Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Торакальная паравертебральная блокада ропивакаином в детской онкохирургии.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н.БЛОХИНА» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

И ГЕМАТОЛОГИИ

04201460645

На правах рукописи

Белоусова Екатерина Игоревна

ТОРАКАЛЬНАЯ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА РОПИВАКАИНОМ В ДЕТСКОЙ ОНКОХИРУРГИИ

Анестезиология и реаниматология - 14.01.20

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Матинян Ну не Вануниевна

МОСКВА- 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Страницы 4-6 7-12 13-36

Список сокращений ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Паравертебральная блокада (ПВБ)

1.2 Анатомия паравертебрального пространства

1.3 Эффективность паравертебральной блокады

1.3 Местные анестетики, применяемые у детей

1.4 Осложнения паравертебральной блокады

1.5 Эпидуральная анестезия (ЭА) при торакальных операциях

1.6 Послеоперационное обезболивание

ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ II. 1 Клиническая характеристика больных.

II. 2 Методика анестезии

П.З Методика обследования больных

ГЛАВА III СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОРАКАЛЬНОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 56-71

Результаты исследований

ГЛАВА IV СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОРАКАЛЬНОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1У.1 Результаты исследования. 72-78

37-55

IV .2 Клинические наблюдения 78-90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90-92 ВЫВОДЫ 93 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 94-95

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 96-113

СПИСОК СОКРАЩЕНЫ

АД с. — систолическое артериальное давление

АД д. - диастолическое артериальное давление

АДср. — среднее артериальное давление

ИВ Л - искусственная вентиляция легких

МР - мышечный релаксант

КОС - кислотно-основное состояние

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЛВ - однолегочная вентиляция

МОД - минутный объем дыхания

ПВБ - паравертебральная блокада

ПВП - паравертебральное пространство

ЭА - эпидуральная аналгезия

МА - местный анестетик

МТС - метастазы

УЗИ - ультразвуковое исследование ЭКГ - электрокардиограмма ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ДО - дыхательный объем

EtC02 - концентрация C02 в конце выдоха PEAK - пиковое давление в дыхательных путях PEEP - положительное давление в конце вдоха МАК - минимальная альвеолярная концентрация HGB - гемоглобин НСТ - гематокрит

8р02-насыщение гемоглобина кислородом

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

рН - отрицательный логарифм активности иона водорода

р02 - парциальное напряжение кислорода

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа

SBC - концентрация гидрокарбоната в плазме крови

BE- актуальный избыток оснований

НСОЗ- концентрация бикарбоната

СО - сердечный выброс

SV - ударный объем

CI - сердечный индекс

PV - пиковая скорость

SVi - индекс ударного объема

FTc - корригированное время потока

РА - регионарная анестезия

ИТТ - инфузионно- трансфузионная терапия ЛЖ - левый желудочек ПЖ - правый желудочек

ГЛВ - гипоксическая легочная вазоконстрикция

КА - каудальная анальгезия

ПХТ - полихимиотерапия

ЛТ - лучевая терапия

ВАШ - визуально-аналоговая шкала боли

НПВС- нестероидные противовоспалительные средства

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Во всем мире наблюдается рост онкологической заболеваемости, в том числе и среди детей. У детей с солидными опухолями часто возникают отдаленные метастазы. Наиболее типичным органом, который при этом поражается, являются легкие [122].

Наличие метастазов в легких обуславливает неблагоприятный прогноз у пациентов детского возраста. Многочисленные иследования показывают, что полное удаление метастазов в легких является обязательным для выживания пациентов [28, 69, 157].

Радикальный диагностический, терапевтический и хирургический подход у детей при опухолях грудной клетки и легких представляется оправданными. Одной из первичных злокачественных опухолей грудной клетки является опухоль Аскина, отличающаяся высокой степенью злокачественности и встречающаяся относительно редко. Она возникает из грудной стенки, проникает в соседние ребра, может иногда поражать смежные структуры, такие как легкие и диафрагма. Лечение состоит из пред-и послеоперационной (радио-) химиотерапии, радикального удаления опухоли и смежных тканей у всех пациентов [31,51].

Среди анестезиологов, работающих в детской торакальной хирургии, нет единого мнения о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при операциях на легких и грудной клетке. При обеспечении анестезиологической защиты у наших пациентов мы руководствуемся концепцией ERAS (enhanced recovery after surgery) [57, 121].

Главные требования, предъявляемые к анестезии таковы:

• надежная антиноцицепция;

• хорошая управляемость;

• возможность поддержания нормального уровня Ра 02 в крови и

предотвращения гипоксемии при ОЛВ;

• быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания,

обеспечивающие раннюю экстубацию;

• высококачественная управляемая анальгезия на этапе

пробуждения и в ранний послеоперационный период.

Если сопоставить перечисленные требования с реальными возможностями наиболее популярных методик анестезии, тостановится видно, что «классические» методы внутривенной анестезии (ТВВА) не отличаются высокой управляемостью, в т.ч. на этапе пробуждения. Это зачастую приводит к необходимости продленной вентиляции легких [17, 26]. Быстрота пробуждения и интенсивность ноцицепции при системном обезболивании, как правило, связаны обратной зависимостью. Наркоз ингаляционными анестетиками хорошо управляем и обеспечивает раннее пробуждение, однако без дополнительной анальгезии оно неизбежно проходит на фоне боли, стресса и поверхностного дыхания с невозможностью откашливания, что увеличивает частоту послеоперационных дыхательных осложнений [15, 19, 21].

Ввиду появления новых данных о механизмах ноцицепции, роли разнообразных нейротрансмиттеров на разных уровнях формирования и распространения болевой импульсации (принцип мультимодальности антиноцицептивной защиты). Очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту организма от операционной травмы ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне [11, 22, 25] и не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс [88]. Это может привести к неблагоприятным последствиям для детей с низкими компенсаторными резервами и сопряжено с угрозой формирования устойчивого послеоперационного болевого синдрома вследствие нейропластических изменений [32].

Методы регионарной анальгезии используют, исходя из концепции мультимодальной сбалансированной анестезии [51, 159]. Одним из

основных преимуществ является возможность обеспечения продленного эффективного обезболивания в течение всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период.

Поддержание анальгезии может быть обеспечено путем эпидуральной инфузии местных анестетиков в комбинации с различными адъювантами [27]. По рекомендациям European Society of Regional Anesthesia &Pain Therapy (ESRA), продленная эпидуральная анальгезия (ЭА) показана пациентам с тяжелой сопутствующей патологией либо при проведении расширенного объема оперативного вмешательства.

Альтернативой ЭА может служить проведение продленной паравертебральной блокады (ESRA), которая обеспечивает надежную афферентную защиту в условиях ипсилатеральности ноцицептивного потока к задним рогам C7-Thll спинного мозга при торакальных оперативных вмешательствах, что показано в многочисленных исследованиях среди взрослых пациентов.

Научные исследования XXI века привели к достаточно убедительным аргументам в пользу применения пропофола (дипривана) [133, 103, 53] и ингаляционного анестетика севофлурана для индукции и поддержания общей анестезии. Было, в частности, показано, что севофлуран оказывает минимальное депрессивное воздействие на гемодинамику [12] и, таким образом, снижается риск кардиологических осложнений [De Hert S.G., et al., 2008].

Современные стандарты анестезиологического обеспечения в детской онкохирургии при торакальных вмешательствах предусматривают использование указанных анестетиков для индукции и поддержания гипнотического эффекта, миоплегии с помощью миорелаксантов средней продолжительности действия и пневмонпротективной ИВЛ. Стандартизованы также вопросы инфузионно-трансфузионной терапии.

В настоящее время не существует единого взгляда на проблему регионарного компонента анестезии при операциях по поводу опухолей

легкого у детей. Клиницисты не сходятся во мнении, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к безопасности анестезии и переходу к качественной продленной послеоперационной анальгезии при онкологических операциях на легких у детей.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования

Повышение эффективности и безопасности анестезии при проведении торакальных оперативных вмешательствах в детской онкохирургии путем применения общей анестезии в сочетании с торакальной паравертебральной анальгезией. Задачи исследования

1. Определить эффективность модифицированного метода торакальной паравертебральной блокады выполненной под ультразвуковым контролем по сравнению с эпидуральной анальгезией ропивакаином в рамках общей анестезии при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.

2. Оценить эффективность модифицированного метода торакальной паравертебральной анальгезии ропивакаином в ранний послеоперационный период по сравнению с эпидуральной анальгезией.

3. Изучить частоту и характер осложнений метода торакальной паравертебральной анальгезии ропивакаином выполненной под ультразвуковым в интраоперационный период у детей с онкологическими заболеваниями.

4. Проанализировать безопасность паравертебрального введения ропивакаина после торакальных операций у детей с онкологическими заболеваниями.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность модифицированного метода

паравертебральной блокады, заключающаяся в ведении дозы местного анестетика ропивакаина в два этапа: первая половина расчетной дозы вводится после пункции паравертебрального пространства, вторая после размещения катетера в паравертебральном пространстве, что позволяет увеличить зону распространения местного анестетика.

Обоснованно, что проведение паравертебральной анальгезии под ультразвуковым контролем на всех этапах сопровождается меньшим количеством осложнений при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.

На основе оценки клинико-функциональных и лабораторных данных доказана высокая безопасность модифицированного метода обезболивания выполненного под ультразвуковым контролем при проведении торакальных операций.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования позволили повысить безопасность и качество периоперационного обезболивания у детей с

онкологическими заболеваниями легких и грудной клетки при торакальных оперативных вмешательствах.

Разработанный метод обезболивания позволяет повысить эффективность периоперационной защиты пациента, минимизировать возможные осложнения, ускорить послеоперационное восстановление активности больного.

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по проведению общей сбалансированной анестезии с паравертебральной анальгезией и ведению послеоперационного периода при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.

Внедрение результатов работы

Разработанные принципы ведения анестезиологического пособия при торакальных операциях у детей внедрены в практику и широко применяются в ФГБУ РОНЦ имени H.H. Блохина РАМН НИИ Детской Онкологии и Гематологии, ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 164 наименований работ (35- отечественных и 129 работ иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 19 рисунками.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в проведении анестезии и послеоперационном наблюдении представленных пациентов.

~ 13 ~ ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В последние годы достигнуты значительные успехи при лечении онкологических больных. Несмотря на усовершенствование методов химио-, иммуно- и лучевой терапии, хирургический компонент особенно при лечении легочной онкопатологии, по-прежнему занимает центральное место в схеме лечения [6, 27]. Современная стратегия в детской онкохирургии направлена на выполнение органосохраняющих, высокофункциональных операций на основе онкологического радикализма [28, 122, 132]. Торакальные операции, относящиеся к разряду крупных, высокотравматичных вмешательств, сопровождаются вскрытием плевральных полостей, иногда пересечением диафрагмы, повреждением и раздражением обширных рефлексогенных зон, что требует адекватного обезболивания, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационный период [25, 49,4, 21, 33, 30, 31]. Большинство операций на легких выполняются из заднебокового торакального доступа [6, 31, 34].

У детей младшей возрастной группы торакальные операции проводятся в условиях двухлегочной вентиляции. Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилируется "верхнее" легкое, однако открытый пневмоторакс после выравнивания атмосферного и давления в плевральной полости, приводит к коллабированию "верхнего" легкого за счет действия эластических сил. При этом вышележащее оперируемое легкое коллабируется продолжая перфузироваться, однако, эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией (ГЛВ). Любые причинные факторы снижения сердечного выброса уменьшают ГЛВ. ГЛВ может подавляться действием вазодилататоров, высокими дозами ингаляционных анестетиков (> 1,5 МАК), р агонистами, блокаторами кальциевых каналов, ноцицептивной стимуляции, гипокапнии, алкалоза [73].

Ткани нижнего легкого, лучше перфузируются, чем вентилируются, дыхательный объем уменьшается (купол диафрагмы под воздействием миорелаксации из-за утраты мышечного тонуса в конце выдоха оттесняется органами брюшной полости краниальнее, чем в нормальных условиях, что ограничивает нижележащее легкое снизу, а средостение придавливает его сверху), что приводит к образованию дополнительного внутрилегочного шунта.

Факторы, ухудшающие кровоток в вентилируемом легком такие как: высокое среднее или пиковое давление в дыхательных путях и высокая фракционная концентрация кислорода увеличивают шунтирование крови [13, 20, 107]. В коллабированном легком снижается площадь капиллярной поверхности, изменяется капиллярное гидростатическое давление за счет уменьшения отношения пре- к посткапиллярному сопротивлению (Ra/Rv). В результате нарушений легочного кровообращения и повышенной Fi02 происходит повреждение альвеолоцитов II типа, наступает изменение свойств сурфактанта и снижается его содержание. Значительно повышается поверхностное натяжение в альвеолах, развиваются ателектазы, происходит экстравазация жидкости в интерстициальное пространство и накопление внесосудистой воды в легком. Развивается пре- и посткапиллярная вазоконстрикция, давление в легочной артерии увеличивается примерно на 40 %, а легочно-артериальное сопротивление — в 2,5 раза.

При проведении OJIB даже без операционной травмы повышается уровень цитокинов и хемокинов в легких и интраплевральной жидкости [43]. Описанные изменения вызваны не только коллапсом независимого легкого, но и операционной травмой, если вентиляция оперируемого легкого сохраняется, т.е. на основном этапе операции проводится двулегочная традиционная ИВЛ. В настоящее время только начинают проводиться исследования по использованию у детей младшей возрастной группы для обеспечения ОЛВ эндобронхиальных блокаторов [145].

У детей старшей возрастной группы торакальные операции проводятся в условиях однолегочной