Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Ультразвуковое исследование органов грудной клетки в торакальной онкологии

На правах рукописи 005057773

КАЗАКЕВИЧ Виктор Ильич

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

14.01.12- онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 ДПР 2013

Москва - 2013

005057773

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Чиссов Валерий Иванович

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

доктор медицинских наук Степанов Станислав Олегович

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Рыбакова Марина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Лемешко Зинаида Ароновна, доктор медицинских наук, профессор,

главный научный сотрудник научно-образовательного центра инновационной терапии,

профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России

Черниченко Андрей Вадимович, доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отделения высоких технологий лучевой терапии

отдела лучевой терапии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

Ведущее учреждение - ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Защита диссертации состоится 16 апреля 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан «_» марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухолевое поражение органов грудной клетки, особенно легкого, по-прежнему остается одной из наиболее острых медицинских проблем в целом и онкологии в частности. Статистические данные свидетельствуют о том, что рак легкого продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями экономически развитых стран, в том числе России (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011, Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009). В целом в 2010 г. в России заболеваемость раком легкого составляет 40,15 на 100 000 населения (оба пола) и 70,7 на 100 000 населения (оба пола). Следует отметить, что рак легкого характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Чаще всего (в 69,1%) опухоль выявляется в III—IV стадии. В этих стадиях опухоль быстро метастазирует, инфильтрирует смежные органы и характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом. Летальность при раке легкого в течение первого года с момента установления диагноза составляет 54,2% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Другие опухоли органов грудной клетки (средостения и плевры), а также опухоли грудной стенки встречаются значительно реже, однако их диагностика нередко бывает крайне сложной.

Большинство исследователей склоняются к мысли, что на сегодняшний день только своевременная и точная диагностика опухолей легкого, средостения, плевры и грудной стенки может улучшить результаты лечения и прогноз для жизни у этих пациентов. Ведущую роль в диагностике опухолей органов грудной клетки играют методы лучевого исследования и фиброэндоскопические методы. Развитие методов лучевой диагностики, применение КТ и МРТ расширили диагностические возможности при обследовании больных с опухолями органов грудной клетки (Седых С. А., 1998). Уточнение местной распространенности процесса на дооперационном

этапе позволяет выбрать адекватный вид лечения у этих пациентов, а при выборе хирургического лечения - планировать объем операции. Однако до сих пор количество ошибок при определении распространенности опухолей органов грудной клетки достаточно высоко. В последние годы определенное место в диагностике патологии органов грудной клетки заняло ультразвуковое исследование.

Основные подходы к разработке УЗИ средостения принадлежат К. Wernecke и соавт. (1986, 1988). Авторы разработали методику и определили ее эффективность для опухолей средостения различных локализаций. Однако, несмотря на тщательное изучение возможностей метода, авторы не исследовали возможности УЗИ в определении местной распространенности внутригрудных образований, в динамическом наблюдении на фоне консервативной терапии; не определены возможности метода для рака легкого.

УЗИ позволяет наиболее точно определить взаимоотношение опухоли легкого с грудной стенкой (Suzuki N. et al., 1993), выявить жидкость в плевральной полости, выполнить контроль при пункции образований, прилежащих к грудной стенке, а в ряде случаев - диагностировать взаимосвязь опухоли со структурами средостения (Mathis G., 2008). Однако недостаточно обобщающих работ, отображающих все возможности УЗИ в торакальной онкологии; недостаточно изучены ограничения метода. Соответственно, в настоящее время определение возможностей ультразвукового исследования органов грудной клетки в торакальной онкологии остается актуальной задачей.

Практически нет работ, в которых комплексно рассматриваются возможности современных методов УЗИ (чрескожной эхографии, эндосонографии, пункции под ультразвуковым наведением) в торакальной онкологии, в том числе в динамическом наблюдении и выявлении местного рецидива после хирургического или комбинированного лечения.

Настоящее исследование посвящено комплексному изучению возможностей УЗИ органов грудной клетки для повышения эффективности диагностики и динамического наблюдения у больных в торакальной онкологии.

Цель исследования

Целью данного исследования является повышение эффективности первичной, дифференциальной и уточняющей диагностики опухолей легкого, средостения, плевры, грудной стенки, а также динамического наблюдения после оперативного лечения и химиолучевой терапии.

Задачи исследования

1. Изучить возможности комплексного чрескожного ультразвукового исследования при опухолях легкого.

2. Изучить возможности комплексного чрескожного ультразвукового исследования при опухолях средостения.

3. Изучить возможности комплексного чрескожного ультразвукового исследования при опухолях грудной стенки и плевры.

4. Изучить возможности эндосонографического исследования в диагностике опухолей грудной полости.

5. Уточнить семиотику опухолей легкого, средостения, грудной стенки и плевры, в т. ч. семиотику местной распространенности опухолей.

6. Изучить возможности ультразвуковой диагностики в динамическом наблюдении опухолей органов грудной клетки.

7. Изучить возможности УЗИ в выявлении местных рецидивов опухолей органов грудной клетки и разработать их эхографическую семиотику.

Научная новизна исследования

В рамках данного исследования изучены возможности ультразвукового метода при опухолях легкого, средостения, плевры и грудной стенки с использованием чрескожного, чреспищеводного и чрезбронхиального УЗИ.

Разработана семиотика опухолей и кист средостения, а также опухолей грудной стенки и плевры различной природы.

Разработана и систематизирована общая семиотика местной распространенности опухолей органов грудной клетки - врастания в грудную

стенку, в легкое, в крупные сосуды средостения, перикард и сердце. Описана ультразвуковая семиотика врастания внутригрудных опухолей в пищевод и указаны ее отличия от первичных опухолей пищевода.

Разработана методика УЗИ средостения и эхографическая семиотика изменений средостения при наличии внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы, а также при метастатическом поражении лимфатических узлов средостения у больных раком щитовидной железы.

Изучены возможности УЗИ при динамическом наблюдении опухолей указанных локализаций, в т. ч. для выявления местного рецидива опухоли.

Проведено сравнение возможностей УЗИ и КТ в оценке внутригрудных опухолей.

Разработана методика разметки внутригрудных опухолей при планировании хирургического лечения.

Впервые изучены и систематизированы причины трудностей и диагностических ошибок, возникающих при УЗИ в торакальной онкологии, и пути их преодоления.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены медицинская технология «Использование трехмерной эхографии для диагностики, планирования лечения и оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии»; пособие для врачей «Лучевые методы в оценке эффективности консервативного лечения злокачественных опухолей средостения»; методические рекомендации «Эндосонография при патологии пищевода, желудка, средостения», позволяющие оптимизировать использование методов лучевой диагностики у больных с опухолями средостения.

Использование чрескожного УЗИ при периферическом раке легкого и центральных опухолях легкого с массивным ателектазом позволяет определить вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки и структур средостения соответственно. При опухолях средостения УЗИ дает возможность выявить

врастание опухоли в грудную стенку, легкое, перикард и верхнюю полую вену. Детальное описание характера, степени и протяженности вовлечения прилежащих структур в опухолевый процесс помогает выбрать план лечения, планировать объем операции и хирургический доступ.

При раке легкого без ателектаза и опухолях заднего средостения данные о вовлечении перикарда, сердца и пищевода, полученные с использованием чреспищеводного УЗИ, играют существенную роль в выборе лечебной (в т. ч. хирургической) тактики.

Чрескожная пункция под контролем УЗИ является доступным, эффективным и экономичным методом, позволяет получить морфологическую верификацию у больных с опухолями средостения, грудной стенки и плевры, субплевральными очагами в легких. Пункция под контролем эндосонографии (чрезбронхиального и/или чреспищеводного УЗИ) позволяет определить истинную природу измененных лимфатических узлов в средостении.

У больных опухолями средостения в процессе консервативной противоопухолевой терапии УЗИ является методом динамического наблюдения, дающим необходимую информацию для своевременного корректирования лечебной тактики. В фазе ремиссии УЗИ позволяет выявить внутригрудной рецидив. Использование метода дает возможность значительно уменьшить частоту применения КТ при опухолях средостения.

Положения, выносимые на защиту

1. УЗИ органов грудной клетки является одним из важных методов диагностики при опухолях легких, средостения, плевры и грудной стенки. Эхографические признаки вовлечения прилежащих структур, полученные при УЗИ, существенны для выбора лечебной тактики, объема операции.

2. При опухолях легкого современный комплекс методик УЗИ органов грудной клетки состоит из чрескожного, чреспищеводного и чрезбронхиального УЗИ.

3. При опухолях средостения, грудной стенки и плевры чрескожное УЗИ — высокоэффективный метод визуализации опухоли, определения ее местной распространенности, а при ряде морфологических форм - и нозологической природы. Информативность метода сопоставима с КТ. Эндосонография показана в единичных случаях при опухолях заднего средостения.

4. При распространении в грудную полость опухолей щитовидной железы УЗИ средостения может быть методом выбора для определения природы и распространенности образования.

5. Чрескожная пункция под контролем УЗИ - высокоэффективный метод определения морфологической природы внутригрудных опухолей. Для уточнения состояния лимафтических узлов средостения показана пункция под контролем эндосонографии (чреспищеводного и чрезбронхиального УЗИ).

6. Чрескожное УЗИ наряду с КТ является ведущим методом контроля состояния средостения на фоне консервативной противоопухолевой терапии новообразований средостения и лимфопролиферативных заболеваний с поражением средостения.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» (Мурманск, 2002); на заседаниях Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003, 2006, 2010, 2012); на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); на X конгрессе Мировой федерации по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии, (Канада, Монреаль, 2003); на IV, V и VI съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003, 2007, 2011); на XVI Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (Хорватия, Загреб, 2004); на Межрегиональной научно-

практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого» (Пермь, 16-17 декабря, 2004); на Всероссийских научных форумах «Радиология 2005», «Радиология 2006», «Радиология-2009», «Радиология 2012» (Москва, 2005, 2006, 2009, 2012); на XVII Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии, Швейцария, Женева, 2005 (Первая премия за стендовый доклад); на российско-итальянской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной эхокардиографии» (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006); на XI конгрессе Мировой федерации по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (Южная Корея, Сеул, 2006); на секции торакальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2006); на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007); на Первой Международной конференции по онкохирургии (Краснодар, 2008); на XX Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (Румыния, Тимишоара, 2008); на семинаре «Перспективные направления ультразвуковой диагностики» кафедры ультразвуковой диагностики Ташкентского института усовершенствования врачей и Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Узбекистан, Ташкент, 2008); на семинаре «Современные возможности ультрасонографии в диагностике онкологической патологии», (Республика Молдова, Кишинев, 2008); на Межрегиональной научно-практической конференция «Новейшие достижения ультразвуковой диагностики в онкологии» (Москва, 2009); на II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010); на III Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (Благовещенск, 2010); на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в онкологии» (Хабаровск, 2011); на IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Иркутск, 2011); на VII Съезде онкологов стран СНГ (Казахстан, Астана, 2012); на XVIII

Международном симпозиуме по эндоскопической ультрасонографии (Санкт-Петербург, 2012); на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в онкологии» (Петропавловск-Камчатский, 2012).

Апробация состоялась 01.11.2012г. на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическую работу ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, а также используются в работе отделений ультразвуковой диагностики ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы и ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и радиотерапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, среди них 10 статей в центральной печати, в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 8 глав в книгах, 5 методических рекомендаций, пособий для врачей и медицинских технологий. Одно из положений работы защищено патентом на изобретение.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 343 страницах машинописного текста, иллюстрированы 91 таблицей и 90 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 318 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследование включено 1013 больных в возрасте от 14 до 84 лет с опухолями легких, средостения, грудной стенки, плевры и диафрагмы, а также с опухолями щитовидной железы (ЩЖ), распространяющимися в средостение (мужчин - 559 (55,2%), женщин - 454 (44,8%)). Все пациенты были обследованы в поликлинике и проходили лечение в отделениях торакальной онкологии, онкоортопедии, микрохирургии, лучевой терапии, химиотерапии и высокодозной химиотерапии МНИОИ им. П. А. Герцена за период с 1992 по 2012 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных по локализации и виду патологического процесса (п=1013)

Локализация и вид патологического процесса Число больных

Абс. %

Опухоли/опухолевидные процессы в легком 387 38,2

Опухоли/опухолевидные процессы в средостении 378 37,3

Опухоли щитовидной железы 151 14,9

Опухоли грудной стенки, плевры и диафрагмы 97 9,6

Всего 1013 100

УЗИ и анализ его результатов производили на любом этапе комплексного обследования вне зависимости от данных других диагностических методов. Кроме УЗИ, у всех больных применяли рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При необходимости выполняли фибробронхоскопию. Для уточнения характера, локализации и распространенности патологического процесса 761 (75,1%) пациенту выполнена КТ.

Операция выполнена 550 (54,3%) больным (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика оперированных больных по локализации патологического процесса (п=550)

Локализация и характер патологического процесса Число больных

Абс. %

Опухоли/опухолевидные процессы в легком 265 48,2

Опухоли/опухолевидные процессы в средостении 157 28,5

Опухоли ЩЖ с вовлечением средостения 52 9,5

Опухоли грудной стенки, плевры и диафрагмы 76 13,8

Всего 550 100

Чрескожное УЗИ проводили на аппаратах Aloka SSD-650 (Япония), Acuson-128 ХР/10 (США), Sonoline Antares (Siemens, Германия). Использовали конвексные, линейные и векторные датчики электронного сканирования частотой 3-7 МГц, работающие в масштабе реального времени, а также датчики со сменяющейся частотой 2,5-5 МГц, 3,67-8,0 МГц и 5,0-10,0 МГц. Для тонкоигольной пункционной автоматической биопсии использовали специальное устройство - «биопсийный пистолет», а для аспирационной биопсии — стандартный одноразовый шприц объемом 10—20 мл.

Чреспищеводное и чрезбронхиальное УЗИ проводили с использованием универсального эндоскопического ультразвукового центра EU-ME 1 и эндоскопического ультразвукового центра EU-C60 на базе эндовидеоскопической системы EV1S-180 «EXERA II». Для чреспищеводного УЗИ применяли радиальный (GF-UE 160 AL5) и конвексный (GF-UE 140 PAL5) ультразвуковые видеогастроскопы со сменяющейся частотой 5-12 МГц, для чрезбронхиального - конвексный видеобронхоскоп BF UC I6OF-OL8 частотой 7,5 МГц. Для прицельной диагностической пункции под контролем эндосонографии применяли специальные иглы. Эндосонографию и пункции под эндосонографическим контролем выполняли на базе отделения эндоскопии

и

совместной бригадой, состоящей из врачей отделений эндоскопии и ультразвуковой диагностики.

У больных с опухолями легких УЗИ включало осмотр областей гематогенного метастазирования (печени, почек и надпочечников), надключичных лимфатических узлов (ЛУ), плевральных полостей и полости перикарда с использованием общепринятых методик. Затем, применяя разработанные и/или усовершенствованные нами методики чрескожного УЗИ, изучали внутригрудной процесс, а при необходимости морфологической верификации выполняли прицельную диагностическую трансторакальную пункцию опухоли под контролем УЗИ. Эндосонографию производили для уточнения состояния ЛУ средостения (при необходимости - с их прицельной пункцией) и для уточнения местной распространенности опухоли.

При опухолях средостения УЗИ начинали с отдаленных органов (печень, почки, брюшная полость, забрюшинные ЛУ) и надключичных областей. Затем, применяя методики чрескожного УЗИ, изучали внутригрудной процесс, а при необходимости морфологической верификации диагноза выполняли прицельную диагностическую трансторакальную пункцию опухоли. При наличии предположения о лимфопролиферативном процессе выполняли исследование всех групп периферических ЛУ и прицельное УЗИ селезенки. Также выполняли ЦДК и ЭДК периферических ЛУ для дальнейшего динамического наблюдения. Эндосонографию выполняли в единичных случаях при опухолях среднего и заднего отделов средостения для уточнения местной распространенности и/или морфологической верификации процесса.

У больных с опухолями щитовидной железы, при наличии распространения процесса в средостение, на первом этапе выполняли осмотр ЩЖ и шеи по стандартной методике, на втором - осмотр внутригрудного компонента ЩЖ и/или метастатически пораженных ЛУ средостения с использованием модифицированной методики К. \Vernecke.

При опухолях грудной стенки, плевры и диафрагмы выполняли исследование печени и регионарных ЛУ (над- и подключичных, подмышечных,

при необходимости - паховых), затем - УЗИ области поражения. При необходимости морфологической верификации диагноза выполняли прицельную диагностическую пункцию опухоли.

Указанные последовательности позволяют в практической деятельности у каждого больного применить минимальный необходимый индивидуальный комплекс методик ультразвукового исследования.

При опухолях органов грудной клетки мы использовали ряд одинаковых методик чрескожного УЗИ для решения сходных диагностических задач.

1. Методика УЗИ средостения, разработанная К. \Vernecke (1986, 1988) и усовершенствованная в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволяет выявить объемные образования в переднем средостении и в бифуркационной области. Наиболее эффективна при опухолях переднего средостения и опухолях ЩЖ с распространением в средостение.

2. Методика определения взаимоотношения внутригрудной опухоли с грудной стенкой, основанная на определении подвижности опухоли при дыхании и перемене пациентом положения, наличия компонента опухоли в мягких тканях грудной стенки и деструкции костей. Если опухоль подвижна или не видна при УЗИ - вовлечения грудной стенки нет. Если опухоль неподвижна, имеется инфильтрация мягких тканей грудной стенки и разрушение костей - вовлечение грудной стенки есть; возможно детальное описание места и характера врастания опухоли. Методика эффективна при опухолях легкого и средостения.

3. Разработанная в МНИОИ им. П.А. Герцена методика определения взаимоотношения внутригрудной опухоли со структурами средостения. Методика эффективна при опухолях средостения, центральном раке легкого с ателектазом верхней доли или всего легкого и массивном периферическом раке. Акустическим окном для осмотра средостения служит сама опухоль или ткань ателектаза. Анализ взаимоотношения опухоли и структур средостения производится на основании разработанной нами ультразвуковой семиотики.

4. Разработанная нами методика определения взаимоотношения опухоли с легким. Методика эффективна для опухолей грудной стенки и средостения. Об отсутствии связи свидетельствует подвижность, а о наличии — неподвижность поверхности легкого относительно опухоли при дыхании. Также признаками врастания опухоли в легкое являются неровность контура между опухолью и легким, воздушные участки в опухоли, ателектаз прилежащей к опухоли ткани легкого, а также визуализация бронха, легочных вен и/или артерий в толще опухоли.

5. Методики тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии и тонкоигольной пункционной автоматической биопсии под контролем УЗИ, позволяющие получить материал для цитологического и гистологического исследования соответственно. Эффективны для опухолей легкого, средостения, грудной стенки, плевры, диафрагмы. При необходимости, кроме чрескожного УЗИ, также выполняли

методики эндосонографии.

1. Чреспшцеводное УЗИ для обнаружения ЛУ средостения, оценки вовлечения структур средостения в опухолевый процесс. Эффективно при раке легкого (в т. ч. без ателектаза) и опухолях заднего средостения. Эхографическая семиотика при эндосонографии и чрескожном УЗИ одинакова.

2. Чрезбронхиальное УЗИ для выявления пораженных ЛУ средостения. Эффективно при раке легкого (уточнение категории М) и поражении ЛУ средостения другого генеза.

3. Прицельная пункция под контролем чрезбронхиального и/или чреспищеводного УЗИ для морфологической верификации образований средостения. Эффективна при визуализации патологических очагов в средостении в процессе эндосонографии.

Для динамического наблюдения использовали те же методики чрескожного УЗИ, что и при первичном обследовании, с двумя целями: 1) после хирургического лечения для исключения местного рецидива; 2) в

процессе консервативного противоопухолевого лечения для определения его эффективности.

Нами разработаны и систематизированы признаки положительной и отрицательной динамики опухоли при ультразвуковом исследовании. Признаки положительной динамики:

1) уменьшение размеров опухоли;

2) уменьшение признаков местной распространенности опухоли;

3) изменение эхоструктуры опухоли: повышение эхогенности, уменьшение гетерогенности; перестают визуализироваться анэхогенные включения;

4) изменение формы опухоли (форма опухоли становится более правильной, для средостения - обычно каплевидной);

5) уменьшение васкуляризации (особенно типично для периферических ЛУ при лимфомах);

6) восстановление воздушности ателектазированных участков легкого;

7) появление кальцинации в опухоли, вплоть до ее полного обызвествления (особенно типично для лимфогранулематоза);

8) исчезновение опухоли (опухоль перестает визуализироваться)^

9) уменьшение размеров метастазов в отдаленных органах, уменьшение пораженных ЛУ (вплоть до полного исчезновения).

Признаки отрицательной динамики:

1) увеличение размеров опухоли;

2) увеличение признаков местной распространенности опухоли;

3) изменение эхоструктуры опухоли: понижение эхогенности, увеличение гетерогенности;

4) изменение формы опухоли (она становится более неправильной);

5) увеличение васкуляризации (особенно типично для периферических ЛУ при лимфомах);

6) появление ателектазированных участков легкого;

7) появление новых опухолевых узлов;

8) появление поражения ЛУ, отдаленных метастазов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках данного исследования выполнено 2520 УЗЙ (в среднем 2,49 у одного пациента), из них 1496 - у больных с опухолями средостения, 209 - с опухолями ЩЖ, вовлекающими средостение, 596 - с новообразованиями легких, 219 - с опухолями грудной стенки, плевры и диафрагмы.

Возможности УЗИ при опухолях средостения

В целом УЗИ органов грудной клетки выполнено 378 больным с опухолями средостения. Из них чрескожное УЗИ произведено 360 больным (табл. 3).

Таблица 3

Морфологическая структура опухолей и опухолевидных образований средостения (п=360)

Морфологическая структура Число больных

Абс. %

Лимфогранулематоз 104 28,9

Неходжкинская лимфома 90 25

Тимома, рак тимуса 39 10,8

Тератома 15 4,2

Тератобластома 11 зд

Другие герминогенные опухоли 6 1,65

Невринома, нейрофиброма 15 4,2

Злокачественные нейрогенные опухоли 11 зд

Нейроэндокринная опухоль 5 1,35

Липома 8 2,2

Бронхогенная киста 7 1,9

Целомическая киста 7 1,9

Саркоидоз 11 3,1

Метастазы 15 4,2

Прочие 16 4,4

Всего 360 100

Процесс локализовался в переднем средостении у 324 (90,0%), в заднем -у 36 (10,0%) пациентов. Злокачественное поражение было в 287 (79,7%)

16

наблюдениях, доброкачественное - в 73 (20,3%). Соотношение частоты злокачественного процесса к доброкачественному составило в целом 3,9:1, при объемных образованиях переднего средостения - 5,6:1, заднего - 0,5:1. УЗИ произведено неоднократно (от 2 до 19 раз) у 220 (61,1%) пациентов.

Чреспищеводное или чрезбронхиальное УЗИ выполнено 26 пациентам. У 18 из них (саркоидоз - у 9, метастазы рака молочной железы - у 6, лимфопролиферативные процессы - у 3) чрескожное УЗИ не производили, выполняли только эндосонографию с прицельной пункцией для верификации процесса.

Компьютерная томография органов грудной клетки выполнена 295 (78,0%) пациентам, операция выполнена 157 (41,5%) больным.

Ультразвуковая семиотика опухолей средостения

Чрескожное УЗИ позволило визуализировать опухоль средостения у 359 из 360 пациентов; чувствительность метода составила 99,7%, специфичность -100%, точность - 99,8%.

Для злокачественных опухолей переднего средостения было типично распространение в обе стороны от грудины (соотношение частоты опухолей, расположенных справа, слева и с обеих сторон от грудины составило 1:1:5). Доброкачественные опухоли переднего средостения чаще располагались справа или слева от грудины. В заднем средостении и доброкачественные, и злокачественные новообразования чаще располагались слева от позвоночника.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей располагалось в верхнем средостении (отношение частоты опухолей верхнего и нижнего отделов средостения составило 19:1). При доброкачественном поражении процесс располагался в верхнем средостении примерно у половины больных.

Доброкачественные опухоли нижнего средостения в 39,3% наблюдений располагались в области правого кардиодиафрагмального угла; для злокачественных опухолей эта локализация нехарактерна.

Размеры опухолей средостения колебались от 1 см до 27,5 см при злокачественном процессе, от 1 см до 19 см - при доброкачественном (рис. 1).

0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 15-18 18-21 21-24 24-27 27-30

см

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от размера образования средостения.

Злокачественные опухоли средостения чаще всего (в 26,1% наблюдений) имели размеры 6-9 см, абсолютное большинство опухолей укладывалось в размеры 3—15 см (82,2%). Доброкачественные образования чаще имели размеры 3-6 см (37%), большинство опухолей укладывалось в размеры 1-12 см (89%). Реже всего встречались опухоли очень больших размеров.

Среди доброкачественных новообразований самые большие размеры имели киста тимуса (18 см), тератома переднего средостения (20 см) и целомическая киста перикарда (18,8 см), среди злокачественных -нейроэндокринные опухоли (27,5 см и 25 см)

Форма злокачественных опухолей средостения была различной: у измененных ЛУ - округлой или овальной, у конгломератов — неправильной, полицикличной, нередко овоидной. Неправильность формы увеличивалась при увеличении размеров опухоли. Среди злокачественных опухолей переднего средостения размером более 9,0 см правильную овальную форму имели нейрофибросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы и часть герминогенных опухолей. Злокачественные опухоли заднего средостения чаще всего имели правильную овальную или округлую форму.

Эхоструктура опухолей средостения чаще всего - у 217 (75,6%) больных

- была гипоэхогенной. Отмечено уменьшение частоты гипоэхогенных опухолей в ряду лимфогранулематоз (ЛГМ) - неходжкинские лимфомы (НХЛ)

- прочие опухоли - тимома. Среднюю эхогенность чаще всего (30,7%) имели тимомы, реже (24,45%) - НХЛ, реже всего - ЛГМ (15,4%) и опухоли другой морфологической структуры (18,5%).

Капсула была типична для кист, нейрогенных опухолей, тератомы и тератобластомы, экстрагонадных герминогенных опухолей другой морфологической структуры и злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

У части больных (липома, тератома, нейрогенная опухоль, целомическая киста перикарда, бронхогенная киста) типичная эхографическая картина позволяла предположить морфологическую природу опухоли.

Для липомы были типичны расположение в правом кардиодиафрагмальном углу, равномерно-гетерогенная структура, средняя или высокая эхогенность, ровный четкий контур, отсутствие включений и капсулы, правильная овальная или округлая форма, меняющаяся при дыхании, а также небольшие смещения внутренних структур опухоли относительно друг друга вследствие передаточной пульсации от сердца (рис. 2а). Для тератомы характерны четкие, ровные контуры, наличие капсулы, а иногда - перегородок. Структура выраженно гетерогенная, с анэхогенными включениями, участками высокой и средней эхогенности, гиперэхогенными включениями с дистальной эхотенью (рис. 26). Целомическая киста перикарда расположена в правом кардиодиафрагмальном углу, имеет правильную округлую или овальную форму, анэхогенную структуру, ровный контур, тонкую гиперэхогенную капсулу (рис. 2в). Нейрогенные опухоли располагаются в любом отделе заднего средостения. Типичны правильная округлая или овальная форма, ровные четкие контуры, гиперэхогенная капсула, неподвижность при дыхании. Эхоструктура гипоэхогенная, гомогенная (рис. 2г), иногда имеются анэхогенные включения. При злокачественном варианте могут быть включения высокой эхогенности, а также очень быстрое увеличение размеров образования. Для бронхогенной кисты типичны расположение в заднем средостении, в бифуркационной области или паратрахеально, правильная округлая или

овальная форма, ровные четкие контуры, анэхогенная структура без внутренних включений и перегородок, гиперэхогенная капсула.

Рисунок 2. Липома (а), тератома (б), целомыческая киста (в) и невринома (г) средостения.

Однако окончательный ответ о характере процесса в средостении дает только морфологическое исследование.

Возможности УЗИ в морфологической верификации опухолей средостения

С целью морфологической верификации 87 (24,2%) больным с образованиями средостения выполнены различные варианты прицельной чрескожной диагностической пункции под контролем УЗИ. Результативность процедуры представлена в таблице 4.

Таблица 4

Результативность прицельной диагностической пункции _образований средостения под контролем УЗИ (п=87)

Вид опухоли Злокачественная Доброкачественная Итого

опухоль опухоль

Результат Число % Число % Число %

Получен материал, 72 100 14 93,3 86 98,9

пригодный для

анализа

Определено, 61 84,7 14 93,3 75 86,2

доброкачественная

или

злокачественная

опухоль

Определен 48 66,7 10 66,7 58 66,7

морфологический

вариант опухоли

Всего 72 100 15 100 87 100

Как видно из таблицы, метод позволяет с высокой достоверностью определить, доброкачественная или злокачественная опухоль имеется в средостении. Однако эффективность определения морфологического варианта опухоли - 66,7% - оказалась существенно ниже. Особенно сложна диагностика морфологического варианта при ЛГМ и НХЛ. Прицельная пункция под контролем УЗИ, выполненная у 41 пациента с этими заболеваниями, лишь в 24 (58,5%) случаях позволила определить морфологический вариант опухоли. Эти результаты не могут считаться удовлетворительными, поскольку для лечения необходимо знать вариант ЛГМ или НХЛ внутри группы. Для решения этой задачи у 23 (56,1%) из 41 пациентов при пункции НХЛ и ЛГМ средостения была использована многоточковая (не менее 3 точек) толстоигольная (игла 14 в) прицельная биопсия под контролем УЗИ. Определить морфологический вариант опухоли удалось у 20 (87%) пациентов. Методика оказалась существенно эффективнее, чем прицельная пункция под контролем УЗИ в целом (разность показателей статистически достоверна, р<0,01). Это связано с тем, что удавалось получить достаточно материала не только для обычного морфологического, но и для иммуногистохимического исследования.

Прицельная пункция под контролем эндосонографии, выполненная 20 больным с образованиями средостения (2 - после чрескожного УЗИ), показала 100% эффективность в получении материала, пригодного для морфологического исследования.

Возможности УЗИ для динамического наблюдения при опухолях средостения

УЗИ в динамике на фоне консервативной противоопухолевой терапии произведено 205 (71,4%) больным злокачественной опухолью средостения. Зависимость динамики опухоли от ее морфологического строения в процессе терапии по данным УЗИ представлена в таблице 5.

Ремиссии (в т. ч. с использованием оперативного лечения) удалось добиться у 135 (47,0%) больных (ЛГМ - у 60 (57,7%), НХЛ - у 42 (46,7%), тимома - у 18 (46,2%), прочие опухоли - у 15 (27,8%)). Рецидив в средостении на фоне ремиссии диагностирован у 21 (7,3%) больного (ЛГМ - у 6, НХЛ - у 6,

тимома - у 3, прочие опухоли - у 6). Эхографическая семиотика рецидива у всех больных была такой же, как и у первичной опухоли средостения.

Таблица 5

Зависимость динамики опухолевого процесса в средостении в процессе консервативного лечения от морфологического строения опухоли (п=205)

Строение ^-опухоли Динамика ЛГМ нхл Тимома Прочие Итого

Число % Число % Число % Число % Число %

Положительная 73 79,3 59 83,1 6 40,0 10 37,1 148 72,2

Отрицательная 2 2,2 4 5,6 5 33,3 9 33,3 20 9,8

Положительная, отрицательная* 17 18,5 8 11,3 4 26,7 8 29,6 37 18,0

Всего 92 100 71 100 15 100 27 100 205 100

*Больные, у которых на различных этапах исследования отмечена как положительная динамика, так и прогрессирование процесса.

Распространенность опухолей средостения: возможности УЗИ

Диагностическая или лечебная операция на этапах обследования и лечения при опухолях средостения произведена 157 (41,5%) больным. На основании данных операции и планового морфологического исследования была рассчитана информативность чрескожного УЗИ в определении вовлечения соседних органов и структур при опухолях средостения (табл. 6).

Таблица 6

Информативность УЗИ в диагностике вовлечения прилежащих структур при опухолях средостения (п=157)

Органы и структуры, вовлеченные в процесс Информативность УЗИ (%)

Чувствительность Специфичность Точность

Грудная стенка 96,4 97,6 97,4

Легкое 80,0 98,0 92,4

Перикард 82,9 99,0 94,9

Верхняя полая вена 90,9 100 99,2

Плечеголовные вены 57,1 100 95,8

Аорта, ветви дуги аорты 10,0 100 92,9

Легочная артерия, легочный ствол 11,1 100 93,8

Легочные вены 28,6 100 96,2

Как видно из таблицы, УЗИ - эффективный метод диагностики врастания в опухолевый процесс легкого, перикарда, а особенно - верхней полой вены и грудной стенки; для плечеголовных вен эффективность метода была существенно ниже. В диагностике поражения аорты, ветвей дуги аорты и легочных сосудов метод оказался неэффективным. Однако высокая специфичность позволяет расценивать как достоверные признаки вовлечения и этих структур, если они всё же видны.

Проведенный анализ причин ошибок УЗИ показал следующее:

1. Большая часть ошибочных заключений связана с недооценкой распространенности процесса, ложноположительные заключения крайне редки.

2. Не удается диагностировать вовлечение легкого при больших размерах опухоли, когда легкое сдавлено.

3. Гиподиагностика вовлечения аорты и ее ветвей, легочного ствола и легочных артерий объясняется объективными ограничениями метода: при относительно небольших размерах опухоли нет широкого акустического окна вследствие препятствия со стороны грудины. При больших опухолях с явными признаками вовлечения аорты и легочного ствола обычно отдают предпочтение консервативным методам лечения. Поэтому у большинства пациентов с признаками поражения этих структур невозможно провести сопоставление морфологических изменений и ультразвуковой картины, что и обуславливает низкие показатели информативности УЗИ в диагностике их поражения.

4. В редких случаях возможны ложноположительные заключения о связи опухоли с грудной стенкой, что может быть связано со спаечным процессом.

5. Неинформативность УЗИ перикарда может быть вызвана затуханием эхосигнала в опухоли, что связано с объективными ограничениями метода.

Распространенность опухолей средостения: сравнение возможностей УЗИ и КТ

КТ произведено 144 (91,7%) из 157 больных с новообразованиями средостения, которым выполнена операция. Визуализация объемного процесса в средостении оказалась возможной у всех больных и при КТ, и при УЗИ. На основании операционных данных и результатов морфологического

исследования мы сравнили возможности УЗИ и КТ в обнаружении врастания опухоли средостения в соседние органы и структуры (рис. 3).

Рисунок 3. Тератобластома, УЗИ, продольный (а), и поперечный (б) срезы, КТ (в). Опухоль прорастает в просвет верхней полой вены, образует опухолевый тромб. 1 - опухоль, 2 - тромб, 3 - место прорастания вены, 4 - вена ниже тромба, 5 - правое предсердие, 6 -вена выше тромба, 7 - левое предсердие, 8 -правая легочная артерия, 9 - восходящая аорта, 10 - граница между опухолью и легким, 11— жидкость в плевральной полости.

Специфичность и точность методов мало отличались, однако чувствительность УЗИ в диагностике вовлечения грудной стенки, легких, перикарда, верхней полой вены и плечеголовных вен оказалось выше; в то же время КТ была информативнее в выявлении вовлечения аорты и сосудов дуги аорты (разность показателей статистически достоверна для всех структур, р<0,01). Для легочных вен неэффективными оказались оба метода (табл. 7).

Таблица 7

Сравнение чувствительности УЗИ и КТ в диагностике вовлечения прилежащих структур при опухолях средостения

Органы и структуры, вовлеченные в опухолевый процесс Чувствительность (%)

УЗИ КТ

Грудная стенка 96,4 85,2

Легкое 80,0 69,0

Перикард 82,9 68,6

Верхняя полая вена 90,9 77,8

Плечеголовные вены 57,1 33,3

Аорта, ветви дуги аорты 10 57,1

Легочная артерия, легочный ствол 11,1 ИЛ

Легочные вены 28,6 14,3

Динамическое наблюдение.

В процессе динамического наблюдения 162 (45%) пациентам КТ выполнена неоднократно. Эффективность КТ и УЗИ в целом была одинакова, выявленная при УЗИ и КТ динамика в большинстве наблюдений совпадала. Несоответствие картины при УЗИ и КТ в единичных случаях было связано с разными сроками выполнения исследования.

УЗИ при опухолях щитовидной железы с вовлечением средостения Поражение средостения при УЗИ выявлено у 87 больных с опухолями щитовидной железы (табл. 8), операция выполнена 52 (внутригрудной компонент опухоли - у 22, метастатическое поражение ЛУ - у 30).

Таблица 8

Распределение больных с патологией щитовидной железы по типу поражения средостения и морфологической характеристике (п=87)

Тип поражения Морфологическая характеристика опухоли Число больных

Абс. %

Внутригрудной компонент опухоли щитовидной железы Рак 7 8,05

Аденома 19 21,8

Коллоидный зоб 8 9,2

Опухоль неуточненной морфологической структуры 6 6,9

Внутригрудной рецидив опухоли щитовиднои железы Коллоидный зоб 2 2,3

Аденома 1 1,15

Мтс поражение внутригрудных лимфатических узлов Фолликулярный рак 12 13,8

Папиллярный рак 28 32,2

Медуллярный рак 4 4,6

Всего 87 100

В качестве контрольной группы обследовано 64 больных раком щитовидной железы без поражения средостения.

Чрескожное УЗИ показало высокую эффективность в диагностике поражения средостения при опухолях щитовидной железы: чувствительность -86,5%, специфичность - 100%, точность - 94,0%.

Прицельная диагностическая пункция под контролем УЗИ произведенная 62 (71,3%) больным (23 с внутригрудным компонентом опухоли ЩЖ, 3-е внутригрудным рецидивом, 36-е МТС поражением ЛУ средостения), у 59 (95,2%) позволила получить морфологическую верификацию диагноза.

Возможности УЗИ при опухолях легких УЗИ органов грудной клетки было выполнено 387 больным с опухолями и неопухолевым поражением легких (табл. 9).

Таблица 9

Морфологическая структура патологического процесса в легком (п=387)

Морфологическая структура Число больных

Абс. %

Первичиые опухоли легких 306 79,1

Плоскоклеточный рак 148 38,25

Аденокарцинома 70 18,1

Адено-плоскоклеточный рак 19 4,9

Бронхиолоальвеолярный рак 9 2,35

Мелкоклеточный рак 20 5,2

Крупноклеточный рак 6 1,55

Карциноид 6 1,55

Саркома 8 2,0

Прочие опухоли 20 5,2

Метастазы в легкие (всего) 43 11,1

Рака почки 11 2,85

Саркомы 12 3,1

Рака прямой и ободочной кишки 6 1,55

Метастазы других опухолей 14 3,5

лгм, нхл 5 1,3

Неспецифическос воспаление 25 6,5

TBC 8 2,0

Всего 387 100

Процесс располагался в правом легком у 202 (52,2%) пациентов, в левом - у 175 (45,2%), оба легких были поражены у 10 (2,6%) больных. Среди больных с первичной опухолью легкого у 133 (43,5%) диагностирована центральная форма опухоли, у 173 (56,5%) - периферическая. КТ произведена 321 (82,9%) пациенту, операция выполнена 265 (68,5%) больным.

Возможности УЗИ в определении взаимоотношения периферической опухоли легкого и грудной стенки. Сравнение с возможностями КТ

УЗИ органов грудной клетки для определения возможностей метода в диагностике врастания периферической опухоли легкого в грудную стенку выполнено 116 больным, получившим хирургическое лечение. Врастание удалось диагностировать у 28 пациентов, у 11 были допущены ошибки (7 ложноположительных заключений, 4 ложноотрицательных). Ретроспективный анализ позволил выделить несколько типичных причин ошибок:

1. Спаечный процесс в плевральной полости может привести к неподвижности опухоли при дыхании и к гипердиагностике врастания.

2. Расположение опухоли в верхушечном сегменте верхней доли -области, где подвижность легочной ткани при дыхании невелика и признак «неподвижности опухоли» не работает.

3. Локальное врастание, когда участок вовлечения грудной стенки существенно меньше размеров опухолевого узла. Опухоль подвижна при дыхании, однако движение узла происходит не параллельно грудной стенке: он как бы вращается относительно видимой при УЗИ «точки фиксации».

Для определения места метода в диагностике врастания опухоли легкого в грудную стенку была произведено сравнение информативности УЗИ с КТ. Компьютерную томографию выполнили у 109 (93,7%) из 116 оперированных больных. Процент ложноположительных и ложноотрицательных заключений при КТ был существенно выше, чем при УЗИ, а истинноположительных заключений - ниже. Это связано в основном со статичностью метода и невозможностью определить подвижность опухоли при дыхании.

Сравнение информативности УЗИ и КТ в определении врастания опухоли легкого в грудную стенку представлено в таблице 10.

Сравнение информативности УЗИ (п=116) и КТ (п=109) в диагностике врастания опухоли легкого в грудную стенку

Информативность (%) Чувствительность Специфичность Точность

УЗИ 87,5 91,7 90,5

КТ 75 77,8 77,1

Как видно из таблицы, информативность УЗИ оказалась выше, чем у КТ. Разность показателей статистически достоверна как для чувствительности (р<0,05), так и для специфичности и точности (р<0,01).

Возможности УЗИ в определении взаимоотношения центрального рака легкого со структурами средостения. Сравнение с возможностями КТ

У 139 (35,9%) пациентов с центральным раком легкого имелось акустическое окно, которое позволило при чрескожном УЗИ определить взаимоотношение опухоли со структурами средостения. Операция выполнена 96 (69,1%) из этих больных, предварительно у 74 (77,1%) из них произведена КТ. Информативность УЗИ и КТ в определении взаимоотношения центральной опухоли легкого со структурами средостения представлена в таблицах 11 и 12.

Таблица 11

Информативность чрескожного УЗИ в диагностике вовлечения структур средостения при центральном раке легкого (п=96)

Структуры, вовлеченные в опухолевый процесс Информативность УЗИ (%)

Чувствительность Специфичность Точность

Перикард 85,7 94,1 90,7

Верхняя полая вена 71,4 100 96,8

Аорта 37,5 100 94,3

Легочная артерия 93,8 98,3 96,7

Легочный ствол 100 98,5 98,6

Легочные вены 95,8 98,2 97,5

Сердце 80 98,7 97,6

Информативность КТ в диагностике вовлечения структур средостения при центральном раке легкого (п=96)

Структуры, вовлеченные

Информативность КТ (%)

в опухолевый процесс Чувствительность Специфичность Точность

Перикард 47,8 95,5 79,1

Верхняя полая вена 16,7 94,3 86,4

Непарная вена 0 95 79,2

Аорта 50 98,4 94,3

Легочная артерия 31,6 98,0 79,7

Легочный ствол 66,7 96,2 94,6

Легочные вены 21,4 98,1 82,1

Сердце 33,3 98,5 95,6

Из таблиц видно, что для всех структур средостения, кроме аорты, чувствительность УЗИ выше (разность показателей статистически достоверна, р<0,01). Это объясняется тем, что УЗИ, в отличие от КТ, выполняется в масштабе реального времени и позволяет увидеть смещения опухоли относительно соседних структур.

В определении состоянии аорты чувствительность КТ была выше (разность показателей статистически недостоверна, р>0,05). В то же время неоспоримым преимуществом КТ является возможность использования метода у всех больных, в отличие от УЗИ, которое невозможно применить у значительной части больных при отсутствии акустического окна.

Возможности УЗИ в морфологической верификации опухолей легкого

Прицельная диагностическая чрескожная пункция под контролем УЗИ для морфологической верификации выполнена 135 (34,9%) больным с очагами в легком, хирургическое вмешательство со сравнением результатов пункции и планового морфологического исследования проведено 79 (58,5%) из них.

Пригодный для анализа материал был получен в целом у 97,8% больных, правильно диагностировано наличие злокачественной опухоли у 95,3%, доброкачественного процесса - у 96,4%, определено в целом, является поражение злокачественным или доброкачественным, у 95,6% пациентов.

Однако результаты пункции у 18 (22,8%) из 79 оперированных больных не совпали с результатами планового гистологического исследования. Морфология, определенная при пункции, полностью соответствовала истинной при злокачественных опухолях у 78,4% больных, при доброкачественном процессе - у 71,4%, в целом - у 77,2% пациентов. Полученные данные указывают, что при планировании лечебной тактики к результатам пункции следует относиться с определенной осторожностью.

Возможности эндосонографии при раке легкого

Чрескожное УЗИ органов грудной клетки при опухолях легких эффективно только при наличии акустического окна, которое имеется при субплевральном расположении очага или массивном ателектазе. У значительной части больных метод неэффективен. Для преодоления указанных ограничений используют эндосонографию - чрескожное и чреспищеводное УЗИ. Эндосонография была выполнена 62 (16,0%) больным (чреспищеводное УЗИ - 29, чрезбронхиальное - 20, оба метода - 13). Хирургическое лечение после эндосонографии проведено у 40 (64,5%) больных.

Чреспищеводное УЗИ для определения вовлечения структур средостения было выполнено в предоперационном периоде у 28 пациентов. Информативность метода в решении этой задачи представлена в таблице 13.

Таблица 13

Информативность чреспищеводного УЗИ в диагностике вовлечения структур средостения при опухолях легкого (п=28)

Структуры, вовлеченные в опухолевый процесс Информативность УЗИ (%)

Чувствительность Специфичность Точность

Перикард 75 100 89,3

Легочная артерия 50 100 85,7

Легочные вены 66,7 100 89,3

Сердце 80 95,7 92,9

Как видно из таблицы, метод показал обнадеживающие результаты для

диагностики поражения легочных вен и перикарда. Низкая чувствительность

для легочных артерий связана с тем, что метод позволяет осмотреть только

правую легочную артерию (чувствительность в диагностике ее вовлечения

составила 100%) и не позволяет осмотреть левую (чувствительность 0%).

Особенно ценна возможность метода детально показать вовлечение в

опухолевый процесс сердца (рис. 4).

Рисунок 4. Чреспищеводное УЗИ. Поперечный (а) и продольный (б) срезы на уровне левого предсердия. Опухоль легкого прорастает стенку предсердия. 1 — левое предсердие, 2 - опухоль, 3 - левая верхняя легочная вена, 4 - левая легочная артерия.

Из 28 пациентов, которым в предоперационном периоде проведено чреспищеводное УЗИ, у 24 (85,7%) выполнена КТ. В таблице 14 представлена информативность КТ в диагностике вовлечения средостения у этих больных.

Таблица 14

Информативность КТ в диагностике вовлечения структур средостения при опухолях легкого (п=24)

Структуры, вовлеченные в опухолевый процесс Информативность КТ (%)

Чувствительность Специфичность Точность

Перикард 55,6 100 83,3

Легочная артерия 57,1 100 87,5

Легочные вены 16,7 94,4 75

Сердце 0 95,2 87,5

Как видно из таблиц, для диагностики инфильтрации сердца и легочных вен чувствительность чреспищеводного УЗИ оказалась выше, чем у КТ (разность показателей статистически достоверна, р<0,01). Чувствительность чреспищеводного УЗИ была выше также для перикарда, а КТ - для легочных артерий, однако разность показателей статистически недостоверна (р>0,05).

Для определения природы изменений внутригрудных ЛУ 25 (40,3%) пациентам произведены 42 прицельные диагностические пункции под контролем эндосонографии, пунктированы узлы 37 зон. Материал, пригодный

для анализа, получен у 35 (94,6%) пациентов, удалось установить морфологическую природу изменений у 32 (86,5%) больных.

После пункции под контролем эндосонографии хирургическое лечение проведено 14 пациентам. У этих больных в целом была выполнена пункция ЛУ 22 зон. Информативность пункции, собственно эндосонографии и КТ в оценке характера изменений внутригрудных ЛУ узлов представлена в таблице 15.

Таблица 15

Информативность эндосонографии, прицельной пункции под контролем эндосонографии и КТ в оценке внутригрудных ЛУ при раке легкого (п=22)

Методы Информативность (%)

Чувствительность Специфичность Точность

КТ 88,9 50 77,3

эндосонография 100 25 86,4

пункция под контролем эндосонографии 88,9 100 90,9

Из таблицы видно, что при высокой чувствительности всех методов пункция под контролем эндосонографии превосходит и эндосонографию, и КТ по специфичности (разность показателей статистически достоверна, р<0,01). Отсюда можно сделать вывод, что именно этот метод является методом выбора в предоперационном определении истинной природы патологически измененных ЛУ (категория Ы) в средостении при раке легкого.

Возможности УЗИ при опухолях плевры, грудной стенки и диафрагмы

Для определения возможностей метода в диагностике опухолевого поражения структур, окружающих и ограничивающих грудную полость -плевры, грудной стенки и диафрагмы, — УЗИ органов грудной клетки было выполнено 97 больным с опухолевой патологией этих областей (табл. 16). В группу включали пациентов, у которых имелось поражение от уровня ребер и межреберных мышц и глубже. У всех больных опухоль была видна при УЗИ.

КТ произведена 95 (97,9%) пациентам. Операция (лечебная или диагностическая) выполнена 76 (78,4%) больным (трем пациентам дважды; одному, с многократными рецидивами, произведено 5 операций).

Морфологическая структура опухолей грудной стенки, плевры и диафрагмы (п=97)

Морфологическая структура Число больных

Абс. %

Опухоли мягких тканей 27 27,9

Саркома 13 13,5

Фиброма-десмоид 6 6,2

Невринома 4 4,1

Прочие 4 4,1

Опухоли костей 14 14,4

Хондросаркома 10 10,3

Прочие 4 4,1

Опухоли плевры 17 15,45

Мезотелиома 9 9,25

Солитарная фиброзная опухоль 6 6,2

Метастазы 39 42,25

Рака легкого 11 11,35

Рака молочной железы 7 7,2

Рака тимуса 7 7,2

Рака другой исходной локализаций 8 8,25

Меланомы 3 3,1

Саркомы разных локализаций 5 5,15

Всего 97 100

Возможности УЗИ в морфологической верификации опухолей плевры, грудной стенки и диафрагмы

Прицельная пункция под контролем УЗИ была выполнена у 60 (61,9%) больных, у 45 (75%) из них после пункции произведена операция. В целом получить материал, пригодный для анализа, удалось у 96,7% больных; определить, является поражение злокачественным или доброкачественным - у 95,6%, определить морфологическую форму опухоли - у 80%; у оперированных больных - соответственно в 95,6%, 91,1% и 75,6% наблюдений.

Причем если в целом определенная при пункции морфология соответствовала истинной у 75,6% больных, то при злокачественных опухолях - у 80,6%, а при доброкачественном процессе - у 55,6% пациентов.

Учет данных о возможностях прицельной пункции под контролем УЗИ для морфологической верификации опухолей грудной стенки, плевры и диафрагмы важен при выборе тактики лечения у этих больных.

Возможности УЗИ в определении взаимоотношения опухоли с костями, легким, диафрагмой. Сравнение с возможностями КТ

Всего 76 больным выполнены 83 операции. Достоверно оценить местную распространенность удалось в 72 наблюдениях; в остальных случаях операция носила диагностический или паллиативный характер, поэтому информация была неполной. Для определения места УЗИ в диагностическом комплексе было выполнено сравнение информативности УЗИ и КТ в определении вовлечения в опухолевый процесс костей, легких и диафрагмы (табл. 17,18).

Таблица 17

Информативность УЗИ в диагностике вовлечения легких, костей и диафрагмы

Структуры, вовлеченные в опухолевый процесс Информативность УЗИ (%)

Чувствительность Специфичность Точность

Легкое 78,6 96,6 93,1

Кость 82,6 100 93,1

Диафрагма 88,9 100 93,8

Таблица 18

Информативность КТ в диагностике вовлечения легких, костей и диафрагмы

Структуры, вовлеченные в опухолевый процесс Информативность КТ (%)

Чувствительность Специфичность Точность

Легкое 78,6 94,8 91,7

Кость 75,9 97,7 88,9

Диафрагма 77,8 71,4 75

Из таблиц видно, что информативность УЗИ и КТ в диагностике поражения легких и костей отличается незначительно. Более существенны различия для диагностики поражения диафрагмы, где информативность УЗИ несколько выше, однако разность показателей статистически достоверна только для специфичности (р<0,05).

В целом полученные данные показывают, что информативность УЗИ и КТ в определении распространенности опухолей грудной стенки, плевры и диафрагмы сходна, методы должны применяться параллельно.

ВЫВОДЫ

1. Методологические подходы к ультразвуковому исследованию с использованием современных возможностей метода и разработанной нами эхографической семиотики позволяют получить объективную информацию об истинной распространенности процесса при опухолях легкого, средостения, грудной стенки и плевры, что позволяет выбрать индивидуальный план лечебной тактики.

2. При центральном раке легкого с ателектазом верхней доли или всего легкого, периферических опухолях большого размера чрескожное ультразвуковое исследование является эффективным методом обнаружения врастания в перикард, верхнюю полую вену, непарную вену, легочные артерии, легочные вены и сердце. При периферическом раке легкого метод результативен в определении его врастания опухоли в грудную стенку, причем клиническая эффективность метода превышает эффективность КТ.

3. Чрескожная пункция под контролем УЗИ - высокоэффективный метод морфологической верификации видимых очагов в легком, в 95,6% наблюдений позволяет определить доброкачественную или злокачественную природу процесса.

4. Чреспищеводное ультразвуковое исследование также является высокорезультативным способом определения врастания злокачественной опухоли легкого в перикард и предсердия, особенно у больных без ателектаза.

5. При раке легкого прицельная пункция лимфатических узлов средостения под контролем чрезбронхиального и/или чреспищеводного УЗИ -высокоинформативный метод дооперационного уточнения характера их изменений (категории Ы). Чувствительность, специфичность и точность составляют соответственно 88,9%, 100%, 90,9%.

6. Чрескожное ультразвуковое исследование дает возможность визуализировать опухоль средостения, установить вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки, легкого, перикарда и верхней полой вены.

7. При обследовании больных с рядом опухолей и кист средостения (липома, тератома, нейрогенная опухоль, целомическая киста перикарда, бронхогенная киста) разработанная ультразвуковая семиотика дает возможность уточнить природу процесса. При новообразованиях щитовидной железы метод позволяет определить характер внутригрудного распространения опухоли.

8. При новообразованиях средостения чрескожная пункция под контролем УЗИ является одним из самых простых и эффективных методов морфологической верификации диагноза без применения агрессивных оперативных вмешательств, позволяет определить доброкачественную или злокачественную природу процесса в 86,2% наблюдений.

9. При консервативном противоопухолевом лечении больных со злокачественными новообразованиями средостения чрескожное ультразвуковое исследование высокоэффективно как метод динамического наблюдения, позволяет корректировать лечебную тактику. Метод дает возможность также своевременно диагностировать внутригрудной рецидив.

10. При новообразованиях грудной стенки, плевры и диафрагмы чрескожное ультразвуковое исследование позволяет визуализировать опухоль, уточнить источник ее роста, взаимоотношение с прилежащими структурами, а чрескожная пункция дает возможность определить доброкачественную или злокачественную природу процесса в 98,2% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с опухолями легких, средостения, грудной стенки, плевры и диафрагмы, несмотря на сохраняющееся ведущее значение компьютерной томографии, в диагностический комплекс необходимо включить комплексное ультразвуковое исследование.

2. Ультразвуковое исследование должно применяться не только для выявления отдаленных метастазов, но и для изучения собственно внутригрудной патологии и патологии грудной стенки.

3. Чрескожное УЗИ органов грудной клетки необходимо применять для уточнения местной распространенности опухолевого процесса, а при необходимости - для морфологической верификации посредством прицельной пункции под ультразвуковым контролем.

4. Чрескожное УЗИ органов грудной клетки следует широко применять для динамического наблюдения на фоне консервативной противоопухолевой терапии у больных с опухолями средостения, грудной стенки и плевры, что позволит существенно уменьшить число KT. После хирургического лечения метод следует использовать для выявления внутригрудного рецидива

5. Эндосонографию необходимо рекомендовать как метод, позволяющий уточнить распространенность процесса в средостении при опухолях легкого, и как метод морфологической верификации медиастинальных опухолей и измененных лимфатических узлов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Казакевич В.И. - Эндосонография при патологии пищевода, желудка, средостения/ Е.Ю. Трофимова, Е.В. Колесникова, В.И. Казакевич -Методические рекомендации — Москва, 1998: 16 стр.

2. Казакевич В.И. - Гигантская тератома средостения/

A.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.В. Козлов, С.А. Седых,

B.И. Казакевич, H.H. Волченко - Российский онкологический журнал, № 1, - Москва, 1998: стр. 59-62.

3. Казакевич В.И. - Ультразвуковое исследование/ В.И. Казакевич, А.Х. Трахтенберг - Глава в монографии: А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк «Злокачественные неэпителиальные опухоли легких» -Москва, Медицина: 1998, стр. 102-114.

4. Казакевич В.И. Ультразвуковая диагностика опухолей легких и средостения/ В.И. Казакевич - Сборник материалов международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы» - Москва, 1999: стр. 150-151.

5. Казакевич В.И. - Ультразвуковая диагностика поражения шейных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов при раке пищевода/ В.И. Казакевич - «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктологии», том IX, № 5, приложение № 8 -Москва, 1999: стр. 152.

6. Казакевич В.И. - Ультразвуковое исследование/ В.И. Казакевич, А.Х. Трахтенберг - Глава в книге: А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов «Клиническая онкопульмоиология» - Москва, «ГЭОТАР Медицина», 2000: стр. 186-196.

7. Казакевич В.И. - Лучевые методы в оценке эффективности консервативного лечения злокачественных опухолей средостения/ С.А. Седых, В.В. Козлов, В.И. Казакевич, Е.В. Адасько - Пособие для врачей - Москва, 2000: 12 стр.

8. Казакевич В.И. - Бронхопластические операции при злокачественных опухолях легких с применением полибронхиальных анастомозов/

A.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.В. Соколов, В.И. Казакевич, Е.Ю. Трофимова - Методические рекомендации - Москва, 2000: 12 стр.

9. Казакевич В.И. - Ультразвуковое исследование при органном поражении у больных лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами/

B.И. Казакевич - В книге «Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики» под ред. В.А. Сандрикова, В.В. Митькова. -Москва, «Аир-Арт», 2000: стр. 276-280.

Ю.Казакевич В.И. - Пункция легких и средостения под контролем ультразвукового исследования/ Е.Ю. Трофимова, В.И. Казакевич -Проблемы туберкулеза, № 3 - Москва, 2000: стр. 17-20.

11.Казакевич В.И. - Чрескожное ультразвуковое исследование в диагностике врастания рака легкого в грудную стенку/ В.И. Казакевич «Визуализация в клинике», № 16 - Москва, 2000: стр. 50-55.

12.Казакевич В.И. - Лучевые методы диагностики в оценке эффекта лечения злокачественных опухолей легкого/ В.В. Козлов, Т.В. Михайлина, В.И. Казакевич — Пособие для врачей — Москва, 2001: 14 стр.

13.Казакевич В.И. - Возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке эффекта консервативного противоопухолевого лечения новообразований средостения/ В.В. Козлов, Т.В. Михайлина, В.И. Казакевич -Российский онкологический журнал, № 1 - Москва, 2001: стр. 12-14.

14.Казакевич В.И.- Ультразвуковое исследование грудной клетки у больных раком легкого/ В.И. Казакевич - Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» - Мурманск, 2002: стр. 57-58.

15.Казакевич В.И. - Алгоритм лучевых методов диагностики при оценке эффекта консервативного лечения периферического рака легкого/ В.В. Козлов, С.А. Седых, В.И. Казакевич - Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» - Мурманск, 2002: стр. 58-61.

16.Казакевич В.И. - Возможности трансторакального ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике объемных образований кардио-диафрагмального угла/ В.И. Казакевич - Сборник материалов Невского радиологического форума «Из прошлого в настоящее» — Санкт-Петербург, 2003: стр. 129.

17.Казакевич В.И. - The possibilities of ultrasound examination in cases with intrathoracic goiter/ V.l. Kazakevich - "Ultrasound in medicine and biology", Vol. 29, № 5S, Montreal, 2003, p. S165.

18.Казакевич В.И. - Ультразвуковое исследование грудной клетки при злокачественных опухолях легких/ В.И. Казакевич - Монография -Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003: 168 стр.

19.Казакевич В.И. - Чрескожное ультразвуковое исследование легких: методика и семиотика у больных с ателектазом легочной ткани и массивными опухолями легкого, прилежащими к средостению/ В.И. Казакевич - Ультразвуковая и функциональная диагностика, №4 - Москва, 2003: стр. 101-113.

20.Казакевич В.И. - Возможности ультразвукового исследования вовлечения крупных сосудов средостения и сердца при опухолях грудной полости/ В.И. Казакевич - Сборник тезисов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине -Москва, 2003: стр. 52.

21.Казакевич В.И. — Ультразвуковое исследование грудной клетки при раке легкого/ В.И. Казакевич - Сборник тезисов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине — Москва, 2003: стр. 288.

22.Казакевич В.И. - Чрескожное ультразвуковое исследование легких: результаты применения у больных с ателектазом легочной ткани и массивными опухолями легкого, прилежащими к средостению/ В.И. Казакевич - Ультразвуковая и функциональная диагностика, №1 - Москва, 2004: стр. 81-91.

23.Казакевич В.И. - The possibilities of transesophageal ultrasonography in lung cancer/ V.I. Kazakevich - Lijecnicki vjesnik, Vol. 126, Supl. 2, Zagreb, 2004, p. 121-122.

24.Казакевич В.И. - Chest sonography in cases with postoperative lung cancer recurrence/ V.I. Kazakevich - Lijecnicki vjesnik, Vol. 126, Supl. 2, Zagreb, 2004, p. 157.

25.Казакевич В.И. - Возможности чреспищеводного ультразвукового исследования при раке легкого/ В.И. Казакевич — Сборник материалов конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики

заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» - Москва, 2004: стр. 104-105.

26.Казакевич В.И. - Роль ультразвукового исследования грудной клетки в диагностике рака легкого/ В.И. Казакевич - Сборник материалов межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого» - Пермь, 2004: стр. 38-41.

27.Казакевич В.И. - Современные методы лучевой диагностики рака легкого/ С.А. Седых, Н.В. Нуднов, Е.И. Кашутина, В.И. Казакевич -Электронная библиотека по респираторной медицине. Часть I. Под ред.

A.Г. Чучалина - Москва, Издательский дом «Медиаматрикс», 2005.

28.Казакевич В.И. - Возможности эхографии в диагностике внутригрудного рецидива опухоли легкого после хирургического лечения/ В.И. Казакевич - Материалы VI Всероссийского съезда онкологов «Современные технологии в онкологии», Т. 1 - Ростов-на-Дону, 2005: стр. 327.

29.Казакевич В.И. - Возможности чреспищеводного ультразвукового исследования при паракардиальных опухолях/ В.И. Казакевич -Ультразвуковая и функциональная диагностика, №2 - Москва, 2005: стр. 127.

30.Казакевич В.И. - Возможности эхографии при опухолях средостения/

B.И. Казакевич - Ультразвуковая и функциональная диагностика, №2 -Москва, 2005: стр. 183.

31.Казакевич В.И. - The possibilities of transthoracic chest sonography in cases with atelectasis or large lung tumors adjacent to the mediastinum/ V.I. Kazakevich - Ultraschall in der Medizine - European Journal of Ultrasound, Supplement 1, Vol. 26, Geneva, 2005, S. 42.

32.Казакевич В.И. -The possibilities of ultrasound examination in cases with mediastinal metastases of thyroid cancer/ V.I. Kazakevich - Ultraschall in der Medizine - European Journal of Ultrasound, Supplement 1, Vol. 26, Geneva, 2005, S. 84.

33.Казакевич В.И. - Ultrasound diagnostics of lung tumor invasion of the chest wall: pitfalls and difficulties/ V.I. Kazakevich - Ultraschall in der Medizine -European Journal of Ultrasound, Supplement 1, Vol. 26, Geneva, 2005, S. 84.

34.Казакевич В.И. - Роль ультразвукового исследования средостения у больных с внутригрудным распространением опухоли щитовидной железы/ В.И. Казакевич, J1.A. Митина - Сибирский онкологический журнал, приложение № 1 - Томск, 2006: стр. 49.

35.Казакевич В.И. — Additional formations near the heart: what can we do using sonography?/ V.I. Kazakevich, L.A. Mitina - Ultrasound in medicine and biology, Vol. 32, № 5S, Seoul, 2006, P 145.

36.Казакевич В.И. - Способ ультразвуковой оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии/ JI.A. Митина, В.И. Казакевич, В.В. Соколов, Д.В. Романов, А.Э. Шумейко, Е.В. Филоненко, С.А. Седых - Патент на изобретение №2305494 от 10.09.2007, Бюллетень изобретений № 25 - Москва, 2007.

37.Казакевич В.И. - Возможности ультразвукового исследования средостения при внутригрудном распространении опухоли щитовидной железы/ В.И.Казакевич - Sonoace international, Выпуск 16 - Москва, 2007: стр. 58-64.

38.Казакевич В.И. - Чреспищеводное ультразвуковое исследование при паракардиальных опухолях/ В.И. Казакевич - Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 4, - Москва, 2007: стр. 92.

39.Казакевич В.И. - Возможности ультразвукового исследования грудной клетки в динамике при опухолях средостения в процессе консервативного противоопухолевого лечения/ В.И. Казакевич - Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 4 - Москва, 2007: стр. 242.

40.Казакевич В.И. - Ультразвуковая диагностика/ С.О. Степанов, В.И. Казакевич, Л.А. Митина, А.Н. Востров, П.Д. Беспалов, Н.С. Скрепцова - Глава в книге «Онкология. Национальное руководство» Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. - Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008: стр. 75-83.

41.Казакевич В.И. - The possibilities of sonography in mediastinal tumors/ V. Kazakevich, L. Mitina - Ultraschall in der Medizine - European Journal of Ultrasound, Supplement 1, Vol. 29, Timisoara, 2008, S. 63.

42.Казакевич В.И. - Ультразвуковое исследование при опухолях грудной полости/ В.И. Казакевич - Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», Ташкент, 2008: стр. 117-124.

43.Казакевич В.И. - Пункционная биопсия образований средостения под контролем ультразвука/ С.О. Степанов, В.И. Казакевич, О.В. Гуц -Онкохирургия, № 1, - Москва, 2008: стр. 121.

44.Казакевич В.И. - Ультразвуковая диагностика/ С.О. Степанов, В.И. Казакевич, JI.A. Митииа, А.Н. Востро в - Глава в книге «Руководство по онкологии» под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой - Москва, «Медицинское информационное агентство», 2008: стр. 89112.

45.Казакевич В.И. - Эндосоиография при раке пищевода, желудка и легкого/ С.О. Степанов, В.В. Соколов, Л.А. Митина, В.И. Казакевич, В.В. Немудрое, О.И. Бутенко - Российский онкологический журнал, №6 - Москва, 2009: стр. 37-46.

46.Казакевич В.И. - Пункционная биопсия образований легкого под контролем ультразвука/ С.О. Степанов, В.И. Казакевич, О.В. Гуц -Сборник материалов VII съезда онкологов России, том 1 - Москва, 2009: стр. 269.

47.Казакевич В.И. - Ошибки в ультразвуковой диагностике/ В.И. Казакевич, С.О. Степанов - Глава в книге «Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей» под ред.

B.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга - Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009: стр. 98-116.

48.Казакевич В.И. - Использование трехмерной эхографии для диагностики, планирования лечения и оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии/ Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.А. Седых,

C.О. Степанов - Медицинская технология. Москва, 2009: 9 стр.

49.Казакевич В.И. - Ультразвуковое исследование/ В.И. Казакевич, А.Х. Трахтенберг - Глава в книге А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов «Рак

легкого. Руководство» - Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009: стр. 189206.

50.Казакевич В.И. - Болезнь Кастлемана с локализацией в средостении/ О.В. Пикин, Г.А. Франк, Д.А. Вурсол, В.И. Казакевич, A.B. Королев,

A.C. Картовещенко - Онкохирургия, Т. 2, № 4 - Москва, 2010: стр. 34-36.

51.Казакевич В.И. - Mediastinal mature cystic teratoma perforating into the lung/ O. Pikin, K. Kolbanov, V. Kazakevich, A. Korolev - Interact Cardio Vase Thorac Surg, № 11 - England, U.K., 2010: p. 827-829.

52.Казакевич В.И. - Методологические аспекты ультразвукового исследования при опухолевой патологии легких/ В.И. Казакевич, Д.В. Сафонов - Российский онкологический журнал, №5 - Москва, 2011: стр. 52-57.

53.Казакевич В.И. - Средостенно-загрудинная лимфаденэктомия при раке щитовидной железы/ И.В. Решетов, А.К. Голубцов, Ф.Е. Севрюков

B.И. Казакевич Труды IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи — Байкал-2011» — Иркутск, 2011: стр. 67.

54.Казакевич В.И. - Тактика и возможности ультразвукового исследования при опухолях, врастающих в сердце и крупные сосуды средостения/ В.И. Казакевич - Ультразвуковая и функциональная диагностика, №4 -Москва, 2011: стр. 86.

55.Казакевич В.И. - Методологические аспекты ультразвукового исследования при объемных образованиях средостения/ В.И. Казакевич, Д.В. Сафонов - Российский онкологический журнал, №6 - Москва, 2011: стр. 49-54.

56.Казакевич В.И. - Зрелая тератома передневерхнего средостения, осложненная перфорацией в легкое/ О.В. Пикин, К.И. Колбанов, М.А. Макании, В.И. Казакевич, Р.В. Рудаков, A.B. Королев -Российский онкологический журнал, №2 - Москва, 2012: стр. 29-31.

57.Казакевич В.И. — Возможности эхографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов средостения у больных раком щитовидной железы/ В.И. Казакевич, J1.A. Митина,

A.K. Голубцов, Ф.Е. Севрюков, J1.A. Бабаян - Здоровье и болезнь, № 3 -Алматы, 2012: стр. 83-90.

58.Казакевич В.И. - Возможности чрескожного ультразвукового исследования органов грудной клетки при центральном раке легкого/ В.И. Казакевич - Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, №2, 2012 - стр. 18-24.

59.Казакевич В.И. -Ультразвуковая диагностика/ В.И. Казакевич -Глава в книге: А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов, Г.А. Франк. «Нейроэндокринные опухоли легких» — Москва, Практическая медицина, 2012: стр. 85-97.

60.Казакевич В.И. - Видеобронхологическое исследование и эндобронхиальная ультрасонография/ В.В. Соколов, В.И. Казакевич, JI.B. Телегина - Глава в книге: А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов, Г.А. Франк «Нейроэндокринные онухоли легких» - Москва, Практическая медицина, 2012: стр. 80-85.

Подписано в печать: 07.03.2013

Заказ № 531 Тираж - 100 экз.

Печать трафаретная. Типография «Полиграфкин» ИНН 77295146015 121096, Москва, ул. Олеко Дундича д. 27 (495) 641-71-60 www.poligrafkin.ru