Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища

Григорьева, Юлия Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорьева, Юлия Владимировна Челябинск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища

ГРИГОРЬЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ

СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Челябинск-2010

004616086

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Быстрицкая Тамара Сергеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

Доктор медицинских наук,

профессор Константинова Ольга Дмитриевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГ10 «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному7 развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища изучено недостаточно (Базина М.И. с соавт., 2006).

Плацентарная недостаточность в структуре осложнений беременности составляет до 40% (Белоусов Д.М. 2007). Этиологические факторы этого осложнения изучены достаточно хорошо (Долгушина Н.В. с соавт., 2008). Плацентарная недостаточность у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища достигает 70%, что имеет первостепенное значение в перинатальной заболеваемости и смертности (Квиткина И.Г. 2009; Удодова J1.B. с соавт., 2005). Данные о состояниях новорожденных единичны у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища (Гурьева В.А. с соавт. 2005; Лысяк Д.С. 2006; Елгина С.И. 2009). Имеются сведенья об осложнениях беременности у женщин, получивших и не получивших коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища (Киселев С.И. с соавт., 2006). Наиболее часто возникает угроза прерывания беременности, преждевременные роды, анемия (Лаура Н.Б. с соавт., 2009). В их развитии не исключается роль сопутствующей гинекологической патологии: эндометриоза, ретенционных кист яичников, воспалительного процесса придатков матки (Вихляева В.М. 2009).

В настоящее время получены новые данные в патогенезе плацентарной недостаточности, основанные на фундаментальных исследованиях (Климов В.А. 2008; Краснопольский В.И. 2007). Изучено состояние эндотелия при физиологической беременности и плацентарной недостаточности (Долгушина Н.В. с соавт., 2008). Эндотелиальная дисфункция, мутация и полиморфизм генов, нарушение баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиалыюго фактора и фактора роста плаценты имеют значение в развитии плацентарной недостаточности (Климов В.А. 2008; Концеба Л.Н. с соавт., 2005).

Высокий риск нарушения плацентации и развития плода у беременных с врожденными аномалиями развития чаще объясняется морфологическими особенностями строения матки, которые заключаются в преобладании соединительной ткани, расположением мышечных пучков, недостаточном развитии рецепторного аппарата эндометрия (Киселев С.И. с соавт., 2009; Лаура Н.Б. с соавт., 2009). Нарушение пла-

центации, хроническая гиперкоагуляция, наличие антител к хориони-ческому гонадотропину и прогестерону являются причинами нарушения гемодинамики в сосудах хориальной пластинки и основных структур ворсинчатого хориона (Магометханова Д.М. с соавт., 2008; Эфен-диева Д.И. 2007).

В связи с увеличением частоты аномалий развития половых органов у женщин, их коррекцией, направленной на сохранение репродуктивной функции, вопросы особенностей течения беременности, пла-центации и функциональной способности плаценты имеют не только теоретическое, но и практическое значение. Необходимо продолжить исследования, направленные на раннюю диагностику и профилактику плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Таким образом, актуальность проблемы определяется:

- увеличением количества беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища;

- высокой частотой осложнений беременности, родов и заболеваний у новорожденных;

- недостаточно изученным состоянием фетоплацентарной системы;

- необходимостью совершенствования профилактики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Цель исследования

Совершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанное на прогностических и диагностических критериях плацентарной недостаточности, для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования

1. Изучить течение беременности, родов и их исходы у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

2. Определить частоту выявления эхографических признаков плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища в течении гестационного периода.

3. Исследовать состояние маточно-плацентарной и шюдово-гшацентарной гемодинамики у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, оценить их роль в патогенезе плацентарной недостаточности.

4. Изучить функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища по содержанию плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.

5. Разработать алгоритм диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Научная новизна

Расширить представления о патогенетическом механизме формирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, который заключается в нарушении плацентации, снижении кровотока в маточно-илацентарных и нлодово-плацентарных сосудах и изменении уровня гормонов фетоплацентарной системы в сыворотке крови по триместрам.

Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища с применением дискрими-нантного уравнения, что позволяет проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.

Практическая значимость

Разработан алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанный на оценке особенностей течения беременности и родов, мониторинге плацентарных гормонов в сыворотке крови и эхографической фетографии и плаценто-графии, состояния маточно-плацентарного и нлодово-плацентарного кровотока.

стировать плацентарную недостаточность согласно разработанных критериев, дифференцированно проводить профилактику и лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, получивших коррекцию в подростковом и раннем репродуктивном возрасте, частота осложнений беременности встречается реже, чем у беременных без коррекции.

2. Механизм формирования плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища заключается в нарушении плацентации в первом триместре, увеличении резистентности маточных артерий и снижении в них кровотока, изменении уровня плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.

3. Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища но показателям плацентарных гормонов с применением дискриминантного уравнения, позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.

Апробации работы

Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 14 мая 2010 года. Основные положения диссертации доложены на: VII, VIII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006, 2007); Русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2007); региональном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2006. 2007); на 11 международной конференции и VII Китайско-русском Биомедицинском Форуме (Харбин, 2010); V - научно-практическом семинаре «Дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии (включая детскую гинекологию)» (Нерха, Испания, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 источника на русском языке и 72 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели изучено клиническое течение беременности, родов и послеродового периода у 136 женщин в том числе: у 106 с врожденными аномалиями развития (ВАР) матки и влагалища - 1-я (основная группа) и у 30 без аномалий развития половых органов - П-я (группа сравнения). В основной группе выделено 3 подгруппы: Т,а - 22 беременные после хирургической коррекции ВАР и сопутствующей гинекологической патологии в возрасте 13-18 лет, 1,6 - 32 беременные с ВАР матки и влагалища, которым хирургическая коррекция не была показана, они получили медикаментозную терапию по показаниям в подростковом возрасте и реабилитацию в раннем репродуктивном возрасте, 1,в - 52 беременные, которые за медицинской помощью не обращались и ВАР матки выявлена при предыдущих родах и выкидышах. Новорожденные этих матерей составили соответствующие группы и подгруппы (п = 134), в двух случаях была антенатальная гибель плода.

Объем корригирующих операций в подгруппе 1,а следующий: удаление рудиментарного рога и тубэктомия с одноименной стороны (п = 8), иссечение влагалищной перегородки при полном удвоении матки, шейки и влагалища (п = 4), вагинопластика (п = 3), рассечение внутриматочной перегородки (п = 6) и операция Штрассмана (п = 1). Операции выполнялись влагалищно-лапароскопическим доступом. Одновременно устранена сопутствующая гинекологическая патология: резекция яичника при эндо-метриоидной кисте (п = 6), коагуляция эндометриоидных гетеротопий (п = 2), сальпингоовариолизис и туботомия по одному случаю.

В подгруппе 1,6 были следующие ВАР гениталий: внутриматоч-ная перегородка, неполная форма (п = 3), двурогая матка, седловидная

форма (п = 20) и двурогая матка, неполная форма (п = 9). Выполнена коагуляция эндометриоидных гегеротопий (п = 4), резекция яичника при эндометриоидной и дермоидной кистах по одному случаю.

В подгруппе 1,в встретились следующие формы ВАР матки и влагалища: внутриматочная перегородка, неполная форма (п = 10), полное удвоение матки, шейки и влагалища (п = 15), двурогая матка, седловидная форма (п=20), однорогая матка с добавочным рудиментарным рогом (п = 7).

При изучении анамнеза уделяли внимание наличию профессиональных вредностей и вредных привычек, наследственности в родословной по линии матери и отца, течению антенатального и неона-талыюго периода. Уточняли течение беременности, родов у матери и метод родоразрешения. В анамнезе подробно выясняли перенесенные острые и хронические эксграгенитальные заболевания, возраст наступления менархе, нарушение менструальной функции (продолжительность, ритм, болезненность) и характер ее становления, перенесенные гинекологические заболевания, количество и исход беременностей, осложнения родов. Изучали объем нрегравидарной подготовки при планировании настоящей беременности.

При клиническом обследовании оценивали состояние кожных покровов, наличие отеков, периферических лимфатических узлов, развитие подкожно-жировой клетчатки, щитовидной железы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проводили специальное акушерское исследование, тест шевеления плода. Все беременные осмотрены терапевтом, отоларингологом, окулистом, стоматологом, генетиком, урологом по показаниям.

Содержание прогестерона исследовали в сыворотке венозной крови методом ИФА с использованием набора «Стероид ИФА - прогестерон - 01» при сроке беременности 5-8 и 22-24 недели.

Содержание (3-субъединицы хорионического гонадотропна ф-ХГ), плазменного ассоциированного с беременностью белка А (РАРР-А) определяли с использованием наборов для твердофазного ИФА и тест-систем Р-ХГ-ИФА и РАРР-А-ИФА ООО «Хема-Медика» (Россия). Содержание хорионического гонадотропина (ХГ), альфа-фетопротеина (АФП) и неконыогированного эстриола (нЕз) определяли с использованием наборов для твердофазного ИФА и тест-систем ХГ-ИФА, АФП-ИФА и нЕз-ИФА ООО «Хема-Медика» (Россия).

Кардиотокографическое исследование проводили фетальным мо-

нитором «Sonicaid Team» с ручной и компьютерной обработкой кар-днотахограмм по общепринятой методике.

Состояние фетоплацентарной системы изучали при динамическом эхографическом исследовании на ультразвуковом аппарате «ALOKA SSD-1700», работающем в импульсном режиме с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков с частотй 7 МГц в 10-14; 22-24 и 32-36 недели беременности. Маточно-плацентарный и илодово-плацентарный кровоток в маточных артериях и артерии пуповины исследовали в 22-24 и 32-36 недель беременности на аппарате «ALOKA SSD-1700», с использованием фильтра частотой 100-150 Гц. Определял плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий выявить минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе «мать-плацента-плод». ПК=1/ (СДОма+СДОап), где СДОма - систоло-диастолическое отношение в маточной артерии; СДОан - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины.

У беременных «группы риска» по хромосомной патологии у плода проводилась биопсия хориона. Кариотип плода исследовали в цигогенетической лаборатории Регионального центра планирования семьи и репродукции. Биопсию хориона проводили трансабдоминальным путем при сроке беременности 10-11 недель. Производили аспирацию ткани хориона в количестве 5 мг с помощью иглы, под контролем ультразвуковой эхографии для исследования карио-типа плода.

Математическая обработка полученных данных проводили на персональном компьютере Intel Celeron 1100 (Япония) с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических программ «Statistica 6.0». Итоговые результаты анализируемых показателей каждой выборки представлены в виде М±А, где М - среднее арифметическое, A (Delta) - доверительный интервал. Для нахождения искомых величин проводились промежуточные вычисления: ошибка среднего арифметического (ш), среднее квадратичное (стандартное) отклонение (сг), критерий достоверности разности средних арифметических двух выборок (t). Сравнивая рассчитанный критерий достоверности разности (t) с табличным критерием Стьюдента (tSt), найденным по числу степеней свободы, находили значение вероятности «Р». Различие двух сравниваемых величин считалось достоверным, если вероятность их тождества была менее 5% (р<0,05).

Линейный коэффициент корреляции применялся для измерения меры зависимости и вычислялся по формуле:

-х) х (У,-У) г = -

V(x,-x)2 х (у.-уу

где: г - коэффициент корреляции; х_ - индивидуальное значение факторного признака, у. - индивидуальное значение результативного признака, х, у - общий средний уровень ряда (постоянная средняя), [г = 1 - зависимость очень сильная; г > 0,7 - хорошая мера зависимости; г > (0,4- 0,7) - средняя мера зависимости; г > (0,05- 0,4) - низкая мера зависимости; г < 0,05 - зависимость отсутствует].

Величину «относительного риска» (ОР) или «отношение рисков» (risk ratio - RR), т.е. отношения заболеваемости среди обследуемых, подвергавшихся и не подвергавшихся влиянию экзогенных и эндогенных факторов риска (ФР) определяли с применением 4-полыюй таблицы по формуле, описанной В.В. Двойриным (1975):

а • d

ОР =-г-

о • С '

где а - число больных, подверженных действию изучаемого фактора;

b — число лиц контрольной группы, также подверженных действию этого фактора;

с - число больных, не подверженных действию изучаемого фактора;

d - число лиц контрольной группы, не подверженных влиянию изучаемого фактора.

Учитывая, что ОР является мерой влияния ФР, мы по его величине оценивали во сколько раз риск развития заболевания при наличии у беременных и их потомства данного ФР может превышать таковой при его отсутствии, т.е. оценивали силу связи между воздействием и заболеванием (биологический аспект влияния ФР).

Оценка степени этиологической обусловленности заболевания. Степень ОР считается при значениях: 1<ОР<1,4 - малая; 1,5<ОР<2 -средняя; 2<ОР<3,2 - высокая; 3,2<ОР<5 - очень полная; ОР>5 - почти полная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе 54 (50,9%) супружеские пары планировали настоящую беременность. В плане подготовки к беременности проводилось обследование на инфекции, передаваемые половым путем, гормональные исследования (по показаниям), ультразвуковая эхография малого таза, консультация врачей по профилю выявленной патологии. Средний возраст беременных основной группы был 21,Ш,0 год, группы сравнения 24,6±1,3 (р < 0,05).

При изучении медико-социального фактора у беременных с ВАР матки и влагалища отмечалась роль наследственности, которая со стороны матери отягощена у 42,4%, отца-у 12,0% (р < 0,001). Врожденные аномалии развития других органов и систем со стороны матери составили 7,5%: пороки сердца и аномалии матки и влагалища по 2,8%, аномалии почек (1,8%), со стороны отца - аномалии почек в 1,8%.

В структуре заболеваний у беременных преобладал хронический пиелонефрит (21,6%), который в 47,8% развился на фоне аномалий развития мочевыделителыюй системы, хронический бронхит (22,6%) и хронический тонзиллит (15,1%).

Средний возраст наступления менархе у беременных 1-й группы составил 13,2±0,4 лет и не отличался от такового в общей популяции девочек Амурской области (Лысяк Д. С. 2006). Нарушение менструальной функции с подросткового возраста отмечали 28,3% беременных: по типу гиперполименореи (п = 15), дисменореи (п = 8) и олигоа-менореи (п = 7).

Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 87,7% беременных 1-й группы. Преобладали нарушение менструальной функции (28,3%) и эндометриоз (21,6%). Характерно, что эндометриоз чаще (36,3%) диагностирован у беременных 1.а подгруппы.

Первобеременных в 1-й группе было 33%, повторнобеременных, но первородящих 45,2%. Первая беременность в каждом третьем случае (27,3%) закончилась самопроизвольным выкидышем в ранние сроки, который чаще встречался при внутриматочной перегородке.

Осложнения беременности в 1-й группе составили 195,3 (на 100 случаев), наиболее часто (28,3%) угроза прерывания. Характерно, что у беременных подгрупп 1,а и 1,6 угроза прерывания отмечалась в 2 раза реже. Возможно, это обусловлено не только хирургической коррекци-

ей, но и консервативным лечением в объеме реабилитации сопутствующей гинекологической патологии.

Истмико-цервикальная недостаточность по клиническим данным и ультразвуковой эхографии диагностирована у 27,3% беременных с хирургической коррекцией при внутриматочной перегородке и однорогой матке (подгруппа 1,а). Мы предполагаем, что причиной этой патологии являются морфологические особенности перешейка матки при этих аномалиях, которые выявлены в биопсийном материале, взятом во время коррегирующих операций (Лысяк Д.С. 2006).

У 21,1% беременных подгруппы 1,в диагностирована анемия. Немаловажное значение имеют исходные показатели крови, которые снижены у женщин с нарушением менструальной функции, аденомиозом (21,6%) и гиперплазией эндометрия (23,1%) случаев.

Предлежание и низкое расположение плаценты к сроку родов отмечались у 11 (9,4%) беременных подгруппы 1,в, преждевременная отслойка плаценты произошла в трех случаях при сроке беременности 33-34 недели, что явилось показанием к экстренному родоразрешению операцией кесарево сечение. Наиболее часто нарушение плацента-ции диагностировано у беременных с внутриматочной перегородкой и удвоением матки, шейки и влагалища. Возможными причинами нарушения плацентации явились аномалии развития матки, дисфункция яичников (19,4%), осложненный акушерский анамнез (67%).

Преждевременные роды у беременных основной группы составили 8,4%. Другие авторы указывают на более высокую (22,0%) частоту преждевременных родов у женщин с ВАР матки и особенно при внутриматочной перегородке и двурогой матке (Кулаков В.И. с соавг., 2000).

Наиболее частое осложнение в родах у рожениц основной группы дородовое отхождение околоплодных вод, которое в 1,5 раза реже встречается в подгруппе 1,а. Этот факт можно объяснить лечением сопутствующей гинекологической патологии, в том числе воспалительного процесса, который выявлен у 12,1% девочек-подростков с коррекцией. При мониторировании сократительной деятельности матки в родах оказалось, что у рожениц с внутриматочной перегородкой слабость родовой деятельности диагностирована в 41,7%, с двурогой маткой - в 25,0% случаях, что чаще по сравнению с другими формами врожденных аномалий развития матки и влагалища (р<0,05).

Кровотечение в последовом и в раннем послеродовом периодах отмечалось в 11,5% случаев. Нарушение механизма отделения плацен-

ты в последовом периоде наблюдалось при двурогой матке, седловидной форме. У рожениц подгруппы 1,а последовый период протекал без осложнений.

Операцией кесарево сечение в 1-й группе родоразрешены 50,9% беременных. Основные показания следующие: рубец на матке после предшествующего кесарево сечения и корригирующих операций при врожденных аномалиях развития (38,8%), тазовое предлежание плода (31,3%).

Послеродовые гнойно-инфекционные осложнения диагностированы у 17 (16,0%) родильниц 1-й группы в форме эндометрита.

В 1-й группе 104 новорожденных родились живыми, два мертворожденных погибших антенатально у матерей в подгруппе 1,в с однорогой маткой и внутримагочной перегородкой. Беременность у них осложнилась угрозой прерывания с ранних сроков и первичной ПН. Причиной гибели плода в обоих случаях были хроническая ПН, де-компенсированная форма.

Количество новорожденных девочек в 1,2 раза больше, чем мальчиков. Во П-й группе наблюдалось аналогичное соотношение девочек и мальчиков. Некоторые авторы указывают на более частое рождение мальчиков у матерей с ВАР матки (Lin P.C. 2004).

Оценка новорожденных по шкале Apgar в 1-й и во Н-й группах на 1-й минуте ниже, чем на 5-й (р < 0,05), что свидетельствует о хорошей адаптационной способности новорожденных. Количество новорожденных, родившихся в асфиксии средней степени тяжести у матерей подгруппы 1,а в 2 раза меньше, чем в подгруппе 1,в. Это можно объяснить угрозой прерывания беременности (38,5%) и нарушением плацентации (32,7%), возникающие в ранние сроки в подгруппе 1,в.

Частота заболеваний у новорожденных 1-й группы в раннем нео-натальном периоде составила 798 (на 1000 родов), во П-й группе 167 (на 1000 родов). Заболеваемость новорожденных у матерей подгруппы 1,в в 1,8 раза выше, чем в подгруппе 1,а (р < 0,001). В структуре 'заболеваний преобладала ишемия мозга (32,1%) и инфекции, специфичные для перинатального периода (16,0%). Во П-й группе эти осложнения встречались реже (р < 0,01). Наибольшее количество маловесных детей (25,0%) у матерей подгруппы 1,в.

Врожденные аномалии развития у новорожденных девочек и мальчиков 1-й и П-й групп диагностированы в 23.1% и 3,3% (р < 0,001) соответственно. Частота врожденного порока сердца (ВПС) у девочек

составила 28,1% , что в 6,5 раза выше, чем у мальчиков (р < 0,001). В каждом втором случае ВПС у новорожденных девочек, рожденных у матерей с двурогой маткой, седловидная форма и в каждом третьем - с однорогой маткой. В трех случаях при ультразвуковой эхографии у новорожденных девочек выявлена седловидная форма двурогой матки.

Эхографические признаки первичной ПН диагностированы у 47,2% беременных 1-й группы в виде: предлежания хориона в 30,2% и гипертонуса миометрия в 46,2%. Деформация плодного яйца и ре-трохориальная гематома небольших размеров, как косвенные признаки ПН, лоцировались в 4,7% и 5,7% соответственно с преобладанием при внутримагочной перегородке. Клинически у 28,3% беременных отмечалась угроза прерывания.

В 22-24 недели эхографические признаки ПН визуализировались у 62,3% беременных, в 32-36 недель у 81,1% 1-й группы, в сравнительном аспекте по подгруппам, чаще у беременных с внутримагочной перегородкой (р < 0,05). Ультразвуковые признаки ПН в эти сроки геста-ции в виде изменения структуры плаценты. Задержка роста плода в 22-24 недели выявлена у 6,6% беременных 1-й группы, в 32-36 недель в 1,4 раза чаще.

В связи с значимостью формы аномалии развития матки в формировании ПН мы изучили стадии развития плаценты. Распределение стадий созревания плаценты в 32-36 недель беременности неодинаково. У беременных подгруппы 1,а и 1,6 преждевременное созревание плаценты выявлено в 45,5% и 46,9% соответственно, в подгруппе беременных 1,в у 59,6% запоздалое созревание плаценты, преждевременное визуализировалось -в 15,4% случаев.

В связи с особенностями плацентации и нарушением развития плаценты у беременных с ВАР матки мы изучили маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, что позволило оценить особенности и их роль в патогенезе плацентарной недостаточности.

У беременных 1-й группы в 22-24 и 32-36 недель беременности систоло-диастолическое отношение (СДО) в правой и левой маточных артериях выше, чем во Н-й (р < 0,05), более значимые различия (р < 0,05) у беременных подгруппы 1,в.

У 72,7% беременных с внутриматочной перегородкой и у 66,7% с двурогой маткой плод развивался в левой гемиполости. Характерно, что резистентность в левой маточной артерии более низкая, чем в правой (р < 0,01). В литературе имеются данные о состоянии маточно-

плацентарной гемодинамики у беременных с ВАР матки. Снижение резистентности на стороне гемиполости с плодным яйцом объясняется перестройкой миометральных сегментов спиральных артерий и про-гестероновым блоком в области расположения плаценты (Сиделыш-кова В.М. 2007: Тимофеева H.A. 1998; Филиппов О.С. с соавт., 2009).

Значения СДО в маточных артериях 1-й группы в 32-36 недель не отличалось от такового в 22-24 недели (р > 0,05). Стабильность маточно-плацентарного кровотока в динамике у беременных с ВАР матки и влагалища можно объяснить небольшой частотой гестоза (9,4%) и эффективностью проводимой терапии при начальных признаках ПН, диагностированных при комплексном обследовании.

У беременных с ВАР матки конечная скорость кровотока в артерии пуповины при исследовании в 22-24 и 32-36 недель характеризовалась более высоким СДО относительно 11-й группы (р < 0,001), за счет уменьшения диастолической скорости кровотока. В сравнительном аспекте но подгруппам наиболее высокая резистентность в артерии пуповины у матерей подгруппы 1,в (р < 0,01). Состояние гемодинамики в артерии пуповины у беременных с исследуемыми формами ВАР матки неодинаково и выше при внутриматочной перегородке и двурогой магке.

Одним из показателей состояния гемодинамики в системе «мать-гшаценга-плод» является плацентарный коэффициент (ПК). Во И-й группе ПК в 22-24 недели беременности в пределах нормальных значений, в 1-й - ниже (р<0,001), что являлось одним из ранних признаков вторичной ПН. В 1-й группе ПК в 32-36 недель увеличился относительно срока беременности 22-24 недели (р < 0,05). Наиболее низкое значение ПК в подгруппе 1,в (р < 0,05). Значение ПК с учетом левой и правой маточной артерии различалось только у беременных с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой в 32-36 недель (р < 0,05). Это мы объяснили наиболее частым расположением плода в левой гемиполости и особенностями гемодинамики в левой маточной артерии.

Уровень ß-ХГ в сыворотке крови беременных 1-й группы ниже относительно беременных П-й группы (р < 0,05). В подгруппах беременных 1,а и 1,6 ß-ХГ в пределах нормы. Наиболее низкие значения в подгруппе 1,в (р < 0,01), из них в каждом втором случае при внутриматочной перегородке. Клиническое течение беременности осложнилось угрожающим абортом, как косвенный признак первичной Г1Н.

В нашей работе в трех случаях у беременных с двурогой маткой выявлено увеличение уровня ß-ХГ в сыворотке крови. Для исключе-

ния хромосомной патологии выполнена биопсия хориона. Во всех случаях получен кариотип 46ХХ и 46ХУ.

Содержание прогестерона у беременных 1-й группы в 1,3 раза ниже относительно И-й группы (р < 0,05). В связи с тем, что в первом триместре беременности синтез прогестерона происходит в основном в желтом теле беременности, провели анализ гинекологических заболеваний у беременных основной группы, имеющих значение в нарушении функциональной активности яичника. Оказалось, что частота заболеваний составила 87,7% и чаще в подгруппе беременных 1,в. В клиническом течении беременности угроза прерывания в первом триместре в 1-й группе была чаще, чем во 11-й (р < 0,001). Трехкратное исследование прогестерона у беременных в подгруппах 1-й группы показало его увеличение в динамике беременности, которое наиболее значимо в 32-36 недель.

У беременных И-й группы содержание ХГ в сыворотке крови в два раза выше, чем в 1-й (р < 0,001). Наиболее высокое в подгруппах беременных 1,а и 1,6 (р < 0,05). Снижение уровня ХГ диагностировано в 8 случаях и преимущественно у беременных с двурогой маткой, седловидной формой.

На основании анализа клинических данных, ультразвуковых исследований и уровня плацентарных гормонов и протеинов мы диагностировали первичную ПН у 47,2% беременных 1-й группы и чаще при внутриматочной перегородке и двурогой матке.

Динамическое исследование неконыогированного Ез проводилось для ранней диагностики хронической ПН и оценки эффективности лечения. Среднее содержание неконыогированного ЕЗ в 22-24 недели у беременных 1-й группы ниже, относительно беременных П-й группы в 1,3 раза (р < 0,05). Наиболее низкие значения неконыогированного ЕЗ у беременных подгруппы 1,в (р < 0,01). Содержание неконыогированного Ез в 32-36 недель у беременных 11-й группы выше относительно срока 22-24 недели в 1,5 раза (р < 0,05), в 1-й группе - в 1,3 раза (р < 0,05). В наших исследованиях снижение уровня неконыогированного Ез у беременных 1-й группы можно объяснить следующим образом, в 46.2% случаев выявлено нарушение гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» и в каждом втором случае хроническая гипоксия плода. В условиях гипоксии снижается функция надпочечников плода, которые являются главным источником предшественника неконыогированного ЕЗ -дегидроэпиандростерои-сульфата.

Для оценки состояния системы «мать-плацента-плод» у беременных с ВАР матки и влагалища изучена корреляционная взаимосвязь между уровнем неконыогированного Ез и ПК. В 1-й группе у беременных при сроке беременности 22-24 недели выявлена прямая мера зависимости (г = 0,94; р < 0,001), во И-й группе она слабее (г = 0,70; р < 0,001). В 32-36 недель у беременных в 1-й и П-й группах отмечалась хорошая прямая мера зависимости.

Уровень АФП в сыворотке крови беременных 1-й группы ниже, чем во П-й группе (р < 0,05). У 10,4% беременных 1-й группы содержание АФП в сыворотке крови выходило за предельно допустимые значения. чаще при двурогой маткой, седловидной форме. В одном случае у беременной с удвоением матки, шейки и влагалища, при ультразвуковой эхографии диагностирована агенезия мозолистого тела.

При мониторинге уровня плацентарных гормонов в комплексе с клиническими и ультразвуковым исследованиями ранние признаки хронической ПН в 22-24 недели выявлены в 62,3% , в 32-36 недель - в 81,1%.

При морфологическом исследовании последа хроническая ПН выявлена в 89,6% случаев, в том числе: компенсированная форма в 76 (79,4%), субкомпенсированная форма-в 9 (9,2%), декомпенсирован-ная - в двух (2,2%) случаях.

На основании проведенных исследований разработаны факторы «риска»: непланируемая беременность (ОР = 5,8); угрожающий выкидыш - 28,3%о (ОР = 5,8); осложненный акушерский анамнез - 67,9% (ОР = 4,1); железодефицитная анемия 16,0% (ОР = 3,3); хронические инфекционные заболевания хронический пиелонефрит- 21,6% (ОР =2,7); форма ВАР матки и влагалища, чаще у беременных с неполной формой внутриматочиой перегородки; отсутствие хирургической коррекции и нрегравидарной подготовки ВАР матки и влагалища.

Диагностические критерии первичной ПН: клинические (угроза прерывания 28,3%); уровень р-субъединицы ХГ (84,10- 91,18 мМЕ/л); уровень прогестерона ( 73,87- 82,99 нмоль/л); эхографические признаки (47,2%).

Диагностические критерии вторичной ПН: клинические (угроза прерывания беременности 28,3%); уровень неконыогированного эстри-ола (4,28 - 5,06 Нг/мл); уровень прогестерона (101,80 - 105,31 нмоль/л); СДО в артерии пуповины (4ДЗ±0,001 у.е.); ПК ( справа - 0,1486±0,001 у.е., слева - 1444±0,003 у.е.).

Решение дискриминантного уравнения по показателям ХГ, прогестерона и неконьюгированного эстриола в сыворотке крови:

Б = 1,6423 + 0,235282 • нЕз + 2,8618 • 10"5 • ХГ + 0,00594929 • П ,

где Р - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 0. При Б более 0 можно провести рашпою диагностику хронической ПН с эффективностью 98,7%.

Комплексная диагностика первичной ПН. ранняя диагностика хронической ПН с учетом формы аномалии развития матки и влагалища своевременно проведенная прегравидарная подготовка, хирургическая и медикаментозная терапия, позволяют предупредить декомпен-сированную форму ПН в 98,5% и улучшить перинатальные исходы.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин, получивших хирургическую и медикаментозную коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища в подростковом и раннем репродуктивном возрасте угрожающий аборт, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, анемия встречаются достоверно реже, чем у беременных, не получивших коррекцию.

В структуре заболеваний новорожденных, преобладают ишемия мозга, инфекции, специфичные для перинатального периода, гипотрофия, которые диагностированы реже при корригированных врожденных аномалиях развития у матери (р < 0,05). У 23,1% новорожденных диагностированы врожденные аномалии развития, с преобладанием врожденного порока сердца у девочек.

2. У беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища эхографические признаки первичной плацентарной недостаточности отмечаются у 47,2%, чаще при внутриматочной перегородке. В 22-24 недели признаки плацентарной недостаточности визуализируются у 62,3%, в 32-36 недель - у 81,1% беременных в виде изменения структуры и утолщения плаценты, при этом у беременных с хирургической и медикаментозной коррекцией частота плацентарной недостаточности достоверно ниже во все периоды гестации.

ке и внутриматочной перегородке систоло-диастолическое отношение ниже со стороны гемиполости с развивающимся плодом.

4. Содержание [3 - субъединицы и общего хорионического го-надотропина, прогестерона, неконыогированного эстриола у беременных с врожденными аномалиями развития матки ниже, чем без аномалии. Между содержанием неконыогированного эстриола и значением плацентарного коэффициента установлена прямая мера зависимости, которая более сильная при врожденных аномалиях развития матки и влагалища.

5. Прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища при помощи дискримииантного уравнения, с эффективностью 98,7%, ранняя диагностика, профилактика плацентарной недостаточности согласно разработанного алгоритма и патогенетически обоснованная терапия, позволяют улучшить перинатальные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища при планировании беременности необходима консультация гинеколога, генетика, уролога.

2. У беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища целесообразно использовать метод прогнозирования плацентарной недостаточности на основании клинических параметров и уровня плацентарных гормонов ( общего хорионического гонадотро-пина, прогестерон и неконыогированного эстриола) с помощью дискримииантного уравнения.

1.6423+0.235282*пЕЗ+2.8618е-005*ХГ+0.00594929*прогестерон,

где Г - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 0. При достижении значения Б больше или равного 0 можно прогнозировать хроническую ПН, при Б меньше, чем 0 прогнозируется физиологическое течение беременности.

3. При выявлении врожденной аномалии развития половой и моче-выделительной систем у новорожденных девочек по результатам ультразвуковой эхографии, показано диспансерное наблюдение у педиатра и гинеколога, начиная с раннего неонатального периода.

АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Bystritskaya T.S. Chronic pelvic pains in the young girls / Bystritskaya T.S.,Putintseva O.G., Lysyak D.S., Kiselyova G.G., Grigoryeva U.V. // Abstracts IV Russia and China medical forum, Blagoveshchensk, 2007. - p. 84-85.

2. Николаева E.B. Роль хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности / Е.В. Николаева, О.А. Шаршова, Ю.В. Григорьева, С. А. Галенчик, Т. Г. Гайсина /7 Материалы 1 Меж дународного-Семинара. «Инфекция в акушерстве и гинекологии». - Москва, 2007. - с. 110111.

3. Григорьева Ю.В. Беременность у женщин с врожденными пороками развития матки / Григорьева Ю.В. // Материалы VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». -Благовещенск, 2007. - с. 83-84.

4. Lysyak D.S. The condition of newborn in women with congenital abnormalities of uterus and vagina development / Lysyak D.S., Grigoryeva U.V., Kostromina N.O. /7 Book of abstract, commemorating 15 years of Russia and Japan Medical Exchange under the guidance of Japan- Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007). Blagoveshchensk, 2007. - p. 69.

5. Лысяк Д.С. Хирургическая коррекция врожденных аномалий развития матки и влагалища у девушек-подростков / Лысяк Д.С., Путинцева О.Г., Киселева Г.Г., Григорьева Ю.В. // Сборник. Материалы первого регионального научного форума «МАТЬ И ДИТЯ» - Казань, 2007. - с. 293.

6. Быстрицкая Т.С. Эффективность комплексного лечения врожденных аномалий развития матки и влагалища / Быстрицкая Т.С., Пу-тинцсва О.Г., Лысяк Д.С., Григорьева Ю.В. // Проблемы репродукции II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», 2008. - с. 161.

7. Григорьева Ю.В. К л и н и ко-фу шшио на лыш й аспект формирования плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища / Григорьева Ю.В., Лысяк Д.С., Малкова О.В. // Проблемы репродукции III Международный конгресс по репродуктивной медицине (специальный выпуск) - Москва, 2009.- с. 71-72.

8. Безруков Н.С. Диагностирование развития фетоплацентарнои недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития гениталий / Безруков Н.С., Григорьева Ю.В. // Журнал Информатика и системы управления - Благовещенск, 2009. - с. 24-28.

9. Григорьева Ю.В. Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища / Григорьева Ю.В., Быстрицкая

Т.С., Лысяк Д.С., Малкова О.В.// Вестник Российского университета дружбы народов «Ранние сроки беременности» II Международная конференция. - Москва - РУДН, 2009. - с. 183-185.

10. Bystritskaya T.S. Prognosis sings of breaking a development in reproduction system in girls from mother with congénital developmental anomalies of genitalia / Bystritskaya T.S., Lysyak D.S.Grigoryeva U.V., Malkova O.V. // The 6-th Russia and China pharmaceutical forum, Blagoveshchensk, 2009. - P. 95-97.

11. Лысяк Д.С. Реабилитация репродуктивной функции при врожденных аномалиях развития магки и влагалища / Лысяк Д.С., Григорьева Ю.В. // Проблемы репродукции IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. Специальный выпуск, 2010. - с. 239.

12. Лысяк Д.С. Состояние здоровья новорожденных у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища / Лысяк Д.С., Григорьева Ю.В. // Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции. Студентов и молодых ученых. - Москва, 2010. Специальный выпуск № 2 - с. 270-271.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АФП - альфа - фетопротеин

(3 -ХГ - Р - субъединица хорионического гонадотрогшна

ВАР - врожденные аномалии развития

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ЗРП - задержка роста плода

ИФА - иммуноферментный анализ

КСК - конечная скорость кровотока

Ез - неконьюгированный эстриол

НМФ - нарушение менструальной функции

НСГ - нейросонография

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПК - плацентарный коэффициент

СДО - систопо-диастолическое отношение

СДР - синдром дыхательных расстройств

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хорионический гонадотропин

ПН - плацентарная недостаточность

ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦНС - центральная нервная система

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

На правах рукописи

Григорьева Юлия Владимировна

СОСТОЯНИЕ ФЕТОИЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ПК «Одеона, ул. Вокзальная, 75. 3. В-10-445. Т. 100 зкз 2010 г

Оглавление диссертации Григорьева, Юлия Владимировна :: 2010 :: Челябинск

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА (обзор литературы).

1.1. Беременность, роды и состояние новорожденных у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

1.2. Роль врожденных аномалий развития матки и влагалища в формировании плацентарной недостаточности.

1.3. Плацентарная недостаточность у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

1.4. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища

1.5. Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических групп.

2.2. Клинические методы диагностики.

2.3. Обследование новорожденных.

2.4. Лабораторные методы диагностики.

2.5. Серологические методы диагностики.

2.5.1. Иммуноферментный анализ в определении содержания гормонов

2.6. Бактериологические и бактериоскопические методы исследования

2.7. Функциональные методы исследования.

2.7.1 Ультразвуковая эхография.

2.7.2. Кардиотахографическое исследование.

2.7.3. Допплерометрическое исследование кровотока.

2.8. Инвазивные методы.

2.8.1. Биопсия ворсин хориона.

2.9. Морфологическое исследование последа.

2.10. Статистические методы обработки данных.

ГЛАВА 3. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У МАТЕРЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА.

3.1. Течение беременности у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

3.2. Течение родов и послеродового периода у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

3.3. Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде, родившихся у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА.

4.1. Эхографические признаки плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища

4.2. Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод» у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

ГЛАВА 5. СОДЕРЖАНИЕ ПЛАЦЕНТАРНЫХ ГОРМОНОВ И ПРОТЕИНОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА.

5.1. Содержание плацентарных гормонов у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

5.2. Содержание плацентарных белков у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

ГЛАВА 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С

ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И

ВЛАГАЛИЩА.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Григорьева, Юлия Владимировна, автореферат

Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища изучено недостаточно [1, 11]. Плацентарная недостаточность в структуре осложнений беременности составляет до 40% [5, 6, 86, 123]. Этиологические факторы этого осложнения изучены достаточно хорошо [28, 162, 170]. Плацентарная недостаточность у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища достигает 70%, что имеет первостепенное значение в перинатальной заболеваемости и смертности [33, 60]. Данные о состояния новорожденных единичны [49, 97]. Имеются сведенья об осложнениях беременности у женщин, получивших и не получивших коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища [26,34,54]. Наиболее часто возникает угроза прерывания беременности, преждевременные роды, анемия [48, 66]. В их развитии не исключается роль сопутствующей гинекологической патологии: эндометриоза, ретенционных кист яичников, воспалительного процесса придатков матки [16, 25, 109]. В настоящее время получены новые данные в патогенезе плацентарной недостаточности, основанные на фундаментальных исследованиях [5,93,96]. Изучено состояние эндотелия при физиологической беременности и плацентарной недостаточности [28, 108]. Эндотелиальная дисфункция, мутация и полиморфизм генов, нарушение баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиального фактора и фактора роста плаценты имеют значение в развитии плацентарной недостаточности [2, 36, 43]. Высокий риск нарушения пла-центации и развития плода у беременных с врожденными аномалиями развития чаще, объясняется морфологическими особенностями строения матки, которые заключаются в преобладании соединительной ткани, расположением мышечных пучков, недостаточном развитии рецепторного аппарата эндометрия [34, 160]. Нарушение плацентации, хроническая гиперкоагуляция, наличие антител к хорионическому гонадотропину и прогестерону, являются причинами нарушения гемодинамики в сосудах хориальной пластинки и основных структур ворсинчатого хориона [42,50]. В связи с увеличением частоты аномалий развития половых органов у женщин, их коррекцией, направленной на сохранение репродуктивной функции, вопросы особенностей течения беременности, плацентации и функциональной способности плаценты имеют не только теоретическое, но и практическое значение. Необходимо продолжить исследование методов ранней диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Таким образом, актуальность проблемы определяется:

- увеличением количества беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища;

- высокой частотой осложнений беременности, родов и заболеваний у новорожденных;

- необходимостью проведения исследования функциональной активности фетоплацентарной системы;

- необходимостью усовершенствования профилактики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Цель исследования. Совершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанное на прогностических и диагностических критериях плацентарной недостаточности, для снижения перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных.

Задачи исследования:

3. Исследовать состояние маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, оценить их роль в патогенезе плацентарной недостаточности.

Научная новизна. Расширить представления о патогенетическом механизме формирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, который заключается в нарушении плацентации, снижении кровотока в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах и изменении уровня гормонов фетоплацентарной системы в сыворотке крови по триместрам.

Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища с применением дискриминантного уравнения, что позволяет проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.

Практическая значимость. Разработан алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанный на оценке особенностей течения беременности и родов, мониторинге плацентарных гормонов в сыворотке крови и эхографической фетографии и плацентогра-фии и состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Использование алгоритма позволит акушерам-гинекологам перинатальных центров, женских консультаций выделить группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, своевременно диагностировать хроническую плацентарную недостаточность согласно разработанных критериев, дифференцированно проводить профилактику и лечение.

Положения, выносимые на защиту:

2. Патогенетический механизм формирования плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища заключается в нарушении плацентации в первом триместре, увеличении резистентности маточных артерий и снижении кровотока, изменении уровня плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.

3. Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища по показателям плацентарных гормонов с применением дискриминант-ного уравнения, позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.

Апробация работы. Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 14 мая 2010 года. Основные положения диссертации доложены на: VII, VIII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006, 2007); Русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2007); региональном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2006,2007); на II международной конференции и VII Китайско-русском Биомедицинском форуме (Харбин, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертация. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 источника на русском языке и 72 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища"

выводы

1. У беременных женщин, получивших хирургическую и медикаментозную коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища в подростковом и раннем репродуктивном возрасте угрожающий аборт, угрожающие преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность, анемия встречаются достоверно реже, чем у беременных, не получивших коррекцию.

В структуре заболеваний новорожденных преобладают ишемия мозга, инфекции, специфичные для перинатального периода, гипотрофия, которые диагностированы реже при корригированных врожденных аномалиях развития у матери (р < 0,05). У 23,1% новорожденных диагностированы врожденные аномалии развития, с преобладанием врожденного порока сердца у девочек.

2. У беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища эхографические признаки первичной плацентарной недостаточности отмечаются у 47,2% , чаще при внутриматочной перегородке. В 22-24 недели признаки плацентарной недостаточности визуализируются у 62,3%, в 32-36 недель - у 81,1% беременных в виде изменения структуры и утолщения плаценты, при этом у беременных с хирургической и медикаментозной коррекцией частота плацентарной недостаточности достоверно ниже во все периоды гестации.

3. У беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки систоло-диастолическое отношение в маточных артериях выше, чем у беременных без аномалий развития (р < 0,01). При двурогой матке и внутриматочной перегородке систоло-диастолическое отношение ниже со стороны ге-миполости с развивающимся плодом.

4. Содержание |3- субъединицы и общего хорионического гонадотропи-на, прогестерона, неконьюгированного эстриола у беременных с врожденными аномалиями развития матки ниже, чем без аномалии. Между содержанием неконьюгированного эстриола и значением плацентарного коэффициента установлена прямая мера зависимости, которая более сильная при врожденных аномалиях развития матки и влагалища.

5. Прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища при помощи дискри-минантного уравнения, с эффективностью 98,7%, ранняя диагностика, профилактика плацентарной недостаточности согласно разработанного алгоритма и патогенетически обоснованная терапия, позволяют улучшить перинатальные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. У беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища целесообразно использовать метод прогнозирования плацентарной недостаточности на основании клинических параметров и уровня плацентарных гормонов (ХГ, прогестерон и неконьюгированного Ез) с помощью дис-криминантного уравнения:

Б = 1,6423 + 0,235282 •нЕз + 2,8618-10~5 -ХГ + 0,00594929 • П, где Б - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 0. При достижении значения Р больше или равного 0 можно прогнозировать плацентарную недостаточность, при Б меньше, чем 0 прогнозируется физиологическое течение беременности.

3. При выявлении врожденных аномалий развития матки и влагалища и мочевыделительной системы у новорожденных девочек по результатам ультразвуковой эхографии, показано диспансерное наблюдение у педиатра и детского и подросткового гинеколога, начиная с неонатального периода.

АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И

ВЛАГАЛИЩА

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Григорьева, Юлия Владимировна

1. Абдурахманов Ф.М., Кирющенков А.П. Пестициды и репродуктивное здоровье // Акуш. и гин. 1999. - №4. - С. 13-15.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища, -М.: Медицина, 1998. 320 с.

3. Адамян Л.В., Макиян З.Н. Аномалии мочеполовой системы этапы эмбриогенеза // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. - М., 2001. - С. 329-340.

4. Адамян Л.В., Макиян З.Н. Новый взгляд на эмбриогенез мочеполовой системы с точки зрения клинических данных // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», М., 2002. - 4.2. - С. 18-20.

5. Айламазян Э.К., Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Учебное пособие / Э.К. Айламазян, О.Н.Аржанова, Н.Г. Кошелева. СПб., 2000. - 32с.

6. Акушерство / Под ред. Г.М.Савельевой. -М.: Медицина, 2000. 815 с.

7. Алексеева, М.Л. Хорионический гонадотропин. Структура, функции, диагностическая значимость (обзор литературы) / М.Л. Алексеева и др. // Проблемы репродукции. 2006. - Т. 12, № 3. - С.7-14.

8. Андреева Л.П., Свинарев М.Ю., Софьин B.C. и др. Анализ мониторинга врожденных пороков развития в Саратовской области // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М., 2005. - С. 604-605.

9. Андриевская И.А., Морфофункциональная характеристика плаценты при нарушении обмена гормонов и биогенно-активных веществ у беременных с герпес-вирусной инфекцией: автореф. дисс. . канд. биол. наук / И.А. Андриевская. Иркутск, 2004. - 21с.

10. Аниськова Е.П., Гайдук Ж.Ф. Строение матки в эмбриогенезе человека // Здравоохранение. — Минск, 2001. №8. - С. 8-9.

11. Базина М. И., Возможности гормональной диагностики различных стадий фетоплацентарной недостаточности / М.И. Базина, М.В. Яманова // Актуальные вопросы перинатологии. Екатеринбург, 2006. - С. 38-40.

12. Байкова Ю.В., Ультразвуковая плацентография в норме и при патологии / Ю.В. Байкова. // Клиническая визуальная диагностика. — 2002. Выпуск 3. -С.25-44.

13. Белоусов Д.М., Предгравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: дис. . канд.мед.наук / Д.М.Белоусов. Москва, 2007. - 24с.

14. Богданова Е.А., Диагностика и лечение аплазии части влагалища //Акуш. и гин. 2003. - №1. - С.20-23.

15. Вихляева Е.М., Доклинические проявления системных нарушений, клинические исходы и отдаленные последствия преэклампсии / Е.М. Вихляева. // Акушерсво и гинекология. 2009. - №1. - С.3-6.

16. Вихляева Е.М., Элементы доказательной медицины в развитии профилактического направления современной перинатологии / Е.М. Вихляева // Акушерство и гинекология. 1999. - №3. - С.3-5.

17. Волощук И.Н., Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: автореф. дис. . докт. Мед. наук / И.Н. Волощук. М., 2002.-24с.

18. Вопилова JI.B., Кожевникова Е.А., Тогочакова О.К. Организация прена-тальной диагностики врожденной и наследственной патологии в республике Хакасия // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М., 2005. -С. 612-613.

19. Воронин С.В., Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и наследственных заболеваний. Методическое пособие для врачей /

20. С.В.Воронин, В.Г.Воронина, М.Ю.Хасина.- Владивосток: ООО «Идея», 2008. -48с.

21. Воскресенский С.Л., Оценка состояния плода. Кардиотокография. Доп-плерометрия. Биофизический профиль. Учебное пособие / С.Л.Воскресенский. — Минск: Издательство «Книжный Дом», 2004.-204с.

22. Галустян С.А., Сигарева М.Е. Клинический опыт диагностики и лечения альгодисменореи у девушек //Сб. тр. I Кубанского конгресса «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» — Анапа, 2001. -С.299-300.

23. Грищенко О.В., Проблемы современной фармакотерапии фетоплацентар-ной недостаточности / О.В. Грищенко, И.В. Лахно, Ю.В. Зеленин. //Провизор.-2001.-№16.-С.34-35.

24. Демидов В.Н., Возможность прогнозирования массы плода и роста по данным ультразвуковой фетометрии / В.Н. Демидов, Б.Е.Розенфельд. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1997. -№2.-С. 16-20.

25. Долгушина Н.В., Эндотелиальные поражения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями / Н.В. Долгушина, А.Д. Мака-цария. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2008. Т. 7, №2. — С. 12-17.

26. Допплерография в акушерстве / под ред. М.В. Медведева. 1-е изд.-М. :РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. - 160с.

27. Елгина С.И., Клиническая оценка репродуктивной системы новорожденных девочек и прогнозирование нарушений ее становления / С.И. Елгина. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. - №1. - С.43-47.

28. Зарицкая Э.Н., Прогнозирование и профилактика гинекологических заболеваний у девочек и подростков Амурской области: Дис.кан.мед.наук. Благовещенск, 2005. -154 с.

29. Квиткина И.Г., Профилактика и ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с герпес вирусной инфекцией: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.Г. Квиткина. Челябинск, 2009. - 19с.

30. Киселев С.И., Макиян З.Н., Осипонова A.A. и др. Факторы нарушения фертильности и их коррекция у женщин с аномалиями матки. В кн.: Репродуктивные проблемы. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. М., Медиа сфера. 2006, С. 93.

31. Клещеногов С.А., Клиническое значение сопряженных изменений кровотока в маточной и пуповинной артериях при дыхательной нагрузочной пробе / С.А. Клещеногов, В.В. Лихачева. // Акушерство и гинекология. 2009. -№2.-С. 16-19.

32. Климов В.А., Эндотелий фетоплаценторного комплекса при физиологическом и патологическом течении беременности / В.А. Климов.// Акушерство и гинекология. 2008.- №2.- С.7-10.

33. Клиническая эндокринология / под. ред. Н.Т. Старкова. СПб.,-02. -576с: , • ,

34. Кнорре А.Г., Эмбриональный гистогенез (морфологические очерки): М;, Медицина, 1971.-431с.

35. Князькина И.В., Нейроиммунноэндокринология мужской половой системы, плаценты и эндометрия / И.В. Князькин. СПб., - 2007. - 191с.

36. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология: (Руководство для врачей), Ленинград: Медицина, 1986. - 312с.

37. Ковальский Г.Б., Китаев Э.М., Рыжавский Б.Я. и др. Структурные основы генеративной и эндокринной функции яичников в- норме и патологии. Городское патологоанатомическое бюро, СПб., 1996;.

38. Коноплева Т.НСмешанные хронические вирусные инфекции и факторы, способствующие их активации, у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы УН Российского форума «Мать и> дитя», М., 2005. - С. 622-624. ' "

39. Концеба Л.П., Гурьева В.А. Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками развития плода // Материалы VIF Российского форума «Мать и дитя», М., 2005.- С. 105-106.

40. Кузьменко Е.А;, Казаков Б.А.,;Кузьменко'В;А. и др. Гистероскопическое лечение внутриматочных перегородок //Материалы III Российского форума «Мать и дитя»,-М., 2002,-С. 374-375 ,

41. Кузьмин В.Н., Гергина Л.С., Музыкантова B.C. и др. Пороки развития плодов при внутриутробных инфекциях // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», -М., 2005. С. 574.

42. Лазюк Г.И., Этиология и патология врожденных пороков развития. Тератология^ человека (ред. Г.Й. Лазюк). М. Медицина. - 1979. - С.24-39. : ' ;

43. Лаура Н.Б., Альтернативные методики лечения угрозы выкидыша в I триместре / Н.Б. Лаура, A.B. Ковалева, М.Н. Хаджиева, E.H. Леденева. // Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. - №6. - С.394-398.

44. Лысяк Д.С., Репродуктивная функция у девочек и подростков и врожденными аномалиями развития матки и влагалища (клинико-морфологическое исследование). Дис.кан.мед.наук. Благовещенск, 2006. -160 с.

45. Майоров М.В., Беременность и лактация: проблемы и особенности фармакотерапии / М.В. Майоров. // Провизор. 2001. -№11.- С. 19-22

46. Макиян З.Н., Анализ данных эндоскопии в изучении эмбрионального развития матки и влагалища //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М.: Пантори, 2004. - С. 146-147.

47. Макиян З.Н., Адамян Л.В. Методы хирургической коррекции и восстановление репродуктивной функции у женщин с аномалиями матки и влагалища //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», М., 2002. - 4.2. - С. 234-238.

48. Макиян З.Н., Осипова A.A., Степанян A.A. и др. Причины нарушения фертильности и методы коррекции у женщин с аномалиями матки // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М., 2005. - С.439-440.

49. Малыгина, Л.С. Взаимосвязь гипоталамического ожирения с перинатальным повреждением мозга у детей / Л.С. Малыгина // Актуальные вопросыклинической педиатрии, акушерства и гинекологии. — Киров, 1993.- С. 107108.

50. Мальмберг О.Л., Использование эхографии в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, сопровождающиеся пороками развития: дис. . канд.мед. наук/О.Л. Мальмберг. — М., 1995.-153с.

51. Манухин И.Б., Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 320с.

52. Мачарашвили Э.Т., Генетические и иммунологические аспекты ЗРП при недонашивании: автореф. дис. . канд.мед.наук / Э.Т. Мачарашвили. М., 2005.-25с.

53. Милованов А.П., Патология системы мать-плацента-плод. Руководство для врачей / А.П. Милованов. М.: 1999. - 447с.

54. Национальное руководство. / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. -М.: 2007. 1200с.

55. Новикова Н.В., Факторы формирования плацентарной недостаточности на доклинической стадии у беременных с хроническим пиелонефритом: автореф. дис. . канд.мед.наук / Н.В. Новикова. Хабаровск, 2001.- 24с.

56. Новицкая И.А., Иванян А.Н., Вельская Г.Д. и др. К вопросу о репродуктивном здоровье девушек-подростков, антенатальное развитие которых совпало с аварией на Чернобыльской АЭС // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М., 2005. - С. 466.

57. Озерская И.А., Эхография в гинекологии. М-Медика, 2005, 285с.

58. Орлов В.М., Хирургическая коррекция пороков развития матки и особенности течения беременности, наступившей после нее: Автореф. дис. док. мед. наук, Ленинград, 1989. — 38 с.

59. Панина О.Б., Развитие плодного яйца в I триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии : автореф. дис. . .д-ра мед. наук / О.Б. Панина. -М., 2000. 49с.

60. Пахомов С.П., Многомерный анализ вариабельности концентрации альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных и возможности его использования в прогнозе течения беременности и родов : дис. канд. мед. наук / С.П. Пахомов. Курск, 2000. - 179 с.

61. Плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие / под ред. Э.К Айламазяна. СПб.: издательство H-JI, 2007,- 29с.

62. Пожидаев В.В., Состояние почечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. кан. мед. наук, С-Пб, 1999. - 16 с.

63. Поздняков И.М., Инвазия трофобласта и ее роль в патогенезе гестоза / И.М. Поздняков, Н.В. Юкляева, Л.Ф. Гуляева. // Акуш. и гинек. — 2008. №6. -С.3-6.

64. Потапова С.Ю., Акушерские и перинатальные исходы у женщин с аномалиями развития почек //Материалы V Российского форума «Мать и дитя», -М., 2003.-С. 176-177.

65. Пономарева H.A., Прогностические критерии развития плацентарной недостаточности в I триместре беременности / H.A. Пономарева. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва,2005. - С.208-209.

66. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. / Под ред. Акад. РАМН Э.К.Айламазяна, чл-корр. РАМН B.C. Баранова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 416 с.

67. Пренатальная эхография / под ред. М.В. Медведева. — М.:Реальное время, 2005.-551с.

68. Приходько В.Б., Маточно плацентарное кровообращение у беременных с герпесвирусной инфекцией / В.Б. Приходько. // Бюллетень СО РАМН.-2008. -№30.-С.29-32.

69. Пустотина O.A., Течение беременности после успешного лечения угрозы прерывания в I триместре / O.A. Пустотина, Н.И. Бубнова. // Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. - №6. - С.374-378.

70. Рец Ю.В., Прогностическое значение регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод в исходе беременности и родов / Ю.В. Рец. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008,-Т.7№2. — С. 18-24.

71. Рец Ю.В., Структурно-гормональные проявления хронической плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец. // Акушерство и гинекология. 2008. - №5. -С.28-31.

72. Руководство по эндокринной "гинекологии /Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 768 с.

73. Рыжавский Б.Я., Состояние важнейших систем в эмбриогенезе: отдаленные последствия, Хабаровск, 1999. - 203с.

74. Рязанцев Е.Л., Юдина Н.В., Маркович В.В. Варианты кольпопоэза при аплазии матки и влагалища //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней /Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2000. -С. 420-421.

75. Сидельникова В.М., Привычная потери беременности, — М.: Медицина, 2002.-303 с.

76. Сидельникова, В.М., Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. М.: МЕДпрессинформ, 2007.-352с.

77. Сичинава Л.Г., Течение беременности и родов при маловодии / Л.Г. Си-чинава, И.Б. Горюшина, В.А.Устинова. // Акушерство и гинекология. 2003. - №2. - С.25-28.

78. Тимофеева H.A., Особенности акушерской патологии и сторения плаценты у женщин с пороками развития матки: Автореф. дис. кан. мед. наук, Киев, 1998.-20 с.

79. Ткаченко Э.Р., Гистерорезектоскопия в лечении пациенток с внутрима-точной перегородкой //Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней /Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2001.-С. 584-589.

80. Уварова Е.В., Краснова Н.А., Лопатина Т.В. и др. Особенности состояния шейки матки и биоценоза влагалища девочек-подростков с дисфункцией яичников // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М., 2005. — С. 521-522.

81. Удодова Л.В., Глоба О.В., Егорова Н.В. и др. О влиянии инфекционных заболеваний беременных на формирование врожденных пороков развития плодов // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М., 2005. -С.263 .

82. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и нормограммы / под ред. М.В. Медведева: 4-е изд. -М.: РАВУЗДПГ, реальное время, 2004. 80с.

83. Фалин Л.И., Эмбриология человека. Атлас, — М.: Медицина, 1976. — 543с.

84. Федорова Н.Н., Развитие производных парамезонефральных каналов: Ав-тореф. дис. док. мед. наук, М., 1995. - 31с.

85. Формирование и патология плаценты. / Под ред.В.И. Краснопольского. -М.: ОАО «Издательство Медицина», 2007. — 112с.

86. Хашукоева А.З., Современные подходы к диагностике, хирургическому лечению и реабилитации больных с аномалиями развития матки и влагалища: Автореф. дис. док. мед. наук, М., 1998. - 47с.

87. Ходарева Т.В., Особенности течения и исходы беременности при пороках развития матки. Акуш. и гинек. 1990. №3, С.30-32.

88. Чижова Г.В., Современные аспекты диагностики и терапии нарушений в фетоплацентарном комплексе: учебное пособие. / Г.В. Чижова. Н.Ю. Владимирова. Хабаровск. - 2003. — 83с.

89. Шабалов Н.П., Основы перинатологии: учеб. / Н.П. Шабалов, Ю.В. Цве-лев.-М.:МЕДпрессинформ,2002.-576с.

90. Шведов М.В., Новые методы психотерапии при невынашивании беременности, Пермь, 2001. - 293с.

91. Шмагель К.В., Альфа-фетопротеин: диагностическое значение в акушерстве / К.В. Шмагель, В.А.Черешнев // Акушщерство и гинекология. 2002. -№5. - С.8-11.

92. Юдина Е.В., Основы пренатальной диагностики / Е.В. Юдина, М.В. Медведев. -М.: РАВУЗДПГ Реальное время, 2002. 183с.

93. Юдина Е.В., Инвазивные методы исследования в акушерской практике: итоги первого Российского мультицентрового исследования / Е.В. Юдина, Е.В. Сытченко // Пренатальная диагностика. — 2002. Т.1, №1.- С.11-16

94. Akar М.Е., Bayar D., Yild Z.S., Ozel M., Yilmaz Z. Reproduktive outcome of women with unicornuate uterus Aust NZ s Obstet Gynaecol. 2005. V. 45. №2 P. 154-162.

95. Aruh I., Asian D., Karaarslan F. et al. Twin pregnancy in the horns of a bicor-nuate uterus after in vitro fertilization and split embryo transfer: a case report //J. Reprod. Med. 2005. - Vol. 50, №3. - P. 213-215.

96. Batler E.L., Dashe J.S., Ramus R.M. Association between maternal serum al-pha-fetoprotein and adverse outcome in pregnancies with placenta previa.// Obstet. Gynecol. -2005. Vol. 97. -P.35-38.

97. Benn P.A., Craffey A., Home D/ Elevated maternal serum alpha-fetoprotein with low unconjugated estriol and the risk lethal perinatal outcome. // J Matern. Fetal Med. 2000. - Vol.9. - P. 165-169.

98. Ben-Rafael Z. et al. Uterine anomalies. A retrospective, matched-control study. J. Reprod. Med. 2001. V. 36., №10. - P. 732-727.

99. Borsos A., Bacsko Gy., Major T. Management of rare types of genital tract malformations. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, -Athens, 2004. P. 40.

100. Bruun J.M., Nielen C.B., Pedersen S.B. et al. Estrogen reduced proinflammatory cytokines in rodent adipose tissue: studies in vivo and in vitro. // Horm.Metab.Res. -2005. Vol.35, №3. - P. 142-146.

101. Buttram V.C. Mullerian anomalies and their // Management Fertil. Steril. 2003. V. 40, №2.- P. 159-163.

102. Chung J.E., Uterine artery Doppler velocimetry in the prediction of adverse obstetric outcomes in unexplained MSAFP elevations // Yonsei Med. J. — 2000. — Vol. 28, №2 . P.89-94.

103. Clarc P.C., Alpha-fetoprotein levels in pregnancies complicated by gastrointestinal abnormalities of the fetus // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 84, №4. -P.285-289.

104. Conturso R., Redaelli L., Pasini A. et al. Spontaneous uterine rupture with amniotic sac protrusion at 28 weeks subsequent to previous hysteroscopic metro-plasty // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 107, №1. - P.98-100.

105. Crandall B. F., Alpha-fetoprotein concentration in maternal serum: relation to race and body weight // Clin. Chem. 1983. - Vol. 29, №3. - P.531-533.105.

106. Crandall B.F. Risks for fetal abdormalities after very and moderately elevated AF-AFPs / B.F. Crandall, C Chua // Prenat. Diagn. 2001. - Vol. 17, №9. - P. 837-841.

107. Gitlin D. Normal biology of alpha-fetoprotein / D. Gitlin // Arm. N.Y. Acad. Sci. -2005. Vol. 259. - P. 7-16.

108. Gitlin D. Serum alpha-fetoprotein, albumin, and gamma-G-globulin in the human conceptus / D. Gitlin, M.Boesman// J. Clin. Invest. 2000. - Vol. 16, №5. -P. 463-466.

109. Golan A., Langer R., Neuman M., Obstetric outcome in women with congenital uterine malformation. J. Repr. Med. 2002. V.37., №3.- P. 233-234.

110. Heinonen P.K. Clinical implications of the didelphic uterus: long-term follow-up of 49 cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - Vol. 91, №2. -P. 183-190.

111. Heinonen P.K. Unicornuate uterus and rudimentary horn // Fertil. Steril. -2000. Vol. 68, №2. - P. 224-230.

112. Heinonen P.K. Gestational hypertension and preeclampsia associated with unilateral renal agenesis in women with uterine malformations // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. - Vol. 114, №1. - P. 39-43.

113. Hino M. Nimpu ketsu naka no alpha-fetoprotein / M. Hino, Y Koki, S. Nishi // Igaku. No. Ayumi. -2002. Vol. 82. - P. 512-513.

114. Kavanagh D.O., Fanning N., Heffernan E. et al. Management of gestational nephrolithiasis in the presence of a bicornuate uterus and pelvic kidney //Int. J. Urol. 2005. - Vol. 12, №2. - P. 211-213.

115. Leible S., Munoz H., Walton R. et al. Uterine artery blood flow velocity waveforms in pregnant women with Mullerian duct anomaly: a biologic model for uteroplacental insufficiency // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 178, №5. -P. 1048-1053.

116. Lima M., Ruggeri G., Aquino A. et al. A 27 years vaginal replacement in children and young girls. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 43-44.

117. Lin P.C. Reproductive outcomes in women with uterine anomalies // J. Wo-mens Health (Larchmt). 2004. - Vol. 13, №1. - P. 33-39.

118. Litta P., Pozzan C., Merlin F. et al. Hysteroscopic metroplasty under laparoscopic guidance in infertile women with septate uteri: follow-up of reproductive outcome // J. Reprod. Med. 2004. - Vol. 49, №4. - P. 274-278.

119. Lolis D.E., Paschopoulos M., Makrydimas G. et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus //J. Reprod. Med. -2005.-Vol. 50, №5.-P. 297-301.

120. Ludwig K.S. The Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome. An analysis of its morphology and embryology. Part I: Morphology // Arch. Gynecol. Obstet. -1998.-Vol. 262, №1-2.-P. 1-26.

121. Ludwig K.S. The Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome. An analysis of its morphology and embryology. Part II: Embryology // Arch. Gynecol. Obstet. -1998. Vol. 262, №1-2. - P. 27-42.

122. Ludwin A., Basta A., Pitynski K. Pregnancy and delivery after hysteroscopic metroplasty // Ginekol. Pol. 2003. - Vol. 74, №10. - P. 1180-1186.

123. Luterkort M., Persson P.H., Weldner B.M. Maternal and fetal factors in breech presentation// Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 64, №1. - P. 55-59.

124. Luterkort M., Persson P.H., Weldner B.M. Maternal and fetal factors in breech presentation // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 64, №1. - P. 55-59.

125. Martínez-Frías M. Luisa., Bermejo E., Rodríguez-Pinilla E., et al. Congenital Anomalies in the Offspring of Mothers with a Bicornuate Uterus //J. Pediatrics.2001.-Vol. 101, №4.-P. 10.

126. Michalas S., Elsheikh A., Mantzaris G. et al. Pregnancy outcome in the congenially malformed uterus. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 43.

127. Mor T., Saadat P., Sokol R.Z., et al. Spontaneous twin gestation after vaginal dilation in women with uterus didelphys and bladder exstrophy // Obst. Ginecol.2002. V. 100., №5.-Pt. 2. H. 1138-1141.

128. Nahum G.G. Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th-century worldwide experience of 588 cases // J. Reprod. Med. 2002. - Vol. 47, №2. - P. 151163.

129. Newby D., Biochemical markers of trisomy 21 and the pathophysiology of Downs syndrome pregnancies// Prenat. Diagn. 2000. - Vol. 17, №10. - P.941-951.

130. Nicotra M., Stampone C., Piscitelli C. et al. Hysterosalpingographic abnormalities in infertile women: radiological and clinical interpretation // Acta. Eur. Fértil. 1988. - Vol. 19, №2. - P. 79-82.

131. Ohl J., Nisand I., Dellenbach P. Resection under echographic control of septate uteri // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1991. - Vol. 20, №4. P. 538-543.

132. Oral B., Guney M., Ozsoy M. et al. Placenta accreta associated with a ruptured pregnant rudimentary uterine horn. Case report and review of the literature // Arch. Gynecol. Obstet. -2001. Vol. 265, №2. - P. 100-102.

133. Pabuccu R., Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility // Fertil. Steril. -2004. -Vol. 81, №6.-P. 1675-1678.

134. Padoa A., Herman A., Halperin R. et al. Total endoscopic vaginal reconstructVition in a case of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. //14 World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 171.

135. Patton P.E., Novy M.J., Lee D.M. et al. The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 190, №6. - P. 1669-1675.

136. Pitsoulakis G., Vakaki M., Hasiotou M. et al. Concomitant female genital andiLrenal anomalies diagnosed by imaging modalities in childhood. //14 World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 92-93.

137. Popluharova J., Ferakova N. The incomplete reduplication of the internal genitalia and unilateral renal aplasia syndrome. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 156.

138. Raga F., Bauset C., Remohi J. et al. Reproductive impact of congenital Mulle-rian anomalies // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, №10. - P. 2277-2281.

139. Robinson L. Pregnancy outcomes after increasing maternal serum alpha-fetoprotein levels / L. Robinson, P. Grau, B. Grandall // Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 74, №1.-P. 17-20.

140. Roma Dalfo A., Ubeda B., Ubeda A. et al. Diagnostic value of hysterosalpin-gography in the detection of intrauterine abnormalities: a comparison with hys-teroscopy // AJR. Am. J. Roentgenol. 2004. - Vol. 183, №5. - P. 1405-1409.

141. Rozewicki S. et al. Developmental anomalies of the uteris in a population of 3000 women with various causes of infertility // Ginec. Pol.- 2002.- V. 63., №10.-P. 515 (Eng.abstr.).

142. Ruggeri G., Domini M., Antonellini C., et al. A proposed classification of vaginal malformations. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 44-45;

143. Satiroglu H., Kabukcu C., Berker B. et al. Surgical treatment of vaginal agenthesis: report of five cases and review of the literature. //14 World-Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 152.

144. Savitski J.L., Olsen M.E. Successful pregnancy in an adolescent woman with a communicating double uterine anomaly // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2001. -Vol. 14, №4.-P. 181-183.

145. Saygili-Yilmaz E.S., Erman-Akar M., Bayar D. et al. Septate uterus with a double cervix and longitudinal vaginal septum //J. Reprod. Med. 2004. - Vol.49, №10.-P. 833-836.

146. Smith G. C., Second-Trimester Maternal Serum Levels of Alpha-fetoprotein and the Subsequent Risk of Sudden Infant Death Syndrome // Obstet. Gynecol. Surv. 2005. - Vol. 60,№3. - p 155-157.

147. Shuiqing M., Xuming B., Jinghe L. et al, Pregnancy and outcome in women with malformed uterus// Clin. Med. Sci. J.- 2002.- V. 17., №4.- P. 242-245.

148. Sparac V., Kupesic S., Ilijas M. Histologic architecture and vascularization of hysteroscopically excised intrauterine septa // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2001.-Vol. 8, №1.-P. 111-116.

149. Stassart J.P., Nagel T.C., Prem K.A. et al. Uterus didelphys, obstructed hémi-vagina, and ipsilateral renal agenesis: the University of Minnesota experience // Fértil. Steril.- 1992. -Vol. 57, №4. P. 756-761.

150. Suganuma N., Furuhashi M;, Moriwaki T. et al. Management of missed abortion in a patient with congenital cervical atresia // Fértil. Steril. 2002. - Vol.77, №5.-P. 1071-1073.

151. Suleyman E.A., Topuz S., Lyibozkurt C.,'et al. Congenital cervicovaginal1.' j ' ,atresia: 5 cases.

152. World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, -Athens, 2004.-P. 94-95.

153. Thompson C.C. Thyroid hormone-responsive genes in developing cerebellum include a novel synap-totagmin and a hairless homolog //J. Neurosci. 1996. -Vol. 24, №15, 16.- P. 7832-7840.

154. Togashi K. MR imaging in obstetrics and gynecology // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2000. - Vol. 62, №1. - P. 7-16.

155. Tranquilli A.L., Giannubilo S.R., Corradetti A. Congenital uterine malfoima-tions are associated to increased blood pressure in pregnancy // Hypertens Pregnancy. -2004. -Vol. 23, №2.-P. 191-196.

156. Tsikouras P., Koutlaki N., Triantafillidis I. et al. Laparoscopic evaluation of congenital absence of the uterus (report of two cases). //14 World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. — P. 120.

157. Vakaki M., Pitsoulakis G., Euloglas N. et al. Pediatric female patients with pelvic pain and sonography: our experience.14th World Congresson Pediatricand Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 136.

158. Valente S., Siemaszko K., Cravino T. et al. Transverse vaginal septum. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 4546.

159. Valli E., Vaquero E., Lazzarin N. et al. Hysteroscopic metroplasty improves gestational outcome in women with recurrent spontaneous abortion // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - Vol. 11, №2. - P. 240-244.

160. Vasiliu C., Cirstoiu M., Protopopescu D. et al. Etiology and management of dysmenorrheal in adolescence. //14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Athens, 2004. - P. 104.

161. Vicente L., Sousa F., Bernardo M.J. et al. Hematometra in adolescents a rare report. //IX European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology, Italy, 2003. - P. 466-467.

162. Weinstock M. Does prenatal stress impair coping and regulation of hypotha-lamic-pituitary-adrenal axis // Neurossci Biobehav. Rev. 1997. - Vol.21, №1. -P. 1-10.

163. Weissman A., Eldar J., Malingep G., et al Successful twin pregnancy in a patient with complete uterine septum corrected during cesarean section. Fertil. Steril. 2006. V. 85.№2. P. 11-14k

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища

Оглавление диссертации Григорьева, Юлия Владимировна :: 2010 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Григорьева, Юлия Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развитиями матки и влагалища"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Григорьева, Юлия Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций