Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Стратегия ультразвуковых диагностических технологий в хирургической онкогепатологии

Н^|5авазГруко

рукописи

ДАНЗАНОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ

14.01.12- онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 МАЙ 2015

Москва - 2015 005568500

005568500

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» (директор - академик РАН, профессор Давыдов Михаил Иванович)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Синюкова Галина Тимофеевна.

Официальные оппоненты:

Степанова Юлия Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России

Фисенко Елена Полиэктовна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории ультразвуковой диагностики Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»

Петерсон Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ..... 20^^года в ^^часов на

заседании диссертационного совета Д 001.017.02 на базе ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478 г. Москва, Каширское шоссе, д.23)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, г.Москва Каширское шоссе, д.24) и на сайте www.ronc.ru

Л , ^

Автореферат разослан «..........».......................2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Барсуков Ю.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ И РАЗРАБОТАННОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика и лечение новообразований органов гепатобилиарной зоны являются наиболее обсуждаемыми и нерешёнными проблемами современной онкологии. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% (Xu L.H. et al., 2011, Зогот С.Р., 2013, Khan К. et al., 2014). Выявление метастазов печени имеет важное значение, потому что хирургическая резекция улучшает выживаемость пациентов, особенно в случаях рака прямой кишки (Frankel T.L. et al., 2012, Cohen M.P. et al., 2013, Palmucci S 2014).

Хотя метастатические опухоли являются самыми распространенными злокачественными образованиями печени, заболеваемость первичным раком печени значительно увеличилось за последние 20 лет. Это особенно верно для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), который является пятым самым распространенным видом рака во всем мире и одной из ведущих причин онкологической смертности во всем мире - 600 000 человек в год. Более 700 000 новых случаев диагностируются в мире каждый год (Ferlay J., 2015). Холангиоцеллюлярный рак составляет 3% от всех желудочно-кишечных опухолей, но быстро возрастает по всему миру (Razumilava N., 2014). Показатели смертности от первичного рака печени в России выше уровня заболеваемости, что свидетельствует о поздней, а иногда и посмертной диагностике (Патютко Ю.И. и др., 2010).

Рак желчного пузыря и желчных протоков встречается не так часто, но диагностируется на поздних стадиях. Синдром механической желтухи, обусловленный опухолями органов гепатобилиарной зоны, чаще всего не является начальным проявлением болезни, но его появление свидетельствует о запущенности заболевания и исключает вероятность радикальной операции (Andren-Sandberg А., 2012, Cariati А. et al., 2014.).

Эластография - это методика качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга. Компрессионная эластография может способствовать только качественной характеристике распределения упругости в тканях и в настоящее время достаточно широко распространена в клинической практике как качественный метод визуальной оценки объемной патологии органов (Зыкин Б.И. и др., 2013, Jeong W.K. et al., 2014.). Количественная эластография, или эластография сдвиговой волной реализуется с помощью мощного импульса ультразвукового луча. Исследования с помощью ARFI эластографии отмечают закономерность увеличения скорости сдвиговой волны у пациентов с фиброзом и циррозом печени (Kircheis G. et al., 2012, Sporea I. et al., 2013). Данная информация может быть полезной хирургам для оценки рисков развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных с ГЦР, который чаще развивается на фоне цирроза печени. Кроме того, ARFI может стать полезной диагностической

методикой и в дифференциальной диагностике очаговой патологии печени (Ying L. et al., 2012, ParkH. et al., 2013).

Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) печени имеет большую практическую значимость, прежде всего из-за распространённости метастатического поражения печени (D'Hondt М. et al., 2011, Marcal L.P. et al., 2013, Zhang X.Y. et al., 2014). ИОУЗИ печени все чаще используется в качестве помощи для планирования объёма операции и предоставляет важную информацию хирургу, которая может повлиять на принятие решения об объёме операции (Lordan J.T. et al., 2011, Xu L.H. et al., 2011).

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени по поводу злокачественных новообразований, зависит от многих факторов, которые в совокупности позволяют определить прогностические критерии осложнений и продолжительность жизни больных. Частота послеоперационных осложнений у больных, прооперированных по поводу новообразований печени, по данным различных авторов, может достигать 45% (Патютко Ю.И. и др., 2010, Чардаров Н.К. и др., 2010, Yang Т. et al., 2011).

Успех оперативных вмешательств во многом определяется особенностями послеоперационного ведения больных. Лечение больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями является трудно решаемой проблемой хирургической онкогепатологии. Единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, а также в вопросах профилактики ранних осложнений после операций по поводу новообразований гепатобилиарной зоны, несмотря на совершенствование ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической техники, отсутствует. Диапазон применения УЗИ в диагностике различных заболеваний довольно широк, однако этот метод еще недостаточно часто применяют в послеоперационном периоде и в диагностике послеоперационных осложнений (Singh А.К. et al., 2010, Будянская И.М., 2012,.Жаворонкова О.И. и др., 2013).

На сегодняшний день существует множество методов обследования пациентов с новообразованиями гепатобилиарной зоны: ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, позитронно-эмиссионная томография. Несмотря на это, диагностика и лечение злокачественных новообразований органов гепатобилиарной зоны остаётся одной из самых сложных задач клинической онкологии, что позволяет считать данную тему не до конца разработанной, а проводимое исследование актуальным и своевременным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является разработка стратегии применения современных ультразвуковых технологий у больных с новообразованиями гепатобилиарной зоны.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Определить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака.

2. Изучить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака.

3. Установить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря.

4. Изучить роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастазов в печени.

5. Оценить место эластографии в стадировании фиброза печени у онкологических больных, а также в дифференциальной диагностике новообразований печени.

6. Изучить диагностическую эффективность интраоперационного ультразвукового исследования в онкогепатологии.

7. Определить роль УЗИ в диагностике осложнений и рецидивов после хирургического лечения новообразований печени, желчного пузыря и желчных протоков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в рамках данного исследования на большом материале разработаны основные принципы и методологические подходы ультразвукового исследования больных с новообразованиями органов гепатобилиарной зоны с использованием стандартного и интраоперационного УЗИ.

Впервые разработана и систематизирована ультразвуковая семиотика холангиоцеллюлярного рака и рака желчного пузыря.

Разработана семиотика метастатических лимфатических узлов при новообразованиях гепатобилиарной зоны.

Проведено сравнение возможностей УЗИ и других методов лучевой диагностики в оценке опухолей гепатобилиарной зоны. Впервые изучены и систематизированы причины трудностей и диагностических ошибок различных методов исследования, возникающих при УЗИ в онкогепатологии и пути их преодоления.

Разработаны качественные и количественные критерии эластографии в диагностике фиброза и новообразований печени.

Изучены возможности интраоперационного УЗИ в оценке распространённости опухолей печени, определена его роль в уточнении показаний к выполнению радикальных хирургических вмешательств.

Установлены диагностические критерии послеоперационных осложнений, определена значимость ультразвукового исследования в послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений и рецидивов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Теоретическая значимость работы заключается в том, что на большом клиническом материале ведущего онкологического учреждения России изучено применение метода ультразвукового исследования на различных этапах обследования, лечения и наблюдения за больными с новообразованиями гепатобилиарной зоны.

Разработана методика комплексного ультразвукового исследования пациентов с новообразованиями гепатобилиарной зоны. Внедрение методики в клиническую практику поможет усовершенствовать лечебную тактику у пациентов с потенциально резектабельными новообразованиями. Разработанные подходы и уточнённая интраоперационная ультразвуковая диагностика позволяют определить распространённость опухолевого процесса, что обеспечивает выбор адекватной тактики хирургического лечения. Методика проведения ИОУЗИ может быть рекомендована для внедрения в работу в связи с возрастающей необходимостью её применения в клиниках, занимающихся онкологической хирургией печени. Изученная ультразвуковая диагностика послеоперационных осложнений и рецидивов повышает возможности их раннего выявления, позволяет избежать ошибок на различных этапах обследования, поможет оценить адекватность проводимых лечебных мероприятий.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и сбор данных из первичной медицинской документации. Автор самостоятельно разработал и собрал электронную базу данных больных. Диссертант принимал непосредственное участие в проведении ультразвукового исследования больных. Под руководством и непосредственном участии автора были разработаны и внедрены в практику методики интраоперационного ультразвукового исследования и эластографии. Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась автором лично. Автор обобщил, систематизировал и проанализировал результаты исследования самостоятельно, сформулировал выводы, практические рекомендации и оформил диссертационную работу.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 —«онкология», конкретно пункту 3 и паспорту специальности 14.01.13 — «лучевая диагностика, лучевая терапия», конкретно пунктам 1,3.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлено, что ультразвуковое исследование должно быть начальным методом исследования больных в диагностике новообразований гепатобилиарной зоны. УЗИ является высокоинформативным методом выявления очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке. Значительная диагностическая эффективность пункционной биопсии в морфологической верификации новообразований гепатобилиарной зоны достигается совместной работой хирурга и врача ультразвуковой диагностики.

2. Разработаны ультразвуковые критерии холангиоцеллюлярного рака в зависимости от локализации опухоли. При холангиоцеллюлярном раке

метод ультразвуковой диагностики с высокой эффективностью способен обнаруживать внутрипеченочный тип локализации опухоли, расширение желчных протоков и метастатические лимфатические узлы. Установлена ультразвуковая особенность инфильтративного роста холангиокарцином.

3. Показано, что ультразвуковое исследование может успешно применяться для диагностики рака желчного пузыря и его распространения на паренхиму печени и лимфатические узлы. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс рака желчного пузыря в зависимости от типа новообразований в желчном пузыре.

4. Выявлено, что ультразвуковые результаты определения количества и размеров метастазов в печени сохраняют свою достоверность в течение месяца. Проведение химиотерапии ухудшает результаты УЗИ, поэтому для оценки изменений в печени следует использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения.

5. Ультразвуковая эластография - эффективный метод определения фиброза печени, который позволяет оценить резервные возможности печени и риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности. Применение эластографии повышает качество ультразвуковой диагностики новообразований печени и её использование целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию больных.

6. Интраоперационное ультразвуковое исследование предоставляет решающую диагностическую информацию хирургу во время операции о наличии непальпируемых образований, их дифференцировке, состоянии сосудов, что может привести к изменению объёма операции, а значит повлиять на исход заболевания.

7. Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и высокоинформативным методом диагностики послеоперационных осложнений в онкогепатологии. Применение УЗИ после гепатобилиарных операций обеспечивает тщательную контролируемость возникших хирургических осложнений. Высокие значения показателей информативности метода УЗИ в выявлении рецидивов новообразований гепатобилиарной зоны позволяют рекомендовать его для послеоперационного наблюдения больных.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Большое число больных, включенных в исследование, применение современных методов исследования и статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Разработанные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики научно-исследовательского института клинической и экспериментальной радиологии ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина».

Основные положения диссертации доложены на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2005», «Радиология 2014»

(Москва, 2005, 2014), заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2006), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, (Москва, 2007), на научной конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии», посвященная 80-летию со дня рождения Семена Аркадьевича Бальтера, (Москва, 2007), на съезде врачей-гастроэнтерологов «Девятнадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя», «Юбилейная Двадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя» (Москва, 2013, 2014), на научно-практической конференции "Редкие наблюдения и ошибки инструментальной- диагностики" (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась 23 декабря 2014 г. на совместной научной конференции отделения ультразвуковой диагностики и отделения рентгенодиагностики отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, абдоминального отделения, отделения диагностики опухолей ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 13 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 348 источников, 65 из которых отечественных, а 283 — зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 111 рисунками, содержит 58 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Критериями отбора больных для включения в исследование являлся клинический диагноз новообразований печени, желчного пузыря и желчных протоков, амбулаторное и/или стационарное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» в 1998 - 2014 гг. Базу данных для окончательного анализа составили сведения о 865 больных.

Для определения возможности метода ультразвукового исследования в диагностике гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) в анализируемую группу вошли 140 (16,2%) больных. Эффективность УЗИ в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака (ХЦР) и рака желчного пузыря (РЖП) изучалась в группах 120 (13,9%) и 34 (3,9%) больных соответственно. Группа, в которой разбирались вопросы диагностики метастазов в печени, состояла из 518 (59,9%) пациентов. Кроме того, для оценки использования интраоперационного ультразвукового исследования печени (ИОУЗИ) при онкологических заболеваниях обследовались 650 больных, но данные о них были взяты из вышеперечисленных групп. Дополнительно были изучены возможности

ультразвуковой эластографии в установлении фиброза печени и в диагностике злокачественных новообразований печени. Для этого было обследовано 100 пациентов, 47 из которых присутствовали в вышеперечисленных группах, но 53 больных не вошли ни в одну из этих групп. Эти 53 пациента получили хирургическое (20 больных) и лекарственное лечение (33 больных) по поводу: ГЦР (18 больных), ХЦР (1 больной), доброкачественного образования печени (1 больной), метастазов в печени рака различных локализаций (33 больных).

Ультразвуковое исследование проводилось также в послеоперационном периоде для выявления осложнений у 466 (53,9%) больных в количестве от одного до 16, общее количество исследований в послеоперационном периоде составило 1214. Рецидивы в печени и лимфоузлах ворот печени после оперативного лечения новообразований печени, желчного пузыря и желчных протоков выявлялись методом ультразвукового исследования у 209 (24,1%) пациентов, которые наблюдались в поликлинике ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Таким образом, всего на дооперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах ведения больных было проведено 3038 ультразвуковых исследований. На основании сведений о больных, полученных из историй болезни и амбулаторных карт, были составлены 6 кодификаторов, состоящих из 208 - 280 пунктов, в которые внесены паспортные данные, данные результатов различных методов диагностики и хирургического лечения основного заболевания, морфологические находки и результаты наблюдения за больными.

Характеристика больных гепатоцеллюлярным раком

В исследовании приняли участие 140 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1998-2013 годы. Возраст больных от 16 до 78 лет, женщин - 42, мужчин - 98.

По результатам послеоперационого гистологического исследования диагноз ГЦР подтвержден у 117 (83,6%) больных, также выявлены: первично-множественные злокачественные образования - 4 (2,8%), доброкачественные образования - 12 (8,6%), гепатохолангиоцеллюлярный рак- 6 (4,3%) и холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) - 1 (0,7%). Множественные злокачественные новообразования были представлены сочетанием ГЦР с раком предстательной железы, гортани, молочной железы и почки.

Помимо УЗИ (100%) в диагностике ГЦР часто применялись: тонкоигольная аспирационная биопсия (92,1%), РКТ (73,6%) и определение уровня альфафетопротеина (82,8%). Все больные были прооперированы.

В дальнейшем, для определения диагностических возможностей, больные были распределены на две группы: первая — с гепатоцеллюлярным раком, куда вошли 117 больных, 4 пациента с первично-множественными злокачественными образованиями и 6 больных с гепатохолангиоцеллюлярным раком, всего 127 пациентов. Вторую группу составили 12 больных с доброкачественными заболеваниями. К доброкачественным заболеваниям отнесли фокальную нодулярную гиперплазию (ФНГ) - 7 случаев, аденому - 2 случая, гемангиому, абсцесс и участок некроза - по одному случаю. Один пациент с первоначальным

диагнозом ГЦР оказался болен внутрипеченочной формой ХЦР, поэтому при рассмотрении признаков ГЦР он был исключен из анализа.

Число нерадикальных операций, таких как РЧА, криоаблация и эксплоративная лапаротомия, достигало 8,6%, зато количество объёмных операций, связанных с лобэктомией, составляло 60,6%. Операции на печени при ГЦР сопровождались резекцией диафрагмы - в 6 (4,7%), сосудов - в 6 (4,7%) случаях. У 6 больных произведены повторные операции на печени: у 1 — четвертая операция в течении 3 лет, у 2 — третья операция в течении 2 лет и у 3 пациентов - вторая по счету в течении года. Все повторные операции выполнены по поводу развившегося рецидива ГЦР. 9 (7,1%) больным помимо резекций печени удалены или резецированы другие органы: правый надпочечник (5 больных, 4,0%), поджелудочная железа (2 больных, 1,5%), селезенка (1 больной, 0,8%), тонкая кишка (1 больной, 0,8%).

При доброкачественных новообразованиях отмечалось преобладание менее объёмных операций - резекций одного-двух сегментов (7 больных, 58,3%) над лобэктомиями (5 больных, 41,7%). У 4 (33,3%) больных операции сопровождались лимфаденэктомией, и ни в одном случае не проводились совместные операции на других органах.

Характеристика больных холангиоцеллюлярным раком

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования 120 больных холангиоцеллюлярным раком (ХЦР) в возрасте от 19 до 84 лет, лечившихся в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 2005-2013 годы. Среди них 56 мужчин и 64 женщины. Среди больных преобладали лица, относящиеся к возрастной группе старше 61 лет, во всех группах с небольшим перевесом превалировали женщины.

Новообразования желчных протоков согласно анатомическому расположению развиваются либо внутрипеченочно, либо внепеченочно. Больные ХЦР были разделены на 3 группы по локализации опухолевого процесса: внутрипеченочная - 47 (39,2%), воротная - 49 (40,8%), дистальная внепеченочная -24(20%).

До поступления больным по поводу механической желтухи были произведены различные лечебно-хирургические процедуры, связанные с декомпрессией билиарной гипертензии, среди них: чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — 36, билиарное эндопротезирование — 6, эндоскопическая папиллосфинктеротомия - 3, холецистостомия - 1, формирование обходных билиодигестивных анастомозов — 2.

Помимо УЗИ (100%) в диагностике ХЦР часто применялись: тонкоигольная аспирационная биопсия (89,2%), МРТ (67,5%). У больных проводилось определение уровня сывороточных маркеров, таких как РЭА, АФП и СА 19.9 в 73 (60,8%), 56 (46,7%) и 79 (65,8%) случаях соответственно. То, что для обследования больных использовалось такое большое количество методов, говорит о сложности диагностики ХЦР и отсутствии универсальных методов, которые позволяли бы однозначно установить заболевание.

Были прооперированы 90 (75,0%) больных. Оперативное лечение различалось в зависимости от типа ХЦР. При внутрипеченочном типе прооперировано 45 (95,7%) из 47 больных, и чаще выполнялись резекции печени (40 больных, 88,8%). При воротном ХЦР оперативное лечение провели 25 (51,0%) из 49 больных, в основном, резекции печени и внепеченочных желчных протоков (23 больных, 92,0%). При дистальном ХЦР прооперировано 20 (83,3%) из 24 больных, предпочтительный объём операции был представлен гастропанкреатодуоденальной резекцией (ГТ1ДР) (16 больных, 80%). Диагностические лапаротомии, которые произошли в 11 из 90 случаях (12,2%), распределились следующим образом: при внутрипеченочной форме ХЦР - 5 (10,6%) из 47, воротной форме - 2 (4,1%) из 49, дистальной - 4 (16,7%) из 24. Отказ от операции произошел из-за недооцененного распространения опухолевого процесса, чаще при дистальном и внутрипеченочном расположении опухоли.

Характеристика больных раком желчного пузыря

В исследовании приняли участие 34 больных, получивших лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 2003-2014 годы. Всего мужчин -12 (35,3%), женщин - 22 (64,7%). Средний возраст - 57 лет (мужчины - 54 лет, женщины - 59 лет). Манифестация заболеваний желчного пузыря чаще возникает у женщин после 50 лет.

Больным проводилось обследование, в которое входило УЗИ, РКТ, МРТ, ангиография, ИОУЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическое и внутрипротоковое ультразвуковое исследование, определение уровня онкомаркеров, таких как раковый эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП), СА 19.9.

Рак желчного пузыря был выявлен у 28 больных, из них у 9 больных до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» был удален желчный пузырь. Стадия Т4, когда опухоль прорастает в печень более 2 см или в соседние органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, поджелудочную железу, сальник, внепеченочные желчные протоки), наблюдалась у 26 больных, и лишь у двух имелась стадия Т1-2, когда пациенты поступали на профилактическую резекцию печени после холецистэктомии при случайно обнаруженном РЖП.

У 6 больных обнаружены доброкачественные заболевания желчного пузыря, которые во всех случаях были выявлены во время операции и/или после гистологического исследования. У 5 (14,7%) пациентов первоначальный диагноз рак печени (гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак) изменен на рак желчного пузыря, из них у одного на первично-множественное заболевание - рак желчного пузыря и желчных протоков. До обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» 15 (44,1%) больным проводилась следующее лечение: холецистэктомия (ХЭ) - 9 больным (26,4%), диагностическая лапаротомия - 3 (8,8%), чрескожная чреспеченочная холангиостомия - 2 (5,9%), химиотерапия - 1 (2,9%). У 9 пациентов, которым до обращения в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» была выполнена холецистэктомия, рак желчного пузыря выявлен случайно. При поступлении в 7 случаях у них отмечался продолженный рост

остаточной опухоли или рецидив заболевания, а в 2 случаях больные поступили на профилактическую резекцию IV-V сегментов печени. Этим 9 больным в дальнейшем проведена: резекция печени - 5 случаев, диагностическая лапаротомия - 2 случая и ЧЧХС - 2 случая. В ФГБНУ «РОНЦ имени H.H. Блохина» больным проводилось хирургическое лечение различного объёма. Холецистэктомия проводилась большинству больных 20 (58,8%), причем, если операция была не лапароскопическая, а с открытым доступом, то она всегда сопровождалась резекцией печени и почти всегда — лимфодиссекцией. Диагностическая лапаротомия, выполненная 3 больным, произошла вследствие отказа от операции из-за распространенности опухолевого процесса на обе доли печени или на окружающие органы (желудок, поджелудочную железу). Диагностическая лапароскопия в дальнейшем не привела к оперативному лечению из-за диссеминированного опухолевого процесса, сопровождающегося метастатическим поражением легких и лимфоузлов средостения.

Характеристика больных с метастазами в печени

В исследование включены 518 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1999-2013 годы. Возраст пациентов от 18 до 78 лет, средний возраст 55 лет, женщин - 265 (51,1%), мужчин — 253 (48,9%). Были проанализированы результаты обследования больных, которым во время поступления, либо по результатам хирургического и гистологического исследования был поставлен диагноз метастазы в печени.

Метастазы колоректального рака встречались в 410 (79,1%), нейроэндокринных опухолей - в 34 (6,6%), рака желудка - в 19 (3,7%), сарком - в 15 (2,9%), рака почек - в 10 (1,9%), рака других локализаций - в 30 (5,8%) случаях.

По результатам гистологического исследования послеоперационного материала, а в случае эксплоративной лапаротомии — хирургического и интраоперационного ультразвукового исследований, диагноз метастазы в печени подтвержден у 477 больных (92,1%). У 41 (7,9%) пациента метастазы не определялись, из них в 26 (5,0%) случаях в печени обнаружены образования неопухолевой этиологии, к ним причислили: участки некроза с фиброзом — 15, гемангиомы — 4, фокальную нодулярную гиперплазию - 2, эхинококк — 2 и цирротический узел, туберкулезные гранулемы, очаговую пролиферацию желчных протоков - по одному случаю.

Очаги в печени, которые представляли собой участки некроза и фиброза, у 12 из 15 больных объяснялись лечебным патоморфозом четвертой степени, при которой опухолевые клетки в ранее описываемых метастазах не обнаруживались, то есть произошла полная регрессия метастазов. Всего оказалось 15 больных, у которых был достигнута полная регрессия метастазов, из них у трех пациентов образования в печени не выявлены ни на операции, ни при гистологическом исследовании резецированной часта печени, у остальных, как сообщалось выше, обнаруживались фиброзно-некротические участки.

Помимо УЗИ и ИОУЗИ (100%) в диагностике метастазов часто применялись тонкоигольная аспирационная биопсия (83,8%) и РКТ (82,6%). Все

больные были прооперированы. Операции на печени выполнены 478 (92,3%) больным. 48 (9,3%) пациентам произведены повторные резекции печени. Резекции печени также сочетались с операциями на других органах в 86 (16,6%) случаях, среди которых чаще всего проводились операции на кишечнике 42 (8,1%), поджелудочной, железе 7 (1,4%), желудке 6 (1,2%), почке 5 (1,0%) и других органах 25 (4,8%) пациентам. То есть в половине случаев комбинированные операции были применены из-за колоректального рака, метастазы которого в нашем исследовании преобладали - 79,1%. Эксплоративная лапаротомия и лечебная аблация явились отказом от запланированной операции из-за распространения процесса на обе доли печени или из-за сосудистой инвазии у 24 (4,7%) больных.

Характеристика больных, которым выполнена эластография паренхимы печени и новообразований печени

В основу работы положен анализ данных ультразвукового исследования печени 100 больных за период с 2012 по 2013г.г. в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина». Возраст больных колебался от 19 до 77 лет, средний возраст составил 54 года; женщин было 45, мужчин - 55. Окончательный диагноз злокачественных новообразований установлен у 96, доброкачественных - у 4 пациентов. Цирроз установлен 18 больным, в 10 случаях диагноз был подтвержден гистологически с определением стадии И4 по шкале Ме1ау1г, в остальных случаях диагноз основывался на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых методов исследования.

Фиброз печени определялся при гистологическом исследовании резецированного материала у 32 пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу: гепатоцеллюлярного рака (25 больных), холангиоцеллюлярного рака (2 больных), метастазов в печени колоректального рака (4 больных), рака яичек (1 больной). Гистологически подтвержденные стадии фиброза по Ме1ау1г распределились следующим образом: Б0 - фиброза нет (14 случаев), - звездчатое расширение портальных трактов без образования септ (5 случаев), ¥2 - расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами (2 случая), БЗ - многочисленные портоцентральные септы без цирроза (1 случай), Р4 - цирроз (10 случаев). Вирусные гепатиты были отмечены у 16 больных, из них гепатит В - у 10, а гепатит С - у 6 больных. Цирроз формировался на фоне гепатита в 11 случаях, гепатит без цирроза встречался у 5 больных.

Всем 100 больным проводилась эластометрия сдвиговой волной в паренхиме печени для определения фиброза. Больные, которым проводилось измерение скорости сдвиговой волны в паренхиме печени, распределились следующим образом: гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)- 42, холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) - 9, метастазы колоректального рака — 27, метастазы рака других локализаций - 18, доброкачественные образования - 4 случая.

Доброкачественные новообразования включали в себя две фокальные нодулярные гиперплазии, одну гепатоцеллюлярную аденому и одну кавернозную гемангиому больших размеров. Верификация диагноза была достигнута

гистологическим исследованием материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем, либо при оперативной резекции печени у 91 больных. У остальных 9 больных диагноз при наличии очаговых образований подтверждался РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием.

Очаговые образования в печени методом УЗИ определялись у 95 пациентов. После проведения эластометрии сдвиговой волной очагов печени 22 пациента были исключены из исследования по следующим причинам: глубина расположения очагов более 5 см (п=17), неинформативные результаты в виде XXX (п=5), поэтому данные, которые были положены в анализ количественной оценки скорости сдвиговой волны в очагах печени, получены у 73 больных. Если у пациента были множественные образования печени, то для изучения было выбрано только одно из них. Компрессионная и ARFI эластография проведена для изучения цветового отображения жесткости в очагах печени у 69 и 81 пациентов соответственно.

Характеристика больных, которым проведено интраоперационное ультразвуковое исследование

В исследовании приняли участие 650 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1998-2013 годы.

Наиболее часто злокачественные новообразования печени наблюдались у пациентов 51-60 лет - 33,4%, реже - в возрасте до 30 лет (2,6%). По полу больные распределены: мужчины - 331 больных (50,9%), женщины - 319 больных (49,1%). На рисунке 8 продемонстрировано частота расхождения диагноза при поступлении и окончательного диагноза. Доброкачественные заболевания у 13 (2%) больных были обнаружены только после проведения операции по результатам патоморфологического исследования материала. В клинику данные пациенты были госпитализированы с подозрением на злокачественные новообразования печени. Доброкачественными образованиями оказались: 10 случаев, которые первоначально были приняты за первичный рак печени (6 ФНГ, 2 гепатоцеллюлярные аденомы, 1 гемангиома, 1 абсцесс печени), 1 случай первоначального рака желчного пузыря с метастазами в печени (хронический холецистит с перигепатитом), один случай лейомиосаркомы тонкой кишки с двенадцатиперстной кишки с метастазами в печени (лейомиома тонкой кишки и гистиоцитоз печени), один случай рака поджелудочной железы с метастазами в печени (хронический панкреатит с кальцинатом в печени). Чаще всего расхождения диагноза наблюдались при ГЦР, ХЦР и доброкачественных образованиях, а почти полное совпадение диагнозов было отмечено при метастазах рака желудка и колоректального рака.

Больным до операции проводилось обследование, в которое могли входить УЗИ, РКТ, МРТ, ангиография и ПЭТ. Всем пациентам во время операции выполнено ИОУЗИ.

Из 650 выполненных операций, 605 (93,1%) составили операции на печени, 20 (3,1%) - диагностическая лапаротомия, 25 (3,8%) - операции на других органах.

На печени произведено 605 (93,1%) операций. Резекция печени в комбинации с операциями на других органах производилась почти в каждом четвертом случае (24,8%). Из них чаще всего выполнялись комбинированные операции на кишечнике 43 (28,6%). Операций на других органах было 25 (3,8%), из них 7 операций на тонком и толстом кишечнике, 5 резекций поджелудочной железы, 4 гастрэктомии, 3 нефрэктомии и 6 операций на других органах. Диагностические лапаротомии выполнены 20 (3,1%) пациентам, и в 19 случаях отказ от операции произошел из-за распространенности опухолевого процесса, а у одного больного колоректальным раком вместо метастазов диагностированы гемангиомы после проведения ИОУЗИ и срочной биопсии.

В результате выборки из историй болезни, амбулаторных карт пациентов, были сформированы 6 баз данных с использованием стандартного пакета программ Microsoft Exel 7,0 для Windows 2007, которые включали в себя 208-230 пунктов. Статистическая обработка результатов и построение диаграмм проводилась с помощью программного пакета «STATISTICA 8» фирмы StatSoft Inc. Использованы непараметрические статистические методы для малых выборок: ранговая корреляция Спирмана с использованием t-теста — критерия Стьюдента, рассчитывался критерий Фишера (достоверным считались различия с вероятностью не менее 95% или «р» менее 0,05).

Для статистического анализа данных эластографии статистическая обработка выполнена с использованием программы MedCalc, GraphPad, а также применением ROC -анализа. Многофакторный анализ проводился с помощью Байесовской процедуры (по методу Байеса) с помощью пакета программ «STATISTICA-6».

СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ НА ДО ОПЕРАЦИОННОМ

ЭТАПЕ

Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака

Структура ГЦР при УЗИ была вариабельной: встречались гипоэхогенные, изоэхогенные и гиперэхогенные очаги гомогенной и гетерогенной внутренней структуры, контуры были ровными и неровными, четкими и нечеткими, поэтому патогномоничных признаков ГЦР выявить не удалось.

Для доброкачественных новообразований также была характерна разнообразная ультразвуковая картина. Правильные ультразвуковые заключения получены лишь в 3 случаях из 9, в двух случаях образования не отличались по структуре от паренхимы печени, поэтому был выставлен диагноз аденома печени, а при морфологическом исследовании в одном случае выявлена аденома и в одном - фокальная нодулярная гиперплазия. При образованиях, структура которых соответствовала паренхиме окружающей печени, чаще подтверждалась их доброкачественная природа. Абсцесс печени был описан как паразитарная киста, что объяснялось неоднородным содержимым с различными гиперэхогенными включениями и слоистостью содержимого абсцесса.

Проведено определение количества опухолевых узлов при ГЦР и при доброкачественных заболеваниях в сравнении с хирургическим и гистологическим исследованием. Количество опухолевых узлов подтвердили в 74,0% случаев при ГЦР ив 83,3% при доброкачественных заболеваниях. Больше всего при УЗИ отмечалось наличие одного узла в обеих группах больных, но при доброкачественных образованиях их количество было больше в полтора раза — 91,7% против 65,4% (р<0,005). Единственный случай множественного поражения при доброкачественных новообразованиях связан с очагами ФНГ на фоне хронического гепатита. Ситуация, при которой очаг в печени размером 5,0 см не был обнаружен, связана с расположением опухоли в первом сегменте, и при УЗИ ошибочно складывалось впечатление, что образование располагается забрюшинно, тесно прилегая к первому сегменту и сдавливая НПВ.

У 19 (14,9%) больных при УЗИ было выявлено меньше опухолевых узлов, чем при хирургической оценке. Это могло быть связано с малыми размерами образований: до 1 см - в 10 случаях и от 1-2 см — в 7 случаях, а также с циррозом печени в 11 случаях и интервалом более 1 месяца от даты УЗИ до даты операции в 5 случаях. У 19 (14,9%) больных выявлены очаги, необнаруженные при УЗИ, из них один очаг - у 31,6%, 2 очага - у 15,8%, 3-5 очагов - у 10,5%, множество узлов -у 42,1% больных. Размеры невыявленных метастазов составили: до одного см - в 52,6%, 1,1-2,0 см - в 36,8%, 2,1-4,0 см - в 5,3%, 4,1-6,0 см - в 5,3% случаях. То есть чаще всего дополнительно обнаруживались единичные узлы малых размеров до одного см.

Сравнивали размеры, полученные при УЗИ, с данными хирургического и гистологического исследования. В группы больше и меньше по размерам включены случаи, когда разница в размерах превышала один см. Минимальный и максимальный размеры образований при ГЦР составили 0,4 см и 20,0 см, а при доброкачественных новообразованиях 0,7 см и 17,0 см соответственно. Размеры, которые измерялись при УЗИ, нашли свое подтверждение в большинстве (81,1%) случаев при ГЦР и в 100% случаев при доброкачественных образованиях. Размеры очагов более 6,1 см встречались наиболее часто в обеих сравниваемых группах: 59,9% при ГЦР и 58,3% при доброкачественных очагах, что говорит о поздней диагностике ГЦР.

Новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, чаще всего локализовались в правой доле - 83,3% и 56,7% соответственно. Обе доли были вовлечены в опухолевый процесс только при ГЦР у 18,9%. При доброкачественных образованиях чаще всего были задействованы только один сегмент (41,7%) или, наоборот, более четырех сегментов (33,3%). Количество пораженных сегментов, конечно, зависело от размеров опухоли, а так как при ГЦР преимущественно встречались очаги размерами более 6 см, то неудивительно, что более четырех сегментов вовлекалось в процесс в большем количестве случаев (37%).

Анализируя полученные данные, можно сказать, что точность методов УЗИ (92,8%), РКТ (92,2%), МРТ (91,3%) и ангиографии (92,2%) достаточно высокая и достоверно не отличалась друг от друга, но точность сывороточных маркеров была достоверно хуже (р<0,0001). Сравнивая показатели АФП (п=114) с

лучевыми методами диагностики, соотношение шансов значительно ниже для АФП - OR=ll,68 (р<0,00001). Чувствительность выявления опухоли методами МРТ (100%) и УЗИ(99,2%) была самой высокой среди всех дооперационных диагностических методов. Из всех используемых в диагностическом процессе онкомаркеров ни один не показал какую-либо значимую чувствительность, но для них была характерна высокая специфичность и прогностическая положительная значимость метода. Надо отметить, что определение уровня маркера является только вспомогательным методом, который дополняет методы визуализации, как например, при скрининге ГЦР.

Данные аспирационной биопсии отмечались наиболее сбалансированными показателями. Дооперационная морфологическая верификация опухоли печени достигалась тонкоигольной аспирационной биопсией под ультразвуковым контролем у 129 (92,1%) больных. Материал, достаточный для исследования, был получен с первого раза в большинстве случаев 120 (93,0%), со второго раза - у 6 (4,7%), с третьего - у 3 (2,3%) больных. Не надо забывать, что значительная диагностическая эффективность тонкоигольной пункционной биопсии достигается совместной работой хирурга и врача ультразвуковой диагностики.

За последние 15 лет изменились тактические подходы к проведению пункционной биопсии. Так, если при использовании методов визуализации с внутривенным контрастированием (РКТ, МРТ) однозначно устанавливается диагноз «гепатоцеллюлярный рак» по особенностям контрастирования в различные фазы, то верификация может не проводиться, что соответствует международным стандартам диагностики. Начиная с 2007 года, в нашей группе пациентов с ГЦР, необходимость в дооперационной верификации диагноза постепенно снижалась со 100% в 1998 - 2006 годы до 83,3% - в 2013 году.

При доброкачественных новообразованиях лишь в случае абсцесса печени все методы визуализации предоставили правильное заключение о жидкостной, неопухолевой природе образований, только мнения разошлись относительно абсцесса и эхинококка. В остальных случаях большинство методов диагностики ошибочно предполагали наличие злокачественных очагов. У больного с ГЦР, которому ранее уже выполнили две операции на печени, был обнаружен гипоэхогенный очаг размерами 0,7 см, расцененный как рецидив всеми методами визуализации, но при гистологическом исследовании послеоперационного материала он оказался участком некроза. Фокальная нодулярная гиперплазия, которая среди доброкачественных образований встречалась чаще всего (7 случаев; 58,3%), вызвала затруднения при обследовании всеми методами. Число правильных заключений при УЗИ составило 3 из 12 (25,0%), при РКТ - 2 из 7 (28,6%), при МРТ - 2 из 9 (22,2%) и ни в одном случае при ангиографии (всего 12 доброкачественных новообразований, но РКТ, МРТ и ангиография были проведены не всем больным).

Цирроз обнаружен у 49 больных (38,6%) ГЦР. Классическая ультразвуковая картина цирроза характеризуется неровным контуром печени, уменьшением её размеров, выраженно-неоднородной структурой паренхимы, спленомегалией и асцитом. Но часто проявления цирроза могут быть не столь явными, контуры оставаться ровными, а неоднородная структура паренхимы не проявляется даже

при иитраоперациониом ультразвуковом исследовании при видимой обычным глазом цирротической трансформации печени. Особые сложности возникают при визуализации в измененной печени узлов дисплазии гипоэхогенной структуры. Дифференциальная диагностика ГЦР с диспластическими узлами может быть значительно затруднена даже при использовании методов с применением контрастирования, но данная проблема является весьма важной, так как цирроз является фактором риска развития ГЦР. При высокой специфичности и точности диагностических методов, чувствительность определения цирроза низкая (УЗИ -17,4%, РКТ - 13,8%, МРТ - 27,6%, ангиографии - 20,0%). Самые высокие показатели чувствительности наблюдаются при ИОУЗИ и хирургической оценке - 62,1% и 71,4% соответственно.

По результатам гистологического исследования сосуды были изменены у 10 больных ГЦР (7,9%) и ни в одном случае при доброкачественных новообразованиях. Под изменениями сосудов понимали инвазию сосудов и тромбоз любой этиологии. У 5 больных обнаружился тромб в воротной вене, из них в 3 случаях опухолевой этиологии. Также выявлены 2 случая опухолевого тромбоза печеночных вен и по одному случаю: опухолевые тромбы в нижней полой вене (НПВ), печеночной артерии и прорастание воротной вены. Тромбоз сосудов проявляется наличием в просвете сосудов эхогенных масс, отсутствием цветового 01фашивания при картировании, а признаками опухолевого тромбоза можно считать образование в просвете сосуда, выходящее за его пределы в паренхиму печени при больших размерах и наличие васкуляризации в нем при использовании режима цветового допплеровского картирования. Заподозрить сосудистую инвазию возможно при наличии комплекса ультразвуковых признаков, таких как отсутствие границ с опухолью, нарушение контура сосуда, вхождение сосуда в опухоль.

Наибольшая чувствительность и точность в определении вовлечения сосудов методами дооперационного обследования отмечена при проведении прямой ангиографии (85,7% и 98,5%). Чувствительность метода УЗИ (40,0%) была достоверно ниже ангиографии (85,7%), ИОУЗИ (80,0%), хирургической ревизии (58,3%), РКТ с контрастированием (62,5%). При низкой чувствительности в определении сосудистой заинтересованности, отмечается высокая специфичность, точность и положительная прогностическая значимость всех методов. Данное обстоятельство свидетельствует о высокой вероятности подтверждения заключения о наличии инвазии и тромбоза в случае их обнаружения любым из методов, а также о редкой встречаемости такой патологии в отобранной для операции группе больных. К данным информативности ангиографии приближается, а в некоторых случаях превосходит интраоперационное ультразвуковое исследование, поэтому его проведение для определения состояния сосудов является чрезвычайно эффективным. Надо отметить, что за последние 15 лет изменилась предоперационная диагностика сосудистого распространения опухоли из-за доказанной эффективности РКТ с внутривенным контрастированием.

Лимфатические узлы были удалены у 86 (61,8%) из 139 больных, поэтому по результатам гистологического исследования были вычислены

чувствительность методов визуализации и хирургической оценки. Метастазы в лимфатических узлах были микроскопически обнаружены у 17 пациентов, причем в 15 (88,2%) случаях поражались лимфатические узлы в области гепатодуоденальной связки и по одному случаю в области малого сальника, в парапанкреатической клетчатке. К признакам метастатического поражения лимфатических узлов по данным ультразвукового исследования относились: овальная, но не плоская форма с однородной, гипоэхогенной структурой, часто с нечеткими контурами. Размеры метастатических лимфатических узлов варьировали от одного до 5 см.

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ и МРТ в определении метастатически измененных лимфатических узлов были практически на одном уровне (УЗИ - 35,3%, 89,8%, 79,1%, МРТ-33,3%, 91,4%, 79,5% соответственно). Диагностические возможности РКТ были выше других методов лучевой диагностики (чувствительность - 46,1%, специфичность - 94,4%, точность — 85,1%), а чувствительность хирургической оценки превышала любой из дооперационных методов более чем в два раза (94,1%). Мнение хирургов по данному вопросу следующее — высокая вероятность метастазов даже в не увеличенных регионарных лимфатических узлах заставляет выполнять при ГЦР резекцию пораженной части печени с удалением клетчатки и лимфатических узлов ворот печени и гепатодуоденальной связки.

Таким образом, стратегия УЗИ в диагностике ГЦР заключается в выявлении опухоли, определении её размеров, локализации, количестве. При наличии сопутствующих клинико-лабораторных данных (высокий уровень АФП, сателлиты вокруг основного узла, наличие цирроза, опухолевый тромбоз, измененные лимфатические узлы) можно заподозрить первичный рак печени, но при сложности дифференциальной диагностики следует опираться на результаты РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием. При неоднозначных заключениях надлежит проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ.

Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака

Заболевание желчных протоков часто приводит к обструкции желчных протоков. Поэтому первым клиническим проявлением болезни у большинства пациентов является развитие механической желтухи. В нашей группе больных механическая желтуха наблюдалась в 73 (60,8%) случаях. Чаще всего признаки обструкции отмечались при локализации опухоли в воротах печени и дистальных отделах внепеченочных желчных протоков — 93,9% и 100% соответственно. Напротив, при внутрипеченочном расположении новообразования механическая желтуха встречалась лишь у 8,5% пациентов.

Визуализировать дилатацию желчных протоков методом УЗИ достаточно легко, если же расширение протоков незначительное, то для того, чтобы отличить их от сосудов использовалось цветовое допплеровское картирование. Кроме того, под контролем УЗИ возможно выполнить саму процедуру чрескожного чреспеченочного стентирования протоков, а в дальнейшем оценивать состояние стента, чтобы в случае необходимости провести его коррекцию.

Рассматривались ультразвуковые признаки в зависимости от локализации опухоли. При воротном и дистальном типе ХЦР расширение протоков встречалось реже, чем было на самом деле из-за проведенной до ультразвукового исследования лечебной декомпрессии в виде малоинвазивных операций (ЧЧХС, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и др.). Внутрипеченочный ХЦР имел следующие ультразвуковые признаки: опухоль была представлена узловым образованием (100%), размерами более 4,0 см (89,4%), присутствовали внутриорганные метастазы в 89,4%, механическая желтуха встречалась лишь у 8,5% пациентов. При внутрипеченочном типе опухоли во всех случаях в печени определялись узловые образования размерами от 2 до 19 см. Структура внутрипеченочной опухоли при небольших размерах гипоэхогенная, а при увеличении размеров становится изоэхогенной или смешанной. При больших размерах опухоли рядом с основным узлом могут, как и при гепатоцеллюлярном раке, определяться сателлиты. Важной особенностью ультразвуковой картины ХЦР является частое отсутствие четких границ с паренхимой печени. При цветовом допплерографическом картировании в узлах ХЦР могут определяться самые различные варианты васкуляризации без каких-либо особенностей. Таким образом, можно говорить об отсутствии ультразвуковых патогномоничных признаков внутрипеченочного ХЦР, которые позволили бы отличить его от других злокачественных новообразований печени.

Для опухоли Клатскина было характерно наличие опухоли (69,4%), узлового (32,7%) и инфильтративного (26,5%) типа, расширенных протоков (67,6%). При опухоли Клатскина также может визуализироваться узловое образование (32,7%), но чаще определяется инфильтрат вдоль протоков или внутрипротоковая опухоль (36,7%). Размеры узловых образований варьировали от 2,0 до 16,0 см, а локализовались они в сегментах вокруг ворот печени и долевых протоков. Распространение на печень происходило при выходе опухолевого процесса за пределы протоков, поэтому методом УЗИ в случае визуализации внутрйпеченочных образований невозможно дифференцировать внутрипеченочный и воротный типы ХЦР. То есть образование в воротах печени будет визуализироваться на ультразвуковых томограммах не как изолированное поражение протоковой системы, а как внутрипеченочное образование. При наличии инфильтрата вдоль протоков при УЗИ измерялась его протяженность и ширина, оценивалась структура, контуры.

Дистальная холангиокарцинома проявлялась механической желтухой (62,5%), образования редко визуализировались (62,5%), но если определялись, то в большинстве случаев отмечался инфильтративный тип роста, а метастазы в печени не определялись ни в одном случае. Дистальйый тип ХЦР, в тех случаях, когда его можно было визуализировать, также чаще всего характеризовался инфильтративным и внутрипротоковым ростом - 7 (77,8%) из 9 случаев. Иногда инфильтрация проявлялась только утолщением стенок общего желчного протока, в этих случаях проводилось измерение толщины стенки и длины измененного протока.

Опухоль определялась методом УЗИ только у 90 (75%) пациентов, причем при внутрипеченочном типе в 100%, воротном типе - в 69,4%, дистальном типе -

в 37,5% случаях. То есть сложнее всего диагностировать новообразования, которые локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. Внутрипротоковые образования определялись как эхогенные массы в просвете расширенных протоков, при их визуализации помимо размеров опухоли, необходимо оценить вовлечение стенки протока и выход за её пределы. Выявлена особенность инфильтративного роста холангиокарцином: инфильтрация может быть вдоль наружного контура протоков, в этом случае её структура гиперэхогенная, если же инфильтрация происходит за счет утолщения стенок протоков, то структура её гипоэхогенная.

Метастазы в печени чаще обнаруживались при внутрипеченочной форме и ни разу - при дистальной холангиокарциноме. Размеры метастазов в печени составили 1-4 см. Лимфатические узлы обнаруживались приблизительно одинаково при всех типах ХЦР, размерами от 1,0 см до 13 см.

Была определена только чувствительность каждого из методов диагностики в обнаружении ХЦР, так как отсутствовали истинно-отрицательные и ложно-положительные результаты, поэтому специфичность определить не представлялось возможным, а точность не отличалась от чувствительности. Статистические данные показали, что по УЗИ чувствительность при дистальном расположении опухоли достоверно ниже других локализаций (р=0,01).

При внутрипеченочном расположении опухоли её диагностика не представляла затруднений для методов визуализации. Несколько хуже обстояла ситуация с воротным ХЦР и наиболее сложной оказалась диагностика дистального типа ХЦР. Из часто используемых лучевых методов диагностики высоких значений определяемого параметра достигал метод МРТ (86,5%) и МРХПГ (91,3%). УЗИ уступал РКТ, МРТ и МРХПГ в диагностике внепеченочной формы ХЦР, хотя разница в общих показателях была не слишком значительной, особенно с методом РКТ, но именно в диагностике дистального типа ХЦР чувствительность МРТ (68,7%) превысила УЗИ (37,5%) почти в два раза.

При анализе больных ХЦР обнаружено вовлечение сосудов в опухолевый процесс у 14 (11,7%) больных. При внутрипеченочном типе ХЦР в нашей группе больных сосудистая инвазия и опухолевый тромбоз наблюдались в 8,5 % случаев, при воротном типе — в 18,4%, при дистальном типе — в 4,2%. Достоверно чаще всего в опухолевый процесс вовлекались сосуды при расположении опухоли в воротах печени, что объясняется близким расположением сосудов по отношению к долевым и общему печеночному протокам.

Отмечено, что чувствительность УЗИ (35,7%) методов в диагностике вовлечения сосудов достоверно ниже ангиографии (66,7%) и хирургической ревизии (81,8%). Показатели чувствительности при ангиографии превышали другие дооперационные данные. Но из-за увеличения количества РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием за последние годы, частота использования прямой ангиографии в диагностике ХЦР снизилась, но все ещё остаётся достаточно высокой (37,5%) га сравнению с её применением при ГЦР (13,3%).

Лимфатические узлы были удалены у 79 (87,8%) из 90 прооперированных больных, из них метастатическое поражение обнаружено в 26 случаях, то есть у каждого третьего прооперированного пациента ХЦР (32,9%). При операциях по

поводу холангиокарциномы лимфодиссекция должна выполняться во всех случаях, но в нашей группе больных у 11 (12,2%) пациентов проведена диагностическая лапаротомия из-за распространенности опухолевого процесса и, вследствие этого, отказа от операции.

Чаще всего удалялись лимфатические узлы, расположенные в области гепатодуоденальной связки (79,7%), реже - в парапанкреатической области (16,4%), вдоль общей печеночной артерии (2,6%) и в аортокавальном пространстве (1,3%). При дооперационном обследовании лучшим методом диагностики распространения опухолевого процесса на лимфатические узлы является ультразвуковое исследование (чувствительность - 61,5%), которое превышало данные РКТ и МРТ (чувствительность - 61,5% и 43,7% соответственно).

Стратегия УЗИ в диагностике ХЦР различается в зависимости от типа ХЦР. Первоочередная задача — выявление расширения желчных протоков, определение уровня блока, контроль состояния и расположения стента. При внутрипеченочном типе эффективность УЗИ весьма высока, находится на одном уровне с РКТ и состоит в выявлении новообразования в паренхиме печени. При внепеченочном типе ХЦР - роль УЗИ заключается в выявлении образования в проекции протоков, инфильтрации вдоль протоков, внутрипротокового образования. При помощи УЗИ возможно провести биопсию образования, получить дополнительную информацию во время операции. Результаты показали высокую информативность ультразвуковой диагностики в определении расширения желчных протоков, распространения опухоли на печень и лимфатические узлы. Но для установления дистальной и воротной холангиокарциномы ультразвуковое исследование брюшной полости следует дополнить МРТ, МРХПГ, холангиографией, эндоскопическим УЗИ.

Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря

Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам. Так как 9 больным ранее была проведена холецистэктомия, то оценка желчного пузыря проведена 25 больным. Конкременты были обнаружены в 11 случаях (44,0%), отсутствовали в 14 случаях (56,0%). Образования в полости желчного пузыря отмечены у 19 (76,0%) больных, причем в 18 (72,0%) случаях определялось распространение образования на окружающую паренхиму печени.

Согласно типам визуализации образований желчного пузыря больные были разделены на группы с полиповидными образованиями, с утолщением стенок желчного пузыря и с образованиями, замещающими желчный пузырь. Чаще других (по данным УЗИ) выявлялись одиночные образования в желчном пузыре размерами более 3 см, с признаками распространения на печень и лимфоузлы.

При полиповидном типе, который встречался в 5 случаях, одиночные образования отмечены у 2 (40%), а множественные - у 3 (60%) больных. Размеры образований в 4 (80%) случаях находились в интервале 1,1-2,0 см и только в одном случае размеры достигали 6,0 см (20%). Утолщение стенок при полиповидном типе не отмечалось, васкуляризация при цветовом допплеровском

картировании наблюдалась в 2 (40%) случаях, конкременты определялись у 2 (40%) больных. Нормальная толщина стенок желчного пузыря не превышает 0,3 см. Для типа визуализации с утолщением стенок, которые наблюдались у 6 больных, была характерна толщина стенок более 1,0 см в 5 (83,3%) случаях и лишь в одном случае (16,7%) толщина стенок была 0,8 см. Также в 5 (83,3%) случаях визуализировалось тотальное утолщение стенок желчного пузыря и конкременты в полости.

Для злокачественных новообразований было характерно преобладание женщин, средний возраст которых составил 56 лет. В целом, РЖП было свойственно поражение всего пузыря, что соответствовало типам визуализации, связанным с диффузным утолщением стенок и масс-формирующим образованиям, замещающим желчный пузырь.

Для доброкачественных заболеваний было характерно равное количество женщин и мужчин, средний возраст 62 года. Хронический холецистит сопровождался наличием одиночного образования, размерами до 2 см, с конкрементами в большинстве случаев. Ультразвуковые типы с утолщением стенок и образованием, замещающим желчный пузырь, встречались в равных пропорциях. При этом распространение на печень наблюдалось в половине случаев, а метастазы в печени не определялись ни разу. При наличии билиарного сладжа в просвете пузыря определялись полиповидные образования, без признаков инвазии печени.

Было проведено сравнение результатов дооперационных методов исследования и хирургической оценки с данными гистологического исследования. Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в выявлении РЖП составили - 73,7%, 60%, 16,7%, 73,7%, 16,7% соответственно. Низкая специфичность и ОПЗ ультразвукового метода в диагностике РЖП связаны с большим количеством ложно-положительных 5 (20,0%) и ложно-отрицательных результатов 5 (20,0%). Показатели РКТ и МРТ уступали УЗИ в выявлении РЖП. Оценка хирургической ситуации во время операции имеет самые высокие диагностические показатели чувствительности и точности (94,1% и 82,6% соответственно), но специфичность в 50% объясняется выраженными воспалительными процессами в желчном пузыре, которые в 3 случаях были приняты за опухолевые.

Чтобы оценить значимость показателей онкомаркеров в выявлении рака желчного пузыря, были рассмотрены показатели раково-эмбрионального антигена (РЭА) более 5 нг/мл, альфа-фетопротеина (АФП) более 15 МЕ/мл и СА 19-9 более 40 ЕД/мл. АФП не может помочь в диагностике рака желчного пузыря, более чувствителен для диагностики СА 19-9, при истинно-положительных результатах значения колебались от 89 до 76.955 ЕД/мл. То есть для диагностики РЖП следует использовать определение онкомаркера СА 19-9, а в случае обнаружения высоких значений РЭА вероятность заболевания очень большая, учитывая специфичность 100%.

РЖП характеризуется быстрым распространением на паренхиму печени из-за отсутствия серозного слоя в стенке пузыря, прилежащего к печени.

Распространение на печень подразумевало как опухолевую инвазию в окружающую желчный пузырь паренхиму печени, так и метастазы в печени. По данным комплексного обследования распространение на печень при подтвержденном диагнозе РЖП установлено у 23 (82,1%) больных из 28, при этом у 11 (39,3%) обнаружена инвазия опухоли в окружающую паренхиму печени, у 7 (25,0%) - отдельные метастазы в печени и 5 (17,8%) - сочетание инвазии с метастазами в печени.

Чаще всего образования в печени определялись, когда их размеры достигали больших размеров от 6,1 до 10,0 см — 44,4%, что еще раз подтверждает данные о поздней диагностике РЖП. Инвазия в печень прослеживалась в IV-V сегментах, окружающих желчный пузырь и выявлена в 15 (53,6%) случаев, метастазы в печени - в 7 (25,0%), сочетание инвазии и метастазов — в одном случае (3,6%). Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в определении распространения опухолевого процесса на печень составила — 100%, 94,1%, 81,9%, 92,0%, 100% соответственно. УЗИ не уступало МРТ и хирургической ревизии (чувствительность МРТ - 83,3%, хирургической ревизии -100%) в определении распространения рака желчного пузыря на паренхиму печени, что позволяет рекомендовать данный метод для стадирования заболевания.

Вовлечение сосудов в опухолевый процесс не было обнаружено ни разу. Метастатические лимфатические узлы при УЗИ были выявлены у 12 пациентов (35,3%), из них в 8 случаях диагноз подтвердился после гистологического исследования резецированного материала. Размеры лимфатических узлов, визуализируемых при УЗИ, при истинно-положительных результатах колебались от 0,7 см до 4,0 см. Чувствительность, точность, специфичность, положительная прогностическая значимость, отрицательная прогностическая значимость УЗИ в определении распространения опухолевого процесса на регионарные лимфатические узлы составила - 72,7%, 75,0%, 77,8%, 80,0%, 70,0% соответственно. Более низкая специфичность хирургической оценки (62,5%), чем УЗИ (77,8%) может объясняться наличием увеличенных гиперплазированных лимфатических узлов.

Таким образом, ультразвуковое исследование является информативным методом диагностики рака желчного пузыря, в особенности при определении распространенности опухоли на печень и лимфатические узлы.

Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастатического поражения печени

Раннее выявление метастазов в печени имеет первостепенное значение у онкологических больных. Наличие метастазов в печени может указывать на невозможность удаления первичной опухоли. При некоторых злокачественных новообразованиях резекция метастазов в печени может улучшить выживаемость пациентов. Для определения места ультразвукового исследования в диагностике метастазов в печени были проанализированы результаты обследования и лечения 518 больных.

При ультразвуковом исследовании диагноз метастазы в печени поставлен 484 (93,4%) больным, из них подтвержден 454 (87,6%), у 34 (6,6%) пациентов образования в печени не определялись. Строение метастатических образований в печени отличалось широким диапазоном проявлений. Метастазы могли быть гипоэхогенной, изоэхогенной, гиперэхогенной и смешанной структуры.

Если рассматривать структуру метастазов по нозологии, то метастазы сарком также были вариабельны на ультразвуковых изображениях. Особенностью метастазов сарком в некоторых случаях является наличие жидкостных участков в структуре, даже в очагах небольших размеров. Метастазы в печени большой группы нейроэндокринных опухолей, которые были включены в данное исследование, также отличались разнообразной картиной.

Использование режимов цветового допплеровского картирования или энергии отображенного допплеровского сигнала не всегда может помочь в диагностике метастатического поражения печени из-за отсутствия картирования в малых или глубоко расположенных очагах. Кроме того, некоторые виды метастазов могут быть кистозной структуры, как например, метастазы рака яичников, или некоторых нейроэндокринных опухолей. Окрашивание сосудов цветом при новообразованиях больших размеров может использоваться для определения зон распада, состояния окружающей сосудистой системы, то есть стадирования опухолевого процесса. Классическая картина метастаза в виде «бычьего глаза» или «мишени», характерная для локализации первичного опухолевого процесса в органах желудочно-кишечного тракта, отмечалась и при других новообразованиях.

Контуры очагов в печени могли быть четкими и нечеткими, ровными и неровными независимо от морфологической принадлежности опухоли. Чаще контуры становились неровными при больших размерах опухоли, при слиянии очагов. Таким образом, патогномоничных признаков метастазов в печени для опухолей различной первичной локализации в зависимости от структуры и контуров образований выявлено не было.

Метастазы занимали чаще всего один и два сегмента (63,4%), а реже - пять и более сегментов (8,2%). Полученные данные сравнивались с данными хирургической ревизии и интраоперационного ультразвукового исследования. Оказалось, что у 150 (28,9%) пациентов сегменты печени, в которых при ультразвуковом исследовании обнаруживались метастазы, подвергались уточнению, а именно — либо было задействовано меньше сегментов, либо, наоборот, больше, либо описанные очаги находились в соседних сегментах. Сложности в определении локализации метастазов возникали, если они находились в VIII, IV В VII сегментах — 52,0%, 49,3% и 42,0% соответственно. Хирурги дополнительно разделяют IV сегмент на IVa и IVb. IVa прилежит к VIII сегменту, a IVb — к V сегменту. Хирурги дополнительно разделяют ГУсегмент на IVa и IVb. IVa прилежит к VIII сегменту, a IVb — к V сегменту. Знание о локализации метастаза в IVb сегменте позволяет хирургам планировать только его резекцию, при этом сохраняется средняя печеночная вена, уменьшается продолжительность и объём операции. Разработана ультразвуковая методика для определения IVa и IVb сегментов, которая поможет усовершенствовать

диагностику новообразований и уточнить их локализацию согласно хирургическим интересам.

В большинстве случаев наблюдались метастазы размерами от 2,1 до 4,0 см -39,7%. Наиболее проблемные для диагностики очаги размерами до 2,0 см были выявлены у четверти больных (24,2%), что демонстрирует' обнадеживающие данные относительно возможностей УЗИ. Чаще всего наблюдались единичные очаги в печени (47,5%), реже множественные (11,4%).

Была рассмотрена разница в определении размеров и количества очагов при ультразвуковом и хирургическом, а также гистологическом исследованиях. Количество случаев, когда размеры метастазов по УЗИ были меньше по размеру, чем при гистологическом и хирургическом исследовании составляло 23, больше по размерам - 57. Поскольку на результаты УЗИ могли повлиять продолжительность временного промежутка от даты ультразвукового исследования до операции, а также проведенная химиотерапия, то мы проанализировали группы, различающиеся по срокам проведенного исследования.

Разница в размерах метастазов более чем на один см, выявленных при УЗИ и гистологическом исследовании, чаще всего отмечалась при временном промежутке более двух месяцев, и их количество более чем в два раза превышала показатели других групп. Чувствительность и точность УЗИ в определении размеров метастазов при интервале 1-14 дней от исследования до операции составили 94,8% и 88,9%, при интервале 15-30 дней - 96,2% и 89,8%, при интервале 31-60 дней - 91,9% и 86,9%, при интервале более 61 дня - 85,7% и 83,3% соответственно.

Самое большое число случаев, когда количество новообразований в печени при УЗИ были подтверждены при гистологическом и хирургическом исследовании, наблюдалось при наименьших временных интервалах до одного месяца - до 55,4%. Число метастатических очагов приумножалось с увеличением интервала между операцией и УЗИ. Чувствительность и точность УЗИ в определении количества метастазов при интервале 1-14 дней от исследования до операции составили 91,7% и 83,2%, при интервале 15-30 дней - 95,1% и 87,1%, при интервале 31-60 дней - 86,7% и 79,3%, при интервале более 61 дня - 77,8% и 75,0% соответственно.

Оказалось, что результаты УЗИ сохраняют свою достоверность в определении количества и размеров метастазов в течение месяца, далее происходит резкое снижение правильности трактуемых заключений, поэтому целесообразно назначать повторные ультразвуковые исследования, если они проводились более месяца перед предполагаемой датой операции.

97 (18,7%) больных перед операцией получили лекарственное лечение. При сравнении данных выяснено, что ложно-положительные результаты в группе после лекарственного лечения превышают данные всех остальных групп. Само проведение лекарственного лечения может ухудшать результаты УЗИ из-за интерпретации изменений, которые происходят в метастатических очагах. Именно в данной группе больных было больше всего неоднозначных ультразвуковых описаний образований, а именно: дистрофические изменения,

очаги фиброза, метастазы с проявлениями лечебного воздействия, участок в печени, нечеткая зона в печени. В результате показатели информативности в группе после химиотерапии сравнимы с данными группы, чей интервал до операции превышал два месяца. Чувствительность УЗИ в определении размеров и количества метастазов в группе больных, получивших химиотерапию, составила -92,4% и 86,1% соответственно. Точность РКТ и МРТ в диагностике метастатического поражения печени также достоверно ниже в группе больных, получивших дооперационную химиотерапию. Поэтому после химиотерапии следует проводить исследования непосредственно перед операцией и использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения.

Самые высокие показатели чувствительности методов в диагностике метастазов в печени наблюдались при ИОУЗИ (99,8%) и хирургической ревизии (99,2%), а из дооперационных методов обследования наиболее информативными оказались методы МРТ (98,5%) и пункционной биопсии (97,6%). Чувствительность и точность УЗИ в выявлении метастазов составили 95,2% и 89,8%. Пункционная биопсия и ангиография отличались наиболее высокой специфичностью, превышая показатели других методов в два раза (66,7% и 54,5% соответственно). Значительная диагностическая эффективность тонкоигольной пункционной биопсии достигается совместной работой хирурга и врача ультразвуковой диагностики. Информативный материал был получен при первой попытке пункции у 402 (92,6%), при второй - у 23 (5,3%), третьей - у 7 (1,6%) и при четвертой - у 2 (0,5%) больных. Ни у кого из больных не возникло осложнений после проведения процедуры.

Под изменениями сосудов подразумевалась инвазия сосудов, а также любые тромбы в просвете сосудов (как опухолевые, так и обычные). Всего на операции и при морфологическом исследовании было выявлено 9 (1,7%) случаев. Из них инвазия обнаруживалась в 5 случаях: 2 случая инвазии печеночных вен, а также 3 случая вовлечения воротной вены и её ветвей. Тромбоз наблюдался у 4 больных: в 3 случаях тромбоз воротной вены и один случай тромбоза нижней полой вены.

Ультразвуковой метод имеет недостаточную чувствительность (33,3%), что не позволяет рекомендовать его для решения вопроса о сосудистой заинтересованности. Зато метод ИОУЗИ занимает самые высокие позиции диагностической эффективности в определении вовлечения сосудов, помогает определить расположение сосудов и отношение опухоли к ним, поэтому его обязательно следует использовать для решения данной проблемы. Хирургическая ревизия легче справляется с определением состояния нижней полой и воротной вен, но гораздо хуже может оценить печеночные вены.

Лимфатические узлы удалены у 249 (48,1%) больных, из них при гистологическом исследовании метастатическое поражение подтверждено в 60 (11,6%) случаях. Чаще всего проводилась лимфаденэктомия области гепатодуоденальной связки (84,7%), так как в большинстве случаев хирурги придерживались принципа радикальности лечения, даже если лимфоузлы визуально изменены не были. Все остальные группы лимфатических узлов (парапанкреатические, вдоль чревного ствола, аортокавальные,брыжеечные,

сальниковые, парагастральные, паранефральные) удалялись только в случае их обнаружения. Именно поэтому частота метастазов в них более высокая. Так, например, при выявлении аортокавальных и брыжеечных лимфатических узлов, метастазы в них подтверждались в большинстве (90% - 91,7%) случаев.

Чувствительность хирургической оценки состояния лимфатических узлов (85,0%) превышала данные УЗИ (чувствительность 8,3%) в 10 раз. РКТ и МРТ также не имели высокие показатели - чувствительность составила 17,4% и 16,0% соответственно.

Таким образом, стратегия УЗИ в диагностике метастазов заключается в определении количества и размеров очагов, их достоверность сохраняется в течение месяца. Наиболее информативными из дооперационных методов обследования оказались методы МРТ (чувствительность и точность - 98,5% и 92,5%) и пункционной биопсии (чувствительность и точность - 97,6% и 96,8%). Информативный материал был получен при первой попытке пункции у 92,6% больных. При проведении неоадъювантной химиотерапии отмечено снижение точности всех методов визуализации в оценке метастатического поражения печени, что требует применения комплексной диагностики для формирования хирургического решения.

Эластография в диагностике фиброза и новообразований печени

Импульсно-волновая эластометрия печени выполнена 100 больным для определения скорости сдвиговой волны в неизмененной паренхиме печени, а также в печеночной ткани при сопутствующем циррозе и гепатите. Средние значения скорости сдвиговой волны в группе больных с циррозом составили 2,64±0,23 м/с (ДИ 2,2-3,1 м/с), в группе больных с гепатитом - 1,28±0,11 м/с (ДИ 1,0-1,5 м/с), в неизмененной паренхиме печени - 1,54±0,07 м/с (ДИ 1,4-1,7 м/с). Различия между группами больных с циррозом и без цирроза были статистически значимыми (р <0,0001), но нам не удалось получить достоверных различий между группами с гепатитом и без цирроза и гепатита (р <0,1). AUC (площадь под кривой) составила 0,805±0,03, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,742-0,859, Р<0,0001. При определении пороговых значений в диагностике цирроза, показатели чувствительности и специфичности, которые в суммарном исчислении показали наибольшее число, получены при значении >1,5 м/с, где чувствительность 80%, а специфичность - 69%. А при высокой специфичности в 98,7% оптимальное пороговое значение составляет >3,9 м/с при чувствительности 13,9%.

У 32 больных гепатоцеллюлярным раком при гистологическом исследовании после резекции печени проведена оценка фиброза печени по шкале METAVIR от F0 до F4. Количество больных с фиброзом F0 составило 14, F1 - 5, F2 - 2, F3 - 1, F4 - 10, и поскольку случаев фиброза F1-2-3 наблюдалось немного, поэтому для статистического анализа эти группы были объединены (п=8). Средние значения скорости сдвиговой волны при F0 составили 1,5±0,16 м/с (ДИ 1,2-1,8 м/с), F1-2-3 - 1,36±0,15 м/с (ДИ 1,0-1,7 м/с), F4 - 1,97±0,18 м/с (ДИ 1,6-2,4 м/с). Показатели при циррозе печени (F4) были самыми высокими. Средние значения в группе F1-2-3 были ниже, чем в группе F0, а показатели минимальных

и максимальных значений входили в интервал при отсутствии фиброза. Интерквартильный размах составил: 0,9-1,6 м/с (для группы F0), 1,0-1,4 м/с (для группы F1-2-3), 1,4-2,2 м/с (для группы F4). Различия между группой с циррозом печени (F4) и другими группами были статистически значимыми (р <0,05). Пороговое значение для F0 составляет 1,0 м/с, при котором отмечается максимальное суммарное число чувствительности и специфичности. AUC (площадь под кривой) составила 0,766±0,06, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,663-0,850, Р<0,0001. Поскольку среднее значение для фиброза F4 составляет 1,97±0,18м/с, то при пороговом значении 2,0 м/с чувствительность составляет 80%, специфичность - 77,3%, точность - 78,1%.

Таким образом, средние показатели скоростных показателей при циррозе печени превышают показатели других групп, поэтому для оценки хирургических рисков можно рекомендовать метод импульсно-волновой эластографии в дооперационной диагностике фиброза печени.

Очаговые образования печени были исследованы при помощи компрессионной (69 больных) и импульсно-волновой эластографии в режиме ARFI (81 больных). Большинство образований в печени, которые возможно было оценить с помощью эластографии, были жесткими (73,9% при компрессионной эластографии, 75,3% при импульсно-волновой эластографии). При сопоставлении злокачественных и доброкачественных новообразований при ARFI эластографии уровень значимости был недостоверным ¿=0,07), а при компрессионной эластографии - достоверным (р=0,05). При сравнении двух методик для определения жесткости злокачественных новообразований разница не была достоверной (р=0,7), так как показатели в группах практически совпадали, что подтверждается значениями информативности.

Если за параметр истинно-положительных результатов принималась повышенная жесткость образований, то чувствительность, точность, положительная прогностическая значимость в диагностике злокачественных новообразований при компрессионной эластографии составили: 72,7%, 69,6%, 94,1%, а при ARFI эластографии - 74,0%, 70,4%, 93,4% соответственно. При проведении обеих методик качественного изображения жесткости, полученные данные могут дополнять друг друга. При проведении обеих методик качественного изображения жесткости, полученные данные могут дополнять друг друга. Совместное применение обеих методик показало более высокие показатели чувствительности, точности, положительной прогностической значимости, чем при использовании только одной из методик в диагностике злокачественных новообразований печени (значения составили 83%, 79%, 95% соответственно).

Использование методик эластографии улучшило диагностику новообразований печени в В-режиме: размеров образований за счет более четкого изображения границ новообразований у 78 (96,3%) из 81 больных, уточнило внутреннюю структуру новообразований в 33 (40,5%) случаях, выявило инфильтративньш рост у 8 (9,9%) пациентов. Поэтому обязательно следует проводить эластографию не только самого образования, но и окружающей паренхимы печени. Это необходимо для сравнения жесткости образования, а также для определения распространения опухолевого процесса за пределы

образования. Применение эластографии является дополнительным инструментом повышения качества результатов ультразвукового исследования.

Для того чтобы определить скоростные характеристики при различных очаговых образований, изучены результаты эластометрии сдвиговой волной в образованиях печени у 73 больных, из них 69 случаев злокачественных новообразований и 4 случая доброкачественных новообразований. Средние значения при доброкачественных новообразованиях составили 2,83±0,54 м/с (ДИ 1,5-4,1 м/с), при злокачественных новообразованиях - 2,64±0,11 м/с (ДИ 2,64±0,11 м/с). Интерквартильный размах составил: 1,5-4,2 м/с для группы с доброкачественными образованиями, 1,0-1,8 м/с для группы нормы и 1,7-3,6 м/с для группы со злокачественными образованиями. Различия между группами с образованиями и группой с неизмененной паренхимой печени были признаны статистически значимыми (р<0,05). Ассоциированное пороговое значение для злокачественных новообразованиях при наибольшей сумме показателей ->1,9 м/с, с чувствительностью 68% и специфичностью 82%.

Средние значения и медиана при ГЦР (2,5±0,15 м/с) и ХЦР (2,66±0,35 м/с) являются самыми низкими при злокачественных новообразованиях, а средние значения при метастазах колоректального рака (2,79±0,20 м/с) и метастазах рака других локализаций (2,78±0,27) одинаковы, хотя медианы незначительно различаются 2,8 м/с против 2,6 м/с. Интерквартильный размах составил: 1,5-3,6 м/с для ГЦР, 1,5-4,2 м/с для группы с доброкачественными образованиями, 1,9-3,8 м/с для метастазов, 2,0-3,7 м/с для метастазов колоректального рака, 1,0-1,8 м/с для группы нормы и 1,9-3,2 м/с для ХЦР. Различия между группами с новообразованиями и неизмененной паренхимой печени были признаны статистически значимыми (р<0,05). Метод эластометрии сдвиговой волной продемонстрировал увеличение скоростных показателей при любых образованиях печени, но дифференцировка их по нозологическим формам оказалась невозможна. Поэтому следует продолжить изучение возможностей импульсно-волновой эластометрии в диагностике новообразований печени.

Представленные данные показывают, что импульсно-волновая эластография совместно с компрессионной эластографией улучшают визуализацию злокачественных новообразований печени, а количественная эластометрия сдвиговой волной может использоваться в качестве дополнительного диагностического инструмента в онкологии.

СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Проведено сравнение результатов дооперационных методов исследования с хирургической оценкой, ИОУЗИ и гистологическим исследованием. Определено количество уточнений, к которым отнесли: выявление дополнительных метастазов в печени, то есть недооценка ситуации и обнаружение меньшего количества метастазов.

Почти каждое второе дооперационное исследование подверглось уточнению: УЗИ - 45,2%, РКТ - 47,5%, МРТ - 48,6%, ангиография - 54,5%, ПЭТ -50,0%. Наибольшее количество уточнений выявлялось после использования метода ангиографии. Больше всего дополнительные метастазы обнаруживались после проведения ангиографии (35,8%) и ПЭТ (45,45%), меньшее количество метастазов чаще всего определялось после проведения МРТ (20,0%). В результате проведения ИОУЗИ было получено наименьшее количество уточнений (12,5%), поэтому данный метод является самым точным методом диагностики в сравнении со всеми возможными методами диагностики (достоверно чаще уточнения выполнялись после ангиографии относительно УЗИ и РКТ (р<0,01)).

При определении информативности диагностических методов обследования в определении злокачественных новообразований печени обнаружено, что чувствительность МРТ (98,5%) и хирургической оценки (98,8%) одинаково высокая, а низкая специфичность свойственна всем методам. ИОУЗИ выявляет гораздо больше образований печени, чем другие методы визуализации, включая трансабдоминальное УЗИ; позволяет дифференцировать солидные и кистозные образования; дает возможность выполнить радикальную резекцию из-за способности оценить локализацию образований относительно сосудистых структур. По нашим данным, чувствительность и точность ИОУЗИ выше всех методов дооперационной диагностики, хирургической пальпации и составляет 99,7% и 94,9% соответственно.

Были проанализированы причины ошибок дооперационных методов исследования. К ним отнесли: длительный временной интервал до операции, размеры образований до двух см, проведение химиотерапии, наличие сопутствующего цирроза, расположение очагов - субкапсулярное, по капсуле печени и на диафрагме печени, доброкачественные или неопухолевые образования печени.

При УЗИ достоверно чаще ошибки возникали по причине малых размеров образований и большого промежутка до операции (р<0,01). При МРТ причины те же и выполнение исследования без болюсного контрастирования. При РКТ к основным причинам ошибок можно отнести временной промежуток, размер образований до 1,0 см и режим проведения исследования (без контрастирования).

Большой интервал между датами проведенного исследования и оперативного вмешательства стал самой частой причиной ошибок для большинства методов дооперационной диагностики. Количество неверных заключений при интервале более 30 дней составило из всех ошибочных заключений: при УЗИ - 28,9%, РКТ - 54,4%, МРТ - 28,0%, ангиографии - 12,7%, ПЭТ - 54,5%. Различия данных РКТ и УЗИ (р=0,01), МРТ и РКТ (р=0,01), РКТ и ангиографии (р=0,001) достоверны. При размерах очагов в печени до одного см и от одного до двух см, частота ошибочных заключений из всего количества ошибок достигало: при УЗИ - 27,9% и 22,2%, РКТ - 31,6% и 16,4%, МРТ - 21,7% и 22,4%, ангиографии - 14,3% и 16,7%, ПЭТ - 30% и 30% соответственно. Проведение химиотерапии приводит к уменьшению количества и размеров метастазов, и явилось основанием, объясняющим неправильные результаты из

всего количества ошибок у 8,6% больных при проведении УЗИ, 9,6% - при РКТ, 5,6% - при МРТ, 2,4% - при ангиографии, 9,1% - при ПЭТ.

По данным многофакторного анализа по методу Байеса удалось сравнить значимость каждого вида ошибок по разным методам диагностики - УЗИ, РКТ, МРТ, для того, чтобы оценить, какая ошибка больше влияет на неправильный ответ при исследовании. Наиболее значимыми причинами ошибок по данным многофакторного анализа, которые повлияли на результаты информативности УЗИ, следует считать малые размеры злокачественных опухолей до одного см (0,746), доброкачественные образования (0,456) и проведенная химиотерапия (0,374). Самыми существенными причинами ошибок РКТ по данным многофакторного анализа являлись размеры очагов до одного см (0,516) и от одного до двух см (0,316), а также доброкачественные образования (0,267). На результаты данных МРТ по данным многофакторного анализа больше всего повлияли размеры образований до одного см (0,658), доброкачественные образования (0,584) и интервал более месяца до операции (0,415). Интересно, что на результаты УЗИ и МРТ менее всего повлияли размеры образований от одного до двух см, в отличие от РКТ. Проведение РКТ и МРТ без контрастирования также не имели самые весомые значения, а для УЗИ и РКТ большой срок до операции не имели такого веса, как при МРТ.

При анализе наших результатов, объём оперативного вмешательства не изменялся у 403 больных (62%). Изменение объёма операции произошло в 247 (38,0%) случаев, из них в 128 (19,7%) из-за ИОУЗИ. Увеличение объёма операции произошло в 202 (31,1%) случаях, из-за полученной при ИОУЗИ информации - в 105 (16,1%) случаях. У 25 (3,9%) пациентов объём операции был уменьшен по сравнению с запланированным, из-за ИОУЗИ - у 12 (1,8%). Эксплоративная лапаротомия проведена 20 (3,1%) больным, причем 11 (1,7%) - из-за ИОУЗИ.

Любое изменение хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объёма, в половине случаев совершается вследствие полученной при ИОУЗИ информации. Таким образом, при проведении ИОУЗИ, изменение объёма операции происходит в два раза чаще.

При ИОУЗИ в 6 случаях образования в печени обнаружены не были, в 4 случаях образования оценивались как метастазы, в остальных 5 случаях определялись участки с нечеткими контурами, с признаками фиброза. То есть, применение ИОУЗИ позволило в 11 (73,3%) из 15. случаев правильно установить диагноз при достижении полной регрессии опухолевого процесса в печени, что привело к уменьшению объёма оперативного вмешательства с проведением экономных резекций печени в 93,3% случаях (14 из 15 больных).

В нашем анализе у 65 (10,0%) больных методом ИОУЗИ были выявлены опухолевые образования, в дальнейшем морфологически подтвержденные, которые не обнаруживались ни хирургами, ни одним из дооперационных методов исследования. Во всех случаях произошло увеличение объёма операции с дополнительной сегментэктомией пораженного участка печени.

Таким образом, оценка опухолевых очагов после химиотерапии и взаимоотношения опухоли с окружающими сосудами методом ИОУЗИ позволило провести экономные резекции печени в большинстве случаев. Любое изменение

хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объёма, в половине случаев совершается вследствие полученной при ИОУЗИ информации. Интраоперационное ультразвуковое исследование является финальным и окончательным методом исследования в диагностике распространения опухолевого процесса в печени, которое может определить тактику хирургического лечения.

СТРАТЕГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОГЕПАТОЛОГИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ

Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу гепатоцеллюлярного рака

Особенностью хирургических вмешательств на органах Гепатобилиарной зоны являются их высокая травматичность, разнообразие применяемых методов операций, целевой направленности вмешательства, срочности выполнения, что в совокупности привносит свою "долю" в развитие осложнений в послеоперационном периоде, которые должны быть хорошо известны не только хирургу, но и специалисту ультразвуковой диагностики.

Для этого были проанализированы непосредственные результаты оперативного лечения 127 больных гепатоцеллюлярным раком. При ультразвуковом осмотре больных после резекций печени надо обращать внимание на зону резекции, подциафрагмальное пространство, состояние кишечника, межпетельное пространство, плевральные синусы. После резекции край печени имеет неровный контур смешанной изо- и пшерэхогенной структуры толщиной около 1,0 см.

В послеоперационном периоде у 78 (61,4%) пациентов ГЦР возникли осложнения. Согласно классификации послеоперационных осложнений С1ау1еп-БЫо, 1 степень отмечалась в 23 (18,1%) случаях, 2 степень - в 14 (11,0%), 3 степень - в 16 (12,6%), 4 степень - в 18 (14,2%), летальный исход - в 7 (5,5%) случаях. Наиболее часто в послеоперационном периоде применялось ультразвуковое исследование (63,8%) и рентгеновское исследование грудной клетки (44,1%). РКТ выполнялось только в случае подозрения на абсцесс или гематому в брюшной полости (4 случая) и при тяжелых состояниях больных, а именно - ТЭЛА, тромбоз сосудов печени, печеночная недостаточность (8 случаев).

Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проведено 81 больным, количеством от одного до 16, всего 263 осмотра. Чаще всего при УЗИ после операции определялись осумкованная жидкость (37,0%) и плевриты (29,6%). Осумкованные жидкостные полости могут представлять собой желчные затеки (биломы), гематомы и абсцессы. Желчные затеки имели жидкостную структуру с взвесью, или перегородками, размеры варьировали от 2,0 до 5,0 см. Размеры гематом составляли от 4,0 до 10,0 см, абсцессов — от 5,0 до 7,0 см. Межкишечные абсцессы не имели четких контуров, отмечалась выраженно неоднородная структура, с гиперэхогенными включениями из-за пузырьков газа.

Осумкованные образования (п=30) в брюшной полости требовали от хирургов принятия мер для их разрешения. В 14 случаях существующие дренажи были оставлены на более продолжительное время с проведением динамического УЗИ, или выполнялась коррекция расположения дренажей при фистулографии. Также в 14 случаях устанавливались новые дренажи под контролем УЗИ, что позволило устранить массивные гематомы, абсцессы и биломы. Только в 2 случаях при небольших по объёму осумкованных полостях никаких манипуляций произведено не было, ситуации разрешились самостоятельно.

Использование УЗИ в послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения ГЦР повлияло на тактику ведения 41 (32,3%) больных. Обнаруженные при УЗИ осложнения потребовали следующего лечения: дренирование осумкованных полостей в брюшной полости (14 случаев), коррекция существующих дренажей (14 случаев), проведение торакоцентеза при купировании выраженных плевритов (11 случаев), релапаротомии из-за кровотечений (3 случая), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (13 случаев). Количество различных манипуляций превышало количество больных, так как у 10 больных проводилось более одной лечебной процедуры, направленных на разрешение осложнений.

Заключения о наличии различных осложнений методом УЗИ даны 62 (76,5%) пациентам. Если рассмотреть, когда они обнаруживались, то наиболее часто это происходило при интервале 1-2 дня (23 случая, 28,4%) и 8-14 дней (21 случаев, 25,9%) после операции. То есть следует рекомендовать ультразвуковой осмотр пациентов в первые двое суток и через неделю после операции. При осложненном течении больным проводилось УЗИ через день, что обеспечивало тщательную контролируемость возникших осложнений.

После 90 полостных операций по поводу ХЦР у 60 (66,7%) больных развились осложнения. Больше всего осложнений наблюдалось после операций по поводу опухоли Клатскина (80,0%) и внутрипеченочного ХЦР (68,9%). Наибольшее количество легких осложнений I степени отмечалось после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР (26,7%), а летальным исходом закончилось хирургическое лечение воротной ХЦР в 24% случаев. УЗИ проведено 32 из 45 больных (71,1%) после операций по поводу внутрипеченочного ХЦР, 16 из 25 больных (64,0%) после операций по поводу опухоли Клатскина, 12 из 20 больных (60,0%) после операций по поводу ХЦР дистальных внепеченочных протоков.

Для диагностики осложнений чаще всего применялось ультразвуковое исследование (64,4%), РКТ назначалась для уточнения тромбоза воротной вены и абсцессов в брюшной полости, рентгенография легких позволяла определить наличие плевритов и пневмонии. Рентгенография брюшной полости выполнялась при подозрении на кишечную непроходимость, а фистулография - для обнаружения жидкостных затеков.

Ультразвуковое исследование проведено 60 (64,4%) больным, количеством от одного до 10, всего 228 осмотра. За последние годы отмечается существенное повышение частоты использования УЗИ в послеоперационном периоде. Так, в 2005-2006 гг. метод был применен у 45% прооперированных больных ХЦР, а в

2012-2013 гг. - уже у 81,2%. Чаще всего осложнения обнаруживались при УЗИ, если исследование проводилось в первые двое суток (19 случаев, 31,7%) и через неделю после операции (17 случаев, 28,3%).

Тактика ведения послеоперационного периода больных после хирургического лечения ХЦР по результатам ультразвукового исследования была изменена у 28 (31,1%) пациентов. Выявленные при ультразвуковом исследовании осложнения привели к следующим лечебным назначениям: дренирование осумкованных полостей в брюшной (12 случаев) и плевральной (2 случая) полости, коррекция существующих дренажей (10 случаев), релапаротомии из-за кровотечений (3 случая), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (7 случаев). У 6 больных проведено по 2 лечебных процедуры, поэтому их количество больше количества больных.

После проведения хирургического лечения по поводу РЖП у 14 (41,1%) больных возникли осложнения. Общее количество послеоперационных осложнений П степени составило 7 (50,1%), III степени — 5 (35,7%), IV степени - 2 (14,2%) случая, всего 14 случаев. Летальных исходов не зарегистрировано.

УЗИ для выявления послеоперационных осложнений проводилось 14 больным от одного до 6 раз, всего 26 исследований. Результаты УЗИ повлияли на тактику ведения 7 (20,5%) больных РЖП: дренирование жидкостных затеков в брюшной полости (2 случая), торакоцентез при купировании гидроторакса (2 случая) и лечение тромбоза глубоких вен голени (3 случая).

После операций по поводу метастатического поражения печени осложнения возникли у 258 (49,8%) больных, из них у 11 (2,1%) с летальным исходом. По классификации послеоперационных осложнений С1ау1еп-Вик1о осложнения I степени, составили 123 (47,7%), П степени - 32 (12,4%), Ш степени - 63 (24,4%), IV степени - 29 (11,2%), V степени - 11 (4,3%) случаев (достоверно чаще у больных наблюдались осложнения I степени, р<0,01).

УЗИ в послеоперационном периоде выполнено 304 пациентам от одного до 16 раз. Всего проведено 697 ультразвуковых осмотров. Чаще всего при УЗИ определялся гидроторакс, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости. Минимальная толщина жидкости в плевральной полости составляла 1,0 см, а в зоне печеночной резекции - 0,4 см. В дальнейшем, такое небольшое количество жидкости переставали определяться и данные случаи не входили в общую таблицу осложнений. Тромбоз воротной вены диагностирован на 3-4 сутки, а тромбоз вен голени на 6-23 сутки после операции. Осумкованные жидкостные полости представляли собой серомы, биломы, гематомы, абсцессы. Различие между ними заключалось в особенностях структуры: серомы имели однородное жидкостное содержимое, в биломах содержимое могло быть с взвесью, в полости иногда определялись единичные нитевидные эхогенные перегородки. Гематомы меняли свою картину в зависимости от времени их возникновения — сначала гомогенной структуры, затем происходила организация гематомы в виде появления перегородок, в дальнейшем жидкостные участки уменьшались, и образование становилось солидным. Внутрипечёночный абсцесс

при УЗИ имел неравномерно утолщенную гиперэхогенную капсулу, неоднородную структуру, без пузырьков газа, в отличие от межкишечных абсцессов. Конечно, для того, чтобы правильно установить диагноз, необходимо было опираться на клиническую картину - повышение температуры, болевой синдром. При помощи УЗИ также было возможно оценить правильное стояние и функционирование дренажей в осумкованной полости.

Результаты проведенного УЗИ повлияли на тактику ведения послеоперационного периода у 103 (19,9%) больных после хирургического лечения метастазов в печени. По итогам ультразвуковых исследований были осуществлены: дренирование осумкованных полостей в брюшной полости под УЗ - наведением (28 случаев), коррекция существующих или установка новых дренажей при фистулографии (39 случаев), дренирование гидроторакса (20 случаев), релапаротомии из-за кровотечений и перитонитов (10 случаев), консервативное лечение тромбоза воротной вены и вен нижних конечностей (22 случаев). Количество различных манипуляций превышало количество больных, так как у 11 больных проводилось более одной лечебной процедуры, направленных на разрешение осложнений. Заключения о наличии осложнений были даны чаще всего при интервале 1-2 дня (90 случаев, 29,6%) и 8-14 дней (119 случаев, 39,1%). Поэтому проведение УЗИ целесообразно назначать в раннем послеоперационном периоде в первые двое суток и через неделю после операции.

Таким образом, преимуществом УЗИ является техническая доступность его проведения у пациентов со сниженной подвижностью в послеоперационном периоде, возможность его применения в условиях реанимационной палаты. Отсутствие вредного воздействия на организм пациента позволяют проводить неограниченное количество исследований при соответствующих клинических показаниях. Продолжается тенденция к повышению использования УЗИ в послеоперационном периоде. Но для своевременного выявления хирургических осложнений рекомендовано проведение УЗИ всем больным на второй день и через неделю после операции, что позволит осуществить тщательную контролируемость послеоперационного периода.

Роль ультразвукового исследования в диагностике рецидивов

новообразований печени, желчного протоков и желчного пузыря

Для определения роли ультразвукового исследования в диагностике рецидивов после хирургического лечения новообразований гепатобилиарной зоны были проанализированы случаи прогрессирования заболевания у больных, которые наблюдались в ФГБНУ «РОНЦ имени H.H. Блохина».

После операций по поводу ГЦР было выявлено прогрессирование в 29,1% (37 из 127 прооперированных больных) случаях. В 67,6% случаев рецидивы заболевания появились в течение первого года. Метастазы возникли в оставшейся печени в 32 (86,5%), в лимфатических узлах ворот печени - в 2 (5,4%), по брюшине - в 2 (5,4%), в легких - в 1 (2,7%) случаях.

УЗИ было применено в 30 (81,1%) случаях, из них в 20 (54,0%) случаях обнаружены метастазы в печени, в 2 (5,4%) случаях метастазы по брюшине. В 8 (21,6%) случаях метастазы в печени обнаружить не удалось из-за малых размеров

злокачественных очагов (1,0-1,5 см) и локализации их в зоне резекции или в левой доле, которую было сложно осмотреть в виду спаечного процесса. Чувствительность УЗИ в диагностике локальных рецидивов в печени составила 71,4%, точность - 73,3%. РКТ использовалось в 19 (51,3%), МРТ - в 11 (29,7%) случаев, их применение чаще было связано с уточнением распространенности опухолевого процесса. В печени метастазирование проявлялось солитарным (10 больных, 31,3%) и множественным поражением (22 больных, 68,7%), размеры варьировали от одного до 11 см. Оперативное лечение и радиочастотную термоаблацию было возможно выполнить лишь 9 (24,3%) пациентам, остальным проведена химиотерапия - 22 (59,5%) и симптоматическая терапия - 6 (16,2%).

Прогрессирование заболевания после хирургического лечения холангиоцеллюлярного рака было отмечено в 26,7% (24 из 90 прооперированных больных) случаях. В течение первого года после операции развилось подавляющее количество рецидивов - 18 (75,0%). Чаще всего прогрессирование заболевание отмечено при внутрипеченочном типе ХЦР (14 больных, 58,3%), реже - при воротном (7 больных, 29,2%) и дистальном (3 больных, 12,5%) типах ХЦР.

Для диагностики рецидивов были использованы следующие методы визуализации: трансабдоминальное УЗИ - в 20 (83,3%), РКТ - в 6 (25,0%), МРТ -в 9 (37,5%), эндоскопическое УЗИ - в 3 (12,5%) случаях. Образования в печени проявлялись единичным очагом от 0,9 до 2,0 см в 8 (44,4%) случаях и множественным поражением печени от 0,5 до 4,0 см в 10 (55,6%) случаях. Чувствительность метода УЗИ в выявлении рецидивов в печеночной ткани составила 71,4%, точность - 80,0%. Ложно-отрицательные результаты УЗИ были обусловлены малыми размерами метастазов (1,0 см), локализацией их в зоне резекции, либо в IV сегменте печени, правильный диагноз был установлен методами МРТ (в 3 случаях) и РКТ (в 1 случае).

Рецидивы в желчных протоках, которые отмечены в 4 случаях, только в 1 случае был заподозрен методом УЗИ, в остальных случаях диагноз установлен на основании данных холангиографии, а также эндоскопического УЗИ, при которых проведена биопсия образований (3 случая). Чувствительность УЗИ в выявлении рецидивов в желчных протоках составила 25,0%, точность — 85,0%.

После хирургического лечения рака желчного пузыря прогрессирование заболевания выявлено у 7 (25,0%) из 28 пациентов, из них в 6 (21,4%) случаях установлены метастазы в печени, в 1 (3,6%) случаях обнаружены метастазы в лимфатических узлах ворот печени. У 3 (10,7%) пациентов с метастазами в печени также отмечено поражение лимфатических узлов, брюшины, яичников, мягких тканей. Все случаи прогрессирования заболевания выявлены при помощи УЗИ (100%), также применялся метод РКТ в 4 случаях и МРТ в 1 случае, которые также диагностировали рецидив заболевания. 5 (71,4%) из 7 рецидивов возникли через полгода после проведенного лечения, что свидетельствует об агрессивности РЖП.

После хирургического лечения по поводу метастатического поражения печени у 32,0% (166 из 518 прооперированных) больных было выявлено прогрессирование заболевания. В 116 (69,9%) случаях прогрессирование заболевания возникло в течение первого года после операции на печени.

Метастазы в печени обнаруживались в 148 (89,2%) случаях, также определялись метастазы в легких - 6 (3,6%), по брюшине - 6 (3,6%), лимфатических узлах ворот печени - 2 (1,2%), надпочечниках - 2 (1,2%), позвоночнике - 1 (0,6%) и яичниках - 1 (0,6%). Чаще всего определялись рецидивы колоректального рака - 127 (76,5%) и нейроэндокринного рака - 13 (7,8%). Рецидивы в печени методом УЗИ были диагностированы у 55 больных. Размеры метастазов, которые выявлены методом УЗИ, варьировали от 0,9 см до 9,0 см. В 6 случаях применения УЗИ были обнаружены метастазы в лимфатических узлах ворот печени, по брюшине, в яичниках. Чувствительность УЗИ в обнаружении рецидивов в печени составила 85,9%, точность - 87,1%. Ложно-отрицательные результаты отмечались при небольших размеров очагов (не более 1,0 см) и их расположении в поддиафрагмальных сегментах печени. В этих случаях диагноз был установлен при помощи РКТ (5 случаев) и МРТ (4 случая).

Таким образом, ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения новообразований гепатобилиарной зоны. В случае затруднений визуализации резецированной печени, или внепеченочных желчных протоков вследствие спаечного процесса, пневматизации петель кишечника, рекомендовано использование других методов лучевой диагностики (РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием, эндоскопическое УЗИ).

ВЫВОДЫ

1. При обследовании больных с новообразованиями гепатобилиарной зоны ультразвуковое исследование должно включаться в первый этап обследования больных. Чувствительность и точность УЗИ в выявлении очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке составила 99,2% и 92,8%. В необходимых диагностических ситуациях пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем является безопасным и эффективным способом морфологической верификации: чувствительность и точность составили 94,9% и 90,7% соответственно.

2. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс холангиоцеллюлярного рака при различной локализации и распространенности, что позволяет определить план лечебно-диагностической тактики (выделено 3 формы: с преимущественным поражением внутрипеченочных, воротных и дистальных желчных протоков). Чувствительность УЗИ в выявлении внутрипеченочного ХЦР составляет 100%, воротного ХЦР - 69,4%, дистального ХЦР - 37,5%. При сравнительной оценке возможностей различных методов диагностики установлено, что для наиболее эффективной диагностики ХЦР дистальных внепеченочных протоков следует применять МРТ, дополненное МРХПГ (чувствительность 68,7%) и эндоскопическое УЗИ (чувствительность 87,5%).

3. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс рака желчного пузыря в зависимости от типа новообразования в желчном пузыре, что дает

возможность предположить доброкачественную или злокачественную природу процесса. При раке желчного пузыря ультразвуковое исследование результативно в определении распространения опухоли на печень и лимфатические узлы (чувствительность - 100% и 72,7% соответственно).

4. При метастатическом поражении печени информативность метода УЗИ в определении количества и размеров очагов сохраняют свою достоверность в течение одного месяца. Временной интервал более месяца от ультразвукового исследования до хирургического вмешательства, а также проведение химиотерапии влияют на результативность метода УЗИ. Чувствительность и точность УЗИ в выявлении метастазов составили 95,2% и 89,8%.

5. Применение импульсно-волновой эластометрии в определении фиброза может использоваться для предоперационной оценки резервных возможностей печени, риска послеоперационной печеночной недостаточности. Различия скорости распространения сдвиговой волны в группе с циррозом (средние значения 1,97±0,18 м/с 1,5±0,16 м/с, ДИ 1,6-2,4 м/с) и неизмененной паренхимой печени (средние значения 1,5±0,16 м/с, ДИ 1,2-1,8 м/с) были статистически значимыми (р<0,05). При пороговом значении более 2,0 м/с чувствительность выявления цирроза составляет 80%, специфичность - 77,3%, точность — 78,1%.

6. Современная ультразвуковая методика эластография служит дополнительным инструментом повышения качества результатов ультразвукового исследования в онкогепатологии. Использование компрессионной и импульсно-волновой эластографии улучшило диагностику новообразований печени в В-режиме: в определении размеров образований за счет более четких изображений границ опухоли в 96,3% случаях, в уточнении внутренней структуры новообразований в 40,5% случаях, в выявлении инфильтративного распространения опухоли в 9,9% случаях. При проведении импульсно-волновой эластометрии отмечено достоверное повышение скоростных показателей при злокачественных новообразованиях печени (средние значения 2,64±0,11 м/с, ДИ 2,4-2,8 м/с) по сравнению с показателями неизмененной паренхимы (средние значения 1,55±0,07 м/с, ДИ 1,4-1,7 м/с; р<0,0001).

7. Интраоперационное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики злокачественных новообразований печени. Чувствительность и точность ИОУЗИ достигает 99,7% и 94,9% соответственно, превосходя данные дооперационного обследования и хирургической ревизии, поэтому ИОУЗИ должно рекомендоваться в качестве обязательной процедуры при резекциях печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование привело к изменению хирургического вмешательства в 19,7% случаев, причем в 16,7% в сторону увеличения объёма операций.

8. По данным однофакторного анализа достоверно чаще ошибки диагностики новообразований методом УЗИ возникали по причине малых размеров образований до 2,0 см и большого временного интервала до операции

(р<0,01). По данным многофакторного анализа наиболее значимыми причинами ошибок, которые повлияли на результаты информативности УЗИ, РКТ и МРТ следует считать доброкачественные образования и малые размеры злокачественных опухолей (до 1 см).

9. Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики послеоперационных хирургических осложнений, и его результаты повлияли на тактику ведения послеоперационного периода у 32,3% больных ГЦР, у 31,1% больных ХЦР, у 20,5% больных РЖП и у 19,9% больных с метастатическим поражением печени. УЗИ рекомендовано всем больным после гепатобилиарных операций в первые двое суток и через неделю после вмешательства.

10. Использование ультразвукового исследования для послеоперационного наблюдения больных является оправданным. Чувствительность и точность УЗИ в диагностике рецидивов в печени достигает 85,9% и 87,1% соответственно. С учетом доступности, простоты и дешевизны ультразвуковых технологий мы рекомендуем ее для динамического контроля в послеоперационном периоде при обязательном дооперационном исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Роль УЗИ в диагностике ГЦР заключается в выявлении опухоли, определении её размеров, локализации, количестве. При наличии сопутствующих клинико-лабораторных данных (высокий уровень АФП, сателлиты вокруг основного узла, наличие цирроза, опухолевый тромбоз, измененные лимфатические узлы) можно заподозрить первичный рак печени, но при сложности дифференциальной диагностики следует опираться на результаты РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием. При неоднозначных заключениях надлежит проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ.

2. Методом УЗИ легко визуализировать дилатацию желчных протоков, а механическая желтуха часто является первым симптомом ХЦР. Если расширение протоков незначительное, то для того, чтобы отличить их от сосудов следует использовать цветовое допплеровское картирование. Под контролем УЗИ возможно выполнить саму процедуру чрескожного чреспеченочного стентирования протоков, а в дальнейшем оценивать состояние стента, чтобы в случае необходимости провести его коррекцию.

3. Выявлена ультразвуковая особенность инфильтративного роста холангиокарцином: инфильтрация может быть вдоль наружного контура протоков, в этом случае её структура гиперэхогенная, если же инфильтрация происходит за счет утолщения стенок протоков, то структура её гипоэхогенная. Данная особенность может помочь в установлении такого сложного для диагностики заболевания, как холангиоцеллюлярный рак.

4. Наличие утолщения стенок желчного пузыря, полиповидных образований в просвете желчного пузыря и образований, замещающих желчный пузырь,

должно быть основанием для исключения рака желчного пузыря. В виду крайней агрессивности РЖП диагностическая тактика обязана быть активной. При выявлении УЗ-признаков распространения образования желчного пузыря на печень следует использовать весь диагностический ряд обследования (РКТ или МРТ с внутривенным контрастированием, пункционную биопсию).

5. Точность ультразвукового исследования в диагностике метастазов в печени снижается через месяц после его проведения, что необходимо учитывать при планировании хирургического лечения. После химиотерапии следует проводить исследования непосредственно перед операцией и использовать комплексную оценку эффективности химиотерапии, что может изменить решение о проведении хирургического лечения.

6. Разработанная ультразвуковая методика определения IVa и IVb сегментов, позволит хирургам планировать объём операции, сохраняя среднюю печеночную вену при локализации метастаза в в IVb сегменте, что уменьшит продолжительность и объём операции.

7. Использование разработанной эхосемиотики метастатически измененных лимфатических узлов (отсутствует корковый слой и ворота, структура гипоэхогенная, контуры могут быть ровными, в случае выхода опухолевого процесса в окружающую клетчатку контуры становятся неровными, размытыми) позволит оценить хирургам стадию опухолевого процесса.

8. Средние показатели скоростных показателей при циррозе печени превышают показатели других групп, поэтому для оценки хирургических рисков можно рекомендовать метод импульсно-волновой эластографии в дооперационной диагностике фиброза печени. Важным условием проведения эластографии новообразований печени является осмотр непосредственно самого образования и окружающей паренхимы печени для сравнения жесткости, установления распространения опухоли.

9. ИОУЗИ предоставляет решающую диагностическую информацию хирургу во время операции о наличии непалыгаруемых образований, их дифференцировке, состоянии сосудов, что может привести к изменению объёма операции, а значит, повлиять на исход заболевания. ИОУЗИ должно стать обязательным при всех операциях на печени для оценки опухолевой распространенности процесса, навигации при выполнении биопсии и РЧА. Ультразвуковые специалисты должны быть знакомы с техникой и методикой проведения ИОУЗИ в связи с возрастающей необходимостью её применения в клиниках, занимающихся онкологической хирургией печени.

10. Ультразвуковое исследование следует использовать для выявления послеоперационных осложнений и рецидивов. Разработанная ультразвуковая семиотика послеоперационных осумкованных жидкостных образований брюшной полости позволяет дифференцировать биломы, гематомы и абсцессы в брюшной полости.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК

1. Данзанова, Т.Ю. Современное состояние проблемы диагностики гепатоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2014. — Т. XXIV, № 4. — С. 12-22.

2. Данзанова, Т.Ю. Роль ультразвукового исследования в комплексной лучевой диагностике гепатоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2014. — Т. 8, № 4. — С. 31-40.

3. Данзанова, Т.Ю. Современные методы диагностики холангиоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату //Медицинская визуализация. — 2014. —№ 1. — С. 22-36.

4. Данзанова, Т.Ю. Анализ использования ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Н.Е. Кудашкин // Российский онкологический журнал. — 2014. — № 6. — С. 18-25.

5. Данзанова, Т.Ю. Эффективность ультразвукового исследования в диагностике холангиоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Н.Е. Кудашкин // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2014. — №5. — С. 26-33.

6. Данзанова, Т.Ю. Диагностика новообразований желчного пузыря / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2013. — Т. 24, № 3-4. — С. 12-16.

7. Данзанова, Т.Ю. Особенности ультразвуковой диагностики рака желчного пузыря / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 5. — С 1324.

8. Данзанова, Т.Ю. Ошибки диагностики рака желчного пузыря / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, Ю.И. Патютко и др. // Медицинская визуализация. — 2014. — №4. — С. 57-71.

9. Данзанова, Т.Ю. Особенности современной диагностики метастазов колоректального рака в печень / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Онкологическая колопроктология. — 2013. — № 4 — С. 21-28.

10. Данзанова, Т.Ю. Опыт применения интраоперационного ультразвукового исследования в диагностике новообразований печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. — Т. 8, № з. _ 2014. — С. 29-37.

11. Данзанова, Т.Ю. Использование эластографии сдвиговой волной в оценке паренхимы печени у онкологических больных / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, Е.А. Вишленкова, Л.Е. Ротобельская // Врач-аспирант. — 2014. — № 5.2 (66). — С. 236-244.

12. Данзанова, Т.Ю. Качественная эластография с применением технологии АМ<1 в диагностике новообразований печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату и др. // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2014. — N01. Публикация 2-115. 11ЯЬ:Ьйр://ш^.шеа15и.Ш1а.гиЛП\1МТ/Ви11ейп/Е2014-1/4941.раГ.

13. Данзанова, Т.Ю. Характеристика новообразований печени с использованием АЮТ - эластометрии / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату и др. // Вестник новых медицинских технологий. — 2014. — Том 21, №4, — С. 86-91.

ДРУГИЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синюкова, Г.Т. Возможности интраоперационной ультразвуковой томографии печени у онкологических больных / Г.Т. Синюкова,

B.Н. Шолохов, Т.Ю. Данзанова // Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИИРИ МЗ РФ «Современные технологии в клинической медицине». — Санкт-Петербург. — 2003. —

C. 109.

2. Синюкова, Г.Т. Роль интраоперационной ультразвуковой томографии в хирургическом лечении опухолей печени / Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов, Ю.И. Патютко, Д.Б. Бухаркина, Т.Ю. Данзанова // Материалы П1 съезда онкологов и радиологов СНГ. — Минск. — 2004. — С. 190-191.

3. Синюкова, Г.Т. Использование интраоперационной ультразвуковой томографии в онкологии при операциях по поводу опухолей печени / Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов, Ю.И. Патютко, Д.Б. Бухаркина, Т.Ю. Данзанова // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». — Москва. — 2005. — С. 422-424.

4. Патютко, Ю.И. Интраоперационная ультразвуковая томография в уточняющей диагностике первичных и метастатических опухолей печени / Ю.И. Патютко, В.Н. Шолохов, Т.Ю. Данзанова, Д.Б. Бухаркина // Материалы Невского радиологического форума. — Санкт-Петербург. — 2005, —С. 93.

5. Данзанова, Т.Ю. Основные показания для проведения интраоперационного ультразвукового исследования печени в онкологии / Т.Ю. Данзанова, Г.Ф. Аллахвердиева, Л.В. Гуюджян, Г.Т. Синюкова // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — Москва. — 2007. — С. 255-256.

6. Данзанова, Т.Ю. Опыт использования интраоперационного ультразвукового исследования печени в онкохирургии / Т. Ю. Данзанова // Материалы научной конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии», посвященная 80-летию со дня рождения Семена Аркадьевича Бальтера. — Москва. — 2007. — С. 37-42.

7. Данзанова, Т.Ю. Особенности интраоперационной ультразвуковой томографии в хирургической онкогепатологии / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов // Материалы 2-ого Всероссийского

национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. — Москва. — 2008. —С. 80-81.

8. Данзанова, Т.Ю. Применение ультразвуковой томографии в диагностике осложнений после операции на печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2009. — №4, —С. 83.

9. Данзанова, Т.Ю. Анализ использования ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении больных с новообразованиями в печени // Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2009. — № 5. — С. 131-132.

10. Данзанова, Т.Ю. Значение ультразвуковой диагностики в определении вовлечения сосудов при новообразованиях печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология— 2013». — Москва. — 2013. — С. 87-88.

11. Данзанова, Т.Ю. Результаты ультразвуковой диагностики метастатических лимфоузлов при новообразованиях печени // Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013», — Москва, — 2013. — С. 88-89.

12. Данзанова, Т.Ю. Сложность определения полного патоморфоза метастазов в печени после химиотерапии / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2013». — Москва. — 2013. — С. 89.

13. Данзанова, Т.Ю. Оценка использования ИОУЗИ в онкогепатологии / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. XXIII, №5, —С. 108.

14. Данзанова, Т.Ю. Использование эластометрии в диагностике рака печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. XXIII, №5.—С. 108.

15. Данзанова, Т.Ю. Роль УЗИ в предоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса на сосуды гепатобилиарной зоны у больных с новообразованиями в печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Материалы VI Невского радиологического форума. — Санкт-Петербург. —2013. — С 44.

16. Данзанова, Т.Ю. Значение УЗИ в предоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса на регионарные лимфатические узлы у больных с новообразованиями в печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату // Материалы VI Невского радиологического форума. — Санкт-Петербург. — 2013. — С. 43.

17. Данзанова, Т.Ю. Комплексная диагностика метастатических лимфоузлов при новообразованиях печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова,

П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология— 2014». — Москва. — 2014. — С. 334-335.

18. Данзанова, Т.Ю. Оценка распространенности новообразований гепатобилиарной зоны на сосуды / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». — Москва. — 2014. — С. 335-336.

19. Синюкова, Г.Т. Причины ошибок методов визуализации в диагностике новообразований печени / Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». — Москва. — 2014.

— С. 373-374.

20. Синюкова, Г.Т. Результаты дооперационного обследования печени в онкогепатологии / Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». — Москва. — 2014.

— С. 374-375.

21. Синюкова, Г.Т. Информативность ИОУЗИ печени в онкогепатологии / Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». — Москва. — 2014. — С. 375376.

22. Данзанова, Т.Ю. Сравнение интраоперационного ультразвукового исследования с хирургической оценкой в диагностике новообразований печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 3. — С. 116.

23. Данзанова, Т.Ю. Использование ультразвукового исследования в диагностике гепатоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Л.А. Костякова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014.—№3. — С. 116.

24. Вишленкова, Е.А. Эластография и эластометрия в оценке эффективности химиотерапии метастазов колоректального рака в печени / Е.А. Вишленкова, Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова, М.Ю. Федянин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 3. — С. 9-24.

25. Данзанова, Т.Ю. Возможности комплексной диагностики метастатических лимфатических узлов при раке желчного пузыря / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. — Т. XXIV, №5.—2014, —С. 127.

26. Данзанова, Т.Ю. Диагностика распространения рака желчного пузыря на печень методом УЗИ / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. — Т. XXIV, № 5. — 2014. — С. 128.

27. Данзанова, Т.Ю. Ультразвуковая диагностика рака желчного пузыря / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2014.—Т. XXIV, №5,—2014. —С. 128.

28. Данзанова, Т.Ю. Осложнения после операций по поводу рака желчного пузыря и применение УЗИ в их диагностике / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Гудилина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014 — Т XXIV №5. —2014, —С. 128.

29. Вишленкова, Е.А. Ультразвуковая эластометрия и эластография у пациентов с метастазами колоректального рака в печени на фоне химиотерапии перед операцией и в удаленном макропрепарате / Е.А. Вишленкова, Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 4. — С. 25-41.

30. Данзанова, Т.Ю. Возможности ультразвукового исследования в диагностике гепатоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату и др. // Материалы конгресса Российской ассоциации радиологов. — Москва. — 2014. — С. 121-123.

31. Данзанова, Т.Ю. Применение АЮТ эластометрии в диагностике новообразований печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату и др. // Материалы конгресса Российской ассоциации радиологов. — Москва. — 2014. — С. 220-222.

32. Данзанова, Т.Ю. Информативность ультразвуковой эластографии новообразований печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Вишленкова // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса. — Москва. — 2014. — С. 203-204.

33. Данзанова, Т.Ю. Данные количественной эластометрии фокусированным акустическим импульсом в диагностике новообразований печени / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Вишленкова // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса. — Москва — 2014. —С. 202-203.

34. Данзанова, Т.Ю. Значение ультразвуковой диагностики в определении размеров и локализации опухолевых очагов при гепатоцеллюлярном раке / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Л.А. Костякова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 4._С. 125.

35. Данзанова, Т.Ю. Роль ультразвуковой диагностики в определении количества опухолевых очагов при гепатоцеллюлярном раке / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Л.А. Костякова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014 —№4 —с 124125.

36. Медведева, Б.М. Стадирование фиброза печени по данным лучевых методов визуализации / Б.М. Медведева, Т.Ю. Данзанова // Материалы конференции «Лучевая диагностика в онкологии. Новые диагностические лучевые технологии в онкологии». — Москва — 2014. — С. 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФП - альфа-фетопротеин ГЦР - гепатоцеллюлярный рак ДИ - доверительный интервал

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОПЗ - отрицательная прогностическая значимость

11113 — положительная прогностическая значимость

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

РЖП — рак желчного пузыря

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

РЧА - радиочастотная термоаблация

РЭА - раково-эмбриональный антиген, онкомаркер

СА 19.9 — специфический антиген, онкомаркер

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНГ - фокальная нодулярная гиперплазия

ХЦР — холангиоцеллюлярный рак

ЧЧХС — чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) — метод ультразвуковой эластографии с усиленным акустическим импульсом AUC - (Area under curve) площадь под кривой, статистический показатель

Подписано в печать 10.03.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЗуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 170.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24