Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами в печень рака желудка, молочной железы, злокачественных нейроэндокринных опухолей



На правах рукописи

ГАСАНОВ ИЛЬЯС ШАСУВАР ОГЛЫ

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В

ПЕЧЕНЬ РАКА ЖЕЛУДКА, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

2 8 ОКТ 2010

Санкт-Петербург 2010

004611612

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.А. Поликарпов

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Амосов Виктор Иванович, д.м.н., профессор Жаринов Геннадий Михайлович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И. Сеченова

Защита диссертации состоится ^фГноября 2010 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРХТ Росздрава

Автореферат разослан 0(р, ^0< Л^О /О

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. В настоящее время рак желудка занимает второе место у мужчин (14,7%) и третье у женщин (10,8%) в структуре онкологической заболеваемости, а рак молочной железы - второе место у женщин (Мерабишвили В.М., 2001; Чен У.И., Уордли Э., 2009; Gallo A., Cha С., 2006; Jemal А. et al., 2007). По результатам аутопсий, метастазы в печень обнаруживают у 20-70% онкологических больных. Метастазы нейроэндокршшых опухолей в печень составляют 7-10% от всех вторичных злокачественных поражений печени (Долгушин Б.И с соавт., 1991; Имянитов E.H., 2005; Zuetenhorst J., Taal В., 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% пациентов, перенесших резекцию или экстирпацию желудка по поводу рака (Ozkan К. et al., 2005).

Хирургическая резекция остается единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости у больного злокачественной опухолью печени. Однако к моменту установления диагноза радикальная операция возможна лишь у 5-15% больных (Гранов Д.А., 1996; Патютко Ю.И. с соавт., 1998; Sasson A.R., Sigurdson E.R., 2002; Shirabe К. et al., 2003; Weitz J., 2005). Показатель же резектабелыюсти при неколоректальных метастазах колеблется от 1% до 5% (Elias D., Pietroantonio D., 2006; Harrison L.E. et al., 1997). Внутрипеченочное прогрессирование метастазов в течение 3-5 лет после резекции печени наблюдается у 70-90% больных, из них повторную резекцию удается выполнить не более чем в 5-10% случаев (Adam R. et al, 2006; Hirai I. et al., 2006; Sato Т. et al, 2004).

Таким образом, около 80% пациентов с метастазами в печень имеют нерезектабелыюе поражение печени и нуждаются в паллиативной помощи. Без специфической терапии эти больные живут в среднем 3-5 мес. (Давыдов М.И. с соавт., 2008; Kobayashi К. et al, 2006; Pouessel D. et al, 2005). Традиционная системная лекарственная противоопухолевая терапия, дистанционная лучевая терапия малоэффективны и не позволяют продлить жизнь пациентов более одного года (Возный Э.К. с соавт, 1994; Но А. et. al, 2007; Kountouras J. et al, 2003; Lee K-W. et al, 2005; Timmerman R.D. et al, 2009).

В последние годы методы интервенционной радиологии широко применяются в лечении нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномы, метастазов колоректалыюго рака в печень, при этом полученные результаты представляются обнадеживающими (Гранов A.M. с соавт, 1998; Ahmad J. et al, 2005; Hosokawa A. et al, 2003). Однако при неколоректальных метастазах печени эти методики используются редко, а их результаты изучены недостаточно (Camacho L.H, et al, 2007; Shirabe К. et al, 2006; Van Iersel L.B. et al, 2008).

Учитывая вышеизложенное, весьма актуальным представляется изучение отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярных методик и

наиболее эффективных их сочетаний в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение эффективных видов рентгеноэндоваскулярных вмешательств для улучшения результатов лечения пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

- определена частота побочных эффектов и осложнений рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении пациентов с нерезектабельными неколоректальными метастазами в печень;

- изучены отдаленные результаты интервенционных радиологических процедур у пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень;

- проведена сравнительная оценка результатов различных видов чрескатетерной регионарной химиотерапии и определены наиболее эффективные лечебные методики для указанных морфологических форм метастазов.

Научная новизна. Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению рентгеноэндоваскулярных методик в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень.

Впервые на большом материале дано научное обоснование различным внутрисосудистым вмешательствам как методам щадящего и, вместе с тем, эффективного лечения больных с неколоректальными метастазами в печень.

Разработаны модификации наиболее действенных рентгеноэндоваскулярных методик для каждой морфологической формы опухоли. Впервые эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения подтверждена отдаленными результатами.

Установлена важная роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении больных с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень.

Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать повышению эффективности лечения пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень. Проведенная оценка отдаленных результатов позволит оценить целесообразность применения рентгеноэндоваскулярных методик при различных морфологических формах неколоректальных метастазов в печень. Разработанные практические

рекомендации будут способствовать внедрению указанных методов в клиническую практику. Рациональное использование внутрисосудистых вмешательств потенциально сократит расходы на лечение и уменьшит сроки госпитализации без ущерба эффективности терапии, что, безусловно, будет способствовать интересу практических врачей к применению этих методов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рентгеноэндоваскулярные процедуры являются малотравматичными и эффективными методами лечения больных с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень.

2. При метастазах рака желудка в печень наиболее эффективной методикой является длительная химиоиифузия в печеночную артерию митомицина С.

3. Использование комбинации артериальной масляной химиоэмболизации и химиоинфузии позволяет максимально, по сравнению с другими методиками, увеличить продолжительность жизни пациенток с метастазами рака молочной железы в печень.

4. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии является методом выбора в терапии метастазов злокачественного карциноида в печень.

5. Обязательным условием для достижения хороших результатов лечения пациентов с нерезектабельными неколоректальными метастазами в печени является регулярное выполнение курсов рентгеноэндоваскулярных процедур.

Апробация и внедрение работы. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов на Российских и зарубежных съездах и конференциях. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных реферируемых медицинских журналах.

Апробация работы состоялась «15» июня 2010 г. на совместном заседании проблемных комиссий по оперативной хирургии, трансплантологии и интервенционной радиологии, лучевой диагностике и лучевой терапии, клинической онкологии ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 130 страницах текста, включает 8 таблиц и 27 рисунков. Список литературы состоит из 257 публикаций, в том числе 56 отечественных и 201 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 1995-2007 г. в клинику ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий обратились 174 больных с метастазами в печень рака желудка, рака

молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей. Из них у 14 пациентов выполнили курабельную резекцию печени, а 22 больных получали лишь системную химиотерапию или симптоматическое лечение в связи с наличием противопоказаний к хирургическому или рентгеноэндоваскулярному лечению из-за большого (более 70%) объема поражения печени или внепеченочных метастазов.

Основную группу для ретроспективного изучения отдаленных результатов составили 138 больных (95 женщин и 43 мужчины), в возрасте от 18 до 83 лет, у которых произведены 556 лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Распределение больных по морфологическому диагнозу и характеру интервенционных процедур представлены в таблицах 1-2.

Таблица!

Распределение больных основной группы по морфологическому диагнозу первичной опухоли__

Морфологический диагноз первичной опухоли Число больных

Рак молочной железы 54

Рак желудка 45

Злокачественные нейроэндокринные опухоли: 39

-карциноид) 30

- нейробластома 5

- феохромоцитома 2

- щитовидная железа 2

Таблица 2

Рентгеноэндоваскулярные методики, использованные в лечении злокачественных нерезектабельных опухолей печени

Название процедуры Число больных

ХИПА 42

МХЭПА 52

МХЭПА+МК 20

МХЭПА+ХИПА 17

МХЭПА+ХЭВВ 7

ВСЕГО 138

Примечание: ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию; ХЭВВ -химиоэмболизация воротной вены; МХЭПА - масляная химиоэмболизация печеночной артерии; МХЭПА + МК- масляная химиоэмболизация печеночной артерии с механическим компонентом.

Первичная нейроэндокринная опухоль была удалена у 24 пациентов (желудок - 9, тонкая кишка - 7, бронх - 3, надпочечник -2, щитовидная железа - 2, мочеточник - 1) в сроки 2-36 мес. до момента выявления метастатического поражения печени. У остальных 15 больных с метастазами злокачественного карциноида в печень первичный очаг не был обнаружен (п=10) или не удален из-за обширного местного распространения (поджелудочная железа - 3, средостение и бронх по одному).

Протокол включения пациентов в ретроспективное исследование состоял из следующих пунктов:

1. Морфологическое подтверждение. Диагноз злокачественного поражения печени был установлен на основании данных пункционной (п=130) или операционной (п=8) биопсии.

2. Наличие нерезектабельной опухоли, представленной множественными (от 2 до 20) метастазами в обеих долях печени, занимающими, как правило, от 20 до 60% объема печени.

3. Отсутствие предшествующего локорегионарного лечения. Пациенты, перенесшие ранее курабельную или санитарную резекции печени, радиочастотную аблацию, криодеструкцию, инъекционную терапию опухолевых узлов, в исследование не включались.

4. Отсутствие противопоказаний к чрескатетерной терапии в виде внепеченочного распространения опухоли, объема поражения более 70% печени, тромбоза ствола или основных ветвей воротной вены, коагулопатии, а также выраженного нарушения функции почек.

5. Достаточные функциональные резервы печени (не больше чем вдвое повышенные показатели трансаминаз и щелочной фосфатазы, уровень билирубина не более 50 мкМоль/Л). Отсутствие клинически значимого цирроза печени.

До поступления в клинику у 19 больных с метастазами рака желудка и РМЖ проводилась системная химиотерапия в других лечебных учреждениях, которая была признана неэффективной. Метастазы в печень злокачественных нейроэндокринных опухолей были резистентны к ранее проводимой иммунотерапии у пяти больных. Остальные 114 пациентов не получали специфической терапии по поводу злокачественного поражения печени.

У всех больных использовали одни и те же лекарственные противоопухолевые препараты от начала и до момента окончания лечения. Медленную прогрессию заболевания не считали показанием к смене цитостатика.

Артериальные диагностические и лечебные вмешательства проводили с помощью дигитального ангиографического комплекса «Multistar», а с 2000 г. и на «Angioistar» (Siemens, Германия). В качестве контрастных веществ использовали 76 % и 60 % верографин, омнипак, ультравист, урографин.

Применяли различные модификации висцеральных катетеров диаметром 1,3 - 1, 8 мм и проводников (0,88-0,95 мм) зарубежных фирм «Cook», «Cordis», «Medi-Tech», «Mallinkcrodt» (США), «Terumo» (Япония). При сложных анатомических вариантах печеночной артерии использовали коаксиальные 3 F микрокатетеры Tracker-18 ("Target Therapeutics", США), «Mass Transit», «Rapid Transit» (Cordis, США). Ультразвуковое исследование проводили в реальном масштабе времени на аппарате Sonoline SX Siemens (Германия) с секторными датчиками 2,25 и 3,5 Мгц.

Все виды диагностических и лечебных процедур начинали через 30-50 мин. после премедикации и осуществляли под местной анестезией 0,5-1,0% раствором новокаина или лидокаина. Большинство артериографий выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. У двух больных при технически неосуществимой чрезбедренной катетеризации осуществили доступ через левую подмышечную артерию катетером 5,5 F с головным концом, сформированным в виде клюшки. После удаления катетера осуществляли гемостаз пальцевым прижатием места пункции в течение 10 мин, затем накладывали давящую повязку на 6 ч. и назначали постельный режим до следующего утра.

Химиоинфузию в печеночную артерию (ХИПА) при типичной артериальной анатомии проводили в собственную печеночную артерию. Для предотвращения токсических осложнений химиотерапевтический препарат должен был равномерно поступать во все ветви печеночной артерии без рефлюкса во внеорганные ветви. При возникновении рефлюкса в гастродуоденальную артерию осуществляли ее "перераспределительную" эмболизацию металлическими спиралями «Mreye», «Hial» и «Trufïll» фирм Cordis и Cook, США (Таразов П.Г., Рыжков В.К., 1988; Kuribayashi et al., 1981). При наличии нескольких печеночных артерий выполняли окклюзирование части из них металлическими спиралями с таким расчетом, чтобы оставить для инфузии единственный крупный сосуд, кровоснабжающий опухоль и доступный селективной катетеризации (Cho et al., 1989). Цитостатики вводили, как правило, в 100-400 мл физиологического раствора в течение 2-4 ч. два раза в сутки или длительно, с помощью инфузомата (Terumo, Япония) в течение 24 ч., от 2 до 6 сут. Курсовая доза для 5-фторурацила составляла 4-10 г, фторафура 8-24 г, доксорубицина 100130 мг, митомицина С- 20 мг, цисплатины 100-150 мг, карбоплатина 200-400 мг.

Масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА) выполняли следующим образом. После селективной катетеризации в собственную печеночную артерию под рентгеноскопическим контролем вводили суспензию химиотерапевтического препарата в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол (Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция), этиотраст (Завод синтетических лекарственных средств, Киев, Украина), майодил (Myodil, Glaxo Lab. Ltd, Англия). В зависимости от степени нарушения функции печени и объема поражения выбирали дозу доксорубицина от 20 до 100 мг, митомицина С от 10 до 20 мг, Таксотера 60-

120 мг, порошка платины от 50 до 100 мг, которые растворяли в смеси 1:5 дистиллированной воды и 60% контрастного вещества, добиваясь удельного веса, сравнимого с липиодолом, для лучшего смешивания сред. К указанному раствору добавляли 6-20 мл масляного контрастного вещества и готовили суспензию ручным встряхиванием шприца в течение 5-8 мин. В случае возникновения трудностей проведения катетера дистальней гастродуоденалыюй артерии, последнюю окклюзировали спиралями (Wallace S. et al., 1984) или осуществляли ее компрессию рукой через брюшную стенку (Kubota Н. et al., 1989) для предупреждения рефлюкса химиоэмболизата в органы желудочно-кишечного тракта. У 9 пациентов (17%) при технических сложностях селективной катетеризации печеночной артерии для выполнения МХЭПА использовали микрокатетерную технику.

После выполнения МХЭПА правой или левой печеночной артерии, осуществляли дополнительное введение аутогемосгустков, частиц поливинилалкоголя диаметром от 0,1 до 1,0 мм, мелко нарезанной (1x1 мм) гемостатической губки до окклюзии питающий артерии (МК - механический компонент). Как правило, сначала производили эмболизацию правой печеночной артерии, а через 2-3 нед. - левой. В случае МХЭПА+МК количество вводимой при процедурах суспензии распределяли таким образом, чтобы 2/3 общей дозы лекарственного противоопухолевого препарата было введено в правую, 1/3 в левую печеночные артерии. При окклюзироваиии правой печеночной артерии катетер по возможности проводили за a.cystica для предупреждения ишемического холецистита. При появлении контрастирования сегментарных ветвей воротной вены вмешательство приостанавливали.

МХЭПА+ХИПА осуществляли при сложных анатомических вариантах отхождения печеночных артерий (абберантные печеночные артерии от верхней брыжеечной, левой желудочной, гастродуоденалыюй и чревной артерий), когда технически невозможно выполнить химиоэмболизацию всех сосудов, питающих опухоль. Как правило осуществляли МХЭПА основной печеночной артерии, кровоснабжающей большую часть опухоли, после чего катетер оставляли для ХИПА в общей печеночной артерии или чревном стволе.

При комбинированной артериопорталыюй химиоэмболизации печени на первом этапе выполняли МХЭПА или МХЭПА+МК. Химиоэмболизацию воротной вены (ХЭВВ) осуществляли через 1-3 (в среднем 2) нед. после МХЭПА и МХЭПА+МК. Для ХЭВВ использовали 20-50 мг доксорубицина или 10-15 мг митомицина С, смешанные с 7-15 мл липиодола. Выбирали точку для пункции воротной вены таким образом, чтобы пункционный канал проходил вне опухоли, плеврального синуса, печеночных вен и желчных протоков.

Для оценки нерезектабелыюсти и распространенности метастатического поражения печени использовали классификацию L.Gennari с соавт., (1984), как наиболее универсальную для метастазов любого морфологического генеза. В соответствии с этой классификацией II, III и 1Устадии поражения

печени имели место у 38 (28 %), 97(70 %) и 3 (2 %) больных соответственно. Эффект оценивали по рекомендациям ВОЗ (Женева, 1979) через 1 мес. после терапии. Результат интервенционного лечения считали положительным, если пациент жил более 12 мес. от начала терапии. Эффективность различных рентгеноэндоваскулярных сравнивали между собой в одной морфологической группе метастазов.

При статистической обработке определяли медианы, а также средние арифметические величины и квадратичные отклонения (М+о). Для оценки достоверности разности показателей использовали 1-критерий Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0.05. К сентябрю 2009 г. был жив 21 больной, остальные 117 умерли. Среднюю продолжительность жизни (СПЖ) рассчитывали по умершим, а общую погодовую выживаемость по всем больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР

Метастазы рака молочной железы в печень.

Химиоинфузия в печеночную артерию. В результате 26 циклов ХИПА, выполненных у 12 пациенток (от 1 до 4, в среднем 2), полных ответов на лечение не наблюдалось. Частичный ответ в виде уменьшения опухоли на 50% и более был отмечен у трех (25%), а стабилизация роста опухоли у четырех женщин (33%). В остальных 5 наблюдениях (42%) выявлено прогрессирование метастазов. К настоящему времени жива одна пациентка в течение 64 мес. СПЖ 11 умерших больных составила 18,6+6,7, медиана 13 мес, а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости 42%, 25% и 17% соответственно. У больных, которым было выполнено три и более циклов ХИПА, СПЖ составила 22,3+2,2 (медиана 14) мес.

Масляная химиоэмболизация печеночной артерии. Всего осуществили 57 циклов масляной химиоэмболизации у 21 пациентки. У 17 больных осуществили 46 процедур МХЭПА без механической окклюзии печеночной артерии (от 1 до 6, в среднем 2,7). У 4 пациенток провели 9 циклов (в среднем 2,25) МХЭПА + МК. При снижении васкуляризации метастазов после МХЭПА+МК, возникновении окклюзии сегментарных ветвей печеночных артерий у всех пациенток в последующем осуществляли только МХЭПА. По данным компьютерной томографии через 1 мес. после МХЭПА полных ответов на лечение не наблюдалось. Частичный ответ был отмечен у 7 (33%), а стабилизация роста опухоли у 9 пациенток (43%). В остальных 5 наблюдениях (24%) имело место прогрессирование заболевания. СПЖ всей группы составила 18,8+2,2 (медиана 15) мес, а показатели 1 -, 2 - и 3-летней выживаемости 81%, 57 % и 14 % соответственно. При этом если процедура выполнялась однократно, СПЖ была 14,8+4,2 (медиана 11) мес. При осуществлении трех и более циклов МХЭПА эти показатели были 18,8+2,7 (медиана 14) мес, р>0,05.

Комбинированная артериопортальная химиоэмболизация печени.

МХЭПА + ХЭВВ проведена однократно у трех и дважды у одной пациентки. К сентябрю 2009 г. умерли все 4 пациентки. СПЖ составила 14,4+2,4 мес., а медиана выживаемости 12 мес. Один год прожили три, два года - одна пациентка.

Сочетание артериальных химиоэмболизации и химиоинфузии. У 17 пациенток осуществили 84 цикла МХЭПА + ХИПА (от 2 до 13, в среднем 4,9). По данным комплексного рентгенологического обследования через 1 мес. после МХЭПА + ХИПА полный ответ на лечение наблюдался у одной пациентки. Частичный ответ был отмечен у трех, а стабилизация роста опухоли у семи женщин. В остальных шести наблюдениях (35%) выявлено прогрессирование заболевания. К настоящему времени живы шесть пациенток в сроки от 28 до 42 мес. СПЖ и медиана выживаемости 11 умерших больных этой группы составили 20,7+ 5,4 и 15 мес, а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости 88%, 59% и 36% соответственно. При осуществлении трех и более циклов МХЭПА+ХИПА эти показатели были 24,6+6,3 (медиана 22) мес, р<0,05.

У 22 пациенток все виды рентгеноэндоваскулярных методик выполнялись с использованием базовых химиопрепаратов (доксорубицин, 5 ри, производные платины), а у 33 женщин применяли таксотер (Босе1ахе1). Сравнительный анализ результатов в этих группах показал, что СПЖ пациенток, леченных базовыми химиопрепаратами, составила 16,7+4,0 (медиана 14) мес., а в группе таксотера 23,9+2,6 (медиана = 27) мес. (р<0.05). Показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости в первой группе была 71%, 14% и 10%, а во второй 80%, 56%, и 30% соответственно.

Таким образом, у пациенток с метастазами рака молочной железы в печень наиболее эффективным было регулярное использование комбинации МХЭПА и ХИПА, при этом СПЖ составила 24,6+6,3 мес, а трехлетняя выживаемость 36%. Эти показатели были достоверно лучше по сравнению с другими методиками. Отмечено достоверное увеличение СПЖ пациенток при использовании препарата таксотер.

Метастазы рака желудка в печень

Химиоинфузия в печеночную артерию.

В результате 121 цикла ХИПА у 30 пациентов (от 1 до 7, в среднем 4,0) полный ответ на лечение наблюдался у одного пациента. Частичный ответ отмечен у 6 (20%), а стабилизация роста опухоли у 10 пациентов (33%). В остальных 14 наблюдениях (47%) выявлено прогрессирование заболевания.

К моменту анализа результатов были живы трое больных 31,41 и 99 мес. Остальные 27 пациентов умерли в сроки от 2 до 36 мес. СПЖ умерших больных составила 13,5+1,3 (медиана 11) мес., а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости 47%, 22% и 9% соответственно.

Если процедура выполнялась однократно, СПЖ была 9,5+1,3 (медиана 7) мес. У пациентов, которым было выполнено три и более циклов ХИПА,

СПЖ составила 16,3+2,1 (медиана 14) мес, а показатели двухлетней выживаемости 8% и 32% соответственно, р<0.05.

Проведен анализ результатов ХИПА с использованием в качестве цитостатика доксорубицина, производных платины и 5 Би (п=20) в сравнении с сочетанием митомицина С и 5 Р11 (п=10). СПЖ пациентов первой группы составила 12,4+1,9 (медиана 11) мес, во второй 14,5+3,2 (медиана = 20) мес (р>0.05). Показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости были 47%, 11% и 5% против 62%>, 50% и 20% соответственно.

Масляная химиоэмболизация. У 15 пациентов проведено 48 циклов: 36 процедур МХЭПА (от 1 до 4, в среднем 3) осуществили у 10 больных; полный цикл МХЭПА + ХЭВВ выполнен трижды у одного и дважды у двух больных; МХЭПА с окклюзией питающих опухоль артерий проведена у двух пациентов.

Полных ответов на лечение не было выявлено. Частичный ответ наблюдался у двух пациентов (13%). Стабилизация размеров опухоли после лечения отмечалась у 8 (53%), а у остальных 5 больных (34%) имело место прогрессирование заболевания.

К настоящему времени умерли все 15 пациентов. СПЖ составила 12,9+6,5 мес, а медиана выживаемости 10 мес. Показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости были 50%), 17% и 0% соответственно. При этом если процедура выполнялась однократно, СПЖ была 9,3+4,4 (медиана 9) мес. В подгруппе пациентов, которым было выполнено два цикла МХЭПА и более, СПЖ составила 16,5+ 5,7 (медиана 16) мес.

Сравнительный анализ результатов показал, что у больных с метастазами рака желудка в печень рентгеноэндоваскулярные методики являются эффективными; СПЖ во всех группах превышала один год. Регулярное выполнение этих методик с использованием митомицина С и 5-Би позволяло достичь СПЖ 16,3+2,1 мес. при 50% двухлетней выживаемости.

Метастазы нейроэндокринных опухолей в печень.

Химиоэмболизация печени была осуществлена у 39 пациентов (146 МХЭПА, 71 МХЭПА+МК). Учитывая гиперваскулярный характер метастазов выполняли МХЭПА+МК. После появления постэмболизационных артериальных изменений (истончение печеночных артерий, развитие коллатерального кровоснабжения из нижних диафрагмальных, гастродуоденальной и левой желудочной артерий) выполняли МХЭПА без механического компонента. Всего провели 217 курсов химиоэмболизации (в среднем 5,6 на больного).

По данным комплексного рентгенологического обследования полный ответ на лечение был отмечен в 5, частичный в 10, стабилизация в 17 наблюдениях. Прогрессирование заболевания диагностировано у 7 больных (18%). Регрессия клинических симптомов, обусловленных повышенной выработкой гормонов, наступила у 26 пациентов (66%) через 8-10 дней

после артериальной окклюзии и продолжалась от 3 до 62 (в среднем 11,1+9.8) мес. К настоящему времени живы 12 пациентов (из них 10 с удаленной первичной опухолью) в сроки 27 - 123 (в среднем 65,8+6,8, медиана 50) мес. СПЖ 27 умерших составила от 3 до 134 (в среднем 30,7+6,3, медиана 23) мес. Показатели общей 1-, 2-, 3- и 5-летней выживаемости составили 84%, 64%, 47% и 25% .

СПЖ пациентов с удаленной первичной опухолью составила 39,5+2,2 мес., а медиана выживаемости 20 мес. Показатели 1-, 2-, 3- и 5-летней выживаемости были 91%, 82%, 59% и 36%. СПЖ больных с неудаленным первичным очагом 20,7+2,2 (медиана 20) мес; показатели 1-, 2-, 3- и 5-летней выживаемости - 64%, 57%, 30% и 7% соответственно.

Анализ результатов показал, что масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА+МК; МХЭПА) является эффективным методом лечения метастазов нейроэндокринных опухолей в печень и позволяет добиться пятилетней выживаемости у каждого четвертого пациента. СПЖ достоверно лучше у пациентов с удаленной первичной опухолью (р<0.05), а показатель трехлетней выживаемости вдвое выше и составляет 60 % против 30%.

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

И ЛЕЧЕБНЫХ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР

Летальных исходов, связанных с выполнением диагностических исследований, не было. Тяжелая реакция на контрастное вещество (остановка дыхательной и сердечной деятельности), потребовавшая прекращения процедуры и немедленных реанимационных мероприятий, развилась у одного из 138 больных (0,7%).

Все лечебные рентгеноэндоваскулярные процедуры выполнялись в плановом порядке с предварительным обследованием и подготовкой пациентов. Умерло двое больных после МХЭПА (1,4%). Причинами смерти были прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность (множественные курсы МХЭПА) и профузное кровотечение из ранее не диагностированной карциноидной опухоли тонкой кишки. Данные об осложнениях и побочных эффектах представлены в таблице 3.

Таким образом, летальность после лечебных рентгеноэндоваскулярных процедур составила 1,4 %, осложнения возникали в 5,4 %, при этом только у 1,5 % больных для их коррекции потребовалось выполнение хирургического или интервенционного вмешательства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило данные литературы о том, что в настоящее время ангиография в большой степени утратила свою диагностическую роль, заметно уступая по показателям чувствительности и

специфичности ультразвуковому исследованию, рентгеновской компьютерной и магнито-резонансной томографии (Зубарев A.B., 1995; Harned R.K. et al., 1992; Tashiro H. et al., 2003). Однако ангиография продолжает оставаться первой и неотъемлемой частью любого лечебного рентгеноэндоваскулярного вмешательства (Таразов П.Г., Прозоровский К.В., 1992; Palma L.D., 1998). Данные диагностической ангиографии позволяют получить информацию о сосудистой анатомии органов

Таблица 3

Осложнения и побочные эффекты после 556 рентгеноэндоваскулярных процедур у 138 больных с нерезектабельными метастазами в печень рака желудка, молочной железы, злокачественных нейроэндокринных опухолей.

Осложнения и побочные эффекты Рентгеноэндоваскуля эные процедуры

ХИПА, 147 МХЭПА, 228 МХЭПА +МК, 85 МХЭПА+ ХЭВВ, 12 МХЭПА +ХИПА, 84 ВСЕГС 556

Абсцесс печени - - 1* - - 1 (о,7°/г

Острый холецистит - - 1* - - 1 (0,7°/

Острый гастродуоденит 1 - - - - 1(0,7%

Острые язвы культи желудка 1 - - - 1 2(1,4°/

Системная гематологическая токсичность 2 4 6 (4,2%

«Химический» гепатит 1 1 - - - 2(1,4%

Тяжелый постэмболиза-ционный синдром 1 10 1 12(8,4°/

Окклюзия печеночных артерий 2 2(1,4°/

Повреждение интимы печеночных артерий 2 2(1,4°/

Острый инсульт - - 1 - - 1 (0,7°/

ВСЕГО, (%) 7(4,8%) 4(1,8%) 13(15,3%) 1(8,3%) 5(5,9%) 30 (5,4°

Примечание: ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию; ХЭВВ -химиоэмболизация воротной вены; МХЭПА - масляная химиоэмболизация печеночной артерии; МХЭПА + МК - масляная химиоэмболизация печеночной артерии с механическим компонентом; *- потребовалось чрескожное чреспеченочное дренирование.

гепатопанкреатобилиарной зоны, оценить степень инвазии воротной вены, возможность удаления опухоли (Eurvilaichit С., Chuapetcharasopon С., 2001; Lin G., 1989; Nonent M. et al., 2001). По мнению J.R. Hiatt и соавт. (1994), результаты артериографии необходимы при планировании всех инвазивных вмешательств на печени: резекции и трансплантации, лапароскопических манипуляций, интервенционных радиологических процедур. Это подтверждается и результатами нашего исследования. Важно отметить, что данные артериографии позволили нам выбрать оптимальный инструментарий для осуществления селективной катетеризации сосудов и выполнения лечебного воздействия у 100% пациентов.

В нашем исследовании летальных исходов при выполнении диагностической ангиографии не наблюдалось. Осложнения, потребовавшие специального лечения, отмечены у 5 (3,6%) из 138 больных. Хирургическое или эндоваскулярное вмешательство было необходимо в одном случае. Побочные эффекты и нетяжелые осложнения развились у 10 (7,2%) пациентов или в 1,8% ангиографий.

Осложнения после лечебных процедур, потребовавшие хирургического или рентгеноэндоваскулярного вмешательства, наблюдались лишь у двух (1,4%) больных. Эти данные не уступают и даже превосходят результаты других исследователей. Так, D.J. Allison и А.Р. Hemingway (1988) получили серьезные осложнения в 6,6%, а летальные исходы в 2 % из 410 процедур. Анализируя результаты 314 МХЭПА у 121 больного, D.H. Berger с соавт. (1995) сообщили о 5,1% осложнений и 4,1% летальности.

По нашим данным все осложнения и побочные эффекты после выполнения длительных ХИПА носили токсический характер и были купированы симптоматической консервативной терапией. Тяжелых гематологических осложнений ХИПА, требующих специфического лечения не было.

Постэмболизационный синдром наблюдается у большинства больных после МХЭПА и связан с токсическими проявлениями, обусловленными возникающим некрозом метастазов, частичной ишемией здоровой паренхимы печени. При лечении нейроэндокринных опухолей нередко наблюдается гормональный криз (Поликарпов А.А. с соавт., 2000; Ргоуе С., 2001). Осложнения МХЭПА возникают у 5-15% больных и включают абсцесс печени, ишемический холецистит и холангит, печеночную недостаточность (Kress О. et al., 2003; Ôzçinar В. et al., 2009; Swârd С. et al., 2009). По данным литературы, гнойно-воспалительные осложнения после МХЭПА у больных с метастазами нейроэндокринных опухолей в печень встречаются несколько чаще, чем после этой же процедуры при других морфологических формах опухолей (De Baère T. et al., 1996; Tarazov P.G., 2000). Возможно, это связано с наличием уже существующего до лечения центрального некроза новообразований. В анализируемой группе серьезное осложнение наблюдалось у двух больных (1,4%); возникшие абсцесс печени и острый холецистит был успешно вылечены с помощью чрескожного

дренирования. Таким образом, число осложнений в нашей группе следует признать низким.

Летальность после МХЭПА составляет от 1,0 % до 7,7 % и зависит от объема злокачественного поражения печени, общего состояния больного, наличия исходной печеночной недостаточности (Christante D. et al, 2008; Roche A. et al, 2004; Ruutiainen A.T, 2007). Все эти факторы необходимо учитывать для правильного выбора объема МХЭПА: процедура должна быть эффективной и вместе с тем переносимой. Как и большинство исследователей, мы использовали подолевую МХЭПА+МК, а в некоторых случаях ограничивались химиоэмболизацией 2-3-х сегментов печени (Kamat P.P. et al, 2007; Libicher M. et al, 2009; Madoff D.C. et al, 2006; Vogl T.J. et al, 2009). В случае массивного поражения, при условии хорошего накопления масляной суспензии и возникновении стаза артериального кровотока, во избежание риска осложнений дополнительного окклюзирования печеночной артерии гемостатической губкой не производили.

Основной причиной летальности после МХЭПА является печеночная и мультиорганная недостаточность; последнюю связывают с некрозом массивной опухоли (Kress О, et al, 2003; Pitt S.C, et al, 2008; Maclennan A.C. et al, 1992). Вместе с тем, некоторые авторы отмечают, что это фатальное осложнение иногда возникает непредсказуемо даже при небольшом объеме МХЭПА и результаты вскрытия не всегда объясняют смерть больного (Dai Н. et al, 2007; Pietrosi G. et al, 2009). Мы столкнулись со сходной ситуацией: пациент, получивший ранее 8 процедур МХЭПА, умер на 25 сут. после введения 20 мг доксорубицина с 5 мл липиодола без окклюзирования печеночной артерии. Таким образом, летальность, связанная с лечебными вмешательствами, составила 1,4 %, или 0,4% от числа выполненных вмешательств.

Лечение нерезектабельных злокачественных опухолей печени является одной из самых сложных задач современной клинической онкологи (Гранов Д.А, Таразов П.Г, 2002; Gurley S.A., 1998; Stuart К, 2003). Хирургическая резекция возможна лишь в единичных случаях локализованного поражения (Патютко Ю.И. с соавт, 1998; Berney Y. et al, 1998; Togo S. et al, 2005). Одна из причин такой низкой резектабельности - поздняя диагностика поражения печени. По данным нашей клиники, стадия II метастазов печени по Gennari имела место лишь у 38 больных, что составило 28%. У подавляющего же большинства пациентов (72%) были диагностированы III и IV стадии.

Другая причина заключается в особенностях биологии опухолевого процесса. Известно, что на один выявляемый метастаз приходится 3-4 мелких узла, не визуализирующихся с помощью современных методов диагностики (Hoogewoud Н.М, 1993). Кроме этого, после возникновения метастазов в печени они очень быстро появляются в легких и других органах и нередко служат причиной смерти при отсутствии рецидива в печени (Brancatisano R. с соавт, 1998). Так, по данным М. Miyazaki с соавт. (1997), продолжительность жизни больных после курабелыюй резекции метастазов рака желудка в печень составила 10 мес, а актуариальная 5-летняя

выживаемость 9% (один больной из 21). К сожалению, даже после удаления всех видимых метастазов прогноз заболевания остается неблагоприятным. Так, К. Shirabe с соавт. (2003) выполняли резекцию печени у 36 пациентов с солитарными метастазами рака желудка в печень, однако внутрипеченочное прогрессирование в течение года возникло у 73 % пациентов.

Традиционная системная противоопухолевая лекарственная терапия у большинства пациентов с метастатическим раком печени малоэффективна и сопровождается большим числом осложнений, связанных с системной токсичностью (Cyjon A. et al., 2001; Gill S. et al., 2003). Использование современных цитостатиков позволяет достичь медианы выживаемости 16-21 мес. (Bennjuna J. et al., 2006; Kolme C.H, Folprecht G., 2004). Однако при этом фебрильная нейтропения наблюдается у 34%, тяжелая диарея у 16%, периферическая нейротоксичность у 37 % больных (Masi G. et al., 2004).

Лечебный эффект облучения опухолей печени до настоящего времени окончательно не установлен. Лучевая терапия злокачественных новообразований печени применяется с начала 1960-х годов, однако ее возможности лимитированы повреждающим воздействием на паренхиму органа. Так, при использовании внешнего облучения риск лучевого гепатита возникает при дозе более 30 Гр, которой явно недостаточно для повреждения опухоли (Guo W.J., Yu Е.Х., 2000; Ingold J.A. et al., 1965; Hodgson W.J., 1988; Kountouras J. et al., 2003; Phillips R., Murikami K., 1960).

По данным П.Г. Таразова (1995), Г.Н. Егорова и Е.М. Рощина (2001), J.W. Chung (1998), E.Liapi (2009) методы интервенционной радиологии являются наиболее эффективными в лечении больных с нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномой, метастазами в печень колоректального рака и злокачественного карциноида. Одной из таких методик является ХИПА. Рациональность ХИПА обуславливается созданием высокой концентрации химиопрепарата в печени и опухоли. Так называемый «эффект первого прохождения» обеспечивает экстракцию 50% химиопрепарата при его регионарном введении. Соответственно, уменьшается и системная токсичность по сравнению с системной терапией.

При МХЭПА цитостатик, смешанный с масляным контрастным веществом, быстро выводится из здоровых участков печени, но длительно (до 3-6 мес) задерживается в опухолевых сосудах. Артериальная эмболизация гемостатической губкой усиливает повреждающий эффект. Окклюзия сохраняется 2-4 недели, после чего возможно проведение повторного курса МХЭПА (Поликарпов А.А., 2006; Kamat P.P. et al., 2007).

В настоящее время в литературе имеются лишь отдельные сообщения об использовании ХИПА и МХЭПА в лечении больных с метастазами в печень рака желудка, рака молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей (Таразов П.Г., 2000; Al-Bassam S.H. et al., 1999; Tekin К. et al, 2002; Vogl T.J. et al., 2009).

Несомненный интерес представляет применение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении пациенток с

нерезектабельными метастазами рака молочной железы в печень. Так, Y. Arai с соавт. (1994) использовали ХИПА при метастазах рака молочной железы в печень, при этом СПЖ была 12,5 мес., а токсические осложнения наблюдались у 20% пациенток. По данным Д.В. Комова с соавт. (2002), после МХЭПА доксорубицином уменьшение метастазов рака молочной железы в печень наблюдалось у 21 % больных, а СПЖ составила 16 мес. Интересными представляются результаты сочетания МХЭПА и системной химиотерапии, представленные M.Q. Zhu с соавт.(2007): медиана выживаемости 17 мес., а показатели 1-, 2- и 3 - летней выживаемости 36%, 19%, и 13% соответственно. Наше исследование показало эффективность применения комбинации МХЭПА+ХИПА при ее регулярном выполнении. СПЖ больных этой группы составила 24,6+6,3 мес, а показатели 1-, 2-, 3-летней выживаемости 88%, 59% и 36% соответственно. Перспективным представляется использование современных химиопрепаратов. В нашем исследовании СПЖ пациенток, получавших сочетание МХЭПА+ХИПА с использованием доксорубицина, 5-FU, производных платины, составила 16,7+4,0 мес., а в группе, где химиопрепаратом был таксотер 23,9+2,6 мес. (р<0.05). Показатели 1-, 2- и 3 - летней выживаемости в первой группе составила 71%, 14% и 10%, а при использовании таксотера - 80%, 56%, и 30% соответственно.

Данные литературы свидетельствуют о низкой эффективности общепринятых методов лечения пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка в печень (Shirabe К. et al., 2003). При этом T. Kumada и соавт. (1999) сообщили, что регулярная ХИПА с доксорубицином и митомицином С позволила добиться СПЖ 15 мес. у пациентов с метастазами рака желудка в печень. Y. Arai с соавт. (1992) получили СПЖ 11 мес, а токсические осложнения наблюдали у 20% пациентов. В то же время при системной химиотерапии 5 фторурацилом, доксорубицином и цисплатином у аналогичных больных тяжелая токсическая нейтропения наблюдалась у 30 % больных, а СПЖ составила 6 мес (Ojima H. et al., 2007).

В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о результатах МХЭПА при метастазах рака желудка в печень, при этом двухлетняя выживаемость пациентов не превышает 10% (Sullivan K.L., 2002). По данным нашего исследования, эффективность ХИПА и МХЭПА представляется практически одинаковой: СПЖ умерших больных составила 13,5 ± 1,3 мес при ХИПА, и 12,9 ± 6.5 после МХЭПА (р>0.05).

В лечении этих больных интересным представляется использование современных методик и химиопрепаратов. Так, H. Ojama и соавт. (2007), использовав для ХИПА имплантированные системы порт-катетер проводили регулярные повторные циклы через каждые 4 нед. 5-FU и цисплатином, получили СПЖ 19,2 мес. С.Вагопе с соавт., (2007) опубликовали обнадеживающие результаты при использовании комбинации таксотера и оксалиплатина во второй линии системной химиотерапии метастазов рака желудка в печень. СПЖ составила 16 мес. по сравнению с 6 мес. в группе пациентов, получавших системную химиотерапию 5-фторурацилом и

цисплатином. Мы провели анализ отдаленных результатов длительной ХИПА с использованием в качестве цитостатика доксорубицина, производных платины и 5-FU в сравнении с сочетанием митомицина С и 5 FU. СПЖ пациентов первой группы составила 12,4+1,9 (медиана 11) мес, во второй 14,5+3,2 (медиана = 20) мес. (р>0.05). Отмечена тенденция к увеличению СПЖ больных при использовании сочетания химиотерапевтических препаратов митомицина С и 5 FU.

Обобщая данные литературы и собственные наблюдения, можно отметить, что обе методики показали свою состоятельность в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка в печень, а их выбор зависел в первую очередь от варианта артериальной анатомии печени. Так, МХЭПА следует использовать при технической неосуществимости проведения регулярных циклов ХИПА (наличие абберантных и замещающих печеночных артерий).

В настоящее время МХЭПА является признанным методом терапии симптоматических метастазов нейроэндокринных опухолей и включена в лечебный алгоритм международных рекомендаций (Diamandidou Е. et al., 1998, Madoff D., et al., 2006; Libicher M., et al. 2009). Хирургическая резекция возможна лишь в отдельных случаях локализованного поражения. Системные химио- и гормонотерапия позволяют снизить уровень гормонов в крови у 25-50% пациентов после первого применения и практически неэффективны при повторных курсах (Skinazi F. et al., 1996).

Ишемический некроз опухоли после МХЭПА приводит как к уменьшению новообразования, так и к снижению уровня серотонина, инсулина или глкжокортикоидов у 80% пациентов с метастазами злокачественных нейроэндокринных опухолей. Это, в свою очередь, позволяет купировать гормональные симптомы заболевания (Ihse I. et al., 1995). Так, клинический эффект МХЭПА в виде снижения проявлений или исчезновения карциноидного синдрома наблюдается у 60-85% больных (Pitt S.C et al., 2008; Roche A. et al. 2003; Shell S.R. et al. 2002). Уменьшение объема злокачественного поражения по данным компьютерной томографии возникает в 25-50% наблюдений (Ргоуе С. et al., 2001; Vogl T.J. et al., 2009). Общая частота положительных клинико-рентгенологических ответов на лечение составляет 67-87% (Поликарпов А.А с соавт., 2001; Gupta S. et al., 2005). Наши результаты соответствуют данным литературы: регрессия карциноидного синдрома наблюдалась у 26 из 39 пациентов, а положительный рентгенологический ответ составил 40%.

Показатели выживаемости пациентов, особенно при положительном ответе на лечение, заметно лучше, чем при эндоваскулярном лечении других метастазов. Используют как эмболизацию без цитостатика, так и МХЭПА. Так, в исследовании J.Strosberg с соавт. (2006) медиана выживаемости 84 больных после эмболизации печеночной артерии микросферами и частицами поливинилалкоголя составила 36 мес., а у С. Swärd с соавт. (2009) 56 мес. По данным В. Eriksson с соавт. (1998), после эмболизации порошком

гемостатической губки медиана выживаемости составила 80 мес, а показатель 5-летней выживаемости 60%.

Большинство авторов предпочитает все же выполнять МХЭПА. S.Gupta с соавт. (2005) сообщили о 33,8 мес. средней продолжительности жизни 69 больных с метастазами карциноида в печень, у которых выполнялась МХЭПА или эмболизация без цитостатика. При сравнительном анализе результатов эмболизации без цитостатика и МХЭПА S. Pitt с соавт. (2008) получили одинаковые медианы выживаемости, равные 26 мес. Аналогичный анализ A.Ruutiainen с соавт. (2007) выявил, что показатели 1-, 3- и 5-летней выживаемости составили 68-46-33% против 86-67-50%; при использовании МХЭПА имелась тенденция к лучшему контролю гормональных симптомов, увеличению безрецидивного периода и продолжительности жизни больных.

T.Vogl с соавт. (2009) использовали две схемы МХЭПА. Одна группа больных получала ХЭПА митомицином С плюс гемцитабин, вторая - только митомицин С. В результате показатель 5-летней выживаемости составили 47%> против 11%>, а медианы 57 и 39 мес.; все данные были рассчитаны от момента установления диагноза нейроэндокршшых метастазов. D. Christante с соавт. (2008) применили комбинацию ХИПА 5-фторурацилом (4 ежемесячных цикла) с МХЭПА после каждого второго цикла; показатели 1- и 5-летней выживаемости от начала лечения составили 78% и 27% соответственно.

Полученные нами результаты в целом соответствуют данным литературы. Жива 1/3 пациентов в сроки от 1,5 до 10 (в среднем 5,5) лет. СПЖ умерших больных была 31 мес, а показатели общей 1- и 5-летней выживаемости составили 84% и 25%. Также подтвердились данные литературы о том, что результаты лечения значительно лучше у больных с удаленной первичной опухолью (Кузин Н.М, с соавт, 2003; Swärd С, et al, 2009). Показатели общей 3-х и 5-летней выживаемости у таких пациентов были 59% и 36%, а без выявленного первичного очага 30% и 7% соответственно.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств хирургии в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка, рака молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая ангиография печени является частью лечебного рентгеноэндоваскулярного вмешательства, поскольку позволяет получить необходимую информацию для планирования и успешного выполнения последующей лечебной процедуры: определить вариант анатомии печеночных артерий, наметить выбор оптимального инструментария, техники селективной катетеризации, метода лечебного воздействия, изучить

особенности васкуляризации злокачественной опухоли, важные для эффективного осуществления рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

2. Лечебные рентгеноэндоваскулярные процедуры у больных с нерезектабельными метастазами рака желудка, молочной железы и злокачественных нейроэндокринных опухолей в печень являются малоинвазивными и относительно безопасными методиками. Летальность составляет 1,4 %. Осложнения возникают в 5,4 %, при этом только у 1,5 % больных для их коррекции требуется выполнение хирургического или интервенционного вмешательства.

3. Эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств возрастает при условии регулярности их выполнения. Средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами рака молочной железы и рака желудка в печень, у которых выполнено три и более процедур, выше в полтора раза, чем при однократном их использовании.

4. Использование методики комбинированной артериальной химиоэмболизации и химиоинфузии позволяет достигнуть наилучших результатов у больных с метастазами рака молочной железы в печень. Средняя продолжительность жизни составляет 20,7+5,4 мес., а трехлетняя выживаемость 36%.

5. Регулярные циклы рентгеноэндоваскулярного лечения эффективны при метастазах рака желудка: при химиоинфузии - средняя продолжительность жизни составляет 16,3+2,1 мес, при химиоэмболизации 16,5+5,7мес.

6. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии является методом выбора в лечении метастазов нейроэндокринных опухолей в печень: средняя продолжительность жизни умерших пациентов достигает 30,7+6,3 мес., 5-летняя выживаемость 25 %.

7. Использование современных химиотерапевтических препаратов позволило выявить устойчивую тенденцию повышения эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств. У пациенток с метастазами рака молочной железы в печень при применении таксотера средняя продолжительность жизни увеличилась с 16.7+4.0 до 23,9+2,6 мес. (р<0,05); у больных с метастазами рака желудка при использовании митомицина С - с 12,4+1,9 до 14,5+3,2 мес. (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение диагностической ангиографии является обязательным компонентом при планировании и выполнении любого рентгеноэндоваскулярного вмешательства у больных с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени. Знание анатомии печеночных артерий позволяет выбрать оптимальный инструментарий, методику и препараты, для безопасного и эффективного выполнения процедуры.

2. Учитывая, что любое рентгеноэндоваскуляриое вмешательство в лечении пациентов с метастазами в печень рака желудка и рака молочной железы эффективно только при регулярном его выполнении, целесообразно информировать пациента об этом еще на догоспитальном этапе.

3. При проведении химиоинфузии в печеночную артерию следует использовать перераспределительную эмболизацию добавочных печеночных артерий, что снижает вероятность токсических осложнений и повышает эффективность методики.

4. Для окклюзии печеночной артерии после выполнения масляной химиоэмболизации рациональным представляется использовать мелко нарезанную гемостатическую губку. Это позволяет выбрать оптимальный объем эмболизата, контролировать процесс эмболизации печеночной артерии без риска рефлюкса препарата в соседние органы, избежать постоянной окклюзии печеночной артерии, проводить повторные процедуры.

5. При объеме поражения печени более 50% целесообразно использование подолевой масляной химиоэмболизации печеночной артерии с промежутком в 1-2 нед. Эти интервалы необходимы для восстановления функции не поврежденной опухолью паренхимы печени.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Polikarpov A.A., Tarazov P.G., Gasanov I.Sh., Granov D.A. Régional chemotherapy in the treatment of gastric carcinoma metastatic to liver (GCML): long-term results.// Program of the 7th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Diliary Association, Verona, Italy, 6-9 June 2007, P.68 (Poster 98)

2. Поликарпов A.A., Таразов П.Г., Гасанов И.Ш., Козлов A.B., Генералов М.И., Гранов Д.А. Отдаленные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств при различных морфологических формах злокачественного поражения печени. Тезисы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». СПб, 1921 сентября 2007. Анналы хирургической гепатологии. 2007, Т.12, № 3, С.142.

3. Поликарпов А.А., Гасанов И.Ш., Таразов П.Г., Генералов М.И. Чрескатетерная терапия больных с метастазами рака молочной железы в печень. Вопросы онкологии 2008; 54, 1: С.90-94.

4. Гасанов И.Ш., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Генералов М.И. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка в печень. Вестник хирургии 2008; Т. 167, №5, С.25-28

5. Козлов А.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Гасанов И.Ш., Гуськов А.С., Сергеев В.И. Артериальная эмболизация при

гемобилии, развившейся после рентгеноэндобилиарного вмешательства. Диагностическая и интервенционная радиология 2009; Т.З, №4, С.33-38

6. Таразов П.Г., Поликарпов A.A., Гасанов И.Ш. Возможности рентгеноэндоваскулярной эмболизации в лечении метастазов нейроэндокринных опухолей в печень. Программа конференции «Современное состояние проблемы нейроэндокринных опухолей в России», М., 16 ноября 2009 г.

7. Поликарпов A.A., Таразов П.Г., Гасанов И.Ш. Артериальная химиоинфузия и химиоэмболизация в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами рака желудка в печень. Материалы международного конгресса, посвященного 90-летию со дня рождения проф. М.З.Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы». Казань, 24-26 июня 2010 г. Труды РКОД МЗ РТ, 2010, том 12, С. 182.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 09.09.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6358Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76