Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Церебральные метастазы солидных злокачественных опухолей, редко метастазирующих в головной мозг.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский Медицинский государственный университет им.И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

На правах рукописи

04201362338

Севян Надежда Вагаршаковна

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ СОЛИДНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, РЕДКО МЕТАСТАЗИРУЮЩИХ

В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

14.01.12 - онкология 14.01.18 — нейрохирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Д.м.н., профессор Карахан В.Б. К.м.н., профессор Поляков Б.И.

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений_

Введение_4-8

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. Современные возможности диагностики и

лечения редких церебральных метастазов злокачественных

опухолей_9-30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Материалы_31-40

2.2Методы_40-45

ГЛАВА 3. МЕТАСТАЗЫ В ЦНС ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

3.1 Общая характеристика наблюдений_46-48

3.2 Особенности течения заболевания у данной группы

пациентов_48-50

3.3 Клинические наблюдения_51-66

Резюме_66

ГЛАВА 4. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

4.1 Общая характеристика наблюдений_67-68

4.2 Особенности течения заболевания у данной группы

пациентов_69-75

4.3 Клинические наблюдения_76-95

Резюме_95

ГЛАВА 5. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ САРКОМ

5.1 Общая характеристика наблюдений_96-100

5.2 Особенности течения заболевания у данной группы

пациентов_100-103

5.3 Клинические наблюдения_103-115

Резюме 115-116

О-"

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ ОПУХОЛЕЙ РЕДКО МЕТАСТАЗИРУЮЩИХ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

6.1 Результаты хирургического лечения_117-119

6.2 Результаты химиолучевого лечения_120

6.3 Результаты симптоматического лечения_120

4. Катамнез и факторы, влияющие на лечение_121-123

5. Результаты статистического анализа_123-144

6.6 Резюме 144-145

ЗАКЛЮЧЕНИЕ_146-156

ВЫВОДЫ_157-158

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_159-161

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_162-185

ПРИЛОЖЕНИЕ 186-204

з

Список используемых сокращений

АСМТ альвеолярная саркома мягких тканей

БЗО большое затылочное отверстие

гм головной мозг

гцк гепатоцеллюлярный рак

дзн диск зрительного нерва

жкт желудочно-кишечный тракт

ЖРС женская репродуктивная система

игх иммуногистохимическое исследование

кт компьютерная томография

лт лучевая терапия

МРТ магнитно-резонансная томография

огш опухоли головы и шеи

окн острая кишечная непроходимость

ОССН и ОДН острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая дыхательная недостаточность

ПЭТ позитронно-эмисионная томография

РВ рак влагалища

РГ рак гортани

РЖ рак желудка

РМП рак мочевого пузыря

РП рак пищевода

РПЖ рак предстательной железы

РТМ рак тела матки

РШМ рак шейки матки

РЩЖ рак щитовидной железы

РЯ рак яичников

С (СМТ) саркома (саркомы мягких тканей)

С (ОС) саркома (остеосаркома)

СРХ стереотаксическая радиохирургия

тмо твердая мозговая оболочка

УЗИ ультразвуковое исследование

хгч субъединица хорионического гонадотропина

хк хориокарцинома

ЦАГ церебральная ангиография

цнс центрапьная нервная система

эгдс эзофагогастродуоденоскопия

ВВЕДЕНИЕ

Частым осложнением онкологического процесса являются метастазы в головной мозг, которые выявляются примерно у 100 ООО пациентов в год. Согласно полученным данным, общая частота метастазов в головной мозг различных злокачественных опухолей может варьировать от 13,5% до 37% [43,49,94,101,104,116,121,136,137,139]. Наиболее частыми источниками церебральных метастазов являются рак легкого, молочной железы, толстой кишки, кожи (злокачественная меланома) [141,172,206,210,218,247].

Наиболее распространенным способом метастазирования в ЦНС является гематогенный путь. Основным каналом, обеспечивающим проникновение опухолевых клеток в головной мозг, является артериальное кровообращение, хотя небольшой процент опухолевых клеток может попадать в мозг через венозные сплетения Батсона [46].

В настоящий момент молекулярные причины возникновения метастазов в головном мозге изучены недостаточно, но сам факт нарушения гематоэнцефалического барьера является несомненным [8,12,21,168,170,229].

Впервые в отечественной литературе развернутую концепцию диагностики и хирургического лечения церебральных метастазов злокачественных опухолей представил Ю.С. Щиголев [26]. Несмотря на то, что развитие метастазов в головном мозге до сих пор указывает на плохой прогноз течения заболевания, в настоящее время разработаны методы комплексного лечения метастатических опухолей ЦНС, позволяющих продлить жизнь пациентам [4,7,19,22,140,185].

МРТ и в меньшей степени КТ - исследование головного мозга являются лучшими диагностическими тестами выявления церебральных метастазов.

Также важно отметить, что в зависимости от первоисточника и гистологического подтипа опухоли прогноз и продолжительность жизни

пациентов могут быть различными. Когда церебральный очаг возникает у пациентов, не страдавших онкологическим заболеванием, диагностический этап усложняется. В большинстве случаев перед распространением в головной мозг метастатический или первичный очаги поражают легкие. Согласно данным, более 60% пациентов с метастазами в головном мозге имеют очаги в легких. При отсутствии идентифицируемых поражений в легких механизм метастазирования в головной мозг возможен минуя легочный круг кровообращения, через позвоночные венозные сплетения Ва180п [47].

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Редко метастазирующие в головной мозг опухоли - это разнородная по источникам метастазирования группа злокачественных опухолей, различающихся по топографии первичного очага, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответом на проводимое лечение и прогнозу. Во всем мире нет достоверных данных о частоте метастазирования в головной мозг опухолей женской половой сферы, щитовидной железы, гортани, мочевого пузыря, предстательной железы, опухолей желудка и пищевода и различных видов сарком. Но, ссылаясь на немногочисленные литературные источники в виде единичных клинических наблюдений, приблизительная частота указанной патологии колеблется в пределах от 1 до 5% от всех метастатических опухолей ЦНС. Некоторые из группы редких метастатических опухолей головного мозга вообще не описаны в мировой литературе (рак влагалища). Все перечисленные опухоли трудно идеализировать, но главная цель показать, как организм противостоит метастазированию в головной мозг различных опухолей.

Наиболее частыми в группе редко метастазирующих в головной мозг опухолей являются опухоли женской половой сферы (частота - до 5%). Поражение головного мозга различными видами сарком составляет около 3%,

опухолями верхних отделов ЖКТ, щитовидной железы, гортани, мочевого пузыря и предстательной железы ~ 1-2%.

Объектом исследования выбраны редкие формы метастатических опухолей головного мозга - первичные опухоли женской половой сферы, верхних отделов ЖКТ, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы, рака щитовидной железы и гортани, различных видов сарком.

В течение последних лет активно изучается проблема метастатического поражения ЦНС, тактика лечения и прогноз при метастазах в головной мозг таких опухолей, как рак легкого, молочной железы, почки, колоректального рака, меланомы. Все вышеизложенное объясняет необходимость дальнейшего изучения клинических и иммуноморфологических особенностей, различных вариантов лечения (хирургических и химиолучевой терапии), основных прогностических факторов редко метастазирующих в ЦНС опухолей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение особенностей клиники и диагностики, морфологических характеристик и эффективности лечения больных с метастазами в головной мозг опухолей женской половой сферы, желудка, пищевода, щитовидной железы, гортани, мочевого пузыря, предстательной железы и различных видов сарком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Определить частоту церебральных метастазов опухолей женской половой сферы, желудка, пищевода, щитовидной железы, гортани, мочевого пузыря, предстательной железы и различных видов сарком.

2. Изучить патогенез и предполагаемые пути метастазирования в головной мозг исследуемых опухолей.

3. Установить частоту метастатического поражения легких при реализовавшихся церебральных метастазах.

4. Сформулировать тактику лечения церебральных метастазов: комплексный подход с включением хирургического этапа с последующей химиолучевой терапией или комбинированное лечение при чувствительных к химиолучевой терапии опухолях.

5. Оценить различные хирургические методики в зависимости от структуры метастатической опухоли.

6. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на изученном клиническом материале представлены общие характеристики редко метастазирующих в ЦНС опухолей и проведен анализ особенностей их течения, определены вероятные факторы прогноза в зависимости от проведенного лечения, оценены результаты эффективности различных технологий хирургического лечения при структурных особенностях метастатических опухолей и связанная с этим вероятность локального рецидива. Отмечены сроки реализации церебральных метастазов в различных топографических группах — от начала заболевания до развития церебрального процесса. Определены вероятные траектории метастазирования опухолей в ЦНС без поражения легких.

В настоящей работе впервые описаны случаи метастазирования в ЦНС рака влагалища.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определение клинико-диагностических особенностей и различных подходов лечения в зависимости от морфологических характеристик первичных опухолей и структуры церебральных очагов в дальнейшем позволяет разработать диагностический алгоритм и дает возможность использовать изученные методы лечения, включающие как комплексный, так и комбинированный подходы. Кроме того, знание потенциальной вероятности

метастазирования в головной мозг ряда опухолей, их клинических особенностей и наиболее оптимальных методов лечения позволит в дальнейшем добиться улучшения отдаленных результатов лечения.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕДКО МЕТАСТАЗИРУЮЩИХ В ЦНС ОПУХОЛЕЙ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Проблема изучения метастатических опухолей ЦНС имеет давнюю традицию. Впервые об этом мы узнаем из трудов американского ученого Cruveilhier, который в 1830 г. обнаружил на аутопсии умершей больной раком молочной железы три опухолевых узла, трактовавшихся им как метастатические. Второе сообщение аналогичного характера опубликовано в 1853 г. американским хирургом Schrat. Затем в начале XX века стали появляться отдельные публикации с описанием метастазов раковых опухолей в головном мозге (Lilienfeld-Benda, 1901 г., Saxer, 1902 г. и др.). Следует отметить, что все исследования носили чисто анатомический характер и были посвящены главным образом топографии метастазов в нервной системе [2].

Позднее, в связи с усовершенствованием клинической диагностики и более пристальным вниманием клиницистов и патологоанатомов к метастазам опухолей в головной мозг, во второй половине XX века, а также в начале XXI века описание подобных случаев все чаще появляется не только в зарубежной, но и в отечественной литературе [2,15,17,26,118,233,236,247].

В настоящее время складывающаяся в нейроонкологии ситуация, объясняется, с одной стороны, неуклонным ростом заболеваемости злокачественными опухолями, с другой — возросшим количеством выявляемости метастазирования этих опухолей в ЦНС в связи с улучшением качества диагностики и лечения, а также, увеличением продолжительности жизни онкологических больных и, как следствие, повышением вероятности отдаленного метастазирования различных опухолей, в том числе и в ЦНС.

Так, в США частота встречаемости церебральных метастазов составляет около 170 ООО новых случаев в год, что в 10 раз выше по сравнению с первичными злокачественными опухолями ЦНС [116,137,138,141,206,218,229].

Метастазы в головной мозг являются одним из самых опасных осложнений онкологического заболевания, связанного с ухудшением качества жизни, приводящего к смерти больного в ближайшие сроки после их выявления и при отсутствии лечения [94,104,116]. Согласно статистическим данным, у 2040% пациентов в разные периоды течения злокачественного процесса развиваются метастазы в ЦНС: метастазы рака легкого - в 50-60%, молочной железы — в 15-20%, меланомы — в 5-10% и нижних отделов желудочно-кишечного тракта —в 4-6% случаев [61,116,137].

По различным литературным источникам [29,32,41,44,52,62,77,78,86, 92,103,108,186,209,212], частота метастазирования в ЦНС опухолей других локализаций колеблется в пределах 1-3%, а иногда и вовсе встречается в единичных случаях, и данную патологию можно назвать редкой.

Таким образом, можно выделить часто встречающиеся (более 10%) и регистрируемые редко (менее 3%) метастазы. Причина такого большого статистического разброса мало изучена. Так, церебральные метастазы опухолей щитовидной железы, гортани, гепатоцеллюлярной карциномы, предстательной железы, мочевого пузыря, желудка, пищевода, женской половой сферы и сарком встречаются редко. Объединяющим фактором в группе опухолей, редко метастазирующих в ЦНС, несомненно, является частота встречаемости этой патологии. Учитывая разнообразие морфологических форм и органоспецифичность, указанную совокупность злокачественных опухолей можно разделить на подгруппы, объединенные по анатомо-топографическим принципам: опухоли головы и шеи, опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта, опухоли женской половой сферы, опухоли нижних отделов мочеполовой системы и саркомы мягких тканей и костей. Опухоли женской

половой сферы представляют собой достаточно разнородную подгруппу, включающую весь органный спектр указанной сферы с вариабельной встречаемостью церебрального поражения внутри подгруппы. Метастазы опухолей верхних отделов ЖКТ, мочеполовой сферы и опухолей головы и шеи можно отнести к достаточно редко встречаемым из всех подгрупп, что тоже может являться объединяющим фактором. Подгруппа сарком выделена отдельно в связи с особенностями морфологической характеристики. Следует отметить, что во многих случаях анализ различных параметров метастатических опухолей затруднен в виду отсутствия регламентированных критериев оценки их редкости.

В настоящей главе приводятся данные из различных литературных источников, в которых подробно рассматриваются опухоли, редко метастазирующие в ЦНС, такие как: опухоли женской репродуктивной системы (рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников); опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рак пищевода и желудка); опухоли головы и шеи (рак щитовидной железы и рак гортани); опухоли нижних отделов мочеполовой сферы (рак предстательной железы и рак мочевого пузыря); саркомы (саркомы мягких тканей и остеосаркома).

1.Опухоли женской репродуктивной системы (ЖРС)

Рак шейки матки (РШМ)

Метастазы в головной мозг РШМ встречаются крайне редко. Тем не менее, за последние годы отмечено увеличение числа случаев метастазов в головной мозг рака шейки матки, что, возможно, связано с улучшением лечения первичных опухолей шейки матки и, таким образом, длительной выживаемостью пациентов [134]. Первое упоминание о церебральных метастазах РШМ появилось в 1949 году, диагноз был поставлен при аутопсии [36]. В последующем в литературе были описаны отдельные клинические случаи метастазирования РШМ в головной мозг. Согласно данным различных

клинических наблюдений [58,70,73,83,91,99,113,144,155,182,196,242], частота встречаемости церебральных метастазов колеблется от 0,5 - 1,2%. Чаще всего распространение в головной мозг метастазов рака шейки матки осуществляется гематогенным путем. Тем не менее, наличие опухолевых клеток в сосудистом русле не всегда приводит к развитию церебральных метастазов. К тому же интервал между началом заболевания и диагностикой метастазов в головном мозге РШМ в различных случаях меняется: в среднем до 3-х месяцев [33,91,83,113,196]. Лечение обычно включает в себя лучевую терапию, химиотерапию и хирургическое вмешательство. Как правило, хирургическое лечение проводится при одиночных церебральных метастазах, в случаях диагностической неопределенности, когда для определения дальнейшей тактики лечения необходимо уточнение гистологической принадлежности опухоли, или в случае, когда наличие церебрального метастаза сопровождается неврологическим дефицитом. Хирургическое лечение одиночных поражений в сочетании с ЛТ дает лучшую выживаемость, чем лучевая терапия в монорежиме [73,155,242]. Радиохирургия и химиотерапия также �