Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Состояние кровообращения в зрительном нерве при глаукомной оптической нейропатии по данным пространственного комбинированного ультразвукового исследования.



На правах рукописи

Козлова Ирина Владимировна

СОСТОЯНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ ПРИ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ПО ДАННЫМ ПРОСТРАНСТВЕННОГО КОМБИНИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

14.01.07 — глазные болезни 14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

1<октт

004610433

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Шмырева Валерия Федоровна Харлап Сергей Иванович

Луцевич Екатерина Эммануиловна Кунцевич Галина Ивановна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 25 » октября 2010 г. в на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИГБ РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

Автореферат разослан « 25 » сентября 2010г.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В связи с большой распространенностью глаукомы в мире вопросы патогенеза этого заболевания, механизмов, приводящих к нарушению зрительных функций, и развитию глаукомной атрофии зрительного нерва, продолжают оставаться актуальными и являются предметом многочисленных исследований. Теория мультифакторности первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на сегодняшний день является ведущей при изучении ее патогенеза (Волков В.В., 2001; Нестеров А.П., 2008; Hayreh S.S., 1999).

Согласно данной теории в развитии ПОУГ участвуют многочисленные взаимосвязанные факторы, основными из которых являются механические, сосудистые и дегенеративные, реализующиеся, в первую очередь, в системе регуляции оттока внутриглазной жидкости и во влиянии на головку зрительного нерва (ГЗН).

Патогенез поражения внутриглазной части зрительного нерва (ЗН) при глаукоме складывается, в основном, из комбинации механических и гемодинамических факторов. Степень влияния каждого из факторов на развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) изучены недостаточно. Считается, что повышение ВГД в большинстве случаев имеет приоритетное значение. Однако нередко, несмотря на нормализованное ВГД, у пациентов с ПОУГ наблюдается прогрессирующее ухудшение зрительных функций. Многочисленные исследования в области изучения гемодинамики глаза при глаукоме позволяют констатировать факт участия системы кровоснабжения в процессе формирования ГОН. Многие авторы в разное время отмечали существенное снижение исследуемых тем или иным способом гемодинамических характеристик при ПОУГ, а также их асимметричность в зависимости от стадии глаукомы. (Бишеле Н. А., 2001; Краснов М.М.,1963,1998; Форофонова Т.И., 1985; Шмырева В.Ф., Шмелева O.A.,2001).

В связи с этим разными исследователями предпринимались попытки улучшить кровоснабжение тканей глаза за счет трансплантации различных алло- и аутотрансплантатов, в том числе содержащих всевозможные лекарственные препараты (Зиангирова Г.Г., Макашова Н.В.2003; Шмырева В.Ф., Шмелева O.A. 2002; Мулдашев Э.Р., Карнилаева Г.Г., Галимова В.У. 2005), которые, по мнению авторов, должны активировать неоангиогенез и улучшать трофику.

Внедрение в офтальмологическую практику диагностических комбинированных цифровых ультразвуковых систем предоставило новые возможности в изучении прижизненной анатомической структуры глаза и орбиты, а также в выявлении сосудистых нарушений в орбитальной области. В связи с этим остается актуальным вопрос о разработке новых методических подходов и четких диагностических критериев для оценки изменений гемодинамики при глаукоме на современном техническом уровне. Это важно не только для уточнения роли нарушения кровоснабжения глаза в механизмах повреждения зрительных функций и выявления причин их возникновения, но и для определения тактики лечения и мониторирования пациентов с ПОУГ.

Цель работы. Изучить состояние кровоснабжения ЗН у пациентов с ГОН по данным комбинированного пространственного ультразвукового исследования.

Задачи исследования.

1. Определить параметры комплексного ультразвукового исследования зрительного нерва, наиболее полноценно характеризующие состояние кровообращения в нем.

2. Сравнить состояние кровоснабжения ЗН у здоровых лиц старшей возрастной группы и у пациентов с ПОУГ по данным цифрового ультразвукового исследования.

3. Изучить взаимоотношение показателей кровотока в экстраокулярных сосудах с уровнем компенсации ВГД и стабилизацией зрительных функций при глаукоме.

4. Выявить возможность и характер влияния различных типов хирургического лечения ПОУГ на изменение кровоснабжения ЗН.

5. Провести экспериментально-морфологическое исследование с целью обоснования терапевтического эффекта аутотранслокации волокон внутренней прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство ЗН.

6. На основании полученных данных сформулировать рекомендации по практическому применению комбинированного пространственного ультразвукового исследования внутриглазной и ретробульбарной частей ЗН при определении тактики лечения пациентов с ПОУГ.

Научная новизна.

1. На основании изучения системы кровоснабжения ЗН здоровых и пациентов с ПОУГ с использованием основных режимов цифрового пространственного комбинированного ультразвукового сканирования определены параметры этого

исследования, характеризующие состояние и различие кровоснабжения ЗН у данных категорий пациентов

2. Выявлены показатели кровотока в экстраокулярных сосудах, которые могут быть рекомендованы при диагностике и мониторировании ПОУГ, а так же прогнозировании течения ГОН.

3. Получены новые данные о взаимоотношении гемодинамических показателей экстраокулярных сосудов с уровнем офтальмотонуса и степенью стабилизации зрительных функций у пациентов с ПОУГ.

4. Впервые проведен клинический анализ характера влияния различных типов хирургического лечения больных ПОУГ на кровоснабжение ЗН по данным комплексного пространственного ультразвукового исследования.

5. Впервые на основании проведенного экспериментально-морфологического исследования обоснована возможность влияния прямых операций на ЗН и аутотранслокации волокон внутренней прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство зрительного нерва на состояние его кровоснабжения.

Практическая значимость.

1. Комплексное цифровое ультразвуковое исследование является доступным, неинвазивным, эффективным и высокоинформативным диагностическим методом оценки состояния кровоснабжения ЗН у пациентов с ПОУГ и может входить в алгоритм их обследования.

2. Определены различные варианты сосудистой карты ЗН и рассчитаны средние нормативные гемодинамические показатели в орбитальных сосудах, что дает возможность прогнозировать течение заболевания, выбирать адекватную тактику лечения и контролировать эффективность выбранного метода лечения ПОУГ.

3. На основании полученных данных доказана целесообразность проведения различных типов хирургических вмешательств для улучшения кровоснабжения ЗН у больных ПОУГ с нестабильными зрительными функциями при повышенном или нормализованном офтальмотонусе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированное пространственное ультразвуковое исследование позволяет судить о качественных и количественных изменениях кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов с ПОУГ.

2. Повышенное ВГД в большей степени влияет на динамические характеристики кровотока в ЦАС и ЗКЦА. Стабилизация зрительных функций у пациентов с ПОУГ зависит не только от нормализации ВГД, но и от КДС и индексов периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА.

3. Улучшение кровоснабжения ЗН может обеспечиваться не только снижением ВГД в ходе антиглаукомных операций, но и выполнением декомпрессионных хирургических вмешательств на ЗН.

4. На основе экспериментальных и клинических данных доказана целесообразность применения и эффективность различных типов хирургических вмешательств при ПОУГ.

Реализация результатов работы

Исследования проводили на базе Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН. Результаты работы внедрены и использованы в клинических подразделениях этого же института.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: ЕХ научно-гтрактичсской нейроофгальмологической конференции «Аюуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва, 2007 г^ научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры», Москва, сентябрь 2007г.; научно-пракгаческой конференции «Глаукома: реальность и перспективы», Москва, сентябрь 2008г

Структурой объем работы

Диосертация изложена на сф. машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследовании), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 130 источник, из них 56 отечественных и 74 зарубежных. Диссертационная работа иллюстрирована 19 рисунками, 13 таблицами, 3 диаграммами и 4 гистограммами.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 6 из них - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Общее число обследованных пациентов с различными стадиями ПОУГ - 227 (308 глаз). Средний возраст 68,1 года.

Клинические исследования состояли из двух частей.

В первой части проведено одномоментное клиническое исследование, задачей которого являлось изучение взаимоотношения показателей кровотока в экстраокулярных сосудах с уровнем ВГД и стабилизацией зрительных функций у пациентов с ПОУГ. Обследовано 166 пациента (239 глаз) с ПОУГ в возрасте от 44 до 78 лет (средний возраст 67,8). Контрольную группу составили 20 пациентов (40 глаз) в возрасте от 42 до 68 лет с пресбиопией. В качестве критериев формирования групп использовали уровень ВГД и степень стабилизации зрительных функций. Было сформировано 3 группы: 1 группа - пациенты с нормализованным ВГД и стабильными зрительными функциями (72 пациента, 112 глаз); 2 группа - пациенты с повышенным ВГД и нестабильными зрительными функциями (66 человек, 81 глаз); 3 группа - пациенты с нормализованным ВГД и нестабильными зрительными функциями (28 человек, 46 глаз). Нормализация ВГД в 1 и 3 группах была достигнута либо применением местных гипотензивных средств, либо проведенной ранее антиглаукомной операцией.

Вторая часть клинических исследований была посвящена влиянию различных типов хирургического лечения больных ПОУГ на динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах.

В рамках проспективного когортного исследования обследовали 61пациента (69 глаз) с различными стадиями открытоугольной глаукомы в возрасте от 52 до 79 лет (средний возраст 68,9) до хирургического лечения, через 3 месяца и через 12 месяцев после него.

Критерием формирования групп являлся тип выполненного хирургического вмешательства. Разделяя хирургические операции на типы, мы подразумеваем задачи, решаемые в ходе оперативного вмешательства. Целью антиглаукомных операций является нормализация офтальмотонуса. Прямые декомпрессионные операции на зрительном нерве, не влияя на ВГД, тем не менее, оказывают стабилизирующее действие на зрительные функции при глаукоме. Комбинированные одномоментные хирургические вмешательства являются комбинацией антиглаукомной и декомпрессионной операций.

Были сформированы 3 группы пациентов: 1 группа - 23 пациента (27 глаз), которым выполнена синусотрабекулэктомия ; 2 группа - 19 пациентов (23 глаза) -декомпрессия ЗН ab externo, в том числе, с реваскуляризацией; 3 группа - 19

пациентов (19 глаз) - комбинированное вмешательство, сочетающее антиглаукомную операцию и декомпрессию зрительного нерва, в том числе - с реваскуляризацией

Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием, включающим визометрию, компьютерную периметрию (Humphrey Visual Field Analyzer II 750i, Германия), тонометрию (по Маклакову грузом 10 г и Гольдманну), оценку внутриглазной гидродинамики (Glau Test-60, Россия), биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию, всем пациентам проводили пространственное комбинированное ультразвуковое исследование на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 PRO («Kretz» Austria). Ультразвуковое исследование орбиты, глазного яблока и ЗН выполняли в двух и трех измерениях с учетом необходимых требований безопасности. Использовали линейные широкополосные датчики диапазона SP 10-16 МГц и объемный датчик RSP 5-12 МГц.

Алгоритм комплексного ультразвукового обследования включал 3 этапа. На 1-м этапе проводили ультразвуковое сканирование орбиты, глазного яблока и ЗН в В-режиме серой шкалы в горизонтальной и вертикальной проекциях. На 2-м - изучали собственно сосуды, участвующие в кровоснабжении глазного яблока и ЗН, используя комбинацию B-режима серой шкалы, ЦДК и/или ЭК и импульсно-волнового режима. Для описания спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в различных артериях использовали следующие наиболее значимые гемодинамические характеристики: пиковую систолическую скорость — Vsist (см/с); конечную диастолическую скорость — Vdiast (см/с); среднюю скорость за сердечный цикл — Vmed (см/с); индекс резистентности - Ri; пульсаторный индекс - Pi. На 3-м -проводили трехмерное УЗ-исследование ЗН с последующим автоматическим расчетом индекса васкуляризации ГЗН (VI, %) с помощью 3-D цветной гистограммы методом сравнения количества цветных элементов объемного изображения с количеством элементов объемного изображения шкалы серого.

Для оценки состояния хориоидального кровенаполнения всем пациентам проводили исследование пульсового глазного кровотока (ПГК) с помощью анализатора глазного кровотока D¡con®D¡agnostics Paradigm Blood Flow Analyzed (Medical Indastries Inc., USA).

Экспериментально-морфологические материал и методы

Эта часть работы посвящена морфологическому изучению влияния хирургических методов лечения ГОН на улучшение кровоснабжения глаза на примере реваскулярной декомпрессии ЗН в эксперименте на кроликах. Эксперимент проведен на 14 кроликах породы «шиншилла серый». Из них 11 кроликов (22 глаза) - опыт, 3 кролика (6 глаз) - группа сравнения.

Аутотранслокацию мышечного лоскута в ретробульбарное пространство проводили по стандартной технике. Выведение животных из эксперимента осуществляли методом воздушной эмболии. Энуклеацию оперированных и контрольных глаз производили через 1, 4 и 6 месяцев после операции. Препараты экзентерированной орбиты заливали в парафин по обычной методике, окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на уровне световой микроскопии при увеличении х 125-200.

Гистологические исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории пагогистологии глаза Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН под руководством канд.мед.наук Г.Г.Зиангировой.

Статистический анализ проводили по следующим методикам: непараметрический корреляционный анализ по Спирмену (коэффициент корреляции Я), непараметрический сравнительный анализ независимых групп АЫОУА Крускела-Уоллиса и Мана-Уитни. Поскольку распределение значений параметров, проведенное по методу Шапиро-Уилка, не являлось гауссовским (нормальным), для описательной характеристики признаков приведены значения медиан, верхней и нижней квартилей (75 и 25%).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изучение взаимосвязи показателей кровотока в глазной артерии и в ее ветвях с уровнем ВГД и стабилизацией зрительных функций.

Согласно поставленным в работе задачам, в рамках одномоментного клинического исследования изучены динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах у здоровых (группа контроля - 40 глаз) и у пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (239 глаз) сопоставимой возрастной группы. При анализе полученных результатов выявлена

статистически значимая (р<0,05 и-критерий Манна-Уитни) разница почти во всех исследуемых показателях.

У пациентов с ПОУГ отмечали признаки дефицита кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА и в ЗДЦА, выражающиеся в снижении ЛСК и повышении И и Р1 по сравнению с группой контроля. При этом наиболее выраженные изменения отмечены в ЦАС и ЗКЦА (рис. 1).

Изменение показателен кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов с ПОУГ в сравнении со здоровыми

см/сек Ус1,см/сск Ут.см/сек Я] Р1

Ш ГА КЦЛС '»ЗКЦА »ЗДЦА

Рис. 1. Изменение показателей кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов с ПОУГ.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что глаукомный процесс сопровождается снижением ЛСК и повышением периферического сопротивления в экстраокулярных сосудах, в первую очередь, в ЦАС и ЗКЦА.

Для ответа на вопрос о взаимоотношении гемодинамических характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях с уровнем ВГД проведен анализ данных пациентов в сформированных группах (см. табл.1). В группе пациентов с нормализованным ВГД и стабильными зрительными функциями (группа 1) отмечены незначительные признаки дефицита кровотока в исследуемых сосудах (ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЗДЦА), выражающиеся в снижении ЛСК и повышении Ю и Р1 по сравнению с группой контроля. При сравнении полученных результатов с нормальными возрастными значениями (группа контроля) отметили статистически значимые изменения гемодинамических характеристик, касающиеся только ЗКЦА (в большей степени - медиальных). В ЦАС также наблюдали снижение ЛСК по сравнению с группой контроля, но изменения эти менее значительны и сопоставимы с изменениями в ГА и в ЗДЦА.

Таблица 1

Динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов в группах исследования

Сосуды Группа пациентов Гемодинамические показатели кровотока (медианы значений)

Уз, см/сек \М, см/сек \'т, см/сек И Р!

ГА I 31,7' 8,13" 14,87" 0,74* 1,58'

2 29,77" 6,18" 14,47" 0,78" 1,61"

3 30,76" 5,96" 14,55" 0,79" 1,70"

ЦАС 1 11,58" 3,14" 6,01" 0,73" 1,40'

2 9,73" 0,66" 4,2" 0,95" 2,22"

3 10,47" 1,66" 4,79" 0,85" 2,09"

ЗКЦА (1а1.) 1 11,58' 3,31" 5,72" 0,71" 1,45'

2 9,10" 1,74" 4,53" 0,81" 1,7"

3 9,92" 1,52" 5.14 0,83" 1,63"

ЗКЦА (тсс!) 1 10,47' 3,14" 5,19" 0,70" 1,41"

2 8,82" 1,47" 4,33" 0,87" 1,82"

3 9,65 2,00" 4,91" 0,79" 1,55"

ЗДЦА 1 16,8" 4,9' 8,0' 0,7' 1,48"

2 14,5" 3,7" 7,11' 0,74" 1,52"

3 16,0' 4,2" 7,1" 0,73" 1,66" :

* р < 0,01, ** - р < 0,001, * " р > 0,05, - р < 0,05- по сравнению с группой контроля.

При качественной оценке сосудистой карты и СДСЧ в исследуемых сосудах у пациентов этой группы установлено, что в режиме ЦДК (ЭК) сосудистая карта ЗН насыщенная, «постоянная», то есть независимо от систоло-диастолического ритма визуализируются и дифференцируются все сосуды. Спектр допплеровского сдвига частот в ЦАС, ЗКЦА и ГА упорядочен и характерен для сосудов с низким периферическим сопротивлением.

При исследовании в режиме 3-Э (в реальном масштабе времени) наряду с хорошей визуализацией всех экстраокулярных сосудов определяется насыщенная цветовая карта хориоидеи. Индекс васкуляризации (VI), полученный с помощью 3-0 цветной гистограммы, находится в диапазоне нормальных возрастных значений (группа контроля) и превышает 30 % (рис. 2).

Рис. 2.

Более выраженные изменения динамических характеристик кровотока в исследуемых сосудах по сравнению с группой контроля наблюдали в группе с некомпенсированным офтальмотонусом и нестабильными зрительными функциями (группа 2). В этой группе пациентов наиболее серьезным изменениям подвергаются динамические характеристики кровотока в ЦАС и ЗКЦА. Высокий уровень ВГД существенно отражается и на кровотоке в ГА и в ЗДЦА.

Цветовая сосудистая карта ЗН носит «пульсирующий» характер, то есть визуализация потоков крови в экстраокулярных сосудах улучшается в систолу и затруднена (вплоть до отсутствия) в диастолу. Систолический пик СДСЧ заострен, диастолический компонент резко снижен вплоть до изолинии, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления в исследуемых сосудах. В 3-Э режиме цветовые карты хориоидеи и экстраокулярных сосудов обеднены. Индекс васкуляризации зрительного нерва у пациентов этой группы находится в диапазоне от 13 до 23 %.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что высокий офтальмотонус является одной из причин нарушения кровоснабжения глазного яблока и зрительного нерва при ПОУГ.

В третьей группе пациентов, несмотря на компенсацию офтальмотонуса (до среднестатистически нормального диапазона значений), уровень снижения динамических характеристик кровотока во всех исследуемых сосудах достаточно значительный и сопоставим с уровнем снижения кровотока в группе с высоким ВГД (рис.3).

Гемодинамическис характеристики кровотока в экстраокулярных

смудзх в группе пациентов с компенсированным ВГД и нестабильными фитсльньши функцитш в сравнении с нормой

Уя. см/сек см/сск Ут см/сек

к ГА «ЦЛС ■ ЗКЦА (1зЦ ®ЗКЦЛ(т«1.) ШЗЦ11А

Рис. 3. Динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов в 3 группе исследования в сравнении с нормой Цветовая сосудистая карта зрительного нерва трудно дифференцируема, визуализация экстраокулярных сосудов затруднена независимо от систоло-диастолического ритма. СДСЧ характеризуется расширением и уплощением систоло-диастолического комплекса, резким снижением (вплоть до полного отсутствия) диастолической составляющей. В 3-Э режиме цветовые карты хориоидеи и экстраокулярных сосудов обеднены, трудно дифференцируемы. Индекс васкуляризации зрительного нерва ниже 10% (рис. 4).

Рис. 4.

Сравнительный анализ трех изучаемых независимых групп по методу Крускела-Уоллиса выявил статистически значимую разницу в исследуемых параметрах кровотока для ЦАС (р<0,01); для ЗКЦАлат. (р<0,05), для ЗКЦАмед. (р<0,01) и не выявил таковой в параметрах ГА (р>0,05). При этом, если разница в диастолической составляющей СДСЧ и индексах периферического сопротивления во всех сосудах была высоко статистически значима (р<0,001 и ниже), то значимость различий в пиковой систолической скорости в ЗКЦА и в ГА невысока (р>0,2). Для более детального анализа мы провели попарное сравнение независимых групп с помощью

11-критерия Манна-Уитни. Выявлена статистически значимая разница в показателях кровотока во всех исследуемых сосудах между 1 и 2 группами (р<0,01), между 1 и 3 группами (р<0,01). Между 2 и 3 группами разница статистически незначимая (р>0,1).

Исследование пульсового глазного кровотока (ПГК), отражающего состояние хориоидального кровенаполнения, также позволяет 1 косвенно судить о гемодинамических нарушениях в ЗКЦА. Анализ наиболее значимых параметров пневмосфигмографии выявил, что у пациентов с ПОУГ показатель ПГК, так же как и допплерографические гемодинамические характеристики, снижены по сравнению с группой контроля (см. табл. 2).

Таблица 2

Показатели пульсового глазного кровотока (ПГК) у офтальмологически здоровых людей и пациентов с ПОУГ (медианы значений)

Показатели Контроль (п=40 глаз) ПОУГ(п=239 глаз)

ВГД (мм рт. ст.) 13,08 15,71*

ПГК (мкл/с) 21,10 15,75'*

* р < 0,05, **р<0,01 - по сравнению с группой контроля

При проведении анализа данных пациентов в исследуемых группах получены следующие результаты, представленные в табл.3.

Таблица 3

Медианы значений показателей пульсового глазного кровотока (ПГК) у офтальмологически здоровых людей и пациентов с ПОУГ (распределение по группам исследования)

Показатели Группа контроля (п=40) 1 группа (п=П2) 2 группа (п=81) 3 группа (п=46)

ВГД (мм рт.ст.) 13,08 12,85 22,30** 13,оо

ПГК (мкл/с) 21,1 18,22* 12,30** 14,24**

* р < 0,05, ** - р < 0,01 - по сравнению с группой контроля

В первой группе пациентов показатель ПГК незначительно отличается от нормальных возрастных значений (р>0,05). Во второй группе на фоне повышенного ВГД этот показатель резко снижен (р<0,01). В третьей группе, несмотря на то, что средний уровень офтальмотонуса такой же, как в группе контроля и в группе с нормализованным ВГД и стабильными зрительными функциями, ПГК существенно снижен (р<0,01) по сравнению с нормальными показателями, что сопоставимо с

допплерографическими характеристиками кровотока в экстраокулярных сосудах у этих пациентов.

Оценка влияния различных типов хирургических вмешательств, применяемых при ПОУГ, на состояние кровообращения в зрительном нерве.

Для оценки влияния некоторых типов хирургических вмешательств, применяемых при ПОУГ, на состояние кровообращения в ЗН было проведено проспективное когортное исследование на 69 глазах пациентов с ПОУГ, в результате которого получены следующие результаты (см. табл. 4).

Таблица 4

Влияние хирургических вмешательств на гемодинамические характеристики экстраокулярных сосудов (медианы значений)

Сроки ВГД,мм рт.ст. Сосуды Показатели кровотока

N4, см/с \'<1, см/с \ т, см/с И1 Р1

Исх. 18 ГА 30,10 6,18 14,27 0,78 1,65

ЦАС 9,90 0,94 4,39 0,93 2,05

ЗКЦА (лат.) 9,55 1,91 4,78 0,79 1,58

ЗКЦА (мед.) 9,10 1,99 4,71 0,8 1,7

3 мсс. 12,5" ГА 32,30 8,35 15,59 0,74 1,51

ЦАС 11,58 2,76" 5,70" 0,75" 1,46"

ЗКЦА (лат.) 11,19 2,98' 5,88" 0,71' 1,28'

ЗКЦА (мед.) 10,61 3,03" 5,73' 0,7" 1,27"

1 год 11' ГА 27,01 9,37'" 14,47 0,65'• 1,22

ЦАС 10,06 3,86"" 5,49" 0,62"' 1,13'"

ЗКЦА (лат.) 11,85 4,96'" 7,37'" 0,58" 0,93'•

ЗКЦА (мед.) 10,06 4,96'" 7,05"' 0,51'' 0,72'"

р < 0,05- по сравнению с исходными данными, "" р < 0,05, ** - р = 0,07 (тенденция статистической значимости) - при сравнении отдаленных и ранних сроков наблюдения

Полученные результаты свидетельствуют о том, что все оперативные вмешательства, применяемые при ПОУГ, независимо от типа, к которому они принадлежат, положительно влияют на динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах, преимущественно в ЦАС и ЗКЦА. Это выражается в повышении линейных скоростей кровотока (преимущественно диастолической) и снижении индексов периферического сопротивления. Из табл. видно, что через 3 месяца после операции на фоне компенсации ВГД статистически значимо повышались диастолическая и средняя скорости кровотока и снижались индексы периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА. Изменения ПСС кровотока в этих

сосудах, а также гемодинамические характеристики в глазной артерии статистически незначимы. Через год после оперативного вмешательства на фоне стабильной компенсации ВГД сохранялось значимое повышение диастолической и средней скорости кровотока и снижение индексов периферического сопротивления в ЗКЦА относительно исходного уровня. В ЦАС незначительное повышение аналогичных показателей находилось на уровне тенденции статистической значимости (р=0,07). Наряду с этим выявлено снижение индекса резистентности в ГА (р<0,05).

При оценке степени и характера влияния различных типов хирургических вмешательств на экстраокулярный кровоток получены результаты, представленные на диаграммах (рис. 5).

ЦАС

ш Исх « 3 мес. * 1 год

ЗКЦА

« Исх » 3 мгс. ■ 1 год

Мт. см/с

Рис. 5. Медианы значений гемодинамических характеристик в ЦАС и ЗКЦА до и

после антиглаукомных операций (27 глаз) Через 3 месяца после проведенных антиглаукомных операций на фоне снижения внутриглазного давления (в среднем, на 46% от исходного дооперационного уровня) у пациентов было отмечено улучшение динамических характеристик кровотока, преимущественно в ЦАС и ЗКЦА. При этом в большей степени увеличилось значение диастолической составляющей допплеровского сдвига частот (в ЦАС - в 5 раз, в ЗКЦА - в 2,3 раза), а индексы периферического сопротивления (Я! и Р1) снизились до нормальных возрастных значений (р<0,05). Через год после операции у части пациентов (17 глаз) ВГД повысилось на 17%. Соответственно этому динамические характеристики экстраокулярного кровотока начинали ухудшаться относительно раннего послеоперационного периода. Это происходило, в первую очередь, за счет незначительного снижения конечной диастолической скорости

кровотока и увеличения индекса резистентности в ЦАС. Изменения этих показателей находились на уровне тенденции статистической значимости (р=0,07). Полученные результаты еще раз позволяют утверждать, что высокий уровень ВГД является одной из причин нарушения кровоснабжения зрительного нерва при глаукоме.

ЦЛС

ЗКЦА

Исх ■ 3 ккс. ■ 1 гид

Уэ. Щ. см/с см/с

Рис.67. Медианы значений гемодинамических характеристик кровотока в ЦАС и ЗКЦА до и после декомпрессионных операций, в том числе, с реваскуляризацией (23

глаза)

После проведения декомпрессионных (в том числе и с реваскуляризацией) операций уровень офтальмотонуса во все сроки наблюдения сохранялся практически неизменным. Через 3 месяца после проведенного хирургического вмешательства отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение конечной диастолической скорости в ЦАС (в 2,5 раза) и латеральных ЗКЦА (в 1,5 раза) и снижение индекса резистентности в ЦАС. К концу первого года наблюдения у всех пациентов в группе отмечено выраженное статистически значимое повышение диастолической скорости кровотока в ЦАС (в 4,5 раза относительно исходных данных и в 1,8 раза по сравнению с ранним послеоперационным периодом) и в ЗКЦА (в 2 раза и 1,5 раза соответственно). В глазной артерии повышение диастолической составляющей незначительно и находилось на уровне тенденции статистической значимости (р=0,07). Индекс резистентности во всех сосудах достиг уровня нормальных возрастных значений (р<0,05).

ЦЛС ЗКЦЛ

\!ъ. Ус1, \/т, Р1 Vd. Угп, Р1

см/с см/с см/с см/с см/с см/с

Рис. 7. Медианы значений динамических характеристик кровотока в экстрабульбарных сосудах до и после комбинированных операций (19 глаз) Влияние комбинированных хирургических вмешательств на экстраокулярный кровоток проявлялось его улучшением через 3 месяца после операции на фоне статистически значимого снижения офтальмотонуса. Наиболее выраженные изменения произошли в медиальных ЗКЦА (р<0,05): конечная диастолическая скорость увеличилась в 3,5 раза, существенно снизились индексы периферического сопротивления. В ЦАС повышение диастолической составляющей СДСЧ и снижение пульсаторного индекса находились на уровне тенденции статистической значимости (р=0,09), при этом снижение индекса резистентности было достоверным (р<0,05).

К концу первого года наблюдения на фоне стабильно компенсированного ВГД на уровне, достигнутом в раннем послеоперационном периоде, отмечены признаки дальнейшего улучшения экстраокулярного кровотока. При этом, если в центральной артерии сетчатки линейные скорости кровотока (Уэ, Уш) по сравнению с ранним послеоперационным периодом увеличились незначительно (р>0,05), то индекс резистентности (ИЛ) снизился существенно (р<0,05). Конечная диастолическая скорость в латеральных ЗКЦА статистически значимо (р<0,05) возросла по сравнению с исходными значениями в 2 раза, по сравнению с ранним послеоперационным периодом - в 1,7 раза ; в медиальных ЗКЦА этот показатель увеличился в 5,4 раза и в 1,6 раза соответственно (р<0,05). Нарастание пиковой систолической скорости и средней скорости кровотока в ЗКЦА и улучшение гемодинамических характеристик глазной артерии во все сроки наблюдения не было выраженным и находилось в пределах тенденции статистической значимости (р=0,07-0,1).

Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о том, что все хирургические вмешательства, применяемые при лечении пациентов с ПОУГ, приводят к гемодинамически значимому улучшению параметров кровотока, преимущественно в ЦАС и ЗКЦА. Сравнительный анализ результатов исследования выявил различный характер динамики кровотока после антиглаукомных операций и декомпрессии зрительного нерва, что связано с различным механизмом действия этих хирургических вмешательств.

Увеличение линейной скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА после антиглаукомных операций наблюдали уже в раннем послеоперационном периоде, что коррелировало со снижением внутриглазного давления (11=0,47). Сохранение этих показателей на достигнутом в послеоперационном периоде уровне, в дальнейшем, определялось степенью компенсации ВГД.

После операций декомпрессии зрительного нерва улучшение гемодинамических характеристик как в ЦАС, так и в ЗКЦА, происходило постепенно в сроки до 1 года (максимальный срок наблюдения) при условии сохранения исходного уровня ВГД.

В результате комбинированных оперативных вмешательств улучшение показателей кровотока было наибольшим, что, по-видимому, связано с сочетанием гипотензивного и декомпрессионного эффектов этих операций. Увеличение кровотока в ЦАС, ЗКЦА и ГА наступало непосредственно в послеоперационном периоде и продолжало нарастать в отдаленные сроки. Рост линейной скорости кровотока сопровождался снижением индексов периферического сопротивления до нормальных возрастных значений.

Экспериментально-морфологическое обоснование терапевтического эффекта аутотранслокации волокон внутренней прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство ЗН.

Во все сроки наблюдения (1-4-6 месяцев) было отмечено, что транслоцированная мышечная ткань оставалась жизнеспособной: часть мышечных волокон не меняла свою обычную структуру, сохранялась сосудистая сеть, отмечалось увеличение сателлитных клеток. Через 1 месяц после операции в аутотрансплангате отмечали межволоконный отек, имели место дисциркуляторные расстройства, заключавшиеся в паралитическом расширении сосудов среднего калибра и микроциркуляторного русла. Это свидетельствовало об отсутствии сократительной деятельности мышечных волокон. Расстояния между мышечными волокнами были изменены

практически во всех клетках, в большинстве из них отмечались дегенеративно-атрофические процессы.

Через 4 месяца в мышечной ткани, которая не была распластана на эписклере, выявлена организация участков атрофии и поздней дистрофии с формированием Рубцовых островков, состоящих из скоплений сателлитных клеток и фибробластов эписклеры. Мышечные клетки, плотно прилежащие к эписклере (при исследовании на структурном и клеточном уровне), теряли мышечную дифференцировку и по морфологическим критериям напоминали склеральные волокна. Склера в области распластанного по ее поверхности мышечного лоскута утолщалась, в ней отмечалась активация склероцитов, количество которых увеличивалось на протяжении всех сроков наблюдения, что позволяет предполагать обогащение склеральной ткани молодыми клеточными элементами. При сроке наблюдения 4 месяца отмечали редукцию капиллярной сети и нарастание количества атрофических клеток.

Через 6 месяцев после операции увеличивалась площадь рубцовых изменений, замещавших атрофические клетки. Однако количество жизнеспособных клеток оставалось высоким, что обеспечивалось возникновением нового микроциркуляторного русла, основным элементом которого были новообразованные сосуды. Формирование новой сосудистой сети, по нашему мнению, также связано с увеличением количества сателлитных клеток, которые, возможно, стимулировали появление эндотелиальных клеток новообразованных капилляров. При этом наибольшая степень неоангиогенеза была отмечена в зоне локализации дегенерирующих мышечных пучков. Следует отметить, что внутримышечная жидкость по-прежнему разъединяла те мышечные волокна, которые не прилежали к склере, а лежали свободно.

Сателлитные клетки на протяжении всех сроков наблюдения являлись наиболее активными клеточными элементами. Они заполняли межволоконные пространства, мигрировали в эписклеру, выстилая ее поверхность. В экстрацеллюлярном матриксе они формировали синцитиальные скопления клеток, вырабатывающих фибриллы.

Таким образом, в эксперименте на кроликах было установлено, что транслокация мышечного аутолоскута в ретросклеральное и параневральное пространство ЗН сопровождается рядом клеточных реакций, часть из которых можно связать с регенераторными процессами и предположительно расценить как один из вариантов клеточной аутотерапии.

Выводы

1. Впервые на достаточном клиническом материале (227 пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, 308 глаз) определены диагностические возможности последовательного применения ряда режимов пространственного комбинированного ультразвукового исследования для оценки кровообращения в зрительном нерве на основе идентификации кровотока и адекватной регистрации его гемодинамических характеристик в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких и длинных цилиарных артериях (ЗКЦА и ЗДЦА), глазной артерии (ГА). Исследованы взаимоотношения гемодинамических характеристик экстраокулярного кровотока с уровнем внутриглазного давления и степенью стабилизации зрительных функций, а также изучены степень и характер влияния различных типов хирургических вмешательств, применяемых при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой, на состояние кровообращения в зрительном нерве.

2. Доказано, что для оценки кровоснабжения зрительного нерва наиболее значимыми являются следующие гемодинамические показатели: . конечная диастолическая скорость, индекс резистентности в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА и в ГА.

3. Выявлено, что стабилизация зрительных функций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой зависит не только от нормализации внутриглазного давления, но и от конечной диастолической скорости и индексов периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА.

4. Наименее выраженные изменения гемодинамических характеристик при первичной открытоугольной глаукоме (умеренное снижение пиковой систолической скорости, конечной диастолической скорости и повышение индексов периферического сопротивления в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА и в ГА) выявлены у пациентов с компенсированным ВГД и стабильными зрительными функциями. При этом статистически значимые отличия указанных параметров от нормальных возрастных значений зарегистрированы только в ЗКЦА (р<0,05), где отмечено снижение конечной диастолической скорости на 27%, повышение индекса резиситентности на 2% и пульсаторного индекса - на 8% по сравнению с контрольной группой.

5. Установлено, что повышенное ВГД оказывает наиболее существенное влияние на динамические характеристики кровотока в ЦАС и ЗКЦА (р<0,05). При этом если пиковая систолическая скорость в этих сосудах в группе пациентов с некомпенсированным офтадьмотонусом и нестабильными зрительными функциями

была снижена на 26% и 36% соответственно по сравнению с нормальными возрастными значениями, то конечная диастолическая скорость снижалась почти на 84% и 65%. Индекс резистентности в этих сосудах увеличивался максимально - на 36% и 20% соответственно.

6. В группе пациентов с нормализованным (до среднестатистически нормального диапазона значений) внутриглазным давлением и нестабильными зрительными функциями зарегистрировано снижение конечной диастолической скорости в ЦАС на 93%, в ЗКЦА - на 65% по сравнению с группой контроля. Индекс резистетнтности был увеличен на 23% как в ЦАС, так и в ЗКЦА, а пульсаторный индекс - на 24 и 21% соответственно. После дополнительных усилий по нормализации ВГД у трети больных получено улучшение гемодинамических показателей в виде повышения конечной диастолической скорости и снижения периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА, что сопровождалось стабилизацией зрительных функций у этих пациентов. У оставшихся пациентов, несмотря на усиление гипотензивного режима и снижения уровня офтальмотонуса, была отмечена отрицательная динамика зрительных функций, что предположительно можно объяснить другими факторами, участвующими в патогенезе ГОН.

7. После хирургических вмешательств, применяемых при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой, отмечены гемодинамически значимые изменения параметров кровотока (преимущественно в ЦАС и ЗКЦА). Сравнительный анализ результатов исследования выявил различный характер динамики кровотока в подгруппах в зависимости от типа хирургического вмешательства.

а) После синусотрабекулэктомии отмечено увеличение линейной скорости кровотока и снижение индекса резистентности в ЦАС и в ЗКЦА уже в раннем послеоперационном периоде, что коррелировало со снижением внутриглазного давления (11=0,47; р<0,05). При этом КДС в ЦАС возросла в 5 раз (в среднем с 0,66 до 3,31 см/с; р<0,05), а в ЗКЦА - в 2,3 раза (в среднем с 1,75 до 4,06 см/с; р<0,05). Сохранение этих показателей на достигнутом в послеоперационном периоде уровне, в дальнейшем, определялось степенью компенсации ВГД.

б) Декомпрессионные операции на зрительном нерве (в том числе - с реваскуляризацией) обеспечивали постепенное улучшение динамических характеристик кровотока в течение одного года как в ЦАС, так и в ЗКЦА, при условии сохранения исходного уровня ВГД. Через 3 месяца после операции отмечено повышение диастолической скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА в 2,5 и 1,5 раза соответственно. К концу года эти показатели возросли в 4,5 и 2 раза

соответственно. При этом индексы периферического сопротивления во всех сосудах статистически значимо (р<0,05) достигли нормальных возрастных показателей. Полученные клинические данные подтверждаются результатами проведенного экспериментально-морфологического исследования, позволившего обосновать возможность влияния прямых операций на зрительном нерве на улучшение кровоснабжения заднего сегмента глаза.

в) Комбинированные хирургические вмешательства приводили к наибольшему росту показателей кровотока, что, по-видимому, было связано с сочетанием гипотензивного и декомпрессионного эффекта этих операций. Улучшение кровотока в ЦАС, ЗКЦА и в ГА наступало в раннем послеоперационном периоде и продолжало нарастать в отдаленные сроки. Наиболее выраженные изменения кровотока происходили в медиальных ЗКЦА. Через 3 месяца после операции КДС в ЗКЦА (мед.) возросла в 3,5 раза. При этом индексы периферического сопротивления во всех исследуемых сосудах достигли уровня нормальных возрастных значений. К концу первого года наблюдения КДС в медиальных ЗКЦА увеличилась в 5,4 раза по ? сравнению с исходными данными ив 1,6 раза по сравнению с ранним послеоперационным периодом.

8. Выявленные взаимоотношения динамических параметров кровотока, уровня внутриглазного давления и состояния зрительных функций при глаукоме подтверждают целесообразность применения пространственного комбинированного <' ультразвукового исследования в диагностике, мониторировании первичной открытоугольной глаукомы, а также в прогнозировании течения глаукомной оптической нейропатии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Харлап С.И., Насникова И.Ю., Козлова И.В. с соавт. Пространственная ультразвуковая визуализация глаза и орбиты // Вестн. офтальмол. -2005. - Т. 121. -X2 4.-C.5-10.

2. Шмырева В.Ф., Зиангирова Г.Г., Козлова И.В. Биологическое взаимодействие склеры заднего отрезка глаза и мышечного аутотрансплантата в ретросклеральном пространстве в эксперименте //Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: научно-практ. конф.: Сб. ст. - М., 2005. - С.163-166.

3. Козлова И.В., Шмырева В.Ф., Харлап С.И., Антонов A.A. Взаимоотношение показателей кровотока в ретробульбарных сосудах с уровнем внутриглазного давления и стабилизацией . зрительных функций при глаукоме //Глаукома: реальность и перспективы: научно-практ. конф.: Сб. ст. - М., 2008. - С.52-56.

4. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Козлова И.В. Анализ пульсового глазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме //Глаукома: реальность и перспективы: научно-практ. конф.: Сб. ст. - М., 2008. - С.83-88.

5. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир O.A., Козлова И.В. с соавт. Диагностическое значение соотношения внутриглазного давления и параметров глазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме //Глаукома: реальность и перспективы: научно-практ. конф.: Сб. ст. - М., 2008. -С.89-92.

6. Шмырева В.Ф., Шмелева-Демир O.A., Козлова И.В. Влияние нейропротекторной терапии на гемодинамические характеристики кровотока при прогрессирующей глаукомной оптической нейропатии //Глаукома: реальность и перспективы: научно-практ. конф.: Сб. ст. - М., 2008. - С.285-289.

7. Шмырева В.Ф., Козлова И.В., Харлап С.И., Антонов A.A. Влияние хирургического лечения глаукомы на гемодинамические характеристики ретробульбаркого кровотока //Глаукома: реальность и перспективы: научно-практ. конф.: Сб. ст. - М., 2008. - С.343-348.

8. Козлова И.В. Цветовое доплеровское картирование в системе методов оценки кровоснабжения зрительного нерва у пациентов с глаукомой //Глаукома. - 2008. - № 4. - С.69-74.

9. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Козлова И.В. Исследование пульсационного глазного кровотока в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы //Глаукома. - 2008. - № 3. - С.21 -24

Ю.Зиангирова Г.Г., Шмырева В.Ф., Кохчова И.В. с соавт. Экспериментально-морфологическое обоснование аутотрансплантации волокон прямой мышцы глаза при операции реваскулярной декомпрессии зрительного нерва //Вестн. офтальмол. -2006.-Т. 122.-№ 5.-С. 15-17.

11.Харлап С.И., Козлова И.В. Диагностика нарушений кровообращения в зрительном нерве при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 1. Система кровообращения орбитальной части зрительного нерва и ее анатомо-топографические особенности //Вестн. офтальмол. - 2009. - Т. 125. - № 6. - С.55-59.

12.Харлап С.И., Козлова И.В., Вашкулатова Э.А. Диагностика нарушений кровообращения в зрительном нерве при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 2. Новые технологии визуализации и оценки состояния системы кровообращения в головке зрительного нерва //Вестн. офтальмол. - 2009. - Т. 125. -№ 6. - С.59-64.

Список сокращений. ПОУГ- первичная отерытоутльная глаукома ВГД - внутриглазное давление ГОН-глаукомная оптическая нейропагия ГЗН - головка зрительного нерва ЗН-зрительный нерв

ЦДК- цветовое допплеровское картирование ЭК- энергетическое картирование ПСС—пиковая систолическая скорость КДС—конечная диастолическая скорость RI - индекс резистентности PI - пульсагорный индекс СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот JICK - линейная скорость кровотока ПГК-пульоовой глазной кровоток

Подписано в печать:

20.09.2010

Заказ № 4164 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

В связи с большой распространенностью глаукомы в мире вопросы патогенеза этого заболевания и механизмов, приводящих к нарушению зрительных функций и развитию глаукомной атрофии зрительного нерва, продолжают оставаться актуальными и составляют основу для многочисленных исследований. Теория мультифакторности первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на сегодняшний день является ведущей при изучении ее патогенеза [7, 13, 26, 28, 87].

Согласно данной, теории в развитии ПОУГ участвуют многочисленные взаимосвязанные факторы, основными из которых являются механические, сосудистые и дегенеративные, реализующиеся в первую очередь в системе оттока внутриглазной жидкости и в головке зрительного нерва.

Патогенез поражения внутриглазной части зрительного нерва при глаукоме складывается, в основном, из комбинации механических и гемодинамических факторов. Степень влияния каждого из факторов на развитие глаукомной оптической нейропатии изучены недостаточно. Считается, что повышение ВГД в большинстве случаев имеет приоритетное значение. Однако нередко, несмотря на нормализованное ВГД, у пациентов с ПОУГ наблюдается прогрессирующее ухудшение-зрительных функций.

Многочисленные исследования в области изучения гемодинамики глаза при глаукоме позволяют констатировать участие системы кровоснабжения в процессе формирования глаукомной оптической нейропатии. Многие авторы в разное время отмечали существенное снижение исследуемых тем или иным способом гемодинамических характеристик при первичной открытоугольной глаукоме, а также их асимметричность в зависимости от стадии глаукомной оптической нейропатии [5, 6, 19,39, 40, 50, 54].

В связи с этим разными исследователями предпринимались попытки улучшить кровоснабжение тканей глаза за счет трансплантации различных алло- и аутотрансплантатов, в том числе содержащих всевозможные лекарственные препараты [14, 23, 55], которые, по мнению авторов, должны активировать неоангиогенез и улучшать трофику.

Одна из таких операций, названная авторами реваскулярной декомпрессией зрительного нерва, являясь комбинацией аутотранслокации волокон прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство и традиционной декомпрессии зрительного нерва, применяется в клинике как способ хирургического лечения глаукомной оптической нейропатии [55].

Внедрение в офтальмологическую практику усовершенствованных ультразвуковых приборов и рациональный научный подход в интерпретации полученных данных создают уникальные возможности в диагностике различных заболеваний глаз. Применение пространственной ультразвуковой визуализации в офтальмологии дает возможность воссоздать изображение структур глазного яблока и орбиты в реальном масштабе времени, а также прижизненно и неинвазивно оценить состояние сосудистой системы глаза. В связи с этим остается актуальным вопрос о разработке новых методических подходов и выработке четких диагностических критериев для оценки изменений гемодинамики при глаукоме на современном техническом уровне. Это важно не только для уточнения роли нарушения кровоснабжения глаза в механизмах снижения зрительных функций и выявления причин их возникновения, но и для определения тактики лечения и мониторирования пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Цель работы. Изучить состояние кровообращения в зрительном нерве у пациентов с глаукомной оптической нейропатией по данным комбинированного пространственного ультразвукового исследования.

Задачи исследования.

1. Определить параметры комплексного ультразвукового исследования зрительного нерва, наиболее полноценно характеризующие состояние кровообращения в нем.

2. Сравнить состояние кровоснабжения зрительного нерва у здоровых лиц старшей возрастной группы и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по данным цифрового ультразвукового исследования.

3. Изучить взаимоотношение показателей кровотока в экстраокулярных сосудах с уровнем компенсации внутриглазного давления и стабилизацией зрительных функций при глаукоме.

4. Выявить возможность и характер влияния различных типов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на изменение кровоснабжения зрительного нерва.

5. Провести экспериментально-морфологическое исследование с целью обоснования терапевтического эффекта аутотранслокации волокон внутренней прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство зрительного нерва.

6. На основании полученных данных сформулировать рекомендации по практическому применению комбинированного пространственного ультразвукового исследования внутриглазной и ретробульбарной частей зрительного нерва при определении тактики лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна.

1. На основании изучения системы кровоснабжения зрительного нерва здоровых и пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с использованием основных режимов цифрового пространственного комбинированного ультразвукового сканирования определены параметры этого исследования, характеризующие состояние и различие кровоснабжения зрительного нерва у данных категорий пациентов

2. Выявлены показатели кровотока в экстраокулярных сосудах, которые могут быть рекомендованы при диагностике и мониторировании первичной открытоугольной глаукомы, а так же прогнозировании течения глаукомной оптической нейропатии.

3. Получены новые данные о взаимоотношении гемодинамических показателей экстраокулярных сосудов с уровнем офтальмотонуса и степенью стабилизации зрительных функций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

4. Впервые проведен клинический анализ характера влияния различных типов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на кровоснабжение зрительного нерва по данным комплексного пространственного ультразвукового исследования.

5. Впервые на основании проведенного экспериментально-морфологического исследования обоснована возможность влияния прямых операций на зрительном нерве и аутотранслокации волокон внутренней прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство зрительного нерва на состояние его кровоснабжения.

Практическая значимость.

1. Комплексное цифровое ультразвуковое исследование является доступным, неинвазивным, эффективным и высокоинформативным диагностическим методом оценки состояния кровоснабжения зрительного нерва у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и может входить в алгоритм их обследования.

2. Определены различные варианты сосудистой карты зрительного нерва и рассчитаны средние нормативные гемодинамические показатели в орбитальных сосудах, что дает возможность прогнозировать течение заболевания, выбирать адекватную тактику лечения и контролировать эффективность выбранного метода лечения первичной открытоугольной глаукомы.

3. На основании полученных данных доказана целесообразность проведения различных типов хирургических вмешательств для улучшения кровоснабжения зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой с нестабильными зрительными функциями при повышенном или нормализованном офтальмотонусе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированное пространственное ультразвуковое исследование позволяет судить о качественных и количественных изменениях кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

2. Повышенное внутриглазное давление в большей степени влияет на динамические характеристики кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Стабилизация зрительных функций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой зависит не только от нормализации офтальмотонуса, но и от конечной диастолической скорости и индексов периферического сопротивления в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях.

3. Улучшение кровоснабжения зрительного нерва может обеспечиваться не только снижением внутриглазного давления в ходе антиглаукомных операций, но и выполнением декомпрессионных хирургических вмешательств на зрительном нерве.

4. На основе экспериментальных и клинических данных доказана целесообразность применения и эффективность различных типов хирургических вмешательств, применяемых при первичной открытоугольной глаукоме.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ

КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

выводы

1. Впервые на достаточном клиническом материале (227 пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, 308 глаз) определены диагностические возможности последовательного применения ряда режимов пространственного комбинированного ультразвукового исследования для оценки кровообращения в зрительном нерве на основе идентификации кровотока и адекватной регистрации его гемодинамических характеристик в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких и длинных цилиарных артериях (ЗКЦА и ЗДЦА), глазной артерии (ГА). Исследованы взаимоотношения гемодинамических характеристик экстраокулярного кровотока с уровнем внутриглазного* давления и степенью стабилизации зрительных функций, а также изучены, степень и характер влияния различных типов хирургических вмешательств, применяемых при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой, на состояние кровообращения в зрительном нерве.

2. Доказано, что для оценки кровоснабжения зрительного нерва наиболее значимыми являются следующие гемодинамические показатели: конечная диастолическая скорость, индекс резистентности в ЦАС, ЗКЦА и в ГА.

3. Выявлено, что стабилизация зрительных функций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой зависит не только от нормализации внутриглазного давления, но и от конечной диастолической скорости и индексов периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА.

4. Наименее выраженные изменения гемодинамических характеристик при первичной открытоугольной глаукоме (умеренное снижение пиковой систолической скорости, конечной диастолической скорости и повышение индексов периферического сопротивления в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА и в ГА) выявлены у пациентов с компенсированным ВГД и стабильными зрительными функциями. При этом статистически значимые отличия указанных параметров от нормальных возрастных значений зарегистрированы только в ЗКЦА (р<0,05), где отмечено снижение конечной диастолической скорости на 27%, повышение индекса резиситентности на 2% и пульсаторного индекса - на 8% по сравнению с контрольной группой.

5. Установлено, что повышенное ВГД оказывает наиболее существенное влияние на динамические характеристики кровотока в ЦАС и ЗКЦА (р<0,05). При этом если пиковая систолическая скорость в этих сосудах в группе пациентов с некомпенсированным офтальмотонусом и нестабильными зрительными функциями была снижена на 26% и 36% соответственно по сравнению с нормальными возрастными значениями, то конечная диастолическая скорость снижалась почти на 84% и 65%. Индекс резистентности в этих сосудах увеличивался максимально - на 36% и 20% соответственно.

6. В группе пациентов с нормализованным (до среднестатистически нормального диапазона значений) внутриглазным давлением и нестабильными зрительными функциями зарегистрировано снижение конечной диастолической скорости в ЦАС на 93%, в ЗКЦА - на 65% по сравнению с группой контроля. Индекс резистетнтности был увеличен на 23% как в ЦАС, так и в ЗКЦА, а пульсаторный индекс - на 24 и 21% соответственно. После дополнительных усилий по нормализации ВГД у трети больных получено улучшение гемодинамических показателей в виде повышения конечной диастолической скорости и снижения периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА, что сопровождалось стабилизацией зрительных функций у этих пациентов. У оставшихся пациентов, несмотря на усиление гипотензивного режима и снижения уровня офтальмотонуса, была отмечена отрицательная динамика зрительных функций, что предположительно можно объяснить другими факторами, участвующими в патогенезе ГОН.

7. После хирургических вмешательств, применяемых при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой, отмечены гемодинамически значимые изменения параметров кровотока (преимущественно в ЦАС и ЗКЦА). Сравнительный анализ результатов исследования выявил различный характер динамики кровотока в подгруппах в зависимости от типа хирургического вмешательства. а) После синусотрабекулэктомии отмечено увеличение линейной скорости кровотока и снижение индекса резистентности в ЦАС и в ЗКЦА уже в раннем послеоперационном периоде, что коррелировало со снижением внутриглазного давления (R=0,47; р<0,05). При этом КДС в ЦАС возросла в 5 раз (в среднем с 0,66 до 3,31 см/с; р<0,05), а в ЗКЦА - в 2,3 раза (в среднем с 1,75 до 4,06 см/с; р<0,05). Сохранение этих показателей" на достигнутом в послеоперационном периоде уровне, в дальнейшем, определялось степенью компенсации ВГД. б) Декомпрессионные операции на зрительном нерве (в том числе - с реваскуляризацией) обеспечивали постепенное улучшение динамических характеристик кровотока в течение одного года как в ЦАС, так и в ЗКЦА, при условии сохранения исходного уровня ВГД. Через 3 месяца после-операции отмечено повышение диастолической скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА в 2,5 и 1,5 раза соответственно. К концу года эти показатели возросли в 4,5 и 2 раза соответственно. При этом индексы периферического сопротивления во всех сосудах статистически значимо (р<0,05) достигли нормальных возрастных показателей. Полученные клинические данные подтверждаются результатами проведенного экспериментально-морфологического исследования, позволившего обосновать возможность влияния прямых операций на зрительном нерве на улучшение кровоснабжения заднего сегмента глаза. в) Комбинированные хирургические вмешательства приводили к наибольшему росту показателей кровотока, что, по-видимому, было связано с сочетанием гипотензивного и декомпрессионного эффекта этих операций. Улучшение кровотока в ЦАС, ЗКЦА и в ГА наступало в раннем послеоперационном периоде и продолжало нарастать в отдаленные сроки. Наиболее выраженные изменения кровотока происходили в медиальных ЗКЦА. Через 3 месяца после операции КДС в ЗКЦА (мед.) возросла в 3,5 раза. При этом индексы периферического сопротивления во всех исследуемых сосудах достигли уровня нормальных возрастных значений. К концу первого года наблюдения КДС в медиальных ЗКЦА увеличилась в 5,4 раза по сравнению с исходными данными и в 1,6 раза по сравнению с ранним послеоперационным периодом.

8. Выявленные взаимоотношения динамических параметров кровотока, уровня внутриглазного давления и состояния зрительных функций при глаукоме подтверждают целесообразность применения пространственного комбинированного ультразвукового исследования в диагностике, мониторировании первичной открытоугольной глаукомы, а также в прогнозировании течения глаукомной оптической нейропатии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичная открытоугольная глаукома представляет собой одну из важнейших мировых медико-социальных проблем в связи с широкой распространенностью в популяции и высокой инвалидизацией. В последнее время глаукому все чаще рассматривают как нейропатию, в патогенезе которой участвуют гемодинамические нарушения в сосудах, питающих зрительный нерв и сетчатку [13, 26].

В связи с этим понятны усилия многих исследователей, направленные на улучшение" тканевой, органной' и системной гемодинамики при глаукоме, в том числе и хирургическими1 методами [14, 55].

Новые возможности в выявлении сосудистых нарушений» в орбите появились благодаря внедрению в офтальмологическую практику комбинированных диагностических цифровых ультразвуковых систем. Однако остается актуальной задача установления информативных диагностических критериев в оценке гемодинамических нарушений* при глаукомной оптической нейропатии.

Целью1 настоящего исследования явилось изучение состояния кровоснабжения зрительного нерва у пациентов с глаукомной оптической нейропатией по данным комбинированного пространственного ультразвукового исследования.

Согласно^ поставленным в работе задачам, было обследовано 227 пациентов (308 глаз) с различными стадиями ПОУГ. Средний?возраст 68,1 года.

Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием, включающим визометрию, компьютерную периметрию (Humphrey Visual Field Analyzer II 75 Oi, Германия), тонометрию (по Маклакову грузом* 10 г и Гольдманну), оценку внутриглазной гидродинамики (Glau Test-60, Россия), биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию, всем пациентам проводили пространственное комбинированное ультразвуковое исследование на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 PRO («Kretz» Austria). Ультразвуковое исследование орбиты, глазного яблока и ЗН выполняли в двух и трех измерениях с учетом необходимых требований безопасности. Использовали линейные широкополосные датчики диапазона SP 10-16 МГц и объемный датчик RSP 5-12 МГц.

Алгоритм комплексного ультразвукового обследования включал 3 этапа. На 1-м этапе проводили ультразвуковое сканирование орбиты, глазного яблока и ЗН в В-режиме серой шкалы в горизонтальной и вертикальной проекциях. На 2-м - изучали собственно сосуды, участвующие в кровоснабжении глазного яблока и ЗН, используя комбинацию В-режима серой шкалы, ЦЦК и/или ЭК и импульсно-волнового режима. Для описания спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в различных артериях использовали следующие наиболее значимые гемодинамические характеристики: пиковую систолическую скорость - Vsist (см/с); конечную диастолическую скорость - Vdiast (см/с); среднюю скорость за сердечный цикл - Vmed (см/с); индекс резистентности — Ri; пульсаторный индекс - Pi. На 3-м этапе проводили трехмерное УЗ-исследование ЗН с последующим автоматическим расчетом индекса васкуляризации головки зрительного нерва (VI, %) с помощью 3-D цветной гистограммы методом сравнения количества цветных элементов объемного изображения с количеством элементов объемного изображения шкалы серого.

Для оценки состояния хориоидального кровенаполнения всем пациентам проводили исследование пульсового глазного кровотока (111 К) с помощью анализатора глазного кровотока Dicon®Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzed (Medical Indastries Inc., USA).

Клинические исследования состояли из двух частей.

В первой части в рамках одномоментного клинического исследования изучены динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах у здоровых (группа контроля - 40 глаз) и у пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (239 глаз) сопоставимой возрастной группы. В качестве критериев формирования групп использовали уровень ВГД и степень стабилизации зрительных функций. Было сформировано 3 группы: 1 группа - пациенты с нормализованным ВГД и стабильными зрительными функциями (72 пациента, 112 глаз); 2 группа - пациенты с повышенным ВГД и нестабильными зрительными функциями (66 человек, 81 глаз); 3 группа-пациенты с нормализованным ВГД и нестабильными зрительными функциями (28 человек, 46 глаз). Нормализация ВГД в 1 и 3 группах была достигнута либо применением местных гипотензивных средств, либо проведенной ранее антиглаукомной операцией.

У пациентов с ПОУГ были отмечены признаки дефицита кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА и в ЗДЦА, выражающиеся в снижении JICK и повышении RI и PI по сравнению с группой контроля. При этом наиболее выраженные изменения отмечены в ЦАС и ЗКЦА.

Для. ответа на вопрос о взаимоотношении динамических характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях с уровнем ВГД проведен анализ данных пациентов в сформированных группах. В. группе пациентов с нормализованным ВГД и стабильными зрительными функциями (группа 1) отмечены незначительные признаки дефицита кровотока в исследуемых сосудах (ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЗДЦА), выражающиеся в снижении JICK и повышении RI и PI по сравнению с группой контроля. При сравнении полученных результатов с нормальными возрастными значениями (группа контроля) статистически значимые изменения гемодинамических характеристик были отмечены только в ЗКЦА (в большей степени - медиальных). В ЦАС также наблюдали снижение JICK по сравнению с группой контроля, но изменения эти менее значительны и сопоставимы с изменениями в ГА и в ЗДЦА:

При качественной оценке сосудистой карты и СДСЧ потоков крови в исследуемых сосудах у пациентов этой группы установлено, что в режиме ЦДК (ЭК) сосудистая карта ЗН насыщенная, «постоянная», то есть независимо от систоло-диастолического ритма хорошо визуализируются и дифференцируются все сосуды. Спектр допплеровского сдвига частот в ЦАС, ЗКЦА и ГА упорядочен и характерен для сосудов с низким периферическим сопротивлением.

При исследовании в режиме 3-D (в реальном масштабе времени) наряду с хорошей визуализацией всех экстраокулярных сосудов определяется насыщенная цветовая карта хориоидеи. Индекс васкуляризации (VI), полученный с помощью 3-D цветной гистограммы, находится в диапазоне нормальных возрастных значений (группа контроля) и превышает 30 %.

Более выраженные изменения динамических характеристик кровотока в исследуемых сосудах по сравнению с группой контроля наблюдали в группе с некомпенсированным офтальмотонусом и нестабильными зрительными функциями (группа 2). В этой группе пациентов наиболее серьезным изменениям подвергались динамические характеристики кровотока в .ЦАС и ЗКЦА. Высокий уровень ВГД существенно отражался и на кровотоке в ГА и в ЗДЦА.

Цветовая сосудистая карта ЗН носила «пульсирующий» характер, то есть визуализация потоков крови в экстраокулярных сосудах улучшалась в систолу и затруднялась (вплоть до отсутствия) в диастолу. Наряду с этим было отмечено, что систолический пик СДСЧ кровотока во всех исследуемых сосудах заострен, диастолический компонент резко снижен вплоть до изолинии, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления в экстраокулярных сосудах. В 3-D режиме цветовые карты хориоидеи и экстраокулярных сосудов обеднены. Индекс васкуляризации зрительного нерва у пациентов этой группы находился в диапазоне от 13 до 23 %.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что высокий офтальмотонус является одной из причин нарушения кровоснабжения глазного яблока и зрительного нерва при ПОУГ.

В третьей группе пациентов, несмотря на компенсацию офтальмотонуса (до среднестатистически нормального диапазона значений), уровень снижения динамических характеристик кровотока во всех исследуемых сосудах достаточно значительный и сопоставим с уровнем снижения кровотока в группе с высоким ВГД.

Цветовая сосудистая карта зрительного нерва трудно дифференцируема, визуализация экстраокулярных сосудов затруднена независимо от систоло-диастолического ритма. СДСЧ потоков крови в ЦАС и ЗКЦА характеризуется расширением и уплощением систоло-диастолического комплекса, резким снижением (вплоть до полного отсутствия) диастолической составляющей. В 3-D режиме цветовые карты хориоидеи и экстраокулярных сосудов обеднены, трудно дифференцируемы. Индекс васкуляризации зрительного нерва ниже 10%.

Сравнительный анализ трех изучаемых независимых групп по методу Крускела-Уоллиса выявил статистически значимую разницу в исследуемых параметрах кровотока для ЦАС (р<0,01); для ЗКЦАлат. (р<0,05), для ЗКЦАмед. (р<0,01) и не выявил таковой в параметрах ГА (р>0,05). При этом, если разница в диастолической составляющей СДСЧ и индексах периферического сопротивления во всех сосудах была высоко статистически значима (р<0,001 и ниже), то значимость различий в пиковой систолической скорости в ЗКЦА и в ГА невысока (р>0,2). Для более детального анализа мы провели попарное сравнение независимых групп с помощью U-критерия Манна-Уитни. Выявлена статистически значимая разница в показателях кровотока во всех исследуемых сосудах между 1 и 2 группами (р<0,01), между 1 и 3 группами (р<0,01). Между 2 и 3 группами разница статистически незначимая (р>0,1).

После назначения дополнительных местных гипотензивных средств пациентам третьей группы с целью еще большего снижения ВГД у трети больных получено улучшение гемодинамических показателей в виде повышения конечной диастолической скорости и снижения периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА, что сопровождалось стабилизацией зрительных функций. У оставшихся пациентов, несмотря на усиление гипотензивного режима и снижения уровня офтальмотонуса, была отмечена отрицательная динамика зрительных функций, что предположительно можно объяснить другими факторами, участвующими в патогенезе ГОН.

Исследование пульсового глазного кровотока (ПГК), отражающего состояние хориоидального кровенаполнения, также позволяет косвенно судить о гемодинамических нарушениях в ЗКЦА. Анализ наиболее значимых параметров пневмосфигмографии выявил, что у пациентов с ПОУГ показатель ПГК, так же как и допплерографические гемодинамические характеристики, снижены по сравнению с группой контроля.

При проведении анализа данных пациентов в исследуемых группах установлено, что в первой группе пациентов показатель ПГК незначительно отличается от нормальных возрастных значений (р>0,05). Во второй группе на фоне повышенного ВГД этот показатель резко снижен (р<0,01). В третьей группе, несмотря на то, что средний уровень офтальмотонуса такой же, как в группе контроля и в группе с нормализованным ВГД и стабильными зрительными функциями, ПГК существенно снижен (р<0,01) по сравнению с нормальными показателями, что сопоставимо с допплерографическими характеристиками кровотока в экстраокулярных сосудах у этих пациентов.

Таким образом, на основании результатов проведенных гемодинамических исследований можно утверждать, что низкая конечная диастолическая скорость кровотока и повышение индексов периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА у пациентов с ОУГ являются фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Для оценки влияния некоторых типов хирургических вмешательств, применяемых при ПОУГ, на состояние кровообращения в ЗН было проведено проспективное когортное исследование на 69 глазах пациентов с различными стадиями ПОУГ в возрасте от 52 до 79 лет (средний возраст 68,9) до хирургического лечения, через 3 месяца и через 12 месяцев после него.

Критерием формирования групп в этом исследовании послужил тип выполненного хирургического вмешательства. Разделяя хирургические операции на типы, мы подразумеваем задачи, решаемые в ходе оперативного вмешательства. Целью антиглаукомных операций является нормализация офтальмотонуса. Прямые декомпрессионные операции на зрительном нерве, не влияя на ВГД, тем не менее, оказывают стабилизирующее действие на зрительные функции при глаукоме. Комбинированные одномоментные хирургические вмешательства являются комбинацией антиглаукомной и декомпрессионной операций.

Полученные нами данные позволяют говорить о том, что все хирургические вмешательства, применяемые при лечении пациентов с ПОУГ, приводят к гемодинамически значимому улучшению параметров кровотока, преимущественно в ЦАС и ЗКЦА. Сравнительный анализ результатов исследования выявил различный характер динамики кровотока после антиглаукомных операций и декомпрессии зрительного нерва, что связано с различным механизмом действия этих хирургических вмешательств.

Увеличение линейной скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА после антиглаукомных операций наблюдали уже в раннем послеоперационном периоде, что коррелировало со снижением внутриглазного давления (R=0,47). Сохранение этих показателей на достигнутом в послеоперационном периоде уровне в дальнейшем определялось степенью компенсации ВГД.

После операций декомпрессии зрительного нерва улучшение гемодинамических характеристик как в ЦАС, так и в ЗКЦА, происходило постепенно в сроки до 1 года (максимальный срок наблюдения) при условии сохранения исходного уровня ВГД.

В результате комбинированных оперативных вмешательств улучшение показателей кровотока было наибольшим, что, по-видимому, связано с сочетанием гипотензивного и декомпрессионного эффектов этих операций. Увеличение кровотока в ЦАС, ЗКЦА и ГА наступало непосредственно в послеоперационном периоде и продолжало нарастать в отдаленные сроки. Рост линейной скорости кровотока сопровождался снижением индексов периферического сопротивления до нормальных возрастных значений.

В рамках изучения влияния хирургических методов лечения ГОН на улучшение кровоснабжения глаза было проведено экспериментально-морфологическое исследование с целью обоснования терапевтического эффекта аутотранслокации волокон внутренней прямой мышцы глаза в ретросклеральное и параневральное пространство ЗН. Эксперимент проведен на 14 кроликах породы «шиншилла серый». Из них 11 кроликов (22 глаза) - опыт, 3 кролика (6 глаз) - группа сравнения.

Аутотранслокацию мышечного лоскута в ретробульбарное пространство проводили по стандартной технике. Выведение животных из эксперимента осуществляли методом воздушной эмболии. Энуклеацию оперированных и контрольных глаз производили через 1, 4 и 6 месяцев после операции. Препараты экзентерированной орбиты заливали в парафин по обычной методике, окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на уровне световой микроскопии при увеличении х 125-200.

Во все сроки наблюдения (1-4-6 месяцев) было отмечено, что транслоцированная мышечная ткань оставалась жизнеспособной: часть мышечных волокон не меняла свою обычную структуру, сохранялась сосудистая сеть, отмечалось увеличение сателлитных клеток. Через 1 месяц после операции в аутотрансплантате отмечали межволоконный отек, имели место дисциркуляторные расстройства, заключавшиеся в паралитическом расширении сосудов среднего калибра и микроциркуляторного русла. Это свидетельствовало об отсутствии сократительной деятельности мышечных волокон. Расстояния между мышечными волокнами были изменены практически во всех клетках, в большинстве из них отмечались дегенеративно-атрофические процессы.

Через 4 месяца в мышечной ткани, которая не была распластана на эписклере, выявлена организация участков атрофии и поздней дистрофии с формированием рубцовых островков, состоящих из скоплений сателлитных клеток и фибробластов эписклеры. Мышечные клетки, плотно прилежащие к эписклере (при исследовании на структурном и клеточном уровне), теряли мышечную- дифференцировку и по морфологическим критериям напоминали склеральные волокна. Склера в области распластанного по ее поверхности мышечного лоскута утолщалась, в ней отмечалась активация склероцитов, количество которых увеличивалось на протяжении всех сроков наблюдения, что позволяет предполагать обогащение склеральной ткани молодыми клеточными элементами. При сроке наблюдения 4 месяца отмечали редукцию капиллярной сети и нарастание количества атрофических клеток.

Через 6 месяцев после операции увеличивалась площадь рубцовых изменений, замещавших атрофические клетки. Однако количество жизнеспособных клеток оставалось высоким, что обеспечивалось возникновением нового микроциркуляторного русла, основным элементом которого были новообразованные сосуды. Формирование новой сосудистой сети, по нашему мнению, также связано с увеличением количества сателлитных клеток, которые, возможно, стимулировали появление эндотелиальных клеток новообразованных капилляров. При этом наибольшая степень неоангиогенеза была отмечена в зоне локализации дегенерирующих мышечных пучков. Следует отметить, что внутримышечная жидкость по-прежнему разъединяла те мышечные волокна, которые не прилежали к склере, а лежали свободно.

Сателлитные клетки на протяжении всех сроков наблюдения являлись наиболее активными клеточными элементами. Они заполняли межволоконные пространства, мигрировали в эписклеру, выстилая ее поверхность. В экстрацеллюлярном матриксе они формировали синцитиальные скопления клеток, вырабатывающих фибриллы.

Таким образом, в эксперименте на кроликах было установлено, что транслокация мышечного аутолоскута в ретросклеральное и параневральное пространство ЗН сопровождается рядом клеточных реакций, часть из которых можно связать с регенераторными процессами и предположительно расценить как один из вариантов клеточной аутотерапии.