Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансторакальная ультразвуковая диагностика периферических образований легких и средостения

На пропах рукописи

ч Г. 1

О

.. 1 .»г;? V :

Моцкевич Геннадия Николаевич

ТРАНСТОРАКАЛЬИАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B.DiiumeDCKoro Российской Академии Медицинских Паук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор ВншксвскиИ A.A.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Давыдов М.И. доктор медицинских наук Эргешои А.

Ведущая организация -Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится"_"_ 1996 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.19.01 Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН -(1138П. Москва, ул. Б. Серпуховская, 27)

С диссертацией можно ознакомиться

о библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Автореферат разослан"_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шульгина И.М.

г

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Диагностика и лечебная тактика при периферических округлых >бразованнях легких, новообразованиях и кистах средостения широко Осуждаются. в медицинской литературе. До настоящего времени, даже, о 'словнях специализированных торакальных отделений, вопросы [ифференциальпой диагностики периферических образований легких и редостсния остаются крайне актуальными. Особо следует подчеркнуть факт ого, что дифференциально-диагностические' трудности носят объективный арактср и обусловлены, в первую очередь, несовершенством существующих' |етодик визуализации, которые в настоящее время достигли своих пределов Альтшулер Ю.Б., Айтаков З.Н., Дрекалова Т.И, 1987).

Диагностические перспективы использования метода компьютерной омографин у больных с периферическими образованиями полностью себя не правдали: представляя значительные преимущества в плане ространственного отображения выявленных изменений, методика не позволяет доить об их характере.

Таким образом, следует констатировать, что у больных с ерифернческнми образованиями легких и средостения рентгенологические етоды получения и передачи изображения, неоспоримо остающиеся ведущими нх выявлении и диагностике, не позволяют получать тонкую, диагностически кжную детализирующую информацию о характере патологического процесса.

В начале 70-х годов был разработан и широко внедрен в клиническую >актику принципиально новый метод прямой визуализации внутренних >ганов - ультразвуковое сканирование.

В 1964 г. Гуревич М.Д. и Цурупа Д.И. впервые сообшнли о возможностях (ьтразвукрвой диагностики толщины слоя жидкости в плевральной полости

ара зксудативных плевритах н осумковаиной эмпиеме плевры. Кулиев Ш.Б. i Абасов И.Т. (1967) подтвердили ранее полученные результаты, дополинтелык сообщив о первых результатах ультразвуковой визуализации эхикококковы; кист н рака легкого.

Первые обобщающие результаты по использованию траисторакальноп ультразвукового сканирования у больных с периферическими образованиям! легких и средостения были опубликованы Бедухиной Л.И. в 1972 г. При это| была показана высокая диагностическая ценность метода, определены облает] его использования и перспективы дальнейшего развития с акцентом внимани на вопрос о необходимости совершенствования ультразвуковой аппаратуры.

Несовершенство ультразвуковой аппаратуры того времени, мала наглядность получаемого изображения в сочетании с перспективам! использования метода компьютерной томографии, привели к тому, чт< методика чаще всего использовалась для определения наличия выпота плевральной полости и его количества (Цурупа Д.И., Дерябин А.И., 1982] Единичные безуспешные попытки использование ультразвуковое сканирования с целью контроля при проведении трансторакальны аспирационных биопсий периферических образований легких (Аблицов Ю.А 1989), послужили причиной широко распространенного до настоящего времен мнения об ограниченной пригодности данного метода у торакальных больных.

Сохраняющиеся трудности диагностики периферических образован» легких и средостения с одной стороны, новые физические принципы, лежащие основе ультраёзвукового метода визуализации, в сочетании с ростом качеств изображения современных ультразвуковых систем, с другой, - настойчив диктуют необходимость всестороннего исследования возможности трансторакального ультразвукового сканирования у торакальных больны

Перйй»ад|> М.Ц., 1986). По причине того, что практические результаты 1Хографии всецело зависят от знаний, навыков и опыта в работе оператора и (бусяовлены особенностями интерпретации получаемых' изображений, |ривлечение к решению подобных вопросов специалистов по ультразвуковой диагностике оказалось невозможным.

Учитывая повседневную необходимость совершенствования диагностики больных с периферическими образованиями легких и средостения, ответ на опрос о целесообразности использования с этой целью метода ультразвуковой иэуализацнн потребовал проведения специального исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Основной целью исследования являлась всесторонняя оценка нфференциально-диагностических возможностей трансторакального иьтразвукового сканирования у хирургических больных с периферическими бразованиями легких и средостения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эхографическую картину легких и средостения в норме с лределеннем границ зон, доступных для визуализации данным методом.

2. Определить пределы возможностей трансторакальной ультразвуковой пуализацни периферических образований легких и средостения.

3. Изучить эхографические признаки детализации образований легких и (едостения, выработать ультразвуковые методики их объективизации, «ределить варианты интерпретации.

4. Изучить эхо-семиотику периферических образований легких н едостеиия с определением ультразвуковых феноменов их отображения.

б

5. Определить возможность использования ультразвуковой сканирования как метода контроля при проведении диагностических I лечебных транстрракальных вмешательств у исследуемых групп больных.

• 6, Изучдоь влияние результатов метода трансторакальногс ультразвукового сканирования на детализацию характера изменений пр| комплексной диагностике больных с периферическими образованиями легких I средостения.

7. Определить возможность влияния результатов трансторакальногс ультразвукового сканирования на планирование объема исследований I тактику ведения больных с периферическими образованиями легких 1 средостения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые представлен комплекс ультразвуковых признаков детализацш периферических образований легких и средостения с описанием эхографически) методик объективизации выявленных изменений.

Впервые описана оригинальная методика дифференцнальноГ диагностики между кровоснабжаемой тканью и безсосудистой структурой основанная на изменчивости показателей гистограммы образования пр> изменении его гравитационного положения и внутрнгрудного давления.

Впервые описаны ультразвуковые феномены отображеши периферических образований легких и средостения, подробно разобрань физические предпосылки их возникновения и варианты интерпретации.

На основании преимуществ ультразвуковой визуализации периферических образований легких и средостения обоснован! целесообразность использования ультразвукового контроля при проведенш

трансторакальных аспнрационпых биопсий, выборе точки пункиии и места дренирования плевральной полости.

У больных с периферическими образованиями легких' и средостения впервые отмечены диагностические преимущества трансторакального ультразвукового сканирования перед методом рентгенографии и компьютерной томографии по таким критериям как локализация, местная распространенность процесса, дифференциация и дополнительная детализирующая информации.

Впервые отражено влияние результатов трансторакального ультразвукового сканирования, выполняемого после обычной рентгенографии эрганов грудной клетки, на объем обследования и тактику ведения больных с периферическими образованиями легких и средостения.

На основании комплексного обследования и лечения 153 пациентов доказано, что у больных с периферическими образованиями легких и :редостсння, граничащими с внутренней поверхностью грудной стенки, методика трансторакальиого ультразвукового сканирования, выгодно сличающаяся от рентгенологических методов визуализации, обладает инроким перечнем дифференциально-диагностических возможностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В работе проведена всесторонняя, подробная оценка дифференциальИо-,иаг>к этических возможностей трансторакальиого ультразвукового канировання у больных с периферическими образованиями легких и редостения, отражены объективные преимущества эхографии по сравнению с ентгенологнческими методами визуализации по критерию получения ополнительноП детализирующей информации, обусловленные наглядной пьтразвуковой дифференциацией тканей и структур в сочетании , с гображением получаемых изображений в масштабе реального времени.

Определены роль и место трансторакалыюго ультразвукового сканирования в системе комплексной диагностики больных с периферическими образованиями легких и средостения.

На основании комплексного обследования и лечения 153 пациентов обоснована целесообразность применения метода трансторакалыюго ультразвукового сканирования у больных с периферическими образованиями легких и средостения.

Внедрение метода трансторакальной эхографии в повседневную практику работы отделений торакальной хирургии, онкологии, терапевтических и фтизиатрических стационаров позволит улучшить диагностику периферических образований легких н средостения, сократить сроки • обследования больных, оперативно наметить наиболее обоснованную тактику их ведения, а в отдельных случаях - позволит отказаться от проведения трудоемких и дорогостоящих методов исследований.

Объективный характер диагностических преимуществ ультразвуковой визуализации периферических образований легких н средостения, наличие современной ультразвуковой аппаратуры в лечебных учреждениях, в сочетании с легкой воспроизводимостью результатов работы, являются важными предпосылками для широкого внедрение ее результатов в практику здравоохранения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на конференции отделения торакальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (1994); Ученом Совете Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (1994).

Основные результаты исследования доложены: на Научно-практической конференции фтизиатров России (Москва, 29-30 Ноября 1994); 5-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 14-15 Марта 1995).

Диссертация апробирована на совместной конференции отделения торакальной хирургии, рентгено-диагностического отделения и отделения компьютерной томографии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (28 Ноября 1995).

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах, отражающих основные положения диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена иа 167 страницах машинописного текста и состоит !3 введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа одержит 19 таблиц и иллюстрирована 68 рисунками с развернутыми :омментарнями, сгруппированными в отдельно сброшюрованном приложении 13 88 страниц. Список литературы включает 202 источника, из которых 88 -течественных и 114 - зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

R основу работы положены результаты комплексного обследования и ечення 153 больных с рентгенологически выявленными затемнениями, роецнрующимися на область полей легких и средостения, лечившихся в гделении торакальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского оссийской АМН за период с 1990 по 1994 гг., или проходивших обследование в эликлинике Института. Помимо общепринятых клинических и icrpyментальных методов исследований торакальных больных, включая

методику компьютерной томографии, использовавшуюся у 142 (92,8%) из них, план обследования всех пациентов включал использование метода траисторакалыюго ультразвукового сканирования (ТУС).

Из 153 анализируемых в работе больных, пациентов мужского пола было 100 (65,4%), женского - 53 (34,6%). Возраст больных от 14 до 86 лет, при этом возраст большей части пациентов (109 - 71,2%) был в пределах от 31 года до 60 лет.

Активно, путем проведения профилактической флюорографии органов грудной клетки, заболевание выявлено только у 43 (28,1%) больных. Анализ пути обращения в Институт показал, что 78 пациентов (50,9%) были направлены противотуберкулезными диспансерами, стационарами п поликлиниками по 34 (22,2%) пациента, диагностическими центрами 7 больных (4,6%). Независимо от характера учреждений, направивших пациентов па консультацию, диагностика, в большинстве случаев, была многоэтапной: от одного до двух медицинских учреждений пройдено 69 (45,1%) больными; от трех до четырех учреждений прошли 59 (38,6%) пациентов; 18 (11,8%) больными пройдено от пяти и более учреждений, а 7 (4,5%) пациентов рентгенологически наблюдались в динамике на сроках от трех до девяти лет. Основным методом диагностики на догоспитальном этапе продолжал оставаться рентгенологический. Методика компьютерной томографии использовалась у 11 (7,2%) больных; бронхоскопия, выполнявшаяся только стационарным пациентам, использовалась у 5 (3,3%) больных. Примечательно, что до обращения в Институт, ни у одного из обсуждаемых в работе пациентов методика трансторакального ультразвукового сканирования не использовалась.

Б связи с тем, что рентгенография о двух проекциях являлась основным методом первичного выявления патологических изменений у обсуждаемых нами больных, в основу деления пациентов по группам был положен рентгенологический принцип. Больные с рентгенологически выявленными патологическими затемнениями, проецирующимися на область полей легких, были отнесены к I группе (103 пациентов - 67,3°о от общего числа анализируемых больных).. а то время как II группа (50 пациентов • 32,7%) объединяла больных с патологическими затемнениями, проецирующимися на область средостения. С учетом окончательного диагноза, каждая группа пациентов, в свою очередь, предусматривала их подразделение на больных со злокачественными (подгруппа 1А - 47 пациентов или 30,7® о от общего числа анализируемых больных и НА • 26 пациентов или 17,0°«) и доброкачественными образованиями (соответственно: 1Б • 31 больных или 20,3° <■ и НБ - 24 больных или 15,7°»). Пациенты с воспалительными заболеваниями легких, ках специфической (туберкулезной), так и меспецифической этнологии, а также больные с неспецифическими воспалительными заболеваниями плевры и грудной стенки, рентгенологически выявляемые изменения которых также проецировались на область полей легких, выделены в отдельную подгруппу -1В. объединившую 25 пациентов или 16,3°о от общего числа анализируемых больных.

Таким образом, суммарно, в основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 73 (47.7°о) больных с образованиями, оказавшимися злокачественными опухолями легких и средостения, и 80 (52,3° о) пациентов с образованиями аналогичной локализации, но доброкачественной природы процессов, лежащих в их основе.

Трансторакальные ультразвуковые исследования проводили в отделении ультразвуковой диагностики Института на одном стационарном коммерческом ультразвуковом аппарате Sonoline АС фирмы Siemens .(ФРГ, 1989 г выпуска), целенаправленно избранном для проведения данной работы с учетом его функциональных возможностей и технических характеристик по разрешению. Сканирование проводили линейным и конвексным электронным» датчиками частотой 3,5 МГц. Все ТУС проводились прн постоянных технических параметрах настройки аппарата, позволявших визуализировать всю толщу любой злокачественной опухоли.

Технические возможности УЗ аппарата позволяли: проводить исследования в режимах А, В, 2В и М сканирования; одновременно проводить до четырех измерений с точностью до десятых миллиметра; выбирать один из трех режимов'фильтрации изображения (25-50-75%); осуществлять фокусировку УЗ луча каждым из датчиков; увеличивать изображение произвольно выбранного участка эхограммы в сочетании с отображением получаемого двухмерного изображения в режиме реального времеьи. С целью объективизации количественной оценки • ультразвуковых характеристик различных участков эхограмм, электронная программа аппарата позволяла проводить математический анализ величин tlx эхо-сигналов путем построения гистограммы.

Методика ТУС не требовала проведения специальной подготовки пациентов. На начальных этапах работы ТУС проводили всем больным с периферическими образованиями легких и средостения. В дальнейшем, с учетом выявленных ограничений ТУС в плане визуализации субплевральных образований легких и средостения, осуществляли целенаправленный отбор пациентов, основанный на оценке рентгенограмм в двух проекциях: критерием

отбора служило предположение о субплевральной локализации патологического процесса в легком или его контакте с грудной стенкой при локализации в средостении. Наличие последних рентгенограмм больного при проведении ТУС считали обязательным, так как это позволяло всесторонне обследовать пациента с учетом всех рентгенологически выявленных изменений.

На первом этапе исследования была изучена эхографическая картина легких н средостения в норме с определением зон, доступных для визуализации. В зависимости от положения сканирующей поверхности датчика относительно продольной оси подлежащих ребер, было возможно получение двух основных вариантов изображения паренхимы легкого: эхограммы с и без отображения ребер. Первый вариант изображения, продольное сканирование, получается в том случае, когда продольная ось датчика располагается перпендикулярно продольной оси подлежащих ребер. Второй вариант изображения, поперечное сканирование, получается при эхографии через межреберные промежутки. При первом варианте сканирования основными ориентирами эхограммы являются ребра, межреберные мышцы и определяемая под ними плевральная линия эхо; прн втором варианте сканирования этими ориентирами являются гнпоэхогенные межреберные мышцы и плевральная линия эхо, физической причиной возникновения которой является интенсивное отражение УЗ луча в толще самых наружных отделов паренхимы легкого. Чередование продольного и поперечного вариантов УЗ сканирования, в сочетании с динамическим характером отображения получаемого изображения, позволяло безошибочно ориентироваться в изображении УЗ среза грудной стенки на любом из ее, участков. Паренхима легкого отображалась на эхограммах в виде мелких, постепенно затухающих эхо-сигналов, расположенных под плевральной линией эхо. Причиной постепенного затухания эхо-сигналов по глубине являлось "

полное рассеивание УЗ луча в наружны* отделах паренхимы легкого с полным экранированием нижележащих отделов паренхимы вышележащими. Эхографическое отображение паренхимы правого и левого легкого было одинаковым. Превосходная наглядная дифференциация мягких тканей грудной стенки, паренхимы печени и селезенки, диафрагмы, движущейся при дыхании паренхимы легкого, позволяла безошибочно ориентироваться в анатомических структурах, отображаемых на зхограммах. и уверенно определять нижние границы плевральных полостей.

Определение отделов легочной паренхимы, устойчиво лакируемых при проведении ТУС, показало, что методика позволяет визуализировать большую часть субплевральных отделов легких. проекиионно, от парастернальной до парав^рзебральной линии каждого из них. В связи с анатомическими особенностями чцчемих верхних отделов грудной клетки, визуалщация субплевральных отделов легких, проецирующихся на подмышечные юны и область лопаток, были затруднена. Однако, в то время как отделы лежи*. проецир)к>щне<.я на область раим.мления ума лопатки, могут быть Вн>уали)ированы за счет ее смещения, участки леючной нареихимы. Проецирующиеся на области 2-3-го межреберья по передней подмышечной линии и 4-5-ю межреберья в области от )адней подмышечной до лопаточной линии, недоступны для надежной УЗ визуализации.

В норме УЗ визуализация структур сред<ч'тения через парастернальнын или пиравертебралышй доступ была невозможна из-за нх зкраннровання паренхимой легких.

При проведении ТУС у 153 (МО"») анализируемых больных. УЗ визуализация рентгенологически выявленных изменений была возможна у 131 {85.6*•) пациента и невозможна у 22 (14.4®.). В 16 (72.7".) из 22 (100°.) случаев

безуспешной УЗ визуализации, патологический процесс локализовался а периферических отделах легких, а в 6 (27,3* в) случаях местом его локализации являлось средостение. На основании данных компьютерной томографии, выполненной всем 22 больным из числа пациентов с безуспешной УЗ визуализацией при проведении ТУС, а также результатов интраоперационной ревизии у 21 из них, были выявлены две причины, не позволившие визуализировать имевшиеся изменения в легких и средостении. Основной причиной неудач (по нашим данным в 20 случаях или 90,9%) УЗ визуализации изменений являлся эффект экранирования, обусловленный невозможностью проникновения УЗ луча частотой 3,5 МГц. даже через минимальный слой аэрируемой паренхимы легкого. Анализ 131 (100%) случая успешной УЗ визуализации патологическою процесса показал, что непременным условием «того являлось отсутствие аэрируемом паренхимы легкого между исследуемым образованием и внутренней поверхностью грудной стенки.

Ультразвуковые признаки детализации обраюваний легких и средостения базировались на общепринятых УЗ признаках детализации, дополненных специфичными признаками детализации. Целесообразность последовательной оценки предлагаемых детализирующих признаков подтверждена 131 случаем УЗ детализации обраюваний легких и средостения у больных с рентгенологически выявленными затемнениями, проецирующимися' на область полей легких (87 пациентов или 66,4%) н средостения (44 пациента или 33,6" о). Следует отметить, что все признаки детализации процесса оценивались при таких параметрах сканирования, которые заведомо нивелировали возможное ослабление УЗ луча при его прохождении через опухолевую ткань и позволяли надежно визуализировать всю толщу любой злокачественной опухоли.

В качестве УЗ детализирующих признаков рассмотрены такие как: _ локализация, подвижность паренхимы легкого, характер контура, прорастание грудной стенки с или без деструкции ребер, наличие пульсации образовани.. н ее характера, пространственные взаимоотношения между патологическим процессом и магистральными сосудами, эхогенность и эхо-структура. Для каждого из детализирующих признаков рассмотрена УЗ методика его объективизации и подробно изложены возможные варианты их интерпретации. Описаны нгиболее часто встречающиеся УЗ феномены отображения изучаемых образований с отражением физических причин их возникновения и вариантов интерпретации. Рассмотрены понятия эхогенности и эхо-однородности структур с описанием УЗ методики их объективизации по показателям гистограмм. Впервые описана предложенная нами неиивазивная методика УЗ дифференциации кровоснабжаемой ткани от бестканевой структуры, основанная на изменчивости показателей гистограммы от изменения гравитационного положения образования и внутригрудного давления.

Выявлено, что УЗ признаки образований легких и средостения позволяют объективно проводить тонкую п полную детализацию характера патологического процесса.

Для объективизации описания эхографической картины периферических образований легких И средостения, из 131 случая изменений визуализированных при ТУС, были отобраны 118 (100%). Основным критерием отбора являлась однозначность суждения относительно принадлежности визуализированных изменений к определенному характеру заболевания. При этом у 74 (62,7%) больных данное заключение основывалось на результатах гистологического исследования интраоперационного материала, у 16 (13,6 %) пациентов морфологическая верификация характера процесса достигнута при

цитологическом исследовании материала, полученного: при трансторакальной аспнрациоиноП биопсии (ТАБ) опухоли под контролем ТУС (11 случаев), бронхоскопии (2' случая), плевральной пункции при раковом плеврите (2 случая), ТАБ опухоли средо9тения под контролем рентгеноскопии, выполненной в другом лечебном учревдении (1 случай). Заключения о воспалительной природе изменении у 18 (15,3%) больных были основаны на положительной клинико-ренттенологической динамике процесса на фоне неспецифической антибактериальной терапии и результатах микробиологического исследования материала очага воспаления, полученного при его пункции под контролем ТУС. У 7 (5,9%) пациентов диагноз подтвержден специфичной для 1СГ метода исследования картиной патологического процесса. В 2 (1,7%) случаях воспаления туберкулезной этнологии диагноз был подтвержден в специализированных учреждениях. У I (0,8%) больного (контузия легкого) диагноз базировался на анамнестических, клинико-рентгенологических данных й выраженной положительной динамике процесса на фоне кратковременного курса неспецифической антибактериальной терапии.

Подробно описана и хорошо иллюстрирована эхо-семиотика 35 злокачественных опухолей легких, плевры и грудной стенки; 22. доброкачественных образований округлой формы и 24 воспалительных процессов; 19 злокачественных опухолей средостения и. 18 образований, средостения доброкачественной природы.

Эхографически визуализируемая картина патологического процесса была устойчиво связана с определенным характером заболевания, а наглядность различий настолько разительна, что при соответствующем опыте

может позволить дифференцировать участок пиевмофиброза легкого от периферического рака.

Сделано заключение о том, что эхо-семиотика и ультразвуковые феномены отображения периферических образований легких и средостения устойчиво связаны с определенным характером заболевания.

Возможность использования ТУС как метода контроля при проведении диагностических и лечебных трансторакальных вмешательств у исследуемых групп больных была изучена при проведении 42 ТАБ и 44 плевральных пункций, с последующими дренированиями полости эмпиемы в 7 случаях.

Выявлено, что методика проведения ТАБ округлых периферических образований легких и средостения под контролем ТУС обладает безусловными преимуществами, обусловленными возможностями УЗ визуализации, основными из которых являлись динамический характер отображения патологического процесса в сочетании с четкой визуализацией границ аэрируемого легкого и магистральных сосудов средостения. Цитологическое заключение о злокачественном характере процесса по данным исследования материала, полученного при ТАБ под контролем ТУС, получено в 23 (74.2° о) из 31 (100%) случая злокачественных процессов. Морфологическая верификация характера опухоли по данным цитологического исследования была возможна в 18 (78,3%) из этих случаев (23 • 100° о) или 58,1% от общего числа пункций злокачественных опухолей. Ни в одном из II (100°о) случаев пункций доброкачественных процессов цитологически не было ложно-положительных результатов; морфологическая верификация ' доброкачественных опухолей оказалась возможной в 3 (37.5%) случая* из 8 (100%). Каких-либо, даже минимальных, осложнений при проведении ТАБ пол контролем ТУС не было

В 44 случаях методика ТУС использовалась для определения оптимальной точки пункции плевральной полости ? с последующим дренированием полости эмпиемы в 7 из них. Все 44 пункции были результативны с первой попытки. Ни в одном из 7 случаев эмпиемы плевры не было каких-либо затруднений в определении ее границ, выборе точки пункции и места дренирования. Примечательно, что в 4 (57,1%) из 7 (100%) случаев эмпиемы плевры многократные попытки пункций, ранее проводившиеся под контролем рентгеноскопии в других лечебных учреждениях, были безуспешны.

Безусловные преимущества ультразвукового метода визуализации позволили сделать заключение о том, что УС является надежным методом контроля при проведении диагностических и лечебных вмешательств у исследуемых групп больных.

С целыо объективизации суждения о диагностических возможностях различных методов визуалнзациии в системе комплексной диагностики больных с периферическими образованиями легких и средостения, проведено сравнение процента правильных заключений по данным рентгенографии, ТУС и 1СТ при ответе на такие вопросы, - как локализация, дифференциация и характер процесса. Выявлено, что при возможной УЗ визуализации патологического процесса наиболее высокие показатели процента совпадений избранных критериев оценки различных методов визуализации получены при использовании ТУС. По мере увеличения процента совпадений заключений по всем трем параметрам, возможности методов распределялись следующим образом: рентгенологический (202%), компьютерной томографии (247%) и ТУС (290%).

Для наглядного отражения вклада ТУС в детализацию характера патологического процесса нами проведен расчет по критерию получения

дополнительной детализирующей информации. С этой целью детализирующая информация о характере и местной распространенности патологического-процесса, полученная при ТУС, сравнивалась с общей суммой детализирующей информации, полученной при использовании метода рентгенографии и компьютерной томографии. Выявлено, что в 56 (42,7%) из 131 (100%) случая проведения ТУС была получена детализирующая информация, недоступная для получения рентгенологическими методами. При этом 39,3% детализирующей информации, специфичной тогько для ТУС, было получено в подгруппе больных со злокачественными опухолями средостения; 26,7% в подгруппе со злокачественными опухолями легких; по 14,3% в подгруппах пациентов с доброкачественными образованиям; 5,5% в подгруппе с воспалительными заболеваниями. Анализ характера детализирующей информации, специфичной только для ТУС, показал, что ее получение было возможно за счет двух основных преимуществ данного метода: наглядной УЗ дифференциацией визуализируемых структур в сочетании с динамическим характером отображения получаемого изображения.

Сделано заключение о том, что использование метода ТУС прц комплексном обследовании больных с периферическими образованиями легких и средостения позволяет получать наиболее полную детализирующую информацию о характере и местной распространенности патологического процесса, часто недоступную для обычных методов визуализации.

Оперативность и полнота детализирующей информации, получаемой при проведении ТУС у больных с периферическими образованиями легких и средостения, позволили выявить и отразить влияние результатов метода на выбор объема обследования больных, тактики их ведения, метода операции, доступа и объема предстоящего оперативного вмешательства.

Опыт по использованию метода ТУС при комплексном обследовании и лечении 131 пациента с периферическими образованиями легких и средостения позволяет говорить о том, что результаты трансторакального ультразвукового сканирования, выполняемого после обычной рентгенографии органов грудной клетки, могут влиять на планирование объема исследований и тактику ведения больных данных групп.

Совокупность полученных результатов позволила сделать заключение о том, что у больных с субплевральными образованиями легких, опухолями и кистами средостения, граничащими с внутренней поверхностью грудной стенки, методика трансторакалыгого ультразвукового сканирования обладает широким перечнем дифференциально-диагностических возможностей.

ВЫВОДЫ

1. Трансторакальное ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать большую часть субплевральных отделов легких. В норме траисторакальная визуализация средостения невозможна нз-за экранирующего эффекта паренхимы легкого.

2. Непременным условием ультразвуковой визуализации периферических образований легких и средостения является отсутствие аэрируемой паренхимы легкого между исследуемым образованием и внутренней поверхностью грудной стенки.

3. Ультразвуковые, признаки образований легких к средостения позволяют объективно проводить тонкую и полную детализацию'характера патологического процесса.

4. Эхо-семиотика и ультразвуковые феномены отображения периферических образований легких и средостения устойчиво связаны с определенным характером заболевания.

5. Ультразвуковое сканирование является надежной методикой контроля при проведении диагностических и лечебных вмешательств у исследуемых групп больных.

6. Использование трансторакальиого ультразвукового сканирования при комплексном обследовании больных с субплевральными образованиями легких и средостения позволяет получать наиболее полную детализирующую информацию о характере и местной распространенности патологического процесса, часто недоступную для обычных методов визуализации.

7. Результаты трансторакального ультразвукового сканирования у больных с периферическими образованиями легких и средостения, выполняемого после обычной рентгенографии органов грудной клетки, могут влиять на планирование объема исследований и тактику ведения пациентов данных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью получения наиболее полной, диагностически значимой ультразвуковой информации о характере патологического процесса при ТУС периферических образований легких и средостения, необходим целенаправлен.,ый выбор ультразвукового аппарата и специальная подготовка врача по УЗ диагностике.

2. Для проведения ТУС целесообразно использовать УЗ аппаратуру, оснащенную электронными датчиками частотой 3,5 МГц. и позволяющую проводить фокусировку луча; осуществляющую не менее чем 50% фильтрацию отображаемых сигналов; имеющую функцию временного автоматического усиления по глубине; позволяющую проводить математический анализ уровней эхо-сигналов путем построения гистограммы с отображением показателя среднего уровня эхо-сигналов и их среднего отклонения в зоне исследования.

3. Прецположенке о субплевральной локализации пат ало. лческого процесса п легком или его контакте с грудной стенкой, при локализации в средостении, по данным обычной рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях, - является показанием для проведения ТУС.

4. Учитывая особенности УЗ отображения внутрнлегочных субплевральных образований, следует помнить о том, что их реальные размеры могут быть больше визуализируемых.

5. Определяемый по гистограмме средний уровень эхо-сигналов патологического процесса не является абсолютным дифференциальным признаком периферических образований легких и средостения. Характерологическое значение среднего уровня эхо-сигналов увеличивается при его рассмотрении с показателем среднего отклонения уровней эхо-сигналов в исследуемой зоне, объективизирующим эхо-однородносгь процесса.

6. При отсутствии данных за наличие плеврального выпота по данным ТУС, - проведение диагностических пункций плевральной полости противопоказанно.

7. В случае возможности выбора методик контроля при проведении трансторакалыюй вспирацнонной биопсии патологического процесса в легком или средостении, наиболее безопасной она будет при контроле методом ТУС, позволяющим по ходу манипуляции сочетать возможность динамической визуализации патологического процесса с отчетливой дифференциацией края аэрируемой паренхимы легкого н магистральных сосудов.

\

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ V ДИССЕРТАЦИИ

1. Трансторакальное ультразвуковое сканирование у больных, с периферическими образованиями легких// Тезисы докладов научно-практической конференции фтизиатров России. Москва, 29-30 ноября 1994. С. 40 - 41. - (соавт. Вишневский A.A., Коимшиди O.A., Волокина О.И.).

2. Диагностические возможности современного трансторакального ультразвукового сканирования у больных с хирургическими заболеваниями пристеночной локализации// Тезисы 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 14-17 Марта 1995. N 508 - (соавт. Коимшиди О. А., Волокина О-И.).

3. Трансторакальная аспирационная биопсия субплевральных образований легких под контролем ультразвукового сканирования// Тезисы 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 14-17 Марта 1995. N 509. - (соавт. Коимшиди O.A., Волокина О.И.).

4. Трансторакальная сонография у больных с пристеночными затемнениями// Тезисы 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 14-17 Марта 1995. N 521. - (соавт. Коимшиди,O.A., Волокина О.И.).

5. Трансторакальное ультразвуковое- сканирование в диагностике периферических образований легких и средостения//Тезисы научной конференции: Современные технологии в торакальной хирургии, Москва -Омск, 1995. С. 42 - 44. - (соав. Вишневский A.A., Коимшиди O.A., Волокииа О.И.).

6. Детализирующие возможности современной трансторакальной эхографии у больных с образованиями средостения//Тезисы конференции с

международным участием: Современные методы ультразвуковой ди гностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Москва, 24 - 26 апреля 1996. С. 196 - - 198. - (соавт. Вишневский А. А., Коимшиди О. А., Ннкитаев Н.С.).

7. Ультразвуковое сканирование как метод контроля при проведении диагностических и лечебных трансторакальных вмешательств у больных с периферическими затемнениями легких /ЛГезисы конференции с международным участием: Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Москва, 24 - 26 апреля 1996. С. 274 ■ 276. - (соавт. Вишневский A.A., Коимшиди O.A., Никитаев Н.С.).

Участок множительной техннки ОНЦ РАМН

in. к печати 20.? 96

Тираж <00 эю

Заказ 4-7