Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эластометрия и эластография в комплексной оценке эффективности химиотерапии метастазов колоректального рака в печени

ВИШЛЕНКОВА ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

ЭЛАСТОМЕТРИЯ И ЭЛАСТОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО

РАКА В ПЕЧЕНИ

14.01.12. - онкология 14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568885

13 МАЙ 2015

Москва - 2015

005568885

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» (директор - академик РАН д.м.н. профессор Давыдов Михаил Иванович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Синюкова Галина Тимофеевна

Тюляндин Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Степанова Юлия Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.

Борисов Василий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по химиотерапии опухолей ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы».

Ведущая организация:

«Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава Российской Федерации - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Минздрава России.

M»-U(ljlf(is 2015г. в // 1.017.01 Фед(

Защита диссертации состоится <Лс? » -WUfU ¡и _2015г. в / / часов на заседании диссертационного совета Д001.017.01 Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте www.ronc.ru.

Автореферат разослан J9» 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Ши^!^'--Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время ультразвуковой метод занимает одно из лидирующих мест в диагностике опухолей печени. Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, достаточно высокая чувствительность, что позволяет использовать этот метод для первичной диагностики заболеваний печени.

Высокая частота и разнообразие опухолевых поражений печени привела к необходимости повышения эффективности диагностики при опухолевых поражениях печени за счёт разработки новых методик отображения эластических свойств тканей.

В последние годы разработаны и внедряются в клиническую практику новые методики ультразвукового исследования, такие как ультразвуковая эластометрия и эластография (ARFI) (Lazebnik R.S., 2008), которые в комплексном использовании с В-режимом значительно повышают информативность метода. В мировой практике достаточно широко используют современные методики ультразвуковой томографии, в том числе ARFI в диагностике фиброза и цирротической трансформации печени на фоне хронических вирусных гепатитов В и С (Goertz R.S. et al., 2010). Данные об эффективности использования ультразвуковой эластографии и эластометрии для оценки эффективности химиотерапии метастазов в печени немногочисленны и в изученной литературе не представлены.

Использование ультразвуковой эластометрии и эластографии позволяет более точно детализировать структуру злокачественного новообразования печени, характеризовать его истинные размеры, оценивать его расположение и взаимоотношение с окружающими структурами органа, повышая информативность ультразвукового метода (ChoS.H et al., 2010).

Таким образом, совершенствование диагностики для оценки эффективности химиотерапии у пациентов с метастазами в печени при колоректальном раке путем разработки методик и обобщения критериев отображения эластических свойств тканей в настоящее время является актуальной проблемой онкологии и лучевой диагностики.

Цель исследования

Определение возможностей ультразвуковых технологий отображения эластических свойств тканей в оценке эффективности лекарственного лечения у больных с метастатическим поражением печени при колоректальном раке.

Задачи исследования

1. Определить особенности отображения (визуализации) метастазов КРР в печени при применении ультразвуковой эластометрии и эластографии.

2. Изучить возможности использования технологий отображения эластических свойств тканей в оценке эффективности лекарственного лечения метастатического поражения печени при колоректальном раке.

3. Провести сравнительный анализ информативности сочетанного применения ультразвуковых технологий в оценке эффективности лекарственного лечения больных с метастазами КРР в печени до операции и на макропрепарате с учетом степени патоморфоза.

4. Провести сравнительный анализ результатов ультразвуковых методик отображения эластических свойств тканей с РКТ в диагностике метастатического поражения печени при колоректальном раке и оценке эффективности проводимого лечения.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена роль технологий отображения эластических свойств тканей в диагностике и оценке эффективности проводимого лечения при метастатическом поражении печени при колоректальном раке. В исследовании оценены количественные значения смещения тканей в диагностике метастатического поражения печени при колоректальном раке у пациентов до начала химиотерапии, во время проведения курсов химиотерапии, в послеоперационном периоде, а также ультразвуковое исследование (в том числе АЯР1) удаленных препаратов печени.

Практическая значимость исследования

Изучение диагностической эффективности ультразвуковых технологий отображения эластических свойств тканей расширяет диагностические возможности метода и позволяет определить их место в клинической диагностике и оценке эффективности лечения метастатического поражения печени при колоректальном раке. Результаты исследования актуальны для врачей ультразвуковой диагностики, онкологов, химиотерапевтов, хирургов.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением эластометрии и эластографии метастазов колоректального рака в печени позволяет улучшить оценку эффективности проводимой химиотерапии.

2. Применение ультразвуковой эластометрии позволяет на дооперационном этапе предположить степень лечебного патоморфоза в метастазах колоректального рака после проведения неоадъювантной химиотерапии.

3. Исследование паренхимы печени с помощью ультразвуковой эластометрии позволяет оценить состояние печени на фоне проведения курсов химиотерапии у неоперабельных пациентов, а также оценить состояние паренхимы печени у пациентов непосредственно перед оперативным лечением с целью предупреждения развития печеночной недостаточности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследование внедрены в практическую деятельность отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии

ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина». Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2014 года на совместной научной конференции отделения ультразвуковой диагностики и отделения рентгенодиагностики отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, абдоминального отделения, отделения диагностики опухолей, отделения радиохирургии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, цели и задачи диссертационной работы, а также методический подход для их осуществления. Весь проспективный материал с 2011 по 2014 годы, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 136 источников, из них 19 отечественных и 117 иностранных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 -онкология, а именно пунктам 3, 5 и 14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия, а именно пункту 1.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа основана на анализе проспективных данных комплексного обследования 102 пациентов с метастазами колоректального рака в печени, проходивших обследование и лечение в ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 2011-2014г.

Пациенты были разделены на 2 основные группы. В первую группу вошли больные с нерезектабельными метастазами в печени - 49 человек, из них 40 (81,6%) - до начала проведения XT и 9 пациентов (18,4%), начавшие получать XT по месту жительства. Из них 4 пациента после 2-го курса 1 линии XT, 4 пациента после 4 курса 1 линии XT, 1 пациент после 6-го курса 1 линии XT. Этой группе больных проводилось только лекарственное лечение — химиотерапия, однако 6 пациентов стали операбельными на фоне проведения XT. Всем пациентам проводили контрольные динамические исследования печени: УЗИ в В-режиме, ARFI-эластография и эластометрия метастазов и паренхимы печени, РКТ и/или МРТ печени с внутривенным контрастированием, исследование крови на онкомаркер РЭА. УЗИ осуществлялось на аппарате ACUSON™ S2000 (Siemens, Германи), РКТ осуществлялась на аппарате Somatom Sensation (Siemens, Германия), MPT - на аппарате Magnetom Avanto ( 1,5 Тл) (Siemens, Германия).

Во вторую группу вошли пациенты с первично-резектабельными метастазами в печени - 53 человека, которым была проведена неоадъювантная XT, затем хирургическое лечение в различном объеме. Также в эту группу вошли 6 пациентов из первой группы. Всем пациентам второй группы были проведены те же исследования, что и пациентам первой группы (непосредственно перед операцией), а также ультразвуковое исследование удаленного макропрепарата печени в В-режиме, ARFI-эластография и эластометрия метастазов и паренхимы печени, компрессионная эластография в режиме цветного и черно-белого кодирования. Также было проведено патоморфологическое исследование метастазов удаленного препарата печени для определения степени лечебного патоморфоза.

Из общего количества обследованных нами пациентов было 60 женщин и 42 мужчины. Наибольшее число обследованных пациентов были в возрастной группе от 5160 лет - 38 пациентов (37,3%), от 61-70 лет - 23 пациента (22,5%), от 41-50 лет - 17 пациентов (16,7%), от 30-40 лет - 14 пациентов (13,7%), старше 70 лет - 10 пациентов (9,8%).

93 пациента (91%) были прооперированы по поводу основного заболевания (колоректального рака). Наибольшее число пациентов были с первичной локализацией опухоли в сигмовидной кишке — 38 пациентов (37,3%); в прямой кишке - 32 пациента (31,4%), в ободочной кишке - 22 человека (21,5%), в ректосигмоидном отделе - 6 пациентов (5,9%) и в слепой кишке - 4 пациента (3,9%). Наиболее частым вариантом гистологического строения первичной опухоли (у 65,7% больных) была умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

Для проведения измерений показателей жесткости метастазов и неизмененной ткани печени с помощью ультразвуковой эластометрии и эластографии в нашем исследовании использовался ультразвуковой аппарат ACUSON™ S2000 (Siemens, Германия), оснащенный комплексным пакетом приложений для анализа деформации

тканей, который позволяет качественно (визуально) оценивать или количественно измерять такие механические свойства тканей, как жесткость и упругость.

Функция анализа деформации тканей дает информацию, которая дополняет данные, полученные в других режимах работы ультразвукового оборудования, что упрощает решение диагностических задач. Метод ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом (ARFI) — это новая технология исследования деформации тканей, в которой акустический импульс используется для измерения механических свойств (жесткости) ткани (Lazebnik R.S., 2008).

Технология ARFI представлена двумя методами:

1. метод визуализации ткани - эластография (Virtual Touch™ Tissue Imaging),

2. метод количественного анализа ткани - эластометрия (Virtual Touch™ Tissue

Quantification).

Изображения, полученные с помощью метода визуализации ткани, представляют собой качественное серошкальное изображение относительной жесткости ткани (эластограмму) в выбранной зоне интереса. Это изображение получается путем измерения относительных смещений структур ткани под воздействием акустического (толчкового) импульса (рис.1).

Рис. 1. В методе эластографии используются акустические импульсы и дополнительные ультразвуковые лучи. Окно визуализации (рамка) перекрывает заданную врачом область интереса с целью создания эластограммы, характеризующую относительную жесткость ткани (по ЬагеЬшк Я.Б., 2008).

На эластограмме светлые области соответствуют более упругой (менее жесткой) ткани, чем темные области (менее эластичные и более жесткие структуры).

Для измерения численного значения скорости распространения поперечной волны в ткани используется приложения количественного анализа жесткостных свойств тканей эластометрия. В основе используется физический принцип — чем жестче исследуемая ткань, тем выше скорость распространения поперечной волны при прохождении через эту ткань. С целью получения точных измерений перед выдачей результата в каждой точке пространства выполняются множественные измерения (рис.2).

Рис 2. Функция количественного анализа ткани - эластометрия использует акустический

импульс для генерации поперечных волн в выбранной области интереса. При взаимодействии ультразвуковых волн с проходящей поперечной волной можно установить положение волны в конкретный момент времени и рассчитать ее скорость. Это численное значение (в м/с) связано с жесткостью ткани в области интереса (по ЬагеЬтк Я.Б., 2008).

Компрессионная эластография (КЭГ) метастазов в печени проводилась у пациентов непосредственно перед операцией. В процессе выполнения КЭГ в режиме реального времени на ткань печени производилась дополнительная компрессия ультразвуковым датчиком (конвексным (1,0-4,5 МГц) у пациентов на дооперационном этапе и конвексным и/или линейным датчиком (4,0-9,0 МГц) при исследовании макропрепарата в зависимости от глубины расположения и размеров метастатического очага). Время компрессии составляло около 5 секунд до тех пор, пока в окне интереса на экране монитора не отображалось несколько последовательных статических изображений, содержащих минимальное количество шумов и артефактов. Изображение на эластограмме являлось результатом анализа, обработки и наложения базового В-режима и компрессионного изображения, полученного в результате давления на ткань печени. В результате математического анализа эластичность тканей на экране отображалась различными цветами - в режиме цветного кодирования - синим, зеленым и красным, в режиме черно-белого кодирования - белым, серым и черным.

Аналогичная методика исследования использовалась при проведении эластографии, эластометрии и компрессионной эластографии операционного материала (удаленного макропрепарата печени), исследование которого проводили в кабинете ультразвуковой диагностике на том же ультразвуковом аппарате. Для защиты датчика мы использовали стерильную перчатку. При проведении исследования макропрепарата вместо ультразвукового геля использовали дистиллированную воду. Технические сложности при исследовании макропрепарата минимальны, т.к. нет погрешностей измерений ни от дыхания и сердцебиения, ни от наличия подкожной жировой клетчатки, а также метастатические очаги часто доступны для визуализации на поверхности печени.

Технические особенности проведения эластографии и эластометрии у пациентов \

с метастазами КРР

С помощью ультразвуковой эластометрии стало возможно количественно определить изменение жесткости метастатических очагов в печени до начала проведения ХТ, в динамике на фоне проводимого лечения, а также сравнить полученные данные с показателями в удаленном макропрепарате печени. Необходимо учитывать, что

максимальная глубина окна зоны опроса составляет 8,0см. Данная глубина окна интереса автоматически настроена в аппарате для проведения методики количественной оценки жесткости тканей. Необходимо также учитывать, что глубина окна интереса автоматически увеличивается у пациентов с избыточной массой тела (выраженной подкожно-жировой клетчаткой) и при глубоком расположении метастатических очагов, поэтому провести измерение иногда не представляется возможным. Поэтому наиболее «удачными» для проведения эластометрии являются метастазы, расположенные подкапсульно, а также метастазы во II, П1, IV, V, VI и иногда VII сегменте печени. Исследование I сегмента затруднено из-за возникновения при проведении эластометрии артефактов, связанных с сердцебиением. Исследование VIII и иногда VII сегментов наиболее затруднительно для исследования при небольших очагах (до 3,0см) и у тучных пациентов.

При проведении исследования печени в режиме ультразвуковой эластометрии необходимо избегать попадания окна интереса на жидкостные структуры (кисты, желчный пузырь, сосуды печени), т.к. в жидкостных структурах ультразвуковая волна распространяется беспрепятственно, механического сжатия тканей не происходит и измерение скорости распространения поперечной волны не производится.

Также в процессе исследования нами были отмечены и разработаны следующие особенности проведения эластометрии и эластографии в метастатических очагах размерами более 5,0 и 10,0 см, очагах с дегенеративными изменениями в структуре (участками некроза) и кальцинированных очагах. При проведении эластометрии в крупных метастазах (более 5,0 и 10,0 см) важное значение имеет правильное определение среднего значения скорости сдвиговой волны (ССВ) в очаге для дальнейшей оценки ее изменений в динамике на фоне проведения ХТ. В очагах размерами до 5см достаточно проведения 8-10 успешных измерений для получения среднего значения ССВ. В более же крупных метастазах, иногда практически полностью выполняющих правую или левую долю печени, достигающих в нашем исследовании 18,0 см, измерение необходимо проводить не менее 10-15 раз. Учитывая ограничения по глубине (не более 8,0см), мы проводили измерения ССВ в различных участках такого метастаза. Проведение эластометрии в крупных метастатических очагах достаточно кропотливо, поэтому успешные данные эластометрии и изображения контрольных участков, в которых проводились измерения, для каждого пациента сохранялись до последующего посещения для наиболее достоверного сравнения.

При проведении компрессионной эластографии метастазы больших размеров не всегда было возможно визуализировать полностью, тогда оценка структуры проводилась в участке, максимально приближенном к датчику.

Эластография в сливных метастатических очагах проводилась аналогичным образом. В зависимости от расположения, глубины и размеров очагов мы проводили эластографию каждого очага в отдельности, иногда возможно было выполнить эластографию на большом участке и визуализировать несколько очагов сразу.

На фоне проведения ХТ в метастатических очагах появлялись некротические изменения, визуализируемые в В-режиме как анэхогенные зоны. Так как измерение ССВ в жидкостных участках (участках некроза) не производится (см. выше) измерение необходимо выполнять только в периферической части метастаза.

Также на фоне проведения XT в метастатических очагах появлялись кальцинаты, визуализируемые в В-режиме как очаги с акустической тенью. Измерение ССВ в кальцинированных участках иногда было затруднительным т.к. жесткая, а тем более кальцинированная ткань может почти не смещаться. Наибольшие значения ССВ в кальцинированных очагах достигала 5,0 м/с.

Учитывая особенности визуализации метастазов КРР в режиме эластографии (Virtual Touch Tissue Imaging) для удобства кодирования информации мы выделили 4 основных варианта эластограмм (табл.1).

Таблица 1. Варианты визуализации метастазов в режиме эластографии в зависимости от структуры метастазов КРР в печени

Вариант эластограммы 1 2 3 О 4

В-режим Очаг однородной структуры Очаг неоднородной структуры Очаг с анэхогенными (жидкостными) участками Кальцинированный очаг с акустической тенью

Режим эластографии Жесткий Смешанной структуры Жесткий с мягкими/жидкостными участками Жесткий с акустической тенью

В нашем исследовании также было проведено исследование паренхимы печени у пациентов на фоне химиотерапии, а также сравнение данных эластометрии печени у пациентов до операции и в удаленном макропрепарате. Мы использовали шкалу степеней фиброза паренхимы печени по Метавир, используя литературные данные (Зрогеа I. й а1., 2010).

Таблица 2. Оценка стадии фиброза печени (по Sporea I. et al.)

Стадия фиброза Гистология Пороговые значения Средние значения AUC (area under curve)

F0 Отсутствие фиброза - 1,09±0,42 -

F1 Расширение портальных трактов без формирования септ >1,19 1,22±0,41 0,779

F2 Портальный фиброз в сочетании с единичными септами >1,36 1,37±0,48 0,792

F3 Портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек >1,47 1,7±0,59 0,829

F4 Цирроз печени >1,68 2,23±0,71 0,842

Эластометрия паренхимы печени проводилась у пациентов аналогично методике проведения эластометрии метастазов. Однако, помимо избегания попадания окна интереса на просветы сосудов печени, желчного пузыря и кист, необходимо избегать попадания

окна интереса на метастазы. Поэтому проведение эластометрии паренхимы печени у пациентов с метастазами имеют особенности, в связи с тем, что у группы неоперабельных пациентов на фоне билобарного поражения печени (77,6%) и множественных (73,5%), иногда сливных очагов, провести измерение было затруднительно. В таких случаях эластометрия проводилась в участках, свободных от метастазов.

Для получения среднего значения ССВ в паренхиме печени необходимо проведение не менее 10 успешных измерений в обеих долях печени.

Как известно, действие химиотерапевтических препаратов отрицательно сказывается на паренхиме печени - при токсическом воздействии в цитоплазме гепатоцитов происходит накопление жира. Невоспалительные изменения печеночной ткани получили название неалкогольной жировой болезни печени, а присутствие нейтрофилов и лимфоцитов вокруг увеличенных за счет жирового включения гепатоцитов и прогрессирующий синусоидальный фиброз стали более известны как неалкогольный стеатогепатит [29]. Этот диагноз все чаще привлекает внимание исследователей, так как его частота выше среди больных, получивших цитостатическое лечение. Именно для них был предложен термин CASH-стеатогепатит, ассоциированный с химиотерапией (chemotherapy-associated steatohepatitis) (Fong Y. et al., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УЗ-ЭЛАСТОМЕТРИИ И ЭЛАСТОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ XT МЕТАСТАЗОВ КРР В ПЕЧЕНИ В ГРУППЕ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ

В группу неоперабельных пациентов вошли 49 пациентов, большая часть из которых - 40 человек (81,6%) были впервые обследованы до начала проведения XT, 4 пациента (8,2%) впервые осмотрены после 2-го курса 1 линии XT, 4 пациента (8,2%) -после 4-го курса 1 линии, 1 пациент (2,0%) - после 6-го курса 1линии.

Пациентам, получавшим 1 линию XT (XELOX, FOLFOX и т.д.) проводили контрольное ультразвуковое исследование каждые 2 курса. «Контрольное исследование» включало в себя: УЗИ печени в В-режиме, ARFI-эластография и эластометрия метастазов и паренхимы печени, РКТ и/или МРТ, исследование крови на РЭА. Пациентам, получавшим XT 2-й линии (XELIRI, FOLFIRI и т.д.) проводили контрольное исследование через каждые 3 курса. У некоторых пациентов (34%), в основном с размерами метастатических очагов более 7,0-10,0 см после каждого контрольного УЗИ изменений показателей эластографии и эластометрии в метастазах не наблюдалось. Поэтому в нашу работу вошли те контрольные исследования этих пациентов, при которых произошли изменения показателей скорости сдвиговой волны (не менее чем на 0,5 м/с) как в метастазах, так и в паренхиме печени.

Таким образом, при первом контрольном исследовании нами были обследованы 49 пациентов, при втором исследовании - 49 пациентов, при третьем - 36 пациентов (т.к. 9 пациентов были переведены на паллиативную XT по месту жительства, 2 пациента не явились на 3-е контрольное исследование, 2 пациента умерли). Четвертое контрольное исследование было также решено включить в наше исследование, однако в него вошло лишь 9 пациентов со значительными изменениями ССВ в метастазах, из них шести пациентам предполагалось хирургическое лечение метастазов в печени и в дальнейшем

они были прооперированы. У остальных трех пациентов на фоне ХТ были также значительные изменения показателей ССВ.

При каждом из 4х контрольных исследований пациенты получали различные схемы ХТ, в том числе, у некоторых из них в зависимости от динамики менялась и линия ХТ.

При исследовании группы неоперабельных пациентов с метастазами КРР в печени были оценены следующие показатели: динамика изменений онкомаркера РЭА (ракового эмбрионального антигена), изменение размеров метастазов на фоне проводимой ХТ, изменение ССВ в метастазах и паренхиме печени в процессе проведения курсов ХТ, сравнение данных УЗИ с данными РКТ/МРТ.

Динамика изменения РЭА на фоне проведения ХТ представлена в табл.3 и рис 3.

Таблица 3. Динамика РЭА при контрольных исследованиях

Контрольное ультразвуковое исследование Абсолютное количество пациентов РЭА, нг/мл

Медиана Min Мах 2,5-97,5-й процентили

1 43 98,0 2,0 4326,0 3,0-4000,0

2 42 80,0 1,0 4510,0 2,0-590,0

3 29 34,0* 2,0 1788,0 2,0-1788,0

4 9 34,0* 0 500,0 0,0-500,0

Примечание - Min — минимальные значения РЭА, Мах - максимальные значения РЭА (нг/мл).

РЭА, нг/мл

Рис.3. Динамика изменения РЭА

Примечание: * - достоверные различия показателей РЭА при сравнении 1-го и 3-го контрольных исследований (р=0,002) и 1-го и 4-го исследований (р=0,0076).

Как видно из представленной табл. 3 и рис.3 значения РЭА достоверно снижались на фоне проведения ХТ при сравнении 1-го и 3-го исследований и 1-го и 4-го исследований (в обоих случаях р<0,05).

Мы оценили семиотические признаки метастазов КРР у пациентов до начала проведения ХТ (п=40). Большинство пациентов (30 из 40) на момент первичного осмотра имели множественные метастатические очаги, билобарное метастатическое поражение печени (31 пациент из 40), размеры очагов 5,1-10,0 см (у 16 из 40). У 21 из 40 (52,5%)

пациентов отмечалось наличие изоэхогенных метастазов, у 28 пациентов из 40 контуры метастазов были неровные и нечеткие. Признак гипоэхогенного «ободка» присутствовал у 24 пациентов из 40. У одного пациента в структуре метастаза были дегенеративные изменения (участки некроза). Ни у одного пациента до начала ХТ кальцинатов структуре метастазов до начала ХТ выявлено не было.

Также были оценены семиотические признаки метастазов в печени у пациентов, начавших лекарственное лечение. У 6 пациентов из 9 (66,7%) на момент первичного осмотра были множественные метастатические очаги. Билобарное метастатическое поражение печени было у 7 пациентов из 9 (77,8%), у большинства пациентов размеры очагов были от 3,0-5,0 см - 4 человека (44,4%). У 3-х из 9 пациентов (33,3%) отмечалось наличие изоэхогенных метастазов, у 6 пациентов из 9 контуры метастазов были неровные и нечеткие (66,7%). Признак гипоэхогенного «ободка» присутствовал у 6 пациентов (66,7%). У двух пациентов из 9 при первичном осмотре в структуре метастаза определялись кальцинаты. У 4-х пациентов (44,4%) в структуре метастаза были дегенеративные изменения.

При оценке динамики изменения размеров метастазов на фоне химиотерапии были получены следующие результаты (табл.4, рис.4):

Таблица 4. Динамика изменения размеров метастазов на фоне ХТ при УЗИ

Контрольные ультразвуковые исследования Абсолютное количество пациентов Размер, см

Медиана Min Мах 2,5-97,5-й процентили

1-е 49 5,5 1,5 19,0 1,7-18,0

2-е 48* 4,8 2,0 17,0 2,0-17,0

3-е 36 4 5** 1,4 18,0 1,4-18,0

4-е 9 5,0 1.7 11,0 1,7-11,0

Примечание: * - у одного пациента после проведения 4 курса 1 линии ХТ (FOLFOX) метастазы в печени перестали определяться; Min - минимальные размеры метастатического очага; Мах - максимальные размеры очага (см).

Рис.4. Изменение размеров метастазов при УЗИ

Примечание: ** - достоверность различий размеров метастазов при сравнении 1-го и 3-го контрольных исследований - р=0,018.

При оценке динамики размеров метастатических очагов можно отметить незначительное уменьшение их размеров в группе при 3-м контрольном исследовании (р<0,05) и дальнейшее увеличение размеров очагов в последующем.

При оценке скорости сдвиговой волны в метастазах на фоне проведения ХТ мы использовали среднее значение ССВ (м/с). Динамика изменения скорости сдвиговой волны представлена в таблице 5 и рис. 5.

Таблица 5. Динамика изменения показателей скорости сдвиговой волны в метастазах на фоне ХТ

Контрольные ультразвуковые исследования Абсолютное количество пациентов Скорость сдвиговой волны, м/с

Медиана Мт Мах 2,5-97,5-й процентили

1-е 49 3,0 1,9 4,6 1,9-4,4

2-е 48 3,1 2,0 4,6 2,2-4,5

3-е 36 3,7* 2,0 5,0 2,0-5,0

4-е 9 4,3* 2,3 5,0 2,0-5,0

Примечание: Етт - минимальные значения ССВ, Етах - максимальные значения ССВ (м/с).

ССВ ср.(м/с)

5.0 4.5 Л.О 3.5

3.0 . 2,5 2.0 1.5 1,0 0.5

Рис.5. Изменение скорости сдвиговой волны в метастазах на фоне ХТ (достоверные изменения ССВ при сравнении 1-го и 3-го, 1-го и 4-го контрольных исследований (р=0,000001 и р=0,013 соответственно).

При сравнении показателей скорости сдвиговой волны между 1 -м и 2-м контрольными исследованиями наблюдалась тенденция к достоверности - р=0,55. Показатели скорости сдвиговой волны в метастазах достоверно изменились при сравнении 1-го и 3-го контрольных исследований, а также 1-го и 4-го исследований (р<0,05).

Ультразвуковая эластография также проводилась всем пациентам. Следует отметить, что при первичном осмотре пациентов до начала проведения ХТ (п=40), структура метастазов в печени была различной, у наибольшего числа пациентов (52,5%) были изоэхогенные метастазы. При исследовании изоэхогенных метастазов, плохо или не визуализируемых в В-режиме, АЫТ-эластография явилась вспомогательным и уточняющим методом в визуализации этих очагов. С помощью данной методики все изоэхогенные метастазы были выявлены, определена их структура и тип эластограммы.

Помимо этого, в режиме элаетографии были более точно определены контуры метастазов и их истинные размеры, чего нельзя было сделать при исследовании в В-режиме. Также были определены средние значения показателей ССВ в метастазах до лечения (см. табл. 6 и 7).

Таблица 6. Эластография и эластометрия метастазов КРР до начала проведения ХТ

(п=40)

В-режим п (%) Эластография (вариант эластограммы) Эластометрия (ССВ, м/с)

1 2 3 4 Епнп Етах Меап

Изоэхогенные 21 (52,5) 13 (62,0) 8 (38,0) - - 1,9 3,7 2,8

Изоэхогенные с гиперэхогенными включениями 1 (2,5) 1 (100,0) 4,3 4,3 4,3

Гиперэхогенные 7 (17,5) 6 (85,7) - 1 (14,3) - 3,0 4,4 3,6

Гиперэхогенные с гипоэхогенным ободком 8 (20) 5 (62,5) 3 (37,5) 2,0 4,2 2,9

Гипоэхогенные 3 (7,5) 2 (66,7) 1 (33,3) - - 2,0 3,0 2,4

Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от структуры метастазов в режиме элаетографии (п=49)

Вариант эластограммы

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип

УЗИ п ф 4 1 * о •

1 49 33 (67,3%) 9 (18,4%) 5 (10,2%) 2(4,1%)

2 48 36 (75,0%) 3 (6,3%) 8(16,6%) 1 (2,1%)

3 36 28 (77,8%) - 5 (13,9%) 3 (8,3%)

4 9 2 (22,2%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 5 (55,6%)

Динамическое изменение структуры метастазов в режиме ультразвуковой элаетографии представлены на рис. 6. Учитывая данные, представленные в табл. 7 и на рис. 6, можно отметить, что на фоне ХТ число пациентов с метастазами жесткой структуры и кальцинатами увеличилось. Отмечена достоверность различий при сравнении в группах при 1-м и 4-м контрольных ультразвуковых исследований.

Рис.6. Изменение жесткости метастазов на фоне ХТ при эластографии. Примечание - * - р=0,00001 при сравнении 1-го и 4го исследований

Нами изучены показатели жесткости паренхимы печени у пациентов этой группы в динамике на фоне проведения курсов ХТ. Изменение показателей ССВ (м/с) паренхимы печени представлено на рис. 7.

РЗ норма рз

норма 25%

норма

а

РЗ норма Р1

Рис.7. Изменение показателей ССВ в паренхиме печени: а - при 1-м контрольном исследовании; б - при 2-м исследовании; в - при 3-м исследовании; г - при 4-м исследовании.

Примечание - * - уменьшение кол-ва пациентов с Р1 при сравнении 1 и 4 исследований (р=0,01); **- увеличение кол-ва пациентов с Р2 при сравнении 1 и 4 исследований

(р=0,001).

Таким образом, учитывая данные, представленные на рис. 8 можно утверждать, что воздействие химиотерапевтических препаратов влияет на паренхиму печени, увеличивая частоту возникновения фиброзных изменений.

Всем пациентам в динамике также проводили РКТ и/или МРТ. Обычно контрольные исследования РКТ и МРТ проводят также как и УЗИ: после каждых 2-х курсов 1 линии и после каждых 3-х курсов 2 линии. Однако, в данной группе, учитывая тяжелое соматическое состояние пациентов, невозможность проведения такого длительного исследования, как МРТ, РКТ и МРТ не проводили по вышеуказанной схеме, и оценку эффективности проводимого лечения чаще оценивали по УЗИ. Распределение количества пациентов в зависимости от проведения РКТ и/или МРТ представлено в табл. 8. В этой группе наибольшему числу пациентов была проведена РКТ с внутривенным контрастированием, поэтому в дальнейшем мы сравнивали данные УЗИ с РКТ.

Таблица 8. Распределение пациентов в зависимости от проведения УЗИ, РКТ и

МРТ

Методы исследования Контрольные ультразвуковые исследования

1-е 2-е 3-е 4-е

УЗИ 49 49 36 9

РКТ 43 35 25 4

МРТ 4 11 11 3

РКТ и МРТ 2 - - -

При каждом контрольном исследовании нами было проведено сравнение размеров метастатических очагов при УЗИ и РКТ и /или МРТ (в случае, если РКТ или МРТ были проведены). Данные сравнения представлены в табл. 9.

Таблица 9. Сравнение данных УЗИ, РКТ и МРТ по размеру и количеству метастазов при каждом контрольном исследовании

Методы сравнения с УЗИ Совпадение размеров При УЗИ размеры больше При УЗИ размеры меньше При УЗИ количество очагов меньше

1 -е контрольное ультразвуковое исследование

УЗИ/РКТ 36 3 5 1

УЗИ/МРТ 5 1 - -

2-е контрольное ультразвуковое исследование

УЗИ/РКТ 32 3 - -

УЗИ/МРТ 8 3 - -

3-е контрольное ультразвуковое исследование

УЗИ/РКТ 19 5 1 -

УЗИ/МРТ 10 - - 1

4-е контрольное ультразвуковое исследование

УЗИ/РКТ 3 1 - -

УЗИ/МРТ 3 - - -

В большинстве случаев при каждом контрольном исследовании, как видно из таблицы 9 при всех четырех контрольных исследованиях размеры очагов при УЗИ совпадали с данными РКТ и МРТ.

Так как этой группе наибольшему числу пациентов была проведена РКТ с внутривенным контрастированием мы сравнивали размеры метастатических очагов при УЗИ с РКТ.

На рис.8 представлены данные сравнения этих показателей при каждом контрольном исследовании:

б

Г у

У*

А

в

Рис.8 Сравнение данных УЗИ и РКТ в оценке положительной и отрицательной динамики: а - 1-е контрольное исследование; б - 2-е исследование; в — 3-е исследование; г - 4-е исследование.

Частота совпадений при первом контрольном исследовании составила 80%, при втором - 91%, при третьем - 76%, при четвертом - 75%, коэффициент корреляции (г) = 0,98-0,99.

Для оценки динамики метастатического поражения печени по УЗИ мы сравнивали не только изменение размеров очагов, но и изменение их структуры (появление кальцинированных или жидкостных участков в структуре, изменение ССВ в очагах, т.е. увеличение или уменьшение жесткости метастазов). Признаками положительной динамики при УЗИ в нашем исследовании были:

- уменьшение размеров очагов,

- уменьшение количества очагов.

- появление на фоне ХТ в структуре метастазов кальцинированных участков и участков дегенерации,

- увеличение ССВ (жесткости) очагов при эластометрии (не менее чем на 0,5 м/с),

- изменение варианта эластограммы (изменение со 2-го на 1, 3 или 4 вариант, т.е. стали более жесткими, появились участки некроза или кальцинаты),

- размеры очагов не изменились, но ССВ в метастазах увеличилась.

Признаками отрицательной динамики при УЗИ в нашем исследовании были:

- увеличение размеров очагов,

- увеличение количества очагов,

- уменьшение ССВ (жесткости) очагов при эластометрии (более 0,5 м/с),

- изменение варианта эластограммы (изменение с 1-го на 2-й, т.е. стали мягче),

- размеры очагов не изменились, но ССВ в метастазах уменьшилась.

При сравнении данных УЗИ с РКТ мы могли учитывать следующие из вышеперечисленных пунктов:

- уменьшение/увеличение размеров очагов,

- уменьшение/увеличение количества очагов,

- появление на фоне ХТ в структуре метастазов кальцинированных участков и участков некроза.

Расчет информативности УЗИ при сравнении с результатами РКТ в оценке эффективности лечения был проведен по исследованию с наибольшим процентом совпадения данных (91% - второе контрольное исследование).

Таким образом, показатели информативности УЗИ при сравнении с результатами РКТ при динамическом наблюдении в оценке положительной и отрицательной динамики представлены в табл. 10.

Таблица 10. Показатели информативности УЗИ при динамическом наблюдении

Показатели информативности Определение положительной динамики Определение отрицательной динамики

Чувствительность 94,1% 93,8%

Специфичность 88,9% 94,7%

Точность 91,4% 94,3%

Прогностическая ценность положительного результата 88,9% 93,8%

Прогностическая ценность отрицательного результата 94,1% 94,7%

При исследовании данной группы больных показаны изменения параметров метастатического поражения печени при КРР на примере размеров и жесткости метастазов. Даже на сравнительно небольшой группе пациентов (п=49) отмечены достоверные изменения эластометрических характеристик метастатических очагов на фоне ХТ: значения скорости сдвиговой волны от 3,0 м/с (1,9-4,4 м/с, 1,9-4,6 м/с) при 1-м контрольном исследовании до 4,3 м/с (2,3-5,0 м/с, 2,3-5,0 м/с) при 4-м контрольном исследовании (р<0,05). АКР1-эластография также продемонстрировала достоверное изменение качественных признаков жесткости (эластичности) на фоне проведения ХТ (р<0,05). Кроме того отмечено отрицательное влияние ХТ на паренхиму печени в виде достоверного увеличения скорости сдвиговой волны на ее фоне (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛАСТОМЕТРИИ И ЭЛАСТОГРАФИИ В МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ И В УДАЛЕННОМ МАКРОПРЕПАРАТЕ

Из 59 пациентов этой группы 41 (69,5%) пациент до операции получал химиотерапию 1-й линии, 8 (13,6%) пациентов прооперированы после 2-й линии химиотерапии, 10 (16,9%) пациентов - после 3-й линии химиотерапии.

Мы рассмотрели семиотические признаки метастатического поражения печени у пациентов после неоадьювантной XT (п=59) - основное количество пациентов (27 из 59) перед операцией имело единичные метастатические очаги - до 3-х, метастатическое поражение правой доли печени было у 33 пациентов из 59 (56%), у большинства пациентов размеры очагов были до 3,0 см (22 из 59). У 33 пациентов из 59 контуры метастазов были неровные и нечеткие (56%). Признак гипоэхогенного «ободка» присутствовал у 17 пациентов (29%). У 11 пациентов из 59 перед операцией в структуре метастазов определялись калыданаты. У 4 пациентов в структуре метастаза были дегенеративные изменения.

РКТ с внутривенным контрастированием перед операцией было выполнено 32 пациентам (54,2%), МРТ - 27 пациентам (45,8%). В этой группе пациентов данные УЗИ сравнивались с РКТ и МРТ однократно, непосредственно перед операцией.

Хирургическое вмешательство было предпринято у 59 больных, из них у 56 удалось выполнить радикальные резекции в различном объеме. У остальных 3 пациентов была выполнена пробная лапаротомия по причине наличия внепеченочного распространения опухоли (диссеминация по брюшине).

В группе первично операбельных пациентов показатели онкомаркера РЭА не наблюдались в динамике, а оценивались однократно непосредственно перед операцией.

Повышенные значения РЭА перед операцией были у 43 пациентов (72,9%), нормальные значения (до 2,5 нг/мл) у 15 пациентов (25,4%), исследование не проводилось у 1-го пациента (1,7%).

Данные УЗИ с РКТ/МРТ также сравнивались однократно непосредственно перед проведением хирургического лечения. Результаты сравнения представлены в табл. 11.

Таблица 11. Сравнение данных УЗИ с РКТ и МРТ

Методы сравнения с УЗИ п Совпадение При УЗИ размеры больше При УЗИ размеры меньше При УЗИ очагов меньше

УЗИ/РКТ 32 27 (84,4%) 4 (12,5%) 1 (3,1%) -

УЗИ/МРТ 27 20 (74%) 2 (7,4%) 1 (3,7%) 4 (14,8%)

При сравнении показателей скорости сдвиговой волны при эластометрии метастатических очагов и паренхимы печени до операции и в макропрепарате получены следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12. Сравнение показателей эластометрии (м/с) до операции и в макропрепарате печени

Результаты Абсолютное количество Относительное количество, %

Полное совпадение значений ССВ 39 69,6

ССВ в очаге до операции больше, чем в макропрепарате 15 26,8

ССВ в паренхиме до операции больше, чем в макропрепарате 2 3,6

Полное совпадение данных эластометрии наблюдалось у 69,6% пациентов. У 26,8% ССВ в метастазах до операции больше, чем в макропрепарате. У 3,6% ССВ в паренхиме больше до операции, чем в макропрепарате.

В связи с тем, что показатели ССВ зависят от методики проведения исследования и глубины расположения метастазов, мы изучили показатели ССВ у нормостеников и гиперстеников. При проведении сравнения показателей скорости сдвиговой волны у пациентов с различными типами телосложения (нормостеник, гиперстеник) с показателями в макропрепарате, получены следующие результаты (табл. 13).

Таблица 13. Сравнение показателей скорости сдвиговой волны в зависимости от типа телосложения пациентов

Результаты Нормостеники (п=36) Гиперстеники (п=20)

Полное совпадение значений скорости сдвиговой волны 30 (83,3%) 9* (45%)

Скорость сдвиговой волны в очаге до операции больше, чем в макропрепарате 5(13,9%) 10 (50%)

Скорость сдвиговой волны в паренхиме до операции больше, чем в макропрепарате 1 (2,8%) 1 (5%)

Примечание: * - достоверность различий показателей ССВ в этих группах (р=0,014).

У нормостеников совпадение показателей ССВ в очагах и паренхиме наблюдалось в 83,3% случаев, тогда как у гиперстеников лишь в 45%, что, в первую очередь, связано с выраженной подкожно-жировой клетчаткой и, соответственно, большей глубиной расположения очагов, которые значительно повлияли на результаты измерений.

При сравнении ультразвуковой картины метастазов при КЭГ и А1Ш-эластографии до операции и при исследовании макропрепарата отмечено совпадение эластограмм в 100% случаев.

Печеночная недостаточность в послеоперационном периоде наблюдалась у 12 (21,4%) пациентов. Основными проявлениями печеночной недостаточности были: гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, коагулопатия, энцефалопатия, асцит (в различных сочетаниях). 2 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде.

Нами было отмечено, что при наличии выраженных фиброзных изменений паренхимы печени (Р2-3) по данным эластометрии до операции, в послеоперационном периоде у пациентов чаще наблюдались явления печеночной недостаточности (табл. 14).

Таблица 14. Развитие печеночной недостаточности у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от степени фиброза печени (п=56)

Степень До операции В Печеночная

фиброза печени (п=56) макропрепарате (п=56) недостаточность (п=12)

F0 10(17,9%) 10(17,9%) 2 из 10 (20,0%)

Fl 26 (46,4%) 31 (55,4%) 4 из 26 (15,4%)

F2 18(32,1%) 13(23,2%) 4 из 18 (22,2%)

F3 2 (3,6%) 2 (3,6%) 2 из 2 (100,0%)

Как видно из табл. 14 на дооперационном этапе при эластометрии паренхимы печени у наибольшего числа пациентов (46,4%) показатели ССВ соответствовали фиброзным изменениям Р1. При исследовании операционного материала количество пациентов с показателями, соответствующими степени фиброза увеличилось (55,4%), а с Р2 уменьшилось (23,2%), что в первую очередь связано с типом телосложения пациентов (см. табл. 21), а также небольшим диапазоном значений между Р1 и Р2 (см. табл. 22). У 12 пациентов в послеоперационном периоде наблюдались явления печеночной недостаточности. Из 10 пациентов со значениями, соответствующими Р0 печеночная недостаточность была у 2 пациентов (20%), из 26 пациентов сИ - у 4-х пациентов (15,4%), у 18 пациентов с Р2 - у 4-х пациентов (22,2%) и у пациентов со значениями, соответствующими РЗ печеночная недостаточность была у 2-х пациентов, т.е. в 100% случаев.

Мы также провели сравнение показателей скорости сдвиговой волны в метастазах до операции и в макропрепарате и степенью лечебного патоморфоза в очагах. Основным гистологическим параметром опухолевого ответа на проводимое лечение является объемная доля сохранивших после лечения жизнеспособность опухолевых элементов. В классификации Е.Ф. Лушникова выделяют 4 степени лечебного патоморфоза. Учитывая данные этой классификации, мы выделили две основные группы пациентов: первую - с отсутствием, слабым и умеренно-выраженным лечебным патоморфозом (0, 1, 2), вторую группу - с выраженным и полным лечебным патоморфозом (3, 4) по данным морфологии операционного материала. Пороговое значение для определения скорости сдвиговой волны в метастазах до операции - 4,5 м/с (рис.9). При проведении расчетов показателей информативности значения скорости сдвиговой волны 4,5 м/с и ниже означали, что патоморфоза в очагах нет, значения выше порогового означали, что (>4,5 м/с) - лечебный патоморфоз есть (табл. 15).

100 80 60 40 20 О

0 20 40 60 80 100 ЮО-ЭресЖсКу

Рис.9. Расчет показателей информативности при пороговом значении скорости сдвиговой волны

4,5 м/с.

Таблица 15. Значения скорости сдвиговой волны (м/с) в метастазах до и после операции при различной степени лечебного патоморфоза

Степени лечебного патоморфоза п Скорость сдвиговой волны в метастазах до операции Скорость сдвиговой волны в метастазах (макропрепарат)

0-2 41 3,1* 3,0*

2,7-4,0 2,4-3,9

2,0-5,0 1,8-4,5

2,0-5,0 1,7-4,8

3-4 15 5,0 4,6

4,7-5,0 4,0-4,9

1,9-5,0 1,7-5,0

1,9-5,0 1,7-5,0

Примечание:

0 — отсутствие лечебного патоморфоза,

1 - слабая степень лечебного патоморфоза,

2 - умеренная степень лечебного патоморфоза,

3 - выраженный лечебный патоморфоз,

4 - полный лечебный патоморфоз.

Количественные данные представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 2575-го процентилей (вторая строка ячейки), 2,5-97,5-го процентилей (третья строка ячейки), минимального - максимального значений (четвертая строка ячейки).

* - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении степени лечебного патоморфоза.

Информативность выявления признаков лечебного патоморфоза в метастазах составила: чувствительность - 80,0%, специфичность - 87,8%, прогностическая ценность положительного результата - 70,6%, прогностическая ценность отрицательного результата - 92,3%, AUC (площадь под ROC кривой) - 0,853.

По результатам исследования и сравнения показателей скорости сдвиговой волны в метастазах со степенью лечебного патоморфоза отмечена достоверная корреляция - чем выше скорость сдвиговой волны (чем жестче структура метастаза), тем выше степень лечебного патоморфоза (г = 0,56, р = 0,00001).

SWV

: л

/-1 /

Jsensitiv.ly. 80 0 1

i|Specilicity: 87.8 /

1 1 Critefion >4.5 1 /

V

ВЫВОДЫ

1. При использовании УЗ-эластометрии и эластографии в диагностике метастатического поражения печени при КРР определены следующие возможности: режим эластографии позволяет в 100% случаев визуализировать изоэхогенные метастазы, не визуализируемые в В-режиме (у 62% пациентов был 1-й вариант кодирования, у 38% - 2-й тип кодирования).

2. Достоверными признаками эффективности лекарственного лечения метастазов КРР являются увеличение показателей жесткости метастазов при эластографии (р=0,00001) и увеличение ССВ при эластометрии более чем на 19% (р=0,000001).

3. УЗИ с применением технологий определения эластических свойств тканей является высокоинформативным в определении степени лечебного патоморфоза в метастазах КРР при ССВ более 4,5м/с: чувствительность - 80%, специфичность -87,8%, прогностическая ценность положительного результата - 70,6%, прогностическая ценность отрицательного результата -92,3%, АИС - 0,853.

4. Показатели информативности УЗИ и технологий отображения эластических свойств тканей в определении отрицательной динамики сопоставимы с результатами РКТ (чувствительность - 93,8%, специфичность - 94,7%, точность -94,3%). Показатели информативности в определении положительной динамики составили: чувствительность - 94,1%, специфичность - 88,9%, точность - 91,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественной эластографической картины метастазов колоректального рака в печени следует применять описанную методику проведения исследования с рекомендуемыми оптимальными параметрами и режимами настройки прибора.

2. Для получения среднего значения скорости сдвиговой волны в метастазе следует всегда учитывать его структуру, размеры, сегментарное расположение и глубину, используя рекомендуемую методику исследования (проведение не менее 8-10 успешных измерений в различных участках метастаза), оптимальные параметры и режимы настройки прибора, а также тип телосложения пациента.

3. Проведение эластометрии и эластографии в метастазах и паренхиме печени в группе неоперабельных пациентов для оценки эффективности проводимой химиотерапии целесообразно при каждом контрольном ультразвуковом исследовании, а именно после каждого второго курса первой линии и после каждого третьего курса второй линии химиотерапии.

4. В группе пациентов с резектабельными метастазами достаточно однократного проведения эластометрии и эластографии перед операцией для определения степени фиброза печени (для предупреждения возможных осложнений в виде печеночной недостаточности), и однократного исследования метастазов для определения предполагаемой степени лечебного патоморфоза.

Список печатных работ по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Вишденкова, Е.А. Современные технологии в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения метастазов колоректального рака в печени./ Вишленкова, Е.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. -№1. - С. 98-110.

2. Вишленкова, Е.А. Эластометрия и эластография в оценке эффективности химиотерапии метастазов колоректального рака в печени. / Е.А. Вишленкова., Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова, М.Ю. Федянин. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - №3. - С. 9-24.

3. Вишленкова, Е.А. Ультразвуковая эластометрия и эластография у пациентов с метастазами колоректального рака в печени на фоне химиотерапии перед операцией и в удаленном макропрепарате. / Е.А. Вишленкова, Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. -№4. - С. 25-39.

4. Данзанова, Т.Ю. Использование эластографии сдвиговой волной в оценке паренхимы печени у онкологических больных. / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, Е.А. Вишленкова, JI.E. Ротобельская. // Врач-аспирант. - 2014. -№5.2 (66).-С. 236-245.

5. Данзанова, Т.Ю. Качественная эластография с применением технологии ARFI в диагностике новообразований печени. / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Е.А. Вишленкова, Е.А. Гудилина, JI.A. Костякова. // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание - 2014. - №1. Публикация 2-115. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4941.pdf

Тезисы:

6. Вишленкова, Е.А. Эластометрия и эластография в комплексной оценке эффективности химиотерапии метастазов колоректального рака в печени. / Е.А. Вишленкова, Г.Т. Синюкова // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» -2014 - С. 24-27.

Подписано в печать 28.01.2015. Формат 60x84'/i6. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 103. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24