Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония: структурно-функциональное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда и его роль в прогнозировании нарушений ритма и проводимости сердца

На правах рукописи

РГБ ОД 2 9 ЯН В 2004

ПОТЕШКИНА Наталия Георгиевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И ЕГО РОЛЬ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2003

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант - заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.В. Туев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Фомина доктор медицинских наук, профессор H.A. Козиолова доктор медицинских наук, профессор A.B. Чапурных

Ведущая организация - Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится февраля 2004 года в /Г часов на заседании диссертационного Совета Д.208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: г.

Пермь, ул. Коммунистическая, 26

$

Автореферат разослан « » января 2004 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ j

Актуальность проблемы. В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Распространенность АГ составляет 15-25%, а у лиц старше 65 лет она превышает 50% (А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова, 2000), среди мужчин 39,2%, среди женщин 41,1% (И.Е.Чазова, 2002; Р.Г.Оганов, 2003). Снижение качества жизни при АГ, ухудшает прогноз (Фомина И.Г. с соавт., 2003), способствует развитию других заболеваний (запускает «сердечно-сосудистый континуум») (M.Iriarte, 1993; R.Cooper, 1993; В.Ю.Мареев, Ю.Н.Беленков, 2003).

В понятие «гипертонического сердца» уже не вкладывается представление только о гипертрофии левого желудочка, как следствие перегрузки артериальным давлением (W.Kannel, 1991; C.Chen, 1998; Е.В.Шляхто; E.Agabiti-Rosei, 2001; А.О.Конради, 2002). В современной литературе используется термин ремоделирование сердца, который включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе и АГ (B.Maisch, 1996; D.Bertoli, 1998; А.О.Конради, 2000). Ремоделирование сердца при АГ, с одной стороны, является компенсаторной реакцией, дающей сердцу возможность работать в условиях повышенного давления, а с другой - один из этапов прогрессирования изменений сердца к формированию дисфункции ЛЖ и развитию сердечной недостаточности (M.Balogun, F.Dunn, 1991; D.Levy, 1994; Ю.Н.Беленков, 2002).

Ремоделирование ЛЖ у пациентов с АГ, особенно его концентрические формы, повышают шанс развития фибрилляции предсердий (А.В.Чапурных с соавт., 2001). Перестройка предсердной электрофизиологии при фибрилляции предсердий ассоциирована с изменениями вегетативного статуса (D.Wagoner, 2001; A.Waldo, 2001), создающего условия для поддержания аритмии (D.Zipes, 1997; Н.А.Козиолова, 1998; D.Andersen, 1998). Процессы возбуждения и сокращения в значительной мере взаимосвязаны. Нарушение такой гармонии патологическим процессом может проявиться нарушением функции доминантного пейсмекера и/или атриовентрикулярного соединения, появление которых трудно объяснить с точки зрения одной только электрофизиологии. Все это требует более глубокого изучения данной проблемы у больных АГ.

Вопросам диагностики и классификации дисфункции синусного узла посвящено большое количество публикаций. Кроме этого, с точки зрения клинициста, наиболее важным является ранняя диагностика поражения синусного узла (L.Szatmary, 1994; В.А. Шульман, 1995; А.В.Туев, 2003). Дисфункция синусного узла вызывает значительное снижение "качества" жизни и может быть причиной жизнеопасных нарушений ритма сердца: у пациентов с синкопальными состояниями в 15-20% случаев находят синдром слабости синусного узла (A.MaIliani, 1994).

Несмотря на чрезвычайную популярность, до сих пор нет чёткого определения терминов, обозначающих патологию синусного узла, -"дисфункция синусного узла" и "синдром слабости синусного узла"

(А.С.Сметнев, А.АГросу, 1992; А.СарисЫ, 1992; В.А. Шульман, 1995; О.В.Соловьев, 1999; Р.АШош, 1999; ПХ.Джанашия, Н.М.Шевченко, 2002).

Понимание сути субстрата дисфункции синусного узла, нарушения атриовентрикулярного проведения, их взаимосвязь с процессами ремоделирования сердца у больных АГ может привести к адекватному подходу в терапии, как самой АГ, так и сопутствующим ей аритмиям. Все это предопределило актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучить структурно-функциональное и электрофизиологическое ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией, определить роль вариабельности сердечного ритма, функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения в формировании аритмий. Разработать оптимальные количественные критерии прогнозирования нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией.

Основные задачи исследования.

1. Изучить структурно-функциональное ремоделирование левого предсердия у больных артериальной гипертонией в зависимости от варианта ремоделирования левого желудочка.

2. Исследовать функцию синусного узла у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечнососудистых осложнений, типа гемодинамики и ремоделирования левого предсердия и левого желудочка.

3. Оценить функцию атриовентрикулярного соединения у больных артериальной гипертонией в зависимости от функции синусного узла, степени повышения АД, риска сердечно-сосудистых осложнений, типа гемодинамики и ремоделирования левого предсердия и левого желудочка.

4. Провести изучение вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечно-сосудистых осложнений, типа гемодинамики и структурно-функционального ремоделирования миокарда. Оценить взаимосвязь вариабельности ритма сердца и функции синусного узла у больных артериальной гипертонией.

5. Определить роль вариабельности ритма сердца, функции синусного узла, атриовентрикулярного соединения и ремоделирования миокарда в прогнозировании аритмий.

6. Разработать количественные критерии электрофизиологических и структурно-функциональных показателей для прогнозирования аритмий и дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией.

Научная новизна.

Представлены данные, свидетельствующие о структурно-функциональном ремоделировании левого предсердия у больных артериальной гипертонией, сопряженном с известными вариантами ремоделирования левого желудочка.

Впервые проведено исследование функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечно-сосудистых

осложнений, типа гемодинамики и структурно - функционального ремоделирования миокарда.

Предложен еще один патогенетический вариант дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией - электрофизиологический, характеризующийся наличием патологических значений показателей корригированного времени восстановления функции СУ на фоне фармакологической вегетативной блокады сердца, при отсутствии клинических и/или электрокардиографических его проявлений.

Изучена вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечнососудистых осложнений, типа гемодинамики и структурно-функционального ремоделирования миокарда.

Предложен термин - преддисфункция синусного узла у больных артериальной гипертонией - состояние, характеризующееся низкой вариабельностью ритма сердца при наличии у них нормальной функции синусного узла.

Разработаны количественные критерии показателей

электрофизиологического и структурно-функционального исследования миокарда в прогнозировании аритмий и дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией.

Полученные результаты позволили обосновать концепцию, согласно которой у больных артериальной гипертонией имеет место структурно-функциональное ремоделирование сердца, затрагивающее камеру не только левого желудочка, но и левого предсердия. Параллельно структурно-функциональному ремоделированию, происходит электрофизиологическое, которое приводит к развитию дисфункции синусного узла, нарушению атриовентрикулярного проведения и возникновению различных аритмий. Разработанные количественные критерии показателей вариабельности сердечного ритма, электрофизиологического исследования и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании аритмий обеспечат своевременную профилактику нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы.

Показано, что процессы ремоделирования затрагивают не только камеру левого желудочка, но и камеру левого предсердия в прямой их функциональной связи. Комплексная оценка предсердно-желудочкового комплекса позволяет глубже представить процесс ремоделирования применительно к «гипертоническому сердцу» и, с учетом этого, применять дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии.

Предложена структура дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией. Известная классификация дисфункции синусного узла, включающая синдром слабости синусного узла и вегетативную дисфункцию синусного узла, дополнена еще одним патогенетическим вариантом - электрофизиологической дисфункцией синусного узла.

Оценена вариабельность ритма сердца, ее роль в формировании нарушений ритма сердца и взаимосвязь с функцией синусного узла у больных артериальной гипертонией.

Представлена структура нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией. Определены количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца, электрофизиологического исследования и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании аритмий. Использование предложенных количественных критериев обеспечат своевременную профилактику нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией.

Разработаны количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией, которые могут быть широко использованы в практическом здравоохранении при обследовании данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Процессы ремоделирования левого предсердия у больных с артериальной гипертонией сопряжены с известными вариантами ремоделирования левого желудочка: эксцентрической и концентрической гипертрофии сопутствует дилатация левого предсердия; у пациентов с нормальной моделью левого желудочка отмечена тенденция к дилатации предсердного комплекса; при концентрическом ремоделировании дилатация левого предсердия отсутствует.

2. Дисфункция синусного узла выявлена у больных артериальной гипертонией. Выраженность дисфункции зависит от степени повышения АД, категории риска сердечно-сосудистых осложнений, типа гемодинамики и ремоделирования левого предсердия. Предложен новый патогенетический вариант дисфункции синусного узла - электрофизиологический.

3. Атриовентрикулярное проведение у больных артериальной гипертонией ускорено. Степень ускорения зависит от варианта ремоделирования левого желудочка. Замедление проведения по атриовентрикулярному соединению и увеличение его рефрактерности сопутствует органической дисфункции синусного узла.

4. Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией снижена. Степень снижения зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений и типа гемодинамики. Преддисфункция синусного узла -состояние, характеризующееся низкой вариабельностью ритма сердца у больных артериальной гипертонией при наличии у них нормальной функции синусного узла.

5. Электрическая нестабильность миокарда у больных артериальной гипертонией проявляется, в основном, наджелудочковыми аритмиями. Риск развития фибрилляции предсердий возрастает при снижении вариабельности ритма сердца, дисфункции синусного узла и увеличении размеров левого предсердия. Риск желудочковых аритмий увеличивается при снижении вариабельности ритма сердца, увеличении значений ИММ ЛЖ и ОТС ЛЖ.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и электрофизиологической лаборатории Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы; кардиологического отделения Кировской городской клинической больницы № 1. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 и № 2 Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 и № 2, кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» 26 сентября 2003 года.

Основные положения диссертации изложены на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (1993, 1995, 1997, 2002), Всероссийской научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (Санкт - Петербург, 1995), II Международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт - Петербург, 1996), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), I Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), V, VI, X Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 1999, 2003), IV, V Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим» (Санкт - Петербург, 2000, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000, 2001, 2003, Санкт - Петербург, 2002), Всероссийском научном обществе кардиологов «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), I Съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1998, 2000, 2003).

По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе патент на изобретение № 2064775 «Способ дифференциальной диагностики артериальных гипертензий», 2 свидетельства об интеллектуальном продукте: № 73200200211 «Способ ранней диагностики дисфункции синусового узла у больных артериальной гипертензией», № 73200300028 «Диагностика электрофизиологической дисфункции синусового узла».

Объем и структура диссертации.

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 323 страницы машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 318 источников, из которых 215 иностранных. Работа иллюстрирована 102 таблицами, 43 диаграммами, 10 графиками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 210 больных артериальной гипертонией (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999/2001гг.), из них 111 (53%) женщин и 99 (47%) мужчин. Средний возраст 45,63±10,49 лет. 67

практически здоровых лиц составили группу сравнения. Средний возраст 40,32±15,51 лет.

Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 30 лет, составив в среднем 8,87±7,1 года. Наследственность, отягощенная по артериальной гипертонии, прослеживалась у 113 (54%) пациентов. У 36 (17%) наследственность установить не удалось, у 61 (29%) пациента наследственность была не отягощена.

Максимальное число пациентов имело 2 степень повышения АД - 102 человека (48%) и вошло в категорию высокого риска сердечно-сосудистых осложнений - 153 исследуемых (73%). Больных с 1 степенью повышения АД 58 человек (28%), с 3 степенью 50 пациентов (24%). 36 больных (17%) имели низкий риск сердечно-сосудистых осложнений и 21 пациент составили группу со средней категорией риска.

В зависимости от типа гемодинамики больные были разделены на 3 группы: с гиперкинетическим типом 56 больных (27%), с эукинетическим 95 исследуемых (45%) и 59 пациентов вошли в группу с гипокинетическим вариантом кровообращения (28%).

Диагноз устанавливали после тщательного изучения анамнеза заболевания и обследования больного для исключения вторичного характера артериальной гипертонии. Для верификации диагноза всем больным проведена двухэтапная схема обследования, которая на первом этапе включала: измерение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и периферических сосудов, исследование общего анализа крови, мочи, анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, содержание катехоламинов в суточной моче, биохимический анализ крови, проба Реберга.

Кроме этого, проводилась ЭКГ в 12 отведениях, исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии, изотопная ренография и внутривенная пиелография, ультразвуковое исследование почек и сердца, суточное мониторирование артериального давления. На втором этапе, при необходимости, проводилась ангиография брюшного отдела аорты, компьютерная томография и другие специальные методы исследования. За 3 дня до обследования всем пациентам отменялась какая-либо медикаментозная терапия. В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов был введен ряд ограничений:

- возраст обследуемых не превышал 65 лет, так как по мере старения организма происходят выраженные изменения структуры СУ (M.De Mameffe, 1993). С возрастом закономерно возникают сдвиги в функциональном состоянии вегетативной нервной системы (JJordan, 1997), в кровоснабжении синусного узла, в реакции на ряд фармакологических препаратов (K.Kuga, 1993);

- исключены больные с недостаточностью кровообращения более II ф. к. NYHA;

- среди обследованных не было пациентов с ишемической болезнью сердца, что подтверждалось велоэргометрической пробой или тестом предсердной стимуляции, так как ряд авторов указывает на ИБС как на

причину, способствующую развитию дисфункции синусного узла (В.А.Шульман, 1995; JJordan, 1997);

- исключались лица с постоянным эктопическим (несинусным) ритмом сердца, глаукомой и выраженной бронхиальной обструкцией.

Такой подбор проводился для формирования более однородной группы, что необходимо для изучения электрофизиологии миокарда и вариабельности ритма сердца при АГ.

Длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ) осуществлялось портативными кардиорегистраторами производства фирмы «Brentwood», США, с непрерывной 24 - часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC - совместимом компьютере, программа RhythmScan 8800 Prcision. Результаты анализа включали данные о наличии нарушений ритма сердца и проводимости, ЧСС (минимальной, максимальной, средней), смещение сегмента S - Т относительно изолинии.

Оценка показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994г.). В зависимости от анализируемой физической величины используются методы временного и частотного анализа. Оба метода равноценны при изучении вариабельности, но наиболее простым является временной анализ.

Вычисляли стандартное отклонение всех NN - интервалов - standard deviation of all normal RR intervals in the entire 24 - hour ECG recording (SDNN), т.е. квадратный корень дисперсии. Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением NN - интервалов. К ним относятся: the square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR - intervals (RMSSD) - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных NN - интервалов, различающихся от соседних более чем на 50 мс, percentage of differences between adjacent normal RR - intervals that are > 50 ms computed over the entire 24 - hour ECG recording; PNN50% - отношение NN50 к общему числу NN - интервалов.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД, 1997г. Нормальным уровнем АД считали в период бодрствования < 130/85 мм.рт. ст., в период сна < 120/75 мм.рт.ст.

Исследование структурно - геометрических показателей сердца проводили при помощи эхокардиографии на аппарате "Acusón Aspen" (США), датчиком с частотой 3,74 МГц. Определяли:

- конечно - диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП), мм;

- конечно - диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), мм;

- конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), мм;

- конечно -диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), см3;

- конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), см3;

- ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), см3;

- фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), %;

- толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (КДР ЗСЛЖ), мм;

- толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (КДР МЖП), мм;

массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), г по формуле R.B. Devereux, 1986:

1,04х[(КДР ЛЖ+КДР ЗСЛЖ+КДР МЖП)3- (КДР ЛЖ)3]-13,6;

- индекс ММ ЛЖ (ИММ ЛЖ), г/м2 по формуле ММ ЛЖ/ППТ,где ППТ-площадь поверхности тела, вычесленная по формуле Костефф: (4Р+7)/Р+90;

- относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ) по формуле: МЖП+ЗСЛЖ/КДР ЛЖ. За повышение ОТС принимались значения >0,45.

На основе показателей ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ (ГМЛЖ) (Флоря В.Г., 1997; M.Koren, R.Devereux, 1991):

при ИММ менее 118 г/м2 и ОТСЛЖ<0,45 (D.Bertoli, 1998) геометрическая модель ЛЖ считалась нормальной;

- при ИММЛЖ>=118 г/м2, ОТСЛЖ<0,45 геометрия оценивалась как эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ);

- при ИММЛЖ>=118 г/м2, ОТСЛЖ>0,45 определяли концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГЛЖ);

- концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) диагностировалось при ИММЛЖ<118 г/м2 и ОТСЛЖ>0,45.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) проводили методом чреспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия (ЧП ЭКС) в специально оборудованном кабинете по общепринятой методике (А.Киркутис, 1990; Э.Римша, 1990). Использовали универсальный электрокардиостимулятор «Кордэлектро 04», обеспечивающий минимум 20, максимум 800 импульсов в минуту. Применяли многополюсные электроды ПЭДСП 2 производства г. Каменец-Подольск. Программа ЧП ЭКС включала исследование активности синусного узла, функции атриовентрикулярного соединения, электрофизиологических характеристик индуцируемых аритмий по общепринятым методикам (С.Голицин, 1990). Определяли следующие показатели:

1. Исходную частоту сердечных сокращений - ЧСС исх, уд/мин.

2. Наблюдаемый истинный ритм сердца - IHRo, уд/мин.

3. Должный истинный ритм сердца - IHRp, уд/мин., который вычисляли по формуле, предложенной А. Jose, 1970: IHRp = 118,1 - (0,57 х А ), где А -возраст в годах, 118,1 и 0,57 - эмпирически найденные коэффициенты. IHRp считали нормальным, если его величина находилась в пределах IHRp + 14% для лиц моложе 45 и IHRp + 185 для пациентов 45 лет и старше.

4. Время восстановления функции синусного узла ВВФСУ, мс.

5. Коррегированное время восстановления функции синусного узла КВВФСУ, мс. КВВФСУ=ВВФСУ - RR исх.

6. Антероградную атриовентрикулярную проводимость - точку Венкебаха - ТВ, имп/мин.

7. Эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения - ЭРП ABC, мс.

8. Аритмогенную уязвимость миокарда предсердий исследовали с помощью нанесения на левое предсердие пачки импульсов с частотой 600

и

импульсов в минуту. Продолжительность стимуляции составляла 5 секунд. Пачки стимулов наносились многократно с перерывом в 1 минуту до провоцирования нарушения ритма сердца, но не более 3-х раз. Пробу считали положительной при возникновении фибрилляции предсердий различной продолжительности.

Все вышеперечисленные показатели определяли дважды: на исходном фоне и на фоне фармакологической вегетативной блокады сердца (ФВБ) с использованием обзидана в дозе 0,2 мг/кг и атропина в дозе 0,04 мг/кг. В международных публикациях к аббревиатуре показателей, полученных после фармакологической блокады, добавляется слово «observed» - наблюдаемый (Г.В.Матюшин, 2000; В.А.Шульман, 1995). Поэтому показатели, зарегистрированные на фоне ФВБ сердца, обозначили буквой «о», например, ВВФСУо, мс; КВВФСУо, мс; ТВо.

Определение типа гемодинамики. Общепризнанным является выделение у пациентов трех типов гемодинамики. Гиперкинетический тип расценивался при сердечном индексе (СИ) более 3,87 л/мин/м2, гипокинетический при СИ менее 2,87 л/мин/м2, при остальных значениях определяли эукинетический тип.

Дизайн исследования представлен параллельно контролируемым исследованием при изучении клинико - электрофизиологических особенностей, показателей ВРС и геометрических параметров сердца.

Статистическая обработка материала.

Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±о (среднее ± стандартное отклонение). При оценке значимости различий между 2 группами применяли 2 тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3 тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Для анализа вероятности равенства дисперсий использовали F-тест. При сравнении 3 исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и Ныомена-Кейлса. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, а также % - квадрат (х2) с поправкой Йетса и при небольшом числе (менее или равно 5) наблюдений точный критерий Фишера для качественных признаков. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия г Пирсона для количественных и rs Спирмана для порядковых величин. При р<0,05 различия считались статистически значимыми (Ф.Гланц, 1998).

При оценке результатов диагностического теста определяли операционные характеристики теста, позволяющие оценить вероятность ошибок I и II типов. Для определения эффективности теста рассчитывали его чувствительность (sensitivity, Se) и специфичность (specificity, Sp). Если тест давал количественный результат, то определяли величину, отклонение от которой считается достаточным основанием для альтернативной оценки. Эта величина является диагностическим критерием и носит название точки разделения (TP). Рассчитывали прогностическую ценность положительного

результата (PVP), прогностическую ценность отрицательного результата (PVN) и индекс диагностической эффективности (ИДЭ) (ВБласов, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ.

Структурно-функциональное ремоделирование левого предсердия, сопряженное с известными вариантами ремоделирования левого желудочка.

В исследовании, при изучении типов ремоделирования у больных артериальной гипертонией, представлены все 4 типа ремоделирования ЛЖ, которые предложены классификацией и учитывают ИММ ЛЖ и ОТС ЛЖ (A.Ganau, R.Devereux, 1992). Максимальное количество пациентов имело эксцентрический и концентрический тип гипертрофии ЛЖ (n=51; 34,9% и п=54; 36,9% соответственно), меньше больных с нормальной моделью сердца (п=33; 22%). Самую малую группу составили пациенты с концентрическим ремоделированием ЛЖ (п=8; 5,5%) (табл. 1).

По показателям УЗИ сердца оценивали не только геометрию левого желудочка, но и геометрию левого предсердия, так как их функционирование взаимосвязано.

Таблица 1

Показатели ОТС и ИММ ЛЖ у пациентов с различными вариантами ремоделирования ЛЖ

НМ (I) п=33 ЭГЛЖ (2) п=51 КГЛЖ (3) п=54 KP ЛЖ (4) п=8 Контр. (5) п=22 Р

ОТС 0,34± 0,08 0,39± 0,04 0,52± 0,06 0,50± 0,05 0,39± 0,06 р1"2 0,0001 р'"3 0,0001 р'-4 0,0001 р2"3 0,0001 р2"4 0,0001 р3"50,00001 р4"5 0,0001

ИММ ЛЖ, г/м2 96,64=ь 17,42 154,45± 34,82 173,17± 39,10 82,56± 15,37 95,08± 21,45 р1 - 2 0,0001 р1 - 3 0,0001 р1 - 4 0,0001 р2"3 0,0001 Р2-4 0,0001 р3-4 0,0001 р2-5 0,001 р3-5 0,0001 р4"5 0,003

ЛП, мм 37,78± 4,15 39,45± 5,23 38,62± 4,74 35,00± 4,56 34,95± 3,72 р1 -4 0,02 р2'4 0,0001 Р3-4 0,0001 р2"5 0,02

Определено, что размеры левого предсердия у лиц с нормальной моделью левого желудочка, эксцентрической и концентрической гипертрофией были больше, чем у пациентов с концентрическим ремоделированием миокарда левого желудочка (табл. 1, диаграмма 1).

Среди возможных объяснений наиболее весомой является оценка гемодинамического фактора. Высокая постнагрузка со стороны большого круга кровообращения приводит к росту систолического напряжения миокардиальной стенки ЛЖ. Гипертрофический процесс является универсальной мерой, направленной на снижение миокардиального напряжения, одновременно вызывая нарушение процессов раннего расслабления миокарда желудочков в диастолу. В итоге, при типах ремоделирования ЛЖ сопровождающихся его гипертрофией выражена диастолическая дисфункция (Н.КгитЬо1г, 1995; Е.В.Шляхто, 1998; А.О.Конради, 2000).

Диаграмма 1

Ремоделирование ЛП сопряженное с вариантами ремоделирования ЛЖ

Размеры ЛП

Развивается объемная перегрузка левого предсердия, нарастает вклад систолы предсердий в наполнение левого желудочка как мера преодоления диастолического напряжения стенки желудочка. Логично, что в этом случае основной гемодинамический удар принимает на себя левое предсердие с прогрессирующей гипертрофией и дилатацией под воздействием неперекаченного объема крови.

В настоящее время происходит дополнение ранее представленных данных о генетической предрасположенности к проявлению процессов гипертрофии при отягощенном анамнезе по АГ ^.Роэ^ 1994). Не исключено,

что генетическая предопределенность ответа ткани миокарда на гемодинамические, нейрогуморальные, метаболические воздействия, свойственные артериальной гипертонии, отличаются от таковых у здоровых лиц.

Возможно, что у пациентов с концентрическим ремоделированием не в полной мере реализуются клеточные механизмы гипертрофии кардиомиоцитов как компенсаторной меры на перегрузку давлением со стороны большого круга кровообращения. То есть, ограниченность реализации «гипертрофических возможностей» со стороны камеры ЛЖ играет «сохраняющую» роль для камеры левого предсердия, предотвращая или оттягивая дилатационные процессы во времени. Таким образом, процессы ремоделирования затрагивают не только камеру левого желудочка, но и камеру левого предсердия в прямой их функциональной связи. Комплексная оценка предсердно-желудочкого комплекса позволяет глубже представить процесс ремоделирования применительно к «гипертоническому сердцу».

Функция синусного узла у больных АГ.

В результате проведенных исследований, достоверные отличия по показателям, оценивающим функцию СУ у пациентов с АГ и здоровых, выявлены при ЭФИ на фоне медикаментозной денервации сердца (табл. 2).

Таблица 2

Результаты ЭФИ сердца у больных АГ и здоровых

ПОКАЗАТЕЛИ АГ Контроль Р

п=106 п=37

ПЖо (уд/мин) 88,76±11,56 94,89±10,15 0,006

1Шр (уд/мин) 93,00±7,51 94,98±5,53 0,17

ВВФСУ (мс) 1199,509±262,19 1205,0±246,91 0,4

КВВФСУ (мс) 406,99±172,59 378,23±123,64 0,48

ВВФСУо (мс) 966,80±221,29 830,02±163,87 0,002

КВВФСУо (мс) 312,26±120,87 197,55±60,56 0,0001

Полученные отличия свидетельствуют о скомпрометированной функции СУ у пациентов с АГ. Корреляционный анализ показал достоверную отрицательную взаимосвязь КВВФСУо с суточным индексом АД (г=-0,52; р<0,03), что свидетельствует об угнетении доминантного пейсмекера у лиц АГ с недостаточным ночным снижением АД или даже его повышением в ночные часы.

При исследовании функции СУ в зависимости от степени АД определено, что у пациентов 2 и 3 степенью АД показатели ВВФСУо и КВВФСУо достоверно выше, а 11Жо ниже, чем у больных 1 степенью АД (табл. 3).

Параллельно выявлено, что максимальные размеры ЛП также наблюдались у больных АГ с 3 степенью повышения АД. У пациентов с 1 степенью (1) КДР ЛП 40,32±12,41 мм, 2 степенью (2) КДР ЛП 39,24±8,29 мм и 3 степенью (3) КДР ЛП 41,31±11,08 мм. У здоровых (4) КДР ЛП 34,95± 3,72 мм (р1 ~40,01; р2_40,04; р3"40,009 соответственно).

Таблица 3

Результаты ЭФИ пациентов АГ с разной степенью повышения АД

1 степень (1) п =38 2 степень (2) п=50 3 степень (3) п=18 Р

IHRo 91,43±11,56 89,91±10,51 81,33±11,64 р2"3 0,005 р'"3 0,003

IHRp 94,41±8,21 93,93±6,85 88,30±5,89 р2-3 0,002 р1"3 0,006

ВВФСУ 1217,947±264,93 1144,36±287,91 1191,10±389,87 H.3.

КВВФСУ 403,69±157,94 416,08±202,80 357,63±129,33 р2"3 0,03

ВВФСУо 891,82±195,19 982,28±233,31 990,05±85,48 р'"2 0,05 р1'3 0,01

КВВФСУо 279,07±79,80 322,30±141,97 332,83±137,94 р'-2 0,003 р'-3 0,005

Не исключено, что повышенное АД, влияя на процесс ремоделирования левого предсердия, косвенно оказывает влияние и на функцию доминантного пейсмекера. И, параллельно структурно-функциональному ремоделированию происходит электрофизиологическое, результатом которого является сниженная функция СУ.

Кроме этого, выраженность дисфункции СУ ассоциировалась с диастолической дисфункцией ЛЖ, что отразилось в положительной достоверной корреляции IHRo с отношением пиков E/A на митральном клапане (г=0,45, р=0,001) и умеренной отрицательной с временем изоволюмического расслабления ЛЖ (г=-0,49, р=0,001), а также умеренной достоверной корреляции между ВВФСУо и КВВФСУо и временем изоволюмического расслабления ЛЖ (г=0,51, р=0,001; г=0,57, р=0,001 соответственно).

В зависимости от категории риска сердечно-сосудистых осложнений, более выраженное угнетение функции СУ выявлено у пациентов с высокой категорией в отличие от больных с низкой и средней категорией (табл. 4).

Таблица 4

Результаты ЭФИ у пациентов АГ в зависимости от категории риска

Низкий риск п =23 (1) Средний риск п=12 (2) Высокий риск п=71 (3) Р

IHRo 91,56±10,99 94,00±12,95 86,86±11,26 н.з.

IHRp 96,30±8,09 94,10±9,27 91,60±6,72 р1 _30,007

ВВФСУ 1272,174±215,89 1446,17± 152,62 1198,98±255,26 н.з.

КВВФСУ 430,56±173,67 361,80±133,08 409,56±175,12 р2-30,03

ВВФСУо 898,26±135,09 894,00±142,99 1011,26±222,17 р2"30,04 р1 ~3 0,05

КВВФСУо 284,04±59,67 279,00±93,89 329,07±51,57 р2"30,04

К категории высокого риска относят пациентов, имеющих поражение органов-мишеней (в нашем случае актуальна гипертрофия ЛЖ). Экспериментальные исследования продемонстрировали, что рост миоцитов тесно связан с систолической нагрузкой желудочков, в то время как аномальная аккумуляция коллагена, по-видимому, через рост фибробластов и/или повышенный синтез коллагена, была подвержена влиянию циркулирующего в крови альдостерона (С.Brilla,1992; К.Weber, 1995). У больных АГ наблюдается сочетание гипертрофии кардиомиоцитов с нарушением функционального состояния соединительнотканного каркаса сердца и его гиперплазией. Происходит изменение отношения интерстиций/кардиомиоцит в сторону преобладания интерстициума. В итоге, потеря нормальной Морфологии, увеличение объема фиброзной ткани в зоне СУ может привести к угнетению функции последнего.

Возможно, нарушение функции ведущего пейсмекера связано с расстройством еще более тонких механизмов, расположенных на уровне клеточной мембраны. В связи с этим интересной представляется теория Ю.В. Постнова, 2000 г., о природе мембранных нарушений при АГ. Мембранопатия при АГ связана с генетически детерминированными особенностями белковых и липидных участков мембран. Учитывая, что работа СУ, как ведущего водителя ритма сердца, определяется надежным функционированием его мембранных ион-транспортных механизмов, весьма вероятно, что патологические изменения последних скажутся на деятельности СУ.

При оценке функции доминантного пейсмекера в зависимости от варианта кровообращения получено, что КВВФСУо выше у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Функция СУ в зависимости от типа гемодинамики

Гипер; п 29

Достоверные отличия по КВВФСУо определены у больных АГ с гипокинетическим (1) 387,13^60,90 мс; гиперкинетическим (2) 307,82±178,13 мс и эукинетическим (3) 304,06±74,02 мс типом гемодинамики (р1" 3 0,05; р2"3 0,001). Возможно, при гипокинетическом варианте кровообращения, характеризующимся снижением минутного объема и высоким периферическим сопротивлением, нарушается кислородный транспорт к клеткам СУ, что приводит к снижению его функции. Важным является и тот факт, что изменения сосудистой стенки единственной артерии, кровоснабжающей СУ, в конечном итоге, приводят к нарушению диффузии кислорода к ткани узла, вызывая нарушение его питания, а вследствие этого, и нарушения функционирования клеток-пейсмекеров.

Никем не оспаривается, что и синдром слабости синусного узла (СССУ) и вегетативная дисфункция синусного узла (ВДСУ) представляют собой различные патогенетические варианты одного заболевания - дисфункции синусного узла (ДСУ) в целом. В нашем исследовании разработаны точки разделения и соответствующие критерии диагностической эффективности в диагностике ДСУ у больных АГ (табл. 5).

Таблица 5

Оптимальные точки разделения для параметров КВВФСУ и КВВФСУо

Показатели КВВФСУ (мс) КВВФСУо (мс)

TP >400 >280

Se 51% 74%

Sp 46% 92%

PVP 73% 96%

PVN 25% 56%

идэ 0,5 0,79

P(X2) <0,001 <0,000001*

• значение р по двухстороннему точному критерию Фишера

Определено:

1) у 22 (21%) пациентов с КВВФСУо более 280 мс и КВВФСУ более 400 мс диагностированы клинические признаки ДСУ: синусная брадикардия менее 50, сопровождающаяся головокружениями, эпизоды синоатриальной блокады, пароксизмы ФП. Средний возраст 45,54±8,73 года. Стаж АГ 9,54±6,67 лет;

2) у 42 (61,5%) исследуемых при КВВФСУо более 280 мс и КВВФСУ более 400 мс отсутствовали ЭКГ и/или клинические признаки ДСУ. Средний возраст пациентов 45,37±7,61 лет. Стаж АГ 10,97±6,46 лет;

3) у 9 (8,6%) больных АГ показатели КВВФСУ были менее 400 мс, а КВВФСУо менее 280 мс, но у 2 присутствовали головокружения, а у 7 на ЭКГ выявлена синусная брадикардия. Средний возраст 44,55± 10,31 года. Стаж гипертонии 7,35±6,31 лет;

4) у 31 (8,9%) пациента отсутствовала клиника и/или ЭКГ критерии ДСУ и показатели ЭФИ были в пределах нормы.

По-видимому, выделение двух патогенетических вариантов в рамках ДСУ не полностью описывает случаи патологии ведущего пейсмекера сердца, так как не у всех пациентов с АГ и КВВФСУ на фоне ФВБ сердца и без таковой имели место ЭКГ и/или клинические признаки ДСУ. Такой вариант органической патологии СУ назвали электрофизиологической дисфункцией (ЭДСУ). Таким образом, предлагаемая структура ДСУ выглядит следующим образом (Рис. 1):

Рисунок 1

ДСУ в целом - это любые клинические, электрокардиографические и электрофизиологические признаки патологии ведущего пейсмекера сердца. ВДСУ диагностируется у пациентов с клиническими и/или ЭКГ симптомами патологии СУ, но с нормальным КВВФСУо. СССУ - органическая ДСУ, проявляющаяся аномальными значениями КВВФСУо в сочетании с клинической и/или ЭКГ симптоматикой. ЭДСУ - органическая ДСУ, характеризующаяся наличием патологических значений КВВФСУо при отсутствии клинических и/или ЭКГ проявлений.

Таким образом, из 104 пациентов с АГ, СССУ диагностирован у 22-х (21%). Клиническая характеристика больных с АГ и СССУ представлена следующим образом: у 3-х (14%) определена 1 степень повышения АД, у 15 (68%) - 2 степень и 4 (18%) пациента имели 3 степень. Преобладали больные с высокой категорией риска - 20 пациентов (90%), средняя и низкая категория риска определена у 2 человек (по 5% соответственно). Более половины пациентов имели эукинетический тип гемодинамики -13 (59%), 3 пациента (14%) гиперкинетический и у 6 больных (27%) установлен гипокинетический. Эпизоды СА блокады наблюдались у 1 пациентки, у 4-х выявлена синусная брадикардия, менее 45 в минуту, и 17 пациентов имели документированные пароксизмы ФП. При сравнении возраста больных и стажа АГ не выявлено достоверных отличий между пациентами с АГ и нормальной функцией СУ; АГ

и ЭДСУ; АГ и СССУ. Для скрининга, в практическом здравоохранении, с целью оценки функции СУ, можно использовать показатели ЭФИ, полученные без ФВБ сердца. В случае, если показатель КВВФСУ более 400 мс, необходимо продолжить исследование и учитывать показатель КВВФСУо 280 мс, полученный в условиях медикаментозно денервированного сердца. Кроме этого выявлено, что КДР ЛП у пациентов с ЭДСУ и СССУ достоверно больше, чем у больных с АГ и нормальной функцией СУ (табл. б).

Таблица 6

Функция СУ в зависимости от КДР ЛП

Нормальная ФСУ (1) п=40 ЭДСУ (2) п=42 СССУ (3) п=22 Р

ЛП 35,44±3,24 41,40±2,09 42,45±2,54 р'-20,00 001 р'-30,00001

При увеличении КДР ЛП, функция СУ ухудшается вплоть до развития СССУ, так как получена тесная достоверная связь между показателями, оценивающими функцию доминантного пейсмекера на фоне ФВБ сердца и КДР ЛП: 1Шо и КДР ЛП (г=-0,39, р<0,002); ВВФСУо и КДР ЛП (г=0,6, р<0,00001); КВВФСУо и КДР ЛП (г=0,7; р<0,00001). Разработаны ТР для КДР ЛП в прогнозировании ДСУ у пациентов с АГ при КВВФСУ>400мс (табл. 7).

Таблица 7

ТР для КДР ЛП в прогнозировании ДСУ при КВВФСУ >400 мс

Показатели ЛП ЛП ЛП ЛП ЛП ЛП

37(мм) 38(мм) 39(мм) 40(мм) 41 (мм) 42(мм)

Se 77 77 70 67 50 43

Sp 32 41 50 56 65 74

PVP 50 53 55 57 56 59

PVN 61 67 65 66 59 60

ИДЭ 0,53 0,58 0,59 0,61 0,59 0,59

P (x2) c <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05* <0,05

поправкой Иетса

Преваленс 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51

Априорные 1,06 1,06 1,06 1,06 1,06 1,06

шансы

Апостериорные 1,2 1,38 1,48 1,6 1,61 1,73

шансы

р(Х2)с поправкой Йейтса для ОШ <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05* <0,05

*- значение р по двухстороннему точному критерию Фишера

ТР для КДР ЛП равна 40-41 мм. При данном равновесии Бе и Бр ИДЭ максимален, РУР 57%, РУИ 66%. Прослеживается достоверная вероятность

того, что при КВВФСУ более 400 мс и прогрессивном увеличении КДР ЛП риск развития ДСУ увеличивается 1,4 раза (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Шансы развития ДСУ в зависимости от КДР ЛП (при КВВФСУ>400 мс)

2

размер ЛП

Разработаны ТР и соответствующие критерии ДЭ для КДР ЛП в прогнозировании ДСУ у пациентов с АГ при КВВФСУо >280 мс (табл. 8). ТР для КДР ЛП равна 39 мм, так как именно в этом диапазоне Бе (83%) приближается к Бр (95%). При данном равновесии Бе и Бр ИДЭ 0,87.

Таблица 8

ТР для КДР ЛП в прогнозировании ДСУ при КВВФСУО 280 мс

Показатели ЛП ЛП ЛП ЛП ЛП ЛП

37(мм) 38(мм) 39(мм) 40(мм) 41 (мм) 42(мм)

Se 93 90 83 79 60 48

Sp 76 86 95 96 97 99

PVP 89 93 97 97 98 ■ 99

PVN 84 82 74 70 55 49

ИДЭ 0,87 0,89 0,87 0,86 0,73 0,65

г 0,71 0,75 0,75 0,74 0,57 0,53

Р <0,0001* <0,0001* <0,0001* <0,0001* <0,0001* <0,0001*

Преваленс 0,74 0,74 0,74 0,74 0,74 0,74

Априорные 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85

шансы

Апостериор 11,12 18,06 49,91 65,15 84,5 103,3

-ные шансы

р для ОШ <0,0001* <0,0001* <0,0001* <0,0001* <0,0001* <0,0001*

* значение р по двухстороннему точному критерию Фишера

При КВВФСУо более 280 мс, достоверно прослеживается тенденция -при увеличении КДР ЛП от 37 до 42 мм, шанс развития ДСУ увеличивается в 9 раз (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Шансы развития ДСУ в зависимости от КДР ЛП (при КВВФСУо>280 мс)

120 100-

Атриовентрикулярное проведение у больных АГ. Не выявлено отличий по показателю точки Венкебаха у больных АГ в зависимости от степени повышения АД, категории риска сердечно-сосудистых осложнений и варианта гемодинамики как на исходном фоне, так и на фоне ФВБ сердца. Наблюдалась динамика по показателю точки Венкебаха при различных вариантах ремоделирования ЛЖ. Определено, что проведение по АВ узлу ускорено у больных АГ с концентрическим ремоделированием ЛЖ (табл. 9).

Таблица 9

Функция АВ соединения при различных вариантах ремоделирования ЛЖ

нм (1) п=24 ЭГЛЖ (2) п=19 КГЛЖ (3)п=14 КРЛЖ (4) п=6 Р

ТВ 174,25± 24,92 182,95± 33,63 188,00± 21,23 209,40± 16,24 р1"4 0,005 р2 " 4 0,03 р3-4 0,03

ЭРП 311,бб± 74,92 322,50± 74,92 288,00± 47,53 217,40± 75,45 р1 -4 0,01 р2 - 4 0,03 р3-4 0,03

ТВо 188,66± 35,27 197,84± 17,63 200,57± 28,10 211,20± 6,26 н.з.

ЭРПо 277,08± 32,90 271,57± 32,87 272,14± 51,61 248,00± 67,23 н.з.

Справедливости ради необходимо отметить, что отличия, полученные на фоне ФВБ сердца, недостоверны, но, считаем необходимым, обсудить полученные результаты. Согласно мнению ряда авторов (H.Krumholz, 1995), есть основания считать, что концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование обладают менее благоприятным прогнозом, чем эксцентрическая гипертрофия. Можно предположить, что избыточное симпатическое влияние при неблагоприятных вариантах ремоделирования приводит к сопряженному ускорению АВ проведения и является проявлением единого процесса, свойственного АГ.

Достоен внимания и тот факт, что при сравнении функции АВ соединения и функции доминантного пейсмекера выявлено достоверное замедление АВ проведения и удлинение ЭРП у больных АГ с электрофизиологической дисфункцией СУ и синдромом слабости СУ (табл. 10). А.В.Чапурных, 2000 и K.Rasmussen, 1984 указывали на достаточно частое сочетание (до 77%) патологии синусного и АВ узлов, как проявления многоуровневого поражения проводящей системы сердца и свидетельствующее о бинодальной дисфункции у больных АГ.

Таблица 10

Функция АВ соединения в зависимости от функции СУ

Нормальная ФСУ (1)п=40 ЭДСУ (2) п=42 СССУ (3) п=22 Р

ТВ 180,28± 28,97 158,83± 33,19 176,86± 31,50 р'-2 0,002 р2"3 0,03

ЭРП 292,00± 52,97 326,59± 91,34 315,45± 98,40 р1"2 0,04

ТВо 195,20±34,38 171,23±29,06 187,31±27,01 р'-2 0,001 р2"3 0,03

ЭРПо 263,15±39,46 303,33±57,45 300,90±61,48 р1-2 0,0005 р'-3 0,005

Вариабельность ритма сердца у больных АГ. ВРС определена у 148 пациентов с АГ. Показатели БОМЫ, КМББВ и РЫЫ50 были достоверно ниже у больных АГ в отличие от контрольной группы (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная характеристика показателей ВРС больных АГ и здоровых

АГ Контроль Р

Показатели (п=148) (п=30)

R-R(mc) 836,45±148,59 831,90±164,92 0,87

SDNN (мс) 82,65±28,32 149,96±78,05 <0,0001

RMSSD (мс) 40,20±14,86 59,41±17,52 <0,0001

PNN50 23,00±15,95 37,85±16,51 <0,0001

Таким образом, у больных АГ имеет место снижение как общей ВРС, так и показателей, которые отражают парасимпатическое влияние. Так как в нашем исследовании найдено, что у больных АГ имеет место ДСУ, не исключено, что снижение вариабельности является лишь отражением слабости доминантного пейсмекера. Большое значение имеет состояние рецепторов самого миокарда. Поскольку ремоделирование сердца при АГ включает развитие гипертрофии и фиброза, то количество рецепторов в миокарде уменьшается.

В итоге, сердце неадекватно реагирует на импульсы внешней и внутренней среды, что также может проявиться снижением ВРС. Показатели ВРС достоверно отличались в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений и были максимально снижены при высокой категории. РЫЫ 50% у пациентов с низким риском (1) 29,60± 12,07; средним (2) 25,43±9,24; высоким (3) 19,60±14,69 (р1"3 0,01; р2"3 0,05). Полученный факт не удивителен, так как именно у больных с высокой категорией риска наблюдалось более выраженное угнетение функции СУ.

Анализ ВРС показал, что пациенты с АГ и гипокинетическим типом гемодинамики имеют достоверно более низкие показатели, в отличие от больных с гиперкинетическим (ИМББО (мс) 37,77±16,05 и 45,28±13,00; р=0,03) и эукинетическим вариантом кровообращения (Р№450(%) 20,66±15,05 и 28,41±14,02; р=0,02) (диаграмма 5).

Диаграмма 5

ВРС у пациентов АГ в зависимости от типа гемодинамики

Предполагаем, что при гипокинетическом типе гемодинамики, вследствие уменьшения минутного объема кровообращения и ОПСС, происходит нарушение диффузии кислорода к тканям, в том числе и к синусному узлу. Кроме этого, возможно механическое воздействие на СУ за счет повышенного

внутрипредсердного давления. Указанные процессы влияют как на функцию предсердного комплекса в целом, и так и на СУ, в частности, усугубляя сниженную вариабельность ритма.

Подтверждение взаимосвязи ВРС и функции СУ нашло в достоверной отрицательной корреляции (Ш^БЮ и ВВФСУо г -0,36, р=0,05; Ю^Б и КВВФСУо г -0,39, р=0,02; РШ50 и ВВФСУо г -0,34, р=0,02; РШ50 и КВВФСУо г -0,42, р=0,006). При этом, у больных АГ, даже при нормальных показателях функции СУ, имеет место сниженная ВРС (табл.12), которая прогрессивно ухудшается при наличии электрофизиологической дисфункции и СССУ.

Таким образом, сниженная вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией, возможно, свидетельствует о преддисфункции СУ и появляется раньше патологических показателей, полученных во время электрофизиологического исследования сердца, и, тем более, ранее клинических проявлений синдрома слабости синусного узла (А.В.Туев с соавт., 2002). Центральное место синусного узла в отношениях автономная нервная система (АНС) - биомеханика сердца дает серьезные основания относительно исследования вариабельности ритма сердца и клинических приложений ее результатов. То, что синусный узел находится под прямым контролем АНС, дает основания для заключения об обусловленности вариабельности именно состоянием автономной нервной системы.

Таблица 12

Показатели ВРС у больных АГ в зависимости от функции СУ

Нормальная ФСУ(1) п=40 ЭДСУ (2) п=42 СССУ (3) п=22 Контроль (4) п=30 Р

ББМТЧ 88,06± 31,50 91,19± 26,83 77,92± 29,71 149,96± 78,05 р1"4 0,0005 р2"4 0,0005 р3-4 0,0001

(мс) 43,30± 14,79 41,30± 15,58 35,54± 9,35 59,41± 17,52 р'~3 0,01 р2"3 0,03 р'"1 0,001 р2"4 0,001 р3"4 0,0001

РШ50 (%) 25,07± 12,93 21,60± 14,84 14,35± 9,84 37,85± 16,51 р'-3 0,005 р2-3 0,04 р'"4 0,01 р2^ 0,01 р3"4 0,001

Проблема, однако, состоит в том, что надлежащие функции в системе «АНС-сердце» выполняются СУ при отсутствии его патологии. СССУ может расстроить однозначность отмеченных выше взаимоотношений и, таким образом, поставить под сомнение соответствие ВРС регуляторным процессам.

Поэтому всегда, когда заболевание ассоциируется с возможными изменениями сердца и когда есть хотя бы малейшие признаки слабости СУ, исследование вариабельности ритма сердца необходимо дополнять электрофизиологическим исследованием для исключения соответствующего синдрома. Одновременно с этим, если диагноз СССУ установлен, к оценке ВСР необходимо относиться сдержанно.

Отдавая себе отчет в том, что снижение вариабельности сердечного ритма является в большинстве случаев отражением дисфункции синусного узла, предполагаем, что при артериальной гипертонии снижение парасимпатического влияния на синусный узел в дебюте заболевания, в дальнейшем, стимулирует развитие его дисфункции.

Разработаны ТР и критерии ДЭ показателей ВРС в прогнозировании ДСУ у пациентов с АГ. ТР для ЯМББО равна 40 мс, 8е 61%, Бр 62%, ИДЭ 0,61, р(х2) с поправкой Йетса=0,001. Прослеживалась достоверная тенденция, что при уменьшении КМББО с 60 мс до 30 мс, апостериорные шансы диагностики ДСУ увеличиваются в 2,2 раза. ТР для РШ50% равна 20%, Бе 58%, Бр 57%, ИДЭ 0,57, р=0,0001 (значение р по двухстороннему точному критерию Фишера). При уменьшении РЫЫ50 с 40 до 20%, апостериорные шансы диагностики ДСУ увеличиваются в 2 раза.

Нарушения ритма сердца у пациентов с АГ. Среди обследованных с АГ 107 пациентов (52%) имели нарушения ритма сердца, у 103 больных (48%) аритмии отсутствовали. При анализе нарушений ритма определено, что пациентов с фибрилляцией предсердий 41 больной (20%), с предсердными эктопическими комплексами 30 больных (14%), с желудочковой экстрасистолией 18 больных (9%) и с сочетанием желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии 18 больных (9%). Таким образом, доминирующим нарушением ритма была фибрилляция предсердий.

Электрофизиологические механизмы аритмий чувствительны к вегетативным влияниям, прежде всего, к их симпатическому звену. Этим объясняется исключительно высокая прогностическая ценность анализа ВРС, учитывая так же безопасность и дешевизну метода. Достоверные отличия получены по показателям временного анализа ВРС у пациентов с аритмиями, в отличие от таковых без аритмий (табл. 13).

Таблица 13

Показатели ВРС у пациентов с АГ в зависимости от аритмий

С аритмиями (1) п=102 Без аритмий (2) п=47 Р

ЧСС (уд/мин) 70,08±9,61 70,52 ±8,57 н.з.

ББШ (мс) 77,89±26,97 93,88278,38 р'"2 0,001

ИМБББ (мс) 37,39±15,37 47,59±13,94 р1"2 0,00007

РШ50 16,49±13,38 38,78±14,26 р'-2 0,000001

Вариабельность ритма у больных АГ с аритмиями достоверно ниже, что свидетельствует о снижении парасимпатического влияния на сердце и,

возможно, преобладании симпатического влияния. Не исключено, что присутствующий вегетативный дисбаланс вносит свою лепту в провоцирование аритмий у больных с артериальной гипертонией.

Определена прямая связь возникновения фибрилляции предсердий и сниженной ВРС и разработаны точки разделения для показателей ЯМБЗО и Р№450 в прогнозировании данной аритмии. По параметру КМББО ТР равна 40 мс, Бе 68%, Эр 54%, ИДЭ 0,57, р (х2) с поправкой Йетса=0,001. Снижение ЯМБ вО от 60 мс до 20 мс увеличивает риск развития фибрилляции предсердий в 2,2 раза (р (х2) с поправкой Йетса=0,0001). Для показателя РЫЫ50 ТР равна 10 %, Бе 35%, Бр 74%, ИДЭ 0,64, р (х2) с поправкой Йетса =0,001. Снижение РЫЫ50 от 40% до 10% увеличивает риск развития фибрилляции предсердий в 1,2 раза (р (х2) с поправкой Йетса=0,001).

Функциональное состояние миокарда исследовано у 88 пациентов АГ с нарушениями ритма сердца. Установлена прямая тесная корреляция (г=0,85, р=0,001) между КДР ЛП и возникновением пароксизмов фибрилляции (график 1). ТР для КДР ЛП в прогнозировании данной аритмии равна 41 мм, Бе 53%, Бр 73%, ИДЭ 0,68, р (х2) с поправкой Йетса=0,001.

Прослеживается достоверная тенденция - увеличение КДР ЛП от 37 до 42 мм, приводит к возрастанию шанса развития фибрилляции предсердий в 1,8 раза (р (х2) с поправкой Йетса=0,001).

График 1

Корреляции между КДР ЛП и возникновением ФП

Scatterplot: NewVar44 vs. NewVar30 (Casewiso MD deletion) NewVar30 ЛП NewVar44 ФП Correlation: r = ,8502

Корреляционный анализ между показателями ВВФСУо и КВВФСУо и наличием фибрилляции предсердий показал, что больные со сниженной функцией синусного узла имеют больше аритмий в виде фибрилляции

предсердий (г=0,55; р=0,001 и г=0,51; р=0,001). Определена точка разделения по показателю КВВФСУо для прогнозирования нарушений ритма сердца в виде фибрилляции предсердий. ТР равна 320 мс, Бе 43%, 8р 47%, ИДЭ 0,46, р (%2) с поправкой Йетса=0,001. Установлено, что у больных АГ, при увеличении КВВФСУо от 360 мс до 440 мс, апостериорные шансы развития ФП увеличиваются в 2,5 раза (р (%2) с поправкой Йетса=0,001).

Справедливости ради необходимо указать на интересное наблюдение, полученное в процессе нашей работы. Обратил на себя внимание тот факт, что при КВВФСУо 480 мс, шансы возникновения фибрилляции предсердий резко снижаются. Построив кривую предсказания фибрилляции предсердий, получили, что при данной величине шанс возникновения исследуемой аритмии должен логично увеличиваться (до 0,54). Фактические данные не соответствовали кривой предсказания (диаграмма 6).

Диаграмма 6

Шансы развития ФП (для КВВФСУо)

0,6

Анализируя полученные результаты, определили, что у больных с КВВФСУо более 480 мс, действительно, отсутствует фибрилляция предсердий. Одновременно, у исследуемой категории больных выявлено самое длинное КВВФСУо (510,00±52,91 мс) и КДР ЛП более 41мм. Полученное наблюдение назвали феноменом «молчащее предсердие».

По-видимому, дилатация левого предсердия, сопряженная с электрофизиологической дисфункцией СУ, создает определенные

электрофизиологические условия, в целом, для всего предсердного комплекса, в результате которых как пейсмекерная функция СУ, так и эктопическая активность всего предсердия снижены.

Разработаны ТР для параметра КДР ЛП в прогнозировании наджелудочковой экстрасистолии. Обращает на себя внимание, что апостериорные шансы развития наджелудочковой экстрасистолии, при увеличении размера ЛП от 37 мм до 38 мм, практически не изменяются. При размерах ЛП 39 мм - 41мм шансы даже уменьшаются (р (%2) с поправкой Йетса=0,001). Предполагаем, что обнаруженное явление связано с тем, что у пациентов с размером ЛП более 39 мм доминирующим нарушением ритма сердца является фибрилляция предсердий, поэтому категория таких пациентов максимально представлена среди больных артериальной гипертонией с данной аритмией.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь между показателями вариабельности ритма сердца и возникновением желудочковой экстрасистолии. Точка разделения по показателю КМ880 равна 30 мс (Бе 40%, 8р 75%, ИДЭ 0,67, р (%2) с поправкой Йетса=0,001). С уменьшением КМББО от 50 мс до 20 мс, апостериорные шансы развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 2 раза (диаграмма 7).

Диаграмма 7

0,5 0,45 0,4 0,350,30,25: 0,2 0,15 0,1 0,05

Исследование ЖЭ в зависимости от модели ЛЖ показало, что ЖЭ наблюдается у больных АГ с концентрическим ремоделированием и гипертрофией. Оптимальная точка разделения для параметра ИММ ЛЖ в

Шансы возникновения ЖЭ (по ИМввВ)

■ шансы

прогнозировании ЖЭ равна 145 г/м2 (Se 55%, Sp 58%, ИДЭ 0,57, р (х2) с поправкой Йетса=0,001). Нарастание ИММ ЛЖ со 105 г/м2 до 185 г/м2 приводит к трехкратному увеличению шанса развития ЖЭ (диаграмма 8).

Диаграмма 8

Шансы возникновения ЖЭ (по ИММ ЛЖ)

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

□ шансы

ИММЛЖ

Точка разделения по показателю ОТС для прогнозирования развития ЖЭ равна 0,45 (8е 62%, вр 63%, ИДЭ 0,63, р (х2) с поправкой Йетса=0,001). Резкое нарастание шанса возникновения ЖЭ наблюдается при ОТС равной 0,55 (Бе 24%, Эр 92%, ИДЭ 0,78, р (х2) с поправкой Йетса=0,001). Увеличение ОТС с 0,4 до 0,55 приводит к двукратному возрастанию шанса развития ЖЭ.

Концептуально, материалы исследования позволяют сделать заключение о том, что у больных артериальной гипертонией имеет место структурно-функциональное ремоделирование сердца, затрагивающее камеру не только левого желудочка, но и левого предсердия. Параллельно структурно-функциональному ремоделированию, происходит электрофизиологическое, которое приводит к развитию дисфункции синусного узла, нарушению атриовентрикулярного проведения и возникновению различных аритмий. Разработанные количественные критерии показателей вариабельности сердечного ритма, электрофизиологического исследования и структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании аритмий обеспечат своевременную профилактику нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым вариантом ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией является эксцентрическая и концентрическая гипертрофия. Параллельно с процессом ремоделирования левого желудочка происходит ремоделирование левого предсердия. Дилатация левого предсердия сопутствует эксцентрической и концентрической гипертрофии левого желудочка и отсутствует при концентрическом его ремоделировании.

2. Функция синусного узла у больных артериальной гипертонией скомпрометирована. Нарушение функции синусного узла больше выражено у больных 3 степенью повышения АД, высокой категории риска сердечнососудистых осложнений и гипокинетическим типом гемодинамики. Пациенты, у которых ночные значения АД превышают дневные и суточный индекс имеет отрицательные значения («1%1и-реакег»), принадлежат к группе с высокой категорией риска и имеют дисфункцию синусного узла.

3. Электрофизиологическая дисфункция синусного узла характеризуется наличием патологических показателей КВВФСУо, при отсутствии клинических и/или электрокардиографических его проявлений. Предложенный вариант дополняет известную классификацию дисфункции синусного узла, включающую синдром слабости синусного узла и вегетативную дисфункцию синусного узла.

4. Прогрессировать дисфункции синусного узла связано с дилатацией левого предсердия. У больных с электрофизиологической дисфункцией синусного узла и синдромом слабости синусного узла наблюдаются максимальные размеры левого предсердия. При прогрессировании дилатации левого предсердия и КВВФСУо более 280 мс шанс развития дисфункции СУ увеличивается в 9 раз. Тип ремоделирования левого желудочка не влияет на функцию доминантного пейсмекера.

5. Атриовентрикулярное проведение у больных артериальной гипертонией ускорено. Степень повышения АД, категория риска сердечнососудистых осложнений и тип гемодинамики не влияют на скорость атриовентрикулярного проведения. Замедление проведения и увеличение рефрактерности атриовентрикулярного узла сопутствует органической дисфункции синусного узла.

6. Ускорение атриовентрикулярного проведения и увеличение его рефрактерности наблюдается у больных с концентрическим ремоделированием левого желудочка и прогрессирует при нарастании диастолической дисфункции. Функция атриовентрикулярного соединения не зависит от ремоделирования левого предсердия.

7. Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией снижена. Более значимое снижение вариабельности ритма сердца наблюдается у пациентов мужского пола, высокой категории риска сердечно-сосудистых осложнений и гипокинетическим типом гемодинамики. Ремоделирование миокарда левого желудочка не влияет на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией.

8. Электрофизиологической дисфункции и синдрому слабости синусного узла сопутствует низкая вариабельность ритма сердца. Преддисфункция синусного узла - состояние, характеризующееся низкой вариабельностью ритма сердца у больных артериальной гипертонией при наличии у них нормальной функции синусного узла. При снижении показателей КМБЗО и РЫЫ50, шанс диагностики дисфункции синусного узла увеличивается в 2 раза. Длительное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма позволяет диагностировать начальное нарушение функции синусного узла до клинических проявлений менее инвазивным и безопасным методом.

9. Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией с аритмиями достоверно ниже, в отличие от таковых без аритмий, что свидетельствует о снижении парасимпатического влияния на сердце и, возможно, преобладания симпатического. Присутствующий вегетативный дисбаланс вносит свою лепту в провоцирование аритмий у больных с артериальной гипертонией.

10. Доминирующим нарушением ритма у больных артериальной гипертонией является фибрилляция предсердий. Риск развития фибрилляции предсердий возрастает в 2 раза при снижении вариабельности ритма сердца, в 2,5 раз при дисфункции синусного узла и в 1,8 раза при увеличении размеров левого предсердия. Снижение вариабельности ритма сердца увеличивает риск желудочковых аритмий в 2 раза. Увеличение значений ИММ ЛЖ приводит к трехкратному возрастанию риска развития желудочковой экстрасистолии и двукратному при росте значения ОТС ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследования больного с артериальной гипертонией для дифференцированного подхода к оценке исходного состояния пациента и правильного выбора тактики лечения определяет необходимость включения в общепринятую программу дополнительных методов исследования:

- ультразвуковое исследование сердца для оценки структурно-функционального ремоделирования не только левого желудочка, но и левого предсердия;

длительное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для ранней диагностики дисфункции синусного узла, до клинических проявлений, менее инвазивным и безопасным методом, а также с целью выявления скрытых аритмий;

- с учетом большого преваленса нарушения функции ведущего пейсмекера у пациентов с артериальной гипертонией, по показаниям, целесообразно проводить электрофизиологическое исследование сердца на фоне фармакологической вегетативной блокады с использованием обзидана в дозе 0,2 мг/кг и атропина в дозе 0,04 мг/кг.

2. В качестве диагностических критериев прогнозирования органической дисфункции синусного узла рекомендуется использовать следующие величины точек разделения:

- менее 30 мс, РЫЛ50 менее 20% (шанс диагностики ДСУ увеличивается в 2 раза);

- при КВВФСУ более 400 мс, КДР ЛП >41 мм (шанс развития ДСУ увеличивается в 1,4 раза) и при КВВФСУ о более 280 мс, КДР ЛП>39 мм (шанс развития ДСУ увеличивается в 9 раз).

3. Наличие дисфункции синусного узла, выявленное у больных артериальной гипертонией, следует учитывать при назначении гипотензивной терапии препаратами, имеющими потенциально отрицательное хронотропное действие.

4. Доминирующим нарушением ритма у больных артериальной гипертонией является фибрилляция предсердий. В качестве диагностических критериев прогнозирования фибрилляции предсердий рекомендуется использовать следующие точки разделения:

- для параметра КМБЗВ менее 40 мс;

- для параметра Р№450 менее 20% (риск развития фибрилляции предсердий увеличивается в 2 раза);

- для параметра КВВФСУо более 320 мс (риск развития фибрилляции предсердий увеличивается в 2,5 раза);

- для параметра КДР ЛП более 42 мм (риск развития фибрилляции предсердий увеличивается в 1,8 раза).

5. Желудочковая экстрасистолия у больных артериальной гипертонией наблюдаются при вариантах ремоделирования миокарда, сопряженных с его гипертрофией. В качестве диагностических критериев прогнозирования желудочковой экстрасистолии у больных артериальной гипертонией использовать точки разделения:

- для параметра КМББО менее 30 мс (риск развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 2 раза);

- для параметра ИММ ЛЖ более 145 г/м2 (риск развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 3 раза);

- для параметра ОТС ЛЖ более 0,45 (риск развития желудочковой экстрасистолии увеличивается в 2 раза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения ритма сердца у больных артериальной гипертензией по данным длительного мониторирования ЭКГ // Медицинский реферативный журнал. - 1993. - № 2. - раздел 15.

2. Фармакологическая вегетативная блокада сердца в диагностике дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертензией II Психовегетативные воздействия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Тезисы докладов научно-практической конференции.-Тверь, 1993. - с.15.

3. Диагностическое и прогностическое значение фармакологической вегетативной блокады сердца в аритмологии // Психосоматические аспекты кардиологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Тверь, 1993. - с.29. (Соавт. А.В.Туев, Е.И. Ибрагимова, Л.М. Василец).

4. Пейсмекерная функция синусового узла в дифференциальной диагностике артериальных гипертензий // Кардиология: успехи, проблемы, задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий). Тезисы Всероссийской научной конференции. - Санкт-Петербург, 1993. - с.224.

5. Влияние антагонистов Са и бета-блокаторов на функцию СУ, АВ проведение у больных артериальной гипертензией // Кардиология: успехи, проблемы, задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий). Тезисы Всероссийской научной конференции. -Санкт-Петербург, 1993. - с.255. (Соавт. А.В.Туев).

6. Оптимизация антиаритмической терапии: рациональность этиологического и патогенетического подходов, противоаритмические действия антиоксидантов // Вестник Аритмологии.- Санкт- Петербург, 1995. -№ 4.- с.96. (Соавт. А.В.Туев, Е.И. Ибрагимова, Л.М. Василец).

7. Гипертоническое сердце: данные эхокардиографии // Клиническая эхокардиография. Тезисы II международного симпозиума,- Санкт-Петербург, 1996.- с.ЗЗ. (Соавт. А.В. Агафонов).

8. Использование эхокардиографии для оценки эффективности лечение ишемической болезни сердца // Клиническая эхокардиография. Тезисы II международного симпозиума.- Санкт-Петербург, 1996. - с.35. (Соавт. А.В. Агафонов, Л.М. Василец, В.В.Фоминых).

9. Пейсмекерная функция синусового узла и функция внешнего дыхания у больных артериальной гипертензией // Тезисы докладов научной сессия ПГМА.- Пермь, 1996. - с. 34. (Соавт. Л.И.Сыромятникова).

10. Функциональное состояние проводящей системы сердца у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Тезисы докладов V Всероссийского съезда кардиологов. - Челябинск, 1996. - с.32. (Соавт. А.В.Туев, Л.М. Василец).

11. Функция синусового узла и аритмогенная готовность миокарда у больных артериальной гипертензией при различных типах гемодинамики // Тезисы докладов I Конгресса кардиологов стран СНГ.-Москва, 1997. - с.205.

12. Особенности действия обзидана у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Тезисы докладов V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1998. - с. 219. (Соавт. А.В.Туев, Н.В.Лунегова, О.В.Хлынова).

13. Состояние проводящей системы сердца у больных с различной сердечно-сосудистой патологией // Тезисы докладов научной сессии ПГМА. -Пермь, 1998. - с. 17. (Соавт. А.В.Туев, Л.М. Василец).

14. Влияние антогонистов Са и бета-блокаторов на функцию синусового узла у больных артериальной гипертензией // Тезисы докладов научной сессия ПГМА. - Пермь, 1998. - с. 47.

15. Эффективность разгрузочной диетотерапии терапии у больных артериальной гипертензией // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1999. - с.76. (Соавт. Е.В.Аршин).

16. Динамика геометрии миокарда у больных артериальной гипертензией при лечении престариумом // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов.-Москва, 1999. - с.З. (Соавт. A.B. Агафонов).

17. Функция синусового узла и AB соединения у больных с синдромом преэкзитации желудочков // Тезисы докладов научно-практической конференции «Молодые ученые-третьему тысячелетию». - Пермь, 2000.-c.22. (Соавт. А.Ю.Вышенская).

18. Функция синусового узла и атриовентрикулярного соединения у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков // Тезисы IV Международного славянского Конгресса «Кардиостим-2000»// Вестник Аритмологии.- Санкт-Петербург, 2000. - №15. - с.54. (Соавт. А.В.Туев, JI.M. Василец, А.Ю.Вышенская).

19. Электорфизиологические показатели у больных с синдромом преэкзитации и их взаимосвязь с нарушениями ритма сердца // Тезисы докладов научной сессии ПГМА.- Пермь, 2000. - с. 17. (Соавт. Л.М. Василец, А.Ю.Вышенская).

20. Динамика электрофизиологических показателей у больных с синдромом преэкзитации желудочков на фоне приема соталекса // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2000. - с.435. (Соавт. А.В.Туев, Л.М. Василец, А.Ю.Вышенская).

21. Прогноз эффективности гипотензивной терапии препаратом группы ИАПФ - престариумом // Тезисы докладов Российского национального Конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах».

- Москва, 2000. - с.5. (Соавт. A.B. Агафонов).

22. Анализ вариабельности ритма сердца при эссенциальной артериальной гипертензии престариумом // Тезисы докладов Российского национального Конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - Москва, 2000. - с.241. (Соавт. А.Ю.Вышенская, Н.Е.Григориади, Е.В.Шнюкова).

23. Диастолическая дисфункция: корреляция с жесткостью артериального русла // Тезисы Всероссийского научного Общества кардиологов «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и Лечения артериальной гипертонии». - Москва, 2001. - с.212. (Соавт. A.B. Агафонов, А.В.Туев).

24. Временной анализ вариабельности ритма сердца у здоровых и больных артериальной гипертензией // Тезисы Всероссийского научного Общества кардиологов «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и Лечения артериальной гипертонии». - Москва, 2001. - с.238. (Соавт. А.Ю.Вышенская).

25. Особенности проводящей системы сердца у лиц с артериальной гипертензией и синдромом преэкзитации желудочков при наличии у них пароксизмов фибрилляции предсердий // Тезисы докладов конференция кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце». - Челябинск, 2001.

- с.60. (Соавт. А.В.Туев, A.B. Агафонов, Л.М. Василец, А.Ю.Вышенская).

26. Суточный ритм вегетативных параметров у больных эссенциальной гипертензией в отдаленном периоде после разгрузочной диетической терапии // Тезисы докладов научной сессии ПГМА.- Пермь, 2001. - с. 107. (Соавт. Е.В.Аршин, О.В.Хлынова).

27. Состояние вариабельности ритма сердца у больных с дополнительными путями проведения // Тезисы докладов научной сессии ПГМА.- Пермь, 2001. - с. 119. (Соавт. А.Ю.Вышенская).

28. Влияние степени артериальной гипертензии и риска развития сердечно-сосудистых осложнений на вариабельность сердечного ритма // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». -Москва, 2001. - с.307. (Соавт. А.Ю.Вышенская, Н.Е.Григориади, Е.В.Шнюкова).

29. Синдром и феномен преждевременного возбуждения желудочков: особенности электрофизиологии и вариабельности ритма сердца // Тезисы докладов V Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Санкт - Петербург, 2002. - с. 124. (Соавт. А.Ю.Вышенская, Л.М. Василец).

30. Вариабельность ритма сердца у больных с сердечно - сосудистой патологией // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике»,- Санкт-Петербург,

2002. - с.416. (Соавт. А.В.Ту ев, А.Ю.Вышенская, Н.Е.Григориади).

31. Временной анализ вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // «Вестник аритмологии».-Санкт-Петербург, 2002. - № 30. - с.54-57. (Соавт.А.В.Туев, Н.Е.Григориади).

32. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными вариантми гемодинамики // Пермский медицинский журнал».-Пермь, 2003. - № 2. - том 20. - с.69-72. (Соавт. Л.М.Василец, И.А.Севастьянова).

33. Структура нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертензией // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ.-Пермь, 2003. - с.207. (Соавт. Н.Е.Григориади, И.А.Ссвастьянова).

34. Временной анализ вариабельности ритма сердца при синдроме и феномене преждевременного возбуждения желудочков // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ.-Пермь,

2003. - с.57-59. (Соавт. Л.М.Василец, А.Ю.Вышенская).

35. Артериальная гипертензия: особенности электрофизиологии и вариабельности ритма сердца желудочков // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ.-Пермь, 2003. - с.208-212.

36. Влияние диротона на показатели вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Тезисы докладов X национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003. - с.133. (Соавт.А.В.Туев, Л.М.Василец, Н.Е.Григориади).

37. Структура дисфункции синусового узла у больных артериальной гипертензией // «Терапевтический архив»,- Москва, 2003. (Принято в печать). (Соавт.А.В.Туев, Н.Е.Григориади).

38. Синдром и феномен преждевременного возбуждения желудочков: структура аритмий и особенности временного анализа вариабельности ритма сердца // «Российский кардиологический журнал». - Москва, 2003. - № 3. -с.11-14. (Соавт.А.В.Туев, А.Ю.Вышенская).

39. Роль вариабельности ритма сердца в формировании аритмий у пациентов с артериальной гипертензией // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва, 2003. - с.263 (Соавт. Л.М.Василец, Н.Е.Григориади, И.А.Севастьянова).

40. Артериальная гипертензия: особенности электрофизиологии в зависимости от стадии заболевания и типа гемодинамики // Пермский медицинский журнал»,- Пермь, 2003..- № 3 - 4. - том 20. - с.69-72.

41. Патент на изобретение № 2064775 // «Способ дифференциальной диагностики артериальных гипертензий», 1996. (Соавт. А.В.Туев, Е.И.Ибрагимова).

42. Свидетельство об интеллектуальном продукте № 73200200211 // «Способ ранней диагностики дисфункции синусового узла у больных артериальной гипертензией», 2002. (Соав. А.В.Туев, Н.Е.Григориади).

43. Свидетельство об интеллектуальном продукте № 73200300028 // «Диагностика электрофизиологической дисфункции синусового узла», 2003. (Соав. А.В.Туев, О.В.Соловьев).

ПОТЕШКИНА Наталия Георгиевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И ЕГО РОЛЬ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

СЕРДЦА

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия ЛР 020370 Подписано в печать 01.12.2003 г. Формат 60x84/16. Усл.печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1837. Ротапринт ПГТУ.