Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедические аспекты в лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Ортопедические аспекты в лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки
ЛИХОТАЙ Константин Алексеевич
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ И КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
14.00.22 - травматология и ортопедия. 14.00.35 - детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Л
Москва-2004
ЛИХОТАЙ Константин Алексеевич
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ И КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.35 - детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2004
Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Малахов Олег Алексеевич Рудаков Сергей Сергеевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор
Черкашов Андрей Михайлович Бурков Игорь Витальевич
Ведущая организация:
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Защита с о с т «бъап/ущщ2 004[ а в 13 час. на заседании
диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова МЗ РФ (127299, г.Москва, ул.Приорова, д. 10)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО.
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета Родионова С.С.
2004 года.
Актуальность темы. По современным представлениям воронкообразная (ВДГК) и килевидная (КДГК) деформации грудной клетки представляет собой хондродисплазию, проявляющуюся в ускоренном росте реберных хрящей в длину (Абальмасова Е.А., 1976; Баиров ГА, 1982; Урмонас В.К., Кондрашин Н.И., 1982; Курицын В.М., 1985; Рудаков С.С., 1988; Ravitch М.М., 1977).
В лечении ВДГК и КДГК общепризнанным является хирургическое лечение, так как консервативные методы к улучшению конфигурации грудной клетки не приводят. В настоящее время известно более 80 различных методов хирургической коррекции ВДГК, большинство из которых имеют лишь историческое значение и не более 10 методов лечения КДГК.
К настоящему времени можно считать доказанным (Курицын В.М., 1985; Рудаков С.С., 1988; Robicsek F., 1979), что причиной формирования ВДГК и КДГК является дисгистогенез гиалинового хряща (дисхондрогенез, хондродисплазия), приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что исправить воронкообразную и килевидную деформации можно лишь радикальной торакопластикой, включающей в себя резекцию реберных хрящей.
Вместе с тем, торакопластика по поводу ВДГК является довольно сложным и травматичным оперативным вмешательством. Особенно это относится к пациентам с запущенными и рецидивными формами деформации.
Естественно, что процесс дисхондрогенеза не ограничивается только реберными хрящами. Многие авторы отмечают у больных с ВДГК и КДГК (Теодореску Эксарку Н., 1972; Урмонас В.К., 1983; Фищенко В.Я., 1985) в 30-40% различные деформации позвоночника. В первую очерель это сколиоз, усиленный грудной кифоз и «синдром плоской спины».
В тоже время, до настоящего времени нет четких данных о частоте и тяжести искривлений позвоночника при воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки. Отсутствуют так же исчерпывающие представления о поведении деформаций позвоночника при хирургической коррекции - деформаций грудной клетки (Урмонас В.К., Кондрашин Н. И., 1983). Не разработаны методы профилактики прогрессирования таких деформаций до и после торакопластики. Следует также указать, что лечением ВДГК и КДГК сейчас, в основном, занимаются торакальные хирурги, а не ортопеды. Поэтому нет работ исчерпывающе отражающих ортопедическую составляющую этой проблемы.
Отсюда, представляется актуальным исследование частоты и характера деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК. Разработка методов обследования и лечения деформаций позвоночника у больных этой категории.
Хирурги занимающиеся лечением ВДГК и КДГК, для стабилизации ГРК используют большое число различных фиксаторов. Сроки консолидации ГРК, по различным данным, варьируют от 1 месяца до 2,5 лет. Одни авторы в основу ставят клинический метод, другие рентгенологический. Все это свидетельствует о том, что нет адекватных методов исследования восстановления реберного хряща после торакопластик. Поэтому также, представляется актуальным поиск и клиническое применение таких методов.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки, путем оптимизации сроков стабилизации грудинно-реберного комплекса и коррекции сопутствующих искривлений позвоночника.
Задачи исследования.
1. Разработать и применить в практике схему обследования позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
2. Установить частоту встречаемости характера и тяжести деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
3. Разработать методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику метод ультразвукового допплеровского исследования процесса восстановления реберного хряща после радикальной субнадхрящничной его резекции при торакопластиках по поводу ВДГК и КДГК.
5. Установить, на основе данных ультразвуковой допплерографии, оптимальные сроки иммобилизации грудинно-реберного комплекса после торакопластики по поводу ВДГК и КДГК у больных различного возраста.
6. Изучить результаты лечения больных с ВДГК и КДГК при использовании предложенных методов.
Научная новизна:
• Впервые при помощи обычного рентгенологического и ста|5илометрического исследования установлено, что у больных с ВДГК и КДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз отмечается в 84%, остеохондропатия в 6% и нарушение осанки в 10%.
• Увеличение показателей статокинезиограммы после торакопластики определяет, что на фоне ослабленного каркаса грудной клетки, деформации позвоночника усиливаются. Наиболее значительное усиление деформации позвоночника после торакопластики в возрасте 9-16 лет.
• Разработанные консервативные методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК после торакопластики, позволяют стабилизировать и даже улучшить состояние позвоночника к моменту консолидации грудинно-реберного комплекса, на
5
что указывают показатели статокинезиограммы, приближающиеся к нормальным значениям.
• Впервые при помощи ультразвуковой допплерографии установлено, что процесс регенерации реберного хряща сопровождается развитием и инволюцией сосудистой сети в зоне резекции хряща. Для количественной оценки кровотока в зоне резекции использован индекс резистентности. При развитии сосудистой сети показатели индекса постепенно возрастают до 0,7-0,74, а при инволюции постепенно снижаются. Полное отсутствие сосудистой сети определяет окончание процесса регенерации.
• Показатели индекса резистентности, полученные при ультразвуковой допплерографии, позволили достоверно определить сроки консолидации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК. В возрасте до 12 лет сроки составляют 4-4,5 месяцев, после 12 лет 5-5,5 месяцев.
Практическая значимость. Успешно применены на практике особенности хирургического лечения и принципы ведения пациентов с ВДГК и КДГК, позволяющие рано стабилизировать и активизировать больных в послеоперационном периоде.
Разработанные и примененные на практике методы диагностики, профилактики и лечения деформаций позвоночника позволили комплексно подходить к лечению больных с ВДГК и КДГК и улучшить ортопедический результат.
Внедрен в практику эффективный, экономичный, доступный комплексный метод ультразвуковой диагностики за восстановлением реберных хрящей после радикальной субнадхрящничной резекции при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.
Установлены оптимальные, в возрастном аспекте, сроки иммобилизации ГРК после радикальной торакопластики по поводу ВДГК и КДГК
Положения выносимые на защиту:
1. При ВДГК и КДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз 84%, остеохондропатия в 6% и нарушение осанки в 10% случаев.
2. Показатели индекса резистентности полученные при ультразвуковой допплерографии позволяют достоверно определить сроки и качество формирования каркаса грудной клетки после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК.
Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Москва, 7 июня 2001 г.
- симпозиуме детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 1719 сентября 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Получено
удостоверение на рационализаторское предложение № 3312 от 24.03.03 г.
Объем и структура работы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 165 источников, из которых 85 отечественных и 80 иностранных. Диссертация содержит 91 иллюстрацию и 15 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу настоящей работы положен опыт лечения и исследования 49 больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки Из
них 41 пациент с ВДГК и 8 пациентов с КДГК. Среди больных с ВДГК преобладали мальчики - 29 (70,7%) человек. Девочек соответственно было 12 (29,3%). Среди больных с КДГК преобладали мальчики - 6 (75%) человек. Больные старше 15 лет составляют 65% от всех оперированных.
Учитывая этиопатогенез деформаций, всем пациентам выполнены торакопластики включающие радикальную субнадхрящничную резекцию реберных хрящей вовлеченных в деформацию. Грудинно-реберный комплекс фиксировался в коррегированном положении пластиной РаШа, сшиванием грудины в месте стернотомии и приемом «гаммак». Килевидная деформация оперировалась по классической методике ЯауйеЬ.
Для исследования состояния позвоночника у больных с ВДГК и КДГК нами использован рентгенологический и стабилометрический методы. Рентгенография позвоночника выполнялась одновременно с рентгенографией грудной клетки. Рентгенограммы выполнялись в двух стандартных проекциях (фронтальной и сагитальной). По рентгенограммам грудной клетки определялась степень деформации, выявлялся характер смещения органов средостения. Степень воронкообразной деформации определялась по грудинно-позвоночному индексу Гижицкой (ИГ).
Рентгенограммы позвоночника выполнялись стоя из соображений того, что учитывая характер оперативного вмешательства и особенности послеоперационного ведения, для контроля за состоянием позвоночника, целесообразнее производить рентгенографию в вертикальном положении.
Стабилометрическое исследование или анализ основной стойки - это исследование положения и движений общего центра масс тела при стоянии обследуемого на специальной платформе. Стабилометрия входит в раздел клинического анализа движений, который в свою очередь представлен клинической биомеханикой. Исследование проводилось на стабилометрическом комплексе «МБН-БИОМЕХАНИКА», основными составляющими которого являются: стабилометрическая платформа, стойка монитора пациента и компьютера.
Для полноценной оценки состояния позвоночника на этапах лечения ВДГК и КДГК, при проведении стабилометрического исследования нами использован ряд параметров статокинезиограммы:
• положение центра давления (в системе координат пациента)
• девиация центра давления около среднего положения
• длина статокинезиограммы
• средняя скорость движения центра давления
• средняя площадь статокинезиограммы
При проведении обзорной рентгенографии позвоночника оперированным больным с ВДГК и КДГК у 84% пациентов выявлен диспластический сколиоз, у 6% остеохондропатия грудного отдела позвоночника и у 10% нарушение осанки. Локализация и степень сколиотической деформации представлена следующим образом: грудной правосторонний II степени - 53,6%, грудной правосторонний I степени 12,3%, грудной левосторонний I степени 19,6%, грудной левосторонний II степени 2,4%, поясничный правосторонний II степени 7,3%, поясничный левосторонний II степени 4,8%.
Особенности состояния позвоночника на этапах лечения ВДГК и КДГК позволили нам разделить всех оперированных больных на 3 возрастные группы:
I группа - от 3 до 8 лет
II группа - от 9 до 16 лет
III группа - старше 16 лет
В I группу вошли 4 пациента с ВДГК и 1 с КДГК. У всех пациентов на рентгенограммах позвоночника до операции отмечалось нарушение осанки в виде усиления грудного кифоза. После торакопластики, до окончания периода сращения ГРК, при динамической рентгенографии позвоночника существенных изменений не выявлялось
II группа представлена 30 пациентами, у 27 из которых имелась воронкообразная деформация грудной клетки и сколиотическая деформация
позвоночника, а у 3 больных с килевидной деформацией болезнь Шейерман-Мау грудного отдела позвоночника
Характерной особенностью больных II группы является то, что после торакопластики на рентгенограммах позвоночника имеются отличия от дооперационной картины.
У пациентов со сколиозом отмечается увеличение деформации на 2-5 градуса. Без проведения восстановительного лечения направленного на деформацию позвоночника, степень искривления остается неизменной до окончания срока сращения ГРК. В случаях если период сращения ГРК совпадает с периодом бурного роста организма, деформация позвоночника может прогрессировать значительно.
У пациентов с КДГК и болезнью Шейерман-Мау грудного отдела позвоночника в послеоперационном периоде на контрольных рентгенограммах отмечалось сглаживание грудного кифоза. Исправление кифотической деформации в раннем послеоперационном периоде мы частично связываем с техническими особенностями торакопластики (перемещение мечевидного отростка - прием «гамак») и особенностями послеоперационного ведения. Отсутствие восстановительного лечения у двух пациентов привело к тому, что уже через 2 месяца после торакопластики на контрольных рентгенограммах отмечалась дооперационная картина У одного пациента на контрольной рентгенограмме через 4 месяца отмечалась частичное усиление кифотической деформации.
Основными критериями формирования III группы были возраст больных и рентгенологическая особенность состояния позвоночника на этапах лечения деформаций грудной клетки. В нее вошли 14 пациентов с ВДГК и КДГК По данным рентгенографии позвоночника у всех пациентов имелась сопутствующая сколиотическая деформация позвоночника с явлениями остеохондроза различной степени. Локализация и степень сколиотической деформации расположилась следующим образом: грудной правосторонний I степени-1, грудной правосторонний II стпени-8, грудной
левосторонний I степени-2, грудной левосторонний II стпени-1, поясничный левосторонний II степени-2.
Особенностью рентгенологического наблюдения за состоянием позвоночника в III группе было то, что картина до торакопластики и в различные периоды после не отличалась.
Проведя анализ данных стабилометрического исследования 35 больных с ВДГК и КДГК, мы пришли к заключению, что существующие количественные изменения показателей статокинезиограммы индивидуальны у каждого пациента. Поэтому провести количественную обработку показателей и подвести их к общему знаменателю не представляется возможным. При этом четко прослеживаются общие закономерности изменений статокинезиограммы, позволяющие сделать выводы о характере изменений в позвоночнике у больных с ВДГК и КДГК на этапах лечения. А также индивидуально проследить эффективность восстановительного лечения.
При проведении стабиломерии у пациентов от 3 до 8 лет, на стабилограмме до оперативного лечения отмечается незначительное отклонение, в системе координат X, Y, центра давления (ЦД) от общего центра масс (ОЦМ), а также увеличение площади и длины (Ц статокинезиограммы. Скорость перемещения (V) при этом остается в пределах нормы.
Через 3 недели после торакопластики значительно увеличивается девиация ЦД, площадь и длина статокинезиограммы, возрастает скорость перемещения. Дальнейшие наблюдения показывают, что показатели статокинезиограммы продолжают незначительно увеличиваться достигая максимальных величин на сроках 2,5-3 месяца после торакопластики. К моменту консолидации ГРК показатели статокинезиограммы близки к данным, которые отмечались через 3 недели после операции. И как показывают дальнейшие исследования, без проведения восстановительного лечения остаются неизменными. Проведение комплексного
восстановительного лечения позволяет стабилизировать и значительно улучшить показатели статокинезиограммы, приблизив их к вариантам нормы.
Стабилометрическое исследование у пациентов от 9 до 16 лет с сколиотической деформацией на фоне скачка роста показывает, что до оперативного лечения деформации грудной клетки девиация ЦД в системе координат X, У значительная. Увеличена длина. (Ь) и площадь (8) статокинезиограммы при практически нормальной скорости перемещения
(V).
Через 3 недели после торакопластики на стабилограмме при умеренном нарастании девиации центра давления в системе координат, значительно увеличиваются показатели длины, площади и скорости. Через 6 месяцев, после формирования ГРК, на фоне бурного роста пациента, рентгенологически подтвержден прогрессирующий сколиоз. По данным статокинезиограммы отмечается увеличение в несколько раз девиации ЦД, а так же более значительное увеличение скорости (V), длины (Ь) и площади (8), в сравнении с показателями, отмечавшимися через 3 недели после торакопластики.
После сращения ГРК и проведенного курса восстановительной терапии, показатели статокинезиограммы приблизились к параметрам отмечавшимся через 3 недели после торакопластики.
При проведении стабилометрии у 3 пациентов с остеохондропатией грудного отдела позвоночника и КДГК во II группе до оперативного лечения, отмечается выраженная девиация ЦД в системе координат У. Из показателей статокинезиограммы увеличены длина (Ь) и площадь (8), скорость (V) остается в пределах нормы.
Через 3 недели после торакопластики на стабилограмме девиации ЦД практически нет. Отмечается увеличение скорости, длины и площади. Без проведения восстановительного лечения через 3 месяца после торакопластики на статокинезиограмме показатели ЦД в системе координат
X и У, длины, площади и скорости достигают своих максимальных величин в отклонении от нормы. К моменту сращения ГРК показатели ЦД близки по своим параметрам к дооперационным, а показатели скорости, длины и площади близки к параметрам, отмечавшимся через 3 недели после торакопластики.
Проведение восстановительного лечения позволяет улучшить показатели статокинезиограммы, приблизив их к дооперационным, т.е. при сохраненной девиации ЦД, увеличенной длины и площади, показатели скорости остаются в пределах нормы.
Стабилометрия в Ш возрастной группе (пациенты старше 16 лет) показывает, до оперативного лечения отмечается выраженная девиация ЦД в системе координат Х,У. Скорость перемещения в пределах нормы. На фоне увеличенной площади (Б) статокинезиограммы, длина пути (Ь) изменена незначительно.
Через 3 недели после торакопластики на стабилограмме существенных изменений девиации ЦД не определяется. Увеличиваются показатели длины (Ь), площади (Б) и скорости (V).
При дальнейших стабилометрических исследованиях отмечается, что показатели статокинезиограммы, такие как длина (Ь) и площадь (Б) остаются практически без изменения до окончания консолидации ГРК и только скорость перемещения (V) постепенно приходит к варианту нормы.
Для лечения и профилактики увеличения деформаций позвоночника после проведения торакопластики по поводу ВДГК и КДГК, на фоне ослабленного каркаса грудной клетки, нами разработан и применен на практике комплекс реабилитационных мероприятий.
Восстановительное лечение начинается сразу же после выведения больного из наркоза и условно делится на 3 периода:
I период - ранний послеоперационный (1-я неделя)
II период - поздний послеоперационный (до конца 3-й недели)
III период - резидуальный
Задачами I периода являются профилактика дыхательных нарушений, послеоперационной гипотрофии мышц и контрактур конечностей. Для их решения применяется: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия в сочетании с медикаментозной терапией.
Во II периоде задачами являются перевод больного в вертикальное положение (тренировка ортостатики), улучшение функции внешнего дыхания, укрепление мышц спины и тренировка локамоции. Для их достижения используется: лечебная гимнастика, массаж (ручной и подводный), физиолечение.
На следующем этапе (Ш период) решаются задачи связанные с профилактикой рецидива деформации грудной клетки (упражнения для тренировки дыхательных мышц). Для профилактики прогрессирования и лечения деформаций позвоночника используется: лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, массаж, физиолечение.
Для получения достоверной информации о сроках восстановления реберных хрящей после радикальной субнадхрящничной резекции при ВДГК и КДГК проведено комплексное ультразвуковое исследование реберного хряща до и после проведения торакопластики. Оно включало в себя как обычное ультразвуковое исследование, так и цветовую, энергетическую и импульсноволновую допплерографию. (Удостоверение на
рационализаторское предложение № 3312 от 24.03.2003г). Использование ультразвуковой допплерографии основано на том представлении, что в нормальном реберном хряще кровообращения нет. Известно, что любое травматическое воздействие на различные ткани, сопровождается развитием кровеносных сосудов. По мере восстановления тканей, кровообращение приходит к норме.
Субнадхрящничная резекция реберных хрящей является локальной травмой, на которую организм реагирует вышеуказанными процессами. При регенерации хряща развивается множество сосудов, которые затем претерпевают инволюцию.
Наиболее удобное место для исследования мы считаем зону резекции 4 ребра справа. Данная локализация наиболее удобная по следующим соображениям:
1) 4 ребро независимо от вида и локализации, всегда входит в деформацию и является наиболее доступным для визуализации.
2) справа отсутствует передаточная пульсация от сердца искажающая допплерографическую картину.
3) установка пластины для фиксации грудинно-реберного комплекса производится в основном по 5 межреберью.
Исследования проводились до операции, на 3-е сутки послеоперационного периода, а после 1 раз в неделю. Через месяц после операции исследования проводились 1 раз в месяц.
Цветовое допплеровское картирование выявляет дополнительные сигналы от сосудов в зоне резекции хряща, которые в дальнейшем с помощью импульсной допплерографии дифференцируются с последующей обработкой кривых кровотока, характерных для артериального и венозного русла. Наиболее информативным для оценки общего периферического сопротивления является индекс резистентности (RI), который рассчитывается по формуле:
RI=(Vmax-Vmin)/V max
максимальная систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость кровотока.
Комплексное ультразвуковое исследование проведено у 20 пациентов оперированных по поводу ВДГК и у 3 больных с килевидной деформацией.
Визуально диспластический хрящ не отличается от «здорового». При обзорном ультразвуковом исследовании выявляются изменения в виде рыхлости упаковки и наличия кистовидных полостей. Этот факт позволяет уточнить границы хрящевой дисплазии, что существенно для определения объема резекции ребер при торакопластике.
Проведение ультразвуковой допплерографии на 3-5 сутки после торакопластики позволяет определить прорастание мелких сосудов, из окружающих мышц, в зону резекции хряща. В дальнейшем, сосудистая сеть становилась более развитой, увеличивалось количество сосудов, а также их диаметр.
Полученные данные исследования позволили распределить всех пациентов на две возрастные группы:
I группа - от 3-х до 12 лет
II группа - от 13 и старше
Основным критерием распределения на две группы явился показатель индекса резистентности (К^.
У пациентов 1 группы в различные сроки наблюдения средние показатели К!, независимо от систолической и диастолической скорости практически одинаковые (таблица 1).
Таблица 1.
Показатели К! в I возрастной группе
Срок Возраст 3-4 дня ш 2 мес М 2,5 мес И 3,5 мес Ы 4,5 мес И В с е г о
3-7 лет 0,49 -ко 0.5 0,57 КО 0,06 0,65 ■ко 0,06 0,59 ■ко 0,02 Нет кровэ тока 4
8-12 лет 0,49 КО 0,06 0,57 ■К-) 0,05 0,67 "К-) 0,06 0,6 ■ко 0,08 Нет крово тока 5
итого 9
Примечание: р<0,001 для всех сравнений
Развитие сосудистой сети в зоне резекции реберного хряща в I группе достигает своего максимума к 3 месяцам. После чего начинается их инволюция, которая заканчивается к 4,5 месяцам.
У пациентов II группы (таблица 2) отмечается такая же зависимость, только с одной особенностью. На ранних сроках после проведения торакопластики ультразвуковая допплерография показывает о начале развития сосудистой сети, но определить количественные показатели не представляется возможным.
Сравнение количественных показателей двух групп, позволило выявить характерную особенность II возрастной группы. Она заключается в том, что процесс развития и инволюции кровеносных сосудов в зоне резекции реберного хряща заканчивается на 1 месяц позже.
Таблица 2.
Показатели Ш во II возрастной группе
Срок 2 2,5 5 5,5
недели месяца месяцев месяц
ев Всего
Ы Ы Ш Ы
Возраст
Нет
13-18 0,49 0,61 0,48 крово 8
лет +(-)0,03 +(-) 0,02 +<-) 0,02 тока
Нет
19 и 0,47 0,6 0,47 крово 6
старше +{-) 0,04 -к-) 0,02 "К-) 0,02 тока
Итого 1 14
Примечание: р<0,001 для всех сравнений
Во время динамического наблюдения за восстановлением реберного хряща при помощи ультразвуковой допплерографии отслеживались количественные показатели магистральных межреберных сосудов,
проходящих в области резекции хряща. В процессе наблюдения эти показатели оставались неизменными. При определении систолической (Vmax) и диастолической (Уштп) скоростей, какой то закономерности не определяется. Эти показатели индивидуальные у каждого пациента В тоже время индекс резистентности (М) во всех возрастных группах практически одинаковый В развивающихся сосудах в зонах резекции хряща,
М постепенно увеличивается достигая максимальных цифр близких к индексу магистральных сосудов. После этого периода показатели RI начинают снижаться и к моменту консолидации ГРК не определяются из-за отсутствия кровообращения.
Сопоставление приведенных данных с клиническими признаками консолидации грудинно-реберного коплекса (исчезновение «сердечного» колебания грудной стенки, болезненность при перкуссии, отсутствие ранних и поздних рецидивов ВДГК и т.д.) указывает на то, что инволюция сосудистого русла в зоне резекции реберного хряща совпадает с завершением его регенерации.
В случаях связанных с ранним отрывом пластины, количественные показатели индекса резистентности (М) являются решающими для определения тактики ведения больного. При продолжающемся развитии сосудистой сети в зоне резекции реберного хряща, пластину следует повторно пришивать, а при инволюции сосудистой сети пластину можно удалить. Этот факт очень важен в профилактике рецидива воронкообразной деформации грудной клетки.
Ультразвуковая картина зон резекции реберных хрящей после формирования каркаса грудной клетки несколько отличается от картины реберного хряща в норме. Места резекции заполняются неким
конгломератом из хрящевой ткани, включающей в себя хаотичные костные вкрапления величиной от 0,1 до 0,5 см и частично соединительную ткань.
ВЫВОДЫ
1. Воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки в 100% случаев сопровождается сопутствующими деформациями позвоночника. Сколиоз отмечается условно в 84%, остеохондропатия в 6%, нарушение осанки в 10% случаев.
2. После торакопластики, на фоне ослабленного каркаса грудной клетки, деформации позвоночника усиливаются.
3. ргепень увеличения деформации позвоночника и ее регрессия зависит от возраста пациента и сроков проведения восстановительного лечения, которое позволяет стабилизировать, а в некоторых случаях, к моменту консолидации грудинно-реберного комплекса, даже улучшить состояние позвоночника.
4. Наиболее чувствительные к реабилитационным мероприятиям, направленным на коррекцию позвоночника после торакопластики по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки, являются пациенты в возрасте до 9 лет. В возрасте от 9 до 16 лет деформация позвоночника наиболее нестабильна и склонна к прогрессированию. Поэтому в данном возрасте требуется пристальное внимание к реабилитационным мероприятиям. Наибольшей стабильностью обладает деформация позвоночника у пациентов старше 16 лет.
5. Процесс регенерации хряща сопровождается развитием и инволюцией кровеносных сосудоз в зоне резекции. Ультразвуковая допплерография, индивидуально у каждого пациента, достоверно определяет сроки и качество формирования каркаса грудной клетки после торакопластики при воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки.
6. В возрасте до 12 лет процесс регенерации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки заканчивается через 4-4,5 месяцев, а после 12 лет через 5-5,5 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Перед проведением торакопластики помимо обследования грудной клетки и органов грудной полости, должна производиться рентгенография и стабилометрия для оценки состояния позвоночника
2. Реабилитационные мероприятия направленные на стабилизацию и коррекцию сопутствующей патологии позвоночника, у больных с ВДГК и КДГК, должны начинаться сразу после проведения торакопластики и продолжать в течение всего периода до окончания роста.
3. Для индивидуального контроля за сроками и качеством консолидации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК, целесообразно применять метод ультразвуковой допплерографии.
4. После радикальной торакопластики по поводу ВДГК, удаление внутренних фиксаторов ГРК у детей до 12 лет может осуществляется по истечению 4-4,5 месяцев, после 12 лет через 5-5,5 месяцев.
5. В случаях связанных с ранним отрывом пластины на сроках до 3 месяцев после торакопластики, при продолжающемся развитии сосудистой сети в зоне резекции реберного хряща и показателях индекса резистентности меньше 0,74, пластину следует пришивать. На сроках от 3 до 5,5 месяцев при наличии признаков инволюции сосудистой сети и показателях RI также, меньше 0,74, пластину можно удалить.
ПУБЛИКАЦИИ
1. Лечение воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки// Сборник научных трудов конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии», Москва, 2000г,с,35.
2. Современные подходы к лечению врожденной деформации грудной клетки.// Матер. XXIV научно-практической конференции детских ортопедов травматологов г.Москвы, М., 2001г, с. 15. (Малахов О.А.).
3. Хирургическая коррекция воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков.// Сборник тезисов конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Москва, 2001 г, с.260-261 (соавт. Малахов О.А., Рудаков С.С.).
4. Ортопедические аспекты в лечении воронкоообразной и килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков.// Тезисы докладов XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, Рязань, 2002, с. 29. (соавт. Малахов О.А., Рудаков С.С.).
5. Современный подход к лечению воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков.// Матер. XXV научно-практической конференции детских ортопедов- травматологов г.Москвы, М., 29.01.02. 2002г, с.73-74. (соавт. Малахов О.А., Рудаков С.С.).
6. Новый подход к лечению воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков// Матер. совещания главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», С. Петербург 2002 г., с. 179-180. (соавт. Малахов ОА', Рудаков С.С.).
7. Дефекты развития грудной клетки и их лечение.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, М., 2002, № 4 с. 63 -68. (соавт. Малахов ОА, Рудаков С.С.).
8. Ультразвуковая доплерография в диагностике восстановления реберного хряща после торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки // Матер. симпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения», С. Петербург, 2003. с. 210-211. (соавт. Малахов О А., Рудаков С.С., Салтыкова В.Г.).
9. Ультразвуковая диагностика восстановления реберного хряща после торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки.// Тезисы 26 научно-практической конференции детских травматологов ортопедов г. Москвы, М., 2003, с. 9-10. (соавт. Малахов О.А., Рудаков С.С., Салтыкова В.Г.).
10. Диагностика и лечение деформаций позвоночника у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки.// Материалы международного симпозиума « Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения». М., 2003 г. с. 155-157. (соавт. Малахов ОА, Цыкунов М.Б., Рудаков С.С., Еремушкин М.А.).
11. Ультразвуковой контроль регенерации реберного хряща после радикальной торакопластики по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки // Детская хирургия, М., 2004. № 4 (соавт. Малахов О.А., Рудаков С.С., Салтыкова В.Г.).
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
1. Изучение восстановления реберного хряща после радикальной субнадхрящничной резекции при помощи ультразвуковой допллерографии. Удостоверение на рац. предложение № 3312от 24.03.03г. (соавт. Малахов О.А., Рудаков С.С., Салтыкова В.Г.).
Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595
Подписано а нечто 11.03.2004 г. Формат 60*901/16. ТЬраж 100 яо.
Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ № 164
Оглавление диссертации Лихотай, Константин Алексеевич :: 2004 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Воронкообразная деформация грудной клетки.
1.1.1. Классификация и показания к хирургической коррекции.
1.2. Килевидная деформация грудной клетки.
1.2.1. Классификация и показания к хирургической коррекции.
1.3. Этиология и патогенез воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
1.4. Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
1.4.1. Основные методы хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.
1.4.2. Методы оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки.
1.5. Деформации позвоночника у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки.
1.6. Этиология и патогенез искривлений позвоночника при воронкообразной и клевидной деформациях грудной клетки.
1.7. Обследование позвоночника при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.
1.8. Контроль за восстановлением реберного хряща после радикальных торакопластик.
Глава II. Клинические наблюдения и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Рентгенография и компьютерная томография.
2.2.2. Анализ основной стойки.
2.2.3. Ультразвуковое исследование.
Глава III. Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
3.1. Воронкообразная деформация грудной клетки.
3.1.1. Хирургическая техника.
3.1.2. Ведение послеоперационного периода.
3.2. Килевидная деформация грудной клетки.
3.2.1. Характеристика больных с килевидной деформацией грудной клетки, хирургическая техника и послеоперационный период.
3.3. Осложнения.
3.4. Результаты хирургического лечения воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
Глава IV. Состояние позвоночника при ВДГК и КДГК.
Особенности восстановительного лечения.
4.1. Рентгенологическая характеристика состояния позвоночника при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.
4.2. Стабилометрическое исследование позвоночника у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки.
4.2.1. Общепринятые нормативы статокинезиограммы.
4.2.2. Общие закономерности изменений показателей статокинезиограммы.
4.2.3. Стабилометрические показатели в I возрастной группе.
4.2.4. Стабилометрические показатели во II возрастной группе.
4.2.4.1. Стабилометрическое исследование при сколиотической деформации позвоночника в период интенсивного роста организма.
4.2.4.2. Стабилометрия при остеохондропатии грудного отдела позвоночника.
4.2.5. Стабилометрическое исследование в III возрастной группе.
4.3. Восстановительное лечение у больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки на различных этапах послеоперационного периода.
4.4. Результаты исследования.
Глава V. Ультразвуковое исследование реберного хряща при лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
5.1. Ультразвуковая картина реберного хряща при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.
5.2. Ультразвуковая допплерография зон резекции реберного хряща в раннем послеоперационном периоде.
5.3. Возрастные особенности восстановления реберного хряща после радикальной резекции.
5.4. Ультразвуковая картина реберного хряща после консолидации грудинно-реберного комплекса.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Лихотай, Константин Алексеевич, автореферат
Актуальность проблемы:
По современным представлениям воронкообразная (ВДГК) и килевидная (КДГК) деформации грудной клетки представляет собой хондродисплазию, проявляющуюся в ускоренном росте реберных хрящей в длину [2, 8, 46, 55, 59, 73, 142].
В лечении ВДГК и КДГК общепризнанным является хирургическое лечение, так как консервативные методы к улучшению конфигурации грудной клетки не приводят. В настоящее время известно более 80 различных методов хирургической коррекции ВДГК, большинство из которых имеют лишь историческое значение и не более 10 методов лечения КДГК.
К настоящему времени можно считать доказанным [46, 59, 146], что причиной формирования ВДГК и КДГК является дисгистогенез гиалинового хряща (дисхондрогенез, хондродисплазия), приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что исправить воронкообразную и килевидную деформации можно лишь радикальной торакопластикой, включающей в себя резекцию реберных хрящей.
Вместе с тем, торакопластика по поводу ВДГК является довольно сложным и травматичным оперативным вмешательством. Особенно это относится к пациентам с запущенными и рецидивными формами деформации.
Естественно, что процесс дисхондрогенеза не ограничивается только реберными хрящами. Многие авторы отмечают у больных с ВДГК и КДГК [67, 74, 77] в 30-40% различные деформации позвоночника. В первую очередь это сколиоз, усиленный грудной кифоз и «синдром плоской спины».
В тоже время, до настоящего времени нет четких данных о частоте и тяжести искривлений позвоночника при воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки. Отсутствуют так же исчерпывающие представления о поведении деформаций позвоночника при хирургической коррекции деформаций грудной клетки [74]. Не разработаны методы профилактики прогрессирования таких деформаций до и после торакопластики. Следует также указать, что лечением ВДГК и КДГК сейчас, в основном, занимаются торакальные хирурги, а не ортопеды. Поэтому нет работ исчерпывающе отражающих ортопедическую составляющую этой проблемы.
Отсюда, представляется актуальным исследование частоты и характера деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК. Разработка методов обследования и лечения деформаций позвоночника у больных этой категории.
Хирурги занимающиеся лечением ВДГК и КДГК, для стабилизации ГРК используют большое число различных фиксаторов. Сроки консолидации ГРК, по различным данным, варьируют от 1 месяца до 2,5 лет. Одни авторы в основу ставят клинический метод, другие рентгенологический. Все это свидетельствует о том, что нет адекватных методов исследования восстановления реберного хряща после торакопластик. Поэтому также, представляется актуальным поиск и клиническое применение таких методов.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки, путем оптимизации сроков стабилизации грудинно-реберного комплекса и коррекции сопутствующих искривлений позвоночника.
Задачи исследования:
1. Разработать и применить в практике схему обследования позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
2. Установить частоту встречаемости характера и тяжести деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
3. Разработать методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику метод ультразвукового допплеровского исследования процесса восстановления реберного хряща после радикальной субнадхрящничной его резекции при торакопластиках по поводу ВДГК и КДГК.
5. Установить, на основе данных ультразвуковой допплерографии, оптимальные сроки иммобилизации грудинно-реберного комплекса после торакопластики по поводу ВДГК и КДГК у больных различного возраста.
6. Изучить результаты лечения больных с ВДГК и КДГК при использовании предложенных методов.
Научная новизна:
• Впервые при помощи обычного рентгенологического и стабилометрического исследования установлено, что у больных с ВДГК и КДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз отмечается в 84%, остеохондропатия в 6% и нарушение осанки в 10%.
• Увеличение показателей статокинезиограммы после торакопластики определяет, что на фоне ослабленного каркаса грудной клетки, деформации позвоночника усиливаются. Наиболее значительное усиление деформации позвоночника после торакопластики в возрасте 916 лет.
• Разработанные консервативные методы профилактики и лечения деформаций позвоночника у больных с ВДГК и КДГК после торакопластики, позволяют стабилизировать и даже улучшить состояние позвоночника к моменту консолидации грудинно-реберного комплекса, на что указывают показатели статокинезиограммы, приближающиеся к нормальным значениям.
• Впервые при помощи ультразвуковой допплерографии установлено, что процесс регенерации реберного хряща сопровождается развитием и инволюцией сосудистой сети в зоне резекции хряща. Для количественной оценки кровотока в зоне резекции использован индекс резистентности. При развитии сосудистой сети показатели индекса постепенно возрастают до 0,7-0,74, а при инволюции постепенно снижаются. Полное отсутствие сосудистой сети определяет окончание процесса регенерации.
• Показатели индекса резистентности, полученные при ультразвуковой допплерографии, позволили достоверно определить сроки консолидации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК. В возрасте до 12 лет сроки составляют 4-4,5 месяцев, после 12 лет 5-5,5 месяцев.
Практическая значимость:
Успешно применены на практике особенности хирургического лечения и принципы ведения пациентов с ВДГК и КДГК, позволяющие рано стабилизировать и активизировать больных в послеоперационном периоде.
Разработанные и примененные на практике методы диагностики, профилактики и лечения деформаций позвоночника позволили комплексно подходить к лечению больных с ВДГК и КДГК и улучшить ортопедический результат.
Внедрен в практику эффективный, экономичный, доступный комплексный метод ультразвуковой диагностики за восстановлением реберных хрящей после радикальной субнадхрящничной резекции при воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки.
Установлены оптимальные, в возрастном аспекте, сроки иммобилизации ГРК после радикальной торакопластики по поводу ВДГК и КДГК.
Положения выносимые на защиту:
1. При ВДГК и КДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника. Сколиоз 84%, остеохондропатия в 6% и нарушение осанки в 10% случаев.
2. Показатели индекса резистентности полученные при ультразвуковой допплерографии позволяют достоверно определить сроки и качество формирования каркаса грудной клетки после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК.
Публикации и апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Москва, 7 июня 2001 г.
- симпозиуме детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 1719 сентября 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 3312 от 24.03.03 г. Объем и структура работы:
Работа изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 165 источников, из которых 85 отечественных и 80 иностранных. Диссертация содержит 91 иллюстрацию и 15 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ортопедические аспекты в лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки"
ВЫВОДЫ
1. Воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки в 100% случаев сопровождается сопутствующими деформациями позвоночника. Сколиоз отмечается условно в 84%, остеохондропатия в 6%, нарушение осанки в 10% случаев.
2. После торакопластики, на фоне ослабленного каркаса грудной клетки, деформации позвоночника усиливаются.
3. Степень увеличения деформации позвоночника и ее регрессия зависит от возраста пациента и сроков проведения восстановительного лечения, которое позволяет стабилизировать, а в некоторых случаях, к моменту консолидации грудинно-реберного комплекса, даже улучшить состояние позвоночника.
4. Наиболее чувствительные к реабилитационным мероприятиям, направленным на коррекцию позвоночника после торакопластики по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки, являются пациенты в возрасте до 9 лет. В возрасте от 9 до 16 лет деформация позвоночника наиболее нестабильна и склонна к прогрессированию. Поэтому в данном возрасте требуется пристальное внимание к реабилитационным мероприятиям. Наибольшей стабильностью обладает деформация позвоночника у пациентов старше 16 лет.
5. Процесс регенерации хряща сопровождается развитием и инволюцией кровеносных сосудов в зоне резекции. Ультразвуковая допплерография, индивидуально у каждого пациента, достоверно определяет сроки и качество формирования каркаса грудной клетки после торакопластики при воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки.
6. В возрасте до 12 лет процесс регенерации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки заканчивается через 4-4,5 месяцев, а после 12 лет через 5-5,5 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Перед проведением торакопластики помимо обследования грудной клетки и органов грудной полости, должна производиться рентгенография и стабилометрия для оценки состояния позвоночника.
2. Реабилитационные мероприятия направленные на стабилизацию и коррекцию сопутствующей патологии позвоночника, у больных с ВДГК и КДГК, должны начинаться сразу после проведения торакопластики и продолжать в течение всего периода до окончания роста.
3. Для индивидуального контроля за сроками и качеством консолидации грудинно-реберного комплекса после торакопластик по поводу ВДГК и КДГК, целесообразно применять метод ультразвуковой допплерографии.
4. После радикальной торакопластики по поводу ВДГК, удаление внутренних фиксаторов ГРК у детей до 12 лет может осуществляется по истечению 4-4,5 месяцев, после 12 лет через 5-5,5 месяцев.
5. В случаях связанных с ранним отрывом пластины на сроках до 3 месяцев после торакопластики, при продолжающемся развитии сосудистой сети в зоне резекции реберного хряща и показателях индекса резистентности меньше 0,74, пластину следует пришивать. На сроках от 3 до 5,5 месяцев при наличии признаков инволюции сосудистой сети и показателях RI также, меньше 0,74, пластину можно удалить.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лихотай, Константин Алексеевич
1. Абальмасова Е.А. К этиологии боковых искривлений позвоночника у детей и подростков // Тр. I Всесоюз. Съезда травматологов-ортопедов. -М., 1965. С. 218-220.
2. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения. Ташкент: Медицина, 1976. - 178 с.
3. Абдрахманов А.З. Определение степени воронкообразной деформации грудной клетки и техника фиксации грудины // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1989.- №4.- С. 14-17.
4. Агаджанян В.В., Синицина Н.С., Корнев А.Н. Наш опыт диагностики и хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков // В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- СПб, 2002.- С. 176-178.
5. Алексеева Н.В., Малышкина Н.С. Динамика диспластического сколиоза // Реабилитация и инвалидность от травм: Науч.тр. Иркутского гос.мед.ин-та. 1979. Вып. 147. С. 115-119.
6. Атаханов П.К. Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки с помощью многопрофильных костных ксенофиксаторов// Дисс.канл. мед. наук,- Фрунзе, 1989.- 150 с.
7. Баиров Г.А. Оперативное лечение воронкообразной груди: Тез. докл. 3 съезда хирургов Молдавии.-Кишинев, 1961.-106с.
8. Баиров Г.А., Джумбаев Д.Ц. К вопросу о возможных причинах рецидива воронкообразной деформации грудной клетки // Вестник хирургии,- 1982. № 6.- С. 154-155.
9. Баиров Г.А., Фокин А.А. Килевидная деформация грудной клетки //Вестник хирургии им.Грекова.- 1983.- Т. 130, №2.- С. 89-94.
10. Баиров. Г.А., Фокин А.А. Лечебная тактика при врожденной килевидной деформации грудной клетки // Педиатрия.-1983.- № 8.- С. 67-71.
11. Баиров.Г.А., Фокин А.А. Клиническая и рентгенологическая характеристика килевидной деформации грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1984.- № 4.- С. 1-5.
12. Бойков Г.А., Абкин Д.Э., Забарсакин В.А. Воронкообразная деформация грудной клетки и ее лечение в детском возрасте // Актуальные вопросы восстановительной хирургии.- JL, 1982- С.76-83.
13. Васильев Г.С., Полюдов С.А., Горицкая Т.А. Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Груд, и серд.-сосуд. хирургия.- 1992,- № 7-8.- С.49-51.
14. Васильев Г.С., Рудаков С.С., Веровский В.А. и др. Показания к операции и методы хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Вестник Рос. АМН.- 1994.- №4.-С.3-5.
15. Виноградов А.В. Хирургическое лечение редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей // Дисс.канд.мед. наук.- М., 1999.- 138 с.
16. Виноградов А.В., Тиликин А.Е. Модификация торакопластики по Nuss при воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, сб.тез.- М., 2001.- С. 230.
17. Виноградов А.В., Ольхова Е.Б., Тиликин А.Е. и др. Контроль за восстановлением костно-хрящевых структур грудной клетки у детей // XXVI Научно-практическая конференция детских ортопедов травматологов г.Москвы., сб.тез.- М., 2003.- С.- 47-48.
18. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Изд. «Медиа Сфера», 2001. 392 с.
19. Воронцов Ю.П. Состояние кровообращения в малом круге при наиболее распространенных заболеваниях легких и воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Дисс.докт. мед. наук. М., 1983.- 227 с.
20. Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю. Лечение врожденных деформаций грудной клетки.- Казань: ФЭН, 1996.- 142 с.
21. Гераськин В.И., Рудаков С.С., Васильев Г.С. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки.- М.: Медицина, 1986.- 141 с.
22. Гланц С. Медико- биологическая статистика. М.: «Практика», 1999. 457 с.
23. Груца А. Патогенез и лечение диспластического сколиоза на основании собственных наблюдений // Тр. Юбил. науч. сессии Ленинградского детского ортопед, ин-та, посвящ. 100-летию со дня рождения Г.И.Турнера. Л., 1959. С. 273-283.
24. Гурфингель B.C., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека.- М.: Наука, 1965.- 256 с.
25. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. Практическое руководствою М.: «Фирма Стром». 2002. 136 с.
26. Джумбаев Д.Ц. Хирургическое лечение врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей дошкольного возраста // Дис.кнад. мед. наук. JI.,1984.- 165 с.
27. Дмитриев М.Л., Баиров Г.А., Терновой К.С., Прокопова JI.B. Костно пластические операции у детей.- К.: Здоровье, 1074.- 352 с.
28. Дольницкий О.В., Дидровская JI.H. Врожденные деформации грудной клетки. Киев: Здоровье, 1978.- 117 с.
29. Елистратов С.М. Лечение детей с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991.- №8.-С. 45-46.
30. Еськин Н.А. Комплексная Диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей и суставов опорно-двигательного аппарата // Дисс.докт.мед. наук. М.: 2001. 300 с.
31. Жила Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков // Дисс.докт.мед. наук.- Хабаровск, 1999.0 263 с.
32. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.Л., Гераськин В.И. руководство по торакальной хирургии у детей.- М.: Медицина, 1978.- 549 с.
33. Казьмин А.И., Плотникова И.И. О роли межпозвонковых дисков в развитии сколиоза // Ортопедия, травматология и протезирование 1970. №6. С. 19-20.
34. Казьмин А.И. Этиология и патогенез сколиоза // Актовая речь.: М.,-1977.-18 с.
35. Комолкин И.А. Значение возрастного аспекта в выборе показаний к оперативному лечению детей с воронкообразной деформацией грудной клетки // В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб, 2002.- С. 178-179.
36. Кон И.И. О возникновении и распространенности сколиоза среди детского населения // Актуал. вопр. травматологии и ортопедии. М., 1972. Вып. 5. С. 67-70.
37. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1984.-№3.- С.29-33.
38. Кондрашин Н.И. Варианты торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1983.- №5.-С.34-39.
39. Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей //Дисс.докт. мед.наук.-М., 1968.-321с.
40. Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей // Дис.докт. мед. наук,- М., 1968.-321 с.
41. Кондрашин Н.И. Метод торакопластики килевидной деформации грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1984.-№12.- С.22-24.
42. Кондрашин Н.И., Гордеев А.Н. Хирургическое лечение врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых // Протезирование и протезостроение. ЦНИИПП., 1985.- Вып. 72.- С.53-61.
43. Кривченя Д.1., Заводнш В.М., Злезенок А.В. Стернохондропластика лшкопод1бно1 деформаци грудно1 юитки у д1тей // Юпшчна xipyprifl.-1998.- №3. С.34-36.
44. Курицин В.М. Патоморфология реберного хряща при воронкообразной грудной клетке //Дисс.канд. мед. наук.-Калинин, 1985.-207с.
45. Курицин В.М. Патоморфология реберного хряща при воронкообразной грудной клетке // Дис.канд. мед. наук.- Калинин, 1985.- 207 с.
46. Курицин В.М., Шабанов A.M., Шехонин Б.В., Рудаков С.С., Котелянский В.Э. Патогистология реберного хряща и иммунно-морфологическая характеристика коллагена при воронкообразной груди //Арх. патологий.- 1987.- Т. XIX, вып. I.- С.20-26.
47. Максименков А.Н., Маргорин Е.М., Григорович К.А. и др. Хирургическая анатомия груди. Л.: Медгиз, 1955.- Раздел I: Хирургическая анатомия стенки грудной полости.- С. 23-142.
48. Малахов О.А., Корначев Н.А., Кожевников О.В. и др. Оперативное лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей с применением полимерных имплантатов // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии.- Казань, 1994.- С. 56-57.
49. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Новый подход к лечению воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки у детей и подростков // В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- СПб, 2002.- С. 179-180.
50. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение // Вестн. травматол. ортопед.- 2002.- №2.- С. 63-67.
51. Мовшович И.А. К вопросу о патогенезе сколиоза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1960. №7. С. 13-31.
52. Парамонов Б.А., Порембский Я.Ю., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей.- СПб.: Спец Лит, 2000.- 480 с.
53. Перепечин В.И. Дифференцированный подход к лечению воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых //Дис. . канд.мед.наук.-М., 1996.
54. Поляев Б.А. Комплексная реабилитация детей с бронхоэктатической болезнью и воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях торакального отделения // Дисс.докт.мед. наук.- М., 1994.
55. Разумовский А.Ю., Романов А.В., Рудаков С.С., Гаджимирзаев Г.Г. Торакопластика при врожденных пороках грудной клетки у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, сб.тез.- М., 2001.-С. 278-279.
56. Розин Б.Г. Дыхательные функции и легочное кровобращение при воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Дисс.канд. мед. наук. М., 1983.
57. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение //Дис. .докт. мед. наук.-М., 1988.-309с.
58. Рудаков С.С. Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки с применением постоянных магнитов // Дисс.канд.мед. наук. М., 1980.-169 с.
59. Рудаков С.С., Солониченко В.Г., Делоне H.JI. Генетика врожденных деформаций грудной клетки у детей // I Всесоюзный съезд медицинских генетиков: Тез. докл.- Киев, 1984.- С.289.
60. Рудаков С.С., Веровский В.А., Горицкая Т.А. Хирургическая коррекция ранних форм воронкообразной деформации грудной клетки у детей с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса // Груд, и серд.-сосуд. хирургия.- 1991.-№4.- С. 40-44.
61. Скворуов Д.В. клинический анализ движений, анализ походки. М., 1996.- 344 с.
62. Скворцов Д.В. Стабилометрия человека история, методология, стандартизация. Таганрог.: Медицинские информатизационные системы, 1995.-С. 132-135.
63. Скворцов Д.В., Ларина В.Н., Быков А.А. Поясничный остеохондроз. Вероятная связь клиники и функционального состояния опорно-двигательного аппарата // Вертебрология, 1993.- №1.- С. 33-36.
64. Сягайло П.Т., Бойко Л.И., Сягайло А.П. Устройство для коррекции килевидной деформации грудной клетки. А.с. № 147627, 1989, Бюл. № 16.
65. Теодореску Эксарку Н. Общая хирургическая агрессология.- Бухарест: медицинское издательство, 1972.-573 с.
66. Тимощенко А.В. Металлостернохондропластика деформаций грудной клетки у детей // Дисс. .докт.мед. наук.- М., 1995.- 167 с.
67. Тимощенко А.В. Металлостернохондропластика при воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Дет. хирургия,- 1997.- №2.- С. 17-22.
68. Тихая JI.H. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки // Дисс.канд.мед. наук.- Днепропетровск, 1990.- 192 с.
69. Урмонас В.К. Воронкообразная деформация грудной клетки ( хирургические и кардиологические аспекты) // Дисс.докт.мед. наук.-Каунас, 1975.
70. Урмонас В.К. Показания к хирургическому лечению воронкообразной деформации грудной клетки // Вестник хирургии им.Грекова,- 1977.-№8.-С.49-52.
71. Урмонас В.К. Этиология и патогенез воронкообразной деформации грудной клетки // Педиатрия.-1982.-№7.-С. 63-66.
72. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка.-Вильнюс: Мокслас, 1983.- 115 с.
73. Урусов В.А., Мороз В.М. Оперативное лечение воронкообразной грудной клетки у детей // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1994.- С. 77-78.
74. Фищенко В.Я., Левицкий В.И., Соколюк A.M. и др. Модификация способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1982.-№6.- С. 64-65.
75. Фищенко В.Я., Соловьев А.Е., Стоков Л.Д. Ранний послеоперационный период после коррекции воронкообразной деформации грудной клетки // Хирургия.- 1985.- №6.-С.73-76.
76. Фищенко В .Я., Улешенко В.А., Стоков Л.Д. Особенности хирургического лечения воронкообразной грудной клетки в сочетании с искривлением позвоночника // Клиническая хирургия.-1985.-№6.- С. 31-34.
77. Фищенко В.Я., Улешенко В.А., Вовк Н.Н. и др. Консервативное лечение сколиоза. Киев.: «УНИТИ-Атлант», 1994. 187 с.
78. Фокин А.А. Классификация килевидной деформации грудной клетки // вестник хирургии им.Грекова.- 1983.-Т.130, №2.- С. 152.
79. Фокин А.А. Килевидная деформация грудной клетки у детей // Дисс.канд.мед наук.- Ленинград, 1987.- 204 с.
80. Фокин А.А. Рентгенологическая характеристика килевидной деформации грудной клетки // Вестник рентгенологии и радиологии. -М., 1984.-№3.- С. 22-27.
81. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и кифозы. М., 1973. 255 с.
82. Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков // Дисс.докт.мед. наук. Ростов-на-Дону.: 2003.-321 с.
83. Яковлев В.М., Горячев А.Н., Нечаева Г.И. Кардио- и гемодинамика у взрослых больных с воронкообразной деформацией грудной клетки // Ортопедия. Травматология и протезирование.- 1987.-№ 5.- С. 20-23.
84. Abuabara F., Robin E.D., at all. Pectus excavatum and cardiopulmonary complications / clinical conference/ // West J.Med., 1979, v.130, № 6.-P.552-530.
85. Actis-Dato G.M., Di Summa M. at all. Treatment of pectus excavatum: bioabsorbable or metal stmt? // J. of Thoracic & Cardiovascular Surg.-1995.- V. 110, № 1.- P. 277-279.
86. Actis-Dato G.M., De Paulis R., Actis Dato A. at all. Correction of pectus excavatum with a self-retaining seagull wing prosthesis. Long-term follow-up // Chest.- 1995.- V. 107, № 2.- P. 303-306.
87. Akiyana F., Shinozaki H., Shimamoto M. at all. Long-term results of sternoturnover with rectus muscles pedicle for funnel chest // Rinsho Kyobu Geka.- 1998.- V.6, № 1.- P. 18-23.
88. Asp K., Sulamaa M. On rare congenital deformities of the thoracic wall // Acta chir. Scand.- 1959-1960.- V.118.- P.392.
89. Baloh R.W., Jacobson K.M., Enrietto J.A. et all. Balance disordes in older persons: quantification with posturography // Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998.- V.1,№1.- P. 89-92.
90. Battaglia C., Divisi D., Diadone M. at all. Le malformazioni conrocostali della parete anteriore del torace: indicazioni operatorie e tecnica chirurgica // Giornale di Chirurgia.- 1998,- V. 19, №5. P. 207-210.
91. Benson C.B. Sonography of the musculoskeletal system // Rheum Dis Clin North Am. 1991. V.l7, №3.-P 487-504.
92. Bianchi C., Pizolli A., Compacci R. Risultati a distanza su 20 casi di « Cifosi sternale» trattati incruentemente //11. Fracastoro.- 1968.- A.61, P. 779-792.
93. Bilotta T.W., Mannelli L., Mazzenti U. et all. Torace carenato: diagnosi e terapia incruenta // chir. Org. Nov.- 1982-1983.- V.68, №3.- P. 351-359.
94. Borrelly J., Grosdidier G., Boileau S., Wack B. Chirurgue plastique de la paroi thoracique a laide de lattele-agrafe a glissieres // Ann. de Chirurg. Plast. EtEsthet.- 1990.- V.35, №.1.- P. 57-61.
95. Bouwes Barick J.N., Weaver D.D. Subclavian artery supply disruption sequece: hypothesis of vascular etiology for Poland, Klippel-Fell and Mobius anomalies // Am. J. of Medical genetics.- 1986.- V. 23, №4.- P. 903918.
96. Brocklehurst J.C., Robertson D., James-Groom P. Skeletal deformities in the elderly and their effect on postural sway // J. Am. Geriatr. Soc., 1982.-V.8, №30.- P. 534-538.
97. Brodkin H.A. Pigeon breast congenital chondrosternal prominence // A.M.A. Arch. Surg.- 1958.- V. 77, №2.- P. 261-270.
98. Cachill J.L. at all. A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair // J. Peoliartr.Surg.- 1984.- V. 19, № 4.- P. 430-433.
99. Castile R.G. at all. Symtomatic pectus deformties of the chest // Am.rew. respir. Dis.- 1982.- V. 126, №3.- P. 564-568.
100. Chin E.F. Surgeri of funnel chest and congenital sternal prominence //BrJ.Surg.- 1957.-V. 44, № 186.- P. 360-376.
101. Clark J. at all. Pectus excavatum // Brit. J. Dis. Chest. 1962. -V.56, №1.- P. 202-205.
102. De Matos A., Bernardo J., Fernandes L., Antunes M. Surgery of chest wall deformities // Europ. J. of Cardio-Thoracic Surg.- 1997.- V.12, №3.- P. 345-350.
103. Di Fabio D., Bonora Ottoni D., Mombelloni G. Corrzione chirurgica del pectus excavatum // Minerva Chirurgica.- 1995.- V.50, №4.- P. 343-348.
104. Engum S., Rescorla F., west K. at all. Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure // J. Pediatr. Surg.- V.35, №2.- P. 246-251.
105. Farcas A. Untersuchungen uber die Erblichkeit der Skoliose // Acta Ortop. Chir.- 1936.-V. 36.- P. 617-654.
106. Fonkalsrud E.W., Dunn J.C., Atkinson J.B. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patiens // Ann. Surg.- 2000.- V.31, №3.- P. 443-448.
107. Gagey P.M., Weber B. Posturologie. Regulation et dereglements de la station debout. Paris: mason, 1995.- 145 p.
108. Gizicka I. Ocena wakazan i metod leczenia operacyyjnego lejkowatej latku piersiowey u dzici oraz analiza uzyskanikow //Klin.Khirurgii dziezieceg A.M. w.Warszawie Kierownik Panst. Zaki wyd-wo Lekatskich, 1962.-V.9.-P.480-561.
109. Gurkok S., Gene O., Dakak M., Balkanli K. The use of absorbable material in correction of pectus deformities // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2001.-V. 19 №5.- P. 711-712.
110. Hageman P.A., Leibowitz J.M., Blanke D. Age and gender effects on postural control measures // Arch. Phys. Med. Rehabil., 1995.- V.10, №76.-P.961-965.
111. Haller J.J., Scherer L., Turner C., Colombani P. Evolving management of pectus excavatum based on single institutional experience of 664 patients // Ann. Surg.- 1989.- V.209.- P. 578-582.
112. Harris G.F., Salamon N.J., Weber R.C. Effects of subject position on balance platform measurements // J.Biomech. Eng., 1981.- V.3, №103.- P. 213-216.
113. Hebra A., Swoveland В., Egbert M. at all. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases // J. Pediatr. Surg.- 2000.- V.35, №2.- P. 252-257.
114. Hecker W. at all. Trichterbrust und Kielbrust // Munch. Med. Wsch. 1977.-V. 119.-P. 559.
115. Herba A., Gauderer V.W., Tagge E.P. at all. A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excavatum // J. Pediatr. Surg.- 2001.- V.36, №8.- P. 126601268.
116. Howard R. Pigeon chest ( protrusion deformity of the sternum) // The Med. J. Austral. 1958.- V. 2, №20. - P. 664-665.
117. Hummer H.P., Klein P., Simon S. Techniken und Erfahrungen mit Trichterbrustopeperationen // Langenbecks Archiv fur Chir.- Supplement-Kongressband.- 1992,- S. 401-409.
118. Jasonni V., Lelli-Chesa P.L., Repetto P. et all. Le malformazioni congenite della parete toracica. Trattamento chirurgico // Minerva Pediatrica.- 1997.- V. 49, №9. P. 407-413.
119. Jawish R., Rigault P., padovani J. et all. Long-term outcome of pectus excavatum surgucalli treated in children // Rev. Chir. Orthop. Reparatrica Appar. Mot.- 1992.- V. 78. №1.- P. 38-44.
120. Kasagi Y., wada J., Nakajima H. at all. Re-operation of pectus excavatum // J. of the Japan. Assoc. for Thorac. Surg.- 1989.- V.37, №3.- P. 540-545.
121. Lester C. Pigeon breast and other protrusion deformities of the chest of developmental origin // Ann. Surg. -1953. V. 137, №4.- P. 482-489.
122. Lester С. Surgical treatment of protrusion deformities of the sternum and costal cartilages // Ann. Surg. 1961.-V. 153, №3.- P. 441-446.
123. Lidstrom J., friberg S., Lidstrom L. et all. Postural control in sibling to scoliosis patients and scoliosis patients // Spine, 1988.- V.9, №13.- P. 10701074.
124. McMillan I.K. Surgical Correction of Excavatum and Pectus Carinatum // Oesophageal and other thoracic Problems.- Bristol-London-Boston, 1982,-P. 46.
125. Mitsuoka A., Hitomi S., Ito M. Sternal turnover with rectus muscle pedicle and its non-turnover modification as corrective procedures for funnel chest // Rinsho Kyobu Geka.- 1998.- V.6, №1.- P. 43-47.
126. Molik K.A., Engum S.A., Rescorla F. Pectus excavatum repair: experience with standard and minimal invasive techniques // J. Pediatr. Surg.- 2001.- V.36, №2.- P. 324-328.
127. Moretto G., Pollini G.P., Pellini F. Riparazione chirurgica del petto escavato mediante fissazione interna con barre metalliche. Esperienza clinica su 51 casi // Minerva Chir.- 2000.- V.55, №12.- P. 835-840.
128. Morger R. Thorax wanddeformitaten // Ther. Umsch. Rev. Ther.-1980. V. 37, № 4.- P. 254-260.
129. Moss R.L., Albanese C.T., Reynolds M. Major complications after minimally invasive repeir of pectus excavatum: case reports // J. Pediatr. Surg.- 2001.- V 36, №1.- P. 155-158.
130. Nagara H., Kasagi Y., Wada J. Sternal turnover and sterno-costal elevation for funnel chest operation // Rinsho Kyobu Geka.- 1998.- V.6, №1.- P. 38-42.
131. Nomori H., Horio H., Hasegava Т., Suemasu K. A 13-year-old male with a funnel chest treated by sternal elevation // Japan. J. of Thoracic Surg.-1998.- V.51.- №10.- P. 835-838.
132. NORMES 85. France: Paris, 1985.
133. Nuss D., Kelly R., Croitoru D.P., Katz M.E. A 10-year review of minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum // J. of Pediatr. Surg.- 1998.- V.33, №4,- P. 545-552.
134. Oelsnitz G. Die Trichter- und Kielbrust. Stuttgart: Hippokrates, 1983.- 106 s.
135. Onishi K., Maruyama Y. Correction of pectus excavatum using a sternal elevator: preliminary report // Br. J. Plast. Surg.- 2001.- V.54, №2.-P. 117-124.
136. Ottolenghi A. at all. Le pectus excavatum carinatum aujourd,hui // chir. Pediatr. V.22, №1.- P. 37-41.
137. Paltia V. Operative technigue in funnel chest; experience in 81 case.-Acta chir. Scand.,1958, v.l 16, №2, p.90-98.
138. Paolini A., Ruggieri M., Leone Sossi F.L. Pectus excavatum in adults: destructive surgery or simple correction of an aesthetic defect? // Rivista Eur. PerLe Scienze Med. E Farmacol.- 1996.- V.l8, №1. P. 11-17.
139. Pena A. at all. Pectus carinatum and pectus excavatum are they the same dusease? // Am. Surg. 1981.- May, 47(5), 215-218.
140. Ravitch M.M. Congenital Deformities of the Chest Wall and their Operative Correction.-Philadelphia, W.B.Saunders Compani, 1977.-306p.
141. Ravitch M.M. The chest wall // Pediatric Surgery. Chicago, 1979. -V. l.-P. 406-431.
142. Rehbein F. Kinderchirurgische Operationen.- Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1976.
143. Riach C.L., Hayes K.C. Maturation of postural sway in young children // Dev. Med. Child. Neurol., 1987.- V.5, № 29.- P. 650-658.
144. Robicsek F., Cook J.W. Pectus carinatum //J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1979.-V.78 № 1 .-P.52-61.
145. Robicsek F., Fokin A. Surgical correction of pectus excavatum and carinatum // J. cardiovasc. Surg.- 1999.- V.40, №5.- P. 725-731.
146. Robicsek S.A., Lobato E.B. Repair of pectus excavatum. Anesthetic consideratijns // Chest. Surg. Clin. N. Am.- 2000.- V.10, №2.- P. 253-259.
147. Sanger P.W. at all. Deformities of the anterior wall of the chest // Surg. Gynecol. Obstet. 1963.- V. 116, №5. - P. 515-522.
148. Saxena A.K., Schaarschmidt K., Schleef J. Surgical correction of pectus excavatum: the Munster experience // Langenbecks. Arch. Surg.-1999.- V.384, №2.- P.187-193.
149. Sebestik K.V. Fixation of the sternum in operations of the pigeon breast // Rozhl. Chir.- 1978. V. 56. - P. 665.
150. Stavrev P.V., Stavrev V.P., Beshkov K.N. Surgical correction of funnel chest // Folua. Med. ( Plovdiv).- 2000.- V.42, №2.- P. 57-60.
151. Tang-Chen Y.B., Chen J.S., Lee Y.C. Revascularization of turnover sternum: A defi-nitive treatment for intractable funnel chest // Microsurgeri.-1999.- V.19, №6.- P. 296-302.
152. Vincre G. at all. Le malformazioni della parete anteriore del torace. II trattamento chirurgico del pectus excavatum e del torace carenato. Nostra esperienza e rezultati // Minerva chir. 1977. - V. 32, №21. - P. 1317-1324.
153. Waters P., Welch K., Micheli L.J. at all. Scoliosis in childrtn with pectus excavatum and pectus carinatum // J. of pediatr. Orthop.- 1999.- V.9, №5.- P. 551-556.
154. Welch K., Vos A. Surgical correction of pectus carinatum // J. Pediatr. Surg. 1973. - V. 8. - P. 659-667.
155. Welch K.J. Chest wall deformities // Pediatr. Surg. Philadelphia, 1980.-P. 162-182.
156. Westhoff В., Wild A., Werner A. et all. The value of ultrasound after shoulder arthroplasty // Skeletal Radiol. 2002.- V.31, №12.- P. 695-701.
157. Willekes C.L., Backer C.L., Mavroirais С. A 26-year review of pectus deformity repairs, including simultaneous intracardiac repair // Ann. Thorac. Surg.- 1999.- V. 67, №2.-P. 511-518.
158. Winter D.A. А. В. C. of Balance during Standing and Walking. Univ. of Waterloo press, 1995.- 56 p.
159. Wu P.C., Knauer E.M., McGowan G.E., Hight D.W. Repair of pectus excavatum deformities in children: a new perspective of treatment using minimal access surgical technique // Arch.Surg.- 2001.- V.136, №4.- P. 419424.
160. Xue F. On the surgical treatment of pectus excavatum // Chunese J. of Surg.- 1989.- V.27, №4.- P. 238-239.
161. Yagi K. Multivariate Statistical analysis in stabilometry in human upright standing ( second report) pattern recognition of a stabilogram // Nippon Jibinkoka Gakkai Kaiho, 1989.- V6, №92.- P. 909-922.
162. Zehetqruber H., Lanq Т., Wurniq C. Distinction between supraspinatus, infraspinatus and subscapularis tendon tears with ultrasond in 332 surqically confirmed cases // Ultrasond Med Biol. 2002 V. 28. № 6, p. 711-717.