Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональное ремоделирование левых и правых отделов сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом

На правах рукописи

КАСИМОВА Татьяна Юрьевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14 00.06 - кардиология 14.00.39 -ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

/а

003172736

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А.Вагнера» Росздрава»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Туев Александр Васильевич Доктор медицинских наук, доцент Аршин Евгений Владимирович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, врач -кардиолог

Зубарев Михаил Анатольевич Дыбаль Сергей Викторович

Ведущая организация «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава»

Защита состоится «30» июня 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 067.03 при ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: Пермь, ул. Куйбышева,39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан « » мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Валерьевич Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) - хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с эрозивно-деструктивным поражением суставов и различными внесуставными проявлениями РА занимает одно из ведущих мест среди ревматических болезней, в связи со значительной его распространенностью (около одного процента взрослого населения планеты), поражением женщин преимущественно трудоспособного возраста [Насонов Е JI, 2004; Кремлева О.В , 2004; Machold К Р ,

2003, Scott D L, 2002]. РА приводит не только к ранней и стойкой инвалидизации больных, но и к повышению смертности с сокращением продолжительности жизни на 5-7 лет [Pmcus Т, et al, 2001] РА и его осложнения в настоящее время редко бывают причиной смерти больных Наиболее частыми причинами смерти в наши дни являются такие спутники артрита, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), инфекции и онкологическая патология [Стерлинг Дж. Вест, 2001, Pmcus Т. et al, 2001, Boers М., et al, 2004]. Гибель больных РА от ССЗ ассоциируется с множественной сопутствующей патологией и, в первую очередь, с АГ [Каратеев, 1998; Mikuls Т R. et al, 2001].

АГ при РА встречается достаточно часто - в 36% случаев Эти данные получены при скрининговом обследовании больных, находившихся на стационарном лечении в институте Ревматологии РАМН [Саморядова О С и др, 1994]. Они совпадают с приводимыми результатами других исследователей [Boers М et al,

2004, Mikuls T.R et al, 2001]. Однако остаются неясными механизмы формирования АГ при РА. Является ли сочетание АГ и РА следствием случайного совпадения в популяции двух нозологических форм или же формирование гипертонии непосредственно связано с особенностями патологического воздействия иммуновоспалительного процесса на регулирующие АД системы [Насонова В А , 1992] Для изучения патогенетических механизмов гипертонии при РА необходим комплексный подход с изучением у больных АГ, РА и РА с АГ состояния тех физиологических систем и процессов, участие которых в формировании гипертонии возможно К таким, безусловно, относится сердечно-сосудистая система и особенности структурно-функционального ремоделирования сердца при сочетании РА с АГ

Ремоделирование сердца как у больных АГ, так и у больных РА с АГ является ранним признаком повреждения сердечной мышцы и

г

значимым фактором, влияющим на качество жизни и прогноз заболевания, что требует пристального изучения этой проблемы

Известно, что при АГ чаще выявляются изменения левых отделов сердца, тогда как для РА характерно бивентрикулярное поражение, при этом в патологический процесс вовлекаются помимо сердечной мышцы сосуды большого и малого кругов кровообращения В то же время вопрос о функциональном состоянии миокарда у больных РА и РА с АГ в зависимости от активности патологического процесса, характера течения артрита и гипертонии, длительности заболеваний и выраженности суставного синдрома изучен недостаточно. Более того, если по структурным характеристикам и систолической функции ЛЖ у больных РА имеются немногочисленные исследования, то работы, посвященные особенностям ремоделирования миокарда у больных, имеющих сочетание РА с АГ, отсутствуют. При этом следует учесть, что при сочетании РА с АГ количество факторов, влияющих на ремоделирование миокарда, существенно повышается, по сравнению с изолированным РА и изолированной АГ [Аршин Е.В., 2005]

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач

Цель исследования: изучить структурное ремоделирование сердца, систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом, при сочетании этих заболеваний и определить связь изучаемых параметров с клиническими характеристиками артрита и гипертонии

Основные задачи:

1 1 Изучить структурные характеристики, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ, РА и РА с АГ

2 Изучить структурные характеристики систолическую и диастолическую функцию правого желудочка у больных АГ, РА и РА с АГ.

3 Изучить возможности изометрического стресс-эхо теста в выявлении скрытой диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных АГ, РА и РА с АГ.

4. Определить взаимосвязь параметров структурно-функционального ремоделирования сердца у больных РА с АГ с клиническими характеристиками артрита и гипертонии

Научная новизна исследования проявляется как в комплексном подходе к изучению проблемы структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца у больных АГ в сочетании с РА в сравнении с больными, имеющими изолированную АГ и изолированный РА, так и в полученных результатах-

• впервые определено соотношение различных типов ремоделирования ЛЖ у больных АГ, РА и РА с АГ. Показано, что эксцентрическая гипертрофия у больных РА с АГ ассоциирована в большей степени с клиническими характеристиками ревматоидного артрита, а концентрическая гипертрофия - с параметрами артериальной гипертонии,

• показано, что диастолическая дисфункция левого желудочка чаще встречается у больных с изолированной АГ, чем у больных с изолированным РА. У больных с сочетанием АГ и РА диастолическая дисфункция ЛЖ является столь же частым феноменом, что и у больных с изолированной АГ, при этом она в большей степени патогенетически связана с клиническими характеристиками АГ, в меньшей - с клиническими характеристиками РА,

• впервые выявлено, что диастолическая дисфункция правого желудочка (ПЖ) чаще встречается у больных с РА, чем у больных АГ. У больных с сочетанием АГ и РА она выявляется с той же частотой, что и у больных с изолированным РА, но при этом наблюдается более значимая зависимость от клинических характеристик РА,

• впервые показано, что для больных с сочетанием АГ и РА характерна бивентрикулярная диастолическая дисфункция, при этом высокий удельный вес приходится на скрытую диастолическую дисфункцию, выявляемую при использовании стрессэхотеста

Практическая значимость работы предложено использование стресс эхотеста для выявления скрытой диастолической дисфункции как правого, так и левого желудочков сердца у больных РА с АГ. Установлено, что диастолическая дисфункция ЛЖ у больных РА с АГ в большей степени связана с клиническими характеристиками тяжелой АГ, а диастолическая дисфункция ПЖ - с клиническими характеристиками неблагоприятного течения РА.

У больных РА с АГ обоснована необходимость определения структурных параметров ремоделирования левого желудочка Так

эксцентрический тип ремоделирования преимущественно сочетается с неблагоприятным течением ревматоидного процесса и требует интенсификации иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии, тогда как концентрическая гипертрофия ЛЖ сопряжена с выраженностью АГ и больные с этим типом ремоделирования нуждаются в интенсификации гипотензивной терапии

Основные положения, выносимые на защиту:

I. У больных АГ доминирующим типом ремоделирования левого желудочка является концентрическая гипертрофия. У больных РА равно представлены все типы ремоделирования При сочетании артрита с гипертонией патологические типы ремоделирования встречаются в 96,4 % случаев- эксцентрическая гипертрофия составляет 13,4 %, концентрическая гипертрофия - 78,6 % и концентрическое ремоделирование - 4,2 % Эксцешрическая гипертрофия ассоциирована в большей степени с клиническими характеристиками РА, а концентрическая гипертрофия - с параметрами АГ

2 У больных АГ доминирует диастолическая дисфункция ЛЖ, у больных РА чаще встречается диастолическая дисфункция ПЖ. У больных с сочетанной патологией частым феноменом является бивентрикулярная диастолическая дисфункция При этом диастолическая дисфункция ЛЖ связана преимущественно с течением артериальной гипертонии, а диастолическая дисфункция правого желудочка с клиникой РА

3. У больных РА в сочетании с АГ отмечается различное влияние активности ревматоидного процесса и суточной нагрузки АД на параметры ремоделирования левого и правого желудочков сердца Если влияние активности артрита проявляется в усилении диастолической дисфункции ПЖ, то высокое суточное артериальное давление проявляется как структурными изменениями сердца, так и функциональными - нарушением диастолической функции ЛЖ

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и электрофизиологической лаборатории Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы, городской клинической больницы № 7. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак Е. А Вагнера Росздрава».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак Е А Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01 2 00305520

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» «29» апреля 2008 года (протокол №4)

Основные положения диссертации представлены на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (Пермь, 2004-2007гг.)

Публикации: основные положения диссертации представлены в 9 научных работах, в т ч 2 статьи в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проведение анкетирования и назначение необходимых обследований до исследования, осуществляла оценку результатов эхокардиографического исследования сердца, а также, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 122 страницы машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 123 источника, из которых 59 иностранных Работа иллюстрирована 56 таблицами, 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 257 женщин в возрастном интервале от 40 до 65 лет, разделенных на три группы (112 больных РА с АГ, 105 больных с РА и 40 больных с АГ) Для сравнения в исследование были включены 30 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту

Все больные были обследованы на базе кардиологического отделения Пермской краевой ГУЗ «ордена «Знак Почета» клинической больницы В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов в группы были применены критерии включения и исключения. В частности, обследовались только больные с достоверным диагнозом РА по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) (1987 г) В исследование не включались мужчины При отборе больных были введены возрастные ограничения: включались пациентки в возрасте от 40 до 65 лет, поскольку известно, что АГ чаще встречается у больных РА в этом возрастном интервале [Аршин Е.В, 2005], а также после 65 лет критически нарастают возрастные изменения, в том числе, связанные со структурно - функциональным ремоделированием сосудистой системы, которые могут превышать изменения, обусловленные заболеванием [Агафонов А В , 2007] Общая характеристика больных, составляющих основные группы, представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика группы наблюдения_

Группа Количество пациентов (чел) Возраст (годы)

Больные РА с АГ 112 55,2±7,23

Больные РА 105 54,2±7,4

Больные АГ 40 54,7±5,13

Здоровые 30 55,3±6,5

Всего 287 45-65

Программа обследования, кроме общеклинических методов исследования, включала изучение структурно-функциональных параметров сердца проводили ультразвуковым методом на аппарате "Acusón Aspen" (США), датчиком с частотой 3,74 МГц с использованием М, В и цветового допплеровского режимов Изучали следующие показатели (117).

• КСР (конечный систолический размер JDK), мм;

• КСО (конечный систолический объем ЛЖ), мл, КСО ЛЖ вычислялся по формуле L.E. Teichholz et al, (1976)-7/[2,4+(КСР/10)](КСР/10)3;

• КДР (конечный диастолический размер ЛЖ), мм,

• КДО (конечный диастолический объем ЛЖ), мл, КДО ЛЖ вычислялся по формуле LE. Teichholz et al, (1976)-7/[2,4+(КСР/10)](KCP/10)3,

• МЖП (межжелудочковая перегородка ЛЖ), мм,

• ЗСЛЖ (задняя стенка ЛЖ), мм;

• МЖП/ЗСЛЖ (коэффициент асимметрии стенок), у. е ,

• ММ ЛЖ (масса миокарда ЛЖ), гр.; ММЛЖ рассчитывали по формуле R В. Devereux, (1986) 1,04х[(КДР ЛЖ+КДР ЗСЛЖ+КДР МЖП)3- (КДР ЛЖ)3]-13,6,

• ИММ ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ), г/м2 ; ИММ ЛЖ вычисляли по формуле ММ ЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, вычисленная по формуле Костефф (4Р+7)/Р+90;

• ОТС (относительная толщина стенок ЛЖ), у е, ОТС ЛЖ определялась по формуле МЖП+ЗСЛШКДР ЛЖ За повышение ОТС принимались значения 0,45 и более

Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали в том случае, если ИММ ЛЖ превышал у женщин 98 г/м2,(у мужчин - 120 г/м2 ) [V Lievre et al, 1995].

На основе показателей ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ (ГМЛЖ) [М J Koren et al, 1991]

• при ИММ менее 118 г/м2 и ОТС ЛЖ<0,45 геометрическая модель ЛЖ считалась нормальной,

• при ИММ ЛЖ > или - 118 г/м2, ОТСЛЖ<0,45 геометрия оценивалась как эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ),

• при ИММ ЛЖ > или = 118 г/м2, ОТС ЛЖ>0,45 определяли концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГЛЖ);

• концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) диагностировалось при ИММ ЛЖ<118 г/м2 и ОТС ЛЖ>0,45,

• АБГ (ассиметричная базальная гипертрофия) (у е.) определялась по формуле- МЖП (базальный отдел)/ЗСЛЖ, АБГ > 1,3 считалась патологической,

• УО (ударный объем ЛЖ) (мл), УО ЛЖ = КДО-КСО;

• ФВ (фракция выброса ЛЖ) (%), ФВ ЛЖ = (КДО-КСО)* ЮО/КДО;

. ФУ (фракция ускорения ЛЖ) (%), ФУ ЛЖ = (КДР-КСР)/КДР;

• МО (минутный объем) (мл/мин); МО = УО*ЧСС;

• УИ (ударный индекс), (мл/мин), УИ = УО/площадь тела;

• СИ (сердечный индекс) (мл/мин/м ), СИ = МО/ площадь тела Диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ изучали в допплер-режиме

при анализе характеристик трансмитрального и

транстрикуспидального потоков в покое и при проведении изометрической ножной нагрузки Для характеристики диастолической функции ЛЖ и ПЖ в покое оценивались следующие показатели максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е, см/с), максимальная скорость кровотока в систолу предсердия (пик А, см/с), их отношение (E/A) Признаком нарушения диастолической функции считалось уменьшение отношения E/A менее 1,0.(117)

« МЕ покой (пиковая скорость раннего опорожнения ЛП в покое), м/сек,

• МА покой (пиковая скорость систолы ЛП в покое), м/сек,

• М E/A покой (соотношение пиков трансмитрального потока E/A в покое), у е ;

Аналогично определению ДД ЛЖ, но по транстрикуспидальным характеристикам потока, оценивали ДД правого желудочка

• ТЕ покой (пиковая скорость раннего опорожнения ПП в покое), м/сек,

• ТА покой (пиковая скорость систолы ПП в покое), м/сек,

• Т E/A покой (соотношение пиков E/A в покое), у е ;

Для выявления скрытой (ранней) диастолической дисфункции как левого, так и правого желудочков применялся стресс-эхо-тест (изометрическая ножная нагрузка) Тест заключался в определении трансмитрального и транстрикуспидального потоков исходно в покое и на третьей минуте после активного подъема нижних конечностей под углом 60 градусов После прекращения нагрузки контрольные замеры характеристик потоков производились на третьей минуте восстановления

• МЕ стресс (пиковая скорость раннего опорожнения ЛП стресс), м/сек,

• МА стресс (пиковая скорость систолы ЛП стресс), м/сек,

• М E/A стресс (соотношение пиков E/A при стресс-эхо тесте), у.е.;

• М Е покой/Е стресс (резерв раннего опорожнения ЛП), у.е ,

• М А покой/А стрес<; (резерв систолы ЛП),у е,

• М E/A покой: E/A стресс (диастолический резерв ЛЖ (абсолютный)), у е.,

• М А ЕА = (E/A стресс-E/A покой)/Е/А покой* 100% (диастолический резерв ЛЖ (относительный)),(%)

Подобным образом, но по транстрикуспидальным потокам оценивалась диастолическая функция ПЖ при проведении стрессэхотеста

• ТЕ стресс (пиковая скорость раннего опрожнения ПП - стресс), м/сек,

• ТА стресс (пиковая скорость систолы ПП - стресс), м/сек,

• Т E/A стресс (соотношение пиков E/A при стресс-эхо тесте), у е ,

• ТЕ покой/Е стресс (резерв раннего опорожнения ПП), у е.,

• ТА покой/А сгресс (резерв систолы ПП), у.е.;

• Т E/A покой. E/A стресс (диастолический резерв ПЖ (абсолютный)), у е;

• Т Д ЕА (%) = (E/A стресс - E/A покой)/Е/А покой* 100% (диастолический резерв правого желудочка (относительный)),

• Р ср JIA = AcT/RVET (среднее давление в легочной артерии), мм ртст,

Определялось по таблице соответствия AcT/RVET (117) АсТ - время ускорения кровотока в легочной артерии; RVET - продолжительность периода изгнания из правого желудочка,

Состояние перикарда, плевры и клапанного аппарата оценивалось по следующим показателям

• ЖП (жидкость в перикарде), мл;

• ЖПП (жидкость в плевральной полости), мл,

• Спайки в плевральной обл., перикарде (0-нет, 1-есть);

• МК (митральный клапан) с определением типа поражения: 0 -не поражен, 1 - поражен (фиброз, кальциноз) без нарушения функции, 2 - поражен с нарушением функции (регургитация), 3 - имеется фиброз, кальциноз фиброзного кольца без нарушения функции, 4 - фиброз, кальциноз фиброзного кольца с нарушением функции;

• АК (аортальный клапан - градация поражения, как МК);

• ПМК (пролапс митрального клапана, 0-нет, 1-есть без регургитации, 2-есть с регургитацией 1 степени, 3- есть с регургитацией 2 степени);

• ТН (трикуспидальная недостаточность, 0-нет, 1-есть);

• JIH (недостаточность клапана легочной артерии, 0-нет, 1-есть),

Обработка полученных данных проводилась с использованием

программного статистического пакета STATISTICA 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным нами данным (табл. 2), у больных АГ доминирует вариант ремоделирования по типу концентрической гипертрофии (85%), У больных РА оказался значимо представлен каждый из трех патологических ишов ремоделирования ЛЖ При этом 36,9 % приходится на редкий для АГ вариант - концентрическое ремоделирование, для которого характерным являются нормальные или уменьшенные линейные и объемные систолодиастолические размеры, и 49,5 % приходится на остальные два типа патологического ремоделирования эксцентрическую гипертрофию - 22,3 % и концентрическую гипертрофию - 27,2 %, при которых происходит увеличение линейных и объемных систолодиастолических размеров ЛЖ.

Таблица 2

Типы ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензней, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний

Типы ремоделирования Здоровые п,% Больные АГ п,% больные РА п,% больные АГ с РА п,%

Норма 18 (60,0%) 1 (2,5%) 14 (13,%) 4 (3,6%)

Эксцентрическая гипертофия 7 (23,3%) 3 (7,5%) 23 (22,3%) 15 (13,4%)

Концентрическая гипертрофия 3 (10,0%) 34 (85,0%) 28 (27,2%) 88 (78,6%)

Концентрическое ремоделирование 2 (6,7%) 2 (5,0%) 38 (36,9%) 5 (4,4%)

Анализ структурных изменений ЛЖ у больных РА с АГ показал, что пациенты, имеющие оба заболевания, по линейным и объемным характеристикам ЛЖ, по И ММ ЛЖ, ОТС и по структуре ремоделирования сердца близки к больным, имеющим изолированную АГ

Отличия структурных параметров ЛЖ у больных РА с АГ от больных АГ имеют место по двум показателям, только у больных с изолированной гипертонией выявлена асимметрия стенок ЛЖ (МЖП/ЗСЛЖ), и второе отличие заключается в том, что у больных РА с АГ значительно чаще встречается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (13,4 %), которая является редкостью для больных с изолированной

АГ (7,5 %) и, напротив, намного чаще встречается у больных с изолированным РА (22,3%)

Таблица 3

Структурные параметры левого желудочка и аорты у больных артериальной гкпертензией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний (М±5)

ЗДОР б АГ б РА б РА+АГ б 2-3 2-4 3-4

Показатели п=30 п=40 п=105 п=112 Р Р Р

АОРТАк(мм) 28,9 2,11 32,1 3,17 30,1 2,04 31,3 3,02 0,04 0,18 0,00

АОРТАв(мм) 29,4 1,85 34,1.. 2,99 30,6 2,27 34,2 3,81 0,00 0,86 0,00

АК(мм) 19,6 1,47 19,1 1,59 181 1,47 18,5 ■ 1,92 0,00 0,09 0 07

КСР(мм) 28,4 2,08 30,0 3,04 28,5 2,36 30,2 3,30 0,00 0,68 0,00

КСО(мл) 30,8 4,96 35,5 8 84 31,8 6 25 36,S. 9,65 0,01 0,52 0,00

КДР(мм) 45,2 1,92 47,0 3,84 45,1 2,74 46,8 4,30 0,00 0,76 0,00

КДО(мл) 93,2 10,67 103,5 ' 19,92 92,4 13 20 103.4 '19,10 0,00 0,98 0,00

МЖП(мм) 9,8 0,58 12.5 1.42 10,5 0,60 12,3 1,52 0,00 0,46 0,00

ЗСЛЖ(мм) 9,8 0,58 12,1 1,28 10.5 0,55 12,2, '1,46 0,00 0,96 0,00

МЖП/ЗСЛЖ (у е) 1,0000 0 0000 1,0228 ;0,0648 0 9985 0,0191 1,0105 0,0468 0,00 0,05 0,02

ММ ЛЖ(МГ) 187985 23931 27642553296 20472828155 272387- 60865 0,00 0.71 0,00

ИММ ЛЖ<мг/м!) 113542 12364 15921833397 12W 18-101 4СССО* <)С Л ЛГ\ с,со 0,57 0,00

ОТС(уе) 0,4 0,02 0,5 0,07 0,5 0,03 0.5 0,09 0,00 0 99 0,00

Примечание серый цвет - достоверность различий (р<0,05) со здоровыми

Увеличение доли эксцентрической гипертрофии у больных РА с АГ происходит за счет уменьшения вклада концентрической гипертрофии, которая, при этом остается доминирующим типом ремоделирования ЛЖ (78,6 %), как и у больных изолированной АГ (85 %).

Важна качественная оценка каждого типа ремоделирования у больных РА с АГ К примеру, если у больных АГ ремоделирование по типу концентрической гипертрофии трактуется как неблагоприятный вариант относительно других типов ремоделирования, то у больных ИБС прогностически неблагоприятным типом является эксцентрический вариант ремоделирования ЛЖ Нами выявлено, что концентрическая гипертрофия ЛЖ у больных РА с АГ больше ассоциирована с характеристиками, определяющими тяжесть гипертонии, а эксцентрический вариант ремоделирования ЛЖ больше связан с клиническими аспектами агрессивного артрита Концентрическое ремоделирование у больных РА с АГ, как и у больных с изолированной АГ, встречается относительно редко По большинству показателей больные с этим типом ремоделирования занимают

промежуточное положение между больными с концентрической и эксцентрической гипертрофией По большинству показателей, характеризующих активность РА, пациенты РА с АГ, имеющие разные типы ремоделирования, не отличались друг от друга Но продолжительность общей утренней скованности, и утренняя скованность, оцениваемая в баллах по шести зонам, были достоверно выше у больных с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, чем у больных с концентрическим типом ремоделирования Это подтверждает выдвинутые предположения о том, что у больных РА с АГ эксцентрическая гипертрофия ЛЖ больше ассоциируется с РА, а концентрическая гипертрофия ЛЖ с АГ. Ремоделирование ЛЖ у больных РА с АГ по типу концентрической гипертрофии проявляется худшими, по сравнению с другими типами ремоделирования, показателями правых отделов сердца и малого круга кровообращения увеличением размеров передней стенки ПЖ, КДР ПЖ и размеров ПП, максимальными нарушениями диастолической функции ПЖ в покое и при проведении стресс эхо теста, повышением среднего давления в легочной артерии и увеличением ее диаметра

Систолическая функция ЛЖ по показателю фракции выброса у больных РА, у больных АГ и у больных РА с АГ не была нарушена (табл 4)

Таблица 4

Показатели систолической функции левого желудочка и кардиогемодинамнки у больных артериальной гинертензией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний

(М±6)

ЗДОР п=30 б АГ п=40 б РА п*105 б РА+АГ п=112 б 2-3 Р 2-4 Р 3-4 Р

УО(мл) 62,2 7,28 12,55 60,5 8,59 РВД 11,16 0,00 0,65 0,00

ФВ(%) 66,5 4,01 65,7 3,72 65,6 3,63 ИД 4,15 0,84 0,25 0,18

ФУ(%) 36,9 3,55 35,8 3,34 Е&а 2,73 ВЙЗ 3,43 0,99 0,36 0,18

МО(л\мин) 4,3 0,52 0,93 4,3 0,74 & 0,86 0,03 0,62 0,00

УИ(лЫ'1) 3,8 0,44 3,9 0,84 3,6 0,58 3,8 0,78 0,01 0,58 0,01

СИ(л\мин\м') 2,6 0,32 2,7 0,60 2,6 0,46 2.7 0,55 0,21 0,69 0,02

ЧСС(уд\мин) 66,7 4,22 68,6 8,43 ГА2 11,73 10,28 0,08 0,08 0,78

САД(мм рт ст) 117,3 6,12 338.4 20,46 118,8 7,01 ¡М 16,78 0,00 0,15 0,00

ДАД(мм рт ст) 76,5 5,75 ш 12,19 78,2 6,45 ш 10,19 0,00 0,10 0,00

Примечание Й^Ш^Й ~ достоверность различий (р<0,05) со здоровыми

Также не выявлялись во всех группах больных выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ (второго и резистивного типа) (табл 5)

Таблица 5

I

I

Показатели диастолнческой функции ЛЖ у больных артериальной гипертензисй, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний (М±5)

АГ РА РА+АГ 2-3 2-4 3-4

Показатели ЗДОРОВЫЕ Р Р Р

п=30 6(1) п=40 а(2) п=105 6(3) п=112 6(4)

ЛП 8-Н (мм) 32,6 2,27 35,0 '2,94 32,7 2,25 35,3 2,32 0,00 0,58 0,00

ЛП с-л (мм) 46,3 2,23 49.4 2,98 48,8 ¡2.89 50.2 4,30 0,30 0,28 0,01

мЕпок (мм) 1,2 0,05 |»о: 0,18 ОД i 0,17 0,8 ;о,18 0,03 0,00 0,01

мАпок (мм) 0,8 0,06 0,8 0,22 0,7 0,21 0,8 0,19 0,05 0,54 0,00

мЕ/Апок (у .е.) 1,5 0,16 1,2 0,28 М 0,36 Ü i 0,33 0,74 0,11 0,02

мЕстр(мм) 1,3 0,05 0,8 •0,19 0,8 g 0,20 0,8 0,14 0,41 0,38 0,52

мАстр(мм) 0,8 0,05 0,8 0,21 0,8 0,16 0,9 0,15 0,21 0,03 0,00

мЕ/Асгр(у.е.) 1,5 0,09 1,0 " 0,26 \,i 0,31 ОД : 0,22 0,04 0,05 0,00

мЕпок/ЕстрЦ'.е) 0,9 0,03 1Л 0,29 1,0 0,23 0,9 ]0,27 0,01 0,00 0,03

мАпок/Астр{у.е) 0,9 0,05 0,8 0,17 0,9 0,28 0,8 0,23 0,07 0,34 0,47

мЕ/Апок:Е/А,стр(у.е) 1,0 0,11 1.2 " 0,24 и 0,23 1,2 i 0,42 0,04 0,58 0,03

мЕ/А(%) 0,0 0,13 •0.1 0,17 •од 0,29 •од |0,19 0,08 0,07 0,01

Примечание: серый цвет - достоверность различий (р<0,05) со здоровыми

При этом достоверное снижение соотношения трансмитральных потоков Е/А, свидетельствующее о наличии ДД ЛЖ I типа, обнаружено во всех группах.

Для выявления скрытой диастолнческой дисфункции ЛЖ. не определяемой в покое, мы применили стресс эхо тест -I изометрическую ножную физическую нагрузку. У больных РА с АГ диастолическая дисфункция ЛЖ в покое (I типа) выявлена в 47 % случаев и, дополнительно к этому, выявлена скрытая диастолическая дисфункция ЛЖ при проведении стресс эхо теста еще в 24 % случаев. 1 Таким образом, общее число больных РА с АГ имеющих ДД ЛЖ | (скрытую и 1 типа) составляет 71 %.

Рисунок I ..Структура нарушений диастолической функции ЛЖ у больных РА с 1 АГ (п=112}

Из предложенных нами показателей диастолического резерва ЛЖ (мЕ/А покой'Е/А стресс и мЕ/А%) следует, что меньший диастолический резерв ЛЖ имеется у больных РА с АГ по сравнению с больными других групп Клинический анализ показал, что больные с ДД ЛЖ I типа (покоя) имеют больший возраст и общий трудовой стаж, у них достоверно выше стадия, степень и риск АГ. При сравнении в группах возраста, когда дебюгировали РА и АГ, видно, чго у больных с ДД ЛЖ в покое гипертония дебютировала значимо раньше, а артрит, наоборот, характеризуется поздним дебютом (49,26 лет против 42,20 лет у больных, не имеющих ДД). У больных РА с АГ, имеющих ДД покоя достоверно выше офисное и максимальное АД Из характеристик РА обращает внимание на себя то, что больные РА с АГ, имеющие ДД покоя, чаще были серонегативными по РА и имели меньшую функциональную недостаточность суставов Больные, не имеющие ДЦ ЛЖ в покое, но выявленную ДД при нагрузке, по многим характеристикам занимали промежуточное положение между крайними группами Так их возраст соответствовал больным без Д Д ЛЖ и артрит у них дебютировал также рано В то же время больные со скрытой ДД ЛЖ по стадии АГ, степени АГ, суммарному риску сердечно - сосудистых осложнений соответствуют больным, имеющим Д Д покоя

Таким образом, ДД ЛЖ, определяемая в покое, у больных РА с АГ в большей степени зависит от характеристик АГ Скрытая ДД ЛЖ имеет свои клинические особенности (ранний дебют РА и ранний дебют АГ), но больше зависит, как и ДД ЛЖ покоя, от качеств АГ В подтверждение этого положения корреляционный анализ и раздельный анализ больных РА с АГ, имеющих разную степень ДД ЛЖ, показал, что клинико- лабораторные показатели, характеризующие активность и течение артрита, мало влияют на уровень ДД ЛЖ Определена связь и между уровнем ДД ЛЖ и типами ремоделирования ЛЖ. При прогрессировании ДД ЛЖ у больных РА с АГ возрастает удельный вес концентрической гипертрофии (от 58% до 92%) и снижается удельный вес эксцентрической гипертрофии (от 18% до 8%) Уровень ДД ЛЖ у больных РА с АГ является отражением неблагополучия в других физиологических системах и связан корреляционными связями с такими клинико-инструментальными показателями, как увеличение возраста больных, увеличение гипертрофии стенок ЛЖ, ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, увеличение жесткости, упругости и снижение

эластичности, податливости плечевой артерии, снижение ударной кинетической энергии ЛЖ

Таблица 6

Сгруктурные и функциональные показатели правых отделов сердца у больных артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний (М±5)

Показатели ЗДОРОВЫЕ АГ РА РА+АГ 2-3 Р 2-4 Р 3-4 Р

п=30 «(1) п =40 с(2) п—105 с(3) п=112 °(4)

ЛА (мм) 19,6 1,10 2!Л_ ,1,59 23,! 2,09 23,3 '2,05 0,00 0,00 0,43

РсрЛА (мм рт ст) 14,1 2,13 14,8 2,72 21,0, J 55 22,1 4,67 0,00 0,09 0,08

I !С ПЖ (мм) 3,9 0,20 3,6 0,37 4,0 0,50 4Д ,0,71 0,00 0,00 0,01

КДР ПЖ (мм) 20,4 1,30 21,7 1,70 21,5 2,16 22,9 1,86 0,68 0,00 0,60

ПП в-н (мм) 28,1 2,16 31,1 13,04 т 3,76 32Д 5,24 0,08 0,15 0,00

ПП с-л (мм) 43,2 2,18 ¡2,38 45,1 4,07 46,0______ 4,85 0,37 0,05 0,13

тЕпок (мм) 0,7 0,04 0,7 0,04 0,5 0,11 0,6 0,10 0,00 0,02 0,02

тАпок (мм) 0,4 0,04 0,5 Чоз 0,5 0,13 3,6......... 0,12 0,08 0,05 0,00

тЕ/Апок (у е ) 1,5 0,22 1А '0,24 1Д 0,31 1Д 0,30 0,03 0,08 0,46

тЕстр (мм) 0,7 0,04 0,7 0,03 0,5 0,15 од 0,08 0,00 0,00 0,10

тЛстр (...».) 0,4 0,05 .0,04 0,6 0,14 од 0,07 0,04 0,18 0,01

гЕ/Астр (ус) 1,7 0,23 1,4 0,26 0,26 0,9 0Д5 0,00 0,00 0,67

тЕпок/Естр (у е) 0,9 0,13 1,0 0,23 1,1 __ J0,33 ы___ 0,66 0,07 0,16 0,80

тАпок/Астр (ус) 0,9 0,12 1,0 0,19 0,9 0,25 0,8 0,50 0,13 0,05 0,55

тЬ/Апок ЕЛ\стр(у е) 0,9 0,22 0,9 0,21 м 0,36 Г.4 ,0,31 0,00 0,01 0,99

тЕА% -0,1 0,03 -0,1 0,04 -ОД 0,19 -ОД 0,17 0,04 0,03 0,68

СД ПЖ (мм рт ст) 19,1 2,67 21,3 2,85 29,8 4,37 31,4 .5,39 0,01 0,00 0,67

Р ПП (м рт ст) 6,7 2,73 7,9 2,97 ЮД 3,83 12,4 3,91 0,01 0,00 0,68

Примечание серый цвеГ - достоверность различий (р<0,05) со здоровыми

Сочетание двух заболеваний отражается на состоянии малого круга кровообращения и правых отделов сердца (табл 6) Если у больных с изолированной АГ выявлено незначительное расширение легочной артерии (ЛА) при нормальном среднем давлении в ЛА, то у больных РА с АГ обнаружено значительное расширение ЛА, повышение среднего давления в ЛА, гипертрофия стенок и дилатация полости ПЖ.

У больных РА с АГ широко представлен феномен ДД ПЖ (рис 2), он встречается в 81% случаев При этом в 37% ДД ПЖ выявляется в покое (1 тип), а в 42% ДД ПЖ обнаруживается только при проведении изометрического стресс эхо теста (скрытая Д Д)

42%

О нет ДД ПрЖ ВДД ПрЖ скрытая □ДД ПрЖ 1 типа |[

Рисунок 2. Структура нарушений диастолической функции правого желудочка у больных РА с АГ (п~-112)

Клинический анализ позволяет утверждать, что ДД ПЖ у больных, имеющих оба заболевания, ассоциирована в большей степени с РА, чем с ЛГ. Для больных с ДД ПЖ 1 типа (покоя) характерны более высокая активность и рентгенологическая стадия РА, большой стаж заболевания (14,54 лет против 7 лет у больных без ДД ПЖ). Больные со скрытой ДД ПЖ имеют меньший возраст и стаж РА, но по активности ревматоидного процесса и рентгенологической стадии артрита сопоставимы с больными, имеющими ДД ПЖ 1 типа. По нашим данным, если на выраженность ДД ЛЖ у больных РА с АГ показатели активности РА существенно не влияли, то на уровень ДД ПЖ влияние ревматоидного процесса существенно.

Таким образом, если систолическая функция у больных с изолированной АГ, с изолированным РА и при сочетании заболеваний сохранена, то ДД ЛЖ и ПЖ встречается часто. При этом псевдонормальный и рестриктивный типы ДД, характеризующие далеко зашедшую ДД, не типичны как для отдельных заболеваний, так и их сочетания. Изометрический стресс эхо тест позволяет выявить скрытую (не определяемую в покое) ДД как ЛЖ, так и ПЖ (рис. 3). ДД ЛЖ 1 типа и скрытая ДД ЛЖ встречается у здоровых, что связано с возрастными процессами нарушения диастолической релаксации ЛЖ и увеличения жесткости миокарда вследствие коллагенообразования. Однако у здоровых ДФ ЛЖ сохранена в 86%, а ДФ ПЖ сохранена в 93%, тогда как процент нарушения ДФ желудочков у больных РА, АГ и при сочетании заболеваний значимо выше. При АГ больше частота ДД ЛЖ, чем при РА (у больных АГ ДД 1типа-23%, скрытая-35%, у больных РА ДД 1типа-17%, скрытая-

23%). Напротив, при РА больше частота ДД ПЖ (у больных РА ДД 1типа-36%, скрытая-48%, у больных АГ ДД 1 типа-13%, скрытая-17%).

О-ПЖ 1-ЛЖ 2-ЛЖ 0-ПЖ 1-ПЖ 2-ПЖ

Рисунок 3. Структура ДД левого и правого желудочков у здоровых, больных АГ, больных РА и больных РА с АГ.

Сочетание АГ с РА неблагоприятно тем, что приводит к значительному росту частоты и выраженности ДД ЛЖ по сравнению с больными изолированной АГ, а частота и выраженность ДД ПЖ при сочетании заболеваний соответствует неблагоприятному уровню больных с изолированным РА. Следовательно, у больных АГ с РА частым феноменом является скрытая или 1 типа бивентрикулярная диастолическая дисфункция.

Поражение перикарда, клапанного аппарата и плевры часто I встречается при РА и свидетельствует, как правило, о системности заболевания. У больных РА и РА с АГ жидкость в перикарде встречалась с одинаковой частотой, и составила третью часть от всех I случаев. Во всех случаях определялось умеренное количество I жидкости в перикардиальной полости. Этот факт объясняет то, что I экссудативные перикардиты протекают почти всегда субклинически и чаше выявляются при патологоанатомическом исследовании, чем I клиническом.

В настоящее время, в основном на модели больных с изолированной АГ, установлены тесные связи между отдельными параметрами структурно - функционального ремоделирования сердца и вариабельностью ритма сердца, показателями нагрузки 1 давлением, динамикой утренних часов АД, циркадными параметрами АД и сердечного ритма, ремоделированием сосудов, состоянием эндотелия, реологическими характеристиками, почечным

кровотоком Мы же изучили клинические параметры у больных АГ, РА, у больных при сочетании эгих заболеваний и определили связь показателей структурно - функционального ремоделирования с клиническими характеристиками артрига и гипертонии При этом удалось установить, что в большей мере клинические характеристики артериальной гипертонии, такие как стаж АГ, уровень офисного АД, суммарный риск сердечно сосудистых катастроф, формировали концентрический тип ремоделирования левого желудочка и диаст одическую дисфункцию, включая скрытую, левого желудочка Напротив, клинические характеристики ревматоидного артрита, такие как, стаж артрита, ранний его дебют, в большей степени влияли на формирование эксцентрической гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции, включая скрытую, правого желудочка

ВЫВОДЫ

1 Доминирующим типом ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией является концентрическая гипертрофия - 85 %. У больных ревматоидным артритом ремоделирование равно представлено всеми типами* эксценгрическая гипертрофия - 22,3 %, концентрическая гипертрофия - 27,2 % и концентрическое ремоделирование -36,9 %

2 При сочетании ревматоидного артрита с артериальной гипертонией патологические типы ремоделирования встречаются в 96,4 % случаев эксцентрическая гипертрофия составляет 13,4 %, концентрическая гипертрофия - 78,6 % и концентрическое ремоделирование - 4,2 %. Ремоделирование по типу эксцентрической гипертрофии в большей степени ассоциировано с клиническими характеристиками ревматоидного артрига, а ремоделирование по типу концентрической гипертрофии - с параметрами артериальной гипертонии

3. У больных артериальной гипертонией доминирует диастолическая дисфункция левого желудочка, в 58% (явная -23%, скрытая - 35%). У больных с ревматоидным артритом чаще встречается диастолическая дисфункция правого желудочка, в 84% (явная - 36%, скрытая - 48%). У больных с сочетанной патологией частым феноменом является бивентрикулярная диастолическая дисфункция

4 Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией встречается в 70 % случаев, при этом 24 % приходится на скрытую Она связана в большей степени с клиническими характеристиками артериальной гипертонии. Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией встречается в 81 %, из которых 42 % приходится на скрытую На ее формирование в большей степени оказывают влияние клинические особенности течения ревматоидного артрита

5 Наличие и выраженность диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией с ревматоидным артритом взаимосвязаны с ремоделированием сердца по типу концентрической гипертрофии. При отсутствии диастолической дисфункции левого желудочка концентрическая гипертрофия встречается в 58%, при скрытой - в 81%, при диастолической дисфункции покоя - в 92%

6 У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией отмечается различное влияние активности ревматоидного процесса и суточной нагрузки АД на параметры ремоделирования левого и правого желудочков сердца Активность артрита влияет преимущественно на правый желудочек и проявляется в усилении его диастолической дисфункции, высокое суточное артериальное давление определяет структурные изменения и функциональные нарушения диастолической функции левого желудочка

7. У каждого третьего больного ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией обнаруживается жидкость в перикарде, при этом в 70% уровень экссудата не превышает 50 мл, что определяет субклиническое течение перикардита. Экссудативные плевриты выявляются в 3,6%, а адгезивный процесс плевры - в 18,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией необходимо выявление диастолической дисфункции желудочков, так как она ассоциирована с неблагоприятными клиническими характеристиками артрита и гипертонии. Предложенный нами стрессэхо тест позволяет выявлять бивентрикулярную диастолическую дисфункцию, в том числе скрытую дисфункцию левого и правого желудочков, встречающуюся соответственно в 24% и в 42%.

2. Частое выявление патологических типов ремоделирования сердца (96,4 %) у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией и выявление зависимости эксцентрической гипертрофии с клиническими характеристиками ревматоидного артрита, а концентрической гипертрофии - с параметрами артериальной гипертонии, позволяет рекомендовать, с одной стороны, широкое использование ультразвукового исследования сердца у больных с сочетанной патологией, с другой, применения препаратов, влияющих на процессы ремоделирования сердца

3. Высокая частота обнаружения ультразвуковым методом жидкости в перикарде (30%) у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией при отсутствии клинических проявлений перикардита, определяет целесообразность применения этого метода у всех больных, имеющих сочетание двух заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диастолическая функция левого и правого желудочка сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией // Росс нац конгресс кардиологов- Сб. материалов.-М, 2005 - С.116. (Соавт Туев А В , Касимова Т.Н., Япаров В М)

2. Структурно-функциональное ремоделирование плечевой артерии у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией // Росс нац. конгресс кардиологов: Сб. материалов -М., 2005 - С.116. (Соавт Туев А В , Касимова Т Н., Япаров В М ).

3. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных артериальной гипертонией в сочетании с ревматоидным артритом на фоне терапии нестероидными

противовоспалительными препаратами разного уровня ЦОГ-2 селективности //13 Росс нац конгресс "Человек и лекарство": Сб. материалов - М , 2006 - С 89. (Соавт. Розенберг А.С , Япаров В М., Касимова Т Ю.).

4 Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня ЦОГ-2 селективности на функциональное состояние почек и почечный кровоток у больных артериальной гипертонией в сочетании с ревматоидным артритом //13 Росс, нац. конгресс. "Человек и лекарство"- Сб. материалов - М, 2006,-С 90 (Соавт. Розенберг А С., Япаров В.М , Касимова Т Ю.).

5 Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня ЦОГ-2 селективности на вегетативную функцию у больных артериальной гипертонией в сочетании с ревматоидным артритом //13 Росс, нац конгресс "Человек и лекарство": Сб. материалов.- М, 2006 - С.91 (Соавт. Е.П. Кошурникова, Япаров

B.М., Касимова Т.Ю)

6 Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня ЦОГ-2 селективности на гипотензивный эффект эпросартана, эналаприла и амлодипна у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией //13 Росс нац. конгресс "Человек и лекарство". Сб. материалов,- М., 2006 -

C.92 (Соавт Розенберг А.С , Япаров В.М , Касимова Т.Ю.).

7 Структурно-функциональное ремоделирование плечевой артерии у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией // Итог научная сессия ПГМА: Тез докл - Пермь, 2006- С.142-143. (Соавт. О В.Хлынова, Касимова Т.Ю., ВМ Япаров).

8. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов разной ЦОГ-2 селективности на функциональное состояние почек у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией / Туев А. В., Аршин Е В., Розенберг А.С, Касимова Т.Ю// Пермский медицинский журнал - 2008. - Т 25. - №1. - С.19-25.

9 Ремоделирование левого желудочка сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией / Касимова Т.Ю, Аршин Е. В, Туев А В., Розенберг A.C., // Российский кардиологический журнал - 2008. - №1. -С.17-21.

КАСИМОВА Татьяна Юрьевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14 00.06 - кардиология 14 00 39. - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29 05 2008 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 449/2008

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105