Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая томография в оценке эффективности цитостатической терапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта

рГБ ОД

2 6 ФЕВ да

На правах рукоппсн

Стрыгнна Елена Александровна

Ультразвуковая томография в оценке эффективности цнтостатическон терапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001 г.

Работа выполнена в Краснодарском городском онкологическом диспансере (гл. врач-д.м.н. Аркадьева Т.В).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Шолохов В.Н.

доктор медицинских наук Манзюк Л.В.

часов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Габуния Р.И. доктор медицинских наук , профессор Борисов В.И.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « » 2 0 0£г. в _

на заседании специализированного Совета при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН по адресу: Москва, 115478, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН. Автореферат разослан: «

¿и »

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук • Барсуков Ю.А.

Р&ьэ- ^Ъ - /> X, ®

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Лечение распространенных форм опухолей является одной in важнейших проблем современной медицины, так как большинство онкологических больных погибают от прогрессировать болезни в те или иные сроки. В последнее десятилетие химиотерапия заняла прочное место в комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями.

Одна из наиболее приоритетных задач отечественного здравоохранения - это лечение диссеминированных форм рака желудка, ободочной и прямой кишки, что обусловлено как высокой заболеваемостью этими опухолями, так и зачастую поздней диагностикой, когда основным методом лечения может быть только цитостатическая терапия (Трапезников H.H. и соавт, 2001г.; Чиссов В.И. и соавт., 1999г.).

Для уточнения степени распространенности процесса при первоначальной постановке диагноза, а в дальнейшем для объективной оценки эффективности лекарственного лечения в последние годы используются различные методы, среди которых прочное место заняла ультразвуковая томография (УЗТ) как высокоинформативный и неинвазивный метод. Простота и безопасность в сочетании с высокой диагностической эффективностью и отсутствием лучевой нагрузки позволяют использовать УЗТ и в динамическом наблюдении (Сшиокова Г.Т. и соавт.; 1999г, Шолохов В.Н., 1998г.).

Одним из основных органов, в который часто метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, является печень. Применение УЗТ способствует активному выявлению бессимптомных метастазов в печени, позволяет проводить дифференциальный диагноз между метастатическими очагами и доброкачественными образованиями в печени (Abbas Y.A. et al, 1991; Митьков B.B и соавт, 1996г.).

Для оценки эффективности цитостатической терапии при метастазах в печень, в основном, используется только количественный метод, учитывающий их размеры и число. Хотя при массивном поражении и это не всегда удается. В настоящее время практически отсутствуют четкие ультразвуковые критерии качественной оценки изменений в метастатических очагах, в частности, опухолей желудочно-кишечного тракта, что зачастую ведет к ошибочной интерпретации результатов УЗТ (Л^1е1а1, 1999г.).

Все вышеперечисленное требует разработки более оптимальной качественной оценки эффективности химиотерапии при метастатическом поражении печени, что обуславливает актуальность изучаемой проблемы.

Цель и задачи исследования

Основной целью работы является разработка и усовершенствование критериев ультразвуковой оценки эффективности химиотерапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта.

Достижение поставленной цели было реализовано путем решения следующих задач:

1. Изучить ультразвуковую семиотику метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта различной локализации (желудка, толстой кишки и билио-панкреато-дуоденальной зоны).

2. Разработать и стандартизировать методику ультразвуковой оценки эффективности цитостатической терапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта с учетом основных и дополнительных ультразвуковых признаков.

3. Разработать ультразвуковые критерии оценки эффективности цитостатической терапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта.

4. Провести морфолого-ультразвуковые сопоставления метастазов и печень рака желудка, ободочной и прямой кишки.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведен анализ ультразвуковой семиотики метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта, в том числе, рака желудка, ободочной и прямой кишки и опухолей билио-панкреато-дуоденальной зоны.

Впервые, на основе изученной ультразвуковой семиотики разработана методика оценки эффективности химиотерапии при наличии множественных мелких метастатических очагов в печени, практически не поддающихся подсчету, и введено понятие условной оценочной площади поражения печени. Разработана методика определения общей суммарной площади поражения печени методом усреднения диаметров. Стандартизированы методики определения общей суммарной площади поражения печени при любых размерах и количестве метастатических очагов.

Определено значение динамики прямых ультразвуковых признаков метастатических узлов в печени для оценки эффективности цитостатической терапии.

Проанализирована оценка результатов цитостатической терапии метастазов в печень новообразований желудочно-кишечного тракта с помощью ультразвуковой томографии. На основе сопоставления данных ультразвуковых исследований с патоморфозом метастатических очагов после цитостатической терапии, впервые, разработаны критерии оценки эффективности химиотерапии с учетом изменения прямых ультразвуковых признаков.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют существенно повысить качество оценки эффективности химиотерапии у больных с метастатическим поражением печени. Применение результатов исследования уменьшает частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.

На основании проведенных исследований даны рекомендации по более эффективному использованию ультразвуковой томографии в диагностике метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта с учетом прямых и дополнительных признаков метастатического поражения печени.

Результаты исследования позволят онкологам и специалистам ультразвуковой диагностики использовать предложенные разработанные методики определения общей суммарной и условной оценочной площади поражения печени для оценки эффективности химиотерапии.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и представлены на V съезде онкологов России , г.Казань, 1999г. Диссертация апробирована 29 мая 2001 г. на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики, отделений химиотерапии, изучения новых противоопухолевых лекарств, хирургических отделений онкопроктологии и абдоминальной онкологии, опухолей печени, кафедры онкологии РМА ПО МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 10 таблиц, 50

рисунков, 17 диаграмм. Список литературы включает 144 источник, из которых 83 - отечественных и 61 - зарубежных публикаций.

2. Основное содержание работы Материал и методы исследовании

В основу работы положен анализ результатов лечения и динамического наблюдения методом ультразвуковой томографии 150 больных с метастазами в печень злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Работа выполнена в Краснодарском городском онкологическом диспансере в 1999-2001г.( гл. врач, д.м.м. Аркадьева Т.В.)

Возраст больных варьировал от 30 до 70 лет (в среднем 50-60 лет). Мужчин 106 (70,6%), женщин 44 (29,4%).

У всех пациентов (100%) диагноз первичной злокачественной опухоли верифицирован гистологически. Распределение больных по нозологии: рак желудка - 76, рак ободочной кишки - 32, рак прямой кишки - 32, рак билио-панкреато-дуодкнальной зоны - 10.

Оперативное лечение того или иного объема по поводу первичной опухоли было проведено 126 пациентам (84%). У 24 больных (16%) был диссеминированный процесс (т.е. метастазы в печень выявлены одновременно с первичной опухолью), оперативного лечения они не получали.

Для лечения больных использовались следующие схемы химиотерапии:

1. 5-фторурацил 750 мг/м2 внутривенно ежедневно с I по 5 день

Лейковорин 100 мг/м2 внутривенно ежедневно с 1 по 5 день. Повторные курсы каждые 4 недели. (56 пациентов)

2. Таксотер 100 мг/м2 внутривенно капелыю 1-часовая инфузия 1 раз в 3 нед.

5-фторурацил 1800 мг/м2 внутривенная инфузия 24 часа 1 раз в нед 1,8,15 дни

Лейковорин 500 мг/м2 внутривенная инфузия 24 часа 1 раз в нед 1,8,15 дни (2 пациента).

3. 5-фторурацил 425 мг/м2 внутривенно ежедневно с 1 по 5 день Лейковорин 20-30 мг/м2 внутривенно ежедневно с 1 по 5 день Повторные курсы через 3 недели. (66 пациентов) 4.. Фторафур 1600 мг внутрь ежедневно с 1 по 18 дни Лейковорин 500 мг перорально ежедневно с 1 по 18 дни. Повторные курсы через 3 недели. (10 пациентов) 6. 5-фторурацил 375 мг/м2 внутривенно ежедневно с 1 по 5 дни Лейковорин 200 мг/м2 внутривенно ежедневно с 1 по 5 день Цисплатин 15 мг/м2 внутривенно ежедневно с 1 по 5 день Повторение курса через 3-4 недели. (16 пациентов) Каждый больной получил по 3 курса химиотерапии. Всего 150 пациентов получили 450 курсов лечения.

Для оценки эффективности химиотерапии ультразвуковая томография печени проводилась каждому пациенту перед началом лечения и в динамике.

Оценка результатов химиотерапии проводились в соответствии с рекомендациями ВОЗ по стандартизации результатов лечения онкологических больных (Гарин Л.М., Трапезников H.H.,.. 1978г.).

Для объективизации результатов лечения проводился расчет общей суммарной площади поражения печени до начала лечения по разработанным нами методикам.

Общая суммарная площадь очага определялась путем умножения наибольшего и перпендикулярного к нему диаметра, а при наличии нескольких очагов, площади суммировались простым сложением.

Методика применялась при небольшом количестве метастазов.

Для определения площади поражения при множественных, но поддающихся подсчету метастатических очагах средних и небольших размеров использовался модифицированный нами метод усреднения диаметров. Схема определения общей суммарной площади метастатического поражения печени методом усреднения диаметров представлена на рнс.1.

Рис. 1. Схема определении общей суммарной площади метастатического поражения печепп методом усреднении диаметров.

\ а = Ь = с = (I, поэтому

Б = <1 х (I х N , где N - количество очагов

Для оценки эффективности химиотерапии при множественных мелких метастазах, когда их количество не поддается подсчету нами впервые было введено понятие и разработана методика определения условной оценочной площади поражения печени. Множественные мелкие очаги оценивались по минимальному и максимальному визуализируемым диаметрам и сравнивались с минимальным и максимальным расстояниями между очагами, из чего возникало условное оценочное соотношение пораженной и здоровой паренхимы печени (схема и формула представлены на рис.2).

Рис. 2. Схема определения условной оценочной площади поражения печени для множественных мелких очагов не поддающихся подсчету.

а О О

о О

О

О

О

ь о

0

\

х

О

г1-"

/

а - наибольший диаметр очага, Ъ - наименьший диаметр очага.

О

о

о

о

с - наниольшсс р.кчюншк-

МГ,Е.Цу 11ЧЯ1 МММ, (I - няшкимиг г расстояние .мгигду оч;и алш.

Тогда, площадь поражения метастатическими очагами -N х а х Ь

а площадь здоровой паренхимы N х (1 х С.

Так как нам нужно выяснить, какую часть занимает пораженная часть печени по отношению ко всей паренхиме, то

N х а х Ь (К X а X Ь) + ^ X й X с) ~~

Их а х Ь N х {(а х Ь) + (с1 х с)} ~

а х b (а х b) + (d х с)

Данная формула имеет ряд преимуществ, так как при помощи ее можно выразить условную оценочную площадь поражения печени в процентах.

При множественных мелких, неравномерно расположенных метастазах использовали разработанные нами критерии 30% поражения паренхимы печени. Исходя из размеров печени, за площадь поражения около 30% мы принимали:

1. Поражение множественными очагами более 2 сегментов правой доли или одного VI S, когда нормальной паренхимы печени на этом участке визуально было менее 1/4.

2. Поражение множественными очагами практически всей левой доли, когда нормальной паренхимы печени на этом участке визуально было менее 1/4.

3. Наличие одного крупного метастатического очага площадью более 120 см2 или двух и более крупных очагов в разных сегментах печени более общей суммарной площадью 120 см2.

4. Наличие очагов общей суммарной площадью более 120 см2 в разных сегментах печени.

При наличии множественных мелких очагов в одном или нескольких сегментах печени определяли условную оценочную площадь поражения паренхимы в данном сегменте, выраженную в процентах. За 1/3 площади паренхимы печени принимали 1/2 правой доли или практически всю левую.

Результаты исследования

При выполнении настоящего исследования изучались прямые и дополнительные ультразвуковые признаки метастатических очагов, их структура в зависимости от локализации первичной опухоли.

Все пациенты были условно разделены на 2 группы с единичными и множественными метастазами. Метастазы расценивали как единичные при наличии в печени не более 3 очагов.

Количество больных с множественными и единичными метастазами в печени при раке желудка было практически одинаковым -52,7% и 47,3%. При раке ободочной и прямой кишки преобладали больные с единичными метастазами 65,6% и 68,7%.

Метастазы рака желудка в правой доле печени составили 47,3%, поражение обеих долей наблюдалось у 42,6% больных, крайне редко имело место изолированное поражение левой доли 10%. При раке прямой и ободочной кишки метастазы в печень чаще всего выявлялись в правой доле - 56,3% и 46,9% соответственно, изолированное поражение левой доли встречалось крайне редко.

В таблице 1 представлена частота прямых ультразвуковых признаков метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта. Причем, в группу метастатических очагов сложного строения вошли очаги

с участками кальцификации, кистозио-солидные И солидпо-кистозные метастазы, метастазы с участками некроза в центре.

Таблица 1. Частота прямых ультразвуковых признаков метастазов в печень в зависимости от локализации первичной

опухоли.

Локализация первичной опухоли Желудок (п=76) Бнлно- панкреато- дуоден. Область (п=10) Ободочная кишка (п=32) Прямая кишка (п=32)

Ультразвуковой признак Абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Форма округлая 66 86,9 8 80 22 68.8 20 62.5

Неправильная 10 13,1 2 20 10 31,3 12 37,5

Контур неровный, 43 56,6 2 20 16 50,0 16 50

Ровный 3 3,9 2 20 2 6,2 3 9.4

Нечеткий 30 39,5 4 40 14 43,7 13 40.6

Снижение интенсивности отражении вокруг метастаза

Выражено 59 77,6 6 60 25 78,1 27 84.4

не выражено 17 22,4 4 4 7 21,9 5 15.6

Интенсивность отражений внутри метастаза

Пониженная 22 28,9 3 30 6 18,7 4 12.5

Изоэхогенная 6 7,8 2 20 4 12,5 3 9,4

Повышенная 24 31,5 2 20 9 28,1 11 34.4

Различная (Гетерогенность) 17 22,3 2 20 11 34,4 И 34.4

Участки без отражения 1 1,3 1 10 - - - -

Кальцинаты 3 3,9 - - 2 6.3 2 6.3

Расположение отражений внутри образовании |

Неоднородное 33 43,5 7 70 18 56.3 15 46.8

Однородное 43 56,5 3 30 14 43,7 17 53,2

Дорзальные эффекты отражении за метастазами |

Ослабление 35 46 4 40 10 31,2 9 28.1

Усиление 33 43,4 3 30 20 62,5 19 59.4

Без эффекта 8 10,5 3 30 2 6.3 4 12,5

Все больные были разделены на 8 групп по ультразвуковым типам метастатических очагов (таблица 2). При изучении семиотики метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта установлено, что наиболее часто встречаются гиперэхогенные метастазы, имеющие округлую форму, нечеткий контур, неоднородное отражение от внутренних структур, с гипоэхогенным ободком и дорзальным эффектом ослабления. Вторыми по частоте являются метастазы с пониженной интенсивностью отражений от внутренних структур и метастатические очаги типа «бычий глаз» или «мишень».

Размеры метастазов, а также их общая суммарная или условная оценочная площадь поражения печени не зависят от ультразвукового типа очагов.

Таблица 2. Частота ультразвуковых типов метастазов в зависимости от локализации первичной опухоли. (N=150)

Всего

Ультразвуковые типы метастазов в печени ЧИС %

Гиперэхогенные 46 30,6

Изоэхогенные с деформацией сосудистого рисунка 6 4

Изоэхогенные с деформацией капсулы 8 5,-4

Гипоэхогенные 35 23,3

Анэхогенные 2 1,3

Сложной структуры 7 4,6

Типа «Бычий глаз» или «мишень» 33 22

Смешанной эхогенности 12 8

Всего 150 100

Эффективность лекарственного лечения оценивалась после 3-х курсов лечения методом ультразвуковой томографии по разработанным нами методикам, результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Эффективность химиотерапии при метастазах в печень опухолей желудочно-кишечного тракта (после 3 курсов

лечения)

Общая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация пронес. Прогресснрн ванне

Локализ. Первичной опухоли Абс. % абс. % абс. % абс. г% абс. %

Желудок (76) 20 26,3 1 1,3 19 25 31 40,7 25 32,9

Ободочная кишка (32) 6 18,6 1 3,1 5 15,6 11 34,4 15 46,9

Прямая кишка (32) 4 12,5 - - 4 12,5 13 40,6 15 46,9

Бнлио-паикр.-дуоден.зон а(10) 1 10 1 10 4 40 5 50

Всего 31 20,7 2 1,2 29 19,5 59 39,5 60 40

Таким образом, полная регрессия метастазов в печень наблюдалась у 1,2% больных (2/150), частичный эффект у 19,5% больных (29/150), стабилизация процесса у 39,5% больных (59/150).

При раке желудка общая эффективность лечения составила 26,3% (20/76), при раке ободочной кишки - 18,6% (6/32), при раке прямой кишки - 12,5% (4/32), при раке билпо-панкреато-дуоденалыюй области у 10% (1/10).

Полная регрессия метастазов наблюдалась при раке желудка и ободочной кишки - у 2 больных, лечившихся комбинацией цпеплатина с 5-фторурацилом и лейковорином.

При анализе зависимости эффекта химиотерапии от размеров очагов выявлено, что полный эффект наблюдался лишь при очагах менее 2 см. Частичный эффект наблюдался лишь при очагах не более 5 см. При более крупных очагах наблюдалась лишь стабилизация процесса.

Выяснено, что полный эффект выявлялся только при аденокарциномах - 1,6% случая (2/125). Общая эффективность лечения при аденокарциноме наблюдалась у 23,2% пациентов.

На диаграмме 1 представлена зависимость эффективности химиотерапии от общей суммарной площади поражения печени. Полные эффекты наблюдались при метастатическом поражении печени не более 12 см2. Результаты химиотерапии хуже при большей площади поражения.

Диаграмма 1.

Зависимость эффективности химиотерапии от общей суммарной площади поражения печени.

35 30 25 20 15 10 5 0

До 12 см2

12-75см2

75см2 и более

Анализируя характер изменений дополнительных ультразвуковых признаков при оценке эффективности химиотерапии мы установили, что существенного значения эти признаки не имеют.

Для оценки эффективности химиотерапии большое значение имеют изменения прямых ультразвуковых признаков. При эффективном лечении происходит изменение формы и размеров метастазов, усиление четкости контуров очагов, повышается интенсивность отражений от внутренней структуры и появляется тенденция к ее однородности, уменьшаются

размеры гипоэхогенного ободка, ослабевает дорзальньш эффект отражения за метастатическим очагом.

При стабилизации процесса в ряде случаев наблюдалось такое же изменение прямых ультразвуковых признаков.

При анализе эффекта химиотерапии в зависимости от ультразвуковых типов метастазов установлено: лучше поддавались лечению пациенты с гипоэхогенными метастазами (см. диаграмму 2)

Диаграмма 2. N=150

Гистограмма распеделемпп эффектов химиотерапии в зависимости от ультазвукового типа м стастатического

очага.

70

60

□ Сложной структуры

ИЗ Тип а «бычий глаз» или

«м п ш еп ь» □ Смешанной эхо ген пост

В Л нэх оген н ы е

О Гн иоэхогеи п ы е

□ подк а псул Ы1 ы е

Н II зоэхогепн ы е со

смещением сосудов □ ГII и е р э х о г е н н ы с

□

Среди самой многочисленной группы гиперэхогенных метастатических очагов полных регрессий не наблюдалось.

Результаты морфолого-ультразвуковых сопоставлении изображений метастазов в печень при опухолях желудочно-кишечного тракта.

Для оптимальной оценки эффективности химиотерапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта проведены сопоставления ультразвуковых данных с морфологическим субстратом..

С этой целью нами проведены морфолого-ультразвуковые исследования 10 метастазов в печень, полученные при аутопсии 10 умерших пациентов, которым прежде проводилась химиотерапия по поводу диссеминированного рака желудка или толстой кишки.

Из печени умершего пациента, получавшего ранее химиотерапию по поводу метастазов в печень и находившегося под динамическим наблюдением, изготавливали макропрепарат, который подвергался ультразвуковому исследованию по разработанной нами методике. Описывались ультразвуковые признаки макропрепарата метастатического очага. Затем метастаз подвергался гистологическому анализу.

Степени патоморфоза оценивались по стандартной 4-х степенной системе.

При сопоставлении данных ультразвуковых исследований макропрепаратов метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта с результатами морфологических исследований установлено, что усиление интенсивности отражений от внутренней структуры метастаза и тенденция к однородности, появление крупнозернистости или тяжистости во внутренней структуре, появление четкости отграничения очагов и уменьшение гипоэхогенного ободка , а также изменение дорзального эффекта отражения за очагом кореллирует со степенью выраженности соединительной и фиброзной ткани, а также гиалиноза в структуре опухоли.

Отражения пониженной интенсивности отражения от внутренней структуры метастаза и ободок вокруг него обусловлены либо некротическими массами, либо гидрофильными опухолевыми клетками и лейкоцитарной инфильтрацией по периферии.

Таким образом, ультразвуковые критерии эффективности химиотерапии имеют ряд объективных гистологических признаков лечебного патоморфоза: формирование фиброза, соединительнотканных тяжей, кальцинации и гиалиноза, уменьшение лимфоидной инфильтрации и количества опухолевых клеток.

ВЫВОДЫ.

1. Метастазы в печень рака желудка, ободочной и прямой кишки по ультразвуковой семиотике практически не имеют различий. Чаще всего встречаются гиперэхогенные метастазы -30,6% случаев.

2. Для оценки эффективности химиотерапии имеют значение: изменения общей суммарной или условной оценочной площади поражения печени, а также динамика прямых ультразвуковых признаков.

3. Усиление четкости контура, повышение интенсивности и тенденция к однородности отражений от внутренней структуры метастатического очага, уменьшение гипоэхогенного ободка, ослабление интенсивности дорзального эффекта отражения за очагом являются прямыми ультразвуковыми признаками эффективного лечения.

4. Изменения ультразвуковой структуры метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта под воздействием цитостатиков обусловлены развитием фиброза, кальцинации и гиалиноза, а также уменьшением лимфоидной инфильтрации и количества опухолевых клеток.

5. Эффективность химиотерапии зависит от степени метастатического поражения печени: при единичных метастазах лечение эффективно у 15,3% больных, при множественных - у 5,3%.

Практические рекомендации.

1. Ультразвуковую томографию при динамических наблюдениях метастазов в печени необходимо проводить до начала химиотерапии и после 3 курса для оценки эффекта лечения.

2. При выявлении метастатических очагов необходимо оценить площадь поражения печени при помощи вычисления общей суммарной, либо условной оценочной площади поражения печени при первом же обнаружении очагов при помощи описанных нами схем и формул.

3. При проведении динамических осмотров печени в процессе химиотерапии необходимо оценивать метастатический процесс в печени с учетом изменений размеров,, общей суммарной или условной оценочной площади поражения печени, а также визуализации контуров очага, интенсивности и однородности отражений от внутренней структуры очага, гипоэхогенного ободка,, дорзального эффекта отражения за метастазом.

4. При отсутствии уменьшения размеров очагов, их общей суммарной или условной оценочной площади необходимо учитывать наличие изменений прямых ультразвуковых признаков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. . Ультразвуковая томография в оценке эффективности химиотерапевтического лечения метастазов в печень из опухолей желудочно-кишечного тракта. // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000г. стр.411-412. Стрыгина Е. А.. Шолохов В.Н. Аркадьева Т.В

Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000г. стр.411-412. Стрыгина Е. Л.. Шолохов В.Н. Аркадьева Т.В

2. Ультразвуковая томография в оценке эффективности химиотерапевтического лечения метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта. // «Радиология 2000». Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетня., Москва 2000г., стр.561-562. Стрыгина Е.А.

3. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы у больных с механической желтухой. // Тезисы докладов 3-го Всесоюзн. съезда Российск. Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине., Москва25-28окт, 1999, стр.111. Стрыгина Е.А., Косякова Г.Н.