Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сочетание непроникающей глубокой склерэктомии с вазореконструктивной операцией в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

IIа правах рукописи

СОКОЛОВСКАЯ ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

СОЧЕТАНИЕ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ С ВАЗОРЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

(14.00.08 — глазные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

' л ^ Л

Работа выполнена в Межотраслевом научно-тсхппче-ском комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ России.

Научный руководитель — доктор медицинских наук

В. И. Козлов

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор Ю. Е. Батманов

доктор медицинских наук Л. Ф. Лазаренко

Ведущее учреждение — Центральный Ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится « ».....1992 г. в 14 час.

па заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.4.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» МЗ России.

Автореферат разослан « ».....1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. Л. КЛИМОВА

Актуальность проблемы. Первичная глаукома остается одной- из наиболее важных и сложных проблем в современной офтальмологии. Несмотря на многолетнее изучение этиологии и патогенеза, интенсивный поиск методов лечения, снижение зрения при глаукоме и даже слепота встречается еще нередко. По данным Diesteihorst (1989) глаукома является второй по частоте причиной слепоты в индустриально развитых странах.

Результаты исследований многих авторов убедительно доказали важность сосудистого фактора как одного из кардинальных в возникновении и прогрессировавши глаукоматозного процесса (М.М.Краснов, 1963; А.Я.Бунин, 1967; В.И.Козлов, 1976; С.Н.Федоров, 1976, 1981; А.П.НеСТерОВ, 1982; С.Н.БаСИНСКИЙ, 1991; Van Benningen, 1980; N.Nicastro, 1987; M.Martorina, M.Camerlingo, 1987 И

др.).

На основании проведенных исследований (1976, 1981) С.Н.Федоров сформулировал положение о том, что первичная открытоуголь-ная глаукома является ншемической болезнью переднего отрезка глаза.

Ведущая роль сосудистого фактора в возникновении и прогрес-сированш глаукоматозного процесса обоснована теоретически, однако недостаточно отражена в практическом аспекте. Так, до настоящего времени не изучены некоторые гемодинамические параметры цилиарного тела, нарушение кровоснабжения которого является одной из важных причин возникновения первичной открытоутольной глаукомы.

До настоящего времени принято считать, что успех проведенного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы определяется степенью нормализации офтальмотонуса и гидродинамики глаза. Однако известно, что нормализация внутриглазного давления, наступающая после успешно проведенной операции, не всегда ведет к стабилизации глаукоматозного процесса (А.В.Супрун, С.М. Федорова, 1981; А.Н.Доброшслов и соавт., 1986; Aggamal S., Hendeles S., 1986; Seki A-> 1986; Gierek A., Szymanski A. , 1987). Основной причиной прогрессирования нарушений зрительных функций при компенсированном внутриглазном давлении считают снижение кровоснабжения глаза (А.Я.Бунин с соавт., 1973; Г.А.Киселев и соавт., 1982; Е.СЛибман и соавт., 1984; Г.А.Шилкин и соавт., 1985). Оперативное лечение, полностью нормализующее офтальмотонус, только частично восстанавливает гемодинамику глаза (С.Н.Федоров и соавт., 1985; й.И.Козлов, 1975; С.Ю.Анисимова, 1985). В связи с этим многими исследователями ведется разработка методов усиления кровоснабжения глаза.

На практике ведущее место в терапии дисциркуляторных расстройств занимают сосудорасширяющие средства, используемые с целью улучшения кровоснабжения глаза, однако применение их далеко не всегда способствует решению поставленной задачи (М.М. Краснов, 1989).

В последние годы в литературе появились публикации о попытках хирургическим путем улучшить кровообращение глаза, заключающихся в имплантации мышечных, склеральных лоскутов в суп-рахориоидальное пространство (Т.В.Шлопак и соавт., 1970, 1976; Н.И.Шпак, 1978; Е.Н.Индейкин, 1980 и др.). Эти операции обла-

дают определенным положительным эффектом, но рассчитаны на локальное улучшение гемодинамики глазного яблока. Кроме того, как отмечали авторы, травматичность этих операций, а также угроза таких серьезных осложнений, как ретивдльные кровоизлияния, отслойка сетчатки, эндофгальмат резко ограничили их применение в клинике.

Возможность улучшения трофики глаза на региональном уровне появилась после разработки операции пересечения поверхностной височной артерии - лицевой ветви наружной сонной артерии. В результате пересечения поверхностной височной артерии происходит перераспределение кровотока в бассейне внутренней сонной артерии, приводящее к усилению гемодинамики в глазничной артерии (С.Н.Федоров и соавт., 1987). О положительном воздействии этой операции на состояние гемодинамики глаза, зрительных функций у больных с осложненной близорукостью, дистрофическими заболеваниями сетчатки говорится в работах С.Н.Федорова, Г.А.Шилки-на и др. (1987), Ю.А.Катлицкого (1989), Ю. ».Калинникова (1990). О применении вазореконструктивных операций у больных первичной открытоугольной глаукомой в научной литературе имеются лишь единичные сообщения (Г.А.Шилкия и соавт., 1989).

Все вышесказанное подтверждает актуальность дальнейшего изучения роли гемодинамических нарушений в возникновения и прог-рессировании первичной открытоугольной глаукомы, разработки методов хирургического лечения, позволяющих нормализовать офталь-мотонус, усилить кровоснабжение глаза, достигнуть стабилизации глаукомагозного процесса.

Цель работы. Цель настоящего исследования - разработать новый патогенетически ориентированный метод хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой: путем проведения непроникавдей глубокой склерэктомии в сочетании с вазореконструктивной операцией и изучить его эффективность.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) изучить состояние гидродинамики глаза после предложенного хирургического лечения;

2) провести исследование гемодинамики цилиарного тела у больных первичной от}фытоугольной глаукомой методом ультразвукового дуплексного сканирования;

3) исследовать влияние непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с вазореконструктивной операцией на кровоснабжение глаза;

4) определить динамику зрительных функций, состояния зрительного нерва после комбинированного хирургического лечения;

5) установить, в какой последовательности целесообразно проводить антиглаукоматозную и вазореконструктивную операцию больным первичной открытоугольной глаукомой-

Научная новизна и практическая значимость исследования.

Разработан, изучен и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, позволяющий достигнуть стойкой нормализации офгаль-мотонуса, усиления кровоснабжения глаза, стабилизации глаукомою зного процесса в подавляющем большинстве случаев.

Впервые цроведено комплексное изучение кровоснабжения глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой до и после ан-тиглаукомат о зной операции в сочетании с вазореконструктивной.

Получены новые данные о механизме воздействия комбинированного хирургического лечения на состояние сосудов глаза, кровообращения радужной соолочки, тканей переднего отрезка глаза.

С помощью нового метода - ультразвукового дуплексного сканирования исследованы некоторые гемодинамические параметры ци-лиарного тела у больных первичной открытоугольной глаукомой, определена ах зависимость от стадии заболевания. Полученные данные свидетельствуют о нарушении щювоснабжения цилнарного тела уже при начальной стадии глаукомы, что является подтверждением сосудистой теории возникновения и развития заболевания (С.Н.Федоров, 1975, 1981).

Дана сравнительная оценка состояния гровоснабхечия глаза после непроаикащой глубокой склерэктомии (НГСЭ) и НГСЭ в сочетании с вазореконструктивной операцией. Показано преимущество воздействия комбинированного хирургического лечения на гемодинамику глаза.

Проведенные исследования показали положительное влияние комбинированного хирургическою лечения на состояние зрительного нерва, дияашку зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на нцучной конференции "Микрохирургия глаза" (г. Ленинград, ишь 1950 г.), на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" (авгуот 1990), на 2-й научно-практической конференции "Вопросы диагностики и лечения глазнчх заболеваний" (г. Новосибирск, январь 1991 г.).'

Реализация работы. Предложенный метод хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой внедрен в отделе хирургии глаукомы МБТК "Микрохирургия глаза" и его филиалах.

По результатам проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ, разработаны методические рекомендации.

Получено положительное решение на авторскую заявку на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (219 отечественных и 88 иностранных авторов). Работа содержит 37 рисушов и 30 таблиц.

Исследования проводились в отделе хирургии глаукомы ШТК' "Мккро::ирургия глаза" (генеральный директор - член-корреспондент РАН к РАМН, академик РАЕН, профессор С.Н. Федоров).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и объем исследований. В работе представлены результаты исследований, проведенных у 13?. больных первичной открыто-угольной глаукомой (I8S глаз), до комбинированного хирургического лечения и в различные сроки после него (от I мес. до 2,5 лет).

Начальная стадия заболевания бьиа на 61 глазу, развитая -на 57 глазах, далеко зашедпчая - на 68 глазах. Возраст больных -от 43 до 78 лет. Средний возраст - 63,5 лет. Никто из обследованных пациентов прежде не был оперирован по поводу глаукомы.

Для изучения эффективности предложенного метода хирургического лечения больных первичной откршоугольиой глаукомой было проведено исследование гидро- и гемодинамики глаза, состояния зрительного нерва, зрительных функции.

Состояние гидродинамики глаза изучали методом электронной топографии (тонографы ТНГ - 6 и Т£1Г - 8).

Исследование гемодинамики глаза проводили методом реоофталь-могре&ш при помощи четырехканальной реографическол приставки

4-РГ-2М. В качестве регистрирующего прибора использовали минго-граф - 34 фирмы "Semens Elena ". Реоофтальмография позволила изучить величину пульсового объема кровообращзния глаза (В.И.Козлов, 1976).

С помощью нового метода - ультразвукового дуплексного исследования прибором "Quantascop " С^йрмы "Vital Science ", АНГЛИЯ (Г.Д.Михайлова, 1У90; С.Н.Федоров и соавт., 1991) были изучены некоторые гемодинамическке параметры глазничной артерии и цили-арного тела.

Для оценки микроциркуляции переднего сегмента глаза использовали метод передней флюоресцентной ангиографии. С целью повышения объективности оценки иридограмм, в частности, количественного определения внесосудистого флюоресцеина, использована методика обработки ангиографических изображений (В.Я.Кишкина и соавт., 1989) с использованием специализированного компьютера IBAS 2000 (Opton , ФРГ).

Определение порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва проводили по методике А.И.Богословского и E.H. Семеновской (1971) с помощью "Фос-фен-тестер" цроизводства I.IHTK.

Математико-статистическая обработка полученных результатов была проведена на ЭВМ " Hewlett Pacard 9845", США.

Результаты исследований. Согласно сосудистой теории, начальным звеном патогенеза первичной открытоугольной глаукомы является снижение кровоснабжения глаза, нарушение питания цилиар-ного тела, уменьшение продукции камерной ачаги (С.Н. Федоров, 1931). Поэтому исследования гемодинамики ¡.далиарного тела у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью принципиально нового объективного метода - ультразвукового дуплексного исследо-

вания (С.Н.Федоров, Г.Д.Михайлова и ¿р., 1991) - вызвали у нас особый интерес. С целью углубленного изучения состояния гемодинамики цилиарного тела у обледованных пациентов мы изучали величину линейной и объемной скорости кровотока, пульсативный индекс, оистолическо-диастолическое отношение. Последние два показателя -свидетельствует о самых ранних нарушениях гемодинамики глаза, так как очи первыми реагируют на повышенное периферическое сопротивление (Г.Д.Михайлова, 1990).

Изменение параметров гемодинамики цилиарного тела были обнаружены у 95,1 больных с начальной глаукомой, у 96% - с развитой и у 99$ больных с далеко зашедшей стадией заболевания. Обращает на себя Енимашю то, что у обследованных больных нарушения -гемодинамики цилиарного тела выявлены в большем проценте случаев по сравнению с частотой¿нарушений гемодинамики-в глазничной артерии. Ото, вероятно, связано с тем, что первыми в патологический процесс при первичной открытоугольной глаукоме вовлекаются микрососуды цилиарного тела.

Анализ полученных данных показал, что по мере развития гла-укоматозного процесса значения пульсативного индекса и систоли-ческо-диастсличвского отношения возрастали. Так. у больных с начальной стадией заболевания они в среднем составили 1,81*0,22 и 6,94*0,17, с развитой - соответственно 2,30*0,81 и 7,14^0,21, с далеко зашедшей - 2,87±0,90 и 8,45^0,73. Это свидетельствует о том, что возни;*ловение и прогрессярование заболевания сопровождается снижением эластичных свойств сосудистой стенки, усилением сопротивления движению крови по сосудам.

Величина линейной и объемной скорости кровотока з цилиарном теле у больных первичной открытоугольной глаукомой снижена уже в начальной стадии заболевания и по нашим данным в среднем составля-

ла 6,9±1,1 см/с и 2,5±0,6 мл/мин. В наибольшей степени нарушение скорости кровотока было отмечено у пациентов с далеко зашедшей глаукомой: линейная скорость кровотока была снижена до 5,1±0,8 см/с, о(%>еыная - ДО 1,7±0,5 мл/мин.

Сравнительный анализ показателей гемодинамики цилиарного тела у здоровых лиц и у больных первичной открытоугольной глаукомой показал, что линейная скорость кровотока у пациентов с начальной глаукомой снижена примерно на 22%, с развитой - на 30%, с далеко зашедаей - на 43%. Объемная скорость кровотока у больных с начальной глаукомой составляет примерно 69% уровня здоровых лиц, с развитой - 57%, с далеко зашедшей - лишь 45%. Обратило на себя внимание то, что снижение скорости кровотока при начальной и развитой стадии заболевания проходит постепенно. При далеко зашедшей глаукоме их значения резко падают. В то же время, при начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы происходит постепенное нарастание пульсативного индекса, си ст оличес ко-дааст оличе с ко го отношения, а при далеко зашедшей глаукоме их значения резко возрастают. Таким образом, чем больше выражены сосудистые нарушения, тем ниже уровень линейной и объемной скофсти кровотока.

Проведенный корреляционный анализ показал, что на величину скорости щ)овотока в сосудах цилиарного тела оказывают влияние повышение офтальмотонуса ( г = - 0,6), а также возрастные изменения (г = - 0,4).

Таким образом, в развитии первичной открытоугольной глаукомы важная роль принадлежит нарушениям гемодинамики цилиарного тела. По мере развития глаукоматозного процесса сосудистые изменения усугубляются. Это является одной из ведущих причин, приводящих к прогрессирующему снижению линейной и объемной скорости

кровотока в цилиарном теле. Полученные данные позволяют рассматривать первичную открыгоугольную глаукому как яшемическую болезнь переднего сегмента глаза, что является подтверждением теории С.Н.Федорова (1976).

Следует отметить, что впервые используемый нами метод для оценки гемоданэшческих параметров цшшарного тела заслуживает внимания. Полученная информация позволяет объективно судить о динамике состояния кровообращения. Метод может быть применен для исследования влияния как хирургического лечения, так и лекарственных средств на гемодинамику цилиарного тела.

Необходимость хирургического лечения первичной открытоугсль-ной глаукомы обоснована многими авторами (С.Ф.Кальфа, 1У63; Г.И.Брошевский, Н.Б.Лукова, 1981; С.Н.Федоров с соавт., 1982, 1983; М.М.Краснов, 1930; Т.Р.Поскачина, 1985; Га^оп! , 1983 и др.). Применение оперативного вмешательства уже в начальной стадии заболевания требует разработка антлглаукоматозных операций непроникающего типа, то есть проводимых без вскрытия глазного яблока, что позволит максимально снизить риск послеоперационных осложнений, катарактогенных эффект операции. По нашему мнению, этим требованиям соответствует новая-антиглаукоматозная операция -непроникающая глубокая склерэктомия (С.Н.Федоров, В.И.Козлов, Н.Т.Тимошкина и др., 1989)„ Как показали наши наблюдения, осложнения при проведении непроникагацей глубокой склерэктомии (НГСЭ) крайне редки: возникновение гипотонии в раннем послеоперационном периоде отмечено у 1% пациентов, гифемы - у 1,6$, отслойки сосудистой оболочки - у 2$. Значительно снижен катарак-тогенный эффект операции, так как вскрытие передней камеры глаза, иридэктомия не производится. Это сохраняет физиологичный ме-

- II -

ханизм циркуляции внутриглазной жидкости, химический состав камерной влаги» У обследованной нами группы пациентов прогрес-сирование катаракты, имевшейся до операции, отмечено в 5,6$ случаев. Возникновения катаракты не было зарегистрировано в течение всею периода наблюдения (около 2,5 лет). По данным различных авторов (А.В.Супрун, С.М.Федоровой, 1981; Т.Р.Поскачинсй, 1985; Sugar, I970;.chanvand et,ai., 1976) прогрессирование катаракты после антиглаукоматозных операций, проводимых о вскрытием передней камеры глаза, иридэктомией, наблюдается в 38-ЬЭ% случаев.

Состояние гидродинамики глаза' после НГСЭ в сочетании с ВРО.

Непроникающая глубокая склерэктоыия обеспечивает высокий гипотензивный эффект. Отмечено значительное повышение коэффициента легкости оттока камерной влаги. Полученные результаты показали, что нормализация офтальмотонуса чаще достигается у больных с начальной глаукомой (05% случаев). Процент успешного лечения ниже среди пациентов с развитой (93$) и далеко зашедшей стадиями заболевания: (89$). Следовательно, чем раньше проведена антл-глаукоматозная операция, тем сна более результативна.

Однако, только нормализация гидродинамики глаза не может расцениваться как достаточная мера е лечении больного глаукомой.

Учитывая все вышеизложенное, мы стремились разработать метод лечения, позволяющий достигнуть не только стойкой нормализации офтальмотонуса, но и усиления кровоснабжения глаза, стабилизации зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой. С Этой целью предложено сочетание антиглаукоматозной операции - непроникащей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с вазоре-конструктивной - пересечением поверхностной височной артерии.

Прежде всего возник вопрос: когда целесообразно проведение вазореконструкгивной операции - до или после антиглаукоматозной.

Группе пациентов, преимущественно с начальной и развитой глаукомой, мы вначале произвели пересечение поверхностной височной артерии (17 пациентов, 17 глаз). Однако, в послеоперационном периоде у большинства пациентов вне зависимости от стадии заболевания было отмечено повышение внутриглазного давления (.80% случаев). Линейная скорость кровотока в глазничной артерии увеличилась у всех больных. На основании результатов проведенных исследований мы пришли к следующему заключению: на фоне усиления кровоснабжения глаза произошло улучшение кровообращения цилиарного тела, повысилась секреция камерной влаги; это привело к повышению внутриглазного давления, так как нарушения в дренажном аппарате сохраняются (коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости .был значительно снижен как до вазореконструктивной операции, так и после нее). Следовательно, целесообразно вначале провести антиглаукоматозную операцию, снизить офтальмотонус, улучшить отток, а затем произвести вазореконструктивную операцию. По данным С.Ю.Анисимовой (1985) после антиглаукоматозной операции в раннем послеоперационном периоде у больных происходит некоторое снижение внутриглазного кровотока вследствие возникновения посттравматического отека сосудистой стенки. Указанные явления обычно исчезают через 7-14 дней. Следовательно,- оптимальным будет проведение непроникающей глубокой склерэктомии и вазореконструктивной операции с интервалом в 1-2 недели.

Состояние гемодинамики глаза после НГСЭ в сочетании с ВГО.

Наибольший интерес для нас представили исследования гемодинамики глаза после комбинированного хирургического лечения.

Анализ полученных данных показал, что исходные величины реог-рафйческого коэффициента (ВО) были резко снижены в каждой из трех групп больных (в зависимости от стадии заболевания). При этом прос-

леживалась четкая зависимость величины реографического коэффициента от стадии глаукоматозного процесса (табл. 1)„ Средняя величина Ш в каждой группе достигла максимального значения через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения. Вместе с тем, значения Ш в послеоперационном периоде даже при начальной стадии глаукомы не приходят к корме. Это, по-видимому, следует объяснить наличием в глаукоматозном глазу глубоких гемодннамических нарушений, тлеющих место уже на ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

Таблица I

Географический коэффициент у больных первичной открытоугольной глаукомой до и после НГСЭ в сочетании с ВРО

{%; М±п..)

Стадия До заболе- операции вания

После операции

I мес.

3-6 мес. 1,5 года и более

Началь- , ,

нач 1,62±0,Ю 1,68^0,21

Развитая 1,59±0,26 1,63±0,35

Далеко . .

зашедшая 1,42±0,17 1,4743,13

1,98*0,17х 1,78±0,52х

1,94±0,19х 1,70±0,22х

1,65±0,21х 1,55±0,24

х р < 0,05

Нарушения гемодинамики глаза усугубляются при прогрессиро-вании глаукоматозного процесса. Эта закономерность нашла подтверждение и в распределении больных по степени понижения пульсового объема, кровообращения глаза как до, так и после хирургического лечения. До операции пульсовой объем кровообращения у пациентов с начальной глаукомой в среднем составил Ю,8±0,7 мм3, с развитой - 9,4±1,9 мм3, с далеко зашедшей стадией - 7,9±1,2 мм3. После НГСЭ в сочетании о ВРО (в отдаленном послеоперационном пери-

оде) повышение пульсового объема кровообращения до 14,1*0,7 мм3 было отмечено у пациентов с начальной стадией, 12,0*1,1 мм3 с развитой и 8,8*0,8 мм3 у больных с далеко зашедшей глаукомой.

Для получения объективной оценки воздействия предложенного хирургического лечения на кровоснабжение глаза полученные данные мы сравнили с величинами пульсового объема кровообращения глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой до и после НГСЭ (без ВРО). Если исходный уровень пульсового объема кровообращения принять за 100$, то после НГСЭ величина его возрастает на 15$, а после НГСЭ с ВРО - соответственно на 28^. После НГСЭ возрастание пульсового объема кровообращения глаза отмечено у 72$ пациентов с начальной глаукомой, у 44$ - с развитой, у 33$ - с далеко зашедшей стадией заболевания. В результате проведения НГСЭ с ВРО было достигнуто повышение пульсового объема кровообращения глаза у 96$ пациентов с начальной глаукомой, у 89$ - с "развитой, у 60$ -с далеко зашедшей.

ГакШм образом, по^ле комбинированного хирургического лечения положительное воздействие на глазной кровоток достигается не только в количественном отношении, то есть в большем проценте случаев, но и в качественном - в степени повышения пульсового объема кровообращения.

Как известно, улучшение кровоснабжения глаза после антигла- . укоматозной операции происходит, главным образом, за счет снижения экотразазального давления (С.Ю„Анисимова, 1985 и др.). При сочетании НГСЭ с ВРО, по-видимому, имеет место суммирующее воздей-на гемодинамику двух Факторов. Первый - снижение экстравазального давления в результате нормализации офтальмотонуса после успешно цроведьнной НГСЭ, второй - перераспределение регионарного кровотока, увеличение за счет этого внутрисосудистогс давления (Г.А.Шил-кин, Ю.А. Катлицкий, 1989).

С помощью нового метода - ультразвукового дуплексного исследования мы впервые имзли возможность оценить влияние предложенного лечения на состояние гемодинамика в глазничной артерии и ци-лиарном теле.

В отдаленном послеоперационном периоде (1,5 года и более) увеличение линейной скорости кровотока з глазничной артерии от -.мечено у 97$ пациентов с начальной глаукомой, у 95% - с развитой, у 78% - с далеко зашедшей стадией заболевания.

Анализ полученных результатов показал (табл. 2), что у больных с начальной стадией глаукомы линейная скорость кровотока (ЛСК) в глазничной артерии после комбинированного хирургического лечения в среднем возросла на 36?. У больных с развитой стадией заболевания ЛСК в среднем увеличилась на 27$. При далеко зашедшем гла-укоматозном процессе удалось достигнуть повышения ЛСК в среднем на 20%.

Таблица 2

Линейная и объемная скорость кровотока з глазничной артерии до и после НГСЭ в сочетании с ЬРО (М* п)

Стадия

ЛСК (см/с) ОСК (мл/мин)

гу До 3-6 мес. 1,5 года До 3-6 мес. 1,5 года и

one- и более one- более _рации___рацил_

Начальная 10,5*1,1 14,6*0,9 14,1*0,7 6,6*1,2 10,5*1,5 10,1*1,2

Развита! 9,8*0,8 13,5*0,7 12,9*0,6 5,2*1,2 8,8*1,2 8,4*1,0

Далеко

зашед- у

шая 7,9*0,8 11,3*0,6 10,2*0,8х 3,84,1 5,8*1,1 5.2*1,1

х р > 0,05

Отмечена также положительная динамика величины объемной скорости кпозотока, пульсативногл. индекса, систолическо-диастоличес-

ч

кого отношения, что указывает на улучшение эластичных свойств сосудов, снижение периферического сопротивления.

В результате проведенных исследований установлено, что у больных с начальной глаукомой объемная скорость кровотока (ОСК) в глазничной артерии после НГСЭ с ВРО в среднем возрастает на 47$, с развитой - на 51$, при далеко зашедший - на 40$.

В отдаленном послеоперационном периоде скорость кровотока в глазничной артерии у больных с начальной стадией заболевания в среднем приближается к уровню здоровых лиц. У пациентов же с далеко зашедшим глаукоматозным процессом, несмотря на увеличение скорости кровотока после комбинированного хирургического лечения, ее уровень остается значительно ниже нормы. Это еще раз подтверждает положение о целесообразности проведения хирургического лечения уже в начальной стадии первичной глаукомы, когда воздействие на кровоснабжение глаза наиболее значительно.

Суммирующее или взаимодополняющее воздействие антиглаукома-тозной операции (НГСЭ) и вазореконструктивной на кровоснабжение глаза подтвердили исследования скорости кровотока в глазничной артерии до лечения* после НГСЭ, а затем - после ВРО. У обследованных пациентов после НГСЭ линейная скорость кровотока в среднем возросла на 1,5^1,3 см/с. После проведения ВРО (пересечения поверхностной височной артерии) линейная скорость кровотока возросла в среднем на 5,0гсм/с, по сравнению с исходным уровнем.

На фоне повышения скорости кровотока в глазничной артерии отмечена положительная динамика кровоснабжения цилиарного тела после проведенного лечения (табл. 3). Анализ полученный результатов показал, что у больных с начальной стадией глаукомы в отдаленном послеоперационном периоде линейная скорость кровотока возрастает в среднем на 23$, объемная - на 46$. У пациентов с развитой гла-

укомой линейная скорость кровотока ь цилиарном теле увеличилась з среднем на 21%, объемная - на 41%. При далеко зашедшей стадии заболевания линейная скорость кровотока в среднем возросла на 17%, объемная - на 38%. Однако, если у пациентов с начальной глаукомой величина скорости кровотока приблизилась к уровню здоровых лиц, то при далеко зашедшей глаукоме она продолжала оставаться значительно сниженной.

Усиление кровоснабжения цшшарнсго тела после комбинированного хирургического лечения сопровождалось улучшением эластоничес-ких свойств его сосудов. В послеоперационном периоде мы отметили снижение средних величин пульсативного индекса, систолическо-даа-столического отношения, которые у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы приблизились к нормальной величине, а при далеко зашедшей глаукоме оставалась повышенными.

Таблица 3

Скорость кровотока в цилиарном юле до и после НГСЭ . с ВРО (М±ш )

Стадия

ЛСК (см/с)__^__ОСК (мд/мин)

глэуко- До После операции До После операции

мы операции 3-6 мес. 1,Ь года операции з_£ меСв I 5 года

и более * и'более

Начальная 6,9*1,1 8,4*0,3 8,2*0,5х 2,5*0,6 3,8*0,2х 3,2±0,3Х

Развитая 6,1*1,2 7,6*0,4Л 7,3*0,5х 2,1*0,4 3,1^0,3" 2,9*0,4х

Далзко .

зашедшая 5,1*0,8 6,1*0,2х 5,7*0,3 1,7-^0,5 2,5*0,3х 2,0*0,2

х р< 0,05

В цехом же улучшение кровоснабжения цилиарного тела в отделенном послеоперационном периоде отмечено у 97% пациентов с начальной глаукомой, у 93% - с развитой, у 64% - с далеко зашедшим глат-укоматозным процессом.

Проведение флюоресцентной иридографии позволило нам получить дополнительную объективную информацию о состоянии радужной оболочки у больных первичной открытоугольной глаукомой до и после хирургического лечения. До лечения на фоне повышенного внутриглазного давления, снижения показателей геморнамики в глазничной артерии наблюдалось удлинение временных параметров иридограммы: время "рука-радукка" было в среднем равно 17,9 с, время полного контрастирования зрачкового края - 24,7,с. В отдаленном .послеоперационном периоде отмечено улучшение кровообращения в радужной оболочке: время "рука-радужка" сократилось в среднем до 15,1 с, время полного контрастирования зрачкового края сократилось до 21,4 с, что коррелировало с данными доплерографаи. Мы имели возможность провести оценку флюоресцентных иридограмм с использованием специализированного компьютера ibas 2000 (OPton , ®Т), позволяющего установить площадь экстраваззльнсго флюоресцеина, а также его среднюю концентрацию.

Анализ получеялых данных показал, что до операции площадь выхода флюоресцеина во внесосудистое пространство в среднем была 25, 5, а средняя концентрация красителя - 0,20 относительных единиц.

Чер;'3 1-3 мес.' после хирургического лечения была отмечена лишь тенденция к уменьшению средней площади выхода флюоресцеина я его концентрации (22,6 и 0,14 относительных единиц). У ряда пациентов в этот период наблюдалась отрицательная динамика, несмотря на сокращение временных параметров иридограммы.

Обследования, проведенные через 6-8 мес. после лечения, ус-т.чловйли достоверное уменьшение средней площади экотравазальнсго флюоресцеина и его средне;'} концентрации, которые в этот период составляли соответственно 14,7 и 0,05 относительных единиц. Это

свидетельствует о том, что в результате улучшения кровоснабжения происходит постепенное уменьшение явлений ишемии тканей переднего отрезка глаза.

Изменение зрительных дзункций. состояния зрительного керва после комбинированною хирургического лечения.

Наблюдение за динамикой состояния диска зрительного нерва (ДЗН) у 36 больных (45 глаз) в течение 1,5 лет и более после комбинированного хирургического вмешательства дало следующие результаты. Отмечено уменьшение деклорации, величины экскавации ДЗН у пациентов с начальной и развитой глаукомой. Размеры экскавации ДЗН у пациентов с далеко зашедшей стадией заболевания практически не изменились. Это говорит о том, что при далеко зашедшем глаукома-тозном процессе изменения диска зрительного нерва нередко имеют уже необратимый характер.

О положительном влиянии на состояние зрительного нерва у больных первичной глаукомой НГСЭ в сочетании с ВРО свидетельствовало улучшение электрофизлологических показателей - порога электрической чувствительности (до операции - в среднем 139,8* 7,4 мкА., после - 111,5*6,2 мкА.) и влектрической лабильности (до лечения - 32,3*5,7 Гц, после - 37,7*3,4 Гц).

Отмечена также положительная динамика результатов компьютерной периметрии: увеличилась фовеалъная чувствительность (в среднем с 31,8*1,8 дБ до 34,9*1,2 дБ), уменьшилось количество абсолютных (до операции - 9,1±2,3, поело - 5,5*2,1) и относительных скотом (до лечения - 13,2*4,2, после - 8,3*2,7).

На фоне- улучшения параметров, характеризующих состояние зрительного нерва, наблюдалась положительная динамика зрительных фуилпя"! у обледованных больных. Важно также отметить, что повк-

шение остроты зрения в наибольшей степени и максимальное значение скорости кроютока в глазничной артерии были зафиксированы в одно и то же время - примерно через пслгода после хирургического вмешательства, Зто подтверждает зависимость между состоянием зрительных функций и состоянием кровоснабжения глаза.

Повышение остроты зрения в среднем на 0,1-0,2 в отдаленном послеоперационном периоде было достигнуто у пациентов с начальной и развитой стадиями заболевания. Отмечено и улучшение средней величины остроты зрения.у пациентов с далеко зашедшей глаукомой, однако отличие от дооперационного уровня не былс достоверным.

В целом, повышение остроты зрения было достигнуто в 35$ случаев, стабилизация - в 60$, снижение - в 5$ случаев (10 глаз: на 7 глазах вследствие прогрессирования катаракты, на 3 глазах -из-за прогрессирования глаукоматозного процесса).

Границы периферического поля зрения у больных с начальной глаукомой были стабильны в течение всего периода наблюдения. У пациентов с развитой стадией заболевания в послеоперационном периоде в среднем достигнуто расширение границ поля зрения. При дат-леко зашедшей глаукоме динамика также была положительной, что, как известно, у этой категории пациентов достигается крайне редко.

В целом же, после НГСс в сочетании с ВРО границы поля зрения расширились у 43$ пациентов, остались без изменений у 54$. В 3$ случаев динамика бгиа отрицательной. Это были глаза с развитой и далеко зашедшей глаукомой.

В течение всего периода наблюдения (около 2,5 лет) мы не отметили случаев перехода первичной открытоугольной глаукомы у обследованных пациентов в последущие стадии.

- 21 -

Таким образом, предложенное комбинированное хирургическое лечение - сочетание непроникащей глубокой склерэктомии с вазо-реконструктивной операцией оказывает положительное воздействие на важнейшие звенья патогенеза первичной открытоугольной глаукомы: нарушение гемо- и гидродинамики глаза, прогрессирующее развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва и распад зрительных функций.

Мы получили обнадеживающие результаты. Очевидно, дальнейшая разработка этого направления является перспективной в хирургии первичной открытоугольной глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый эффективный патогенетически направленный метод хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, заключающийся в проведении непроникающей глубокой склерэктомии с последующей вазореконструктивной операцией.

2. Предложенное хирургическое лечение приводит к улучшению гидродинамики глаза, обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде в 93% случаев.

3. На основании данных ультразвукового дуплексного исследования выявлено нарушение эластических свойств сосудов, скорости кровотока в цилиарном теле. По мере развития глаукомы гемодинами-ческие нарушения в"цилиарном теле нарастают.

4. Сочетание снижения периферического сопротивления, повышения эластичности стенки сосудов после непроникающей глубокой склерэктомии с достигнутым в результате вазореконструктивной операции перераспределением регионарного кровотока приводит к усилению кровоснабжения глаза.

У больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы после комбинированного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде отмечено повышение пульсового объема кровообращения глаза (82$), увеличение линейной и объемной скорости кровотока в глазничной артерии и цилиарном теле (85$), улучшение показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки (пульса-тивного индекса, систолическо-диастолического отношения). Достигнуто улучшение микроциркуляции радужной оболочки.

Гемодинамический эффект был наиболее выражен у больных с начальной глаукомой.

5. Эффективная коррекция гидро- и гемодинамических нарушений после непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с вазорекон-структивной операцией позволила добиться улучшения состояния зрительного нерва, стабилизации глаукомагозного процесса у подавляющего большинства пациентов; в послеоперационном периоде отмечено улучшение электро-физиологических показателей зрительного нерва

у 83$ обследованных больных; повышение остроты зрения было достигнуто у 35$ пациентов, стабилизация - у 60$; расширение границ периферического поля зрения было отмечено у 43$ больных, стабилизация - у 54$.

6. На основании проведенных исследований установлено, что целесообразно проведение вначале антиглаукоматозной операции (непроникающей глубокой склерэктомии), а затем - через 7-14 дней -вазореконструктавной (пересечение поверхностной височной артерии).

Г?. Предложенный метод хирургического лечения соответствует основным современным требованиям, предъявляемым к ангиглаукома-тозным операциям: обеспечивает высокий гипотензивный эффект, усиление кровоснабжения глаза, минимальный риск осложнений.

Проведенное лечение оказалось наиболее эффективным у больных с начальной глаукомой, что подтверждает целесообразность его применения на ранних стадиях заболевания«

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козлов В.И., Соколовская Т.В. Сочетание непроникающей глубокой склерэктомии с пересечением поверхностной височной артерии в лечении больных открытоугольной глаукомой/УМикрохирургия глаза: Науч. конф., посвященная 100-летию кафедры офтальмологии: Тез. докл. - Л., 1990. - С. II9-I20»

2. Соколовская Т.В. Изменение гидро- и гемодинамики глаза после непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с пересечением поверхностной височной артерии у больных открытоугольной глаукомой//Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Тез.докл. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - М., 1990. - С. 39-40.

3. Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Ерескин H.H., Попов А.Б., Першин К.Е., Соколовская Т.В., Могилевцев В.В., Пропшна О.И. Непроникающие антиглаукоматозные операции//Съезд офтальмологов Украинской ССР, 8-й: Тез.докл. - Одесса, 1990. - С. 366-367.

4. Козлов В.И., Соколовская Т.В. Комбинированное хирургическое лечение больных первичной открытоугольной глаукомой//Патоло-гия оптических сред и зрительно-нервного аппарата глаза: Научно-

практическая конф. офтальмологов ССР Молдова, 4-я: Тез. докл. -Кишинев, 1990. - С. 187-188.

5. Соколовская Т.В. Результаты комбинированного хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой//Патология оптических сред и зрительно-нервного аппарата глаза: Научно-практическая конф. офтальмологов ССР Молдова,. 4-я: Тез.докл. - Кишинев, 1990. -С. 188-189.

- 24 -

6. Соколовская Т.В. Динамика пульсового объема кровообращения глаза при комбинированном хирургическом лечении больных глаукомой// Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Научно-практическая конф., 2-я: Тез.докл. - Новосибирск, 1990. - С. 62-63.

7. Козлов В.И., Соколовская Т.В. функциональные и электрофизиологические исследования при глаукоматозной атрофии зрительного нерва до и после хирургического лечения//Международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва, 2-й: Тез.докл. - М., 1991. - 210с.

8. Соколовская Т.В., Нуковская Н.М. Исследование региональной гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой после неп'ро-никающей глубокой склерэктомии в сочетании с вазореконструктивной операцией//Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Тез.докл. 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - М., 1991о - С. 59-60.

9. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Михайлова Г.Д., Доктор Н.Д. Комбинированный метод хирурхического лечения открутоугольной гла-укомц//Офггалъмохирургия. - 1992. - JS I. - С. 50-53.

10. Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Соколовская Т.В. Сочетание непроникающей глубокой склерэктомии с вазореконструктивной операцией в лечении больных первичной огкрытоугольной глаукомой: Методические рекомендации. - М., 1992. - 12с.

11. Козлов В.И., Козлова Т.В., Багров С.Н., Осипов A.B., Могилевцев В.В., Соколовская Т.В. Устройство для антиглаукоматоз-ных операций. - Решение о выдаче авторского свидетельства от 12.01.90 по заявке В 478I5I5. Приоритет изобретения от 27.12.90.