Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая эластография в диагностике рака предстательной железы

£

На правах рукописи

005060720

ВАСИЛЬЕВА АННА КОНСТАНТИНОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2013

Москва-2013 г "" """

/

005060720

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

Митьков Владимир Вячеславович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Пыков Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России», заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста

Митина Лариса Анатольевна - доктор медицинских наук, ФКУЗ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения России, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук»

Защита состоится «20» июня 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «/ мая 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее социально значимых онкологических заболеваний в мире. По данным 2011 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимал второе место (11,9%), уступая раку легкого (18,9%) [Чиссов В.А., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2013]. В 2011 г. по сравнению с 2001 г. у мужчин идет нарастание показателя смертности от злокачественных опухолей предстательной железы (39,5%) [Чиссов В.А., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2013].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику определения уровня ПСА и МРТ, основой диагностики РПЖ по-прежнему остается морфологическое исследование [Автандилов Г.Г. 2008], что предопределяет развитие ультразвуковых методов диагностики для повышения точности пункционной биопсии. ТРУЗИ остается ведущим доступным и малозатратным лучевым методом диагностики [Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. 2008].

ТРУЗИ в серо-шкальном режиме имеет сложности в оценке очаговых изменений в предстательной железе, т.к. эхографическая картина опухолевого процесса в этом органе часто неспецифична и разнообразна [Гажонова В.Е., 2000, Митина JI.A. и соавт., 2005, Игнашин Н.С., 2010]. Трудности в ультразвуковой оценке вызывают малые размеры фокусов при его латентной форме, различная степень васкуляризации и местной воспалительной реакции, некоррелирующие с размерами опухолевого очага [Назаренко Г.И., Хитрова А.Н. 2012]. Поэтому получение дополнительной объективной информации о структуре ткани предстательной железы является крайне актуальной проблемой, способной улучшить диагностику этого заболевания. Наряду с развитием дополнительных технологий, улучшающих качество визуализации в В-режиме и чувствительность допплеровских методик, в настоящее время наибольший интерес у исследователей и практикующих врачей вызывает, технология ультразвуковой эластографии, а именно два основных ее направления: качественная компрессионная эластография (КЭГ) и количественная эластография сдвиговой волны (ЭГСВ).

При анализе публикаций, посвященных ультразвуковым исследованиям в урологической практике с использованием качественной компрессионной эластографии, выявлено, что подавляющее большинство работ принадлежит зарубежным исследователям, которые отмечают операторозависимость методики, предлагая различные критерии эластографической оценки. Наиболее перспективным для практического применения в диагностике РПЖ представляется классификация эластографических типов Каток К. е1 а1. 2008, основанная на комплексном подходе в оценке структуры по данным В-режима и компрессионной эластографии. Научных работ по проспективной оценке возможностей применения компрессионной эластографии в диагностике РПЖ с использованием классификации Каток К. (2008) нами не встречено. Научные исследования по изучению диагностической эффективности другого, количественного направления ультразвуковой эластографии - эластографии сдвиговой волны [Бап^ап А.Р. 1998; Тап1ег М. 2009], в урологической практике мировой медицинской науки лишь единичные, а в нашей стране отсутствуют. В связи с чем, оценка значения компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы является актуальной задачей.

Цель исследования: оценить значение компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Проспективно оценить информативность трансректальной компрессионной эластографии в диагностике рака предстательной железы.

2. Разработать методику выполнения трансректальной эластографии и эластометрии , сдвиговой волны для исследования предстательной железы.

3. Оценить эластографическую семиотику неизмененной предстательной железы и нормативные значения эластометрических параметров при трансректальной эластографии и эластометрии сдвиговой волны.

4. Оценить информативность эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы.

5. Провести сравнительный анализ информативности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны (качественные изменения) при проспективной оценке.

Научная новизна работы:

-Впервые в нашей стране проведено исследование возможностей качественной компрессионной эластографии в диагностике рака предстательной железы на основе критериев Камой К. (2008). -Впервые разработана оригинальная методика выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при трансректальном исследовании.

-Впервые в нашей стране определены показатели жесткости ткани предстательной железы, как в норме, так и при наличии очаговых изменений при раке предстательной железы.

-Впервые в нашей старне проведен сравнительный анализ данных компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны при трансректальном исследовании периферической зоны предстательной железы и результатов гистологического исследования материала системной и прицельной биопсии. -Впервые проведен сравнительный анализ информативности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны (качественные критерии) в диагностике рака предстательной железы.

Практическая ценность работы:

Внедрение данного метода исследования позволяет:

- повысить точность диагностики рака предстательной железы;

- улучшить дифференциальную диагностику очаговых изменений предстательной железы;

- ускорить диагностический процесс и повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.

Положения, выносимые на защиту:

1, Методики компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны делают возможным определение упругих свойств периферической зоны предстательной железы, выявляя очаговые изменения упругих характеристик исследуемой ткани.

2. Неизмененная ткань периферической зоны предстательной железы при исследовании методиками компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны имеет равномерные упругие характеристики.

3. Эластографии и эластометрия сдвиговой волны дают возможность качественной и количественной оценки повышения жесткости в очагах рака предстательной железы, располагающихся в периферической зоне.

Личный вклад соискателя:

Автором лично проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. На основании исследования большого количества пациентов оценена возможность использования двух основных направлений ультразвуковой эластографии в урологической практике. Автором самостоятельно проведены трансректальные ультразвуковые исследования предстательной железы и трансректальные мультифокальные прицельные и системные пункционные биопсии всем пациентам в группах с подозрением на рак предстательной железы, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Автором лично проанализированы данные серошкального режима и режимов эластографии с сопоставлением результатов с данными морфологического исследования биопсийного материала. Лично выполнена работа по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику:

Материалы диссертационного исследования используются: в преподавании на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России; - в практике работы отделения ультразвуковой диагностики Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в

медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г.), на симпозиуме с международным участием «Современные диагностические технологии в научной и практической медицине» (г. Москва, 26-27 сентября 2012 г), а также на международной конференции «Перспективные методики ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая эластография и эластометрия» (г. Москва, б декабря 2012 г).

Апробация диссертационной работы состоялась 20 марта 2013 года на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников (43 отечественных и 117 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 20 рисунками и 22 таблицами.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ из них 3 работы - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов и методов исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 203 пациентов. Из них 61 мужчина из числа обследованных в Клиническом госпитале ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве без жалоб урологического характера и данных о патологии в анамнезе, без патологии по данным лабораторного исследования, ректального пальцевого (РПИ) и трансректального ультразвукового (ТРУЗИ) исследований, а также 142 (70%) пациента с подозрением на РПЖ, которыми являлись повышение уровня ПСА крови, наличие очаговых изменений при РПИ и/или ТРУЗИ.

Работа состояла из двух этапов.

На первом этапе исследования проводилась проспективная оценка диагностической эффективности ультразвуковой

компрессионной эластографии в диагностике рака предстательной железы на основании классификации Като! К. (2008).

Второй этап исследования включал проспективную и ретроспективную оценки возможностей ультразвуковой

эластографии сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы.

Всем 203 пациентам проведено комплексное ТРУЗИ, с оценкой формы, объема, эхоструктуры в серошкальном режиме; сосудистого рисунка в режиме энергетического допплеровского картирования, а также использовался режим компрессионной эластографии или эластографии и эластометрии сдвиговой волны, с помощью которых проводилась оценка упругих свойств периферической зоны предстательной железы.

Такое ограничение проведения эластографии обусловлено техническими возможностями методик (3,5 см для ЭГСВ без применения компрессии), изменением анатомии органа при сопутствующей узловой гиперплазии, со сдавлением и атрофией периферических отделов, а также преимущественной локализацией рака предстательной железы в периферической зоне.

Критериями злокачественности считали:

■ В-режим: гипоэхогенные подкапсульные участки

■ ЭДК: локальное усиление кровотока

■ КЭГ и ЭГСВ: качественные очаговые изменения на эластограмме по характеру картирования, соответствующие данным В-режима или нет.

В общей сложности с сентября 2010 г по ноябрь 2012 г обследовано:

- на 1-ом этапе исследования 30 мужчин, включенных в контрольную группу первого исследования (группа № 1) и 53 мужчины с подозрением на рак предстательной железы (группа № 2) на основании вышеописанных критериев.

- на 2-ом этапе, помимо контрольной группы в количестве 31здорового добровольца (гр. № 3), обследовано 89 пациентов с подозрением на рак предстательной железы (те же критерии включения). По результатам трансректальной мультифокальной пункционной биопсии данные пациенты разделены на основную группу (группа № 4) - 41 пациент с раком предстательной железы и

группу сравнения (группа № 5) - 48 пациентов с доброкачественными изменениями.

Были оценены показатели возраста пациентов (табл. 1), объема предстательной железы (ПЖ) и уровня ПСА, они были сопоставимы в группах нормы и у пациентов с подозрением на РПЖ.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы с применением режима компрессионной эластографии проводилось на ультразвуковом аппарате Hitachi Preirus, (HITACHI, Япония), оснащенном модулем компрессионной эластографии в масштабе реального времени, при использовании полостного конвексного датчика с частотой от 4 до 8 МГц.

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам и возрасту

№ группа Вид группы Кол-во Возраст (лет)

Медиана 2,5 процен-тиль 97,5 процен-тиль

1 Оценка методики компрессионной эластографии. Контрольная группа с неизмененной ПЖ 30 30 20 40

2 Оценка методики компрессионной эластографии. Основная группа с подозрением на РПЖ 53 68 53 80

3 Оценка методики эластографии сдвиговой волны. Контрольная группа с неизмененной ПЖ 31 31 20 39

4 Оценка методики эластографии сдвиговой волны. Основная группа РПЖ 41 66 54 87

5 Оценка методики эластографии сдвиговой волны. Группа сравнения 48 65 55 77

Трансректальное ультразвуковое исследование с применением режима ультразвуковой эластографии сдвиговой волны проводилось на аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) полостным широкополосным конвексным датчиком, работающим в диапазоне частот от 3 до 12 МГц.

В основе физического принципа КЭГ лежит использование внешней компрессии на ткани с последующим анализом профиля растяжимости вдоль оси луча, полученного в результате оценки показателей до и после компрессии. При проведении трансректальной компрессионной эластографии датчик после введения в прямую кишку пациента располагался перпендикулярно поверхности исследуемой области с более легким касанием по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием. Далее прикладывалась очень легкая ритмичная компрессия к исследуемой области (по типу «нежной» вибрации, с акцентом на декомпрессию).

При проведении методики компрессионной эластографии наибольшее внимание было уделено оптимальному выбору зоны интереса, с учетом данных серошкального изображения и получаемого цветового картирования. Размер рамки окна опроса (области интереса) должен быть значительно больше размера патологического образования. В зону картирования не желательно попадание заведомо недеформируемых анатомических структур (кальцификатов, хирургической капсулы узлов гиперплазии с фиброкальцинозом). Зону интереса эластографического картирования размещали в центре сектора сканирования.

После выбора зоны интереса осуществляется оптимизация эластографического изображения с использованием специальных настроек. Адекватность прилагаемой компрессии отображается на графике компрессии в реальном времени, по предлагаемой шкале в виде кривой близкой к синусоиде. Для оценки эластографических изменений в исследовании использована классификация Като! К. и соавторов (2008), основанная на комплексном подходе к оценке структуры ткани методиками серошкального режима и компрессионной эластографии. По данной классификации выделяется 5 типов эластограмм, характиристика которых будет приведена ниже.

Методика ЭГСВ основана на регистрации скорости распространения сдвиговой (поперечной) волны, генерируемой ультразвуковым лучом. Подбор оптимального окна опроса эластографии осуществляется по аналогии с компрессионной эластографией, основываясь на данных В-режима.

ЭГСВ делает возможной не только качественную оценку упругих свойств ткани по характеру цветового картирования

эластограммы, в виде выделения очагов повышенной жесткости, но и дает объективную количественную информацию о параметрах эластометрии в интересующей зоне. Эластометрия проводится в зонах интереса (Q-Box), в каждой из которых автоматически определялись следующие значения модуля Юнга (Е): среднее значение, максимальное, минимальное значения, стандартное отклонение, а также, соотношения средних значений модуля Юнга в двух сравниваемых участках - SWE-ratio.

Технические возможности при проведении методики в режиме «Genito Urinary» полостным конвексным датчиком, согласно рекомендациям фирмы-производителя, ограничены по глубине проникновения до 3 см. Учитывая этот факт, а также необходимость отсутствия компрессии при проведении методики, оценка передних отделов железы, удаленных от поверхности датчика более 3 см, затруднительна. Поэтому, оценка структуры ткани методикой эластографии сдвиговой волны ограничивалась периферической зоной.

При наличии очага повышенной жесткости, измерения количественных показателей осуществлялись трижды: в наиболее выделяющимся участке, (с учетом данных В-режима, при их наличии), и в зоне без признаков изменений на аналогичной глубине. При отсутствии выделяющегося очага повышенной жесткости показатели определялись не менее 3 раз в периферической зоне обеих долей.

Верификация диагноза осуществлялась на основании результата гистологического исследования материала трансректальной мультифокальной системной и прицельной пункционной биопсии с раздельной маркировкой биоптатов.

Статистическая обработка данных.

Результаты исследования статистически обрабатывались общепринятыми методиками. Количественные данные представлены в виде медианы, 2,5-го и 97,5-го процентилей, минимального и максимального значений каждого показателя. В процессе работы осуществлялся проспективный анализ результатов компрессионной эластографии, проспективный анализ результатов эластографии сдвиговой волны (качественные изменения) и ретроспективный анализ результатов эластометрии сдвиговой волны (количественные

изменения). Используя принцип решающей матрицы, информативность метода рассчитывалась при помощи расчета показателей точности, чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного теста, предсказательной ценности отрицательного теста, а также отношения правдоподобия положительного теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа № 1 (п=30) Трансректальная компрессионная эластография при исследовании неизмененной предстательной железы.

У 100% пациентов группы № 1 картирование цветовой рамки окна опроса эластографии было однородным, симметричным в обеих долях и картировалось зеленым. Очаговых изменений способности к деформации в проекции периферической и центральной зон не визуализировалось. Периуретральные зоны картировались синими оттенками, что можно объяснить меньшей способностью к деформации тканей периуретральной зоны.

Группа № 2 (п=53). Трансректальная компрессионная эластография у больных с подозрением на рак предстательной железы.

Оценка эластографических критериев проводилась с применением классификации Кашо! К. е1 а1. 2008 г.

По результатам проведенного исследования у 3 из 53 (5,7%) пациентов эластографическая картина предстательной железы соответствовала 1-му типу картирования по классификации Като1 К. е1 а1., при котором определялась симметричная однородная деформация периферической зоны предстательной железы. По результатам морфологического исследования признаков РПЖ у них не обнаружено.

26 (49%) мужчин имели 2-ой тип картирования на эластограмме, который характеризовался наличием симметричной неравномерной деформации периферической зоны. У 3-х (11,5%) пациентов из данной группы диагностирован РПЖ, по морфологической классификации соответствующий светло-клеточной мелкоацинарной аденокарциноме, из них у 2-х пациентов с мультифокальными микрофокусами в обеих долях.

3-му типу эластографических изменений соответствовали данные 1 (1,9%) пациента, у которого в серо-шкальном режиме четких очаговых изменений не визуализировалось, как и при цветовом энергетическом картировании. Однако при эластографии в правой доле выделялся четкий асимметричный очаг низкой деформации диаметром 4,1мм. У данного пациента, в дополнительном прицельном пунктате из картируемого участка, диагностирована мелкоацинарная аденокарцинома.

Асимметричный участок неравномерной деформации, соответствующий изменениям в В-режиме (с менее деформируемым центром), соответствующий 4-му типу по классификации определялся у 10 (18,9%) пациентов, у 6 из которых диагностирован РПЖ.

У 10 (76,9%) мужчин из 13 (24,5%) с 5-ым типом картирования, характеризующимся наличием на эластограмме асимметричного недеформируемого участка, с соответствующей гипоэхогенной зоной в серошкальном режиме, (или превышающей ее), диагностирован РПЖ (рис. 1).

Рис. 1. Рак предстательной железы в левой доле. Асимметричный недеформируемый очаг, соответствующий гипоэхогенному участку в В-режиме. Тип 5.

Таким образом, число выявленных случаев рака значительно возрастало в группе пациентов с 4-м и 5-м типами эластограмм, и в группе пациентов с 5-м типом составил 77%. Получена достоверность различий с другими типами при использовании критерия %2 при р< 0,05.

Анализ информативности был проведен в исследуемой группе на основании результатов морфологического исследования. При этом к эластографическим критериям рака предстательной железы относились 3-5-й типы изменений по классификации Кашо1 К. е! а1. По результатам проспективного исследования чувствительность ТРУЗИ с методикой КЭГ составила 85,0%, специфичность - 78,8%, предполагаемая ценность положительного теста - 70,8%, предполагаемое ценность отрицательного теста - 89,7%, точность -81,1%, отношение правдоподобия положительного теста - 4,0.

При анализе показателей информативности серошкальных и допплерографических критериев в диагностике рака предстательной железы, проведенном в данной группе пациентов, получены следующие результаты: чувствительность - 77,6%, специфичность -74,7%, предполагаемая ценность положительного теста - 70,3%, предполагаемая ценность отрицательного теста - 81,3%. Точность диагностики составила 76%, отношение правдоподобия положительного теста -3,1.

Таким образом, применение методики КЭГ, в добавление к стандартному ТРУЗИ с оценкой кровотока с помощью энергетического допплеровского картирования, позволило повысить чувствительность диагностики на 7,4%, специфичность на 4,1%, точность на 5,1%, отношение правдоподобия положительного теста -на 0,9.

Группа № 3 (п = 31). Трансректалъная эластография и эластометрия сдвиговой волны при исследовании неизмененной предстательной железы.

При проведении ЭГСВ у обследованных мужчин контрольной группы (группа № 3, п=31) на эластограмме периферическая зона имела симметричное равномерное синее окрашивание. Картирование имело симметричный характер. Периуретральные зоны картировались зеленоватыми оттенками цвета. При эластометрии показатели в симметричных точках периферической зоны обеих долей имели близкие симметричные значения. Полученные эластометрические показатели в виде медиан, 2,5-го и 97,5-го процентилей представлены в таблице № 2.

Таблица № 2.

Результаты эластометрии в группе № 3 (норма)

Показатель

Етеап (кПа)

Етах (кПа)

8Б

Медиана Процентили

16,83 10,08-26,03

18,34 11,22-26,34

0,76 0,3-1,4

Группы № 4 (РПЖ) (п = 41) и № 5 (доброкачественные изменения) (п = 48). Трансректальная эластография и эластометрия сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы.

На сравнительных диаграммах (рис. 2 и 3) наглядно представлено распределение результатов комплексного ТРУЗИ в зависимости от данных методик (В-режима с энергетическим допплеровским картированием и эластографии сдвиговой волны) в группах №№ 4 и 5. (Анализ проводился на основании результатов пункционной биопсии).

Примечание: «+» - положительный результат, «-» - отрицательный результат.

Совпадение результатов за очаговый процесс по типу рака предстательной железы по данным В-режима и ЭГСВ наблюдался у 33 (37%) пациентов. Интересно, что по результатам пункционной биопсии, у 30 из них верифицирован РПЖ (рис.4).

Рис. 2. Результаты методик ТРУЗИ в группе №4 (рак) (п = 41)

Рис. 3. Результаты методик ТРУЗИ в группе № 5 (доброкачественные изменения) (п = 48)

/

. +0 Во* - Явно

2 0 ДаИо 5.14

|Мвап В7.0кРв М1п 78.8 кРа Мв* 97 1кРа 5Р 5 4кРа 01вт 3.00 тт Меап 16.9кРа „ М1п 16.3кРа Мах 17.4кРа 50 О.ЗкРа 0 0 01ат З.ООтт

Рис. 4. Рак предстательной железы (левая доля). Совпадение результатов ЭГСВ и В-режима при ТРУЗИ.

9 пациентов при ТРУЗИ имели подозрение на РПЖ только по результатам ЭГСВ, из них РПЖ подтвержден у 6 мужчин (рис. 4).

Рис. 5. Пример ЭГСВ при отсутствии четких данных за РПЖ В-режиме. Очаг повышенной жесткости в левой доле. РПЖ слева.

в

18 пациентов при ТРУЗИ в В-режиме имели подозрительные на РПЖ участки, тогда как ЭГСВ не указывала на повышение в них упругих характеристик; из них РПЖ выявлен только у 1 пациента.

При проспективной оценке проанализированы результаты качественных эластографических изменений (наличие очагов повышенной жесткости) с данными морфологического исследования

материала пункционной биопсии получены следующие значения показателей информативности ЭГСВ в диагностике рака предстательной железы, (расчет показателей информативности в работе производился на основании анализа пациентов с учетом пациентов контрольной группы (нормы). Были оценены и показатели информативности стандартного ТРУЗИ (В-режим с ЭДК) и комплекного исследования (В-режим, ЭДК, ЭГСВ) (табл. 3).

Таким образом, добавление данных методики эластографии сдвиговой волны (качественные признаки) при ТРУЗИ к данным серошкальной эхографии с энергетическим допплеровским картированием повышает чувствительность на 14,6%, специфичность - на 21,8%, точность - на 19,2%, отношение правдоподобия положительного теста - на 20,7.

Таблица 3.

Сравнение информативности методик ТРУЗИ в диагностике РПЖ

Показатель информативности ЭГСВ В+ЭДК В+ЭДК+ЭГСВ

Чувствительность,% 87,8 75,6 90,2

Специфичность, % 92,4 74,7 96,2

ПЦПТ, % 85,7 60,8 92,5

ПЦОТ, % 93,6 85,5 95

Точность, % 90,8 75 94,2

ОППТ 11,6 2,99 23,7

Результаты эластометрии сдвиговой волны в виде значений медиан Ешеап, Етах, С)-га1ю, БЭ и 2,5 - 97,5-й процентилей, максимальных и минимальных значений у пациентов представлены в таблице 4.

При сравнении всех параметров между группами определяется достоверность различий при р< 0,05.

5 пациентов из 48 больных группы сравнения (группы № 5) имели высокие значения эластометрии (Ешеап 63,5; 65,3; 73,7; 77,9 и 78,5 кПа), в связи с выраженным сдавлением периферической зоны узлами гиперплазии больших объемов, а также множественными кальцификатами, определяющимися по хирургической капсуле. При этом картирование периферической зоны красным цветом на

эластограмме носило диффузный характер. Было сделано предположение о возможности наличия ограничений применения эластографии и эластометрии сдвиговой волны у такого рода пациентов, что требует подтверждения при дальнейших исследованиях.

Таблица 4.

Результаты эластометрии сдвиговой волны (значения модуля Юнга (кПа) и БХУЕ-гайо у обследуемых пациентов)

Группы пациентов Ешеап Ешах гайо

110,3

Группа № 4 94,1 49,3- 3,2 7,3

(в очагах РПЖ) 38,8-172,3 218,5 1,8-6.6 1,7-23,4

(п = 41) 30,0-259,0 47,0- 1,5-7,7 1,0-30,5

300,0

Группа № 5 (п = 48) 30 17,4-84,4 13,4-95.6 36,4 21,691,5 15,7106,3 1,2 0,7-3,8 0,67-4,2 зд 0,9-8,2 0,9-8,4

Примечание: на первой строке ячейки представлена медиана, на второй -2,5-97,5-й процентили, на третьей - минимальное - максимальное значения.

При ретроспективной оценке количественных показателей эластометрии получены пороговые значения показателей жесткости для очагов рака предстательной железы (табл. 5).

Как известно, канцероспецифическая выживаемость зависит от многих факторов и прежде всего от распространенности ракового процесса на момент постановки диагноза. Исходя из этого, нами были проанализированы результаты эластометрии в зависимости от суммы Глисона и стадии рака.

Результаты эластометрии сдвиговой волны 37 пациентов в соответствии с суммой Глисона и стадиями рака предстательной железы представлены в таблицах 6 и 7 (из общей группы пациентов с верифицированным раком исключены 4 пациента с ложноотрицательным результатом ТРУЗИ).

Таблица 5.

Яоказатели информативности параметров эластометрии сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы

Параметры Чувств. Специф. ПЦПТ ПЦОТ Точност ь ОПП Т

£mean>40,0 кПа 94,6% 86% 85,4% 94.9% 90,0% 6,6

£теап>30,0 кПа 100,0% 53,5% 64,9% 100,0% 75,0% 1,7

Етеап>53,0 кПа 91,9% 100,0% 100,0% 87,9% 96,3% -

SWE-ratio > 1,8 100,0% 93,0% 92,3% 100,0% 96,2% j 14,3

SWE-ratio > 2,0 94,4% 95,3% 94,4% 95,3% 94,9% 20,1

SWE-ratio > 2,5 75,0% 100,0% 100,0% 82,7% 88,6% -

Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил достоверные значимые связи между значениями Етеап и суммы Глисона (г5 = 0,55, р = 0,000), значениями 8\УЕ-гайо и суммы Глисона п = 35, (г$ = 0,51, р = 0,002), значениями Етеап и стадиями рака предстательной железы п = 37 (г5 = 0,43, р = 0,009). Значимой связи между значениями Эи^Е-гайо и стадиями рака предстательной железы выявлено не было. Возможно, это связано с небольшим количеством обследованных. Значения стандартного отклонения (БЭ) между группами достоверно не различались (р > 0,05).

Таблица 6.

Результаты исследования в соответствии с эластометрическими данными и суммой Глисона (п = 37)

Параметры Сумма Глисона (баллы)

5 (п = 2) 6 (п = 7) 7 (п = 17) 8 (п=10) 9 (п=1)

£mean, кПа 52,5; 77,0 30,0-104,9 61,1165,3 64,4-145,2 259,0

iSWE-ratio 1,9; 3,4 1,8-6,7 2,1-6,7 3,2-7,7 -

Таблица 7.

Результаты исследования в соответствии с эластометрическими данными и стадиями рака предстательной железы (п = 37)

Параметры Стадия

т2а (п = 6) т2Ь (п =10) Т2с (п = 8) Т3а (п = 8) п т4 (п = 2)

¿mean, кПа 52,5104,9 39,5145,2 30,0131,1 77,1165,3 98,6, 131,7 и 144,6 143,4 и 259,0

SWE-ratio 1,95,2 2,0-7,7 1,86,4 2,4-6,7 4,2, 4,6 и 6,7 4,3 и нет результата

Сравнение диагностической эффективности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы.

Обе методики технически не сложные в исполнении и не требуют значительного увеличения времени обследования. Применение их требует определенного навыка и опыта у оператора.

Не смотря на различие физических принципов, использованных в методиках компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны, в основе их лежит единое - оценка упругих характеристик тканей. Поэтому вызывает интерес сравнение их информативности. В рамках нашего исследования имелась возможность получения сравнительного анализа показателей информативности, полученных при проспективной оценке возможностей этих методик в диагностике рака предстательной железы, которые представлены в таблице 8. Необходимо отметить, что при проспективной оценке результатов эластографии сдвиговой волны учитывались лишь качественные изменения, данные эластометрии (количественные изменения) не оценивались.

В целом, показатели информативности обеих методик были сопоставимы.

Необходимо учитывать, что сравнение производилось нами на разных пациентах, но с одинаковыми вводными характеристиками, (показания к проведению пункционной биопсии). Эластография сдвиговой волны дала более высокие показатели информативности при проспективной оценке качественных изменений. Точность

данной методики превышала точность компрессионной эластографии на 9,7%, что с учетом возможности использования абсолютных количественных критериев эластометрии с выведенными пороговыми значениями показателей жесткости, делает, эластографию сдвиговой волны еще более информативной.

Таблица 8.

Сравнение показателей информативности при проспективном исследовании методик компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны в диагностике РПЖ

Методика Чувств. (%) Специф. (%) ПЦПТ (%) ПЦОТ (%) Точност ь(%) ОППТ (%)

КЭГ 85 78,8 70,8 89,7 81,1 4,0

ЭГСВ 87,8 92,4 85,7 93,6 90,8 11,6

ВЫВОДЫ:

1. Компрессионная эластография и эластография с эластометрией сдвиговой волны позволяют повысить информативность ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы.

2. Методика трансректальной компрессионной эластографии при проспективной оценке обладает высокой информативностью в диагностике рака предстательной железы и составила: чувствительность - 85,0%, специфичность - 78,8%, предполагаемая ценность положительного теста - 70,8%), предполагаемое ценность отрицательного теста - 89,7%, точность - 81,1%, отношение правдоподобия положительного теста - 4,0.

3. Разработана методика трансректальной эластографии и эластометрии сдвиговой волны, позволяющая системно оценивать изменение жесткости при исследовании предстательной железы.

4. При оценке методикой трансректальной эластографии сдвиговой волны неизмененная предстательная железа обладает равномерными упругими характеристиками, что выражается в равномерном картировании оттенками синего цвета на эластограмме. На основании применения технологии эластометрии сдвиговой волны получены

нормативные средние значения модуля Юнга для неизмененной периферической зоны предстательной железы (16,8 (10,1 -26,0) кПа), что в перспективе позволит использовать этот критерий, как еще одно дополнительное звено в дифференциальной диагностике воспалительных, атрофических и гипертрофических процессов в предстательной железе.

5. Методика эластографии и эластометрии сдвиговой волны обладает высокой информативностью в диагностике рака предстательной железы и составила: чувствительность - 87,8%, специфичность -92,4%, предсказательная ценность положительного теста - 85,7%, предсказательная ценность отрицательного теста - 93,6%, точность -90,8%, отношение правдоподобия положительного теста - 11,6.

6.При сравнительном анализе информативности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны (качественные изменения) в диагностике рака предстательной железы при проспективной оценке отмечается умеренное повышение показателей информативности эластографии сдвиговой волны по сравнению с компрессионной эластографией, а именно: чувствительность эластографии сдвиговой волны превышает чувствительность компрессионной эластографии на 2,8%, специфичность - на 13,6%, предсказательная ценность положительного теста - на 14,9%, предсказательная ценность отрицательного теста - на 3,9%, отношение правдоподобия положительного теста на 7,6%. Точность эластографии сдвиговой волны выше точности компрессионной эластографии на 9,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкую распространенность рака предстательной железы и определенные сложности в диагностике данной патологии в виду особенностей эхографической визуализации, с целью повышения точности диагностики и оценки степени жесткости периферической зоны предстательной железы, рекомендуется применение ультразвуковой эластографии, а именно, методик компрессионной эластографии или эластографии и эластометрии сдвиговой волны при трансректальном сканировании.

2. При проведении методики компрессионной эластографии у больных с подозрением на рак предстательной железы

рекомендовано использование оригинальной классификации типов эластографического картирования Като! К. и соавт. (2008), отражающей комплексный подход в оценке эхографических изменений, и увеличивающей информативность ультразвукового исследования.

3. Исследование с применением эластографии сдвиговой волны необходимо проводить без дополнительной компрессии со стабилизацией изображения не менее 4 секунд. Тип рекомендуемой карты эластограммы - первый.

4. При проведении методики эластографии с эластометрией сдвиговой волны выбор района интереса рекомендуется производить с учетом данных В-режима. При этом для оценки степени жесткости ткани рекомендуется расчет среднего значения модуля Юнга путем оценки показателей в зоне интереса не менее 3 раз. В качестве расчетной единицы могут быть использованы как кПа, так и м/сек.

5. При проведении дифференциального диагноза между неизмененной периферической зоной предстательной железы и очагами рака в качестве порогового значения показателей эластометрии рекомендуется пороговое значение модуля Юнга > 53 кПа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д. Возможности ультразвуковой эластографии в диагностике рака предстательной железы//Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. №3. С.13-20.

2. Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д. Ультразвуковая эластографии сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика.2012. №5. С.18-29.

3. Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д. Механические (упругие) свойства предстательной железы при эластографии сдвиговой волны// Ультразвуковая и функциональная диагностика.2012. №6. С.16-25.

4. Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д. Возможности механической компрессионной эластографии в диагностике рака предстательной железы; // Ультразвуковая и функциональная

диагностика. Материалы VI съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (18-21 октября 2011 г) 2011. №5. С. 60.

5. Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д. Ультразвуковая эластография сдвиговой волны периферической зоны предстательной железы у больных с подозрением на рак предстательной железы Ультразвуковая и функциональная диагностика. Материалы съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (г. Новосибирск, 17.-19 октября 2012 г.) 2012. №4. С. 109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЭГ - компрессионная эластография ОППТ - отношение правдоподобия положительного теста; ПЦПТ - предсказательная ценность положительного теста; ПЦОТ - предсказательная ценность отрицательного теста; ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование; ЭГСВ - эластография сдвиговой волны

Подписано в печать: 17.05.2013 Объем: 1,0 усл.п.л. Тираж: ЮОэкз.Заказ №105 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru