Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковое дуплексное исследование в оценке гемодинамических нарушений в сосудах глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

ооздеь юи

Пальчикова Елена Михайловна

Ультразвуковое дуплексное исследование в оценке гемодинамических нарушений в сосудах глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой

14.00.19 -Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003466180

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава » Научный руководитель:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится/У^ 200-^года в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан. _20(Угод.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящее к слабовидению, слепоте и инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Good S.J., 2001). Около 67 млн людей на нашей планете болеют глаукомой. И по прогнозам до 2030 г число больных удвоится (Куроедов

A.B., 2003).

В Российской Федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение (Либман Е.С., 1999, 2002). Очень важно, что значительная часть заболевших - лица трудоспособного возраста. Считается, что ежегодно заболевает один человек на 1000, причем число больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14% (Алексеев

B.Н., Егоров Е.А., Мартынов Е.Б., 2001). По данным Мошетовой J1.K. (2002) выход на первичную инвалидность по зрению с диагнозом глаукома в Москве достигает 27%. По данным Американской ассоциации офтальмологов (1993) «наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома, на ее долю приходится около 90% всех случаев заболевания глаукомой».

Под термином «глаукома» объединена большая группа заболеваний с хроническим течением и серьезным прогнозом (Нестеров Е.С., 1995). К настоящему времени накоплено большое количество фактов, которые позволяют считать первичную открытоугольную глаукому мультифакторным заболеванием. Большая роль в патогенезе открытоугольной глаукомы принадлежит биохимическим, генетическим, иммунологическим факторам, а также соотношению внутричерепного и внутриглазного давления и состоянию трабекулярного аппарата глаза. Особое значение интраокулярным

гемодинамическим нарушениям в патогенезе глаукомы придавалось еше офтальмологами в конце XX в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным (Комаровских E.H., Лазаренко В.И., 2002).

Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов (Лазаренко В.И., 2000; Комаровских E.H., 2002; Егоров Е.А., Тагирова С.Б., 2002; Pillât L.E., 1999; Obrien С., 1999; Francois Tranquart et al., 2003), использовавших различные методы исследования для изучения глазного кровотока, такие, как офтальмосфигмография, офтальмоплетизмография, офтальмодинамометрия, офтальмореография, свидетельствуют о значительной роли сосудистых нарушений в этиологии глаукомы. Выраженный дефицит интраокулярного кровоснабжения, отмечаемый уже в латентной и начальной стадиях открытоуголыюй глаукомы, обусловливает необходимость тщательного исследования сосудистой системы глаз при данной патологии (Лазаренко В.И., 2000).

Немногочисленные авторы (Yamamoto G., 1975; Анисимова С.Ю., 1985; Михайлова Г.Г.,1983) занимались исследованием глазного кровотока у пациентов с открытоуголыюй глаукомой в послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методик.

Новые возможности в выявлении сосудистых нарушений внутриглазного кровотока появились при внедрении в офтальмопрактику ультразвуковых допплеровских методов исследования (Борисова С.Е., 1999).

Учитывая постоянный прогресс ультразвуковых методик и появление техники экспертного класса, позволяющей с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза, а также неослабевающий интерес исследователей к проблеме глаукомы, изучение гемодинамики глаза особенно актуально и необходимо.

В связи с этим представляется перспективным исследование глазничной артерии и ее ветвей с помощью методов ультразвукового дуплексного сканирования для выявления нарушений гемодинамики глаза при

открытоугольной глаукоме, определения стадийности процесса, прогнозирования его течения и оценки терапевтического воздействия. Не менее актуальным является ультразвуковое дуплексное исследование в процессе реабилитации пациентов после антиглаукоматозных операций.

Цель исследования

Совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования

1. Изучить количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных открытоугольной глаукомой и сравнить их с данными у лиц контрольной группы.

2. Проанализировать количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных с открытоугольной глаукомой на различных стадиях заболевания и в период реабилитации после антиглаукоматозных операций.

3. Определить наличие связи выявленных гемодинамических изменений при открытоугольной глаукоме с клинико-лабораторными и инструментальными данными.

4. Провести сравнительный анализ количественных допплеровских характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях у больных открытоугольной глаукомой до операции и в период реабилитации в зависимости от стадии заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Обоснование целесообразности использования ультразвукового дуплексного исследования сосудистой системы глаза у пациентов с открытоугольной глаукомой.

2. Применение цветовой и импульсно-волновой допплерографии для исследования количественных показателей кровотока в орбитальных артериях у больных открытоугольной глаукомой позволяет получать объективную информацию о нарушении гемодинамики на различных стадиях заболевания.

3. Использование ультразвукового цветового дуплексного исследования для изучения параметров кровотока в глазной артерии и ее ветвях у пациентов после проведенных антиглаукоматозных операций является обоснованным поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей ультразвукового дуплексного метода для оценки гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с открытоуголыюй глаукомой.

Впервые на основании проведенного допплеровского исследования выявлена зависимость параметров орбитального кровотока от стадии заболевания.

Впервые на основании проведенного исследования выявлена прогностическая значимость допплеровского исследования орбитального кровотока у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику методика оценки нарушений гемодинамических показателей в глазной артерии и ее ветвях при первичной открытоугольной глаукоме на различных стадиях заболевания.

Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость допплеровского метода исследования сосудов глаза у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию, для оценки эффективности ее и для дальнейшего прогнозирования течения процесса.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты исследования используются в поликлинике ОАО «Газпром», в Центральном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического Университета и кафедре лучевой диагностики

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Личный вклад соискателя

Автор лично осуществляла проведение ультразвукового дуплексного метода исследования у всех пациентов с открытоуголыюй глаукомой и проводил статистическую обработку полученных результатов

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию поликлиники ОАО «Газпром»(2005), ежегодных научно-практических конференциях поликлиники ОАО «Газпром»(2005, 2006, 2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2006», Москва (2006), Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург (2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2008», Москва (2008).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического Университета 20.07.2008 г. (протокол № 56).

Публикации по теме

По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, одна в журнале рекомендованном ВАК Мшюбрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (192 источника, из них 122 отечественных автора). В работе приведены 47 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Обследовано 65 пациентов с открытоугольной глаукомой: 37 мужчин (57%) и 28 женщин (43%), в возрасте от 36 до 88 лет; 20 из которых были выделены в отдельную группу как прооперированные.

Контрольную группу в количестве 65 человек составляли здоровые добровольцы в возрасте от 38 до 59 лет, средний возраст составил 44 ± 0,8 года. Пациенты были разделены на две подгруппы: первая без офтальмологической патологии, вторая - с невыраженной офтальмопатологией (миопия легкой степени, начальные проявления ангиопатии сетчатки и др.).

Всем пациентам проводились стандартные клинические офтальмологические методы обследования, которые включали в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию картины глазного дна, тонометрию, компьютерную статическую периметрию. Также было проведено комплексное ультрасонографическое исследование, которое включало в себя ультразвуковое исследование глазных яблок и ретробульбарного пространства в В-режиме. Следующим этапом проводилось ЦЦК ( цветовое допплеровское картирование) и ЭК (энергетическое картирование) с целью идентификации орбитальных сосудов: глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артерий ( ЗКЦА) и центральной вены сетчатки (ЦВС). Ультразвуковое допплеровское исследование с качественной и количественной оценкой доплеровского спектра частот явилось третьим этапом комплексного ультрасонографического исследования.

Исследование проводилось на аппаратах экспертного класса: HDI-5000 (ATL-Philips) и AU-22 (Philips) линейным широкополосным датчиком частотой 5-12 МГц.

Стандартный количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот включал измерение линейной скорости кровотока: максимальной систолической (V шах), конечной диастолической (Vedv), а также расчет индексов периферического сопротивления Пурсело IR = (Vmax-Vedv)/Vmax, для ЦВС максимальной скорости кровотока (Vmax).

При УЗИ орбитального пространства соблюдались необходимые меры безопасности, а именно TI не превышал 1,0, MI - не более 0,23 при интенсивности ультразвукового потока, Ispta 3 - не более 50 мВ/см для устранения возможного отрицательного биологического воздействия ультразвука на сетчатку и сосудистую оболочку глаза, согласно документу, принятому FDA 30.09.97- Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance Diagnostic Ultrasound System and Transducers.

УЗИ всем пациентам проводилось до оперативного лечения и в течение полугода после проведенной операции.

Обработка и статистический анализ полученных результатов исследования проводились на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ SPSS 9,0 и STATISTICA 6,0. Проверку соответствия данных исследования распределению Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова - Смирнова и при отсутствии отличий данные представляли в виде М±ш. При распределении показателей, отличающихся от распределения Гаусса, рассчитывали медиану в качестве центральной характеристики и применяли непараметрические методы сравнения. Рассчитывали точное значение р. При сравнении количества групп более 2 применяли поправку в расчетах р по критерию Шеффе.

Сравнение качественных показателей осуществляли непараметрическим критерием %1-2, при сравнении малых выборок использовали точный критерий Фишера.

Меру связанности между различными показателями определяли, используя параметрический метод (Pearson) и непараметрический метод ранговой корреляции (Spearman). Расчет доверительных интервалов для

коэффициентов корреляции проводился с учетом биномиального распределения.

Различия между показателями считали достоверными при р < 0,05.

Для выявления степени влияния нескольких признаков на изучаемый показатель применялся многофакторный регрессионный анализ. Для выявления скрытой структуры связей между показателями проводили «факторный» анализ.

Результаты исследований и их обсуждение

С целью изучения нормальных количественных параметров орбитального кровотока была изучена гемодинамика в сосудах глаза у 65 добровольцев контрольной группы. Результаты исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов контрольной

группы (п = 65)

Название сосуда Ушах, см/с М±ш Уес1у, см/с М±ш т, М±т Р

ГА 45,9 ±0,8 14,6 ±0,5 0,69 ±0,01 0,0001

ЦАС 16,4 ±0,4 5,7 ±0,2 0,66 ± 0,01

ЗКЦА 19,4 ±0,5 7,4 ±0,3 0,63 ±0,01

ЦВС 6,8 ± 0,5 - -

Была изучена взаимосвязь возраста и допплеровских характеристик орбитальной гемодинамики в контрольной группе. В ГА достоверных изменений показателей гемодинамики в разных возрастных группах не выявлено. У пациентов в возрасте старше 50 лет Ушах в ЦАС достоверно снижается (р = 0,02), а Ш наоборот имеет тенденцию к повышению (р = 0,067). Анализ скоростных показателей в ЗКЦА не выявил достоверных отличий в разных возрастных группах, Ш достоверно повышается с возрастом (р = 0,0005). Повышение индекса периферического сопротивления

10

с увеличением возраста, вероятнее всего, связано со снижением эластичности стенок сосудов и снижением сердечного выброса.

В группе пациентов со слабой степенью нарушения клинической рефракции и начальными проявлением ангиопатии было выявлено, что основные показатели кровотока достоверно различались с показателями кровотока в группе без офтальмопатологии. Зафиксировано снижение Ушах, Уес1у в ГА и ее ветвях и повышение индексов периферического сопротивления Ш.

При качественной оценке спектра допплеровского сдвига частот в орбитальных артериях отмечалось уплощение вершины систолического пика в ГА.

Выявленные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов контрольной группы в зависимости от возраста и наличия патологии глаза слабой степени (различные виды клинической рефракции слабой степени, начальные проявления ангиопатии) необходимо учитывать и при анализе гемодинамики ГА и ее ветвей у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Был проведен анализ количественных показателей допплеровских параметров гемодинамических показателей орбитального кровотока 65 пациентов с ПОУГ в возрасте от 36 до 88 лет. Средний возраст больных глаукомой составил 63,2 ± 1,6. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 1 стадия заболевания выявлена у 29 пациентов, 2-я стадия - у 11, 3-я стадия - у 18, 4-я стадия - у 5 пациентов. Статистически достоверных отличий частоты заболевания с учетом пола больных не выявлено.

У пациентов с ПОУГ обнаружено высокодостоверное (р = 0,00001) снижение скоростных показателей во всех исследованных артериях по сравнению с показателями кровотока у пациентов контрольной группы, а индекс периферического сопротивления, наоборот, повышен, и только Ушах ЦВС практически не различалась. Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой (п = 65)

Название сосуда Ушах, см/с М±ш Уес1у, см/с М + ш Ю, М±ш Р

ГА 39,2 ± 1,2 8,3 ± 0,5 0,79 ±0,01 0,0001

ЦАС 11,9 ± 0,6 2,2 ± 0,2 0,83 ± 0,01

ЗКЦА 12,6 ±0,5 2,5 ± 0,2 0,81 ±0,01

ЦВС 6,4 ± 0,3 - - 0,9

Анализируя взаимосвязь количественных характеристик допплеровских показателей у пациентов с ПОУГ в зависимости от возраста, отмечается, что наиболее тесные корреляционные зависимости с возрастом выявлены по характеристикам сопротивления Щ ЗКЦА (г = 0,71; р = 0,001), Ш ЦАС (г = 0,71; р = 0,001), Ж ГА (г = 0,61; р = 0,001), а также по скорости Уес1у ГА (г =-0,61; р = 0,001), Усс1у ЦАС (г =-0,63; р = 0,001), УесЬ' ЗКЦА (г =-0,62; р = 0,001).

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии достоверных прямых линейных зависимостей между показателями кровотока (Уес1у, Ж) в исследованных сосудах и длительностью заболевания, систолическим и диастолическим артериальным давлением, индексом массы тела и внутриглазным давлением (р = 0,0001).Так, сопротивления во всех исследованных артериях были прямо пропорциональны, скорости кровотока обратно пропорциональны перечисленным клиническим признакам.

Проведенные допплерографические исследования глазничного кровотока у пациентов с ПОУГ свидетельствуют о наличии высокодостоверной зависимости между количественными показателями кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА со стадией заболевания. При нарастании клинических признаков заболевания было отмечено снижение скоростных показателей в сосудах глаза и повышение индексов периферического

12

сопротивления. Уже в 1-й стадии ПОУГ по сравнению с группой контроля определялось снижение Углах в ЦАС в 1,2 раза, a Vmax в ЗКЦА в 1,4 раза. Индекс периферического сопротивления во всех орбитальных артериях повысился в 1 -й стадии ПОУГ в 1,2 раза. Наиболее выраженные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ наблюдались в 4-й стадии. Vedv ЦАС максимально снизилось по сравнению с контрольной группой и составляло 0,08 ± 0,07, a Vedv ЗКЦА 0,5 ±0,1. Индекс резистентности в ЦАС и ЗКЦА приближался к единице.

Полученные данные о достоверном повышении индекса периферического сопротивления выше 0,7 уже при начальных стадиях ПОУГ согласуются с данными других исследователей. Повышение индекса периферического сопротивления свидетельствует об изменении сосудистой стенки уже в начальных стадиях заболевания и доказывает роль сосудистого фактора в развитии заболевания.

Анализируя полученные результаты количественного допплеровского сдвига частот у пациентов с ПОУГ с данными клинических офтальмологических исследований, можно сделать следующие выводы. Изменение пигментной каймы радужки, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, изменение цвета ДЗН достоверно связано с большинством характеристик глазного кровотока. Снижение показателей Vedv и повышение IR было наиболее значительным у пациентов с более тяжелыми стадиями заболевания.

Определили высокодостоверное изменение всех количественных показателей глазного кровотока в зависимости от степени экскавации диска зрительного нерва и степени сужения полей зрения. Отмечена обратно пропорциональная зависимость степени сужения полей и скоростных показателей в ЦАС и ЗКЦА.

При анализе количественных гемодинамических показателей в ГА и ее ветвях у пациентов с ПОУГ и сопутствующей патологией глаза (миопия, катаракта, ангиосклероз и др.) выявлено высокодостоверное снижение

скоростей и повышение индекса периферического сопротивления во всех артериях по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ПОУГ, по без сопутствующих офтальмопатологий.

С цслыо исследования количественных гемодинамических показателей в бассейне глазной артерии дуплексным методом у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения была выделена группа пациентов в количестве 20 человек. Показатели орбитального кровотока оценены как до оперативного лечения и в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции. У 5 пациентов проведена проникающая операция, у 3 - повторная операция, у остальных 12 (60,0%) пациентов непроникающая антиглаукоматозная операция.

По результатам цветовой и импульсно-волновой допплерографии определены количественные допплеровские характеристики кровотока (Ушах, Уе(1у, М) в ГА, ЦАС, ЗКЦА. Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой после оперативного лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с

открытоугольной глаукомой после оперативного лечения (п = 20)

Название сосуда Ушах, см/с М±ш Уес1у, см/с М ± ш т, М + т Р

ГА 39,6 ± 2,9 11,27 ± 1,41 0,72 ±0,02 <0,0004*

ЦАС 13,3 ± 1,2 2,83 ±0,36 0,76 ± 0,02 <0,0006*

ЗКЦА 16,4 ± 1,13 4,1 ±0,42 0,74 ± 0,02 <0,0009

ЦВС 7,34 ± 0,01 - - <0,6

■"-действительно только для показателя 1Н

Достоверно повысились Уес1у в ЦАС, Ушах и Уес1у в ЗКЦА у пациентов после оперативного лечения. Отмечено высокодостоверное снижение (р = 0,0006) индексов периферического сопротивления во всех орбитальных артериях.

При анализе взаимосвязи стадии заболевания и изменений гемодинамических показателей выявлено, что повышение скоростных показателей кровотока после оперативного лечения происходит во всех стадиях, но неодинаково.

Так, повышение Уес1у в ЦАС после оперативного лечения достоверно отмечено у пациентов во всех стадиях заболевания. Однако у пациентов с 1 -й стадией ПОУГ Уес1у повысилась с 2,6 ± 0,42см/с до 4,2 ± 0,36см/с, а у пациентов с 4-й стадией этот же показатель вырос всего с 2,02± 0,6см/с до 2,06 ± 0,51 см/с. Индекс периферического сопротивления в ЗКЦА высокодостоверно снижается после проведенной операции у всех пациентов ПОУГ, в 1-й стадии заболевания с 0,73 ± 0,04 до 0,68 ± 0,03, а у пациента с 3-й стадией с 0,8 ± 0,03 до 0,76 ± 0,03.

Исследование показало, что после проведенных операций происходит повышение скоростных показателей в бассейне ГА и ее ветвях и снижение индекса периферического сопротивления, но в сравнении с гемодинамическими показателями в контрольной группе они остаются сниженными даже у пациентов в начальных стадиях заболевания. Исключение составляют показатели Ушах ЦАС и Ушах ЗКЦА у пациентов с 1-й стадией ПОУГ, которые после операции нормализовались, приблизившись к гемодинамическим показателям пациентов контрольной группы.

Проведя сравнительный анализ количественных параметров орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ с непроникающими и проникающими операциями, можно сделать вывод, что существенных отличий в частоте улучшений показателей гемодинамики не выявлено.

Повышение Ушах ЦАС при непроникающих операциях отмечено в 72,7% случаев, а при проникающих в 80,0%. Улучшение параметра Ш ГА при непроникающих операциях регистрируется в 72,7% случаев, а при проникающих в 80,0%.

Исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы. Количественные гемодинамические показатели у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения достоверно улучшаются, наиболее выраженный эффект удастся получить у пациентов с начальными стадиями заболевания. Выбор оперативного лечения зависит от стадии заболевания, а поскольку непроникающие операции чаще применяются при начальных стадиях ПОУГ, то и улучшение количественных допплеровских показателей гемодинамики глаза отмечаем чаще при непроникающих антиглаукоматозных операциях. По данным некоторых исследователей нормализация кровотоков прекращается к 9-10-му месяцу после операции и глаукоматозный процесс может начать прогрессирование. Ультразвуковое дуплексное исследование может служить методом для контроля за гемодинамическими процесса проходящими в бассейне ГА и ее ветвях с целью динамического наблюдения.

Для выяснения возможности распознавания по количественным допплеровским характеристикам глазного кровотока пациента с ПОУГ применили математическую модель построения дерева решений. Наилучшее распознавание получено по количественной допплеровской характеристике IR ЦАС. Так, при значении показателя от 0,7 и выше вероятность отсутствия глаукомы очень низка (4,6%) и, напротив, велика вероятность глаукомы (86,2 %). Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Ушах ЗКЦА. Так, при скорости менее 14 очень мала вероятность принадлежности обследуемого к группе контроля (4,6%), однако при значении скорости Vmax ЗКЦА более 14 выявляем до 33,8% больных глаукомой. Сходной диагностической ценностью обладает скорость Vedv ЗКЦА. Полученные результаты позволяют использовать данную методику для диагностических целей, а также для контроля процесса лечения.

В таблице 4 приведены значения чувствительности (Se), специфичности (Sp), положительной (PNP) и отрицательной прогностичности (PVN).

Таблица 4

Допплер. характерист. Порог Бе [95% С1] Эр [95% С1] [95% С1] PVN [95% С1] ЕХ

Ушах ГА 40 56,9% [44,8-68,6] 86,1% [76,7-93,3] 86% [6,6-93,3] 66,7% [54,9-77,6] 4,1

Уес1у ГА 15 89,2% [80,6-95,5] 52,3% [40,2-63,4] 63,0% [51-74,2] 82,9% [72,9-91] 1,9

М ГА 0,7 90,8% [82,6-96,6] 55,4% [43,3-67,2] 66,6% [54,8-77,5] 85,7% [76,2-93,1] 2,0

Р1ГА 1,5 100% [95,8-100] 66,2% [54,3-77,1] 74,7% [63,5-84,4] 100% [98,5-100] 3,0

Ушах ЦАС 13 69,2% [57,5-79,8] 89,2% [80,6-95,5] 86,5% [77,2-93,7] 74,4% [63,2-84,2] 6,4

Уес1у ЦАС 4 87,7% [73,7-94,5] 89,2% [80,6-95,5] 89,1% [80,4-95,5] 76,3% [65,3-85,8] 8,1

М ЦАС 0,7 86,2% [76,8-93,4] 95,4% [89-99,1] 78,5% [67,8-87,6] 80,9% [70,5-89,5] 18,7

Р1 ЦАС 1,5 89,2% [80,6-95,5] 82,7% [72,6-90,8] 73,5% [62,2-83,4] 84,65% [74,9-92,3] 5,2

Ушах ЗКЦА 14 95,4% [89-99,1] 66,2% [54,3-77,1] 93,5% [86,3-98,2] 73,85% [62,5-83,7] 2,8

Уеск ЗКЦА 4 95,4% [89-99,1] 66,2% [54,4-77,1] 93,3% [86,3-98,2] 87,0% [77,8-94,0] 2,8

М ЗКЦА 0,7 95,4% [89-99,1] 86,2% [76.8-93,4] 87,3% [78,2-94,2] 75,0% [63,8-84,7] 6,9

Р1 ЗКЦА 1,4 91,9% [84,1-97,2] 92,3% [84,6-97,5] 89,9% [81,5-95,9] 85,0% [75,4-92,6] 11,9

Полученные нами результаты показывают высокую чувствительность, специфичность и точность ультразвукового дуплексного исследования в оценке гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ на разных стадиях заболевания. Позволяет оценить результаты оперативного лечения пациентов на основе количественных данных

допплеровского исследования и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Установлена диагностическая значимость количественной допплеровской характеристики Ш. центральной артерии сетчатки. Так, при значении показателя больше 0,7 вероятность диагноза глаукомы составляет 86,2%. Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Ушах задней короткой цилиарной артерии. При скорости менее 14 очень мала вероятность принадлежности обследуемого пациента к контрольной группе (4,6%).

2. Ультразвуковые допплеровские методики позволяют оценить динамические изменения кровотоков в орбитальных артериях при различных стадиях глаукомы. Чем ниже линейные скорости кровотока и выше Ш в глазной артерии и ее ветвях, тем тяжелее стадия заболевания.

3. Выявлена взаимосвязь клинических данных у пациентов с ПОУГ и количественных допплеровских характеристик кровотока (V шах, V сс1у, Ш ) в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задней короткой цилиарной артерии, центральной вене сетчатки.

4. Определена диагностическая значимость ультразвукового дуплексного исследования в период реабилитации пациентов с ПОУГ после проникающего и непроникающего оперативного лечения как метода для оценки эффективности лечения и в качестве контроля для прогнозирования дальнейшего течения заболевания. После проведенного оперативного лечения отмечается высоко достоверное повышение линейных скоростей кровотока: V ес!у центральной артерии сетчатки, V шах и V ес1у задней короткой цилиарной артерии и снижение Ш во всех орбитальных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с первичной открытоуголыюй глаукомой целесообразно проводить ультразвуковое допплеровское исследование орбитальной гемодинамики с целью прогнозирования течения заболевания.

2. Пациентам, перенесшим антиглаукоматозные операции, необходимо наблюдение за гемодинамикой глаза с помощью ультразвукового дуплексного исследования для определения дальнейшей тактики и для оценки эффективности проведенного лечения. Исследования целесообразно проводить в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции и в дальнейшем с периодичностью 3 месяца.

3. Изучение анатомических структур глаза и орбиты, а также регионарную гемодинамику необходимо исследовать линейными датчиками с частотой 12-5 МГц, соблюдая вопросы безопасности при офтальмологических исследованиях (Т1 не превышал 1,0, М1 - не более 0,23 при интенсивности ультразвукового потока, Ьр1а 3 - не более 50 мВ/см). При оценке кровотока в глазной артерии и ее ветвях ультразвуковым дуплексным методом необходимо уделять внимание адекватной коррекции угла сканирования.

4. При оценке гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с первичной открытоуголыюй глаукомой необходимо корректировать гемодинамические показатели с возрастом и наличием у пациента сопутствующей офтальмологической и соматической патологии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, О ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев А.Ю., Маренкова М.И., Пальчикова Е.М. Оценка состояния сосудов глаза по данным ультразвукового исследования при открытоугольной глаукоме // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -Т. 5, № 2 - С-П., 2006. - С. 16-20.

2. Маренкова М.И., Виноградова Г.Н., Пальчикова Е.М. Оценка состояния сосудов глаза по данным ультразвукового исследования при глаукоме // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы становления и развития медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях». М., 2005. - С. 437-439.

3. Пальчикова Е.М., Маренкова М.И. Возможности УЗДГ при исследовании сосудов глаза у пациентов с открытоугольной глаукомой // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2006- С. 186.

4. Пальчиковой Е.М., Маренкова М.И. Возможности импульсно-волновой допплерографии при исследовании сосудов глаза у больных открытоугольной глаукомой // Материалы Невского форума-С,- П., 2007.- С. 448^149.

5. Пальчикова Е.М., Маренкова М.И. Ультразвуковое допплеровское исследование у больных глаукомой в период реабилитации после антиглаукоматозных операций // Инновационные подходы в лучевой диагностике: материалы российско-армянской науч.-практ. конференции., Ереван, 2008. - С. 71-72.

6. Пальчикова Е.М. Маренкова М.И. Дуплексный метод исследования в динамическом наблюдении за состоянием гемодинамики в орбитальных сосудах у больных глаукомой // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2008- С. 210-211.

SIP

Подписано в печать 29.01.2009 г. Печать офсетная. Формат 60x84 1/16. Объём 1 печ. лист. Тираж 100 экз. Заказ № 2086. Отпечатано в ГП «Облиздат» 248600, Калуга, пл. Старый Торг, 2

Актуальность проблемы Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящее к слабовидению, слепоте и инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Good S.J., 2001), причем 90% из них живут в развитых странах (Taylor H.R., Keeffe J.E., 2001; Quili М., 1998; Lim G.C., 2002). Около 67 млн людей на нашей планете болеют глаукомой. И по прогнозам до 2030 г число больных удвоится (Куроедов А.В., 2003).В Российской Федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение (Либман Е.С., 1999, 2002). Очень важно, что значительная часть заболевших - лица трудоспособного возраста. Считается, что ежегодно заболевает один человек на 1000, причем число больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14% (Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынов Е.Б., 2001). По данным Мошетовой Л.К. (2002) выход на первичную инвалидность по зрению с диагнозом глаукома в Москве достигает 27%. По данным Американской ассоциации офтальмологов (1993) «наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома, на ее долю приходится около 90% всех случаев заболевания глаукомой».Под термином «глаукома» объединена большая группа заболеваний с хроническим течением и серьезным прогнозом (Нестеров Е.С., 1995). К настоящему времени накоплено большое количество фактов, которые позволяют считать первичную открытоугольную глаукому мультифакторным заболеванием. Большая роль в патогенезе открытоугольной глаукомы принадлежит биохимическим, генетическим, иммунологическим факторам, а также соотношению внутричерепного и внутриглазного давления и состоянию трабекулярного аппарата глаза. Особое значение интраокулярным гемодинамическим нарушениям в патогенезе глаукомы придавалось еще офтальмологами в конце XX в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным (Комаровских Е.Н., Лазаренко В.И., 2002).Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов (Лазаренко В.И., 2000; Комаровских Е.Н., 2002; Егоров Е.А., Тагирова СБ., 2002; Pillat L.E., 1999; Obrien С , 1999; Francois Tranquart et al., 2003), использовавших различные методы исследования для изучения глазного кровотока, такие, как офтальмосфигмография, офтальмоплетизмография, офтальмодинамометрия, офтальмореография, свидетельствуют о значительной роли сосудистых нарушений в этиологии глаукомы. Выраженный дефицит интраокулярного кровоснабжения, отмечаемый уже в латентной и начальной стадиях открытоугольной глаукомы, обусловливает необходимость тщательного исследования сосудистой системы глаз при данной патологии (Лазаренко В.И., 2000).Основными направлениями в лечении глаукомы являются консервативное применение гипотензивных капельных препаратов и хирургическое лечение, которое обеспечивает наиболее выраженное и стабильное снижение офтальмотонуса и считается во всем мире наиболее радикальным (Брошевский Т.И., 1979; Нестеров А.П., 1982; Watson P.G., Crierson, 1981).Немногочисленные авторы (Yamamoto G., 1975; Анисимова Ю., 1985; Михайлова Г.Г.,1983) занимались исследованием глазного кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методик.Новые возможности в выявлении сосудистых нарушений внутриглазного кровотока появились при внедрении в офтальмопрактику ультразвуковых допплеровских методов исследования (Борисова Е., 1999).Учитывая постоянный прогресс ультразвуковых методик и появление техники экспертного класса, позволяющей с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза, а также неослабевающий интерес исследователей к проблеме глаукомы, изучение гемодинамики глаза особенно актуально и необходимо.В связи с этим представляется перспективным исследование глазничной артерии и ее ветвей с помощью методов ультразвукового дуплексного сканирования для выявления нарушений гемодинамики глаза при открытоугольной глаукоме, определения стадийности процесса, прогнозирования его течения и оценки терапевтического воздействия. Не менее актуальным является ультразвуковое дуплексное исследование в процессе реабилитации пациентов после антиглаукоматозных операций.Цель исследования Совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов первичной открытоугольной глаукомой.Задачи исследования 1. Изучить количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных открытоугольной глаукомой и сравнить их с данными у лиц контрольной группы.2. Проанализировать количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных с открытоугольной глаукомой на различных стадиях заболевания и в период реабилитации после антиглаукоматозных операций.3. Определить наличие связи выявленных гемодинамических изменений при открытоугольной глаукоме с клинико-лабораторными и инструментальными данными.4. Провести сравнительный анализ количественных допплеровских характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях у больных открытоугольной глаукомой до операции и в период реабилитации в зависимости от стадии заболевания.Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Обоснование целесообразности использования ультразвукового дуплексного исследования сосудистой системы глаза у пациентов с открытоугольной глаукомой.2. Применение цветовой и импульсно-волновой допплерографии для исследования количественных показателей кровотока в орбитальных артериях у больных открытоугольной глаукомой позволяет получать объективную информацию о нарушении гемодинамики на различных стадиях заболевания.3. Использование ультразвукового цветового дуплексного исследования для изучения параметров кровотока в глазной артерии и ее ветвях у пациентов после проведенных антиглаукоматозных операций является обоснованным поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.Научная новизна исследования Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей ультразвукового дуплексного метода для оценки гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой.Впервые на основании проведенного допплеровского исследования выявлена зависимость параметров орбитального кровотока от стадии заболевания.Впервые на основании проведенного исследования выявлена прогностическая значимость дуплексного исследования орбитального кровотока у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию.Практическая значимость работы Разработана и внедрена в практику методика оценки нарушений гемодинамических показателей в глазной артерии и ее ветвях при первичной открытоугольной глаукоме на различных стадиях заболевания.Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость дуплексного метода исследования сосудов глаза у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию, для оценки эффективности ее и для дальнейшего прогнозирования течения процесса.Внедрение результатов исследования В настоящее время результаты исследования используются в поликлинике ОАО «Газпром», в Центральном клиническом госпитале им.П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического Университета и кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.Личный вклад соискателя Автор лично осуществлял проведение ультразвукового дуплексного метода исследования и проводила статистическую обработку полученных результатов Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию поликлиники ОАО «Газпром»(2005), ежегодных научно-практических конференциях поликлиники ОАО «Газпром»(2005, 2006, 2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2006», Москва, (2006), Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург, (2007).Публикации по теме По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (192 источника, из них 122 отечественных автора). В работе приведены 47 таблиц и 17 рисунков.

выводы

1. Установлена диагностическая значимость количественной допплеровской характеристики IR центральной артерии сетчатки. Так, при значении показателя больше 0,7 вероятность диагноза глаукомы составляет 86,2%. Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Vmax задней короткой цилиарной артерии. При скорости менее 14см/с очень мала вероятность принадлежности обследуемого пациента к контрольной группе (4,6%).

2. Ультразвуковые допплеровские методики позволяют оценить динамические изменения кровотоков в орбитальных артериях при различных стадиях глаукомы. Чем ниже линейные скорости кровотока и выше IR в глазной артерии и ее ветвях, тем тяжелее стадия заболевания.

3. Выявлена взаимосвязь клинических данных у пациентов с ПОУГ и количественных допплеровских характеристик кровотока (V max, V edv, IR ) в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задней короткой цилиарной артерии, центральной вене сетчатки.

4. Определена диагностическая значимость ультразвукового дуплексного исследования в период реабилитации пациентов с ПОУГ после проникающего и непроникающего оперативного лечения как метода для оценки эффективности лечения и в качестве контроля для прогнозирования дальнейшего течения заболевания. После проведенного оперативного лечения отмечается высоко достоверное повышение линейных скоростей кровотока: V edv центральной артерии сетчатки, V max и V edv задней короткой цилиарной артерии и снижение IR во всех орбитальных артериях.

1. Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой целесообразно проводить ультразвуковое допплеровское исследование орбитальной гемодинамики с целью прогнозирования течения заболевания.

2. Пациентам, перенесшим антиглаукоматозные операции, необходимо наблюдение за гемодинамикой глаза с помощью ультразвукового дуплексного исследования для определения дальнейшей тактики и для оценки эффективности проведенного лечения. Исследования целесообразно проводить в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции и в дальнейшем с периодичностью 3 месяца.

3. Изучение анатомических структур глаза и орбиты, а также регионарную гемодинамику необходимо исследовать линейными датчиками с частотой 12-5 МГц, соблюдая вопросы безопасности при офтальмологических исследованиях (TI не превышал 1,0, Ml - не более 0,23 при интенсивности ультразвукового потока, Ispta 3 - не более 50 мВ/см). При оценке кровотока в глазной артерии и ее ветвях ультразвуковым дуплексным методом необходимо уделять внимание адекватной коррекции угла сканирования.

4. При оценке гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой необходимо корректировать гемодинамические показатели с возрастом и наличием у пациента сопутствующей офтальмологической и соматической патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глаукома делит 2—3 место среди причин слепоты во всем мире, и только потерявших зрение от глаукомы насчитывается 5,2 млн человек, или 13% от общего числа случаев [28,31, 50,68].

Роль интраокулярных гемодинамических нарушений в патогенезе глаукомы признавалась учеными уже в конце ХЕХ-начале XX в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным [50], несмотря на то, что глаукома занимает одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения в России. По данным Всемирной организации здравоохранения на земном шаре проживает около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы, причем 90% из них живут в развитых странах [181]. Аналогичные цифры приводят Quigli и Lim [173]. В Российской федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение [67-69]. Факторами риска развития ПОУГ считают наличие глаукоматозных изменений на парном глазу, возраст, псевдоэксфолиации, выраженную миопию; сосудистые факторы: локальные геморрагии на ДЗН, атрофию склерального кольца; системные: заболевания сердечно-сосудистой системы, вазоспазм, системную гипотонию, наследственность и сахарный диабет. Эти факторы, т.е. факторы вероятности появления глаукоматозного процесса и его прогрессирования, реализуясь через механизм заболевания, приводят к глаукоматозному поражению , т. е. потере нервных клеток и прогрессирующему нарушению зрения.

Целью исследования было совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов ПОУГ.

Обследовано 130 пациентов, из них 65 человек составляли контрольную группу, 65 - пациенты с открытоугольной глаукомой различной степени тяжести, 20 из которых наблюдались в период реабилитации после оперативного лечения по поводу основного заболевания.

Среди 65 пациентов с открытоугольной глаукомой: 37 мужчин (57%) и 28 женщин (43%), в возрасте от 36 до 88 лет, средний возраст 63,2±1,6 года. Из них 20 пациентов были выделены в отдельную группу как прооперированные, возраст пациентов этой группы составил от 51 до 83 лет.

Контрольную группу в количестве 65 человек входили добровольцы в возрасте от 38 до 59 лет, средний возраст составил 44 ± 0,8 года. Пациенты были разделены на две подгруппы:- первая без офтальмологической патологии, вторая — с невыраженной офтальмопатологией (миопия легкой степени, начальные проявления ангиопатии сетчатки и др.).

Всем пациентам . проводились стандартные клинические офтальмологические методы обследования, которые включали в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию картины глазного дна, тонометрию, компьютерную статическую периметрию. Также было проведено комплексное ультрасонографическое исследование, которое включало в себя ультразвуковое исследование глазных яблок и ретробульбарного пространства в В-режиме. Следующим этапом проводилось ЦДК и ЭК с целью идентификации орбитальных сосудов: ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЦВС. Ультразвуковое дуплексное исследование с качественной и количественной оценкой доплеровского спектра частот явилось третьим этапом комплексного ультрасонографического исследования.

Исследование проводилось на аппаратах экспертного класса: HDI-5000 (ATL-Philips) и AU-22 (Philips) линейным широкополосным датчиком частотой 12-5 МГц.

Стандартный количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот включал измерение линейной скорости кровотока: максимальной систолической (V шах), конечной диастолической (Vedv), а также расчет индексов периферического сопротивления Пурсело IR = (Vmax-Vedv)/Vmax, для ЦВС максимальной скорости кровотока (Vmax).

В соответствии с целями и задачами работы были изучены показатели орбитальной гемодинамики у добровольцев без офтальмопатологии и с незначительной патологией со стороны органа зрения. Обследование практически здоровых лиц проводили для дальнейшего сопоставления между собой показателей допплеровских характеристик у больных с глаукомой с нормальными гемодинамическими показателями.

По результатам проведенных исследований были определены следующие количественные допплеровские показатели кровотока (Vmax, Vedv, IR) в ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЦВС в группе добровольцев всех возрастных групп. Скоростные показатели кровотока в ГА (Vmax, Vedv) составляют-^15,9 ± 0,8 см/с и 14,6 ± 0,5 см/с соответственно, что согласуется с данными ранее проведенных исследований Григорьевой Е.Г. с соавт. [23], Катьковой Е.А.[39], Fracois Tranquart et al. [182], но несколько противоречит показателям полученным Рыкун B.C. [95], Кругловой Е.В. [58], Lieb W.E. [161, 162]: Vmax ГА 35,5 ± 1,7см/сек, Vedv ГА 9,0 ± 0,5 см/с - и данным Слободина К.Э. [98]- Vmax ГА 72,2 ± 22,9см/с, Vedv ГА 17,5 ± 7,4 см/с. Индекс резистентности IR по нашим данным 0,69 ± 0,01, по данным указанных авторов колебания составляют от 0,69 ± 0,045 до 0,77 ± 0,08.

По результатам проведенного исследования допплеровские показатели кровотока в ЦАС: составили Vmax- 16,4 ± 0,4 см/с, Vedv-5,7 ± 0,2 см/с. Эти данные не противоречат результатам, полученным Тарасовой JI.H. и соавт. [101], Григорьевой Е.Г. и соавт. [23], Харлап С.И. [Ill, 110], Fracois Tranquart [182]. По данным Насниковой И.Ю. [82], Lieb W.E. [161, 162] скоростные показатели Vmax в ЦАС колеблются в пределах 10,6 ± 0,8 см/с. Индекс резистентности IR по нашим данным 0,66 ± 0,001, по данным выше упомянутых авторов — в пределах от 0,66 ± 0,009 до 0,72 ± 0,07.

Показатели кровотока в ЗКЦА в нашем исследовании составили: Vmax-19,4 ± 0,5 см/с, Vedv 7,4 ± 0,3 см/с, что сопоставимо с данными Харлап С.И. [110, 111], Катьковой Е.А. [39]. Vmax по данным, полученным Рыкун B.C. [95] 31,1 ± 0,8 см/с, a Vedv-4,4 ± 0,4 см/с. Индекс периферического сопротивления IR в нашем исследовании равен 0,63 ± 0,01, по данным указанных авторов -0,67 ± 0,02.

Расхождения в количественных допплеровских характеристиках орбитального кровотока у пациентов группы контроля у разных авторов, вероятнее всего, связаны с проводимой методикой - с коррекцией и без коррекции угла сканирования, возрастным различием обследуемых пациентов, наличием незначительной сопутствующей офтальмопатологии.

Так, в группе пациентов со слабой степенью нарушения клинической рефракции и начальными проявлением ангиопатии было выявлено, что основные показатели кровотока достоверно различались с показателями кровотока в группе без офтальмопатологии. Зафиксировано снижение Ушах, Vedv в ГА и ее ветвях и повышение индексов периферического сопротивления IR. Эти данные согласуются с данными литературы [95].

Также была изучена взаимосвязь возраста и доплеровских характеристик орбитальной гемодинамики в контрольной группе. В ГА достоверных изменений показателей гемодинамики в разных возрастных группах не выявлено. У пациентов в возрасте старше 50 лет Vmax в ЦАС достоверно снижается (р = 0,02), a IR наоборот имеет тенденцию к повышению (р = 0,067). Анализ скоростных показателей в ЗКЦА не выявил достоверных отличий в разных возрастных группах, IR достоверно повышается с возрастом (р = 0,0005). Повышение индекса периферического сопротивления с увеличением возраста, вероятнее всего, связано со снижением эластичности стенок сосудов и снижением сердечного выброса.

При качественной оценке спектра допплеровского сдвига частот в орбитальных артериях отмечалось уплощение вершины систолического пика в ГА, что согласуется с данными литературы [95].

Выявленные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов контрольной группы в зависимости от возраста и наличия патологии глаза слабой степени (различные виды клинической рефракции слабой степени, начальные проявления ангиопатии) необходимо учитывать при анализе гемодинамики ГА и ее ветвей у пациентов с ПОУГ.

Факторный» анализ всех показателей кровотока в группе контроля показал, что отмечается согласованное изменение сопротивлений вместе с Vmax во всех орбитальных артериях. Установлено, что при отсутствии выраженной глазной патологии скорость Vmax ЦВС пропорциональна сопротивлениям русел ЦАС и ЗКЦА, скорости этих русел изменяются согласованно, русло ГА характеризуется связью как сопротивлений, так и скоростей.

Проведенные исследования продемонстрировали эффективность цветовой и импульсно-волновой допплерографии при исследовании гемодинамики у пациентов с ПОУГ. Был проведен анализ количественных показателей допплеровских параметров гемодинамических показателей орбитального кровотока 65 пациентов с ПОУГ в возрасте от 36 до 88 лет. Средний возраст больных глаукомой составил 63,2 ± 1,6, медиана-67 лет. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 1 стадия заболевания выявлена у 29 пациентов, 2-я стадия - у 11, 3-я стадия - у 18, 4-я стадия - у 5 пациентов. Статистически достоверных отличий частоты заболевания с учетом пола больных не выявлено.

На основании количественного анализа спектра доплеровского сдвига частот, который включал измерение Vmax, Vedv, а также расчет индексов периферического сопротивления Пурсело IR в ГА, ЦАС, ЗКЦА, для ЦВС максимальной скорости кровотока (Vmax) у пациентов с ПОУГ по сравнению с результатами контрольной группы, были сделаны следующие выводы.

У пациёнтов с ПОУГ обнаружено высокодостоверное (р = 0,00001) снижение скоростных показателей во всех исследованных артериях по сравнению с показателями кровотока у пациентов контрольной группы, а индекс периферического сопротивления, наоборот, повышен, и только Vmax ЦВС практически не различалась.

Анализируя взаимосвязь количественных характеристик допплеровских показателей у пациентов с ПОУГ в зависимости от возраста, отмечается, что наиболее тесные корреляционные зависимости с возрастом выявлены по характеристикам сопротивления IR ЗКЦА (г = 0,71; р = 0,001), IR ЦАС (г = 0,71; р = 0,001), IR ГА (г = 0,61; р = 0,001), а также по скорости Vedv ГА (г =-0,61; р = 0,001), Vedv ЦАС (г =-0,63; р = 0,001), Vedv ЗКЦА (г =-0,62; р = 0,001).

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии достоверных прямых линейных зависимостей между показателями кровотока (Vedv, IR) в исследованных сосудах и длительностью заболевания, систолическим и диастолическим артериальным давлением, индексом массы тела и внутриглазным давлением (р = 0,0001).Так, сопротивления во всех исследованных артериях прямо пропорциональны, скорости кровотока обратно пропорциональны перечисленным клиническим признакам.

Проведенные допплерографические исследования глазничного кровотока у пациентов с ПОУГ свидетельствуют о наличии высоко достоверной зависимости между количественными показателями кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА со стадией заболевания. При нарастании клинических признаков заболевания было отмечено снижение скоростных показателей в сосудах глаза и повышение индексов периферического сопротивления. Уже в 1-й стадии ПОУГ по сравнению с группой контроля определялось снижение Vmax в ЦАС в 1,2 раза, a Vmax в ЗКЦА в 1,4 раза. Индекс периферического сопротивления во всех орбитальных артериях повысился в 1 -й стадии ПОУГ в 1,2 раза. Наиболее выраженные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ наблюдались в 4-й стадии. Vedv ЦАС максимально снизилось по сравнению с контрольной группой и составляло 0,08 ± 0,07, a Vedv ЗКЦА 0,5 ±0,1. Индекс резистентности в ЦАС и ЗКЦА приближался к единице.

Полученные данные о достоверном повышении индекса периферического сопротивления выше 0,7 уже при начальных стадиях ПОУГ согласуются с данными других исследователей [131, 149, 188]. Повышение индекса периферического сопротивления свидетельствует об изменении сосудистой стенки уже в начальных стадиях заболевания и доказывает роль сосудистого фактора в развитии заболевания.

Анализируя полученные результаты количественного допплеровского сдвига частот у пациентов с ПОУГ с данными клинических офтальмологических исследований, можно сделать следующие выводы. Изменение пигментной каймы радужки, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, изменение цвета ДЗН достоверно связано с большинством характеристик глазного кровотока. Снижение показателей Vedv и повышение IR было наиболее значительным.

Определили высокодостоверное изменение всех количественных показателей глазного кровотока в зависимости от степени экскавации диска зрительного нерва и степени сужения полей зрения. Отмечена обратно пропорциональная зависимость степени сужения полей и скоростных показателей в ЦАС и ЗКЦА.

При анализе количественных гемодинамических показателей в ГА и ее ветвях у пациентов с ПОУГ и сопутствующей патологией глаза (миопия, катаракта, ангиосклероз и др.) выявлено высокодостоверное снижение скоростей и повышение индекса периферического сопротивления во всех артериях по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ПОУГ, но без сопутствующих патологий.

Факторный» анализ всех характеристик глазного кровотока больных глаукомой показал, что скорости Vedv и оба сопротивления всех русел (ГА, ЦАС и ЗКЦА) изменяются согласованно (1-й общий фактор - 59,4% всей наблюдаемой изменчивости), отмечается согласованное изменение скоростей Vmax ГА, Vmax ЦАС и Vmax ЗКЦА. Однако при заболевании глаукомой исчезает прямопропорциональная связь между сопротивлениями русел ЦАС, ЗКЦА и скоростью Vmax ЦВС, характерная для группы контроля.

С целью исследования количественных гемодинамических показателей в бассейне глазной артерии дуплексным методом у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения была выделена группа пациентов в количестве 20 человек. Показатели орбитального кровотока оценены как до оперативного лечения и в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции. У 4 пациентов была диагностирована 1-я стадия заболевания, у 4—2-я стадия, 3-я стадия установлена у 11 человек, 1 пациент был с 4-й стадией заболевания. У 5 (25%)- проведена проникающая операция, у 3 - повторная операция, у остальных 12 (60%) пациентов непроникающая антиглаукоматозная операция. Возраст пациентов - от 51 до 83 лет.

По результатам цветовой и импульсно-волновой допплерографии определены количественные доплеровские характеристики кровотока (Vmax, Vedv, RI) в ГА, ЦАС, ЗКЦА. Методом однофакторного дисперсионного анализа при сравнении допплеровских параметров кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у пациентов до и после операции были установлены следующие результаты.

Достоверно повысились Vedv в ЦАС, Vmax и Vedv в ЗКЦА у пациентов после оперативного лечения, Vmax и Vedv в ГА также повысились, но недостоверно. Отмечено высокодостоверное снижение (р = 0,0006) индексов периферического сопротивления во всех орбитальных артериях.

При анализе взаимосвязи стадии заболевания и изменений гемодинамических показателей выявлено, что повышение показателей кровотока после оперативного лечения происходит во всех стадиях, но неодинаково.

Так, повышение Vedv в ЦАС после оперативного лечения достоверно отмечено у пациентов во всех стадиях заболевания. Однако у пациентов с 1-й стадией ПОУГ Vedv повысилась с 2,6 ± 0,42см/с до 4,2 ± 0,36см/с, а у пациентов с 4-й стадией этот же показатель вырос всего с 2,02± 0,6см/с до 2,06 ± 0,51 см/с. Индекс периферического сопротивления в ЗКЦА высокодостоверно снижается после проведенной операции у всех пациентов ПОУГ, в 1-й стадии заболевания с 0,73 ± 0,04 до 0,68 ± 0,03, а у пациента с 3-й стадией с 0,8 ± 0,03 до 0,76 ± 0,03.

Исследование показало, что после проведенных операций происходит повышение скоростных показателей в бассейне ГА и ее ветвях и снижение индекса периферического сопротивления, но в сравнении с гемодинамическими показателями в контрольной группе они остаются сниженными даже у пациентов в начальных стадиях заболевания. Исключение составляют показатели Vmax ЦАС и Vmax ЗКЦА у пациентов с 1-й стадией ПОУГ, которые после операции нормализовались, приблизившись к гемодинамическим показателям пациентов контрольной группы.

Проведя сравнительный анализ количественных параметров орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ с непроникающими и проникающими операциями, можно сделать вывод, что существенных отличий в частоте улучшений показателей гемодинамики не выявлено.

Повышение Vmax ЦАС при непроникающих операциях отмечено в 72,7% случаев, а при проникающих в 80%. Улучшение параметра IR ГА при непроникающих операциях регистрируется в 72,7% случаев, а при проникающих в 80%. Эти данные сопоставимы с результатами других исследований [76, 77, 104].

Исходя из полученных нами данных, можно сделать следующие выводы. Количественные гемодинамические показатели у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения достоверно улучшаются, наиболее выраженный эффект удается получить у пациентов с начальными стадиями заболевания. Выбор оперативного лечения зависит от стадии заболевания, а поскольку непроникающие операции чаще применяются при начальных стадиях ПОУГ, то и улучшение количественных допплеровских показателей гемодинамики глаза мы отмечаем чаще при непроникающих антиглаукоматозных операциях. По данным некоторых исследователей [11, 104] нормализация кровотоков прекращается к 9-10-му месяцу после операции и глаукоматозный процесс может начать прогрессирование. Ультразвуковое дуплексное исследование может служить методом для контроля за гемодинамическими процесса проходящими в бассейне ГА и ее ветвях с целью динамического наблюдения.

Для выяснения возможности распознавания по количественным допплеровским характеристикам глазного кровотока пациента с ПОУГ применили математическую модель построения дерева решений. Наилучшее распознавание получено по количественной допплеровской характеристике IR ЦАС. Так, при значении показателя от 0,7 и выше вероятность отсутствия глаукомы очень низка (4,6%) и, напротив, велика вероятность глаукомы (86,2%). Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Vmax ЗКЦА. Так, при скорости менее 14 очень мала вероятность принадлежности обследуемого к группе контроля (4,6%), однако при значении скорости Vmax ЗКЦА более 14 выявляем до 33,8% больных глаукомой. Сходной диагностической ценностью обладает скорость Vedv ЗКЦА. Полученные результаты позволяют использовать данную методику для диагностических целей, а также для контроля процесса лечения.

Более точные диагностические выводы удается получить при помощи дискриминантного анализа (см. табл. 24). Так, точность распознавания обследованных здоровых людей составила 100% (скорректированный процент 98,1% [95% CI = 94,5-100]).

Для отнесения обследумого к одному из двух возможных классов (контроль - глаукома) необходимо значение каждой указанной характеристики глазного кровотока умножить на соответствующие коэффициенты и сложить по всем 10 включенным факторам, полученную сумму сложить с постоянной класса. Операция проводится для каждого класса в отдельности, после чего полученные суммы сравниваются. Принадлежность к классу устанавливается по большей полученной сумме.

Данный алгоритм легко программируется на современных компьютерах, и его применение не составляет больших затрат времени для практикующего врача. Следует отметить, что сокращение количества характеристик глазного кровотока приводило к снижению эффективности распознавания в обоих классах.