Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ультразвуковой скрининг аномалий развития матки и влагалища у девочек и девушек

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

□ 0Э05ЕЗ 1ВЭ

Наумова Наталья Васильевна

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК

14 00 01 - Акушерство и гинекология 14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 2007

003058189

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ермошенко Борис Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Поморцев Алексей Викторович.

доктор медицинских наук Гробель Олег Вячеславович; доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич.

Ведущая организация: ФГУ «Ростовский научно-исследователъ-

ский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится 25 мая 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета К208 038 02 при ГОУ ВПО КГМУ (350063, г Краснодар, ул Седина, 4, тел (861) 262-73-75)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ

Автореферат разослан « .» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И И Куценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные пороки развития женских половых органов составляют 4% всех врожденных аномалий развития, и в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития гениталий (Л В Адамян и соавт, 1999, FW Chang et al, 2003) По данным В И Кулакова и соавт (1997) частота врожденных аномалий половых органов среди оперированных больных равна 2,7% С Н Давыдов с соавт (1987) определили, что пороки развития матки являются причиной бесплодия у каждой 3-й женщины и у каждой 6-й сопровождаются невынашиванием беременности или патологическими родами В этой связи раннее выявление врожденных аномалий развития матки и/или влагалища у девочек и подростков, комплексное лечение и своевременная медицинская реабилитация должны способствовать улучшению репродуктивного здоровья женщин (JIС Персианинов и соавт, 1973, Г К Сокушев, 1979, ВМ Орлов, 1989, КД Мурватов, 1994, В Н Серов и соавт, 1995, А С Вольф и соавт, 2004, М Б Хамоши-на, 2005, Е В Уварова, 2006)

Диагностика пороков развития матки и/или влагалища представляет значительные трудности, что приводит к частым ошибкам в диагностике заболевания (ТН Колгушкина, 2000; В И Кулаков и соавт, 2004, В Н Локшин, 2005) Следствием диагностических ошибок является выполнение необоснованных хирургических вмешательств у 24-34% пациенток, при пороках развития, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови, приводящих к потере фертильности (ЕА Богданова, 2003, ГН Киселева, 2004)

Традиционными методами диагностики пороков на протяжении последних трех десятилетий являются гистеросальпингогра-фия (VC Buttram, 1983, TS Richman et al, 1984, С Marshell et al, 1987) (при симметричных пороках) и ультразвуковые исследования (УЗИ), которые, по мнению А П Носкова и соавт (1996), Л В Адамян и соавт (1998), В Д Гепалова (2005), можно считать скрининговыми Диагностика врожденной патологии внутренних половых органов у детей проводится с использованием инвазивных методов исследования лапароскопии, гистеросальпингографии,

фии, гистероскопии, весьма травматичных, связанных с необходимостью общего обезболивания, оказывающих негативное влияние на психоэмоциональное состояние девочки Поэтому использование эхографии имеет доминирующее значение в выявлении врожденных пороков развития половых органов у девочек Широкое применение ультразвукового (УЗ) скрининга пороков развития половых органов позволит своевременно выявлять патологические процессы, с последующим корригирующим хирургическим лечением, сохраняющим генеративную и сексуальную функции (М А Чека-лова, 1997, В И Кулаков, 2004)

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилась разработка и внедрение программы ультразвукового скрининга аномалий развития матки и влагалища

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1 Изучить распространенность аномалий развития матки и влагалища на основании ретроспективного анализа историй болезни и результатов ультразвуковых исследований мочеполовой системы у девочек и девушек, обращавшихся за акушерско-гинеколо-гической помощью в Базовую акушерско-гинекологическую клинику (БАГК) Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ)

2 Выявить региональные особенности эхографических размеров матки у девочек и подростков - коренных жительниц Кубани, не имеющих отклонений в физическом и половом развитии

3 Изучить показатели диагностической информативности эхо-графического исследования при скрининговых обследованиях девочек и девушек с аномалиями развития матки и влагалища

4 Определить основные факторы предиспозиции (риска) аномалий развития матки и влагалища

5 Разработать и внедрить программу УЗ-скрининга пороков развития матки и влагалища у девочек

Новизна исследования. Впервые изучена распространенность пороков развития матки и/или влагалища у детей и подростков при скрининговых УЗИ органов малого таза по обращаемости в условиях БАГК КГМУ

Доказана высокая информативность эхографии в диагностике различных форм аномалий развития матки и влагалища и их сочетаний с аномалиями развития мочевыделительной системы

Впервые среди коренных жительниц Краснодарского края в возрасте от 2 до 19 лет, не имеющих отклонений в физическом и половом развитии, проведено изучение эхографических параметров (размеров) матки, дана сравнительная оценка со среднероссийскими показателями

Впервые обоснована необходимость проведения УЗ-скринин-га аномалий развития матки и влагалища девочек Кубани в возрасте 11 лет

Теоретическая значимость исследования. На основании изучения эхографических маркеров патологии развития матки и влагалища у девочек Кубани, предложена программа УЗ-скрининга пороков развития, позволяющая до начала менструальной функции проводить хирургические реконструктивно-пластические операции, направленные на сохранение генеративной функции Проведенное исследование представляет перспективное направление в акушерстве и гинекологии, которое способствует решению проблем репродуктивного здоровья детей и подростков, обусловленных аномалиями развития матки и/или влагалища

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм УЗИ, состоящий из первичного УЗ-скринига, селективного УЗ-об-следования, направленного на детализацию порока, выбора способа хирургического корригирующего лечения, интраоперационно-го УЗИ и сонографического контроля течения послеоперационного процесса позволил своевременно выявить 155 девочек с пороками развития матки и влагалища, с последующим свовременным хирургическим лечением

Предложенная программа УЗ-скрининга является экономически оправданной, стоимость лечения своевременно выявленного порока в 17,6 раза меньше стоимости лечения пациентки с аналогичной патологией, обнаруженной с развившимися осложнениями

По результатам исследования внесено рационализаторское предложение «Способ диагностики опухолей яичников размерами до 3 см, в ходе лапароскопии с помощью трансвагинального ультразвукового исследования» (№ 1251 от 25 02 04)

Внедрен усовершенствованный метод трансректальной эхографии при хирургическом лечении врожденной аплазии влагалища (патент на полезную модель (№ 48150 от 2709 05))

Результаты исследования внедрены в работу Базовой аку-шерско-гинекологической клиники Кубанского государственно-

го медицинского университета (акт внедрения от 16 02 07), МУЗ «Городская поликлиника № 7» (акт внедрения от 26 02 07) и используются в учебно-педагогическом процессе студентов лечебного и педиатрического факультетов Кубанского государственного медицинского университета и курсантов ФПК и ППС (акт внедрения от 20 02 07)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Библиографический указатель включает 173 отечественных и 117 иностранных источников литературы Работа иллюстрирована 14 таблицами, 5 рисунками и 13 эхограммами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в Базовой акушерско-гинекологической клинике (БАГК) Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), которая представляет собой лечебно-диагностический и реабилитационный комплекс, рассчитанный на прием как городского, так и сельского населения

В работе представлен материал, основанный на 6342 соногра-фических исследованиях девочек и девушек в возрасте от 2 до 19 лет, проведенных лично соискателем за 5 лет Первичное УЗИ (скрининг) проведено 5467 детям и подросткам Девочек было 2265 (41,4%), девушек - 3202 (58,6%) Повторные УЗ-исследования проводились при верификации диагноза, во время оперативных вмешательств и динамическом наблюдении за больными в период лечения и медицинской реабилитации

Дизайн исследования предусматривал три этапа работы На первом этапе проводилось проспективное безвыборочное (скри-нинговое, селективное) УЗИ по обращаемости в БАГК в течение 1999-2003 гг, определялись средние эхографические параметры матки у здоровых девочек Параллельно проводился ретроспективный анализ удельного веса пороков развития матки и/или влагалища среди контингента детских гинекологических кабинетов и стационаров

Второй этап исследования предусматривал определение инфор-

мативности сонографической диагностики аномалий развития матки и/или влагалища при разных нозологических вариантах

На третьем этапе изучено значение сонографического контроля при комплексном лечении пороков развития матки и/или влагалища и на этапах медицинской реабилитации, определен оптимальный возраст проведения скрининга, обоснованы расчеты экономической эффективности программы

Учитывая скрининговый характер работы, мы имели возможность определить средние эхографические размеры матки у девочек и подростков — коренных жительниц Кубани Объем материала составляет 1420 УЗИ органов малого таза у здоровых детей, обратившихся в клинику Из этой группы здоровых девочек и девушек были отобраны 100 пациенток в возрасте 10-19 лет (контрольная группа) для сравнения эхографических данных с аналогичными показателями у пациенток с аномалиями развития матки и влагалища (основная группа)

При проведении второго этапа УЗ-алгоритма - в результате селективного скрининга 823 пациенток выявлено 155 пороков развития (у 56 детей и 99 девушек) Вместе с тем в дальнейшую клиническую разработку вошли лишь 146 пациенток, 9 девочек с патологией развития выехали для дальнейшего лечения в клиники других регионов

Объективное обследование и гинекологический осмотр пациенток проводили по общепринятым методикам, включающим ва-гино- и кольпоскопию Стадии развития молочных желез и полового оволосения у девочек оценивали по Таннеру

Эхографическое исследование у девочек проводили лежа на спине при наполненном мочевом пузыре («акустическое окно») При обследовании органов малого таза у детей использовали конвексные датчики с частотой 3,5 и 5,0 МГц и трансректальный - (6,0 МГц) Пациенткам, живущим половой жизнью, проводили трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ органов малого таза (трансвагинальный датчик - 6,0 МГц) При исследовании молочных желез использовали линейный датчик 7,5 МГц Для исследования почек и мочевыводящих путей использовали конвексный датчик частотой 3,5 МГц Исследование кровотока в яичниках и матке проводилось на ультразвуковом диагностическом приборе «АЬОКА-4000»

С целью верификации диагноза аномалии развития матки 14 пациенткам, живущим половой жизнью, была произведена эхо-

гистероскопия (ЭГС) по стандартной методике (Б И Зыкин, 2000, А Курьяка, 2001)

В работе использовался метод «двойного контрастирования» для определения аплазированного участка влагалища, предложенный В И Кулаковым и соавт (1994) Результаты эхографического исследования сопоставлялись с данными клинического исследования (генетического, гормонального, рентгенологического) В сложной клинической ситуации, требующей дополнительных методов обследования, использовали эндоскопические методы (лапароскопию и гистероскопию), экскреторную урографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) Все пациентки консультированы врачом-генетиком 37 (25,3%) пациенток были дообследованы в Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации

Единицей наблюдения был каждый случай выявления патологии развития матки и влагалища, при проведении 5467 первичного УЗ-скринингового исследования было допущено 25 ложноотри-цательных заключений, пороки развития в этих случаях были выявлены дополнительными методами обследования, проводимыми на основании жалоб пациенток (вагиноскопия, гистероскопия, лапароскопия и др)

При наборе и обработке материала мы ориентировались на кли-нико-анатомические (А Г Курбанова, 1983, Е А Богданова, 2000) и клинико-эхографические (В И Кулаков и соавт, 1994, И А Озер-ская, 2004) классификации врожденных аномалий развития половых органов с учетом рекомендаций, изложенных в разделе «Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения» МКБ-10 (1992)

Расчет показателей диагностической информативности УЗИ проводили с учетом чувствительности, специфичности и точности метода (Б И Зыкин, 1981, Е А Нестерова, 1995) Экономическая эффективность программы УЗ-скрининга рассчитывалась на основании тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС Краснодарского краевого территориального фонда на 01 01 2005

Статистическая обработка клинических результатов исследования, а также графическое их представление проводились на IBM PC/AT совместимом компьютере с использованием пакета анализа программы "Excel - 2000" Затем данные материалы обрабаты-

вались методом вариационной статистики с определением средних величин (М), их ошибок (т), достоверности ошибок с помощью критерия Стыодента Достоверными результаты считались тогда, когда показатель «р» был меньше 0,05 с ошибкой не более 5%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования определены средние эхографические размеры матки коренных жительниц Кубани (табл 1)

Таблица 1

Размеры матки у коренных жительниц Краснодарского края при нормальном физическом и половом развитии в возрасте от 2 до 19 лет

Возраст (годы) Koin-чество пациенток Размеры матки (в мм)

общая длина тела с шейкой длина тета длина шейки матки ширина тела магки передне-задний размер тела матки

М±ш М±гп М±ш М±ш М±т

2-7 74 28,7±1,9 - - 14,4:гЗ,0 9,0±2,9

8-9 187 39,8±1,8 - - 19,1±2,8 13,2±2,1

10-11 212 59,7±2,1 37,9±2,2 22,5±2,7 27,2±1 7 22,8±2,1

12-13 306 66,4±2,1 42,7±1,9 25,6±2,7 37,4±1,9 28,6±1,7

14-16 328 68,2±2,0 44,3±1,9 25,2±2,9 39,2±1,9 30,4±1,9

17-19 313 71,2±2,8 48,4±1,8 26,8±2,6 42,4±1,9 34,2±1,7

Примечание УЗИ у девушек производилось в лютеиновую фазу менструального цикла

Установлено, что у девочек Кубани в периоде детства (с 2 до 7 лет) размеры матки соответствуют средним показателям по России (В И Кулаков, Н С Мартыш, 1997) В препубертатном периоде (в возрасте 8-9 лет длина тела с шейкой матки превышает ана-

логичный средний показатель по России на 4,3 мм, ширина тела - на 2,3 мм, переднее-задний размер - на 2,4 мм, в 10-11лет - на 10,7 мм, 6,9 мм, 7,8 мм, в 12-13 лет - на 8,6 мм, 6,6 мм и 6,3 мм соответственно) В пубертатном периоде (с 14 до 19 лет) показатели вновь соответствуют средним по России Таким образом, наши исследования показали, что у девушек и девочек, жительниц Краснодарского края, развитие матки имеет тенденцию ускорения в возрасте 8-13 лет, при наступлении менархе в возрасте 12,15±0,3 лет, что превышает общероссийские показатели на 0,5±0,08 лет (Е А Богданова, 2000, М Б Хамошина, 2005) В силу этого обстоятельства мы отметили наиболее эффективный срок проведения первого этапа УЗ-скрининга до появления менархе (11 лет)

Из общей когорты обследованных детей и подростков при УЗ-скрининге выявлено 823 пациентки с изменениями в репродуктивной системе Частота выявления составила 150,5%о Из этого следует, что в этой группе у каждой 6-7-й были диагностированы аномалии развития, опухолевидные образования придатков, беременность, тазовая дистопия почки и др Раздельно эти показатели были следующими девочки до 14 лет - частота обнаружения изменений 128,0 %о (у каждой 7-8-й), девушки 15-19 лет - частота обнаружения 166,4 %о (у каждой 6-й) На основании приведенных данных можно утверждать, что частота выявления патологии репродуктивной системы при скрининговом УЗИ у девушек выше, чем у девочек Общая структура патологических процессов, выявленных при УЗ-скрининге у девочек и девушек, представлена на рис 1

Наибольшую долю (43,0%) в структуре выявленной патологии у девочек и девушек занимали опухолевидные образования придатков, патология матки и влагалища (23,8%), аномалии развития матки и влагалища (18,8%), опухоли яичников (5,1%), очаговые образования молочных желез (кисты и фиброаденомы) (4,1%)

Удельный вес врожденной патологии матки и/или влагалища, выявленной при первичном УЗ-скрининге, составил 2,8%, в тч среди детей - 2,5%, среди девушек до 19 лет - 3,1% Проведенный ретроспективный анализ частоты пороков матки и/или влагалища среди госпитализированных в отделение гинекологии детского и юношеского возраста показал, что всего за 5 лет в отделение поступили 1014 чел , из них у 88 (8,7%) обнаружены аномалии развития

18,8

3 Очаговые образования молочных желез

П Опухопи яичников

¡5) Опухолевидные образования

Пороки развития матки и/или влагалища

П Патология матки и влагалища

Беременность маточная

О) Тазовая дистопия почки

Рис. ]. Диаграмма. Структура изменений) выявленных при УЗ-скрннннге органов репродуктивной системы у девочек и девушек ("Л)

Изучены материалы клинического обследования 146 пациенток с аномалиями развития матки и/или влагалища в возрасте от 10 до 20 лет, средний возраст составил 14,8±2,6 лет. Пиковые цифры 15-летнего возраста разделяют эту возрастную группу на 2 части. Наибольшая частота выявления пороков с 1 I до 15 лет приходится на начало менструальной функции (менархе), когда дисме-норея, болевой синдром, первичная аменорея становятся поводом для обращения к гинекологу (первый пик) и период с 15 до 19 лет, возрастает количество воспалительных заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, и встает вопрос о наступлении и вынашивании беременности (второй пик). Благодаря примененному скринингу с 10 до И лет число выявленных пороков развития возросло в 2 раза, что, по нашему мнению, позволяет определить 11-летний возраст как оптимальный для проведения скрининга.

У всех 146 больных в амбулаторных и стационарных условиях был верифицирован клинический диагноз (табл. 2).

Таблица 2

Нозологические формы аномалий развития матки и/или влагалища

Разновидность аномалий матки Количество больных

и/или влагалища абс %

I 1 Аплазия влагалища и матки 22 15,1

2 Полное удвоение матки и влагалища 25 17,1

3 Удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища 12 8,2

4 Пороки развития матки 54 37,0

II 5 Атрезия гимена 14 9,6

6 Частичная аплазия влагалища при функционирующей матке 13 8,9

III 7 Сложные, в т ч комбинированные пороки развития 6 4,1

Итого 146 100

I - врожденные аномалии анатомического строения матки, связанные с нарушением развития и слияния парамезонефральных каналов, задержка развития нормальной по строению матки

II - нарушение процессов формирования репродуктивного канапа

III - счожные, тч комбинированные пороки

Наибольший удельный вес из всех аномалий составили пороки развития матки (37,0%), сочетанный порок развития полное удвоение матки и влагалища (17,1%) и аплазия влагалища - 15,1%

При проведении первичного УЗ-скрининга выявлено 146 девочек с пороками развития, из них обратились в БАКГ КГМУ по поводу жалоб 75 (51,4%), 48 (32,8%) жалоб не предъявляли, обратились самостоятельно, 23 (15,8%) - направлены территориальными лечебными учреждениями при подозрении на патологические процессы в малом тазу для верификации диагноза

Большинство пациенток предъявляли жалобы на отсутствие менструаций - 59 (40,4%), боли внизу живота 46 (31,5%), 17 (11,6%) на обильные менструации, 15 (10,3%) - отсутствие роста молочных желез, 9 (6,2%) - повышение температуры тела и озноб, 7 (4,8%) пациенток отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение от полугода до 1,5 лет, невозмож-

ность половой жизни - 5 пациенток (3,4%), сочетание нескольких жалоб отмечено у 70 (47,9%) больных Обращает на себя внимание тот факт, что 48 пациенток (32,8%) с пороками развития матки и влагалища, не предъявляющих жалоб, выявлены при первичном УЗ-скрининге Это свидетельствует об эффективности УЗ-ск-рининга патологии развития матки и/или влагалища

Ретроспективно изучены некоторые аспекты акушерско-гине-кологического анамнеза матерей пациенток с пороками развития матки и влагалища, где 175 (45,8%) беременностей закончились выкидышем или искусственным абортом, что указывает на наличие у этой категории матерей отягощенного акушерского анамнеза В анамнезе у 9 (6,1%) матерей беременность протекала на фоне обострений генитального герпеса, у 14 (9,6%) был трихомонадный кольпит, 12 (8,2%) перенесли ОРВИ в 1-2 триместрах Врожденные пороки развития гениталий у родственников первой степени родства наблюдались у 18 пациенток, в том числе у 7 матерей пациенток и у двух девочек из двойни В тоже время, выявлено 57 пороков развития других органов и систем у 49 (33,6%) обследованных пациенток, причем у 8 пациенток (5,5%) пороки были со-четанные Наиболее частым сопутствующим пороком развития была аплазия почки 19 случаев (13%) на стороне аномалии матки и/или влагалища

У 12 (8,3%>) девочек при УЗИ помимо аномалий развития матки и/или влагалища выявлены опухоли и опухолевидные заболевания придатков матки

Исследования показали, что у 99 (67,8%) пациенток с аномалиями развития матки и/или влагалища анамнез был отягощен за счет факторов предиспозиции, имевшихся у родителей (отягощенная наследственность, болезни, профвредности и пр) Однако четко выявить зависимость между видом аномалии и характером предшествующего фактора нам не удалось Из 146 обследованных больных с аномалиями развития матки и/или влагалища 36 (24,7%) имели генную или хромосомную патологию, 110 (75,3%) - мульти-факториальную природу заболевания

При проведении первичного скрининга у 5467 пациенток выявлено 823 патологических проявлений различной этиологии, дальнейшая верификация диагноза позволила сформировать группу из 248 пациенток Анализ информативности УЗ-скрининга выявленных верифицированных случаев аномалий развития матки и/или

или влагалища у детей и подростков показал, что из 248 пациенток истинно положительный результат отмечен у 115 (46,4%), истинно отрицательный - у 83 (33,5%), ложно отрицательный - у 25 (10,1%) Таким образом, чувствительность сонографичес-кого исследования по разным нозологиям колебалась от 50,0 до 95,5%, специфичность - от 33,3 до 92,3% и точность - от 38,5 до 94,3% Наиболее чувствительным и точным сонографический метод оказался при диагностике аплазии влагалища - 95,5%, 94,3% соответственно, наименее чувствительным и точным при диагностике однорогой матки — 20,0%, 42,9% и внутриматоч-ной перегородки - 50,0%, 38,5% Показатели диагностической информативности первичных УЗИ при однорогой матке, матке с рудиментарным рогом и внутриматочной перегородке оказались статистически недостоверными (количество случаев меньше пяти, р>0,05)

В результате произведенных исследований нами были подтверждены и уточнены основные ультразвуковые маркеры в диагностике аномалий развития матки и влагалища (табл 3)

Таблица 3

Основные ультразвуковые маркеры аномалий развития матки и влагалища

Название порока Влагалище Шейка матки Тело матки Полость матки Яичники

1 2 3 4 5 6

СРКМХ - - - - +

Синдром тестикуляр-ной феминизации +/- - - - -

Атрезия гимена гемато-коль-пос + -г + +

Аплазия части влагалища при функционирующей матке гемато-коль-пос +/- + + +

Удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови +/+ +/+ +/+ +/+ +

Продочжение таб! 3

1 2 3 4 5 6

Удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного из влагалищ гемато-коль-пос +/+ +/+ +/+ +

Рудиментарная матка + + Меньше нормы Меньше нормы

Однорогая матка + + Контуры асси-метричны + +

Двурогая матка + + Деформация контуров +/+ +

Матка с рудиментарным рогом + + Деформация контуров (добавочный рог) + +

Внутриматочная перегородка + + + 2 М-эхо +

Примечания + орган визуализируется полностью, +/- визуализируется часть органа, - орган не визуализируется

Из таблицы 3 следует, что использование УЗ-исследования в диагностике синдрома Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера (СРКМХ) и других аномалий развития матки и влагалища обязательно, так как при этом возможно не только диагностировать аплазию матки и влагалища, определить состояние яичников, но и выявить патологию органов мочевыделительной системы, которая часто сочетается с пороками развития женских половых органов Из 146 пациенток пороки развития матки и влагалища в 49 (33,6%) случаях сочетались с аномалиями развития других органов и систем, наиболее часто - у 33 (22,6%) больных с пороками мочевой системы, что свидетельствует о наличии тесной эмбриологической связи при формировании этих систем У всех пациенток с однорогой маткой и удвоением матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища обнаружена аплазия почки

Интраоперационное УЗИ применялось с целью уменьшения ятрогенных повреждений при операции кольпопоэза с использованием абдоминального либо ректального датчиков, при рассече-

нии гимена и влагалищной перегородки, при лапароскопических пособиях В послеоперационном периоде УЗ-контроль проводился всем больным с целью своевременной верификации операционных осложнений со стороны операционной раны, так и за состоянием органов брюшной полости При выявлении недренируемых жидкостных образований под контролем УЗ проводилась их своевременная декомпрессия и эвакуация раневого отделяемого

Как было указано, при скрининге каждая 35-я девочка или девушка имела порок развития матки и/или влагалища, каждая 7-я пациентка различную патологию репродуктивной системы (рис 1) Это доказывает медико-социальную значимость УЗ-скринин-га аномалий развития и требует разработки программ по профилактике, диагностике, лечению (коррекции) пороков развития гениталий В связи с этим появилась возможность внедрить предложенный нами популяционный УЗ-скрининг по доклиническому выявлению врожденной патологии репродуктивной системы у девочек и девушек в возрасте 11 лет (в частности пороков развития матки и/или влагалища)

Сонография позволяет неинвазивными методами своевременно установить порок развития матки и влагалища, расширить визуальные возможности оперирующего гинеколога, уменьшить число ятрогенных хирургических повреждений, своевременно диагностировать послеоперационные осложнения и значительно сократить экономические затраты

Были произведены экономические расчеты предполагаемой стоимости данной программы в части ультразвукового скринингового обследования 11-летних жительниц г Краснодара Экономические расчеты велись в рамках цен, определенных ФОМС по Краснодарскому краю на 01 01 05 г, с учетом общего числа данного контингента Результаты расчетов показали, что стоимость лечения своевременно выявленного порока при УЗ-скрининге (например, удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища) в 17,6 раза меньше стоимости лечения пациентки с аналогичной патологией, обратившейся по поводу развившихся осложнений

Нами изучены основные причины (трудности) несвоевременной диагностики пороков развития матки и/или влагалища на ам-булаторно-поликлиническом этапе, начиная с врача «первого контакта» - педиатра, акушера-гинеколога, хирурга и пр

Объективные причины

разнообразие клинических вариантов пороков, позднее проявление клинических признаков большинства аномалий развития (в конце пубертатного периода, с началом половой жизни или после начала ее в" связи с бесплодием) Субъективные причины

расплывчатость анамнеза, субъективная оценка симптомов заболевания (порока) больными пациентками и их матерями,

неправильный «диагностический маршрут» девочек и девушек с аномалиями развития матки и/или влагалища

Анализ причин поздней диагностики необходим для практических врачей, тк своевременная диагностика гинекологической патологии периода детства и полового созревания, их ранняя хирургическая коррекция в медицинском и социальном аспектах являются основой профилактики нарушений репродуктивной функции взрослых женщин

Результаты клинических наблюдений согласуются с данными других авторов (НС Мартыш, 1996, И А Озерская и соавт, 2004, В Д Гепалова, 2005) и позволяют считать УЗ-скрининг приоритетным методом в амбулаторном обследовании, использование которого позволяет в большинстве случаев выявить порок развития матки и/или влагалища и на основании полученных данных решить вопрос о необходимости дополнительных методов исследования и своевременной хирургической коррекции

Диагностика аномалий развития гениталий должна быть поэтапной и включать в алгоритм обследования клинические, эхо-графические, рентгенологические, эндоскопические, медико-генетические методы исследования Этот подход позволяет наиболее точно диагностировать клиническую форму порока развития, выявить наличие сочетанных форм, определить тип его наследования, разработать индивидуальную программу хирургического и восстановительного лечения Это необходимо, т к различные формы пороков развития матки и влагалища клинически могут проявляться в пубертатном периоде, с началом половой жизни или после начала ее в связи с бесплодием, но все они требуют своевременной клинико-инструментальной диагностики и соответствующей хирургической коррекции В то же время диагностика и лечение этой категории пациентов должны проводиться индивидуально, с учетом медико-социальных и психологических проблем, возникающих у больных и влияющих на качество их жизни

В целом, алгоритм обследования больных с аномалиями развития матки и/или влагалища, выявленных при ультразвуковом скрининге, представлен на рис 2

1 этап

Первичное УЗИ органов малого таза

2 этап

N

I

Отклонение от нормы

Повторное УЗИ органов малого таза, УЗИ почек, консультация генетика и уролога

Норма Скрининг окончен

Аномалии развития

исключены Скрининг окончен

Патология дополнительные исследования

Патология динамическое наблюдение

Скрининг окончен

Я о Е п S ч:

к

3 этап

п

s -е- S а £ ю 1/

Допплерография, трехмерная эхография, ЭГСС Вагиноскопия, кольпоскопия Диагностическая лапароскопия Гистероскопия Экскреторная урография MPT, КТ

у1

1

Оперативное лечение (в т ч под контролем УЗИ)

Динамическое наблюдение

Период медико-социальной реабилитации

Рис 2 Программа ультразвукового скрининга, диагностики и лечения аномалий развития матки и влагалища

Ранняя диагностика пороков развития матки и/или влагалища у девочек позволяет предупредить развитие осложнений (гемато-кольпос, гематометра, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и пр), а своевременное хирургическое лечение пороков развития матки и влагалища, правильно проведенная медицинская реабилитация после операции позволяют сохранить репродуктивную функцию и хорошие перинатальные перспективы

Таким образом, приведенные нами исследования подтверждают мнение большинства авторов (В И Кулаков, Е В Уварова, 2006), что существующая с 1958 г и достаточно планомерно развивающаяся в Российской Федерации специализированная служба по оказанию акушерско-гинекологической помощи детям и подросткам в настоящее время приобрела особую медико-социальную и стратегическую значимость, так как девочки рассматриваются мировым сообществом как истинный резерв воспроизводства, проблема сохранения их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную значимость

ВЫВОДЫ

1 Эхография является одним из ведущих методов в диагностике врожденных пороков развития матки и влагалища Ультразвуковое исследование органов малого таза, проведенное у девочек — жительниц Кубани в возрасте 11 лет, позволяет диагностировать аномалии развития до начала их клинических проявлений и связанных с ними осложнений

2 Распространенность аномалий развития матки и/или влагалища у девочек и подростков при скрининговом сонографическом обследовании составляет 2,8% В целом изучено 146 случаев пороков развития матки и влагалища В структуре аномалий преобладают пороки развития матки - 54 (37,0%) У 49 (33,6%) обследованных пациенток пороки развития матки и влагалища сочетались с аномалиями развития других органов и систем, наиболее часто — с пороками мочевой системы - 33 (22,6%) случая

3 В периоде детства (с 2 до 7 лет) размеры матки коренных жительниц Краснодарского края соответствуют средним показателям по России, в препубертатном периоде (с 8 до 13 лет) - превышают общероссийские, в пубертатном периоде (с 14 до 19 лет) показатели вновь соответствуют средним по России, это свидетель-

ствует о тенденции ускорения развития матки у девочек на Кубани в возрасте 8-13 лет

4 Информативность ультразвуковой диагностики пороков развития матки и влагалища при амбулаторных исследованиях достигает 84,8%, точность — 94,3%), что делает возможным использовать эхографию как скрининговый метод исследования

5 Определены основные факторы риска аномалий развития матки и влагалища, у 36 (24,7%) пациенток пороки имели генную или хромосомную этиологию, у 110 (75,3%>) - мультифакториальную

6 Разработанная программа УЗ-скрининга аномалий развития матки и влагалища у девочек и девушек позволяет своевременно решить вопросы хирургической коррекции, предотвращая состояния, угрожающие здоровью и жизни пациенток, улучшая качество их жизни. Предложенная программа УЗ-скрининга является экономически оправданной, стоимость лечения своевременно выявленного порока в 17,6 раза меньше стоимости лечения пациентки с аналогичной патологией, обнаруженной с развившимися осложнениями

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Наумова НВ Роль эхографии в амбулаторной диагностике объемных образований придатков матки / Н В Наумова, Т.А Котлова // Кубан науч мед вестн. - 2000 - Спец вып - С 82-83

2 Наумова НВ Вопросы охраны репродуктивного здоровья подростков / Н В Наумова, И В Черникова // Пути повышения эффективности специализированной медицинской помощи сб науч работ -Краснодар, 2001 - С 136-138

3 Наумова НВ Диагностическая ценность ультразвукового исследования при кистах и кистомах яичников / Н В Наумова, Б Г Ермо-шенко, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова // Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродуктологии человека сб тр 1 кубан конгр - Анапа, 2001 - С 264-265

4 Наумова НВ Случай ультразвуковой диагностики грану-лезноклеточной опухоли у девочки четырех лет / Н В Наумова, С А Галустян // Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе материалы конф - Краснодар, 2002 -С 163-166

5 Наумова НВ Опыт применения эхогистеросальпингоско-

пии при бесплодии / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве сб науч работ РАМН - М , 2002 - С 259-260

6 Наумова НВ Возможности ультразвуковой диагностики аномалий развития половых органов у девочек / Н В Наумова, С А Галустян, Т А Котлова, С Л Арутюнова // Эхография, - 2003 - Т 4, № 2 - С 202

7 Наумова НВ Опыт использования ультразвукового сканирования в ходе лапароскопии у пациенток с опухолями яичников / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова // Материалы науч -практ конф «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» - Краснодар, 2003 - С 367-368

8 Наумова НВ Редкий случай гормонопродуцирующей опухоли яичников у девочки с синдромом Пейтца-Егерса / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, Т Ю Боровикова//Кубан науч мед вести - 2003 - № 1-2 (62-63) - С 175-176

9 Наумова НВ Сонографические подходы к решению проблемы диагностики аномалий развития матки и влагалища у девочек / Н В Наумова, С А Галустян, Т Ю Боровикова // Кубан науч мед вести - 2003 - № 1-2 (62-63) - С 182-183

10 Наумова НВ Эхогистеросальпингоскопия в диагностике проходимости маточных труб и виутриматочной патологии у пациенток с бесплодием / С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова, Н В Наумова // «Новые технологии в гинекологии», - 2003 - С 108-109

11 Наумова НВ Эхографическая диагностика патологии матки и придатков при кровотечениях у девочек и подростков / Н В Наумова, С А Галустян, ТА Котлова//Эхография, - 2003 -Т4, №2 - С 193

12 Наумова НВ Диагностическая ценность эхогистероскошш при внутриматочной патологии / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова // Кубан науч мед вестн - 2004 - № 2-3 - С 20-23

13 Наумова НВ Опыт проведения органосохраняюших операций при шеечной беременности / Н В Наумова, В В Пономарев, О В Безрукова, С Г Уманская, Э В Баширов, К В Спиропулос // Сб материалов науч -практ конф «Диагностические аспекты в вопросах пе-ринатологии», Краснодар - Анапа, 2004 — С 111-113

14 Наумова НВ Роль интраоперационной эхографии при лапароскопических операциях по поводу опухолей яичников / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова, Н Ю Ильченко, ТА Котлова, С Л Арутюнова // Сб материалов науч -практ конф «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии», Краснодар - Анапа, 2004 - С 161-162

15 Наумова НВ Роль эхогистеросальпингоскопии с цветным допплеровским картированием у пациенток с бесплодием / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова, М Г Беслиней // Сб материалов науч -практ конф «Диагностические аспекты в вопросах пе-ринатологии», Краснодар — Анапа, 2004 - С 159-160

16 Наумова НВ Эхографическое пособие в диагностике и лечении бесплодных женщин с синехиями полости матки / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова, С Г Лещинская, Т А Котло-ва // Сб материалов науч -практ конф «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии», Краснодар — Анапа, 2004 - С 160-161

17 Наумова НВ Результаты сонографического скрининга пороков развития и другой патологии половых органов у девочек и девушек / Н В Наумова, Б Г Ермошенко, С А Галустян, Н В Белкина, И В Черникова // Сб материалов 2 конф врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа — Ростов-на-Дону, 2005 - С 22-23

18 Наумова НВ Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: метод пособие для интернов, клинич ординаторов и практ врачей / Н В Наумова, Б Г Ермошенко - Краснодар, 2005 - 30 с

19 Наумова НВ Эхографическое пособие в ходе хирургического прерывания беременности / Н В Наумова, С А Галустян, Н В Белкина, В А Крутова, М Г Беслиней // Сб материалов 2 конф врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2005 - С 26

20 Наумова НВ Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии / Н В Наумова, И В Черникова, В А Крутова, Д В Миронов // Сборник материалов юбилейной конференции молодых ученых и студентов, посвященной десятилетию Кубанского медицинского института «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения» -Краснодар, 2005 - С 53-55

21 Наумова НВ, Галустян СА, Белкина НВ, Крутова ВА Инструмент для формирования канала при хирургическом лечении врожденной аплазии влагалища - Патент на полезную модель № 48150 (1 стр) - Приоритет от 06 06 2005 Опубл 2709 2005

Наумова Наталья Васнльевиа

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК

Автореферат

Подписано в печать 27 03 2007 г Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура шрифта «Тайме» Ризография Уел печ л 1 0 Тираж 100 экз Заказ 26

Отпечатано в ОАО «Издательство «Советская Кубань» 350000 г Краснодар ул Рашпилевская 106

В последние годы возрастает интерес врачей, а также родителей и педагогов к вопросу детской гинекологии, что связано с повышением уровня гинекологической заболеваемости среди девочек до 10-12,0% (Т.Н. Колгушкина, 2000; Е.С. Попова, 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2004,

В.Н. Локшин, 2005). Актуальность проблемы подчеркивает и то обстоятельство, что врачи практически всех специальностей сталкиваются с необходимостью решать специфические вопросы профилактики нарушений репродуктивной функции женщин задолго до наступления периода половой зрелости. В этой связи раннее выявление врожденных аномалий развития матки и/или влагалища у девочек и подростков, комплексное лечение и правильная медицинская реабилитация должны способствовать в перспективе улучшению репродуктивного здоровья женщин (JI.C. Персианинов и соавт., 1973; Г.К. Сокушев, 1979; В.М. Орлов, 1989; К.Д. Мурватов, 1994; В.Н. Серов и соавт., 1995; А.С. Вольф и соавт., 2004).

Врожденные пороки развития женских половых органов составляют 4,0% всех врожденных аномалий развития, и в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития гениталий (Л.В. Адамян и соавт., 1999; Е.В. Уварова, 2006; F.W. Chang et al., 2003). По данным В.И. Кулакова и соавт. (1997), частота врожденных аномалий половых органов среди оперированных больных равна 2,7%. С.Н. Давыдов с соавт. (1987) определили, что пороки развития матки обнаруживаются у каждой 3-й женщины с бесплодием, у каждой 6-й - с невынашиванием беременности или патологическими родами. По мнению Е.А. Богдановой (2000), в детском и пубертатном возрасте выявляются пороки развития влагалища и сочетанные пороки влагалища и s матки. Происхождение различных форм пороков развития матки и влагалища зависят от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или реализовалась наследственная патология (Н.М. Трепаков, 1973; Н.Л. Пиганова, 1973; А.Т. Зайцева, 1983; В.И. Краснопольский, 1999). Анализ данных литературы показывает, что вопросы морфогенеза матки и влагалища, а также происхождение аномалий развития этого органа изучены недостаточно, полученные данные нуждаются в дальнейшем накоплении фактического материала (В.Ф. Коколина и соавт., 2005).

Различные формы пороков развития матки и влагалища клинически могут проявляться в пубертатном периоде, с началом половой жизни или после начала ее в связи с бесплодием, но все они требуют своевременной клинико-инструментальный диагностики и соответствующей хирургической коррекции (Е.М. Демидова, 1974; Г.А. Савицкий, 1975; Б.И. Кара и соавт., 1977; Г.К. Сокушев, 1979; В.М. Орлов, 1988; В.И. Кулаков с соавт., 1998; В.В. Николаев и соавт., 1999; X. Хирш и соавт., 2001; Г. Херт, 2003; А.Б. Окулов и соавт., 2004).

Широкое внедрение в клинику современных диагностических методов позволило успешно выявлять и классифицировать почти все виды врожденных аномалий половых органов, и это, естественно, способствовало расширению географии оказания специализированной медицинской помощи этой группе больных (А.С. Латыпов и соавт., 1998; А.С. Вольф и соавт., 2004).

Однако диагностика пороков развития матки и (или) влагалища представляет значительные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании заболевания. Следствием диагностических ошибок является выполнение необоснованных, порой радикальных хирургических вмешательств у 24-34,0% пациенток, особенно при пороках развития, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови

Е.А. Богданова, 1990; JI.B. Адамян и соавт, 1999; Г.Н. Киселева, 2004). Диагностика различной патологии внутренних половых органов у детей остается достаточно сложной еще и потому, что такие дополнительные методы исследования, как лапароскопия, гистеросальпингография, гистероскопия, не всегда применимы у девочек. Поэтому использование эхографии имеет большое практическое значение при обследовании больных детского и юношеского возраста до появления менархе. Неинвазивность, отсутствие психогенной травматизации, безопасность и высокая информативность дают возможность не только диагностировать врожденную патологию гениталий, но и применять этот метод в качестве динамического наблюдения за состоянием внутренних половых органов у девочек и подростков (Н.С. Мартыш, 1996; В.В. Митьков, 1997; И.Ю. Стрелков, 1999; И.А. Озерская и соавт., 2004, В.Д. Гепалова, 2005). Оперативно полученная информация о пороке развития половых органов при ультразвуковом исследовании особенно необходима, поскольку от правильного диагноза, выбора способа своевременной реконструктивно-пластической операции зависит не только здоровье девочки, но и в последующем генеративная, сексуальная функция и качество жизни взрослой женщины (М.А. Чекалова, 1997; В.И. Кулаков, 2004).

В литературе последних лет есть публикации о возможности использования эхографии у детей и подростков для определения состояния внутренних половых органов, как в норме, так и при различной патологии, однако сведения о применении этого метода в амбулаторной практике и в скрининговых исследований в литературе весьма ограничены.

Это побудило нас обратиться к данной проблеме, в основном, по двум причинам. Во-первых, помочь реализовать задачу современного здравоохранения приблизить оказание высококвалифицированной помощи с использованием высоких медицинских технологий к уровню врача-гинеколога «первого контакта». У девочек - это специалист (детский гинеколог) территориального врачебного участка женской консультации. Во-вторых, определить уровень информативности и место УЗИ в ранней диагностике аномалий развития матки и/или влагалища у девочек при амбулаторном приеме и при скрининговых исследованиях.

Учитывая вышеизложенное, целью ' исследования явилась разработка и внедрение программы ультразвукового скрининга аномалий развития матки и влагалища.

Для достижения цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить распространенность аномалий развития матки и влагалища на основании ретроспективного анализа историй болезни и результатов ультразвуковых исследований мочеполовой системы у девочек и девушек, обращавшихся за акушерско-гинекологической помощью в БАГК КГМУ.

2. Выявить региональные особенности эхографических размеров матки у девочек и подростков - коренных жительниц Кубани, не имеющих отклонений в физическом и половом развитии.

3. Изучить показатели диагностической информативности эхографического исследования при скрининговых обследованиях девочек и девушек с аномалиями развития матки и влагалища.

4. Определить основные факторы предиспозиции (риска) аномалий развития матки и влагалища.

5. Разработать и внедрить программу УЗ-скрининга пороков развития матки и влагалища у девочек.

Новизна исследования

Впервые изучена распространенность пороков развития матки и/или влагалища у детей и подростков при скрининговых УЗИ органов малого таза по обращаемости в условиях БАГК КГМУ.

Доказана высокая информативность эхографии в диагностике некоторых форм аномалий развития матки и влагалища и их сочетаний с аномалиями развития мочевыделительной системы.

Впервые среди коренных жительниц Краснодарского края в возрасте от 2 до 19 лет, не имеющих отклонений в физическом и половом развитии, проведено изучение эхографических параметров (размеров) матки, дана сравнительная оценка со среднероссийскими показателями.

Впервые обоснована необходимость проведения УЗ-скрининга аномалий развития матки и влагалища девочек Кубани в возрасте 11 лет.

Теоретическая значимость исследования. На основании изучения эхографических маркеров патологии развития матки и влагалища у девочек Кубани, предложена программа УЗ-скрининга пороков развития, позволяющая до начала менструальной функции проводить хирургические реконструктивно-пластические операции, направленные на сохранение генеративной функции. Проведенное исследование представляет перспективное направление в акушерстве и гинекологии, которое способствует решению проблем репродуктивного здоровья детей и подростков, обусловленных аномалиями развития матки и/или влагалища.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм УЗИ, состоящий из первичного УЗ-скринига, селективного УЗ-обследования, направленного на детализацию порока, выбора способа хирургического корригирующего лечения, интраоперационного УЗИ и сонографического контроля течения послеоперационного процесса позволил своевременно выявить в общем потоке амбулаторных пациенток 155 девочек с пороками развития матки и влагалища, с последующим адекватным лечением.

Предложенная программа УЗ-скрининга является экономически оправданной, стоимость лечения своевременно выявленного порока в 17,6 раза меньше стоимости лечения пациентки с аналогичной патологией, обнаруженной с развившимися осложнениями.

По результатам исследования внесено рационализаторское предложение «Способ диагностики опухолей яичников размерами до 3 см, в ходе лапароскопии с помощью трансвагинального ультразвукового исследования» (№ 1251 от 25.02.2004).

Внедрен усовершенствованный метод трансректальной эхографии при хирургическом лечении врожденной аплазии влагалища (патент на полезную модель № 48150, приоритет от 06.06.2005).

Результаты исследования внедрены в работу БАГК КГМУ (акт внедрения от 16.02.2007), Муниципальное учреждение здравоохранения Городская поликлиника № 7 (акт внедрения от 26.02.2007) и используются в учебно-педагогическом процессе студентов лечебного и педиатрического факультета Кубанского государственного медицинского университета и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (акт внедрения от 20.02.2007).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Диагностика пороков развития матки и/или влагалища должна строиться на последовательном применении современных медицинских технологий. Наиболее приемлемым скриниговым обследованием девочек является УЗИ, позволяющее с высокой достоверностью диагностировать патологию репродуктивной системы.

2. Применение программы УЗ-скрининга пороков развития матки и влагалища у девочек Кубани в возрасте 11 лет позволяет на доклинической стадии диагностировать аномалии развития и связанные с ними осложнения.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделений БАГК КГМУ, получено удостоверение на рацпредложение (№ 1251 от

25.02.2004) и патент на полезную модель (№ 48150, приоритет от

06.06.2005). Материалы диссертационной работы доложены на совместной научной конференции КГМА и Краснодарского научного центра РАМН и Администрации Краснодарского края (апрель 2003), на 2-м съезде врачей

УЗД Южного Федерального Округа (Анапа, октябрь, 2004), на заседаниях Краснодарского краевого общества врачей УЗД (апрель 2005, январь 2007).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры УЗД ФПК и ППС КГМУ 18.12.2006 г. (протокол № 3).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа.

Личный вклад в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования (личное участие автора - 100%). Самостоятельно осуществила 6342 УЗ-исследований пациенток (доля личного участия 100%). Доля участия автора в отборе пациенток с аномалиями развития матки и влагалища - 85%. Промежуточные результаты исследования контролировались научными руководителями. Анализ, изложение и интерпретация полученных данных выполнена автором лично, v

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 странице и состоит из: введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 173 отечественных и 117 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 5 рисунками и 13 эхограммами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Кубанского государственного медицинского университета. Исследования проведены согласно республиканской отраслевой программе «Акушерство и гинекология». Тема утверждена 11 февраля 2005 г. (протокол № 1).

выводы

1. Эхография является одним из ведущих методов в диагностике врожденных пороков развития матки и влагалища. Ультразвуковое исследование органов малого таза, проведенное у девочек -жительниц Кубани в возрасте 11 лет, позволяет диагностировать аномалии развития до начала их клинических проявлений и связанных с ними осложнений.

2. Распространенность аномалий развития матки и/или влагалища у девочек и подростков при скрининговом сонографическом обследовании составляет 2,8%. В целом изучено 146 случаев пороков развития матки и влагалища. В структуре аномалий преобладают пороки развития матки - 54 (37,0%). У 49 (33,6%) обследованных пациенток пороки развития матки и влагалища сочетались с аномалиями развития других органов и систем,' наиболее часто — с пороками мочевой системы - 33 (22,6%) случая.

3. В периоде детства (с 2 до 7 лет) размеры матки коренных жительниц Краснодарского края соответствуют средним показателям по России, в препубертатном периоде (с 8 до 13 лет) -превышают общероссийские, в пубертатном периоде (с 14 до 19 лет) показатели вновь соответствуют средним по России, это свидетельствует о тенденции ускорения развития матки у девочек на Кубани в возрасте 8-13 лет.

4. Чувствительность ультразвуковой диагностики пороков развития матки и влагалища при амбулаторных исследованиях достигает 95,5%, точность - 94,3%, что делает возможным использовать эхографию как скрининговый метод исследования.

5. Определены основные факторы риска аномалий развития матки и влагалища, у 36 (24,7%) пациенток пороки имели генную или хромосомную этиологию, у 110 (75,3%) - мультифакториальную.

6. Разработанная программа УЗ-скрининга аномалий развития матки и влагалища у девочек и девушек позволяет своевременно решить вопросы хирургической коррекции, предотвращая состояния, угрожающие здоровью и жизни пациенток, улучшая качество их жизни. Предложенная программа УЗ-скрининга является экономически оправданной, стоимость лечения своевременно выявленного порока в 17,6 раза меньше стоимости лечения пациентки с аналогичной патологией, обнаруженной с развившимися осложнениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления распространенности пороков развития матки и/или влагалища у девочек и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо применение, в первую очередь, ультразвукового скринингового популяционного обследования с помощью абдоминальных и ректальных датчиков.

2. УЗ-скрининговое исследование органов малого таза у девочек Краснодарского края необходимо производить в возрасте 11 лет.

3. Больных с аномалиями развития матки и/или влагалища следует направлять в специализированные гинекологические стационары (областные, краевые, городские центры) и университетские клиники, оснащенные современной диагностической аппаратурой, для проведения полноценного обследования и отбора для хирургического лечения с проведением в последующем комплекса реабилитационных мероприятий, объем которых зависит от характера вмешательства и сопутствующей пороку сочетанной патологии.

4. Индивидуальная программа лечения и коррекции порока у больных с аномалиями развития матки и/или влагалища должна обязательно включать сонографический контроль, как во время операции, так и в последующий реабилитационный период.