Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Ультразвуковые технологии отображения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени

На правах рукописи

БЕРДНИКОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОТОБРАЖЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ТКАНЕЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.01.12 — онкология 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДЕК 2014

Москва - 2014 005556717

005556717

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина»

(директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., проф. Давыдов Михаил Иванович)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шолохов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Патютко Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

Борсуков Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, директор Проблемной научно-исследовательской лабораторией «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ГОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии Минздрава России.

Поликарпова Светлана Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация:

кафедра онкологии и лучевой терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2014 в_часов на заседании

диссертационного совета Д001.017.02 Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» (115478, Москва, Каширское шоссе 24) и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «Р » 0 14 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В связи с ростом заболеваемости опухолями печени (к которым относится: первичные опухоли - гепатоцеллюлярный рак и холангиоцеллюлярный рак и вторичные -метастатические опухоли), актуальной проблемой современной онкологии является диагностика и лечение этой категории больных. В 2009 г. в России зарегистрировано 6626 новых случаев злокачественных новообразований печени, от злокачественных новообразований печени умерло 8398 человек. За период с 2004 по 2009 г. абсолютное число вновь выявленных больных раком печени увеличилось на 1,8%. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак печени у мужчин достиг 1,6%, у женщин — 1,1%. В 2009 г. в России смертность мужчин от злокачественных новообразований печени составила 3%, женщин — 2,7% (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2009).

Раннее выявление очаговых образований в печени неинвазивными методами исследования, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований у больных являются одной из важнейших проблем современной лучевой диагностики. Диагностика и оценка характера очаговых изменений печени сопряжены с большими трудностями: необходимостью учета разнообразия заболеваний, сопровождающихся очаговой патологией печени; возможным сочетанием доброкачественных и злокачественных изменений, отсутствием высокоспецифичных признаков. Основными методами диагностики очаговых образований печени являются: ультразвуковая томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также методы ядерной медицины. Тем не менее, ни один из перечисленных методов не позволяет, в ряде случаев, однозначно судить о характере изменений в печени. Таким образом, разработка новых методик и совершенствование уже имеющихся, является актуальной проблемой диагностической радиологии.

В настоящее время ультразвуковой метод занимает ведущее место в первичной диагностике очаговых изменений в печени. Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, достаточно высокая чувствительность.

В последние годы внимание исследователей привлекают технологии отображения механических свойств тканей, которые наиболее широко используются в клинической практике для определения степени фиброза при цирротической трансформации печени (Carrion J.A., 2006; Castera L., 2005).

Ультразвуковые технологии отображения механических свойств тканей подразделяются на качественные и количественные методики. К качественным методикам относятся: соноэластография в режиме ручной компрессии и акустическая импульсно-волновая эластография (ARFI). К количественным методикам — акустическая импульсно-волновая эластометрия (SWV). Эластография позволяет в режиме реального времени с максимальной степенью точности определить наличие новообразований в печени, оценить их форму, размер, эластичность и самое главное в большинстве случаев позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Опыт

клинического применения соноэластографии показывает, что очаги поражения могут быть обнаружены данным методом чаще и с большей степенью точности, чем в стандартном В-режиме, что особенно важно, с визуализацией ранее неопределяемых патологических изменений (Fraquelli, М. 2007). Акустическая импульсно-волновая эластография (АКР!) по сравнению с эластографией в режиме ручной компрессии имеет ряд преимуществ и дает более качественные критерии плотности очага поражения печени, так как методика менее зависима от человеческого фактора. На ряду с качественным отображением жесткости •псани, используется количественная методика — акустическая импульсно-волновая эласгометрия (определение скорости распространения поперечной волны — стри-волны), эта методика позволяет дать количественную характеристику жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени. Есть уверенность, что эти новые методики смогут существенно сократить количество диагностических биопсий (Павлов Ч.С., 2006)

Таким образом, высокая частота встречаемости и разнообразие очаговых поражений печени, недостаточная результативность применяемых лучевых методов при данной патологии, необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени обуславливает актуальность разработки новых методик и оценку их эффективности.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики очаговых образований печени, путем разработки методик комплексного ультразвукового исследования, систематизации и обобщения критериев использования технологий отображения механических свойств тканей.

Задачи исследования

1) Изучить возможности эластографии и технологии формирования изображения с использованием энергии акустического импульса (А1Ш) в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени.

2) Определить возможности измерения количественных значений механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени.

3) Провести сравнительный анализ механических свойств опухолевой и здоровой ткани в эксперименте на макропрепарате.

4) Определить информативность сочеганного использования ультразвуковой томографии и технологий определения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена роль технологий отображения механических свойств тканей в выявлении и дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени. Выявлены особенности ультразвуковой семиотики новообразований печени в режиме формирования изображения с использованием энергии акустического импульса и эластографии в режиме ручной компрессии. Изучены возможности количественного определения смещения тканей в диагностике новообразований печени.

Практическая значимость исследования

При соблюдении методики обследования и использовании современных ультразвуковых технологий, ультразвуковая томография может использоваться для предварительной дифференциальной диагностики очаговых образований печени.

Выявление признаков распространенности опухолевого процесса может использоваться для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения.

Результаты исследования могут использоваться для оценки эффекта химиотерапии у больных с злокачественными новообразованиями печени.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на межотделенческой конференции и на совместной конференции 11 июня 2013г. ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» с участием отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, отделения радиохирургии, лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина». Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ 3 из них в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, содержит 40 таблиц, 3 диаграммы и 76 иллюстраций, которые представлены в качестве клинических наблюдений. Список литературы включает 56 работ отечественных и 131 зарубежных авторов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспортам специальности 14.01.12 - «онкология», конкретно пунктам 3,5 и 14.01.13 - «лучевая диагностика и лучевая терапия», конкретно пункту 1.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе проспективных данных комплексного обследования 161 пациента по поводу новообразований печени, проходивших диагностику и лечение в ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 2011 по 2013 г. Всем пациентам выполнялось обследование, включавшее в себя комплекс диагностических лучевых методов исследования.

Всем пациентам было проведено стандартное УЗ-исследование в В-режиме, дополненное эластометрией и эластографией. Также в стандартное обследование вошли РКТ и МРТ печени, определение уровня АФП, и морфологическая верификация.

Из 128 пациентов, обследованных по поводу опухолей печени, в 115 случаях диагноз был верифицирован: у 60 пациентов был гепатоцеллюлярный рак, у 44 — метастазы колоректального рака, у 7 — фокальная нодулярная гиперплазия, и в 4 наблюдениях — гепатоцеллюлярная аденома. В 13 случаях цитологический диагноз не был установлен, из-за малой информативности полученного материала, в последующем эти пациенты были дообследованы и диагноз был подтвержден гистологически. Цитологическое исследование у пациентов с гемангиомами печени не проводилось, так как у всех пациентов этой группы диагноз был подтвержден данными МРТ и РКТ.

По результатам комплексного обследования из 128 пациентов с опухолями печени, у 86 человек были выполнены хирургические вмешательства различного объема. 31 пациенту из 42, в связи с распространенностью опухолевого процесса, хирургическое лечение не проводилось. У 11 пациентов был подтвержден доброкачественный характер объемных образований в печени, и они были оставлены для динамического наблюдения.

Таким образом, далее будет проанализировано 36 наблюдений, в которых проводился сравнительный анализ данных эластометрии и эластографии объемных образований in vivo и на макропрепарате печени ex vivo.

По данным ультразвукового исследования все пациенты были разделены на 3 группы. Первичная опухоль печени была диагностирована у 83 человек (группа 1), метастазы колоректального рака в печени были обнаружены у 45 пациентов (группа 2) и гемангиомы печени были выявлены у 33 пациентов (группа 3).

6

Среди пациентов с первичной опухолью печени преобладали мужчины (65%), а среди пациентов с метастазами в печень колоректального рака и гемангиомами печени — женщины (58% и 64% соответственно). Эти данные отображали общие статистические показатели в структуре заболеваемости, показывая, что первичными опухолями печени чаще заболевают мужчины, а гемангиомы печени чаще встречаются у женщин, что связано с гормональными нарушениями обмена.

В В-режиме также оценивалось состояние неизмененной паренхимы печени по отношению к паренхиме селезенки. При этом по УЗ-картине выделяли: неизмененную паренхиму печени, паренхиму печени с дистрофическими изменениями и паренхиму с выраженными дистрофическими изменениями (табл. 1).

Таблица 1

Изменения структуры паренхимы печени по группам

Паренхима печени Первичная опухоль (п=83) Метастазы (п=45) Гемангиомы (п=33)

Не изменена 5 (6,0%) 5(11,1%) 17(51,5%)

С дистрофическими изменениями 46 (55,4%) 32(71,1%) 16 (48,5%)

Диффузно-неоднородная, с выраженными дистрофическими изменениями 32 (38,6%) 8 (17,8%) 0 (0%)

Всего 161 (100%)

В таблицы 1 показано, что в группе пациентов с первичной опухолью печени преобладали дистрофические изменения печени — 55% наблюдений. В 39% случаев были выявлены выраженные дистрофические изменения с фиброзным и цирротическим компонентом. У 5 пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией паренхима была не изменена. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в 71% случаев были выявлены дистрофические изменения. В группе пациентов с гемангиомами в 52% случаев паренхима была не изменена, в 48% — с дистрофическими изменениями.

По данным ультразвукового исследования также измерялся косой вертикальный размер правой доли печени. Из 161 случая гепатомегалия была выявлена в 41 наблюдении, преимущественно в группе пациентов с первичными опухолями печени. У пациентов с первичной опухолью печени (группа 1), для оценки состояния паренхимы печени и наличия гепатоцеллюлярного рака, проводилось измерение лабораторного показателя — маркера АФП (альфа-фетопротеин). Норма уровня АФП у взрослого человека, кроме беременных женщин, составляет <15 нг/мл. АФП используется как для диагностики рака печени и последующей реакции на лечение, так и для оценки стадии, прогноза и ответа на лечение гепатоцеллюлярного рака. Также уровень АФП может временно и незначительно повышаться при циррозе печени, хронической печеночной недостаточности и при хроническом и остром вирусном гепатите.

Таблица 2

Распределения уровня маркера А ФП (альфа-фетопротеина) у пациентов с объемными образованиями в печени

Уровень АФП Первичная опухоль (п=83) Метастазы (п=45) Гемангиомы (п=33)

Норма (<15 нг/мл) 31 (37,35%) 45 (100%) 32 (96,97%)

Выше нормы (>15 нг/мл) 52 (62,65%) 0 (0%) 1 (3,03%)

Всего 161 (100%)

Уровень маркера АФП был высоким у пациентов с первичной опухолью печени и варьировал от 35 нг/мл до 1260 нг/мл. У пациентов с метастазами в печени уровень АФП был в пределах нормы (<15 нг/мл). У одной пациентки с гемангиомой печени уровень АФП был выше нормы (30 нг/мл) за счет наличия, по-ввдимому, второй опухоли — рака молочной железы (ТШ0М0).

По данным ультразвуковой томографии печени оценивалось состояние опухоли, ее структура и размер, а также локализация в долях печени и количество узлов.

Опухолевые изменения в печени могли быть представлены солитарным и/или множественными узлами (табл. 3).

Таблица 3

Распределение количества опухолевых узлов в печени по группам

Группа

Количество узлов первичная опухоль метастазы гемангиомы

(п= 83) (п=45) (п= 33)

Солитарные 39 (46,99%) 19 (42,22%) 25 (75,76%)

Единичные 13 (15,66%) 8(17,78%) 5 (15,15%)

Множественные 31 (37,35%) 18 (40,0%) 3 (9,09%)

Всего 161 (100%)

Из таблицы 3 видно, что в группе пациентов с первичными опухолями чаще встречались солитарные узлы (47%). В группе пациентов с метастазами в печень колоректального рака в 42% наблюдений очаги были солитарными, в 40% — множественными и в 18% случаях — единичными. В группе пациентов с гемангиомами печени преобладали солитарные образования в 76% случаев. При наличии множественных узлов выбирался наиболее оптимальный узел для проведения эластометрии и эластографии.

Из 161 пациента с опухолевым поражением печени в 63,35% (102) наблюдений опухоли локализовались в правой доле, в 17,39% (28) случаев — в левой доле, билобарное поражение печени было выявлено в 19,25% (31) (диагр. 1).

Частота опухолевого поражения одной и обеих долей печени

0 правая доля Н левая доля □ билобарное поражение

Диаграмма 1. Распределение больных по локализации опухоли.

Для проведения эластографии и эластометрии учитывался размер опухоли и глубина залегания её в паренхиме печени (табл. 4, 5).

Таблица 4

Распределение опухолевых узлов по размерам_

Размеры Группа

первичные опухоли (п=83) метастазы (п=45) гемангиомы (п=33)

До 3,0 см 16 (19,28%) 16 (35,56%) 26 (78,79%)

От 3,0 до 5,0 см 17 (20,48%) 14 (31,11%) 4 (12,12%)

Более 5,0 см 50 (60,24%) 15 (33,33%) 3 (9,09%)

Всего 161(100%)

Таблица 5

Распределение опухолевых узлов по глубине залегания в паренхиме печени

от поверхности кожи

Глубина от поверхности кожи Группа

первичные опухоли (п=83) метастазы (п=45) гемангиомы (п=33)

Ог 2,0 до 4,0 см 18 (21,69%) 8 (17,78%) 13 (39,39%)

От 4,0 до 6,0 см 53 (63,86%) 31 (68,89%) 19 (57,58%)

Более 6,0 см 12 (14,46%) 6 (13,33%) 1(3,03%)

Опухоли, размерами от 2,0 до 5,0 см, располагавшиеся на глубине от 2,0 до 6,0 см, являлись самымиопгимальными для проведения эластографии и эластометрии.

Технология ультразвукового исследования печени

Для ультразвуковой визуализации печени в В-режиме используются датчики с частотой от 3,0 до 5,0 МГц. В зависимости от размеров тела пациента следует использовать датчик максимальной частоты, которая обеспечит проникновение на необходимую глубину. При исследовании левой доли можно использовать более высокие частоты, так как эта доля меньше. Целью ультразвукового исследования является изучение всей печени и ее краев, включая купол, что достигается использованием нескольких направлений сканирования, включая сагиттальное, поперечное, венечное и косое. Сагиттальный вид по среднеключичной линии дает информацию о длине печени. Дополнительные изображения в сагиттальной или парасагиттальной плоскостях должны демонстрировать общий желчный проток, главный ствол воротной вены и паренхиму печени. Поперечные изображения должны содержать нижнюю полую вену и печеночные вены, левую долю с воротной веной и правую долю с правой воротной. Ультразвуковое исследование печени проводится в положении пациента вначале на спине, а затем в положении на левом боку. Последний вариант часто улучшает визуализацию правой доли, выводя ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Можно выполнять исследование в положении больного полусидя, а также со спины (особенно у пациентов с асцитом). Заведение правой руки больного за голову расширяет межреберные промежутки и улучшает контакт передатчика. Такое полипозиционное исследование позволяет лучше изучить внутреннее строение печени (Борсуков А.В. 2011).

Методы ультразвуковых технологий отображения механических свойств тканей печени (эластография, ARFI (Acoustic radiation force impulse) и SWV (Shear wave velocity)). Техника проведения ультразвукового исследования методами УЗ-технологии отображения механических свойств тканей печени, а именно позиционирование УЗ-датчика, выбор динамического диапазона, укладка пациента проводится, как при стандартном исследовании печени в В-режиме, однако имеются свои технологические особенности.

Эластография — метод оценки эластичности/жесткости ткани при помощи ручной компрессии (различают: а) серошкальное кодирование — формирование черно-белого изображения, где черный цвет спектра — жесткая ткань, а белый цвет спектра — мягкая ткань; б) цветовое кодирование — где красный цвет спектра — жесткая ткань, а синий цвет спектра — мягкая ткань).

Техника проведения ультразвуковой эластографии проводится по стандартной методике, в положении лежа на спине, в проекции правой доли печени по среднеключичной линии (рис. 1а), в проекции левой доли по средней линии живота (рис. 16).

Рис. I. УЗ-исследование а) правой доли печени; б) левой доли печени.

Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирается участок печени с зоной интереса, на глубине от 2,5 см до 7,0 см от поверхности кожи. УЗ-датчик позиционируется строго перпендикулярно к зоне интереса, создается компрессия и фиксируется изображение при коэффициенте компрессии (С?Р) в диапазоне от 60 до 95. Выбор рабочего окна для проведения эластографии прямопропорционально зависит от размера опухоли, в пределах от 2,0 см до 7,0 см. Для соблюдений условий корректного выполнения исследования необходимо, чтобы весь опухолевый узел или 2/3 его были окружены неизмененной паренхимой печени для обеспечения адекватной ручной компрессии. Так как при ручной компрессии вместе с опухолевой тканью происходит сжатие окружающей паренхимы и на фоне разных по степени жесткости тканей формируется эластографическое изображение (рис. 2). Компрессия тканей осуществляется как за счет ручного сдавления исследователя, так и за счет физиологических экскурсий (частота дыхания и сердцебиения).

При проведении адекватной эластографии учитывается структура опухоли. Наличие кистозного компонента в центральных отделах опухоли может искажать данные эластографии. Могут возникнуть сложности при наличии множественных мелких опухолей (до 2,0 см) на глубине более 5,0 см, так как при этом трудно создать адекватное сдавление тканей.

Для дифференциальной диагностики новообразований печени мы использовали метод цветового кодирования и выделили шесть вариантов эластограмм, где синий-голубой спектр — это жесткие ткани, зелено-красный — это мягкие (рис. 3): вариант 1 —мягкой консистенции — на эластограмме только зелено-красный спектр; вариант 2 — мягкий центр и плотный по периферии — на эластограмме зеленый спектр в центре и синий спектр по краю;

вариант 3 — мягкий фон с жесткими включениями — на эластограмме зеленый фон с неравномерными сине-голубыми включениями;

вариант 4 — жесткий фон с мягкими включениями — на эластограмме синий фон с неравномерными зелено-красными включениями;

вариант 5 — жесткой консистенции — на эластограмме только сине-голубой спектр: вариант 6 — жесткий центр и мягкий по краю — на эластограмме синий спектр в центре и зеленый по краю.

мягкие ткани жесткие ткани

Рис. 3. Варианты эластограмм. Распределение жесткости ткани в режиме цветового кодирования.

Для исследования макропрепарата мы разработали собственный алгоритм. Непосредственно после удаления опухоли без предварительной фиксации препарат помещался в лоток, поверхность смачивалась физиологическим раствором или дистиллированной водой, для улучшения контакта с поверхностью УЗ-датчика. Допустимый размер толщины неизмененной паренхимы печени от края резекции до края опухоли составлял не менее 0,5 см, что практически позволяло создавать адекватную компрессию, где QF в диапазоне от 60 до 82.

ARFI (Acoustic radiation force impulse) — методика оценки эластичности/жесткости ткани с помощью технологии формирования изображения с использованием энергии акустического импульса (серошкальное кодирование — формирование черно-белого изображения, где черный цвет спектра — жесткая ткань, а белый цвет спектра — мягкая ткань). На наш взгляд имеет преимущество над эластографией с ручной компрессией, более простой в применении и не зависит от квалификации специалиста. В связи с этим одним из основных преимуществом является более надежная воспроизводимость результатов, что позволяет её использовать для динамического наблюдения (Nightingale К., 2006). Техника проведения эластографии в режиме ARFI проводится также по стандартной методике, в положении лежа на спине, в проекции правой доли печени по среднеключичной линии, в проекции левой доли по средней линии живота. Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирается участок печени с зоной интереса, на глубине 2,5-7,0 см от поверхности кожи. УЗ-датчик позиционируется строго перпендикулярно к зоне интереса и фиксируется изображение (рис. 4).

Для получения качественного результата наиболее оптимальными являются опухоли размерами от 0,5 см до 5,0 см. Рамка рабочего окна, где происходит сканирование объекта, по всему периметру должна быть чуть больше, чем сам объект на 0,5-1,0 см. В отличие от эластографии, при исследовании опухоли данным методом опухолевый узел может располагаться как субкапсулярно так и рядом с сосудистыми структурами и желчными протоками печени, поскольку влиянием этих артефактов можно пренебречь.

Рис. 4. Исследование опухоли правой доли печени методом ARFI.

Для дифференциальной диагностики новообразований печени с помощью методики AR.FI мы выделили 3 варианта эластограмм (рис. 5):

QJu

В-1

В-2

В-3

шшшшмшшшш liisiiftlll

<......

мягкие ткани ..... жесткие тканн

Рис. 5. Варианты эластограмм методом АЯР1. В режиме серошкального кодирования, вариант 1 — мягкой консистенции — на серошкальном изображении в зоне интереса преимущественно только бело-серый спектр;

вариант 2 — жесткой консистенции — на серошкальном изображении в зоне интереса преимущественно только черно-серый спектр;

вариантЗ — смешанной консистенции — на серошкальном изображении в зоне интереса смешанный тип спектра (неравномерного распределения белого и черного цвета).

При исследовании макропрепарата опухоли печени, с использованием ARFI, как и в дооперационном периоде, выделяли три варианта эластограмм. Исследование макропрепарата опухоли печени, как и эластография сложностей не вызывало. Также как и при проведении эластографии в режиме ARFI учитывалась структура опухоли, её размеры и толщина неизмененной паренхимы печени от края резекции до края опухоли.

SWV (Shear wave velocity) — метод оценки эластичности/жесткости ткани при помощи определения скорости распространения поперечной волны в ткани. В отличие от эластографии с ручной компрессией и ARFI является количественным методом отображения механических свойств тканей, оценивая эластические свойства тканей с помощью количественного показателя — м/с (метр в секунду времени).

Оценка эластичности ткани печени с помощью метода SWV проводится, также как и при ARFI по стандартной методике, в положении лежа на спине, в проекции правой доли печени по среднеключичной линии, в проекции левой доли по средней линии живота (Nightingale К., 2008; Kwon H.J., 2011). Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирается участок печени с зоной интереса, на глубине 2,0-5,0 см от поверхности кожи, УЗ-датчик позиционируется строго перпендикулярно к зоне

интереса, свободной от сосудистых структур, желчных протоков и производится от 3 до 10 успешных измерений. Исследование можно проводить как на свободном дыхании, так и на глубоком вдохе (если опухолевый узел располагается высоко поддиафрагмально). При этом учитывается угол наклона датчика по отношению к исследуемому объекту. УЗ-датчик располагается строго перпендикулярно по отношению к объекту исследования под углом = 90° или с наклоном, где угол < 90° " > 45°- (Р1,с-6).

Рис. 6. Позиционирование УЗ-датчика для проведения эластометрии опухоли печени.

Особое внимание обращалось на глубину залегания опухоли в паренхиме печени от передней брюшной стенки, так как получение значимых количественных значений возможно на глубине до 8,0 см. Размер рабочего окна, где происходило измерение скоростного показателя, соответствует 0,7x0,5 см. В зависимости от размеров опухолевого узла менялось количество измерений. Сканирование проводилось от его центра к периферии (рис. 7), соответственно на границе собственной капсулы опухоли и окружающей ее здоровой паренхимы печени (рис. 8).

Дополнительно проводилось измерение скоростных показателей неизмененной паренхимы печени на глубине от 1,0 см и более от собственной капсулы и измерение паренхимы селезенки. Скоростные показатели неизмененной паренхимы печени необходимы для уточнения наличия диффузных изменениях в паренхиме печени (дистрофические изменения, наличие фиброза при цирротической трансформации печени и вирусном гепатите) и для сравнительной оценки жесткости объемного образования в паренхиме печени (СаНоШ А., 2010). Скоростные показатели диффузных изменений в паренхиме печени сопоставлялись со скоростными показателями паренхимы селезенки, которые были более достоверными из-за меньшего количества артефактов и изменений самой структуры паренхимы. У пациентов с доброкачественными объемными образованиями в паренхиме печени скоростные показатели не повышались и структура паренхимы не менялась. У пациентов с гепатоцеллюлярным раком, который, как правило, сопровождается гепатитами, приводящими к развитию цирротической трансформации паренхимы печени, скоростные показатели менялись (могли повышаться или варьировали от низких до высоких).

Рис. 7. Эластометрия опухоли печени.

Рис. 8. Эластометрия неизмененной паренхимы печени.

При проведении эластометрии учитывалась структура образования, так как участки деструкции или фиброза меняли скоростные показатели. Объемные опухолевые узлы с массивной зоной распада и опухолевые узлы, располагающиеся на глубине более 8,0 см (от поверхности кожи) не поддаются адекватному исследованию из-за технических сложностей в получении скоростных показателей. Также возникали сложности при измерении скоростного показателя у опухолей малых размеров (<0,7 см) на глубине более 5,0 см. Самые достоверные скоростные показатели получались при размере опухоли от 1,5-2,0 см до 4,0-5,0 см, на глубине 2,0-5,0 см от поверхности кожи. При этом структура опухоли могла быть неоднородной, с одним и более узловыми образованиями, без признаков деструкции.

Для получения успешных измерений при исследовании опухоли макропрепарата печени в режиме эластометрии учитывалась структура опухоли и неизмененной паренхимы печени. В структуре опухоли, в зависимости от её размера, проводили измерения строго от центра к периферии, количество измерений варьировало от 3 до 10 (чем больше опухоль, тем больше проводилось измерений). Также количество измерений возрастало при сомнительных опухолях, которые в дооперадионном этапе и до цито-гистологической верификации вызывали некоторые сомнения в дифференцальной диагностике. При эластометрии неизмененной паренхимы макропрепарата опухоли печени проводили измерения непосредственно рядом с опухолью или по еб краю и на отдельных фрагментах неизмененной паренхимы печени. В некоторых случаях скоростной показатель неизмененной паренхимы рядом с опухолью был высоким, возникал вопрос, о наличии цирротической трансформации паренхимы печени вокруг первичной опухоли (фиброз? цирроз?) или компрессии неизмененной паренхимы печени вокруг объемной опухоли, соответственно производилось измерение скоростного показателя на отдельных фрагментах неизмененной паренхимы макропрепарата опухоли печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для успешного проведения эластографии с ручной компрессией у пациентов с первичными опухолями печени наиболее оптимальными считались опухоли размерами от 2,0 до 6,0 см, расположенные на глубине от 2,5 см до 8,0 см от поверхности кожи. У пациентов с метастазами колоректального рака в печень выбирались очаги размерами от 2,0 до 7,0 см, на глубине до 8,0 см. И у пациентов с гемангиомами печени размеры образований варьировали в пределах от 1,5 см до 5,0 см, и располагались на глубине от 2,0 см до 5,0 см.

Распределение жесткости опухолевой ткани формировалась при помощи метода цветового кодирования, где жесткие ткани были представлены синим цветом, а мягкие — красным.

Распределение пациентов в группах по вариантам эластограмм представлено в табл. 6.

Таблица 6

Распределение объемных образований печени по жесткости опухолевой ткани по данным эластографии с ручной компрессией

Вариант эластограммы Группа

первичные опухоли (и = 83) метастазы (п = 45) гемангиомы (п = 33)

1 19(22,9%) 0 (0%) 29 (87,9%)

2 32 (38,5%) 1 (2,2%) 0 (0%)

3 12 (14,5%) 4 (8,9%) 2(6,1%)

4 19 (22,9%) 5(11,1%) 1 (3%)

5 1 (1,2%) 32 (71,1%) 1 (3%)

6 0 (0%) 3 (6,7%) 0 (0%)

Всего: 161 (100%)

В большинстве случаев у пациентов с гепатоцеллюлярным раком, с размерами узлами от 2,0 до 5,0 см, структура опухоли была мягкой консистенции с плотными краями, на некоторых эластограммах её жесткий край был представлен в виде ободка неправильной формой. Такая картина могла быть, по-видимому, за счет развития некроза в центральных отделах опухоли, либо за счет нарастания фиброзных изменений в периферических отделах или вокруг самой опухоли. Достаточно часто у пациентов с гепатоцеллюлярными аденомами (более 2,0 см) по данным эластографии в периферических отделах опухоли прослеживалась тонкая, фрагментарная полоска жесткой консистенции, создавая впечатление, о наличии собственной капсулы образования. У аденом менее 2,0 см, эта полоска не прослеживалась. У пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией (более 3,0 см), в ряде случаев, по данным эластографии, объемное образование было мягкой консистенции с жесткими включениями. Такая картина была связана с наличием выраженного фиброза в центральных отделах опухоли. Аналогичная картина наблюдалась и у пациентов с кавернозными гемангиомами (более 3,0 см), за счет наличия перегородок и септ, образующих каверны (полости) в центральных отделах гемангиом.

Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для первичных опухолей печени (п=83): Чувствительность — 30,3% Специфичность — 94,12% Точность —43,37%

Прогностическая ценность положительного результата — 95,24% Прогностическая ценность отрицательного результата — 25,8%

Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для метастазов колоректачьного рака в печени (п=45): Чувствительность — 97,78% Точность — 97,78%

Прогностическая ценность положительного результата— 100% Прогностическая ценность отрицательного результата— 0%

Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для гемангиом печени (п=33): Специфичность — 93,94% Точность — 93,94%

Прогностическая ценность положительного результата — 0% Прогностическая ценность отрицательного результата— 100%

Показатели информативности эластографии с ручной компрессией для объемных образований печени (п~16!): Чувствительность — 57,66% Специфичность — 94% Точность — 68,95%

Прогностическая ценность положительного результата— 95,53% Прогностическая ценность отрицательного результата— 50%

Для получения качественного изображения эластографии в режиме, с применением методики А ЯП, у пациентов с первичной опухолью печени самыми оптимальными считались образования размерами от 1,0 до 5,0 см, на глубине от 2,0 до 7,0 см от поверхности кожи. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печени выбирались очаги размерами от 0,5 см до 5,0 см, на глубине до 7,0 см. В группе у пациентов с гемангиомами печени — образования размерами от 1,0 до 4,0 см, на глубине до 6,0 см.

Распределение пациентов в группах по вариантам эластограмм, полученным при исследовании в режиме А1Ш, представлено в табл. 7.

Таблица 7

Распределение жесткости опухолевой ткани по группам и по данным эластографии в режиме ARFI (Acoustic radiation force impulse)

Вариант эластограммы Группа

первичная опухоль (п=83) метастазы (п=45) гемангиомы (п=33)

Мягкие 43(51,8%) 1(2,2%) 29(87,9%)

Жесткие 6(7,2%) 32(71,1%) 1(3%)

Смешанные 34(41%) 12(26,7%) 3(9,1%)

Всего 161 (100%)

При исследовании в режиме ARFI у пациентов с первичными опухолями печени картина практически совпадала с данными эластографии с ручной компрессией. Эластография с применением методики ARFI у пациентов с мелкими гипер- и изоэхогенными очаговыми образованиями от 0,5 см до 1,0 см в диаметре позволяла проводить дифференциальную диагностику между метастазами колоректального рака и гемангиомами у пациентов с опухолями толстой кишки. Эластография с ручной компрессией не позволяет дифференцировать такие мелкие образования, из-за невозможности создать оптимальный уровень компрессии. Эластография с методикой ARFI давала возможность дифференцировать гепатоцеллюлярные аденомы от капиллярных гемангиом за счет наличия, в большинстве случаев, у аденом тонкого гипоэхогенного (плотного) ободка.

При исследовании первичной опухоли печени в режиме ARFI и эластографии истинный размер опухоли был больше, чем при исследовании в обычном В-режиме, за счет воспалительной инфильтрации прилежащих тканей вокруг самой опухоли, либо за счет опухолевой инфильтрации.

Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для первичных опухолей печени (п=83): Чувствительность — 33,33% Специфичность — 94,12% Точность — 45,78%

Прогностическая ценность положительного результата— 95,65% Прогностическая ценность отрицательного результата — 26,67%

Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для метастазов в печень колоректального рака (п=45): Чувствительность— 100% Точность — 100%

Прогностическая ценность положительного результата — 100%

Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для гемангиом печени (п—33): Специфичность — 93,94% Точность — 100%

Прогностическая ценность положительного результата — 0% Прогностическая ценность отрицательного результата— 100%

19

Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для объемных образований печени (п=161): Чувствительность — 60,36% Специфичность — 94% Точность — 70,8%

Прогностическая ценность положительного результата — 95,72% Прогностическая ценность отрицательного результата — 51,65%

По данным эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity) оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, чем была жестче ткань, тем был выше скоростной показатель.

Для получения успешных измерений количественного показателя при эластометрии с применением методики SWV у пациентов с объемными образованиями печени оптимальной считалась глубина от 2,0 до 5,0 см от поверхности кожи, а размер опухоли — от 1,5 до 5,0 см.

Всем пациентам с объемными образованиями печени проводилось от 3 до 10 успешных измерений скоростного показателя — скорость распространения поперечной волны (СРПВ) в опухоли и неизмененной паренхиме печени, в паренхиме селезенки, среди которых выявляли самый высокий и самый низкий показатели, в дальнейшем все показатели усреднялись и распределялись по соответствующим группам

Наиболее информативными показатели были при пороговом значении в 1,5 м/сек, где чувствшельность метода эластометрии в выявлении злокачественных опухолей печени составила 76%, а точность — 75%, что выше, чем при пороговом значении в 2,0 м/сек. (рис. 9).

Показатели информативности эластометрии для злокачественных образований печени (пороговые значения СРПВ & )

■ 1,5м/сек 2,0м/сек

Чувствительность

специфичность

прогностическая ценность положительного результата

прогностическая ценность отрицательного результата

точность

Рис. 9. Сравнительный анализ показателей информативности при пороговых значениях

2,0 и 1.5 м/сек.

Из 86 прооперированных больных по поводу объемных образований в печени, в экспериментальную группу с исследованием макропрепарата печени ex vivo было включено 36 наблюдений.

По результатам гистологического исследования: в 61,1% (22) был выявлен гепагоцеллюлярный рак, в 27,8% (10) случаев — метастазы колоректального рака, у 3 пациентов (8,3%) фокальная нодулярная гиперплазия и в 1 случае (2,8%) — гепатоцеллюлярная аденома.

Цель эксперимента заключалась в исследовании объемных образований печени при помощи УЗ-технологий отображения механических свойств тканей в дооперационном периоде и на макропрепарате ex vivo. Далее проводился сравнительный анализ показателей эластометрии и эластографии объемных образований печени на дооперационном этапе с показателями эластографии и эластометрии этих же опухолей на макропрепарате печени.

По данным эластографии с ручной компрессией, как на дооперационном этапе, так и в эксперименте на макропрепарате, было выделено 6 вариантов эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани.

По данным эластографии с ручной компрессией, в дооперационном периоде, в группе у пациентов с первичной опухолью печени в 12 (46,2%) случаях структура опухоли была мягкой в центральных отделах и жесткой по периферии. В 26,9% (7) наблюдений опухоль имела жесткую структуру с мягкими включениями. У 5 пациентов (19,2%) — опухоль была мягкой консистенции с плотными включениями и в 2 случаях (7,7%) — мягкой консистенции. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень в 8 (80,0%) наблюдениях очаги были жесткими. В 1 наблюдении (10%) очаги имели жесткий центр и мягкий край, и в 1 случае — мягкий центр и жесткий край.

При исследованиях макропрепарата печени ex vivo: в группе с первичной опухолью в 13 (50,0%) случаях структура опухоли была мягкой в центральных отделах и жесткой по периферии. В 6 наблюдений (23,1%) опухоль имела жесткую структуру с мягкими включениями. В 5 (19,2%) случаях — опухоль была мягкой консистенции с плотными включениями и в 2 (7,7%) — мягкой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака в печень в 7 (70,0%) наблюдениях очаги были жесткими. В 3 (30%) случаях очаги имели жесткий центр и мягкий край.

По данным эластографии с методикой ARFI, как в дооперационном периоде, так и в эксперименте на макропрепарате, было выделено 3 варианта эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани по отношению к неизмененной паренхиме печени.

По данным эластографии с применением методики ARFI (Acoustic radiation force impulse) в группе пациентов с первичными опухолями печени в 13 (50,0%) наблюдениях опухоли имели смешанную консистенцию, в 10 (38,5%) случаях — были мягкой консистенцией и у 3 пациентов (11,5%) — жесткой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака у 7 (70,0%) пациентов очаги были жесткими, в 3 наблюдениях (30,0%) — смешанной консистенцией.

При исследовании макропрепарата печени ex vivo в группе с первичными опухолями в 14 (53,9%) случаях опухоли имели смешанную консистенцию, в 9 (34,6%) наблюдениях были мягкой консистенцией и в 3 (11,5%) — жесткой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака в 9 случаях (90,0%) очаги были жесткими, в 1 (10,0%) наблюдении — смешанной консистенцией.

По данным эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity) оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, у пациентов в дооперационном периоде и на макропрепарате печени.

Измерение показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени: А) В дооперационном периоде (in vivo): у пациентов с метастазами колоректального рака в печень были зафиксированы самые низкие показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени, значения их варьировали в пределах от 1,06 (min) до 3,02 (max) м/сек, средние значения — 1,78 м/сек и медиана — 1,75 м/сек; у пациентов с первичными опухолями печени показатели СРПВ в неизмененной паренхиме, были самыми высокими, в пределах от 1,21 (min) до 3,94 (max) м/сек, средние значения — 2,28 м/сек, медиана— 1,95 м/сек, за счет наличия выраженных дистрофических изменений.

Б) В исследованиях на макропрепарате печени (ex vivo): низкие показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени были в макропрепарате с метастазами колоректального рака, значения их варьировали в пределах от 1,27 (min) до 2,52 (max) м/сек, средние значения — 1,91 м/сек и медиана — 1,98 м/сек; в макропрепарате с первичной опухолью печени показатель СРПВ в неизмененной паренхиме был высоким, в пределах от 1,06 (min) до 4,01 (max) м/сек, средние значения — 2,36 м/сек, медиана — 2,16 м/сек, в большинстве случаев за счет фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени у пациентов с вирусными гепатитами.

Измерение скоростного показателя (СРПВ) в опухоли: A) In vivo: в группе пациентов с метастазами колоректального рака показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, в диапазоне от 3,12 до 4,22 м/сек, средний скоростной показатель был — 3,60 м/сек, медиана среднего скоростного показателя — 3,62 м/сек; в группе пациентов с первичными опухолями печени показатель СРПВ был ниже и варьировал от 1,12 до 3,68 м/сек, средний скоростной показатель — 2,14 м/сек, медиана — 2,05 м/сек.

Б) Ex vivo: в макропрепарате печени с метастазами колоректального рака показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, в диапазоне от 2,76 до 4,66 м/сек, средний скоростной показатель был — 3,63 м/сек, медиана среднего скоростного показателя — 3,51 м/сек; в макропрепаратах с первичными опухолями печени показатель СРПВ был ниже и варьировал от 1,1 до 3,47 м/сек где средний скоростной показатель — 2,08м/сек, медиана— 1,97 м/сек.

При проведении эластометрии печени и сопоставлении с данными морфологического исследования нами было отмечено, что при вирусном поражении паренхимы печени (при нарастании фиброза) средние показатели СРПВ опухоли печени в большинстве случаев всегда ниже средних показателей СРПВ неизмененной паренхимы печени, что является косвенным показателем в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака. При гепатоцеллюлярном раке показатель СРПВ в большинстве случаев увеличивался от центра опухоли к её периферии, а при фокальной нодулярной гиперплазии наоборот показатель СРПВ нарастал от периферии к её центру.

При исследовании опухоли печени на дооперационном этапе показатели эластометрии и эластографии совпадали с показателями эласторафии и эластометрии при исследовании опухоли печени на макропрепарате.

выводы

1) Комплексная эластография (в режиме ручной компрессии и ARFI) может использоваться для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного рака. Показатели информативности: точность — 71%, чувствительность — 60%, специфичность — 94%, прогностическая ценность положительного результата — 96%, прогностическая ценность отрицательного результата — 52%. Высокие показатели специфичности позволяют использовать этот метод для уточняющей диагностики новообразований печени.

2) Количественная оценка эластичности опухолевой ткани (эластометрия) позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования печени (пороговое значение СРПВ 1,5 м/с): точность — 75%, чувствительность — 76%, специфичность — 72%, прогностическая ценность положительного результата — 86%, прогностическая ценность отрицательного результата— 57%.

3) Сопоставление данных исследования in vivo и ex vivo (на макропрепарате) показала достоверные различия между группами (р<0,05). Выявлена корреляционная связь между результатами эластометрии in vivo и на макропрепарате (р=0,000000027).

4) Определена информативность сочеганного использования УЗТ и технологий определения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени. Для злокачественных новообразований: точность — 89%, чувствительность — 100%, специфичность — 66%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При обследовании больных с новообразованиями печени в диагностический комплекс необходимо включать комплексное ультразвуковое исследование с технологиями отображения механических свойств тканей.

2) При проведении эласторгафии и эластометрии новообразований печени всегда надо учитывать размеры, структуру и на какой глубине располагается образование, так как крупные образования, образования с кистозной структурой и образования располагающихся на более удаленных расстояниях могут давать искаженные показатели жесткости тканей, что может привести к затруднению дифференциальной диагностики.

3) Акустическую импульсно-волновую эластографию следует использовать в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований печени (гемангиомы, метастазы колоректального рака). Эласторгафию в режиме ручной компрессии следует использовать в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака. Морфологическую природу опухоли печени по данным комплексного УЗТ вместе с

23

технологиями отображения механических свойств тканей можно предположить с большой вероятностью, однако окончательный диагноз должен быть установлен только на основании патоморфологического исследования.

4) Чрескожную пункционную биопсию под УЗ-контролем следует использовал, как основной метод верификации у пациентов (по данным акустической импульсно-волновой эластографии) с смешанным типом жесткости опухолевой ткани печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Эластометрия и эласгография в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии, №1, Москва 2013, стр. 63-69.

' 2. «Сравнительный анализ данных эластографии и эласгометрии объемных образований печени с данными, полученными при исследовании удаленного макропрепарата» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии, №3, Москва 2013, стр. 54-61.

3. «Эластометрия и эласгография в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии, №3, Москва 2014 стр. 40-45.

4. «Новые технологии ультразвуковой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Егорова A.B. // Материалы Невского радиологического форума 2011, стр. 24.

5. «Ультразвуковые технологии определения механических свойств тканей у пациентов с колоректальными метастазами в печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Агеев A.C. // Материалы Глобального онкологического форума EAFO, посвященный 100-ию со дня рождения академика H.H. Блохина 2012, стр.86.

6. «Эластометрия в определении степени фиброза при цирротической трансформации печени у пациентов с вирусным гепатитом печени и гепатоцеллюлярным раком» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Агеев A.C. // Материалы Глобального онкологического форума EAFO, посвященный 100-летию со дня рождения академика H.H. Блохина 2012, стр.87.

7. «Возможности современных ультразвуковых технологий в определении степени фиброза при цирротической трансформации печени на фоне вирусного гепатита у больных гепатоцеллюлярным раком» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С.,

Агеев A.C. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология, 2012, стр.72.

8. «Современные ультразвуковые технологии в дифференциальной диагностике новообразований печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Агеев A.C. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология, 2012, стр.73.

9. «Технологии FUSION в совершенствовании диагностики и лечения онкологических больных» Шолохов В.Н., Бердников С.Н. // Вестник РОНЦ, №9 (570), Москва 2010, стр.5.

Подписано в печать 05.11.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 581. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24