Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эхографические аспекты нарушений полового развития и аномалий развития матки и влагалища у девочек

На правах рукописи

Г.Го ОД ;

2 2 АПР №6

МАРТЫШ НАТАЛЬЯ СЕМЕНОВНА

КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА УДЕВОЧЕК

14.00.01 - Акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии к перинатолопш РАМН.

Научные консультанты: профессор Богданова Е.А.

профессор Демидов В.Н.

Официальные оппоненты: профессор Сметнпк В.П.

профессор Бакулева Л.П. профессор Кирющснков А.П.

Ведущее учреждение: Московский областной НИИ

акушерства и гинекологии МЗМП РФ

Защита состоится " 4 "июня 1996 г. в 11:00 часов на заседании специализированного совета Научного Центра акушерства, гинекологии н перинатолопш РАМН /Москва, улица академика Опарина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной медицинском библиотеке.

Автореферат разослан "_"_19 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских паук,

профессор Н.М.Ткаченко

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения • нарушений • полового развития л гномалий разьшля внутренних половых органов у девочек остается актуальной. Среди гинекологических заболеваний детского возраста преждевременное половое созревание встречается в 2.5%, задержка полового развития в 33%, аномалии развития половых органов в 3,3%. Внедрение современных методов исследования увеличило частоту выявляемое™ этих заболеваний. Однако, многообразие нозологических форм и сложность диагностики обуславливают большое число ошибок, которые влекут неправильный выбор тактики ведения и лечения больных. Это приводит, к запаздыванию терапевтических мероприятий, когда существующие методы консервативной терапии уже не могут нормализовать репродуктивную функцию. Ошибки диагностики нередко приводят также к неоправданным оперативным вмешательствам. В настоящее время совершенно очевидно, что многие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные в периоде полового созревания, оказывают неблагоприятное влияние на становление н формирование одной из основных систем женского организма - репродуктивной [Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., Аитипока H.H., 1978].

В решекини проблемы охраны здоровья девочек ведущая роль отводится организации лечебно-профилактической помощи детям, угрожаемым и страдающим гинекологическими заболеваниями. С целью решения этой проблемы проводится динамическое наблюдение девочек, постоянно совершенствуются диагностические методы исследования. В последние годы одним из ведущих методез исследования в. детской, гинекологии становится . эхография. Неинвазивность, \ отсутствие психогенной трайматнзации, безопасность и высокая информативность дают возможность

з

применения этого метода в качестве динамического наблюдения за состоянием внутренних половых органов у девочек и подростков.

В литературе последних лет появились публикации о возможности использования эхографии у детей и подростков для определения состояния внутренних половых органов как в норме, так и при различной патологии |На1!ег, 1978; МЫлп, 1978].

В то же время в доступной литературе мы не встретили работ, где бы была проведена сравнительная оценка состояния внутренних половых органов в процессе длительного динамического эхографического наблюдения за девочками до, на фоне, и после проведения лечении по поводу различных нарушений полового развития и аномалий развития внутренних половых органов.

Не разработаны клинико-эхографические критерии и не определена информативность этого метода в выборе тактики ведения и оценки эффективности лечения у девочек с аномалиями н нарушениями полового развития.

Не определено место эхографического исследования в динамическом- наблюдении- за состоянием -репродуктивной системы девочек и не разработана программа тактики ведения больных с аномалиями развития половых органов и нарушениями полового развития и с учетом характера выявленных изменений.

Цель и задачи исгледова11ия.

Цель работы - совершенствование диагностики, тактики ведения и лечения девочек с нарушениями полового развития и аномалиями развития половых органов при динамическом наблюдении с помощью клиннко-эхографического исследования.Б соответствии с целью были поставлены следующие задачи: -

1. Разработать клинико-эхографические критерии диагностики различных форг.1 преждевременного полового развития,' задержки полового развития и пороков развития матки и влагалища.

2. На основании клинико-эхографическнх данных установить критерии динамического наблюдения девочек с прездевременным половым созреванием изосексуального типа и задержкой полового развития.

3. Определить информативность эхографического исследования при динамическом наблюдении девочек с пороками развития матки и влагалища.

4. Уточнить место и эффективность, а также разработать .. программу эхографического исследования .при комплексном

обследовании и динамическом наблюдении больных с нарушениями полового развития и аномалиями развития матки и влагалища.

Научная новизна исследований:

На основании сопостаплепия УЗ данных с клиническими симптомами разработаны зхографнческне критерии дифференциальной диагностики основных форм нарушения полового развития, позволяющие выявить нозологическую форму заболевания.

Впервые выделены эхографические маркеры, с промощыо которых можно не только оценить эффективность проводимой терапии, но и в зависимости от зхографических данных,

*

корректировать тактику ведения детей и подростков с нарушениями полового развития.

С помощью эхографии выявлены изменения в гормональнозависимых органах на фоне проводимого лечения и группы риска формирования пшерпластических процессов при изучении отдаленных результатов в последующие годы жизни, что позволяет своевременно коррегнровать терапию.

Определена информативность эхографии при диагностике различных форм аномалий развития матки и влагалища и их сочетаний с аномалиями развития мочевыделнтельной системы.

Предложены эхографические параметры выбора оптимальной оперативной коррекции пороков развития матки и влагалища.

Создана программа клииико-эхографического исследования и лечения в процессе динамического наблюдения больных с нарушениями полового развития.

Выявлено место зхографического исследования в алгоритме комплексного обследования девочек с аномалиями развития матки и влагалища'. " ...

Практическая значимость работы:

Изучений клинико-эхографических особенностей нарушений полового развития и аномалий развития матки и влагалища позволило выработать критерии ранней диагностики, совершенствозать тактику ведения при динамическом наблюдении больных с этой патологией под контролем эхографии.

Это дало возможность разработать программу ведения больных с нарушением полового развития с учетом эхографическнх данных и ' выявить место эхографии в комплексном обследовании больных с аномалиями развития матки и влагалища.

с

Выявление с помощью эхографии изменении и птерпластических процессов в гормональнозавнснмых органах-мишеяпх свидетельствует о необходимости эхографического контроля при. динамическом наблюдении больных в течение всего пубертатного периода и активной передачи девочек под наблюдение гинеколога в репродуктивном периоде.

Изучение клинико-эхографических особенностей аномалий развития матки и влагалища позволило с высокой степенью информативности своевременно диагностировать и выявлять сслозчнения в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эхография способствует дифференциальной диагностике и контролирует эффективность проводимого лечения во время динамического наблюдения больных с разными формами нарушений полового развития.

■ 2. Эхография ' выявляет изменения в органах-мишенях в процессе лечения больных с нарушениями полового развития и при изучении отдаленных результатов, что позволяет своевременно коррегировать терапию и выявлять группу риска по формированию пшерпластмчесгсих процессов в гормональнозавнснмых органах в последующие годы жизни.

3. Эхография является высоко информативным методом диагностики различных форм аномалий развития матки и влагалища и дает возможность уточнить характер послеоперационных осло5::неш1Й.

Апробация работы и публикации:

Материалы и основные положения дисертацин представлены в 30 публикациях, в том числе в книге "Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста". Доложено на Всероссийской конференции детских и подростковых гинекологов (Москва), на 2-х съездах ассоциации ультразвуковнстов.

Структура н объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов иметодов исследования, содержит результаты собственных наблюдений и нх обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Работа изложена на страницах машинописного текста. В

указателе литературы представлены 181 источник, из них 94 на русском языке и 87 на иностранном языке.

~ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

г Для решения поставленных задач обследовано 600 детей и подростков в возрасте от 2 до 20 лет до, на фоне н после проводимой терапии. Из них 190 с преждевременным половым созреванием (ППС), 230 - с задержкой полового развития (ЗПР), 180 - с аномалиями развитая матки и влагалища. Нозологические формы гинекологических заболеваний детей и подростков представлены в таблице 1.

Таблица 1

Нозологические формы гинекологических заболеваний детей и подростков до, на фойе и

после проводимого лечении.

ДИАГНОЗ Число наблюдений

1. Преждевременное половое созревание нзоссксуалыюго тина (ППС) 19Ü

а) ППС центрального генеза 175

неполная форма 95

полная форма 85

б) яичникового генеза 15

2. Задержка полового развития 230

н) центрального генеза 130

б) яичникового генеза 100

3. Пороки развития гениталий 180

а) полная аплазия манси и влагалища 58

С) частичная аплазия влагалища при функционирующей матке 38

в) полна» аплазия влагалища при фуикциошфугощеи мачке 28

г) удиоеиие матки и влагалища и частичная ^нлазип одного влагалища 56

Контрольную группу составили 170 девонек - школьниц, обследованных ранее для изучения эхографической анатомии внутренних половых органов в 6 возрастных группах: 1-7 лет, 8 - 9, 10 - 11, 12 -13, 1416, 17-20 лет.'

В этих же возрастных группах изучены размеры и структура молочных желез. В результате исследования выявлено,' что при нормальном физическом и половом развитии у девочек до 8 летнего возраста железистая ткань в молочных железах отсутствует, имеется только подкожно-жировой слои. В возрасте 8-9 лет появляется железистая ткань, представленная базалышй стромой, которая в последующем увеличивается в размерах в следующих 2 возрастных группах (10-13 лет). И только с наступлением менструации у девушек 14-18 лет в молочных железах наряду с базалыюй стромой появляется перигландулярная сгрома в виде ячеистой структуры. Толщина железистой ткани достигает в этом возрасте 2.5-2.9 см.

Клиническое обследование.

Обследование начинали у всех больных со сбора семейного анамнеза. Изучались возраст родителей к моменту рождения ребенка, профессия (наличие профвредностей), особенности течения беременности и родов у матери. Выявились больные среди родственников с нарушениями полового созревания и различными эндокринными заболеваниями. Уточнялся возраст менархе матери, сестер, ближайших родственниц, определялся характер менструальной и генеративной функции.

Большое внимание уделялось изучению физического и психического развития девочки от рождения до момента обследования, особенно в пубертатном периоде.

При осмотре больной обращали внимание на рост, характер телосложения, степень развития вторичных половых признаков до, на фоне л после проводимой терапии. Определяли наличие стигм. Телосложение оценивали с помощью антропометрии. Степень полового развития оценивали

к

tío общеизвестной формуле Ма Р Ах Ме. Оценка пологого развития проводилась по степеням (А.С.Заводовой и соавт., 1967). Принято единое обозначение: молочные к слезы - Ма, половое оволосение - Р, подмышечное оволосение - Ах, первая менструация - Ме. Половое развитие оиенизалн до, на фоне и после прозоднмого лечения в динамике.

Молочные железы в своем развитии проходят несколько стадий: Мао -молочная железа отсутствует, сосок маленький в Енде кнопки; Mai -набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска; Маг - г.олечная железа конической формы, околососковын кружок не пигментирован, сосок не возвышается; Ма^ - зрелая грудь округлой формы.

Развитие оволосения определяется согласно следующим условным обозначениям: РоАхо - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют; PjAxi - единичные прямые волосы; Р2АХ2 - волосы более густые и длинные, располагаются на, центральной части лобка к подмышечной впадины; РзАхз - полосы на всем треугольнике лобка и половых губах, густые, вьющиеся, подмышечная впадина покрыта вьющимися волосами.

Гинекологическое обследование.

О степени полозого созревания судил:: на основанш! оценки вторичных половых прнзнакоз в баллах н сравнивали с данными развития у здоровых девочек.

Гинекологическое исследование включало осмотр нарутшых половых органов. При этом оценивали степень нх развития, характер оволосения, величину клитора, особенности девственной плевы.

При ректальном исследовании определяли величину и положение матки, а также соотношение длины тела и длин!.: шейки матки, размеры гонад. Всем больным производили вагнноскопшо детским влагалищным зеркалом с освещением. При обследовании обращали внимание па складчаточть слизистой влагалища, размеры и форму матки,

выраженность симптома "зрачка" и растяжимости шеечной слип.

н

Дополнительные методы исследования:

Эхографическое исследование производили многократно в динамике до, на фоне и после лечения с помощью приборов фирмы "А1ока" с обычной

подготовкой к исследованию. Достоинство метода заключается в том, что

>

его можно без вреда для обследуемого многократно повторять и быстро получать результат. В связи с тем, что в периоде детства исследование затрудняют малые размеры матки и яичников, необходима тщательная подготовка больных. За два дня до исследования назначают диету без газообразующях продуктов, накануне вечером делают очистительную клизму. Исследование девочек производили лежа на спине. При обследовании органов малого таза у детей использовали преобразователь частотой 3,5 Мгц. Производилось продольное и поперечное сканирование. Возникающее на экране прибора изображение соответствовало плокости движения преобразователя. Полученные эхограммы фиксировались на принтере. При исследовании молочных желез и щитовидной железы использовались датчики 5 и 7,5 Мгц. После каждого исследования оформлялась соответствующая документация. При продольном сканировании определяли положение матки, оценивали ее структуру, контуры, а также измеряли ее длину и передне-задний размер. При поперечном сканировании определяли ширину матки и ширину и передне-задний размер яичников, определяли их внутреннюю структуру и звукопроводимость.

Результаты эхографического исследования сопоставлялись с данными их клинического исследования, с результатами оперативного лечеши больных, данными генетического, гормонального, рентгенологической: методов исследования.

Кроме многократных эхографических исследований для обследован!» в динамике применялись генетические, гормональные, рентгенологически!

методы, электроэнцефалография, фиброскопня и др. Это просолилось с целью выявления эффективности проводимого лечения при динамическом наблюдении больных с нарушениями полового развития и аномалиями развития матки и влагалища.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Прегкдегхеиенное половое созреаание Ц111С)

С ППС обследовано 175 девочек - с центральной формой и 15 - с яичникоеой. В своей работе мы придерживались классификации М.Г.Мороз, по которой особое значение с эхографической точки зрения имеют транзиторнсе телзрхе и I вариант полной формы.

Для больных с .транзиторным телархе, которое проявлялось от рождения до 3.5 лет, было характерно нормальное физическое и половое развитие, незначительное увеличение молочных желез. При УЗ обследовании у всех больных этой группы размеры и степень зрелости внутренних половых органов соответствовали возрастной норме. При динамическом наблюдении без лечения изменений на эхограмме у больных этой группы не отмечалось. К 4 годам у большинства девочек молочные железы подвергались обратному развитию без лечения, что свидетельствовало о нецелесообразности применения любого вида терапии.

Наиболее сложный контингент представляли девочки с полной формой ППС I варианта, у которых вторичные половые признаки и менструации появлялись до 3-х летнего возраста. Из всех групп больных с ППС ц::ггрэльнсго ге::езг лечение назначали больным только згой группы и прекращали его соответственно физиологическим срокам начала периода полозого созревания, т.е., после 8 лет.

Для лечения пр-л"',е'плись: мегестрол-ацетат, дгназол, норколут и , в последнее время, декапептил-депо. 1?ыяЕлено, что в накбольшейстепени. эффективен декапентил-депо. При увеличении размеров матки и ее срединной эхоструктуры и продолжающихся менструациях на фоне лечения,

г?

препарат или менялся или увеличивалась его доза. То есть, эхография дает возможность контроля эффективности проводимого лечения.

При динамическом наблюдении за пациентками на фоне лечения гормональными препаратами отмечалось прекращение менструальной функции, уменьшение моленных желез и всех размеров матки на эхограм,.<е. При прекращении лечения вновь прогрессировали вторичные половые признаки и увеличивались размеры матки 1:а эхограмме, что свидетельствовало о необходимости непрерывной терапии. После прекращения лечения у девочек старше 8 лет все размеры матки вновь достигали исходных цифр и далее наблюдался их быстрый росг, тогда как строение молочных желез по структуре опережало возраст и после 8 лет имело ячеистое строение с наличием базальной и периглаидулярной стромы.

При длительном динамическом эхографическом наблюдении после отмены гормональных препаратов в 11-13 лет у 8 из 40 больных (20%) при обседовании гормонально-зависимых органов были выявлены гииерпластическне процессы: миома матки (1 больная), гиперплазия эндометрия (2 больные), киста яичника (2 ), аденома молочной железы (2) и узлы в щитовздиой железе (1 больная).

Учитысая возможность возникновения гиперпластических процессов в органах-мишепах мы считаем, что лечение надо проводить индивидуально. При быстром темпе полового развития (1,5 года от появления молочных желез до меиструацин), необходимо тщательное (не менее 2.раз в год) наблюдение до конца периода полового созревания с включением в комплексное обследование обязательного эхографического обследования молочных и щитовидной желез. При выявлении изменений в органах-мишенях необходимо продолжать гормональную терапию под контролем эхографии.

Разработала программа ведения девочек с центральной формой ППС с учетом эхографпческнх данных, которая представлена на схеме 1.

Схема 1.

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ ДЕВОЧЕК С ЦЕНТРАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ППС С УЧЕТОМ ЭХО ГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ.

У больных с яичниковой формы ППС были обнаружены следующие изменения в состояниип половых органов: наличие фолликулярной кисты при транзиторной форме (у 15), феминизирующая опухоль яичника (у 4), стромальнаи гиперплазия (у 1). На эхограмме отмечалось некоторое увеличение размеров матки и в одном из яичников определялась фолликулярная киста в виде образования кисгозной структуры диамегром /,о 5 см. При УЗ исследовании, проведенном через 3-4 недели у всех больных фолликулярная киста не идентифицировалась, после чего происходило обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому тактика врача при наблюдении зг. девочками с транзиторной формой ППС должна быть выжидательно!"!.

Горг.юналько-актавная опухоль яичника на эхограмме определялась в виде образования гетерогенной структуры диаметром до 10 см с пристеночным плотным компонентом. Значительно сложнее было диагностировать микроопухоль яичника. Эхографическими признаками микроопухоли яичника и стромальной гиперплазии являлись увеличение размеров матки и ее срединной структуры на фоне проводимого лечения при отсутствии видимых изменений в яичниках, поэтому необходимо проводить дополнительные исследования для определения источника избыточной продукции эстрогенов. В таких случаях лишь гормональные исследования позволяют с наибольшей точностью исключить Г1ПС, вызванное гормонально-активной опухолью яичника.

Больные с гормонально-активной опухолью оперированы и ' наблюдаются под контролем эхографии.

Разработана программа ведения девочек с яичниковой формой ППС с учетом эхографпческнх данных, представленная на схеме 2.

Задержка полового развития (ЗПР).

Обследоаано 130 больных с ЗПР центрального генеза и 100 -яичникового гспеза. Больные с ЗПР центрального генсза были разделены

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ ДЕВОЧЕК С ЯИЧНИКОВОЙ ФОРМОЙ ППС С УЧЕТОМ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ

ДАННЫХ.

Появление кровянистых выделении из половых путей

соответственно ростовым показателям: с низким, нормальным высоким ростом.

У больных с низким ростом матка и гонады определялись с ыу: тяжей, шейка матки не дифференцировалась, т.е., размеры и сгл.ен зрелости внутрених половых органов практически не отличались от так^аы у больных с дисгснсзией гонад. В то же время у некоторых больных с . 'Л. центрального генеза и низким ростом в гонадах определялись единичны жидкостные включения. Диагностическим эхсгра;'л;ческим критерием эти двух форм ЗПР являлось увеличение под вли«г:1'сгл горлоналыюн терапии и эхограмме размеров катки и гоплд и отсутствие этих изменений после е прекращен;:;;, чте являлось свидетельством функциональной акгнвиаст яичннков у больных с ЗПР центрального генеза.

При обследовании девочек с ЗПР центрального генеза, имешшн: нормальный и высокий рост на эхограмме размеры матки были значительн меньше нормы, матка имеет цилиндрическую форму, шейка и дифференцировлась, яичники располагались на 2-4 см выше от углов маткг т.е., размеры к степень зрелости матки и яичников соответствовал! приолизително таковым у 11-12 летних девочек.

В ведении бальных с нормальным ростом просолилась выжидательна: тактика с применением физических нагрузок на свежем воздухе сбалансированного питании, циклической витаминотерапии и дифенина Больным с Бысскорослостыо и незначительной задержкой полового развит; назначалсся днфеннн. При более выражением отставании иолоаого развития высокой скорости роста, прогнозе роста выше 190 см иазиачалоа гормональное лечение большими дозами. На фоне лечения у большинства больных на эхограмме отмечалось увеличение всех размеров матки I яичников, они практически достигали возрастной нормы, параллельж возрастала степень зрелости внутренних пологих органов: на эхогрпмм; появлялся угол между телом и шейкой маткн, матка из цилиндрической приобретала грушевидную форму, появлялась срединнк эхоструктура маткн Подобные изменения были отмечены на эхеграммг у 60% больных (

рмальным ростом на фоне выжидательной тактики, остальным 40% льных с олигоменореей было назначено более углубленное обследование и чение.

Чем раньше было начато лечение у больных с высокорослостью и ЕР, тем быстрее увеличивались размеры матки и яичников, рмализовалась менструальная функция и своевременно закрывались зоны ста.

При поздней обращаемости к врачу, при выраженном дефиците массы па, при неадекватных дозах назначаемого препарата, продолжалась пофункция яичников и на эхограмме не отмечалось постоянной ложительнй динамики.

На фоне лечения изменялась структура молочных желез. Так, у льных с ЗПР и низким ростом до лечения молочные железы были едставлены жировой тканыо, на фоне лечения формировалась железистая ань в основном из базальной стромы. При нормальном росте и гсокорослости на фоне лечения с наступлением регулярных менструаций лезистая ткань молочных желез соответствовала возрастной норме, т.е., стояла из базальной и перигландулярнон стромы, однако у астеничных льных определялась некоторая гипоплазия молочных желез.

Таким образом, проведение динамического зхографического блюдения не толы:о за состояние?.! внутренних половых органов, но и лочных желез, помогает в контроле за эффективностью проводимого чения больных с ЗПР центрального генеза.

Программа ведения девочек с центральной формой ЗПР с учетом о графических данных представлена на схеме 3.

Лечение больных с ЗПР яичникового генеза было направлено в ноенсм на устранение диспропорционального соматического развития, ггньшение полового инфантилизма, чувства неполноценности. На фоне чения гормонами больных с типичной формой дисгенезии гонад еличнвались размеры матки, появлялись менструальноподобные реакции,

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗПР ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА С УЧЕТОМ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ

ДАННЫХ.

Отставание развития вторичных половых признаков п 13-14 лег. Отсутствие менструаций р 15-16 лет.

Узи внутренних половых органов и молочных желез

Матка и гонады в виде тяжей. Молочные железы представлены ; _жировой ткаиыо._

Размеры матки и яичников соответствуют 11-12 лешему возрасту. Молочные железы представлены жировой ткаиыо и базалыюн стромон.

Низкий рост

¡Лечение малыми дозами эстрогенов

* Нормальный рост А Высокий рост

1 1

Режим питания и отдыха. Витаминотерапия. Большие дозы эстрогенов или днфенпн

Появление средшшоП структуры матки и бпзплыюП стро*ш в молочных железах.

Переход ип циклическую гормональную терапию.

I _

Ранняя обращаемость к врачу

Поздняя обращаемость к врачу

Увеличение размеров матки и яичников до нормальных размеров. Молочные железы нредстапленм базальнон и переолпрной стромон '

Закрытие зон

роста. Прекращение лечения.

Размеры матки не достигают нормы. Гипоплазия молочных желез. Своевременно прекратит!, рост не удается.

Эхографнческое наблюдение до конца периода полового созревания и активная передача гинекологам репродуктивного _ периода _

гонады же оставались без изменений. Появление на эхограмме рединной структуры матки указывало на необходимость перехода на иклнческую гормональную терапию. При сравнении результатов лечения азличиыми препаратами выявлено, что наибольшее увеличение размеров 1атки, увеличение роста и выраженность вторичных половых признаков ыла при циклической гормональной терапии. В перерывах между курсами ерапин отмечалось уменьшение всех размеров матки, что свидетельствовало | необходимости проведения лечения в непрерывном режиме. Аналогичные вменения происходили на эхограмме у больных с чистой формой дисгенезии онад на фоне лечения.

Особую группу составили девушки с синдромом дисгенезии гонад с кенскнм фенотипом и "У хромосомой в кариотнпе. Обследовано 53 ¡ольных с чистой формой диепшезии гонад, из них 20-е кариотнпом XX и 53 - скариотипом ХУ. 30 больнх оперированы, у 17 больных (56%) была юнаружена мнкроолухоль гонад,, хотя ни у одной больной на эхограмме не зыло выявлено увеличения или асимметрии гонад. Таким образом даже при этсутствии видимых изменений на эхограмме у всех больных с данной патологией должно быть произведено' оперативное удаление - придатков матки.

Эти данные свидетельствуют о том, что с помошыо эхографии можно контролировать эффективность проводимого лечения у больных с ЗПР яичникового генеза, однако, у больных с "У" хромосомой в кариотнпе даже при отсутствии изменений на эхограмме необходимо оперативное удаление гонад.

Программа ведения больных с ЗПР яичникового генеза с учетом эхографическнх данных представлена на схеме 4.

Аномалии развития матки и влагалища.

При обследовании больных с аномалиями матки и влагалища с помощью эхографии выявлено у 32% полная аплазия влгалища и матки, у

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗПР ЯИЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА С УЧЕТОМ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ

ДАННЫХ.

21% частичная аплазнл злагалнща при функционирующей матке, у 16% - полная аплазия влагалища г.рн функционирующей матке и 31% с удвоением матки и влагалища и частичной аплазией одного влагалища. При этом точность диагностики с помощью эхографии составила 90%, в то время как точность гинекологического осмотра - всего 20%.

При полной аплазии матки и влагалища, при которой на эхограмме матка визуализируется или в виде тяжа или в виде двух мышечных валиков, расположенных пристеночно и яичники нормальных размеров, визуализируются высоко в полости малого таза, необходимо дифференциальная диагностика с различными формами мужского ложного гермафродитизма и функционирующей рудиментарной маткой. При болевом синдроме при полной аплазии влагалища и матки эхография помогает провести дифференциацию болен при функционирующей рудиментарной матке и овуляторных болей.

Таким образом, с помощью эхографии можно получить необходимую информацию в диагностике полной аплазии влагалища и матки, в выявлении причин болевого синдрома.

3 группе больных с частичной аплазией влагалища эхография не только помогает диагностировать порок развития, но и контролировать зффе.'стиппость проводимого лечения. Очень важно в предоперационном периоде знать длину анлазнровгкного участка влагалища, которая косвенно определяется путем вычитания из предполагаемой длины влагалища (12 см) длины ггматокольпоса. Кроме того, применив метод двойного контрастирования, гам удалось непосредственно при УЗИ более точно измерить протяженность аплазнроаанного участка влагалища или стриктур з послеоперационном периоде (пркэгом на эхограмме определялась задержка содержимого п матке н влагалище аыше уровня стриктур).

Больные с полной анлаз::ей влагалища при функционирующей матке представляют затруднения не только для диагностики, но и для хирургической коррекции пороет. На эхограмме матка представлена в виде образования, конусобразно закапчивающегося кинзу, так как у большинства

больных шейка не дифференцировалась. 7 больным произведен перитонсальный и остальным - сигмоидальный кольпопозз.

После сипиоидального кольпогюзза с помощью эхографии были выявлены: пиометра - у 15% больных и пиосальпинксы - у 85% больных, поэтому матку удалось сохранить у 85% и трубы - у 15% больных. После перитонеального кольпопоэза у 100% больных определялись на эхограмме пиометра и пиосальпинксы. что было связано с инфицированием и полным закрытием анастомоза, в результате чего матку и трубы не удглось сохранить ни у одной больной.

В раннем послеоперационном периоде у больных с сигмоидальным кольпопоэзом с помощью фиброскопии, допилерометрии и бактериологического исследования выявлены явления вялотекущего метроэндометрита. При фиброскопии в матке определялась старая кровь, что свидетельствовало о плохой сократительной активности матки и ее инфицировании, явления вялотекущего метроэндометрита подтверждались данными допилерометрии: измерениями кровотока в дуговых и радиальных артериях матки, а также спиральных артериях эндометрия. Индекс пульсации дуговых артерий матки был значительно ниже у обследуемых больных, чем в норме, что обусловлено снижением общего периферического сопротивления матки, и связано с наличием воспалительного процесса. Показатели индекса пульсации спиральных и радиальных артерий -значительно выше нормы, что можно объяснить склерозированием мелких сосудов и длительностью воспалительного процесса. Поэтому проводились резбилитацитоиные мероприятия - антибактериальная терапия, ранняя обработка влагалища'и тщательный УЗ контроль за состоянием внутренних половых органов. При динамическом УЗ исследовании не менее одного раза в месяц в течение первого года и одного раза в три месяца в последующие годы на эхограмме у большинства больных аыг.слялись тубоовариальные образования гетерогенной эхоструктуры с неровными контурами. При отсутствии эффекта от противовоспалительной терапии проводилось повторное оперативное вмешательство и удаление труб, а при необходимости

и матки. Возможно при своевременных реабилитационных мероприятиях, особенно у больных, у которых имеется шейка матки, можно пытаться сохранить трубы, так как имеется препятсвне для проникновения инфекции. Таким образом, эхография способствует своевременному выявлению и устранению различных осложнений у больных после кольпопоэза.

Особую сложность а интерпретации УЗ исследования представляли больные с удвоением матки л влагалища и частичной аплазией одного влагалища. На эхограмме определялись две матки, два цервикальных канала н две шейки, при этом в 37% матки интимно прилегали друг к другу, з 55% - матки были соединены только в области шеек, а у 7,4% отстояли друг от друга на некотором расстоянии. В полости малого таза также определялось жидкостное образование - гемато- или пиокольпос. На стороне замкнутого влагалища в 100% отсутствовала почка. Оценка УЗ данных с учетом клиники и данных гинекологического осмотра позволила практически избежать диагностических ошибок и точность диагностики составила 93,6%, в то время как при поступлении больных ошибочные диагнозы были поставлены в 76%. На 8-9 сутки после операции обычно проводилось контрольное УЗ исследование, на эхограмме в большинстве случаев выявлялось полное опорожнение замкнутого влагалища, у некоторых больных идентифицировалась остаточная полость, что указывало на необходимость повторного оперативного вмешательства.

Общность эмбрионального происхождения и сходные сроки органогенеза мочевыдеднтельной системы и внутренних полозых органов побудила нас обратить особое внимание на анатомо-функциональнсе состояние мочевыделнтельной системы подростков с пороками развития внутренних половых органов.

Для исследования мочевыдслителыюн системы и выявления не только пороков, но и нарушения ее. функции,' можно применять сочетание- УЗ исследования с другими дополнительными методами (вагинография, ваппшскопня).

Таким образом, эхография в комплексе с другими методами исследования помогает не только в диагностике, но и в контроле за эффективностью лечения при динамическом наблюдении больных с нарушениями полового развития и аномалиями развития матки и влагалища.

, ВЫВОДЫ

1. Эхография является ведущим методом в диагностике и динамическом наблюдении за девочками с нарушениями полового развития и аномалиями развития матки и влагалища. Сопоставление УЗ данных с клиническими симптомами до и во время лечения позволило выделить ряд эхографических маркеров, способствующих не только дифференциальной диагностике нозологических форм заболевания, но и оценке эффективности проводимого лечения.

2. Эхография способствует дифференциальной диагностике различных форм ПСС изосексуального типа: нормальные эхопрафические размеры матки и яичников при наличии клиники ГШ С ~ характерны для транзиторнон формы телархе; определение при УЗ исследовании у пациенток с ППС увеличения размеров с: степени зрелости внутренних половых органов свидетельствут о полной форме ППС центрального генеза. У 20% этих, больных при динамическом эхографическом наблюдении выявляются гиперпластические процессы в органах-мишенях (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденома молочной железы, узлы в щитовидной железе, кисты

ЯИ'ШИКОЗ).

Эхография позволяет контролировать эффективность проводимого лечения - уменьшение размеров матки и исчезновение срединной структуры на фоне лечения у девочек с ППС полной формы центрального генеза является признаком адекватности проводимой терапий.

3. Наличие 1 на эхограмме образования гетерогенной структуры у девочек с симптомами эстрогенизации организма свидетельствует о наличии

гормонопролуцирующей опухоли, требуюшей немедленного оперативного лечения и дальнейшего динамического наблюдения.

4. Увеличение размеров матки и ее срединной структуры при продолжающихся кровянистых выделениях из половых путей на фоне проводимой терапии у девочек с эстрогенизацией даже при отсутствии изменений в яичниках является эхеграфическим признаком микроопухоли яичника или стромальной гиперплазии.

5. Отставание развития внутренних половых органов, отмечаемое на зхограмме, которое коррелирует с отставанием развития вторичных половых признаков и костного возраста, указывает на центральный генез 31ТР.

Структура молочных желез у больных с ЗПР центрального генеза представлена в основном жкровой тканью и базальной стромой. На фоне лечения с наступлением регулярных менструаций, молочные железы приобретают строение, соответствующее возрасту, с наличием базальной и персолярной стромы, однако, отмечается некоторая гипоплазия молочных желез. Эхография является ведущим методом контроля за эффективностью терапии ЗПР центрального генеза.

6. Визуализация матки и гонад в виде тяжей указывает на гонадальную форму ЗПР. При дисгенезии гонад на фоне лечения эстрогенами увеличиваются размеры и степень зрелости матки, однако гонады остаются без изменений. Во время перерыва в лечении размеры матки и таргентных органов уменьшаются, что подтверждается эхографически. При обнаружении на зхограмме асимметрии гонад у больных с дисгенсзией гонад необходимо производить их оперативное удаление, так-как нельзя исключить наличие мнгсроопухолн гонад.

7. Эхография является одним из ведущих методов з диагностике врожденных пороков развития матки и влагалища (полная аплазия влагалища к матки, полная и частичная аплазия влагалища при функционирующей матке, -удвоение матки и влагалища при частичной аплазии одного влагалища). Точность диагностики эхографического исследования составляет 92%, в то время как пшскологичекого - всего 20%.

п

8. При частичной аплазии влагалища и функционирующей матке эхография позволяет определить протяженность гематокольпоса, длину аплазированного участка влагалища, что способствует правильному выбору метода оперативного лечения. Метод двойного контрастирования не только уточняет размеры аплазированного участка, по и позволяет определить размеры и протяженность стриктур в послеоперационном периоде.

9. Эхография способствует своевременной диагностике удвоенна матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища. Точность диагностики этого порока с помощью эхографии составляет 93,6%, в то время как при поступлении до эхографического исследования диагноз не был поставлен у 76% больных. Эхография помогает выявлять остаточные полости с области ранее опорожненного влагалища.

10. Эхография способствует диагностике полной аплазии влагалища при функционирующей матке. Особое значение нмест обнаружение шейки матки на эхограмме, так как отсутствие ее является показанием к удалению матки. Эхография выявляет осложнения после кслытопоэлз у этих больных и уточняет характер послеоперационных осложнений (тубозариальное образование, метроэндометрит).

11. При выявлении пороков развития матки и влагалища требуется обязательно проводить параллельное УЗ исследовать почек, учитывая частое сочетание аномалий этих двух систем. Для уточнения функциональной активное™ почек можно использовать сочетание УЗ исследования с другими дополнительных методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение эхографии помогает в дифференциальной диагностике ППС центрального генеза. При транзиторном телархе то есть при изолированном увеличении молочных желез зхографические размеры внутренних половых органов соответствуют ьезрп/:. ной норме. Лечение при

этой форме заболевания не проводится. Наблюдение под контролем эхографии осуществляется до конца периода полового созревания.

У больных при всех остальных формах ППС центрального генеза на эхограмме отмечается увеличение размеров и степени зрелости внутренних половых органов, хотя лечение целесообразно проводить только в группе больных с полной формой 1 варианта, когда вторичные половые признаки проявляются до трехлетнего возраста. Лечение проводится во избежание гиперпластических процессов в органах-мишенях, которые выялены при изучении отдаленных результатов наблюдения. При выявлении гиперпластических процессов в органах-мишенях необходимо продолжать лечение и после восьмилетнего возраста. Больных группы риска возникновения гиперпластических процессов необходимо наблюдать до конца периода полового созревания, обязательно включая в комплекс обследования эхографию внутренних половых органов, молочных и щитовидных желез.

При ППС яичникового генеза при обнаружении на эхограмме опухоли яичника необходимо производить оперативное лечение,, после которого требуется эхографическое наблюдение органов малого таза и всей брюшной полости для своевременного выявления рецидивов опухоли и ее метастазов, в течение всего репродуктивного периода.

При микроопухоли или стромальной гиперплазии яичников, когда не наблюдается асимметрии яичников, а размеры матки и ее срединная структура увеличиваются, несмотря на проводимое гормональное лечение, необходимо производить диагностическую лапаротомию со вскрытием капсулы подозреваемого яичника. После резекции или удаления пораженного яичника симптоматика исчезает.

При транзиторнон форме ППС яичникового генеза выжидательная тактика оправдывает себя. При отсутствии регресса кисты п течение двух месяцев эх'ографического наблюдения необходимо консультация Хирурга для решения вопроса о дальнейшем ведении больной.

2. Применение эхографии при центральной формеЗПР позволяет еще до получения результатов гормонального исследования определить форму заболевания и начать необходимое лечение.

При задержке полового развития и низком росте до лечения матка и гонады представлень! в виде тяжей, иногда в яичниках определяются единичные жидкостные включения. На фоне гормонального лечения отмечается рост тела девочки, увеличиваются размеры и степень зрелости * матки и яичников. Характерно, что размеры матки не уменьшаются в перерыве между курсами лечения, что указывает на функциональную активность яичников и центральный генез заболевашш. Если до лечения молочные железы представлены жировой ткакыо, то на фоне лечения отмечается рост молочных желез в основном за счет базалыюн стромы.

При задержке полового развития и нормальном росте до лечения размеры и степень зрелости внутренних половых органов соответствуют приблизительно 12-летнему возрасту. У 60% больных только на- фоне нормального режима питания размеры и степень зрелосп: внутренних органов увеличиваются до возрастной нормы, менструации становятся регулярными. У остальных 40% эффект от режима питания и отдыха отстутствует, поэтому требуется более углубленное изучение всей репродуктивной системы и назначения лечения для урегулирования имеющейся патологии.

При конституциональной высокорослосги и задержке полового ргзвнтия и скорости роста в год больше 12 см, если родители имеют рост более 190 см, для быстрого закрытия зон роста можно проводить гормональное лечение с 11 - 12 лет. При ранней обращаемости к врачу (когда размеры и степень зрелости матки соответствуют 9-10 летнему возрасту) на фоне больших доз эстрогенов на эхограмме матка и яичники увеличиваются до возрастной нормы, появляются менструации, зоны роста закрываются к 16 годам и в дальнейшем происходит нормальное развитие девушки. При неадекватном лечении, недостаточных дозах препарата, дефншгге массы тела и поздней обращаемости к врачу характерной положительной динамнки

внутренних половых органов на эхограмме не отмечается и быстрого закрытия зоны роста костей не наблюдается.

При ЗПР и нормальном росте и высокорослостн до лечения структура молочных желез представлена в основном жировой тканью и базальной стромой. На фоне лечения с наступлением регулярных менструаций яюлочные железы начинают соответствовать возрастной норме. В них появляется базальная и переолкрная строма, однако у астеничных больных отмечается некоторая гипоплазия молочных желез.

Учитывая, что девочки с центральной формой ЗПР являются группой риска возникновения нарушений функции репродуктивной системы з детородном возрасте, они подлежат динамическому наблюдению и лечению под контролем эхографии и после окончания пубертатного периода.

3. Эхография в комплексе с клиническими* генетическими данными помогает диагностировать гонадальную форму задержки полового развития, при этом на эхограмме матка и гонады определяются в виде тяжен. При типичной форме дисгенезин гонад с целью развития вторичных половых признаков, увеличения роста тела и ликвидации биологической неполноценности пациенткам назначается заместительная гормональная терапия. Лечение необходимо назначать с микродоз эстрогенов, на фоне которых увеличивается рост тела, появляются вторичные половые признаки и появляются менструалъно-подобные кровянистые выделения, при этом на эхограмме увеличиваются размеры и степень зрелости матки, гонады остаются без изменений. Характерно, что во время перерыва в лечении размерь: матки и молочных желез уменьшаются, поэтому лечить необходимо в непрерывном режиме, начиная с 12 - 13 лет. При появлении на эхограмме выраженной срединной структуры необходимо переходить на циклическую гормональную терапию во избежание гиперпластических процессов эндометрия и продолжать ее до конца репродуктивного периода. Динамическое эхографическое наблюдение в начале лечения необходимо проводить не менее одного раза в три месяца, в дальнейшем - два раза в год.

При чистой форме дисгенезии гонад для закрытия зон роста у девочек высокого роста проводится терапия большими дозами эстрогенов под контролем эхографии, при этом отмечается развитие вторичных половых признаков и увеличение на эхограмме размеров и степени зрелости матки, гонады остаются без изменений. 20% больных с дисгенезией гонад имеют "V хромосому в кариотипе. Даже при отсутствии изменений на эхограмме им необходимо удалять гонады, так как у 56% больных в удаленных гонадах гистологически определялись мнкроопухоли. После удаления гонад рекомендуется проведение заместительной терапии и- эхографический контроль не менее двух раз в год до конца репродуктивного периода.

При смешанной форме дисгенезии гонад наличие на эхограмме асимметрии гонад подтверждает необходимость их оперативного удаления.

4. Эхография информативна в диагностике аплазии влагалища и матки, когда матка визуализируется или в виде тяжа, расположенного в центре малого таза или в виде двух мышечных валиков, расположенных пристеночно. Яичники расположены высоко у стенок малого таза нормальных размеров и структуры.

При тестикулярной феминизации в отличии от синдрома Рокитанского-Кюстнера на эхограмме матка отсутствует, гонады могут располагаться в паховых каналах. Необходимо знать о том, что при аплазии влагалища может наблюдаться функционирующая матка, наличие которой вызывает болевой синдром. Этот болевой синдром следует отличать от овуляторных болен при которых на эхограмме наблюдаются зрелые фолликулы, исчезающие после прекращения болей.

5. При частичной аплазии влагалища и функционирующей матке эхография позволяет определить гематокольпос в виде образования с жидким содержимым и мелкодисперсной взвесью, его размеры и косвенно по длине гематокольпоса - длину аплазир»г.анного влагалища. Ультразвуковой метод с двойным констрастированием, то есть с одной стороны наполненный мочевой пузырь, с другой - металлический расширитель Гегара во влагалище, не только уточняет размеры аплазированного участка

влагалища, но также позволяет определить размеры и протяженность стриктур влагалища в послеоперационном периоде.

б.Эхографня способствует своевременной диагностике удвоения матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища. Количество ошибок диагностики этого порока б^з применения эхографии составляет 76,3%, а точность диагностики с применением эхографии составляет 93,6%. При этом на эхограмме определяются 2 матки одинаковые по акустическим свойствам. В области влагалища определяется образование с жидким содержимым - второе замкнутое влагалище и с этой же стороны в 100% отсутствует почка. Своевременная, диагностика этого порока с помощью эхографии • способствует своевременному оперативному лечению. Для определения эффективности хирургического вмешательства - отстутствие остаточных полостей - необходимо первый эхографнческнй осмотр делать на 9 сутки после операции, затем один раз в месяц по клиническим показаниям.

7. Большую информацию можно получить с помощью эхографии при диагностике полной аплазии влагалища при функционирующей матке. Особое значение имеет наличие или отсутствие шейки матки на эхограмме, так как это позволяет выбрать метод оперативного лечения. Эхография помогает контролировать эффективность лечения в послеоперационном периоде. У 100% больных после брюшинного кольпопоэза на эхограмме выявлялись ниомгтра и пяосальпикксы, поэтому всем больным произведена экстирпация матки с трубами. После сигмоидального кольпопоэза пи о метр а выявлялась на эхограмме у 15% больных, пносальпннксы у 85% больных, поэтому матку удалось сохранить у 85% больных, трубы - у 15%. Для сохранения матки предпочтительнее применять сигмоидальный кольпопоэз. Всем больным в послеоперационном периоде необходимо проводить антибактериальную терапию первые три месяца по время менструации с целью профилактики развитая инфекции в трубах.

Для 'своевременного выявления вялотекущего мегроэндометрита у больных с сигмондальным кольпопоэзом, целесообразно периодически (одннн раз в три месяца) проводгпъ эхографию с включением

допплерометрин, так как последнее показывает изменение в сосудах матки, характерное для метроэндометрита.

8. При выявлении на эхограмме любого порока развития внутренних половых органов необходимо в обязательном порядке производить ультразвуковое обследование мочевыделительнон системы, так как аномалии этих двух систеи: очень часто сочетаются. Иногда при отсутствии видимой патологии на эхограмме функция почек нарушена, поэтому для получения более полной информации о состоянии мочевыделнтелышй системы необходимо сочетание ультразвукового исследовании с другими дополнительными методами исследования. -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхография в диагностике аномалий развития гениталий у детей и подростков. /Вопр. охраны мат., 1982, №2,с.48-51.

2. Возможности применения эхографии в детской гинекологии. / Акуш.и пш.,1982,№11,с.29-32.( соавт. М.Н. Кузнецова)

3. Анализ наследственных факторов в генезисе 150 случаев первичной аменореи. / Тезисы 14 Всссоюз. съезда акуш.-гннек., Кишинев, 1982, с.349 ( соавт. Б.А. Кириллова, И.С. Розовский, И.А. Пахомова, JI.B. Белян, JI.A. Марченко, С.Ж. Джабраилова)

4. Применение эхографии в гинекологии детского и юношеского возраста. I Тез. докл. 14 Всесоюз. съезда акуш.-гинек., 11-15 октября 1983, Кишинев, с.664. ( соавт. М.Н. Кузнецова) ■

5.Эхографический контроль пробы перганолом при аменореи. / Акуш. и гинек., 1983, ~№11, с.2, ( соавт. М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова, И.Н. Хорева) .

6. Применение эхографии в диагностике НПС. / Вопр. охр. мат., 1984, №3, с.57-60.

7. Роль лапароскопии в диагностике гинекологических заболеваний у девочек н девушек. / Тез. докл. Респ. Съезда акуш.-пшек. Дагестанской ССР, 1985, (соавт. К.Р.Аветисова, Н.И. Волков, Т.Н. Самохвалова)

8. Роль эхографии в диагностике аменореи у подростков. I Акуш. и гпнек., 1985, №11, с.11-19. (соавт. И.С. Довженко, Т.Н. Самохвалова)

9. Диагностическое значение лапароскопии и УЗ исследования при бесплодии н олигоменорее. I Акуш. и пт. 1985, с.40-44. ( соавт. О. Гберевбие , Т.Я. Пшеничникова.)

10. Состояние репродуктивной системы у дезочек с пшо- и гипертиреозом. Сбор. науч. трудов. ВНИЦ ОЗМР "Нарушение репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания ". М., 1986, (соаг.т. Т.М. Варламова )

11. Роль эхографии при динамическом наблюдении больных ППС изосексуального типа. I Сбор. науч. трудов "Применение УЗ и новых видов энергии в диагностике, терипии и хирургии". М., 1986, (соавт. М.Г. Мороз)

12.Прнменение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста. I Акуш. и гин. 1987,

№3, с.9-13.

13. Значение эхографии а динамическом наблюдении больных с различными формами ППС. / Акуш. и гин. 1987, №9,с.48-50. ( соавт. М.Г. Мороз)

14. Роль эхографии в комплексном обследовании больных с задержкой полового развития. / Тез. докл. на 15 съезде гинекологов-эндокринологов, 1988 ( соавт. Е.А. Богданова, И.А. Киселева )

15. Клиника, диагностика и терапия удвоения мал ки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища у подростков. / Акуш. и пш.1990,>&9,с.43-46. (соавт. Г.Н. Алимбаева, Е. А. Богданова)

16. Возможности эхографии в диагностике удвоения матки и влагалища с односторонним нарушением оттока менструальной крови. / Акуш. и пш.,1990, №10,с.48-52. (соавт. Г.Н. Алимбаева, И.А. Киселева)

17.Ультразвуковая диагностика удвоенна матки и влагалища с односторонней задержкой оттока менструальной крови! / Тез. докл. 2 Всесоюз. конф. по гинекологии детей и подростков. М-, 1990, с.165. (соавт. Г.Н. Алимбаева)

18.Аномалии развития женских половых органов. / Клинич. лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатолопш, М.,1991, с.104-118.

19.Ультразвуксвое исследование внутренних половых органов при физиологическом развитии девочек. / Клинич. лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатолопш, М.,1991, с.119-127.

20. Эхографнческий контроль лечения гормональными препаратами девочек с полной формой преждевременного полового созревания. I Тез. докл. 1 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине, 22-25 октября 1991, М., а37. (соавт. М.Г. Мороз)

21. Применение эхографии в диагностике аномалий развития женских половых органов. / Акуш. и гни., 1991, №7, с.75-79.

22. Роль эхографии в комлексном динамическом. наблюдении за больными с задержкой полового развития. I Акуш. и пш., 1991, №8, с55-59.

23. Клннико-эхографическне аспекты ложного мужского пфродитизма. / Тез. докл.1 Всерос. научно-практической конференции :кпх и подростковых гинекологов "Современные проблемы детской и ростковой гинекологии", 1993, С.-Петербург, с.48-50.

24. Лечение преждевременного полового созревания у девочек апептилом-депо. / Тез. докл. Всерос. научно-практической конференции ских и подростковых гинекологов "Современные проблемы детской и ростковой гинекологии", 1993, С.-Петербург, с.58-60. (соавт. Е.А. ■данова, О.А.Предтеченская, М.Г.Мороз, Б.В.Митькин.)

25. Клннико-эхографический особенности некоторых форм аменореи у (росткоз. / Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии, '3, №3, с.133-138.

26. Контроль за эффективностью лечения больных с полной аплазией 1галища н матки после сигмоидального кольпопоэза. I Сбор.: Эхография в шнатолопш и гинекологии, Кривой Рог, 1993, с.101. ( соавт. А.Г. рухаиов)

27. Эхография в диагностике н контроле за-лечением больных с пазией влагалища. / Ультраззукозая диагностика в акушерстве, некологин и перинатологии, 1994, №2, с.51.

■28. Клннико-эхографическне аспекты пре;кдевреме!шого полового зрсванпя изосексуального • типа. / Ультразвуковая диопюстшса в ушерстве, гинекологии и перинатолопш, 1994, JSbl, с.112-119.

29. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста, М., Медицина, 1994, 107с. (соавт. В.И.Кулаков, М.Н.Кузнецова.) ' -

30. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных с аплазией влагалища при функционирующей матке. / Акуш. и пнц 1995, ЛИ, с.51-53. (соавт. К А. Богданова, А.Г. Саруханов, Б.С. Демидов. )

О