Способы достижения аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких

Мальцев, Дмитрий Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способы достижения аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мальцев, Дмитрий Валерьевич Тюмень 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Способы достижения аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких

На правах рукописи

003457380

МАЛЬЦЕВ Дмитрий Валерьевич

СПОСОБЫ ДОСТИЖЕНИЯ АЭРО- И ГЕМОСТАЗА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Ш 2008

Тюмень - 2008

003457380

Работа выполнена в бюджетном учреждении высшего профессионального образования Ханты-Мансийский государственный медицинский институт министерства образования Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук

Ионин Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Котов Игорь Игнатьевич

ГОУ ВПО Омская государственная

медицинская академия Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «_» _ 2008 г. в __ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Орлов С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При операциях на легких высока частота таких осложнений, как кровотечения в плевральную полость и воздухотечение. По данным А.М. Шулутко и соавт. (1998), Г.Ц. Дамбаев и соавт. (1998), Г.А. Кавандина, С.А.Бурцева (2003), М.К. Калечникова и соавт. (2004), В.И. Чиссов и соавт. (2005), кровотечения отмечаются от 2 до 20% случаев, а негерметичность ткани легкого до 48% случаев. Это связано со сложностью обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого и раны грудной клетки. Летальность таких операций составляет от 1,4 до 4,5% (Сахонов К.Н и соавт., 2002), а некоторые авторы приводят более высокий процент летальности - 7,6% (Давыдов М.И. и соавт., 2003), 9,3% (Полежаев A.A. и соавт., 2003), до 12% (Гасс М.В. и соавт., 2005). Все торакотомии заканчиваются дренированием плевральной полости. Частота развития послеоперационных кровотечений в плевральную полость и негерметичности паренхимы легкого свидетельствует об актуальности темы исследования. Указанные осложнения приводят к удлинению послеоперационного периода, увеличению срока нахождения в стационаре.

Современные технологии (гармонический скальпель - Ультрасижн, аргонплазменный коагулятор АРС-300) достаточно широко используются при операциях на паренхиматозных органах в ведущих клиниках России, позволяя значительно улучшать результаты лечения. Гармоническим скальпелем (Ultracision Harmonic Scalpel ETHICON ENDO-Surgery INC.Johnson and Johnson Ltd.) можно «пересекать» сосуды до 3 мм в диаметре, с минимальной зоной некроза, выполнять резекцию большого сальника и другие оперативные вмешательства (Рошаль J1.M. и соавт., 2003). Гармоническим скальпелем - Ультрасижн выполняют мобилизацию щитовидной железы и резекционный этап при узловых образованиях ее, тем самым, снижая интраоперационную кровопотерю (Васильев В.В. и соавт., 2005). Hirotaka Inaba et al. (2000) гармоническим скальпелем эндоскопически выполнили мобилизацию широчайшей мышцы спины. Thomas F. Molnar et al. (2005) в эксперименте применяли гармонический скальпель-Ультрасижн при эндоскопической биопсии легочной ткани с целью морфологической верификации новообразований. A.C. Бенян и соавт. (2008) осуществляли видеоторакоскопические резекции легких с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Аргонплазменный коагулятор (ERBE) Erbotom АРС-300 (Electromedizin GmbH.) в режиме

коагуляции вызывает образование «струпа» на культе печени, останавливая диффузное кровотечение (Васильев П.В. и соавт., 2006; Володин И.А. и соавт., 2006). Данный коагулятор с гемостатической целью использовали А.И. Арсеньев и соавт. (2007) в эндоскопическом лечении опухолевых поражений плевры. Для выполнения резекций легких, указанные приборы до настоящего времени не применялись. В то же время, использование новых технологий при операциях на легких является актуальным и необходимым для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных, оперированных на легких с использованием гармонического скальпеля -Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300 за счет повышения надежности аэро- и гемостаза.

Задачи работы:

1. Изучить эффективность гемостаза при резекции легкого с применением гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора.

2. Изучить влияние аргонплазменного коагулятора на эффективность послеоперационного аэростаза.

3. Изучить глубину воздействия гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора на ткани грудной стенки и паренхиму легкого путем в сравнении с диатермокоагуляцией путем морфологического исследования.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных, оперированных на легких с использованием различных способов аэро- и гемостаза.

Научная новизна. Изучено влияние гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора на течение послеоперационного периода у оперированных на легких больных.

Выполнено морфологическое исследование, позволившее объективно оценить глубину повреждения тканей грудной стенки и паренхимы легкого, подвергшихся воздействию ультразвука и потоков плазмы.

Проведена сравнительная оценка эффективности аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких с использованием гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора.

Настоящая работа (номер государственной регистрации 0120.0 603771) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском

институте (ХМГМИ) на базе окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск. Исследование проводилось в 2004-2007 гг. на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.В.Хрячков). Работа одобрена локальным этическим комитетом ОКБ ХМАО-ЮГРА.

Практическое значение работы. Использование гармонического скальпеля Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора - (ERBE) Erbotom АРС-300 позволяет улучшить результаты резекций легких за счет снижения частоты послеоперационных осложнений.

Рассечение передней грудной стенки и интраторакальных спаек гармоническим скальпелем Ультрасижн обеспечивает повышение надежности гемостаза. Применение аргонплазменного коагулятора АРС-300 улучшает гемостаз и герметичность легочной ткани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора в легочной хирургии позволяет уменьшить обьем интраоперационной кровопотери.

2. Применение аргонплазменного коагулятора при резекции легкого обеспечивает снижение частоты послеоперационного воздухотечения.

3. Воздействие энергии ультразвука и потоков плазмы на ткани грудной стенки и легкого снижает частоту послеоперационных осложнений за счет достижения надежного аэро- и гемостаза.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений окружной клинической больницы (г. Ханты-Мансийск), городской больницы (г. Нягань) и городской больницы №1 г. Нижневартовск. Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии ХМГМИ. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены на VIII научно-практической окружной конференции (г. Нягань, 2006 г.), на IV региональной научно-практической конференции хирургов (г. Нижневартовск, 2007г.), I научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Ханты-Мансийск, 2007г.). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них две в журналах, входящих в перечень изданий рекомендованных ВАК России для публикации научных работ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав,

обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками, 21 таблицей. Библиографический указатель включает 178 источников литературы, из них 124 отечественных и 54 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на наблюдении за 130 больными с хирургическими заболеваниями и злокачественными новообразованиями легких, которые лечились в ОКБ ХМАО-Югры г. Ханты-Мансийск с 2004 по 2007 годы. Выборка осуществлялась сплошным методом. В исследование включены пациенты (130), которым были произведены операции: лобэктомия, билобэктомия - 73 (57%), краевая или клиновидная резекции легкого - 41 (32%), пневмонэктомия - 15 (11%). Группы исследования и сравнения выделены методом случайной выборки. Больным группы сравнения торакотомия, аэро- и гемостаз при операциях на легких выполнялись традиционно, общепринятыми хирургическими способами. При хирургическом лечении пациентов группы исследования использовались гармонический скальпель- Ультрасижн и аргонплазменный коагулятор АРС-300 (табл. 1).

Таблица 1

Виды оперативного вмешательства (%)

Вид операции Всего (п=130) Группа исследования (п =70) Группа сравнения (п=60)

Клиновидная (краевая) резекция 41(32) 20(28,6±5,4) 21(35±6,1)

Лобэктомия, билобэктомия 73(57) 42(60±5,8) 31(51,6±6,5)

Пневмонэктомия 15(11) 8 (11,4±3,8) 7(11,6±4,1)

Различия в видах оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах, статистически незначимы (р>0,05), в целом, преобладают лобэктомии и билобэктомии (60%). Оперативные пособия у больных были выполнены по поводу ряда хирургических заболеваний легких и бронхов (табл. 2). Статистически значимых различий по нозологическим

группам нет, преобладают пациенты со злокачественными новообразованиями легких и бронхов (65%).

Таблица 2

Структура заболеваний у исследуемых больных (%±т)

Нозология Всего (п=130) Группа исследования (п=70) Группа сравнения (п=60)

Злокачественные опухоли бронхов, легкого 78 (60) 44(62,8±5,8) 34(56,7+6,4)

Доброкачественные поражения легкого 11 (8) 5(7,1±3,1) 6(10±3,8)

Туберкулез легких 16(12) 7(10±3,5) 9(15±4,6)

Эхинококкоз легкого 6(5) 3(4,3±2,4) 3(5+2,8)

Поликистоз легкого 9(7) 6(8,6±3,3) 3(5±2,8)

Гнойные заболевания 10(8) 5(7,1±3,1) 5(8,3±3,5)

Анализ сравнимости групп. Проведен анализ сравнимости групп по полу, возрасту, наличию сердечно-сосудистой патологии, а таюке по выраженности нарушений функции внешнего дыхания и наличию спаек в плевральной полости. Результаты сравнения представлены в табл. 3.

По локализации процесса центральный рак был диагностирован у 14 (31,8%) больных группы исследования и 12(35,3%) группы сравнения, периферический рак у 30 (68,2%) группы исследования и соответственно 22 (64,7%) - группы сравнения. Различия по локализации злокачественных опухолей в легких статистически незначимы, преобладает периферический рак легкого (68%). Изучено распределение пациентов со злокачественными образованиями по морфологии. Достоверных различий в морфологии опухолей нет, из представленных видов опухолей преобладает плоскоклеточный рак (5070%). Изучаемые больные со злокачественными образованиями распределены по стадиям опухолевого процесса. Статистически значимых различий у больных группы исследования и сравнения нет, преобладают пациенты с 1 стадией опухолевого процесса - 47 случаев.

Таблица 3

Показатели сравнимости групп больных, которым выполнены резекции легких

Показатель Группа исследования (п=70) Группа сравнения (п=60)

Мужчины 56(80±4,7) 46(76,6±5,5)

Женщины 14(20±4,8) 14(23,3±5,5)

Возраст (М±т) 52+2 51±2

Коронарная недостаточность, артериальная гипертензия 12(17,1+4,5) 18(30,1±6,1)

Показатели Функции внешнего дыхания в пределах возрастной нормы в пределах возрастной нормы

Наличие плевральных спаек 19(27,1±5,3) 17(28,3±5,8)

Лечение. Все больные оперированы в течение 3-4 дней с момента поступления в стационар за исключением пациентов, ожидающих морфологическую верификацию или требующих дообследования по другим причинам (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.).

Критерии оценки результатов. Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям: интраоперационная кровопотеря; количество и клеточный состав отделяемого из плевральной полости; герметичность легочной паренхимы; сроки удаления дренажей из плевральной полости; частота ранних послеоперационных осложнений; послеоперационная летальность.

Оценка результатов лечения проводилась в динамике, а так же на протяжении пребывания больного в стационаре. Интраоперационная кровопотеря измерялась методом взвешивания салфеток, пропитанных отделяемым из плевральной полости, учитывалось количество отделяемого эвакуированное электроотсосом в емкость аспиратора. Измерялось количество отделяемого по дренажам из плевральной полости в послеоперационном периоде до полного их удаления, отмечалась длительность воздухотечения на 1 сутки, 1-3 сутки 3-7 сутки, длительность функционирования дренажей в плевральной полости. Дренажи из плевральной полости удаляли при полном отсутствии воздухотечения и снижении обьемов отделяемого до 30-50 мл сутки.

Методы лабораторных и инструментальных обследований. В процессе обследования больных использовали комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и радиоизотопных методов исследования.

Инструментальная диагностика включала следующие методы:

- Рентгенографию грудной клетки, ЭХО КГ, функция внешнего дыхания (спирография), фибробронхоскопия с биопсией, гистологическое исследование, компьютерная томография

- Компьютерная томография поводилась на аппарате Phillips MX 8000 ЮТ (Голландия).

Статистическая обработка полученных данных. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов, рекомендуемых в настоящее время для биомедицинских исследований (Флетчер Р. и соавт.,1998; Гланц С., 1999; Сергиенко В.И и соавт., 2006). Полученные при исследовании количественные и качественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов анализа. Статистический анализ данных проводился при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft, 2001). Для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей.

Сравнение двух групп производилось с использованием следующих критериев:

- для непрерывных данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента с предварительной проверкой гипотезы о равенстве выборочных дисперсий (критерий Фишера),

- для непрерывных данных с распределением, отличающихся от нормального использовался критерий Манна-Уитни.

- для сравнения долей - критерий %2. При небольшом числе наблюдений и низкой частоте появления события (число больных в любой подгруппе менее 5) применялся точный критерий Фишера.

С целью повышения надежности аэро- и гемостаза мы применили современные аппараты, позволяющие использовать энергию ультразвука и потоков плазмы: гармонический скальпель- Ультрасижн и аргонплазменный коагулятор (ERBE) Erbotom АРС-300.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одним из критериев оценки результатов исследования была интраоперационная кроволотеря у больных изучаемых групп после выполнения лобэктомии и пневмонэкгомии. В группе исследования кровопотеря после выполнения лобэктомии составила 300±30 мл, в группе сравнения 385±40 мл (результат сравнения статистически значим, р<0,05).

После выполнения пневмонэкгомии интраоперационная кровопотеря в группе исследования составила 280±45 мл, в группе сравнения 450±30 мл соответственно. В целом после выполненных лобэктомии и пневмонэктомий общая кровопотеря составила 240±20 мл в группе исследования, и 320±30 мл в группе сравнения. Таким образом интраоперационная кровопотеря статистически значимо меньше в группе исследования (р<0,05).

Изучен объем интраоперационной кровопотери у пациентов при наличии и при отсутствии спаек в плевральной полости. В группе исследования при наличии спаек кровопотеря составила 285±30 мл, в группе сравнения 450±70мл. При отсутствии спаек кровопотеря интраоперационно в группе исследования 200±45 мл, в группе сравнения 330±20 мл. Таким образом, интраоперационная кровопотеря при наличии спаек плевральной полости в группе сравнения выше (Р<0,001).

Для того чтобы понять причину различий наблюдаемых эффектов, мы исследовали количественный и качественный состав отделяемого из плевральных полостей в течение всего послеоперационного периода (табл. 4).

Таблица 4

Количество отделяемого из плевральной полости (±пл)

Отделяемое из плевральной полости Группа исследования (п=70) Группа сравнения (п=60) Р

Количество, мл 560±50 800±110 р <0,05

Выявлено снижение количества отделяемого с 800 мл до 560 мл. Так же мы исследовали количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде у больных с наличием или отсутствием спаек в плевральной полости (табл. 5 и 6).

Определено, что отделяемого из плевральной полости в послеоперационном периоде у больных с наличием спаек в группе исследования было меньше (р<0,05).

Таблица 5

Количество отделяемого из плевральной полости у больных с наличием спаек (±т)

Отделяемое из Группа Группа Р

плевральной полости исследования сравнения

(п=19) (п=17)

Количество, в мл 780±60 1200±200 р<0,05

Таблица 6

Количество отделяемого из плевральной полости у больных

без спаек (±т)

Отделяемое из Группа Группа Р

плевральной полости исследования сравнения

<п=51) (п=43)

Количество в мл 490±50 650±100 р=0,17

Проанализирован состав плеврального экссудата у прооперированных больных со злокачественными новообразованиями легких после выполнения лобэкгомии и пневмонэктомии. Для выявления лимфореи и инфекционных осложнений были исследованы количественные показатели лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в отделявшейся по дренажам жидкости и взятой пункционно на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода в группах исследования и сравнения (рис.1, рис. 2).

120 100 80 60 40 20 0

\ —♦— Нейтрофилы —»— Эозинофилы Лимфоциты

\__■

1 сутки 3 сутки 5 сутки

Рис. 1. Клеточный состав отделяемого из плевральной полости у пациентов группы исследования (п=44).

Среднее содержание нейтрофилов в группе исследования снижается с 86% до 2%, на 3 сутки, а в группе сравнения на 3 сутки значительного снижения не наблюдается (с 85% до 78%). К 5 суткам в представленных группах нейтрофилеза нет. Количество лимфоцитов в обеих группах так же к 5 суткам увеличивается и составляет 88-98%. Цифры эозинофилов в послеоперационный период находятся примерно на одном уровне 2-9%.

120 100 80 60 40 20 0

„___

А —Нейтрофилы —Эозинофилы Лимфоциты

1 сутки 3 сутки 5 сутки

Рис. 2. Клеточный состав отделяемого из плевральной полости у пациентов группы сравнения (п=34).

Изучена длительность функционирования дренажей плевральной полости у оперированных пациентов, отмечено статистически достоверное (р<0,05) укорочение сроков функционирования плевральных дренажей у больных группы исследования (рис. 3).

Исследована длительность послеоперационного воздухотечения у больных изучаемых групп (табл.7).

■Срок функционирований дренажа (сут.±т)

Группа Группа

исследова сравнения ния

Рис. 3. Длительность функционирования дренажа в плевральной полости.

Таблица 7

Длительность послеоперационного воздухотечения (%±т)

Срок воздухотечения Группа исследования (п=70) Группа сравнения (п=60) Р

Отсутствие воздухотечения 38(54,3+ 5,9) 31(51,6±6,4) 0,77

До 3 суток 27(38,6±5,8) 17(28,3±5,8) 0,22

От 3 до 7 суток 3(4,3±2,4 ) 2 (3,3+2,3) 0,78

Больше 7 суток 2(2,9±2,0) 7(11,7±4,1) Го, 048

По данным табл. 7 в группе исследования, благодаря использованию современных технологий аэростаза, статистически значимо чаще удалось добиться герметичности легочной паренхимы ' (отсутствие воздухотечения в 54 %, против 51% у пациентов группы сравнения). Воздухотечение более 7 суток в группе исследования выявлено статистически достоверно реже (2,8% против 11,7%).

Осложнения в послеоперационном периоде. Частота осложнений в группе исследования составила 4 (5,7%) в группе сравнения 13 (21,7%). Различия статистически значимы (р<0,05).

Проанализированы послеоперационные осложнения в группах изучаемых больных: послеоперационное внутриплевральное кровотечение, негерметичность легочной ткани, нагноение послеоперационной раны, несостоятельность культи бронха, кардиоваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, тромбоэмболия легочной артерии) (табл. 8). В группе

исследования послеоперационные осложнения, за исключением нагноения послеоперационной раны и послеоперационного внутриплеврального кровотечения встречались реже (р<0,05).

Таблица 8

Характеристика осложнений после операций на легких

Осложнения Группа исследования (п=70) Группа сравнения (п=60) Р

Внутриплевральное кровотечение - 1(1,7±1,7) -

Негерметичность ткани легкого 2 (2,8±1,9) 7(11,7±4,1) 0,04

Нагноение послеоперационной раны - 1(1,7±1,7) -

Несостоятельность культи бронха 1 (1,4±1,4) 2(3,3±2,3) 0,01

Кардиоваскулярные 1 (1,4±1,4) 2(3,3±2,3) 0,01

Изучена структура кардиоваскулярных осложнений, которые представлены инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма и тромбоэмболией легочной артерии. В группе исследования возникло одно осложнение - интраоперационный срыв ритма сердечной деятельности (1,4%), который был восстановлен прямым массажем сердца. В группе сравнения имели место два послеоперационных сердечно-сосудистых осложнения (3,3%), одним из которых была тромбоэмболия легочной артерии на вторые сутки послеоперационного периода и повторный острый инфаркт миокарда, так же возникший на вторые сутки после операции. Следует отметить что осложнения, возникшие в послеоперационном периоде со стороны сердечнососудистой системы, были у трех (2,3%) пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, выявленной в дооперационном обследовании.

Нами произведен расчет показателей относительной эффективности предложенных способов достижения аэро- и гемостаза на оперируемых поверхностях (табл. 9). Из приведенных в табл. 9 данных следует, что использование предложенных способов аэро- и гемостаза позволяет снизить абсолютный риск осложнений до 15,9%, а относительный - до 73%, и тем самым, предотвратить осложнение у каждого шестого больного.

Таблица 9

Показатели относительной эффективности достижения аэро- и гемостаза

ЧИК (%±т) ЧИЛ (%±т) САР(%) СОР(%) ЧБНЛ

21,7 ±5,3 5,7 ±2,8 15,9 73 6

Рассчитаны показатели относительной эффективности предложенных способов достижения аэростаза при резекции легкого по частоте длительного воздухотечения (негерметичность легочной паренхимы) (табл. 10).

Таблица 10

Показатели относительной эффективности достижения аэростаза

ЧИК (% ±т) ЧИЛ (%±т) САР(%) СОР(%) ЧБНЛ

11,7±4,1 2,8 ± 1,9 8,9 76 11

Использование гармонического скальпеля- Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора АРС-300 позволяет снизить абсолютный риск длительного воздухотечения из плевральной полости до 8,9 %, относительный - до 76%, и предотвратить указанное осложнение у каждого одиннадцатого пациента. Исходя из вышеизложенного статистически достоверное (р <0,05) снижение частоты послеоперационных осложнений у больных группы исследования свидетельствует о предпочтительности предложенного варианта достижения герметичности легочной паренхимы перед традиционными способами.

Предложенные способы аэро- и гемостаза при операциях на легких позволили улучшить результаты лечения, статистически значимо снизить частоту послеоперационных осложнений.

Анализ летальности. Летальные исходы после операции на легких в основном обусловлены тяжестью основной и сопутствующей патологии, травматичностью и объемом операции. Сложность обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого характерна для указанных ситуаций. Анализ послеоперационной летальности показал, что в группе исследования летальный исход наступил в одном случае (1,4%), а в группе сравнения - у трех пациентов (5%).

В группе исследования причиной летального исхода явился интраоперационно возникший срыв сердечного ритма, приведший к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. В группе сравнения летальными исходами явились тромбоэмболия легочной артерии один

случай (1,7%), повторный острый инфаркт миокарда - 1(1,7%) и несостоятельность культи бронха у одного пациента (1,7%), приведшая к полиорганной недостаточности.

Морфологическая оценка надежности аэро- и гемостаза. В задачи исследования входила оценка воздействия энергии ультразвука и потоков плазмы на ткани оперируемых поверхностей. Измеряемые параметры: глубина некроза тканей грудной стенки и паренхимы легкого при обработке электрокоагулятором, гармоническим скальпелем-Ультрасижн и аргонплазменным коагулятором АРС -300. Были изучены морфологические изменения в тканях (фрагменты межреберных мышц) при их обработке гармоническим скальпелем Ультрасижн у 15 пациентов группы исследования и диатермокоагулятором у 15 больных группы сравнения.

Из морфологического описания препаратов следует, что степень поражения поперечнополосатой мускулатуры при воздействии электрокоагулятором выраженнее, наблюдается деструкция миофибрилл, некроз и некробиоз тканей, в то время как в группе исследования преобладает отек и умеренные дистрофические изменения. Изучена морфологическая картина ткани легкого после обработки различными видами энергии у 15 пациентов группы сравнения и 15 пациентов группы исследования. Выявлено, что воздействие ультразвука оказывает минимальное воздействие на паренхиму легкого. При этом средняя глубина воздействия ультразвука на паренхиму легкого составила 157,9±11,2 рт, плазмы - 179,3± 8,7 рт, диатермокоагуляции 452,2±20,2 рт.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений у больных группы исследования снижена с 21,7% до 5,7% благодаря использованию предложенных способов аэро- и гемостаза. Предлагаемая методика позволяет снизить абсолютный риск осложнений до 15,9%, с ЧБНЛ = б (то есть, предотвращают осложнения для каждого шестого оперированного больного), что доказывает преимущество примененных способов аэро- и гемостаза перед традиционными методиками. Существенное улучшение результатов лечения объясняется повышением надежности аэро- и гемостаза, что и обусловливает снижение частоты послеоперационных осложнений.

выводы

1. Использование гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора в легочной хирургии обеспечивает статистически достоверное снижение интраоперационной кровопотери с 320 мл до 240 мл.

2. Применение аргонплазменного коагулятора при резекции легкого статистически значимо уменьшает частоту развития послеоперационного воздухотечения с 11,7% до 2,9%.

3. Глубина воздействия гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора на ткани грудной стенки и паренхиму легкого статистически достоверно меньше по сравнению с диатермокоагуляцией (452 цт против 158 |jm).

4. Достижение надежного аэро- и гемостаза, за счет воздействия энергии ультразвука и потоков плазмы позволило статистически значимо снизить количество отделяемого по дренажам из плевральной полости и уменьшить сроки их функционирования в послеоперационном периоде с 7,8 до 5,2 суток.

5. Использование энергии ультразвука и потоков плазмы статистически достоверно снижает частоту послеоперационных осложнений с 21,7% до 5,7% за счет повышения надежности аэро- и гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гармонический скальпель Ультрасижн и аргонплазменный коагулятор (ERBE) Erbotom АРС-300 целесообразно использовать при операциях на легких для повышения надежности аэро- и гемостаза, в особенности при наличии спаек в плевральной полости, что улучшает результаты хирургического лечения данной категории пациентов.

2. Рассечение гармоническим скальпелем Ультрасижн грудной фасции, межреберных мышц, париетальной плевры, междолевой борозды и спаек в плевральной полости позволяет обеспечить надежный гемостаз.

3. Обработка аргонплазменным коагулятором АРС-300 десерозированных участков паренхимы легкого и линии швов, а так же париетальной плевры в режиме Sprai, мощность 60 вт., скорость подачи аргона 1,8-2 л/мин. способствует надежному аэро- и гемостазу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загинайко A.B., Ярков В.В., Мальцев Д.В. Развитие торакальной хирургии ОКБ // Новые технологии в хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов ХМАО. - Ханты-Мансийск,2002,-С.38-39.

2. Мальцев Д.В., Ионин В.П., Ярков В.В., Загинайко A.B. Использование современных технологий в достижении аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких // Актуальные проблемы неотложной хирургии. (Материалы III региональной конференции хирургов), Ханты- Мансийск, 2006. - С.85-86.

3. Мальцев Д.В., Ионин В.П. Способы достижения аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких // Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей. (Материалы II межрегиональной конференции онкологов), Ханты- Мансийск, 2006,-С.70-81.

4. Д.В. Мальцев, В.П. Ионин. Варианты аэро- и гемостаза при резекциях легких // Актуальные вопросы хирургии. (Сборник материалов IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии»), Нижневартовск, 2007,- С. 57-58.

*5. Мальцев Д.В., Ионин В.П. Варианты аэро- и гемостаза при резекциях легких // Вестник российской военно-медицинской академии. 2007.-1(17).- С. 547.

*6. Мальцев Д.В., Ионин В.П., Шаляпин В.Г. Пути оптимизации аэро- и гемостаза при резекциях легких II Медицинская наука и образование Урала. 2007. - 6(50). - С.88-89.

*- статья опубликована в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК России для публикации научных работ

МАЛЬЦЕВ Дмитрий Валерьевич

СПОСОБЫ ДОСТИЖЕНИЯ АЭРО- И ГЕМОСТАЗА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21 ноября 2008 г. Усл. печ. л.1,0.Бумага писчая № I.

Тираж 100 экз. Заказ № 256. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г.Тюмень.ул.Одесская ,52А.

Оглавление диссертации Мальцев, Дмитрий Валерьевич :: 2008 :: Тюмень

Введение.

ГЛАВА 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ, ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ.

1.1. Проблемы аэро- и гемостаза при операции на легких и пути их решения.

1.2. Современные технологии, применяемые в торакальной хирургии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Анализ сравнимости групп.

2.2. Методики обследования. Критерии постановки диагноза.

2.3. Методы лабораторных и инструментальных обследований.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

2.5. Собственная методика достижения аэро- и гемостаза.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕДЛОЖЕННЫХ СПОСОБОВ ДОСТИЖЕНИЯ АЭРО- И ГЕМОСТАЗА.

3.1. Кровопотеря и воздухотечение после резекции легкого

3.2. Осложнения в послеоперационном периоде.

3.3. Анализ летальности.

3.4. Морфологическая оценка надежности аэро- и гемостаза на оперируемых поверхностях паренхимы легкого и грудной стенки.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мальцев, Дмитрий Валерьевич, автореферат

Актуальность проблемы. При операциях на легких высока частота таких осложнений, как послеоперационное кровотечения в плевральную полость и негерметичность паренхимы легкого. По данным A.M. Шулутко и соавт. (1998), Г.Ц. Дамбаев и соавт. (1998), В.Т. Радомский и соавт. (2001), Г.А. Кавандина, С.А. Бурцева (2003), М.К. Калечникова и соавт. (2004), В.И. Чиссов и соавт. (2005), кровотечения отмечаются в 1-20% случаев, негерметичность ткани легкого до 48% случаев. Это связано со сложностью обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого, раны грудной клетки. Летальность составляет 2,8% (Трахтенберг А.Х. и соавт., 2000), 1,4-4,5% (Сахонов К.Н. и соавт., 2002), хотя некоторые авторы приводят и более высокий процент летальности — 7,6% (Давыдов М.И. и соавт., 2003), 9,3% (Полежаев А.А. и соавт., 2003), 212% (Гасс М.В. и соавт., 2005).

Все торакотомии заканчиваются дренированием плевральной полости. Частота развития послеоперационных внутриплевральных кровотечений и негерметичности легочной паренхимы свидетельствует об актуальности темы исследования. Указанные осложнения приводят к удлинению послеоперационного периода, проведению повторных оперативных вмешательств, увеличению сроков нахождения в стационаре, ведут к росту летальности у оперированных больных.

Современные высокотехнологичные приборы (гармонический скальпель Ультрасижн, аргонплазменный коагулятор АРС-300) достаточно широко используются при операциях на паренхиматозных органах в ведущих клиниках России, позволяя улучшить результаты лечения больных с патологией, требующей оперативного лечения. Гармоническим скальпелем (Ultracision Harmonic Scalpel ETHICON ENDO-Surgery INC. Johnson and Johnson Ltd.) можно «пересекать» сосуды до 3 мм в диаметре, с минимальной зоной некроза, выполнять резекцию большого сальника, пересекать брыжейку червеобразного отростка при лапароскопическом вмешательстве (Рошаль JI.M. и соавт., 2003). Гармоническим скальпелем Ультрасижн можно выполнять мобилизацию щитовидной железы и резекционный этап при узловых образованиях ее, тем самым, снижая интраоперационную кровопотерю (Васильев В.В. и соавт., 2005). Hirotaka Inaba et al. (2000) выполняли эндоскопически мобилизацию широчайшей мышцы спины гармоническим скальпелем Ультрасижн. Thomas F. Molnar et al. (2005) в эксперименте применяли гармонический скальпель Ультрасижн при выполнении эндоскопической биопсии ткани легкого при новообразованиях легких. А.С. Бенян и соавт. (2008) осуществляли видеоторакоскопические резекции легких с помощью гармонического ультразвукового скальпеля.

Аргонплазменный коагулятор (ERBE) Erbotom АРС-300 (Electromedizin GmbH.) в режиме коагуляции вызывает образование «струпа» на культе печени, останавливая диффузное кровотечение из ее паренхимы (Васильев П.В. и соавт., 2006; Володин И.А. и соавт., 2006). Данный коагулятор с гемостатической целью использовали А.И. Арсеньев и соавт. (2007) в эндоскопическом лечении опухолевых поражений плевры. По литературным данным при выполнении открытых резекций легких указанные приборы в настоящее время не внедрены. Таким образом, проблема использования новых технологий при операциях на легких остается недостаточно разработанной, что обуславливает актуальность данной работы и делает ее необходимой для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных, которым выполнены резекции легких с использованием гармонического скальпеля Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300 за счет повышения надежности аэро- и гемостаза.

Цель реализуется путём решения следующих задач:

2. Изучить влияние аргонплазменного коагулятора на эффективность послеоперационного аэростаза.

3. Изучить глубину воздействия гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора на ткани грудной стенки и паренхиму легкого в сравнении с диатермокоагуляцией путем морфологического исследования.

Проведена сравнительная оценка эффективности аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких с использованием гармонического скальпеля, аргонплазменного коагулятора и диатермокоагуляции

Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 603771) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском институте согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической больницы. Исследование проводилось в 2004-2007 гг. на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой -д.м.н., профессор В.В. Хрячков). Работа одобрена локальным этическим комитетом ОКБ ХМАО-ЮГРА.

Практическое и теоретическое значение работы. Использование гармонического скальпеля - (Ultracision Harmonic Scalpel ETHICON ENDO-Surgery INC.Johnson and Johnson Ltd.), и аргонплазменного коагулятора - (ERBE) Erbotom APC-300 (Electromedizin GmbH.) позволяет улучшить результаты резекций легких за счет снижения частоты послеоперационных осложнений. Рассечение передней грудной стенки и интраторакальных спаек гармоническим скальпелем- Ультрасижн обеспечивает повышение надежности аэро- и гемостаза. Применение аргонплазменного коагулятора АРС-300 улучшает гемостаз и герметичность легочной ткани.

На защиту выносятся следующие положения:

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, Окружной больницы г. Нягань, городской больницы №1 г. Нижневартовск. Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии ХМГМИ.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на VIII научно-практической окружной конференции (г. Нягань, 7-8 декабря 2006г.), на IV региональной научно-практической конференции хирургов (г. Нижневартовск, 22-23 марта 2007г.), I научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Ханты-Мансийск, 24-25 мая 2007г.).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками, 21 таблицей. Библиографический указатель включает 178 источников литературы, из них 124 отечественных и 54 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Способы достижения аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Обработка аргонплазменным коагулятором АРС-300 десерозированных участков паренхимы легкого и линии швов, а так же париетальной плевры в режиме Sprai, мощность 60 вт., скорость подачи аргона 1,8-2 л/мин способствует надежному аэро- и гемостазу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Мальцев, Дмитрий Валерьевич

1. Арсеньев А. И. Комбинированное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом. / А. И. Арсеньев и др. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2007. Том 166 №1. - С. 17-20.

2. Атлас онкологических операций / под ред. Б. Е. Петерсона. М. : Медицина, 1987. - С. 188-248.

3. Бадырленова А. Р. Ультразвуковая санация плевральной полости у больных с эмпиемой плевры и неспецифическим плевритом /А. Р. Бадырленова, Г. В. Федотов, С. А. Аманов // Современные технологии в торакальной хирургии. -М.; Омск, 1995. С. 22 -23.

4. Базаров Д. В. Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой: Автореф. дис. . канд. мед. наук: / Базаров Д. В. -М., 2007. С. 14-17.

5. Бежан Л. Резекции легких: анатомические основы и хирургическая методика : пер. с рум. / Л. Бежан , Е. Зитти Бухарест : Изд-во Акад. соц. Респ. Румынии, 1981. - С. 100-125.

6. Бенян А.С. Современные взгляды на технику резекций при эмфиземе легких / А. С. Бенян, Е. А. Корымасов, С. Ю. Пушкин, А.П. Решетов // Медицинская наука и образование Урала. 2008.- 3(53).- С. 1011.

7. Береснев А.С. Основные принципы конструирования плазмотронов для хирургии и физиотерапии, их характеристики и условия эффективного применения / А. С. Береснев / Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. - С. 8-9.

8. Бисенков Л. Н. Торакальная хирургия: рук. для врачей / Л. Н. Бисенков. СПб. : Элби, 2004. - С. 302.

9. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с эмпиемами плевры при интраоперационном использованииплазменного потока. / JI. М. Шулутко и др. // Современные технологии в торакальной хирургии. -М.; Омск, 1995. С. 184-185.

10. Богуш JI. К. Применение углекислотного лазера в хирургии легких / JI. К. Богуш, В. Г. Добкин // Применение новых технических средств в грудной хирургии Алма -Ата, 1983. - С. 45-48.

11. Брехов Е. И. С02 лазер в хирургическом лечении нагноительных процессов в легких / Е. И. Брехов, Л. Н. Сидаренко, А. Ю. Садов // Грудная хирургия. - 1989. - № 2. - С. 48-51.

12. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский и др.. М. : Медицина, 1982.-399 с.

13. Брюсов П. Г. Способы применения воздушного плазменного потока в военно-полевой хирургии / П. Г. Брюсов, Л. А. Марахонич // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. -Смоленск, 1997. С. 11--12.

14. Бунак В. В. Выделение этапов онтогенеза и хронологической границы возрастных периодов / В. В. Бунак. Советская педагогика, -1965.-№ 11.-С. 105-119.

15. Быков В. П. Опыт применения плазменных потоков в хирургической пульмонологии / В. П. Быков, В. Я. Леонтьев, В. Ф. Федосеев / Современные технологии в торакальной хирургии. Омск, 1995. - С. 34-35.

16. Васильев П. В. Пути достижения гемо- и билиостаза при хирургическом лечении опухолей печени / П. В. Васильев, Е. В.

17. Котляров, В. П. Ионин, Е. В. Кузнецов // Анналы хирургической гепатологии 2006. - Т. 11, № 3 - С. 141.

18. Вахидов В. В. Применение прецизионной и лазерной техники в хирургии легких / В. В. Вахидов, JI. А. Исмаилов, Б. И. Шукуров // Современные технологии в торакальной хирургии. -Омск, 1995. С. 41 -42.

19. Возможности плазменных хирургических установок в торакальной хирургии / В. С. Забросаев и др. // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. - С. 20.

20. Володин И. А. Комплексный подход в решении задач по кровосберегающим мероприятиям при операциях на печени / И. А. Володин, В. Г. Шаляпин, Д. И. Хохрев // Анналы хирургической гепатологии 2006. - Т. 11, № 3 - С. 142.

21. Гасс М. В. Ближайщие результаты радикальных хирургических операций по поводу немелкоклеточного рака легкого / М. В. Гасс, А. Б. Климов, В. С. Соколова, Е. Ю. Соколова // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2005. - № 11. - С. 4-7.

22. Гиллер Д. Б. Обоснование применения диодного лазера для резекций легких и плевры / Д.Б.Гиллер и др. // Известия Челябинского научного центра. — 2005.- вып.4 (30).

23. Гладышев Д. В. Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. . канд. мед. наук: / Гладышев Д. В. СПб., 2004. - С. 10.

24. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ., М. : Практика, 1999. - 459 с.

25. Давыдов М. И. Рак легкого / М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий. М. : Радикс, 1994.-206 с.

26. Давыдов М. И. Современные принципы выбора лечебной тактики и возможности хирургического лечения немелкоклеточного ракалегкого / М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий / Новое в терапии рака легкого. М.,2003. - 200 с.

27. Демидов Б. С. Применение лазерного излучения для профилактики гнойных послеоперационных осложнений в хирургии легких / Б. С. Демидов, В. Г. Добкин, В. А. Ованов / Хирургия легких и пищевода. Витебск, 1988. - С. 52-57.

28. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей легких / Д. А. Исмаилов и др. // Хирургия. 1993. - № 12. - С. 29-31.

29. Дмитриев, Б. В. Плазменный хирургический комплекс «Факел-7» при операциях на мочевом пузыре в эксперименте и клинике / Б. В. Дмитриев, А. Д. Никольский // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. — Смоленск, 1997. С. 17-18.

30. Добкин В. Г. Применение лазеров в торакальной хирургии / В. Г. Добкин / Актуальные вопросы торакальной хирургии. М., 1996. - С. 51.

31. Добровольский С. Р. Хирургия рака легкого I стадии / С. Р. Добровольский, С. П. Григорьева // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 53-59.

32. Дуков Д. Г. Диагностика и лечение болезней органов дыхания в аспектах диагностических и лечебно-тактических ошибок / Д. Г. Дуков, А. И. Борохов. 3-е изд.,перераб. и доп. - Смоленск: Русич, 1996. - 544с.

33. Интраоперационный аэростаз потоком плазмы при органосохраняющих операциях на легких / Г. И. Лукомский, А. С. Качикин, Адиб Юнее Махмуд // Современные технологии в торакальной хирургии. -Омск, 1995. С. 105-106.

34. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени / А. Н. Северцев и др. // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 86-91.

35. Использование низкочастотного ультразвука в хирургии легких и плевры у детей / В. М. Сергеев и др. // Грудная хирургия. 1984. - № 6. -С. 32-36.

36. Использование плазменного скальпеля во время торакоскопии для лечения травматического и спонтанного пневмоторакса / А. Н. Кабанов и др. // Грудная хирургия. 1990. - № 12. - С. 55 - 57.

37. Использование плазменной установки в хирургии легких и плевры / А. Н. Кабанов и др. // Грудная хирургия. 1989. - № 5. - С. 44 -48.

38. Использование С02-лазера при операциях на легких / А. П. Огиренко и др. // Грудная хирургия. 1985. - № 5. - С. 41 - 44.

39. Кенжебаев А. А. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургии эхинококкоза легких / А. А. Кенжебаев // Современные технологии в торакальной хирургии. -Омск, 1995. С. 86 -87.

40. Классификация злокачественных опухолей. TNM. / под ред. Н. Н. Блинова. 5-е изд. - СПб.: Эскулап, 1998.- 190с.

41. К клинической оценке плазменного скальпеля / А. 3. Вафин и др. / Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. -Смоленск, 1997. С. 14.

42. Козлов, К. К. Лечение бронхиальных свищей: экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дис. д-ра. мед. наук : / Козлов К. К.-Омск, 1987.-34 с.

43. Козлов К. К. Способы аэрогемостаза в неотложной хирургии легких и плевры / К. К. Козлов, В. К. Косенок, И. А. Зиновьев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 5. - С. 50-53.

44. Комбинированная торакоскопия при торакоабдоминальных ранениях с использованием ультразвука, СОг-лазера и струи плазмы. / А. Н. Кабанов и др. // Вестн. хирургии. 1995. - № 2. - С. 71-73.

45. Королева Н. С. Хирургия трахеи и бронхов в НЦХ / Н. С. Королева // Актуальные вопросы торакальной хирургии. М., 1996. - С. 53-54.

46. Котов И. И. Торакоскопическая лазерная обработка эмпиемной полости и бронхоплевральных сообщений при пиопневмотораксе и острой эмпиеме плевры: Автореф. канд. мед. наук / Котов И. И. -Омск, 1993.-24 с.

47. Котов И. И. Программы лечения больных различными формами эмпиемы плевры и гнойными заболеваниями грудной стенки с использованием современных медицинских технологий: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: / Котов И. И. Омск, 2000. - С. 21-23.

48. Лазерный и плазменный скальпель, ультразвук и электрогидравлика в торакотомных операциях на легких и плевре / А. Н. Кабанов и др. // Современные технологии в торакальной хирургии. -Омск, 1995.-С. 82-83.

49. Лазерный плевродез в хирургии спонтанного пневмоторакса / Ю. Н. Левашов и др. // Грудная хирургия. 1988. - № 2. - С. 50-52.

50. Левашов Ю. Н. Применение клеевых композиций в хирургии легких: обзор лит. и собств. данные / Ю. Н. Левашов, В. Н. Егоров // Грудная хирургия. 1987. - № 3. - С. 78 - 83.

51. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в клинических условиях с применением гелиевой плазмы / С. А. Касумьян и др. / Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. -Смоленск, 1997. С. 21-22.

52. Лошаченко И. Н. Применение энергии гелиевой плазмы и плазменного скальпеля в детской хирургии / И. Н. Лошаченко, Н. С. Васильев / Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. — С. 26-27.

53. Макаров О. Г. Торакоскопическая лазерная коагуляция булл при спонтанном пневмотораксе: Автореф. дис. . канд. мед. наук: / Макаров О. Г.-Омск, 1992,- 18 с.

54. Малиновский Н. Н. История развития физических методов гемостаза в хирургии / Н. Н. Малиновский, Е. И. Брехов // Хирургия. -2006. №6. - С. 75-78.

55. Марченко, В. Т. Особенности соединения тканей и гемостаза при использовании клеевой композиции «Сульфакрилат» нового поколения / В. Т. Марченко и др. // Сибирский консилиум. — 2003. № 2-3. — С. 1820.

56. Морфологический анализ влияния плазменного гелиевого облучения на асептические и гнойные раны / Ю. Г. Новиков и др. /

57. Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. -Смоленск, 1997. С. 30-31.

58. Муромский И. А. Временная тампонада плевральной полости после пульмонэктомии как профилактика послеоперационного кровотечения / И. А. Муромский, Э. Э. Биненецкий, В. И. Семиволков // Хирургия. 1991. - № 4. - С. 125-129.

59. Назаренко Г. И. Электрохимическая технология в лечении гнойно-воспалительных осложнений после резекции легкого Электронный ресурс. / Г. И. Назаренко [и др.] Режим доступа: http://www. lvrach. ru/ 2006.

60. Низкочастотный ультразвук в лечении гнойных ран и полостей / А. Н. Кабанов и др. // Вестн. хирургии. 1982. - № 11. - С. 26-29.

61. Обработка культи бронха при хирургическом лечении распространенных форм немелкоклеточного рака легкого /В. А. Тарасов и др. // Юбилейная научно-практическая конференция: Сб. тез. СПб., 2001.-С. 22-23.

62. Общие принципы обследования больных с заболеваниями легких и плевры. / С. А. Шалаев и др. // Хирургия легких и плевры. — М., 1988. -С. 97.

63. Ольховская И. Г. Опухоли легких / И. Г. Ольховская // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М., 1982. - С. 129-135.

64. Омигов В. М. К методике расправления легкого после органощадящих операций с использованием СО 2 — лазера / В. М. Омигов, А. П. Огиренко, А. Н. Денисов // Грудная хирургия. 1987. - № 3.-С. 31-33.

65. Опыт применения плазменного скальпеля в камбустиологии / И. И. Геращенко и др. // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. - С. 15-16.

66. Отс О. Н. Хирургическое лечение патологии оперированного легкого / О. Н. Отс // Торакальная хирургия. М., 1993. - С. 67-72.

67. Первый опыт применения холодноплазменной коагуляции в торакоскопической хирургии / Д. В. Гладышев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - Т. 10, №1. - С. 80-81.

68. Перельман М. И. Доброкачественные опухоли легких / М. И. Перельман, Б. И. Ефимов, Ю. В. Бирюков. М.: Медицина, 1981. -240с.

69. Перельман М. И. Торакальная хирургия и ее перспективы / М. И. Перельман // Пульмонология. 1995. - № 2. - С. 6-16.

70. Перельман М. И. Новые технологии и перспективы торакальной хирургии /М. И. Перельман // Хирургический информационный вестник НЦХ РАМН, 1994. № 8. - С. 7.

71. Перельман М. И. Новые технологии в торакальной хирургии / М. И. Перельман // Современные технологии в торакальной хирургии. — М. ; Омск, 1995.-С. 5- 12.

72. Перельман М. И. Избранные актуальные вопросы торакальной хирургии / М. И. Перельман // Актуальные вопросы торакальной хирургии. М., 1996. - С. 72-73.

73. Перминов Д. А. Опасность осложнений и результаты применений медиастинальной лимфодиссекции при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого: Автореф. дис. . канд. мед. наук: / Перминов Д. А. Пермь, 2007.- 25 с.

74. Петровский Б. В. Трахеобронхиальная хирургия /Б. В. Петровский, М. И. Перельман, Н. С. Королев. М.: Медицина, 1978. - С. 200-209.

75. Письменный А.К. Современный подход к герметизации ран легкого / А.К.Письменный, А.А. Тепикин, Е.А. Корымасов // Медицинская наука и образование Урала.- 2008.-№ 3.- С.24-25.

76. Плазменный скальпель в хирургии легких и плевры /Г. И. Лукомский и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. -№2.-С. 41 -45.

77. Полежаев А. А. Современные подходы к хирургическому лечению немелкоклеточного рака легкого /А. А Полежаев и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. - №1. - С. 57-60.

78. Применение низкочастотного ультразвука и лазера в хирургии легких и плевры /А. Н. Кабанов и др. // Применение новых технических средств в грудной хирургии. Алма-Ата, 1983. - С. 65-67.

79. Применение плазменных установок в хирургии паренхиматозных органов : эксперимент, исслед. /О. К. Скобелкин и др. // Хирургия. -1987.-№5.-С. 75-78.

80. Применение неодимового АИГ-лазера для эндоскопического гемостаза в грудной хирургии / А. П. Доценко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 10. - С. 47-48.

81. Применение эндоскопических лазерных и электрохирургических вмешательств в грудной хирургии / А. П. Доценко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 5. - С. 48-52.

82. Радомский В.Т. Оценка консервативного и оперативного лечения абсцессов легких с учетом имеющихся иммуных нарушений /

83. B.Т.Радомский, Е. В. Радомский //Пульмонология.-2001.-№ 2.- С.59-63.

84. Реторакотомии и повторные операции на легких / Е. А. Вагнер и др.. -М. : Медицина, 1992. -102 с.

85. Реторакотомии и повторные операции при заболеваниях и травмах легких / Е. А. Вагнер и др.. Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1992. - 100 с. ISBN 5-8241-0004-7

86. Розенштраух А. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: рук. для врачей / А.

87. C. Розенштраух, Н. И. Рыбакова, М. Г. Виннер. М. : Медицина, 1987. -640 с.

88. Самохин А. Я., Королева Н. С., Русаков М. А. Применение лазеров в лечении рубцовых стенозов трахеи / А. Я. Самохин, Н. С. Королева, М. А. Русаков / Современные технологии в торакальной хирургии. Омск, 1995. - С. 4-50.

89. Самсонов В. А. Опухоли и опухолеподобные поражения легких /

90. B. А. Самсонов. Петрозаводск : Изд-во Петр ГУ, 1995. - 250 с.

91. Сахонов К. Н. Причины ранней послеоперационной летальности у легочных больных Электронный ресурс. / К. Н. Сахонов [и др.] // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания -Режим доступа: http://www. pulmonology. ru/ 2002.

92. Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М. : Гэотар-медиа, 2006. - 304 с. ISBN 5-9704-0197-8.

93. Ситникова В. М. Применение плазменного скальпеля в хирургии хронической эмпиемы плевры: Автореф. дис. . канд. мед. Наук. / Ситникова В. М. Омск, 1994. - 18 с.

94. Скобелкин О. К. Лазеры в хирургии / О. К. Скобелкин. М.: Медицина, 1989. -256 с.

95. Современные клеевые композиции в торакальной хирургии / М. И. Перельман и др. // Хирургия. 2002. - №2. - С. 47-49.

96. Современные лазерные технологии во фтизиопульмонологии и легочной хирургии / В. Г. Добкин и др. // Современные технологии в торакальной хирургии. М.; Омск, 1995. - С. 68-69.

97. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого / А.

98. C. Барчук и др. //Вопр. онкологии. 1997. - Т. 43, № 1. - С. 15-21.

99. Соловьев А. С. Влияние плазменного потока на пролиферативную активность лимфоцитов / А. С. Соловьев, Н. Е. Щебникова / Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. с. 46-47.

100. Справочник медицинские и лабораторные технологии : в 2 т. / под ред. А. И. Карпищенко. СПб.: Интермедиум, 1998.- Т.1 С. 234.

101. Ступин И. В. Сравнительная оценка заживления кожных ран, нанесенных плазменным скальпелем, стальным скальпелем и электроножом / И. В. Ступин, В. С. Волкоедов, И. М. Сапелкина // Клиническая хирургия. 1987. - № 4. - С. 37 - 39.

102. Торакоскопическое применение С02-лазера в комплексном лечении эмпием плевры / А. Н. Кабанов и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. - № 11. - С. 47 - 51.

103. Трахтенберг А. X. Клиническая онкопульмонология / А. X. Трахтенберг, В. И. Чиссов. М. : Гэотар Медицина, 2000. - 600 с.

104. Трахтенберг А. X. Рак легкого / А. X. Трахтенберг. М.: Медицина, 1987. - 304 с.

105. Трахтенберг А.Х. Хирургия опухолей легких: современное состояние и перспективы (опыт 5000 операций) / А. X. Трахтенберг, Г. А. Франк,К. И. Колбанов // Рос.онкол.журнал.-1998. № 3.- С.25-30.

106. Трахтенберг А. X. Операции при злокачественных опухолях легких / А. X. Трахтенберг // Атлас онкологических операций. М., 1987.-С. 181-248.

107. Углекислотный лазер в хирургии легких / А. Н. Кабанов и др. // Грудная хирургия. 1987. - № 4. - С. 54 - 59.

108. Усманов Н. У. Углекислотный лазер в легочной хирургии / Н. У. Усманов, М. К. Гарипов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990.-№ 10.-С. 47-49.

109. Федоров И. В. Клиническая электрохирургия / И. В. Федоров, А. Т. Никитин. -М. : Гэотар медицина, 1997. 92 с.

110. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины) / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. -М. : Медиа Сфера, 1998. 345 с.

111. Харченко В. П. Рак легкого : рук. для врачей / В. П. Харченко, И. В. Кузьмин. М. : Медицина, 1994. - 480 с.

112. Хирургия легких и плевры : рук. для врачей / под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыткина. Л. : Медицина, 1988. - 384 с.

113. Хирургия легких и плевры с применением плазменного скальпеля / А. Н. Кабанов и др. // Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. Барнаул, 1989. - С. 191-193.

114. Червинский А. А. Применение лазера в хирургии легких / А. А. Червинский, Н. С. Фунлоэр, С. Е. Кац // Применение новых технических средств в грудной хирургии. Алма-Ата, 1983. - С. 48-49.

115. Чиссов В. И. О классификациях и терминологии злокачественных опухолей легких (полемические аспекты) / В. И. Чиссов, А. X. Трахтенберг, Г. А. Франк // Хирургия. 1995. - № 1. - С. 14-17.

116. Чисов В. И. Место хирургического метода в лечении метастатических опухолей легких / В. И. Чиссов и др. // Вестник Московского Онкологического Общества. 2005. - № 6-8. - С. 3-4.

117. Расширенные комбинированные резекции при раке легкого / С. А. Шалаев и др. // Вестн. хирургии. 1994. - № 1/2. -С. 10-14.

118. Шойхет Я. Н. Применение фибринолитических препаратов при эмпиеме плевры / Я. Н. Шойхет, Е. А. Цеймах, Р. С. Лимано // 6-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. -рез. -Новосибирск, 1996. № 891. - С. 236.

119. Экспериментальное обоснование использования аргоновой плазмы при лечении флегмон / Е. В. Кузьмина и др. // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. -С. 42-43.

120. Экспериментальное обоснование эффективности применения углекислотного лазера и плазменного скальпеля в легочной хирургии / Е. Я. Гаткин и др. // Современные технологии в торакальной хирургии. -Омск, 1995.-С. 56-57.

121. Экспериментальные испытания плазменного скальпеля для рассечения биологических тканей / И. В. Ступин и др. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. -М, 1982.-С. 171-172.

122. Экспериментальные исследования по резекции бронхов плазменным скальпелем / Ю. В. Бирюков и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. - № 10. - С. 41 -44.

123. Эпштейн Т. В. Применение ультразвукового инструментария при операциях у больных с хронической эмпиемой плевры / Т. В. Эпштейн // Современные технологии в торакальной хирургии. М. ; Омск, 1995.-С. 188-189.

124. Additive Fibrin-Klebung in der operativen Versorgung des rezidivierenden Pneumothorax / O. Thetter // Z. Herz-, Thorax-, Gefabchir. — 1987. -№ 1 Suppl l.-S. 50.

125. Ansanelli V. W. C02-Laser in cancer surgery of the breast / V. W. Ansanelli // Laser Surg-Med. 1986. - № 6. - P. 470-474.

126. A new technological approach to nonanatomical pulmonary resection: saline enhanced thermal sealing / A. P. Yim et al. // Ann Thorac Surg. 2002. - № 74. - P. 1671.

127. Aoki Т. Thoracosocopic resection of the lung with the ultrasonic scalpel / T. Aoki, S. Kaseda //Ann Thorac Surg. 1999. - № 67. - P. 1181.

128. Application of a fibrinogen-thrombin-collagen-based hemostyptic agent in experimental injuries of liver and spleen / G. Schelling et al. // J Trauma. 1998. - № 28. - P. 472-475.

129. A successful case of omentopexy for bronchopleural fistula and empyema after right pneumonectomy. / R. Kohiyama et al. // Kyobu-Geka. -1994.-№47.-P. 252-255.

130. Balogh G. Preventive measures for early and late locomotor complications from thoracoplasty and myoplasty / G. Balogh, E. Brigovacz // Orv-Hetil. 1993. - № 134. - P. 2027-2031.

131. British Thoracic Society recommendations. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults // Thorax. 1999. - № 54 (Suppl. 1). - P. 1-30.

132. Bruma M. Physico-chemical actions of lasers. / M. Bruma // Med-Biol-Engin. 1970. - № 8. - P. 427-428.

133. Crisci R. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumothorax / R. Crisci, G. F. Coloni // Eur. Cardio-thorac. Surg. 1996. - Vol. 10. - P. 556-560.

134. Cutting lung parenchyma using the harmonic scalpel an animal experiment / T. F. Molnar et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2004 - № 26. -P. 1192.

135. Different adhesive materials for final hemostasis on the rew liver surface (comparison) / N. Malinovsky // World Congress of Surgery «International Week ISW2001» (Brussels, Belgium, August 26-30 2001). -P. 223.

136. Eckersberger F. Bronchialkarzinom / F. Eckersberger // Wien. med. Wochenschr. 1994. - Bd. 144, № 22-23. - S. 545-547.

137. Effect of routine fibrin glue use on the duration of air leaks after lobectomy A. G. Fleisher et al. // Arm Thorac Surg. 1990. - № 49. - P. 133.

138. Faber L. P. Complications of surgery in the lung cancer patient / L. P. Faber, W. J. Piccione // Lung Cancer principles and Practice. Philadelphia : Lippincot-Raven, 1996. - P. 615-632.

139. Glower I. L. The use of thermal knives in surgery, electrosurgery, laser, plasma scalpel / I. L. Glower, W. I. Link, P. I. Bendick // Current problem in surgery. 1978. - № 15. - P. 1.

140. Godman L. Development of laser in medicine and surgery / L. Godman//Laser-Bologna, 1986.-P. 17-20.

141. Hallock G. G. Intrathoracic application of the transverse rectus abdominis musculocutaneous flap / G. G. Hallock // Ann-Plast-Surg. 1992. -Oct.-№29.-P. 357-361.

142. Harmonic scalpel: a word of caution / Sachin Talwar et al. // Ann Thorac Surg. -2000. № 69. P. 1643-1644.

143. Hollaus P. The Use of Tachocomb in Thoracic Surgery. / P. Hollaus, N. Pridun// Geka Shinryo 1995. - № 6. - P. 169-170.

144. Infrarotcoagulation an der Lunge — erstetierexperimentelle und klinische Ergebnisse / H. F. Welter //, Chirurg. 1984. - № 55. - P. 238.

145. In vitro comparison between Argon Beam Coagulator and Nd:YAG laser in lung contraction therapy / N. Sawabata et al. // Ann Thorac Surg. — 1996. -№62.-P. 1485.

146. Jaco G. I. Lasers in medicine and surgery / G. I. Jaco // Laser-Bologna, 1986.-P. 5-16.

147. Kaise L. P. Bening lung tumors / L. P Kaiser, J. E. Bavaria // Thoracic Surgery. 1995. - P. 613-622.

148. Keagy B. A. Elective pulmonary lobectomy: factors assosiated with morbidity and operative mortality. / B. A. Keagy, M. E. Lores, P. J. K. Starek // Ann Thorac Surg. 1985. - № 40. - P. 349.

149. Klinishe Erfahrungen mit der Infrarotkoagulation in der Thoraxchirurgie / D. Kaiser // Z. Herz-, Thorax-, Gefabchir. 1989 Suppl 1. — S. 92.

150. Lang G. Eficacy and safety of topical application of human fibrinogen/thrombin-coated patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standart lobectomy / Lang G. et al. // Eur. J. Cardiovasc. Surg. 2004. -Feb. 25(2).-P. 160-166.

151. Less invasive needle thoracoscopic laser ablation of small bullae for primary spontaneous pneumothorax / K. Hazama et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 24. - P. 139-144.

152. Mathisen D. J., Grillo H. C. Carinal resection / D. J. Mathisen, H. C. Grillo // Thoracic Surgery. 1995. - P. 345 - 354.

153. Mediastinal fibrin glue: Hemoslatic effect and tissue response in calves / J. W. Baker et al. // Ann Thorac Surg. 1989. - № 47. - P. 450.

154. Minimal damage during endoscopic latissimus dorsi muscle mobilization with the harmonic scalpel / Hirotaka Inaba et al. // Ann Thorac Surg.-2000.-№69.-P. 1399-1401.

155. Moghissi K. Experience in limited lung resection with the use of laser /К. Moghissi //Lung.- 1990.- № 168.-P. 1103.

156. Nael M. Operable lung cancer / M. Nael //Cancer (Philad.). 1993. -Vol. 436, №4.-P. 201-204.

157. Nielsen S. K. Ultrasonically guided drainage of pleural empyema / S. K. Nielsen, J. H. Brons // Ugeskr-Laeger. 1993. - Nov 1. - P. 3573-3574.

158. Nkere U. U. Pleural abrasion: a new method of pleurodesis / U. U. Nkere, S. C. Griffin, S. W. Fountain // Thorax. 1991. - Vol. 46. - P. 596-598.

159. Neuhaus P. Fibrinklebung nach Leberresektion prospekliv randomisierte Verglekhsstudie unterschiedlicher / P. Neuhaus, W. Waluja, J. Scheele // Techniken. Chir Praxis. - 1990. - № 42. - S. 13.

160. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas / H. Yokomise // Eur-J-Cardiothorac-Surg. 1994. - № 8. - 122-124.

161. Pairolero, P. C. Carcinoid tumors of the lung / P. C. Pairolero et al. // Thoracic Surgery. 1989. - Vol. 5. - P. 258.

162. Results of thoracoscope pleural abrasion for primary spontaneous pneumothorax / D. Gossot et al. // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 17, № 12.

163. Rodriguez P. F. Pleurodesis: state of the art / P. F. Rodriguez, V. D. Antony // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10, № 7. - P. 1648-1654.

164. Scheuer P. J. Liver Biopsy Interpretation, 7th edition / Peter J. Scheuer, Jay H. Lefkowitch // Elsevier Saunders 2005.- P. 448. ISBN: 14160-2621-5

165. Taghavi S Bronchial stump coverage with a pedicled pericardial flap: an effective method for prevention of postpneumonectomy bronchopleural fistula / Taghavi S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Jan. 79(1). - P. 284-288.

166. Targetta R., Bourgeois J. M., Marty-Double C.et al. Peripheral pulmonary lesions : ultrasonic features and ultrasonically guided fine needle aspiration biopsy // J.Ultrasound Med.-1993.-Vol. 12,No.7.-P.369-374.

167. The histological effect of harmonic scalpel and electrocautery in lung resections. An experimental study in a rat model / A. Cakan et al. // J Cardiovasc Surg. 2004. - № 45. - P. 63.

168. Thomas F. Molnar et. al. / Lung biopsy using harmonic scalpel: a randomised single institute // Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28 P. 604

169. Thoracoplasty in the context of current surgical practice / G. Peppas et al. // Ann-Thorac-Surg. 1993. - № 56. - P. 903-909.

170. Torre M. Endoscopic therapy in spontaneous pneumothorax Nd-YAG laser pleurodesis / M. Torre // Chest. 1994. - Vol. 106. - P. 338-341.

171. Toth Т. Use of laser knife in thoracic surgery / T. Toth // Acta Chir-Hung. 1989. - № 30. - P. 63-69.

172. Trondsen E. et al. / E. Trondsen // Eur J Surg. 1998. - № 164. - P. 297-303.

173. Tucker R. D. et al. / J Am Assoc Gynec Laparosc. 1997. - 4. - P. 201-206.

174. Walsh G.L. Lasers for the early detections of lung cancer // Semin.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1993. Vol. 5, No. 3. - P. 194-200.

175. Wakabayashi A. Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of bullous emphysema / A. Wakabayashi // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60, № 4. - P. 936-942.

176. Weissberg D. Pneumothorax. Experience With 1,199 Patients / D. Weissberg, Y. Refaely // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 1279-1285.