Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторинга

На правах рукописи

БАРСУКОВА Екатерина Олеговна

Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторинга

14 00.27 - хирургия 14 00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 176632

Москва - 2007

003176632

Работа выпошена в ГОУ ВПО ММА им II М Сеченова Росздрава в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор О.Г. Скнпенко

академик РАМН, профессор В.А. Сандриков

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор П.В Царьков

доктор медицинских наук, профессор A.B. Зубарев

Ведущее учреждение-

ГУ Московский научно- исследовательский онкологический институт им П А Герцена

Защита диссертации состоится «18» декабря 2007 г в 15 00 часов на заседании Диссертационного совета К 001 027 01 при ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН, по адресу 119992, г Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «16» ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

член-корреспондент РАМН, профессор

A.B. Гаврипенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В группе злокачественных опухолей метастатическое поражение печени занимает первое место (Abdalla Е К et al, 2004) В настоящее время идет постоянный поиск новых возможностей в диагностических и лечебных алгоритмах при метастазах колоректального рака в печень До недавнего времени пациенты, имеющие колоректальные метастазы печени, получали симптоматическое лечение Единственным методом радикального лечения колоректальных метастазов печени является резекция печени (Вашакмадзе J1 А с соавт, 2004) К сожалению, несмотря на появление новых возможностей в лечении колоректальных метастазов печени (использование неоадъювантной химиотерапии, предшествующих резекции печени перевязки ветви воротной вены, различных методов локальной деструкции), лишь 10 - 25% пациентов с метастатическим поражением печени возможно радикальное удаление всех колоректальных метастазов печени (Adam R et al, 2004) Проведение химиотерапии с использованием современных препаратов и схем химиотерапии позволяют существенно увеличить медиану выживаемости и улучшить качество жизни у части пациентов с колоректальными метастазами печени (Goldberg R, 2005)

В настоящее время в большинстве клиник мира применяется комбинированное лечение колоректальных метастазов печени путем сочетания резекции печени, различных вариантов химиотерапии и методов локальной деструкции введение этанола, радиочастотная деструкция, криодеструкция и др (Фисенко Е П с соавт, 2004, Curley S A et al, 2002, Adam R et al, 2004)

Перед клиницистами стоят вопросы объективной оценки эффективности проведенного лечения метастатического поражения печени Необходима современная оценка эффективности лечения, профилактики осложнений и рецидивов колоректальных метастазов печени Исходя из этого актуальными остаются вопросы с метазологией и сроками обследования больных после резекции печени и последующего лечения с использованием современных химиотерапевтических препаратов

Комплексное ультразвуковое исследование с использованием современных методик (цветового допплеровского картирования, спектрального анализа кровотока, нативной тканевой гармоники и др) является в настоящее время наиболее доступным, надежным, точным, безвредным и экономичным методом диагностики для мониторинга при лечении колоректальных метастазов печени В диагностике метастатического поражения печени и при контроле за проводимым лечением кроме ультразвуковых методов исследования используются КТ, МРТ с контрастированием, ПЭТ

Однако до настоящего времени в доступной литературе практически нет исследований, посвященных мониторированию метастатических очагов после сочетанного лечения, не определены оптимальные сроки исследования и не доказаны критерии эффективности комбинированного лечения в сочетании с химиотерапией Кроме этого не разработаны ультразвуковые критерии при

длительном мониторинге за пациентами после химиотерапии, не оценена степень влияния химиотерапии на диагностику метастатических очагов с помощью ультразвуковых методов исследования

Все перечисленное явилось основанием для выполнения данной работы

Цель работы Оценить эффективность комбинированного лечения и химиотерапии по данным ультразвукового мониторинга, разработать протокол ультразвукового исследования направленного на оценку метастатических очагов в печени

Задачи исследования

1 Изучить особенности изменений эхографической картины колоректальных метастазов и ткани печени у пациентов до и после химиотерапии

2 Оценить эффективность комбинированного лечения при множественных колоректальных метастазах печени

3 Определить эффективность комбинированного лечения и химиотерапии на различных этапах ультразвукового мониторинга

4 Разработать протокол диагностики и алгоритм мониторинга у пациентов с колоректальными метастазами печени с использованием ультразвуковых методов исследования

Научная новизна работы Доказана значимость динамических наблюдений пациентов с колоректальными метастазами печени с использованием ультразвуковых методов исследования Оценка эффективности комбинированного лечения и химиотерапии по данным ультразвуковых методов исследования позволяет контролировать изменения в колоректальных метастазах печени при длительном мониторинге у пациентов после проведенного лечения, своевременно выявлять осложнения, рецидивы и прогрессию заболевания

Доказано, что эффективность химиотерапевтического лечения должна оцениваться уменьшением размеров метастазов, четкими границами, однородной эхоструктурой, повышенной эхогенностью, отсутствием новых очагов и нормальными показателями печеночной гемодинамики Выявлено, что на возможности ультразвуковых методов исследования в оценке эффективности лечения влияют паренхиматозные изменения, связанные с воздействием химиопрепаратов на ткань печени

Выявлено, что у пациентов после комбинированного лечения эффективность оценивается отсутствием новых очагов и нормальными показателями печеночной гемодинамики, а также отсутствием увеличения размеров, количества и снижения эхогенности участков неоднородности ткани печени

Практическая значимость работы. Разработан протокол мониторинга и алгоритм диагностики, основанный на комплексном ультразвуковом

исследовании изменения эхоструктуры печени при комбинированном лечении и химиотерапии колоректальных метастазов печени Предложенная методика ультразвукового мониторинга позволила на дооперационном этапе эффективно и достоверно выявить количество, размеры, локализацию колоректальных метастазов печени, что способствовало определению дальнейшей тактики лечения На интраоперационном этапе, ультразвуковое исследование позволило уточнить дооперационные данные, выявить дополнительные очаги и определить окончательный объем оперативного вмешательства После резекции печени ультразвуковой мониторинг, начиная с первой недели, а затем каждые 3 месяца позволяет объективно оценить состояние паренхимы печени на фоне адъювантной химиотерапии, своевременно выявить осложнения после резекции печени, рецидив заболевания

У пациентов после химиотерапии ультразвуковой мониторинг позволяет определить состояние колоректальных метастазов печени, своевременно выявить прогрессирование заболевания и паренхиматозные осложнения

Внедрение в практику. Разработанные принципы ультразвукового мониторинга колоректальных метастазов печени до, во время и после лечения и критерии оценки результатов комбинированного лечения и химиотерапии внедрены в широкую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделения колопроктологии и отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на общеклинической конференции отдела клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, г Москва, 22 декабря 2004 год, на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005 года, г Москва, IX симпозиум с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» 27 - 28 сентября 2006, г Москва, XIII международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии 27 - 29 сентября 2006, г Алматы, Казахстан, на заседании кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОВ ММА им И М Сеченова, г Москва, 25 апреля 2007

Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОУ ММА им И М Сеченова Росздрава, отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН 25 сентября 2007 года

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы в центральной печати Список работ прилагается

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами Указатель литературы включает 165 источников, из них 52 отечественных и 113 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представляет комплексное ультразвуковое исследование до, во время и после комбинированного лечения и химиотерапии колоректальных метастазов печени, проведенное одновременно в отделах клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики и хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН за период с 2002 по 2006 гг

Клиническая характеристика наблюдений и методов исследования

В настоящей работе проанализированы результаты обследования 60 пациентов с колоректальными метастазами печени (основная группа) Из них 40 пациентам было проведено комбинированное лечение, 20 пациентов находились на химиотерапии Средний возраст больных 57,4 ± 10,5 лет (от 17 до 73 лет) Среди них мужчин - 31(51,6%), женщин - 29 (48,4%) У всех пациентов первичная злокачественная опухоль - аденокарцинома колоректальной локализации, различной степени дифференцировки (высоко -, умеренно- , низкодифференцированная ) Диагноз первичной злокачественной опухоли верифицирован гистологически У пациентов с колоректальными метастазами печени преобладал синхронный вариант метастазирования Распределение пациентов основной группы в зависимости от локализации первичной опухоли и сроков метастазирования отражена в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с колоректальными метастазами печени в

Синхронные Метахронные

Локализация метастазы (п-35) метастазы (п-25)

первичной опухоли Абс % Абс %

Прямая кишка (п-27) 16 26,6 11 18,3

Сигмовидная кишка (п-12) 10 16,7 2 3,3

Ободочная кишка (п-17) 10 16,7 7 11,7

Первично-множественный 4 6,7 0 0

рак (п-4)

Также для исследования размеров печени, показателей печеночного кровотока в норме были исследованы 20 практически здоровых лиц

(контрольная группа), средний возраст которых составил 25,7±12,9 лет Мужчин было 11 (55 %), женщин - 9 (45%)

Для анализа ультразвуковых признаков колоректальных метастазов печени нами выделены 2 группы больных по методу лечения Первую группу в количестве 40 человек составили пациенты, которым было проведено хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией (комбинированное лечение) Среди них мужчин было 23 (57,5%), женщин 17 (42,5%)

Вторая группа - это 20 пациентов, находившихся под динамическим контролем на фоне химиотерапии Среди них мужчин было 8 (40%) , женщин 12(60%)

В группе пациентов с комбинированным лечением (1 группа) радикальная операция по удалению всех выявленных метастатических очагов печени выполнена 37 (92,5%) пациентам У 3 (7,5%) пациентов объем, и распространенность метастатического поражения печени не позволили выполнить радикальные операции по удалению всех метастатических очагов, им проведено паллиативное хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение опухолевой массы Характер хирургических вмешательств приведен в таблице 2

Таблица 2

Характер выполненных операций на печени (п - 40)_

Характер оперативных вмешательств Число пациентов

Правосторонняя гемигепатэктомия 16

Левосторонняя гемигепатэктомия 6(1*)

Расширенная право- и левосторонняя гепатэктомия 5

Левосторонняя латеральная резеция печени 2

Право- и левосторонняя гепатэктомия с атипичной резекцией 3

Левосторонняя латеральная резекция печени с установкой порта в а 8аз1гос11Юс)епа118 2*

Атипичная резекция 5

* - паллиативная операция

В группе пациентов с комбинированным лечением качестве 1 этапа 5 пациентам (12,5%) проведена неоадъювантная химиотерапия Один пациент (2,5%) перенес дистанционную лучевую терапию, трем пациентам (1,5%) проведена перевязка правой воротной вены, одному пациенту в сочетании с установкой порта в а §а5и"ос1иос1епа1!5

У пациентов в группе с химиотерапевтическим лечением (2 группа) использовались различные препараты и схемы химиотерапии Распределение пациентов в зависимости от схем химиотерапии представлено в таблице 3 Среднее количество курсов составило 7,4± 2,5 на одного пациента

Таблица 3

Распределение пациентов 2 группы в зависимости от использованных _схем химиотерапии (п - 20)__

Число

Схемы химиотерапии пациентов

Схема Мейо (5 ФУ+ ЛВ) 4

FOLFIRI (5 ФУ+ JlB+иринотекан) 4

FOLFOX (5 ФУ+ ЛВ + оксалиплатин) 7

FOLFIRI + FOLFOX 5

Комплексное ультразвуковое исследование по разработанному протоколу проводили на этапе выбора тактики лечения, во время и после комбинированного лечения и химиотерапии

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Aloka SSD -5500 (Япония) с использованием электронного конвексного датчика частотой 3,5 МГц

Для оценки эффективности проводимого лечения УЗ исследование выполнялось каждому пациенту перед началом лечения и в динамике У пациентов, подвергнувшихся хирургическому лечению, первое УЗ исследование выполнялось на 3-7 сутки после операции, а при наличии показаний на 1-3 сутки в условиях реанимационного отделения После выписки из стационара УЗ контроль производился 1 раз в 3-4 месяца на фоне адъювантной химиотерапии и после ее окончания, а при наличии показаний чаще У пациентов, находившимся на химиотерапевтическом лечении, УЗ контроль проводился на фоне химиотерапии, через 1-2 недели после ее окончания, а в последующем каждые 3-4 месяца

В протоколе комплексного УЗ исследования мы оценивали расположение печени (обычное, анормальное), контуры печени (ровные, неровные, четкие, нечеткие), размеры печени (уменьшенные, нормальные, увеличенные), эхогенность паренхимы печени (сниженная, обычная, повышенная, однородная, неоднородная) В качестве основных УЗ критериев метастатического поражения печени оценивались размеры, количество, локализация по сегментам, а также контуры, форма, эхогенность и эхоструктура метастатических очагов В качестве дополнительных критериев оценки метастатических очагов рассматривались следующие УЗ критерии акустическая тень, акустическое усиление, гипоэхогенный ободок

Цветовое допплеровское картирование и спектральный анализ скоростей кровотока проводили в собственной печеночной артерии и в воротной вене

При количественной оценке допплеровских спектров по собственной печеночной артерии использовали следующие параметры максимальную скорость кровотока V шах (см\сек), минимальную скорость кровотока Vmin (см\сек), среднюю скорость кровотока Vmean (см\сек), объемную скорость кровотока Vvol (мл/мин)

При исследовании кровотока по портальной вене регистрировали V mean (см/сек), V vol (мл/мин)

Все перечисленные скоростные показатели определялись автоматически с помощью специальных программ диагностической системы прибора Aloka SSD 5500 (Япония)

По методу, описанному Leen Е и соавт (1991, 1993), производили вычисление допплеровского перфузионного индекса (ДПИ), равного V vol СПА/Vvol ПК, и допплеровского потокового соотношения (ДПС), равного Vvol СПА/V vol ПВ (V vol СПА - объемный кровоток собственной печеночной артерии,V vol ПВ - объемный кровоток главной портальной вены,У vol ПК -объемный печеночный кровоток, равный V vol СПА+Vvol ПВ)

Ультразвуковое исследование пациентов с колоректальными метастазами печени на этапе выбора тактики лечения

При анализе полученных данных у пациентов с метастазами колоректального рака проведена оценка размеров и контуров печени при наличии единичных и множественных очагов Метастазы расценивали как единичные при наличии их в печени < 3 очагов Распределение пациентов в зависимости от лечения, размеров, контуров печени и количества очагов представлено в таблице 4

Таблица 4

Распределение пациентов с колоректальными метастазами печени в зависимости от лечения, размеров, контуров печени и количества очагов

^\Г"руппы пациентов Комбинированное лечение (п - 40) Хнмиотерапиия (п-20)

Размеры, единичные множественные единичные множественные

контуры печени\^^ метастазы метастазы метастазы метастазы

абс % абс % абс % абс %

гепатомегалия 4 10,0% 8 20,0 % 2 10,0% 9 45,0%

Нормальные размеры 14 35,0% 14 35,0% 3 15,0% 6 30,0%

печени

Контуры ровные 16 40,0% 12 30,0% 4 20,0% 13 65,0%

Контуры неровные 2 5,0% 10 25,0% 1 5,0% 2 10,0%

Из таблицы 4 видно, что у пациентов 1 группы преобладали нормальные размеры печени Во 2 группе чаще определялись увеличенные размеры печени при множественных метастатических очагах В обеих группах в большинстве наблюдений метастатическое поражение ткани печени не привело к изменению контуров органа В нашем исследовании изменение контуров печени было связано с подкапсульным расположением метастатических очагов В 1 и 2 группе преобладало множественное поражение ткани печени (55% и 75% соответственно)

Распределение метастазов по размерам в группах наблюдений были следующие В 1 группе наибольшее количество очагов было от 1 1 до 2,0 см Во

2 группе наибольшее количество очагов находилось в интервалах от 1,1 до 5,0 см (см таблицу 5)

Таблица 5

Количество метастатических очагов по группам в зависимости от

Основные группы пациентов Размер< 1,0 (см) Размер> 1,1-<2,0 (см) К) -О о IV Размер> 5,1 -<10,0 (см) Размер> 10,1 (см) Всего очагов

Комбинированное лечение (п -40) 29 78 41 16 8 172

Химиотерапия (п-20) 23 55 48 18 9 153

У пациентов с комбинированным лечением наибольшее количество метастатических очагов выявлено при изолированном поражении правой доли печени У пациентов, находившихся на химиотерапии, во всех случаях наблюдалось поражение обеих долей печени (см таблицу 6)

Таблица 6

Частота поражения различных долей печени по группам_

^-----^Локализация очагов Основные группы пациентов Правая доля Левая доля Обе доли

абс % абс % абс %

Комбинированное лечение (п - 40) 20 50,0% 9 22,5% И 27,5%

Химиотерапия (п - 20) 20 100%

По данным нашего дооперационного ультразвукового исследования метастазы имели различную форму, ровные и неровные контуры, четкие и нечеткие границы, разнообразную эхогенность и эхоструктуру Наряду с гипоэхогенными, изоэхогенными «облаковидными» и гиперэхогенными очагами, были выявлены неоднородные по эхоструктуре метастазы с классической картиной «бычьего глаза», «мишени», с множественными кальцинатами, дающими дорсальные акустические тени, с признаками распада Причем у большинства обследованных одновременно выявлялись метастазы различной эхогенности и эхоструктуры

Учитывая различие по ультразвуковой картине все метастазы были разделены на 8 групп (см таблицу 7)

Из таблицы 7 можно сделать вывод, что в 1 группе наиболее часто встречались гиперзхогенные очаги в 22,6% и изоэхогенные очаги с деформацией сосудистого рисунка в 21,5% Во 2 группе преобладали гипоэхогенные метастазы в 25,5% и метастазы типа «бычий глаз» или «мишень» в 20,9% В обеих группах в большинстве наблюдений метастазы

имели неровный, нечеткий контур При статистической обработке нами выявлено достоверное различие по эхографичской картине метастазов между 1 и 2 группами (р< 0,05)

Таблица 7

Частота ультразвуковых типов метастатических очагов по основным

"^■^Группы пациентов Ультразвуковые типы метастазов Комбинированное лечение (кол- во очагов - 172) Химиотерапия (кол-во очагов - 153)

абс % абс %

Гиперэхогенные 39 22,6 27 17,6

Изоэхогенные с деформацией капсулы 29 16,8 18 11,8

Изоэхогенные с деформацией сосудистого рисунка 37 21,5 21 13,7

Гипоэхогенные 21 12,2 39 25,5

Сложной структуры 15 8,7 13 8,5

Типа « бычий глаз» или « мишень» 24 13,9 32 20,9

Смешанной эхогенности 7 4,3 3 2,0

Анэхогенные - - - -

При исследовании диаметра и скоростей кровотока в собственной печеночной артерии у пациентов 1 группы мы сделали вывод, что наличие метастатического поражения печени не привело к появлению статистически значимых изменений показателей кровотока У пациентов 2 группы мы выявили наличие статистически значимых изменений скоростных показателей в собственной печеночной артерии по сравнению с контрольной группой Достоверных изменений диаметра и скорости кровотока в воротной вене в обеих группах по сравнению с нормальными показателями отмечено не было (см таблицу 8)

Таблица 8

Ультразвуковое исследование диаметра и скорости кровотока в сосудах печени

у пациентов 1 и 2 группы и контрольной группы здоровых лиц (М±С>)

Параметры Норма / гр до ¿гр до Достоверность Ср J

лечения лечения н-/гр н-2гр /г-2гр

Диаметр СПА, см 0,31±0,04 0,29±0,03 0,45±0,06 нет <0,01 <0,05

V max СПА, см/ с 56,2±9,3 68,8±17,4 105,3±21,9 нет <0 01 <0 01

V mm СПА, см/ с 20,3±15,4 22,3±3,4 38,8±6,4 нет <0 01 <0 05

V mean СПА, см/ с 35,5±12,8 35,8±5 6 78,8±5,6 нет <0 01 <0 01

V \'о1 СПА, мл/мни 154,3±31,1 159,2±43,3 225,6±94,3 нет <0 01 <0 01

Диаметр ПВ 1,1±0,12 1,1 ±0,05 0,98±0,07 нет нет нет

V теап ПВ 21,5±5,2 21,3±1,6 20,0±1,9 нет нет нет

V уо! ПВ 929,4± 185,4 1125,1±107,3 1038,3±133,8 нет нет нет

Ультразвуковой мониторинг пациентов с колоректальными метастазами печени после резекции и адъювантной химиотерапии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах

В раннем послеоперационном периоде у 32 (80 %) пациентов мы визуализировали однородную паренхиму печени, равномерно повышенной эхогенности, без очаговой патологии У 5 (12,5%) пациентов сохранялись диффузно-очаговые изменения паренхимы печени связанные с воздействием химиопрепаратов на ткань печени на дооперационном этапе У 3 (7,5%) пациентов (с паллиативной резекцией печени) в культе визуализировались метастатические очаги В период до 3 месяцев после резекции печени на фоне адъювантной химиотерапии у большинства пациентов (62,5%) неоднородность паренхимы культи печени нарастала, за счет появления множественных гипер-, изо- и гипоэхогенных, « облаковидных» зон, визуализация которых может быть ошибочно расценена как рецидив колоректальных метастазов печени Однако за этими зонами требуется проведение динамического контроля с целью ранней диагностики рецидива заболевания У 7 (17,5%) пациентов мы визуализировали гиперэхогенные участки, за которыми определялась дистальная акустическая тень, которая характерна для плотных тканей, отражающих эхосигнал Наиболее вероятно это зоны фиброза ткани печени, развивающегося под воздействием химиотерапии Через 3 месяца у всех пациентов с паллиативной резекцией печени мы наблюдали положительную динамику метастатических очагов на фоне проведения химиотерапии (уменьшение размеров и количества метастазов), но в дальнейшем мы наблюдали прогрессирование заболевания (увеличился размер и количество очагов, эхогенность понизилась)

В отдаленном послеоперационном периоде у 31 пациента (77,5%) с резекцией печени и послеоперационной химиотерапией во время всего периода наблюдения мы отмечали наличие выраженной неоднородности паренхимы печени за счет гипо-, изо- и гиперэхогенных участков Эти участки требуют постоянного контроля с целью ранней диагностики рецидива заболевания Такие диффузно - очаговые изменения паренхимы печени являются результатом токсического воздействия химиопрепаратов на ткань печени, а также зонами микроочагов опухоли, подвергшихся химиотерапевтическому воздействию, которые не выявляются на этапе первичной диагностики

Отсутствие увеличения количества и размеров этих участков без изменения их эхогенности в сторону снижения мы расценивали как нормальное течение послеоперационного периода Любое из изменений данных критериев (увеличение размеров и количества участков неоднородности паренхимы, снижение их эхогенности), должно рассматриваться как повышенный риск развития рецидива заболевания и требует использование других

визуализирующих методов диагностики (КТ, МРТ и ПЭТ), а

также коррекции проводимого лечения (изменение схем и доз химиотерапии)

По данным ультразвукового исследования в отдаленном послеоперационном периоде у 26 (70,3 %) пациентов после радикальной резекции печени и адъювантной химиотерапии в процессе наблюдения рецидива заболевания выявлено не было У 11 (29,7 %) пациентов после радикальной резекции печени и адъювантной химиотерапии в различные сроки после операции (у 3 пациентов до года, у 8 пациентов после года) был выявлен рецидив заболевания, который мы расценивали как появление новых очагов в печени

Всем пациентам радикально прооперированным по поводу колоректальных метастазов печени ультразвуковое исследование в динамике проводилось в сочетании с компьютерной или магнитно-резонанстной томографией У 2 (18,2 %) пациентов ультразвуковое исследование диагностировало рецидив раньше компьютерной томографии, у 3 (27,3%) пациентов компьтерная томография в диагностике рецидива превосходила ультразвуковое исследование и в 54,5% рецидив был выявлен как при ультразвуковом исследовании, так и компьютерной томографии одновременно Таким образом, совместное применение двух методик при динамическом контроле за пациентами после резекции печени по поводу колоректальных метастазов печени, позволяет своевременно выявлять рецидив заболевания

Скорость кровотока в воротной вене до и после резекции печени при динамическом наблюдении не превышала нормальные показатели Регистрировались изменения скоростных показателей в собственной печеночной артерии

У 37 пациентов с радикальной резекцией печени в раннем послеоперационном периоде мы констатировали снижение скоростных и объемных показателей кровотока в собственной печеночной артерии по сравнению с дооперационным периодом (р< 0,05) V шах - 51,8± 14,7 см/ сек ,

V mean - 26,8 ± 9,1 см/сек , V vol - 112,3± 56,7 мл/мин В воротной вене средняя скорость кровотока была в пределах нормы V mean - 20,6± 2,3 см/сек , V vol -1318,76± 126,4 мл/мин (р > 0,05) В период до 15 месяцев показатели скорости кровотока в собственной печеночной артерии у 26 пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода не превышали нормальных значений

V max - 55,1± 15,6 см/ сек , V mean - 27,3 ± 11,9 см/сек, V vol - 125,7± 49,1 мл/мин, что достоверно различалось с группой в которой выявлен рецидив заболевания и с паллиативной резекцией печени (р < 0,05) В воротной вене средняя скорость кровотока была в пределах нормы V mean - 21,6± 1,7 см/сек ,

V vol - 1169,56± 128,8 мл/мин В дальнейшем нами отмечена тенденция к увеличению скорости кровотока в собственной печеночной артерии у данной группы пациентов V max - 67,8± 13,9 см/ сек , V mean - 34,8 ± 13,7 см/сек , V vol - 156,1± 48,1 мл/мин

У 11 пациентов с рецидивом колоректальных метастазов печени в раннем послеоперационном периоде также зафиксировано достоверное снижение скоростных и объемных показателей кровотока в собственной печеночной

артерии по сравнению с дооперационным периодом (р< 0,05) и в период до 9 месяцев после операции показатели кровотока в собственной печеночной артерии не превышали нормальных значений V шах - 57,3± 12,9 см/ сек , V mean - 30,2 ± 10,8 см/сек, V vol - 139,4± 36,3 мл/мин В дальнейшем скорости кровотока имели тенденцию к росту V max -78,8± 12,5 см/ сек , V mean - 40,1 ± 14,2 см/сек, V vol - 227,7± 36,9 мл/мин, (рис 14), что достоверно различалось с группой без рецидивов (р < 0,05) Средняя скорость кровотока в воротной вене практически не изменялась и не превышала нормальные показатели (V mean 22,1 ±2,1)

Исходя из вышеуказанного, мы сделали вывод, что повышение скорости кровотока в собственной печеночной артерии у пациентов после резекции печени должно рассматриваться как плохой прогностический фактор течения послеоперационного периода и также требует проведения уточняющих методов диагностики и коррекции лечения

У 3 пациентов, которым была выполнена паллиативная резекция печени, в раннем послеоперационном периоде отмечено выраженное снижение до нормальных значений скоростных и объемных показателей кровотока в собственной печеночной артерии по сравнению с дооперационными данными (р< 0,05) V max - 52,8± 14,9 см/ сек, V mean - 28,4 ± 10,2 см/сек , V vol -122,7± 47,7 мл/мин Однако после 3 месяцев мы отмечали рост этих показателей, что поставило вопрос о возможности изменения дозы химиопрепарата или схемы химиотерапии V max - 82,1± 22,4 см/ сек , V mean - 49,3 ± 17,5 см/сек , V vol - 261,3± 58,8 мл/мин , что достоверно различалось с группой без рецидивов (р <0,05) При динамическом наблюдении мы отмечали волнообразное изменение показателей скорости кровотока, что вероятно было связано с цикличностью проводимой химиотерапии Скорость кровотока в воротной вене характеризовалась незначительными волнообразными

операции операции

Сроки наблюдения СПА (радик рез) - СПА (рецидив) —&-СПА(паллиат рез ) -»-ПВ

Рис 1 Сводный график динамики V max СПА и V mean ПВ после резекции печени

Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени на фоне и после химиотерапии

У пациентов находящимся под динамическим контролем на фоне химиотерапии при обработке результатов УЗ исследования в динамике нами выделены следующие критерии оценки эффективности химиотерапии. Полный регресс - исчезновение всех очагов

Частичный регресс - уменьшение количества и/ или размеров очагов Стабилизация - сохранение прежнего количества и размеров метастатических очагов

Прогрессирование - появление новых, ранее не выявляемых одного или нескольких метастатических очагов, и/или увеличение размеров существующих Полный и частичный регресс, стабилизацию заболевания по данным УЗ исследования мы расценивали как положительный эффект лечения, а прогрессирование метастатического процесса расценивали как отрицательную динамику течения колоректальных метастазов печени.

Мы проанализировали изменение средних значений диаметра и количества колоректальных метастазов печени при положительной и отрицательной динамике заболевания.

Анализируя представленный график (рис. 2), мы заключили, что у пациентов с положительной динамикой на фоне и в течение 9 месяцев после химиотерапии средний диаметр метастазов уменьшился по сравнению со значением этого показателя до лечения. При ультразвуковом мониторинге в последующие сроки наблюдения мы отмечали прогрессивное увеличение размеров метастатических очагов (рис. 2, указано стрелкой). У пациентов без положительного ответа на введение химиопрепаратов значения среднего диаметра очагов увеличивались.

9 -

ш

о

О -1-I-1-I-1-1-

до на фоне Змее 6 мес 9 мее 12мее 15мес лечения хт

положительная динамика -в— отрицательная динамика

Рис. 2 Изменение средних значений диаметра метастатических очагов у пациентов после химиотерапии.

При изучении динамики изменений среднего количества метастазов нами выявлено, что на фоне химиотерапии мы отметили уменьшение значения этого показателя у пациентов с положительной и отрицательной динамикой процесса (рис. 3, указано стрелкой). Вероятно, это связано с уменьшением количества мелких очагов, которые не доступны визуализации с помощью ультразвуковых методов исследования из-за выраженных диффузных изменений паренхимы печени. В последующие сроки при отрицательной динамике метастазы выявлены вновь на прежнем месте, нами зафиксировано увеличение среднего количества очагов. У пациентов с положительным ответом на введение химиопрепаратов, отмечено снижение этого параметра по сравнению со значением до лечения в период до 9 месяцев. В последующие сроки ультразвукового мониторинга зафиксирован выраженный рост этого показателя (см. рис. 3, указано стрелкой). Таким образом, при исследовании изменения количества метастатических очагов необходимо учитывать, что на фоне химиотерапии возможно вынести ошибочное заключение о положительной динамике процесса (см. рис. 3).

-

■х ^___ -- А"

\ /

ИГ /

— 'Ч -- -><-..,. Л .......

до на фоне Змее 6 мес 9 мес 12 мес 15мес лечения ХТ

условноположительная динамика -в-условноотрицательная динамика

Рис. 3 Изменение средних значений количества метастатических очагов у пациентов после химиотерапии.

В период до 9 месяцев после химиотерапии у большей части пациентов мы отмечали наличие положительного эффекта химиотерапевтического лечения. В дальнейшем мы наблюдали прогрессирование заболевания у всех (100%) пациентов с колоректальными метастазами печени (см. таблицу 9).

Таблица 9

Эффективность химиотерапии колоректальных метастазов печени в различные сроки наблюдения

N. Эффект течения Сроки наблюдения Полный регресс Частичный регресс Стабилизация Прогрессирование

абс % абс % абс % абс %

3 месяца 2 10,0 13 65,0 1 5,0 4 20,0

6 месяцев 2 10,0 3 15,0 6 30,0 9 45,0

9 месяцев 1 5,0 - - 10 50,0 9 45,0

12 месяцев 1 5,0 - - - - 19 95,0

15 месяцев - - - - - - 20 100,0

На фоне проводимой химиотерапии и после нее в течение 1-2 недели у всех пациентов (100%) мы наблюдали существенные изменения ткани печени, которые характеризовались развитием различной степени выраженности диффузных изменений паренхимы печени

В подавляющем большинстве случаев (80%), паренхима печени была диффузно неравномерно повышенной эхогенности, неоднородной эхоструктуры за счет гипер- и гипоэхогенных зон, что значительно затрудняло оценку динамических изменений в колоректальных метастазах печени на фоне проводимого лечения У 3 (15%) пациентов были выявлены большие участки неравномерного повышения эхогенности, отграниченные от окружающей ткани печени У 1 (5%) пациента паренхима печени была диффузно неравномерно сниженной эхогенности с множественными диффузно расположенными гиперэхогенными зонами Выявленные изменения сопровождались повышением уровня ферментов цитолиза, холестаза и билирубина и были обусловлены токсическим эффектом от проводимого лечения

На фоне описанных изменений паренхимы печени визуализация очаговых образований печени в ряде случаев была крайне затруднительна, что приводило к неоправданным заключениям о положительной динамике метастатического процесса

В период от одного до трех месяцев после химиотерапии паренхима печени также характеризовалась выраженной неоднородностью у большинства (75%) пациентов, однако, степень выраженности этих изменений снижалась, что приводило к улучшению визуализации метастатических очагов, ранее не определяемых У 5 (25%) пациентов паренхима печени была равномерно повышенной эхогенности

При дальнейших УЗ исследованиях во время всего периода наблюдений мы отмечали сохранение описанных выше изменений ткани печени

При импульсноволновой допплерографии у 11 (55%) пациентов

с положительным эффектом лечения на фоне проводимой химиотерапии и в период до 9 месяцев после окончания лечения мы констатировали достоверное снижение скоростных и объемных показателей кровотока до нормальных значений в собственной печеночной артерии V шах - 60,8±8,3 см/сек, V mean -33,2± 10,8 см/сек, V vol - 151,9±48,1 мл/мин по сравнению со скоростными показателями до начала лечения (р < 0,05) (см рис 4, указано стрелкой) В воротной вене средняя скорость кровотока была в пределах нормы V mean 20,1± 1,5 см/ сек, V vol 1048,3±116,5 мл/мин (р> 0,05) При динамическом наблюдении регистрировалось волнообразное изменение показателей кровотока, что вероятно было связано с цикличностью введения химиопрепаратов Скоростные показатели в собственной печеночной артерии не превышали нормальных значений

У 9 (45%) пациентов с отрицательным эффектом лечения мы также отмечали снижение скоростных и объемных показателей в собственной печеночной артерии (см рис 4, указано стрелкой), однако, несмотря на снижение, эти показатели оставались выше нормальных значений V шах 88,2±11,3 см/сек ,V mean 62,9±4,2 см/сек, V vol 189,3±42,7 мл/мин При статистической обработке различия были не достоверны по сравнению со значениями до начала лечения ( р > 0,05) В воротной вене средняя скорость кровотока была в пределах нормы V mean 19,3± 1,9 см/сек , V vol 1158,3±126,4 мл/мин (р> 0,05)

140 120 100

40

О *

О

1 -ь

♦ у

■ у

.—•= • —•— —•— —•— —•— —•—

до на фоне Змее 6 мес 9 мес 12 мес 15 мес печения хт

Сроки наблюдения

—♦—СПА(положительный эффект) —В— СПА(отрицательный эффект) * ПВ

Рис 4 Сводный график динамики V max СПА и V mean ПВ после химиотерапии

В дальнейшем у всех пациентов (100%) выявлено прогрессирование метастатического процесса, скорости кровотока в собственной печеночной артерии имели тенденцию к росту (см рис 4, указано стрелкой), что позволило поставить вопрос об изменении дозы химиопрепарата, схемы химиотерапии

или назначении симптоматического лечения Скорости кровотока (V max СПА 122,6±10,3 см/сек, V mean СПА 71,2±6,1 см/сек, V vol СПА 200,3±53,7 мл/мин)

По данным ультразвукового мониторинга нами проведен сравнительный анализ количества пациентов с множественным поражением паренхимы печени по основным группам до ив различные сроки после лечения В исходе пациенты 1 и 2 групп имели множественное поражение печени в 55% и 75% случаев После резекции печени в период до 9 месяцев множественное поражение паренхимы печени зафиксировано у 3 (7,5%) пациентов с паллиативной резекцией печени В дальнейшем возникновение рецидива заболевания привело к росту этого показателя

У пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение через 3 месяца мы также отметили уменьшение количества пациентов с множественным поражением, однако, по сравнению с пациентами 1 группы этот показатель был значительно выше во 2 группе (7,5% и 56,0% соответственно) После 9 месяцев во 2 группе мы отметили резкое увеличение количества пациентов с множественным поражением ткани печени

Мы провели сравнение результатов мониторинга в двух группах наблюдения по количеству случаев образования новых метастатических очагов (рецидив колоректальных метастазов печени) и прогрессированию метастатического процесса в печени (см таблицу 10)

Как видно из таблицы 10, несмотря на то, что в 1 и 2 группе преобладало множественное поражение ткани печени (55% и 75% случаев соответственно) в первой группе пациентов по данным ультразвукового мониторинга процент рецидива и прогрессирования метастатического процесса в печени значительно ниже (35%), чем во 2 группе (100%) Проведение резекции печени в комбинации с адъювантной химиотерапией у пациентов с множественным поражением печени позволяет добиться удовлетворительных долгосрочных показателей эффективности лечения Химиотерапия дает краткосрочный положительный эффект у большей части пролеченных пациентов с дальнейшим прогрессированием заболевания у всех больных с колоректальными метастазами печени

Таблица 10

Сравнение результатов ультразвукового мониторинга пациентов с

колоректальными метастазами печени после лечения по группам

Результаты № группы Без отрицательной динамики Рецидив и прогрессия МТС в печени

1 группа (40) 26 (65,0%) 14(35,0%)

2 группа (20) нет 20(100,0%)

По данным ультразвукового мониторинга пациентов после комбинированного лечения и химиотерапии мы разработали ультразвуковые

критерии положительной и отрицательной динамики изменений колоректальных метастазов печени после лечения

Таблица 11

Ультразвуковые критерии положительной и отрицательной динамики колоректальных метастазов печени после лечения по данным ультразвукового мониторинга___

основные группы, параметры набл-й Комбинированное лечение (1 группа) Химиотерапия (2 группа)

ранний п/о период 3 мес 6 мес на фоне хт 3 мес 6 мес

Увеличение размеров и кол-ва очагов (участков неоднородности паренхимы) нет* нет* нет* нет* нет* нет*

Снижение эхогенности очагов (участков неоднородности паренхимы) нет* нет* нет* нет* нет* нет*

Диффузно-мелкоочаговые изменения паренхимы печени нет* есть есть есть есть есть

Повышение однородности очагов нет** есть** есть** есть* есть* есть*

Уменьшение гипоэхогенного ободка нет** есть** есть** есть* есть* есть*

Отграничение очагов (участков неоднородности) от ткани печени нет нет есть нет есть есть

Увеличение V шах СПА, ДПИ,ДПС нет* нет* нет* нет* нет* нет*

* - изменение данного параметра на противоположное значение является критерием отрицательной динамики и требует проведения уточняющих методов диагностики (КТ, МРТ)

** - пациенты с паллиативной резекцией печени

Таким образом, в нашем исследовании ультразвуковой мониторинг позволил на этапе до лечения эффективно и достоверно выявить метастазы колоректального рака в печени, определить их количество, локализацию, что влияло на выбор дальнейшей тактики лечения

На интраоперационном этапе, ИОУЗИ позволило уточнить локализацию, размеры, выявило дополнительные очаги, что позволило хирургам окончательно определить объем операции

После резекции печени ультразвуковой мониторинг позволил объективно оценить состояние паренхимы печени на фоне адъювантной химиотерапии, своевременно выявить осложнения после резекции печени, рецидив заболевания

У пациентов после химиотерапии ультразвуковой мониторинг определял состояние колоректальных метастазов печени на фоне химиотерапии, своевременно выявлял прогрессирование заболевания и паренхиматозные осложнения химиотерапевтического лечения

Все вышеперечисленное влияло на изменение тактики ведения и лечения пациентов с метастатическим поражением печени

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени до, на фоне и каждые 3-4 месяца после комбинированного лечения и химиотерапии позволяет определять тактику лечения и выполняет оценку динамики заболевания

2 По данным ультразвуковых методов исследования положительная динамика изменений колоректальных метастазов печени после проведенной химиотерапии характеризуется уменьшением количества и размеров метастазов, отсутствием появления новых очагов, повышением эхогенности, однородности и четкости метастатических очагов, а также нормальными показателями печеночной гемодинамики (V шах СПА 60,8±8,3 см/сек, Vmean ПВ 20,1 ±1,5 см/сек)

3 На различных этапах ультразвукового мониторинга удовлетворительным результатом после комбинированного лечения следует считать в ближайшем послеоперационном периоде - снижение скоростных показателей по СПА по сравнению с дооперационными данными (V max СПА 51,8±14,7 см/сек), в отдаленном послеоперационном периоде - нормальные показатели печеночной гемодинамики (V max СПА 55,1±15,6 сим/сек, Vmean ПВ 21,6±1,7 см/сек), а также отсутствие увеличения количества и снижения эхогенности участков неоднородности паренхимы печени

4 По данным ультразвукового мониторинга рецидив колоректальных метастазов печени после радикальной резекции печени и адъювантной химиотерапии выявлен у 29,7% пациентов Таким образом, резекция печени в сочетании с послеоперационной химиотерапией позволяет добиться удовлетворительных долгосрочных показателей эффективности лечения у пациентов с множественным метастатическим поражением ткани печени

Практические рекомендации

1 Динамический ультразвуковой контроль у пациентов после резекции печени целесообразно проводить, начиная с первой недели после операции, через месяц (на фоне послеоперационной химиотерапии) и затем каждые 3 месяца

2 Динамический ультразвуковой контроль после химиотерапии целесообразно проводить через 1 - 2 недели после окончания курса лечения и для исключения влияния химиотерапии на возможности ультразвуковых методов исследования через 1 месяц после ее окончания, а затем каждые 3 месяца

3 При положительном эффекте химиотерапевтического лечения сразу после окончания курса химиотерапии у подавляющего большинства пациентов контуры очага становятся нечеткими, метастазы сливаются с окружающей здоровой паренхимой печени Но уже через 1-2 недели после окончания

лечения контуры очага становятся более четкими и в случае положительного эффекта химиотерапии метастазы более отграничены от окружающей ткани печени, чем до лечения При прогрессировании процесса контуры очагов остаются нечеткими

4 У пациентов на химиотерапии паренхима печени характеризуется появлением диффузно неравномерно повышенной эхогенности, неоднородной эхоструктуры за счет гипер- и гипоэхогенных зон, что значительно затрудняет оценку динамических изменений в колоректальных метастазах печени на фоне проводимого лечения

5 Использование режима тканивой гармоники, локального увеличения УЗ изображения позволяет выявлять изоэхогенные метастатические очаги размерами меньше 1 см, что особенно важно на этапе первичной диагностики при выборе тактики лечения, а также у пациентов после химиотерапии, имеющих выраженные диффузные изменения паренхимы печени

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ультразвуковой мониторинг за состоянием колоректальных метастазов печени до и после проведенного лечения // Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике», Москва, 2006 С 80-81

2 Ультразвуковой мониторинг изменений колоректальных метастазов печени в процессе лечения // Анналы хирургической гепатологии, научно -практическое издание, Видар, М , т 10, № 2 - С 186 (в соавт с Гармаевой С В)

3 Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени до и после хирургического лечения на фоне химиотерапии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10 - летию деятельности учебного центра послевузовского профессионального образования врачей тульской области - филиала ФППОВ ММА им ИМ Сеченова, Москва - Тула -2005, С 40 - 41 (в соавт с Фисенко Е П , Гармаевой С В )

4 Роль ультразвукового исследования в оценке состояния колоректальных метастазов печени в момент и после выполнения интраоперационной радиочастотной абляции // «Анналы хирургической гепатологии», научно -практическое издание, Видар, М , т 10, 2005, № 2 - С 220 (в соавт с Сандриковым В А , Фисенко Е П , Гармаевой С В , Петренко К Н )

5 Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени, подвергнутых радиочастотной абляции // «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2006, № 5 - С 24 - 30 (в соавт с Гармаевой С В , Сандриковым В А , Фисенко Е П , Скипенко О Г )

6 Результаты радиочастотной абляции при метастазах колоректального рака печени // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии», том XVII, 3, С 84 - 89 (в соавт с Петренко К Н , Полищук Л О , Шатверяном Г А , Скипенко О Г)

7 Ультразвуковой мониторинг изменений колоректальных

метастазов печени на фоне комплексного лечения // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007 С 113 (в соавт с Фисенко Е П , Гармаевой С В )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

V vol - объемный кровоток (мл/мин)

Vmax- максимальная скорость кровотока (см/с)

Vmin - минимальная скорость кровотока (см/с)

Vmean - средняя скорость в кровотока (см/с)

VvoinK - общий печеночный объемный кровоток (мл/мин)

VvoinB - объемная скорость кровотока в ПВ (мл/мин)

VvolCriA - объемная скорость кровотока в СПА (мл/мин)

СПА - собственная печеночная артерия

ПВ -воротная вена

PI - пульсативный индекс, отн ед

RI - резистивный индекс, отн ед

ДПИ - допплеровский перфузионный индекс

ДПС - допплеровское потоковое соотношение

ЦДК - цветовое допплеровское картирование скорости и энергии кровотока УЗИ - ультразвуковое исследование

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

ПЭТ - позитронно - эмиссионная томография

XT - химиотерапия

МТС - метастазы

ИАП - интраартериальный порт

ППВВ - перевязка правой ветви воротной вены

Напечатано с готового оригинал-макета

Подписано к печати 15 11 07 Формат 60x90 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 178 Гарнитура Тайме Бумага офисная Печать цифровая Типография ООО «ЭкспоЛайн Центр» Москва, 117997, ул Островитянова, 1 Тел (495)434-87-46

Актуальность проблемы

В группе злокачественных опухолей метастатическое поражение печени занимает первое место (Abdalla Е.К. et al., 2004). В настоящее время идет постоянный поиск новых возможностей в диагностических и лечебных алгоритмах при метастазах колорекгального рака в печень. До недавнего времени пациенты, имеющие колоректальные метастазы печени, получали симптоматическое лечение. Единственным методом радикального лечения колоректальных метастазов печени является резекция печени (Вашакмадзе JI.A. с соавт., 2004). К сожалению, несмотря на появление новых возможностей в лечении колоректальных метастазов печени (использование неоадъювантной химиотерапии, предшествующих резекции печени перевязки ветви воротной вены, различных методов локальной деструкции), лишь 10 - 25% пациентов с метастатическим поражением печени возможно радикальное удаление всех колоректальных метастазов печени (Adam R. et al., 2004). Проведение химиотерапии с использованием современных препаратов и схем химиотерапии позволяют существенно увеличить медиану выживаемости и улучшить качество жизни у части пациентов с колоректальными метастазами печени (Goldberg R., 2005).

В настоящее время в большинстве клиник мира применяется комбинированное лечение колоректальных метастазов печени путем сочетания резекции печени, различных вариантов химиотерапии и методов локальной деструкции: введение этанола, радиочастотная деструкция, криодеструкция и др. (Фисенко Е. П. с соавт., 2004, Curley S.A. et al., 2002, Adam R. et al., 2004).

Перед клиницистами стоят вопросы объективной оценки эффективности проведенного лечения метастатического поражения печени. Необходима современная оценка эффективности лечения, профилактики осложнений и рецидивов колоректальных метастазов печени. Исходя из этого, актуальными остаются вопросы с метазологией и сроками обследования больных после резекции печени и последующего лечения с использованием современных химиотерапевтических препаратов.

Комплексное ультразвуковое исследование с использованием современных методик (цветового допплеровского картирования, спектрального анализа кровотока, нативной тканевой гармоники и др.) является в настоящее время наиболее доступным, надежным, точным, безвредным и экономичным методом диагностики для мониторинга при лечении колоректальных метастазов печени. В диагностике метастатического поражения печени и при контроле за проводимым лечением кроме ультразвуковых методов исследования используются КТ, МРТ с контрастированием, ПЭТ.

Однако до настоящего времени в доступной литературе практически нет исследований, посвященных мониторированию метастатических очагов после сочетанного лечения, не определены оптимальные сроки исследования и не доказаны критерии эффективности комбинированного лечения в сочетании с химиотерапией. Кроме этого, не разработаны ультразвуковые критерии при длительном мониторинге за пациентами после химиотерапии, не оценена степень влияния химиотерапии на диагностику метастатических очагов с помощью ультразвуковых методов исследования.

Все перечисленное явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Оценить эффективность комбинированного лечения и химиотерапии по данным ультразвукового мониторинга, разработать протокол ультразвукового исследования направленного на оценку метастатических очагов в печени.

Задачи исследования

1. Изучить особенности изменений эхографической картины колоректальных метастазов и ткани печени у пациентов до и после химиотерапии.

2. Оценить эффективность комбинированного лечения при множественных колоректальных метастазах печени.

3. Определить эффективность комбинированного лечения и химиотерапии на различных этапах ультразвукового мониторинга.

4. Разработать протокол диагностики и алгоритм мониторинга у пациентов с колоректальными метастазами печени с использованием ультразвуковых методов исследования.

Научная новизна

Доказана значимость динамических наблюдений пациентов с колоректальными метастазами печени с использованием ультразвуковых методов исследования. Оценка эффективности комбинированного лечения и химиотерапии по данным ультразвуковых методов исследования позволяет контролировать изменения в колоректальных метастазах печени при длительном мониторинге у пациентов после проведенного лечения, своевременно выявлять осложнения, рецидивы и прогрессию заболевания.

Доказано, что эффективность химиотерапевтического лечения должна оцениваться уменьшением размеров метастазов, четкими границами, однородной эхоструктурой, повышенной эхогенностью, отсутствием новых очагов и нормальными показателями печеночной гемодинамики. Выявлено, что на возможности ультразвуковых методов исследования в оценке эффективности лечения влияют паренхиматозные изменения, связанные с воздействием химиопрепаратов на ткань печени.

Выявлено, что у пациентов после комбинированного лечения эффективность оценивается отсутствием новых очагов и нормальными показателями печеночной гемодинамики, а также отсутствием увеличения размеров, количества и снижения эхогенности участков неоднородности ткани печени.

Практическая значимость

Разработан протокол мониторинга и алгоритм диагностики, основанный на комплексном ультразвуковом исследовании изменения эхоструктуры печени при комбинированном лечении и химиотерапии колоректальных метастазов печени. Предложенная методика ультразвукового мониторинга позволила на дооперационном этапе эффективно и достоверно выявить количество, размеры, локализацию колоректальных метастазов печени, что способствовало определению дальнейшей тактики лечения. На интраоперационном этапе, ультразвуковое исследование, позволило уточнить дооперационные данные, выявить дополнительные очаги и определить окончательный объем оперативного вмешательства. После резекции печени ультразвуковой мониторинг, начиная с первой недели, а затем каждые 3 месяца, позволяет объективно оценить состояние паренхимы печени на фоне адъювантной химиотерапии, своевременно выявить осложнения после резекции печени, рецидив заболевания.

У пациентов после химиотерапии ультразвуковой мониторинг позволяет определить состояние колоректальных метастазов печени, своевременно выявить прогрессирование заболевания и паренхиматозные осложнения. Внедрение в практику

Разработанные принципы ультразвукового мониторинга колоректальных метастазов печени до, во время и после лечения и критерии оценки результатов комбинированного лечения и химиотерапии внедрены в широкую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделения колопроктологии и отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на общеклинической конференции отдела клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва, 22 декабря 2004 год; на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005 года, г. Москва; IX симпозиум с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» 27 - 28 сентября 2006, г. Москва; XIII международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии 27 - 29 сентября 2006, г. Алматы, Казахстан; на заседании кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОВ ММА им. И. М.Сеченова, г. Москва, 25 апреля 2007.

Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОУ ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 25 сентября 2007 года.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ в центральных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы

Выводы

1. Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени до, на фоне и каждые 3-4 месяца после комбинированного лечения и химиотерапии позволяет определять тактику лечения и выполняет оценку динамики заболевания.

2. По данным ультразвуковых методов исследования положительная динамика изменений колоректальных метастазов печени после проведенной химиотерапии характеризуется уменьшением количества и размеров метастазов, отсутствием появления новых очагов, повышением эхогенности, однородности и четкости метастатических очагов, а также нормальными показателями печеночной гемодинамики (V max СПА 60,8±8,3 см/сек, Vmean ПВ 20,1±1,5 см/сек).

3. На различных этапах ультразвукового мониторинга удовлетворительным результатом после комбинированного лечения следует считать: в ближайшем послеоперационном периоде - снижение скоростных показателей по СПА по сравнению с дооперационными данными (V max СПА 51,8±14,7 см/сек); в отдаленном послеоперационном периоде -нормальные показатели печеночной гемодинамики (V max СПА 55,1±15,6 сим/сек, Vmean ПВ 21,6±1,7 см/сек), а также отсутствие увеличения количества и снижения эхогенности участков неоднородности паренхимы печени.

4. По данным ультразвукового мониторинга рецидив колоректальных метастазов печени после радикальной резекции печени и адъювантной химиотерапии выявлен у 29,7% пациентов. Таким образом, резекция печени в сочетании с послеоперационной химиотерапией позволяет добиться удовлетворительных долгосрочных показателей эффективности лечения у пациентов с множественным метастатическим поражением ткани печени.

Практические рекомендации

1. Динамический ультразвуковой контроль у пациентов после резекции печени целесообразно проводить, начиная с первой недели после операции, через месяц (на фоне послеоперационной химиотерапии) и затем каждые 3 месяца.

2. Динамический ультразвуковой контроль после химиотерапии целесообразно проводить через 1-2 недели после окончания курса лечения и для исключения влияния химиотерапии на возможности ультразвуковых методов исследования через 1 месяц после ее окончания, а затем каждые 3 месяца.

3. При положительном эффекте химиотерапевтического лечения сразу после окончания курса химиотерапии у подавляющего большинства пациентов контуры очага становятся нечеткими, метастазы сливаются с окружающей здоровой паренхимой печени. Но уже через 1-2 недели после окончания лечения контуры очага становятся более четкими и в случае положительного эффекта химиотерапии метастазы более отграничены от окружающей ткани печени, чем до лечения. При прогрессировании процесса контуры очагов остаются нечеткими.

4. У пациентов на химиотерапии паренхима печени характеризуется появлением диффузно неравномерно повышенной эхогенности, неоднородной эхоструктуры за счет гипер- и гипоэхогенных зон, что значительно затрудняет оценку динамических изменений в колоректальных метастазах печени на фоне проводимого лечения.

5. Использование режима тканивой гармоники, локального увеличения УЗ изображения позволяет выявлять изоэхогенные метастатические очаги размерами меньше 1 см, что особенно важно на этапе первичной диагностики при выборе тактики лечения, а также у пациентов после химиотерапии, имеющих выраженные диффузные изменения паренхимы печени.