Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ультразвуковая характеристика узловых и диффузных поражений щитовидной железы



мимтстерствсгздмшвохранения российской федерации московская медицинская академия им. и. м. Сеченова

На правах рукописи

святов

Александр Викторович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЗЛОВЫХ И ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.05 - внугренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

У ) /

( \ ■ '

Раоота выполнена в Московской медицинской академии им. П. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Шатихин Андрей Ионович.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Алексей Алексеевич.

2. Доктор медицинских наук, Древаль Александр Васильевич.

Ведущая организация: Центральный Институт Усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится "л

в ......час. на заседании специализированного Совета Д.074.05.03.

Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Большая Пироговская ул., дом 2/6).

Автореферат разослан "......"............Л992 г.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Зубовская площадь, дом I).

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицински? нау: ст. н. е.- Рябова Татьяна Васильевна.

vi / r

^ ', J J.--! j; Л Я

Б1»2!АКТОДЩМ0ТЬ ПРОБЛЕМЫ. Высокая"' частота! поражений щитовидной железы (ЩЖ) определяет высокий интерес клиницистов и исследователей к патологии этого важного органа. По данным различных авторов диффузные и узловые поражения щитовидной железы составляют от 4 до 7,5% в общей популяции (Thompson N. et al. 1983, Von Herle A.J. et al 1982). В эндемичных районах частота поражения щитовидной железы ¡значительно повышается. Наибольший интерес вызывают узловые поражения, которые составляет до 20% от всех тиреопатий (Brown C.L. 1981). Кроме того, из всех пальпируемых узлов щитовидной железы раковые поражения встречаются в 10 - 12%, а в "холодных" пальпируемых узлах в 12 - 25У. случаев (Brown С. L. 1Я31). "а стадии клинического обследования больных с тиреоидной патологией главной задачей является определение морфологических изменений в выявленных образованиях, что определяет тактику ведения этих больных. В последнее время отмечается заметнач тенденция направления на обследование пациентов с начальными изменениями в ЩЖ как диффузного, так и узлового характера, что в сочетании с неотчетливой клинической картиной заболевания, высоким уровнем неопределенности отдельных функциональных тестов создает дополнительные дифференциально-диагностические трудности. Что касается узловых форм зоба I - II степени, то в настоящее время остро возникает вопрос о разработке более строгих и обоснованных показаний к их оперативному лечению. Это диктует необходимость осуществления наиболее рационального комплексного обследования больных с тиреоидпой патологией. В этот комплекс все шире внедряется ультразвуковое исследование (УЗИ).

Главной особенностью УЗИ являете получение чрезвычайно важной в диагностическом отношении информации о состоянии внутренней структуры исследуемых мягкотканных органов, в том числе и ЩЖ, что недоступно таким методам исследования как радионуклидное сканирование.

тепловидение, рентгенологическое исследование и др. Кроме того, метод позволяет с большой точностью определять линейные размеры образований, контуры и границы, топографические изменения органов шеи. УЗИ может с успехом применяться в тех случаях, когда противопоказано радионуклидное исследование, либо при (блокировании железы подпетыми препаратами. С его помощью можно выявлять нефункционирующую ткань железы пораженной доли и нефункционирующую контрлатеральную долю при токсических аденомах (Богин Ю. Н. 1968, 1969; Абдурасулов Д. М. 1969; Зубовский Г. Ф. с соавт. 1986, Scheible W. 1979, Moreau J 1982, Baum К. 1983, Bürget V. 1984, du Cret et al. 1987). УЗИ применяется для определения размеров и веса железы (для подбора адекватной лечебной дозы радиоактивного иода), а также для контрольного динамического наблюдения за размерами узлов ЩЖ под воздействием тирео-супрессивной терапии (Rosen J. et al. 1975, du Cret et al. 1987).

Несмотря на все большее внедрение УЗИ при тиреоидной патологии, до настоящего времени не разработана общепринятая ультразвуковая семиотика узловых и диффузных поражений щитовидной железы, а также ультразвуковая характеристика иеиэменег юй железы с учетом пола и возраста. Нет единого мнения в оценке эхографических данных для прогнозирования морфологических изменений в выявленных в щитовидной железе образованиях. Наибольшую трудность представляет выявление признаков озлокачествления, особенно на ранних этапах патологического процесса. Оценка эхографических характеристик в основном проводится субъективно. Имеотся лишь единичные сообщения о применении денситометрии в оценке эхогенности исследуемых образований (Espinasse Р. et al. 1984,). Не разработаны общепринятые критерии отбора больных для оперативного вмешательства, а также дополнительного обследования или динамического наблюдения по результатам УЗИ. Нет единого мнения о роли и месте УЗИ в комплексном обследовании больных

: тиреоидной патологией.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась оценка возможностей ультразвукового иссле-¡ования в прогнозировании характера поракений щитовидной железы.

Исходя из цели работы были поставлены следующие задачи исследо-;ания:

1. Определить ультразвуковую характеристику нормальной щитовид-юй железы с учетом пола и возраста.

2. Уточнить ультразвуковую семиотику диффузных поражений щито-идной железы.

3. Уточнить ультразвуковую семиотику узловых поражений щитовидок железы.

4. Разработать пособ оценки ультразвукового изображения с по-ощью метода линейной фильтрации.

5. Оценить возможности ультразвукового исследования в определе-ии патоморфологических изменений щитовидной железы.

6. Разработать ультразвуковые критерии отбора больных для дооб-ледования с помощью других методов диагностики и динамического на-людения.

7. Разработать ультразвуковые критерии отбора больных для опе-ативного вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ.

1. Впервые для изучения диагностической ценности клинических, абсрг торных и инструментальных методов исследования проведен $ак~ эрный анализ результатов комплексного исследования больных с рао-ичной тиреоидной патологией.

2. Впервые проводится описание ультразвуковой характеристики /тоиммунных тиреоидитов в зависимости от длительности заболевания.

3. Проведена углубленная разработка рабочей ультразвуковой но-энклатуры патологии щитовидной железы на основании ультразвуковых и

морфологических сопоставлений.

4. Впервые апробирован метод линейной фильтрации для объективизации оценки эхограмы щитовидной железы.

5. Предложен усовершенствованный метод диагностической пункци-оннсй биопсии щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. В результате проведенного исследования разработана методика оценки эхограмм при поражениях щитовидной железы.

2. Определены роль и место ультразвукового исследования в диагностическом комплексе обследования больных с тереоидной патологией.

3. Разработаны ультразвуковые критерии отбора больных для оперативного вмешательства, дополнительного обследования и динамического наблюдения по результатам ультразвукового исследования.

4. Разработан алгоритм обследования больных с тиреоидной патологией.

5. Показана необходимость широкого внедрения тонкоигольной ас-пирационной биопсии в диагностический комплекс обследования больных с тиреоидной патологией.

6. Разработана ультразвуковая номенклатура поражений ИЩ.

С целью внедрения результатов исследования в сеть практического здравоохранения разработаны методические рекомендации "Ультразвуковое исследование щитовидной железы", выпущенные издательством НМА им. U.M. Сеченова, М. 1990 г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМТЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Роль и место УЗИ в общем алгоритме исследования тиреоидной патологии.

2. Диагностическая роль отдельных эхосимптомов при поражениях щитовидном железы.

3. Диагностическая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии д контролем УЗИ в исследовании тиреоидноИ патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации были сделаны науч-1е сообщения на международных, всесоюзных симпозиумах, научно-прак-ческих конференциях на кафедрах рентгенологии и радиологии, кафед ! пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета ММА I. И. М. Сеченова, на заседании Московского ультразвукового общест-I, опубликовано 9 статей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, об-|ра литературы, двух глав собственного материала, обсуждения ре-'льтатов, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, :азателя использован эй литературы. Общий объем диссертации 157 ■рашщ, работа содержит 56 таблиц и 56 рисунков. Список использо-ШНОЙ литературы включает 205 источников, из которых 51 отечествен-IX публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В период С 1981 по 1991 г.г. юведено комплексное обследование 334 пациентов с различной патоло-1ей щитовидной железы и 50 пациентов контрольной группы, включавших 5 женщин и 25 мужчин. Возраст обследованных колебался от 16 до 78 ;т. Основную группу обследованных составили пациенты с узловыми >рмами зоба - 184(47,9%) человека, 92(23,9%) человек с диффузными и вешанными формами зоба - 36(9,4%) человек. Такое распределение па-1ентов отражает частоту этих форм в популяции. Из них 54(14,1%! па-1енты с диффузным эутиреоидным зобом (ДЭЗ), 36(9,4%) - с диффузным эксическим зобом (ДТЗ), 2(0,5%) - с диффузным гипотиреоидны:: зобом, 51(39,3%) - с узловым эутиреоидным зобгч, 33(8,6%) - с узловым ток-дческим зобом, 30(7,87,) - со смешанным эутиреоидным зобом, 5(1,3%) со смешанным токсическим зобом, 1(0,3%) - со смешанным гипотирео-цным зобом, 20(5,2%) - рецидивирующим узловым зобом. В 2-х случаях

выявлены внетиреоидные образования. Комплекс методов обследовани больных с тиреоидной патологией включал общеклиническое обследована (жалобы, анамнез, осмотр и пальпация), УЗИ, диагностическую тонко игольную аспирационную биопсию (ТАБ). Использовались результаты ра' дионуклидного скатфования (РНС) или сцинтиграфии, полученные пр' обследовании больных на базе кафедры рентгенологии и радиологии ММ; им. И. М. Сеченова; результаты радиометрии и определения Тз - (три-иодтиронин), Т4 - (тироксин), ТТГ - (тиреотропный гормон), AT к ТГ • (антитела к тиреоглобулину), полученные в радионукгмдной лабораторш ММА ям. И.М. Сеченова.

В работе проводилось сравнение результатов УЗИ исследования с результатами патоморфологических исследований пункционного и операционного материалов, которые проведены в 153 случаях ''а базе кафедрь патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой член-корреспондент РАМН проф. Пальцев М. А.). Оперативное вмешательстве проводилось в 141 случаях, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - в 63 случаях, в 51 случаях оперативное вмешательство проводилось после ТАБ на кафедре хирургических боле ней N 1 ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой проф. Н.М. Кузин).

В работе сделана попытка получить объективную оценку эхограмм с различной патологией ЩЖ методом линейной фильтрации на базе Института проблем передачи информации. С помощью этого метода обаботаны эхограммы 30 пациентов в норме и с различной тиреоидной патологией.

С целью объективного определения роли и места УЗИ в диагностическом комплексе обследования больных с тиреоидной патологией, нами проведена математическая обработка (факторный анализ) результатов клинико-лабораторно-инструментального обследования у этих пациентов на базе Лаборатории медицинской информатики ММА им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией к.т.н. Сурков К.А.).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Несмотря на разнообразный и инрокий круг тиреоидной патологии, анализ наиболее часто предъявляемых жалоб свидетельствуют о их высокой неспецифичности в значитель-юм числе случаев. Только у пациентов с токсической аденомой утомляемость, раздражительность, чувство жара, потливость и ощущение "доки" в теле отмечались достоверно чаще, чем у пациентов с другими нозологическими формами и в контрольной группе (t>2). Это подтверждается результатами факторного анализа данных комплексного обследова-1ия больных с тиреоидной патологией. Диагностическая ценность предь-1вляемых жалоб ставится на 4-7 место. В группе с декомпенсировашшми токсическими аденомами жалобы поднимаются "а 3-е место после тестоя 'in vitro" и УЗИ. Су марно по всем нозологическим группам диагностическая ценность жалоб ставится на 5-е место после УЗИ, РНС, тестов 'in vitro" и пальпаторного обследования.

Атмнестические данные у больных с тиреоидной патологией не иг-эали существенной диагностической роли. Исключение составляли отельные случаи остро возникших солитарных кист. По результатм факторного анализа анамнез занимал последнее место в комплексном обсле-(ованин.

Результаты объективного осмотра имели значительную степень не-)пределенности клинической картины у большинства больных при различ-1ых нозологических формах узловой патологии ЩЖ и по результатам факторно: 5 анализа объективный осмотр занимает 4-7 места в комплексе >бследованпя. Только при компенсированной токсической аденоме и у. сонтролыюй группе объективный осмотр занимает 2-е место.

Пальпаторное исследование доста~эчно информативно в выявлении гзловой патологии 1Щ, определении приблизительных размеров и осязательно- качественных характеристик выявленных образований. Однако »тот метод исследования в подавляющем большинстве случаев не позьо-

лял судить о характере морфологических изменений в этих образовани ях, а, следовательно, и нозологической форме. Пальпаторное вы^злени увеличенных плотных регионарных лимфоузлов свидетельствует о доволь но запоздалой диагностике злокачественного процесса. По результата математической обработки данных комплексного обследования больны:: узловой патологией ЩЖ пальпаторное исследование, в зависимости о1 нозологической формы, ставиться на 1-7 места. На первое место паль паторное обследование ставится в контрольной группе, узловом коллоидном зобе и аутоиммунном тиреоидите . Это объясняется большей однотипностью пальпаторных характеристик при данных состояниях по сравнению с характеристиками других методов исследования. При фолликулярной аденоме и декомпенсированной токсической аденоме пальпаторно* исследование занимает 3-е место. При таких нозологических формах ка1 солитарная киста, компенсированная токсическая аденома, рак ЩЖ пальпаторное исследование отодвигается на 6-7 места. Суммарно же по все» группам пальпаторное исследование занимает 4-е место.

Радионуклидное сканирование (РНС) и сцинтиграфия в настоящее время чаще других методов используэтся в практической работе пр; исследовании патологии ЩД1. Оценивая результаты РНС и сцинтиграфи!: следует отметить, что эти методы исследования имели важное диагностическое значение в выявлении "горячих" узлов. В случаях выявления "холодных" узлов РНС и сцинтиграфия имела меньшее диагностическое значение. Наибольшая неопределенность возникала в случаях выявления "теплых" узло_, поскольку в данных ситуациях возникал вопрос - что обусловливает пониженное накопление РФП - слабо функционирующая ткань узла, либо это "фон" от непораженной ткани железы? Высокое диагностическое значение РНС и сцинтиграфии подтверждается результатами математической обработки данных комплексного обследования больных с узловыми поражениями ЩЖ. При различных нозологических формах

1С и сцинтиграфия занимают 2-4 места, суммарно по всем нозологи-эским формам - 2-е место.

Результаты радиометрии, лабораторных чследозаний функциональной ктивности 1И, уровень ТГГ, концентрация AT к ТГ имели большое зна-эние в выявлении гипертиреоза и аутоиммунных сдвигов при аутоиммун-их тиреоидитах. Принимая во внимание высокую информативность тестов in vitro" в исследовании функционального состояния ЩЖ, необходимо тметить, что по их результатам дифференциальный диагноз морфологии оражения в значительном числе случаев затруднителен и требуем до-олнительных методов исследования. Это подтверждается результатами атематической обработки данных комплексного обследования больных с азличными нозологическими формами узловых поражений ЩЖ. По резуль-атам факторного анализа тесты "in vitro" по диагностическому значено занимают 1-е место при декомпенсированной токсической аденоме, еожиданно высокое второе место тестов "in vitro" при раке ЩЖ можно бьяснить небольшим количеством больных в этой группе и малой исперсией результатов этих исследований. При остальных нозологичес-их формах исследование тестов "in vitro".занимает в диагностическом омплексе 4-7 места, суммарно по всем группам - 3-е место, что сви-;етельствует о их высоком диагностическом вкладе при исследовании

[ЭТОЛОГИИ ЩЖ.

Ультразвуковое исследование ЩЖ занимало в нашей работе основное (есто. Все пальпируемые и выявляемые с помощью РНС узловые образована, отчетливо визуализировались при УЗИ, хорошо определялось их >асположение по отношению к неизмененной ткани железы. Эти данные юзволили иначе трактовать характер накопления РФП (I131 и а3тТс) в гкани узла. В случаях выявления при РНС "холодных" узлов УЗИ констатировало наличие солитарного узла, локализующегося м пределами тка-ш 1ЩК, в отличие от "теплых" узлов которые были либо окружены, либо

"накладывались" на неизмененную ткань железы. В частности, тольк этим обстоятельством можно обьяснить тот факт, что у больных с соли тарными кистами ЩЖ, которые, как известно, не накапливают РФП, пр РНС были обнаружены "теплые" узлы. У двух пациентов, которые был вначале включены в контрольную группу, при УЗИ были обнаружены не большие уэлы, неопределяемые при пальпации и РНС. В 6-ти случаях уз лоеых зобов при УЗИ выявлены дополнительные узлы, неопределяемы пальпаторно и при РНС. Таким образом необходимо отметить, что УЗ обладает большими возможностями в выявлении небольших узлов ЩЖ П' сравнению с пальпацией и РНС. Средние объемы узлов в зависимости о' степени увеличения, рассчитанные по данным УЗИ составили: I ст. 4,6 - 1,6 см3, II ст. - 16,5 - 6,9 см3, III ст. - 45 - 8,4 см3, Г ст - более 70 см3.

Нами отмечена высокая корреляция эхографического изображена внутреннего строения исследуемых образований с их структурой, определяемой при оперативном вмешательстве (г = 0,96).

С целью определения характера патоморфологического поражения в дооперационном периоде в 63 случаях бчша проведена диагностическа* тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) выявленных образований. Процедура проводилась под контролем УЗИ. На первых этапах проводимого исследования мы использовали общепринятую методику аспирационноР пункционноН биопсии, хорошо известную по литературным источникам. Гарантия получения адекватного материала при однократной попытке составила по нашим дан jm 75,6/С, а из плотных образований и структур значительно ниже - 67,7%. Это требовало повторных, а иногда и многократных попыток. В связи с этим обстоятельством и с целью повышения результативности тонкоигольной биопсии было разработано и внедрено в клиническую практику усовершенствованное приспособление. Использование предложенной нами методики позволило повысить эффек-

гивность получения адекватного количества пункционного материала до 92, V/,. Кроме того, в получаемых мазках часто определялись конгломераты клеток тиреондного эпителия, что повышало информативность результатов и качество цитодиагностики.

Таким образом, комплексная оценка состояния больных с тирео..д-иой патологией позволяла получать полное представление об днатомо-$ункциональном состоянии ЩЖ у этих больных.

Особое значенне в проводимой работе придавалось сравнению ультразвуковых характеристик при установленных хлинико-иорфологических формах узловой и смешанной патологии ЩЖ с целью выявления характерных ультразвуковых симптомокомплексов для каждой нозологической форды. Сравнению подверглись 168 случаев: 59 случаев - мнкро-макрофол-гаикулярный коллоидный зоб, 41 - фолликулярная аденома, 33 - токсическая аденома, 20 - аутоиммунный тиреоидит, 7 - подострый тиреои-хит, 7 рак ШД.

Эхогенность узловых образований характеризозалась нами как а) шрмальная, б) пониженная, в) повышенная по сравнению с эхогенностьо «измененной ткани ЩЖ, а также полная эхонегативность, которая спе-1ифична для кистозных образований и является основным ультразвуковым сритерием в разграничении плотных узлов и солитарных кист Щ1.

Оценивая эхогенность плотных узлов ЩЖ с установленной нозологи-1еской формой тиреоидной патологии можно отметить, что достоверно шределять нозологическую форму патологии ЩЖ по признаку "эхоген-юсть", в большинстве случаев, не представляется возмоишм. Только ipn выявлении узлов с повышенной зхогеиностью с большой долей веро-гтности (80%) можно предположить наличие аденомы, а при наличии :имптоматики тиреотоксикоза - токсической аденомы. Но ннепш данным [аиболее пристальное внимание необходимо уделять узлам с пстиешшй жогенностью в связи с возможностью выявления рака и тиреоидигов

различной этиологии. В первом случае для быстрого оперативного лечения, во второ?л - чтобы избежать связанного с определенным риском неоправданного оперативного вмешательства.

Эхоструктура ткани плотных узловых образований оценивалась нами как мелко, - средне- и крупноячеистая по вссй толще узла. Мелкоячеистая эхоструктура свидетельствует с нормальном состоянии ткани, либо о незначительных изменениях ее структуры. Среднеячеистая эхоструктура свидетельствует об умеренной, а крупноячеистая - о выраженной структурной перестройке ткани. По полученным результатам эхо-структура выявленных узлов в значительной степени коррелирует сс степенью увеличения, но не позволяет достоверно различать нозологические формы тиреоидной патологии.

Однородность ткани железы и узловых образований характеризуется иде. точностью ее эхоструктуры по всей толще. Неоднородность ткани может быть обусловлена локально повышеной гидрофильностью ткани, геморрагическими, кистозно-геморрагическими дегенеративными изменениями, что на эхограммах проявляется наличием внутри ткани железы или узловых образований очагов низкой эхогенности и полной эхонегатив-ности различных форм и размеров. Неоднородность эхоструктуры может быть обусловлена и отложением солей кальция, что на эхограммах проявляется наличием очагов высокой эхогенностч.

Оценивая полученные результаты, мы пришли к выводу, что проявления кистозно-геморрагической дегененерации и степень ее выраженности определяются, главным образом, не морфологическим строением, а степенью увеличения 1№ (г = 0,81).

В 43,1/i случаев у выявленных с помощью УЗИ узлов определялась капсула, которая наиболее часто сопровождала аденомы и токсические аденомы - соотьетственно в С3,2 и в 71,4% случаев. При остальных но-молигичеоких tfof tax капсула выявлялась в 10 - 30,5% случаев. Следует

отметить, что при тиреоидитах различной этиологии капсула выявлялась только у больных с длительностью заболевания более 10 лет.

"Гидрофильный ободок" (по принятой в иностранной литературе терминологии "Halo") выявлялся в 17,3'/. случаев узловых образований, наиболее часто при микро-макрофолликуляриом коллоидном зобе (23,7% случаев) и аденомах (.22% случаев). При раковых поражениях и подост-рых тиреоидитах, "гидрофильный ободок" i.a выявлялся. При остальных нозологических формах "гидрофильный ободок" выявлялся в 7,1 - 15,8'/. случаев. При аутоиммунном тиреоидите этот ультразвуковой симптом выявлялся в 2-х случаях с длительностью заболевания более 10 лет.

Очаги обызвестления были выявлены только в трех случаях: 1 -при микро-макрофолликулярном коллоидном зобе и 2-х - при аденомах.

При УЗИ диффузного зоба во всех случаях отмечалась хорошая визуализация щитовидной железы с четким отграничением от окружающих тканей. Оценка контуров, размеров, эхогенности и эхоструктуры ткани железы, характера дегенеративных изменений проводилась по тем же критериям что и при узловых поражениях.

В 22,2'/. случаев при ДТЗ и в 29,6% случаях при ДЭЗ, в основном при большом увеличении железы, встречалась неполная плавность в контурах, что при пальпаторном исследовании расценивалось как наличие смешанного зоба. Однако в этих случаях ультразвуковое исследование позволило опровергнуть эти предположения. Средний объем при диффузном увеличении в зависимости от степени увеличения, рассчитанный по данным УЗИ составил: I ст. - 12,5 ± 4,4 см3, II ст. - 19,4 i 5,6 см3, III ст. - 41,2 ± 10,6 см3, IV ст. - 81,1 ± 12,4 см3.

Изменения эхоструктуры и эхогеннс _ти связаны главным образом со степенью увеличения зоба и встречаются при II степени з 6,5 - 12,КЯ случаев, достигая при III степени 80"'. случаев. В нашем исследовании при III степени увеличения диффузный токсический зоб чаше имел эхо-

генность близкую к нормальной по сравнению с диффузным эутиреоиднь». зобом - 60л и 30,8% соответственно.

Дегенеративные проявления также достоверно коррелируют со степенью увеличения, но не с формой диффузного зоба (г = 0,86).

Оценивая результаты УЗИ при узловой и смешанной патологии ЩЖ мь пришли к выводу, что высокая информативность УЗИ обусловлена егс уникальной способностью выявлять непальпируемые и неопределяемые при РНС узлы, разграничивать узловые образования на солитарные кисты и плотные узлы, визуализировать нефункционирующую контрлатеральную долю и оставшуюся ткань пораженной доли при декомпенсированных токсических а геномах, с большой точностью определять размеры выявленных образований. УЗИ позволяет предположительно диагностировать тиреои-диты с длительностью заболевания до 5 лет в 30%, аденому в 20'.'. и со-лт^рную кисту практически в 100% случаев узловых образований. При остальных нозологических формах УЗИ неинформативно в определении па-томорфологического строения выявленных образований. В значительной ~тепени это относится к выявлению ракового перерождения узлов на ранних этапах заболевания.

УЗИ диффузного зоба обладает значительными возможностями в разграничении диффузных и смешанных зобов, позволяет выявлять слабо выраженные дистрофические процессы, происходящие в железе и которые не могут быть обнаружены другими рутинными методами исследований. УЗИ позволяет достаточно точно определять объем железы, что может быть использовано для рассчета оптимальной лечебной дозы I1"1 при лечении диффузного токсического зоба. УЗИ может бить полезным для определения оптимального участка резекции железы при оперативном вмешательстве по поводу диффузного зоба.

УЗИ по результатам факторного анализа в диагностическом клини-|<о■ либорак['Но-инструментальном комплексе занимает 1-4 места при

различных нозологических формах тиреоидной патологии. Суммарно по всем группам - 1-е место. РИС и сцинтнграфия занимают второе место, тесты "In vitro" - третье (Табл. 1).

С целью унификации описательной картины различных патологических изменений в щитовидной железе нами разработана рабочая УЗК-ая номенклатура, которая включает в себя, с одной стороны, ультразвуковую характеристику структуры щитовидной железы и выявленных в ней различных образований, с другой - характерны» макроморфологичесхий синдром, выявленный при морфологическом исследовании операционного материала.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ НОМЕНКЛАТУРА ПОРАЖЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ А. УЗЛОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

I. Плотные однородные узлы:

а) Контуры, форма, размеры, объем;

б) Наличие капсулы, "гидрофильного ободка"

в) Эхогенность (нормальная, пониженная, повышенная);

г) Эхоструктура ткани (мелко-, средне-, крупноячеистая);

II. Плотные неоднородные узлы:

а). Контуры, форма, размеры, обьем;

б). Наличие капсулы, "гидрофильного ободка"

в). Эхогенность (нормальная, пониженная, повышенная);

г). Эхоструктура ткани (мелко-, средне-, крупноячеистая);

д). Характер неоднородности ткани (с указанием ее

распространенности)

1. Локальная повышенная гидрофильность;

2. Геморрагическая дегенерация.

3. Мелкокистозная дегенерация (одиночные или множествен-

ные мелкие кисты в узле);

4. Крупнокистозная дегенерация (одиночные полости в узле);

5. Кистозно-геморрагическая дегенерация;

6. Кальцификаты.

III. Солитарные кисты:

а). Контуры, форма, размеры, объем;

б). Наличие капсулы.

Таблица 1, Значения диагностического коэффициента при различных нозологических формах узлового зоба (в скобках указано место метод

Методы обследования Нозология Жалобы Анамнез Осмотр пальпация РНС Тесты "1п vit.ro" АТ к ТГ УЗ

Контрольная группа (п=ЗС) 5,23(4) 3,98(7) 6,28(2) 6,64(1) 4,07(6) 4,25(5) 5,47

Солитарная киста (п=22) 1,38(3) 0,28(6) 0,25(7) 0,62(5) 1,63(2) 0,92(4) 1.76

Коллоидный зоб (п=36) 0,22(7) 0,70(5) 1,35(4) 2,76(1) 1,65(2) 0,51(6) 1,47

Аденома {п=22) 0,33(7) 1,14(4) 0,39(6) 1,29(3) 1,47(2) 1,04(5) 1,81

Зоб Хашимото (п=20) 0,90(6) 0,10(7) 1,17(5) 2,04(1) 1,65(2) 1,40(4) 1,56

Аденома токсическая компенсиров. (п=14) 0,82(5) 1,15(3) 1,50(2) 0,33(7) 1,04(4) 0,40(6) 1,60

Аденома токсическая декомпенсир. (п=19) 1,36(3-5 0,24(7) 1,27(6) 1,36(3-5) 1,36(3-5 1,80(1) 1,44

Рак (п=7) , 3,77(4) 2,90(6) 2,99(5) 2,75(7) 3,96(3) 4,47(2) 4,55

Суммарно по всем группам (п=181) 39(5-6) 43(7) 39(5-6) 31(4) 19(2) 30(3) 16(

Б. ДИФФУЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

I. Однородные;

а). Контуры, форма, размеры, объем;

б). Эхогенность (норм льная, пониженная, повышенная);

в). Эхоструктура ткани (мелко-, средне-, крупноячеистая);

II. Неоднородные.

а). Контуры, форма, размеры, объем;

б). Эхогенность (нормальная, пониженная, повышенная);

в). Эхоструктура ткани (мелко-, средне-, крупноячеистая);

г). Характер неоднородности ткани (с указанием ее

распространенности)

1. Локальная повышенная гидрофильность;

2. Геморрагическая дегенерация.

3. Мелкокистозная дегенерация (одиночные или множественные

мелкие кисты и узле);

4. Крупнокистозная дегенерация (одиночные полости в узле);

5. Кистозно-геморрагнческая дегенерация; В. Кальцификаты.

В. СМЕШАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

а) диффузно-узловой зоб; .

б) многоузловой

(с характеристикой контуров, формы, размероЕ. наличия капсулы и "гидрофильного ободка, эхогенности, эхоструктуры и дегенеративных проявлений в узлах и ткани железы).

В. ВНЕТИРЕОИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ.

а) одиночные или группы лимфоузлов;

б) срединная киста шеи;

в) прочие образования.

(с характеристикой контуров, формы, размеров, эхогенности, эхоструктуры и дегенеративных проявлений в образованиях и ткани железы).

УЗИ, несмотря на высокую информативность при обследовании больных с тиреоидной патологией, в подавляющем большинстве случаев не позволяет определять морфологическое строение выявленных образований. Значительный вклад в решение этой диагностической проблемы мо-

кет и должка внести диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). По полученным нами данным, эффективность получения адекватного пункционного материала для цитологического исследования при однократной попытче составила 92'/.. Специфичность цитологического исследования составила 96У. и точность 92,1'/.. В нашей работе по результатам цитологических .исследований в 5-ти случаях выявлен аутоиммунный тиреоидит при которых АТ к ТГ были незначительно повышены или находились в пределах кормы. В 9-ти случаях с помощью лечебно-диагностической ТАБ под контролем УЗИ удалось купировать солитарные кисты, т.е. излечить патологический процесс. По нашим результатам с помощью ТАБ под контролем УЗИ на 19% удалось снизить количество неоправданных оперативных вмешательс"1. Исходя из полученных результатов, нами предлагается следующий алгоритм обследования больных с ти-реои;чой патологией, обратившихся к врачу. .

Поскольку оценка жалоб, анамнестических данных, результатов клинического и пальпаторного исследований являются наиболее простыми и доступными методами при обследования больных с тиреоидной патологией, эти методы должны являться начальным этапом в определении ¿¡редполагаемого поражения и функционального состояния ЩЖ.

УЗИ должно применяться первым из лабораторно-инструменталышх методов обследования при всех формах поражения ВД.

Первым этапом при УЗИ является разграничение обследуемых лиц на пять основных групп:

1. Пациенты с неизмененной ЩЖ

2. Пациенты с диффузными поражениями ШЖ

3. Пациенты с плотными узловыми поражениями ЩЖ

4. Пациенты с солитарными кистами ЩЖ

5. Пациенты с диффузно-узловыми поражениями ЩЖ

Ь дальнейшее алгоритм обследования определяется формой зоба -

диффузный, узловой, смешанный). Если при УЗИ определяется неизмененная ЩЖ, то дальнейшее обследование определяется клинической картиной.

Узловую патологию УЗИ разграничивает на плотные однородные узлы, плотные неоднородные узлы и солитарные кисты. На этой стадии с высокой степенью уверенности можно говорить о необходимости оперативного вмешательства, независимо от возможней нозологической формы узлового поражения.

Вторым диагностическим этапом при плотных поражениях должна стать ТАБ под контролем УЗИ. В зависимости от результатов цитологического исследования определяется дальнейший алгоритм лабораторно-инструменталыюго обследования. В случае получения неинформативных мазков при диагностической ТАБ, рекомендуется повторное ее проведение. Больные с плотными однородными узлами 1 - II степени с цитологически установленным диагнозом рак или аденома направляются на оперативное лечени'.. При цитологически установленном диагнозе подостро-го или аутоиммунного тиреоидита больные (после определения функционального состояния ЩЖ) направляются на консервативное лечение и динамическое наблюдение. Пациентам с однородными узлами I - II степени, различной эхогенности, с ровными контурами, мелкоячеистой эхоструктурой, в капсуле или без нее, с цитологически устангчленным диагнозом микро-макрофолликулярный коллоидный зоб, рекомендуется проведение РНС и определение функционального состояния ЩЖ. При исключении токсической аденомы рекомендуется консервативное лечение и динамическое наблюдение. Плотные однородные узлы III и более степени также направляются на диагностическую ТАБ под контролем УЗИ. Из этой группы выделяются подострый и хронический аутоиммунный тиреоидиты, которые, после определения функционального состой ия ЩЖ, напрвляются на консервативное лечение и динамическое наблюдение. При остальных

цитологических диагнозах больным, после определения функционального состояния ЩЖ, рекомендуется оперативное лечение. Пациенты с плотными неоднородными узлами II - III степени, различной эхогенности и эхо-структуры, с ровными или неровными контурами, без капсулы, со слабо выраженными проявлениями геморрагической дегенерации, с цитологически установленным диагнозом подострого или аутоиммунного тиреоидита, после определения функционального статуса ЩЖ, направляются на консервативное лечение и динамическое наблюдение. Пациентов с плотными неоднородными узлами различной эхогенности и эхоструктуры, в капсуле или без нее, с выраженными кистозно-геморрагическими дегенеративными изменениями, после проведения функциональных проб, рекомендуется направлять на оперативное удаление узлов, независимо от результатов цитологического исследования. По нашему мнению, при цитологгчески уста- эвленных диагнозах рак, либо тиреоидиты различного генеза РНС или сцинтиграфическое исследование можно не проводить, что сократит процесс обследования и уменшит лучевую нагрузку на больных.

Тактика ведения больных с солитарными кистами определяется их строением, выявленным при УЗИ, результатами цитологических исследований пункционного материала и эффективностью купирования кист при проведении лечебно-диагностической ТАБ. Пациенты с солитарными кистами направляются на лечебно-диагностическую ТА6 с удалением жидкого содержимого и цитологическим исследованием осадка. При проведении ТАБ под контролем УЗИ, кроме удаления жидкого сдержимого рекомендуется взять пунктат из стенки кисты, в особенности при наличии на ее стенке неровных участков. При получении отрицательных результатов на малигнизацию рекомендуется динамическое наблюдение, по клиническим показаниям проводится определение функции ИИ. В случаях рецидива кисти возможно повторное, неоднократное проведение лечебно-диагнос-тч^гкоН ТАБ. Ec"ii! при УЗИ выявляется плотная, хорошо выраженная

капсула, то лечение таких соли гарных кист с помощью ТАБ является мало эффективным. В случаях упорного рецедивирования кисты, появления геморрагической жидкости, либо выявление злокачественных клеток при цитологическом исследовании необходимо оперативное вмешательство.

Ультразвуковое исследование диффузно увеличеной ыЖ проводится с целью выявления кнстозно-геморрагической дегенерации и смешанных зобов, которые не определяются при пальпаторно" исследовании. Больные с однородными диффузными зобами II - III степени по клиническим показаниям направляются на определение функции железы, консервативное лечение и динамическое наблюдение. Пациенты с однородными диффузными зобами IV - V степени, либо с выраженными кистозно-геморрагическими дегенеративными изменениями направляются на консультацию к хирургу. В этих случаях УЗИ позволяет определять наиболее целесообразный участки резекции железы при оперативном вмешательстве.

При выявлении с помощью УЗИ смешанных зобов, рекомендуется проведение диагнос тической ТАБ всех выявляемых узлов. По клиническим показаниям проводится определение функционального состояния железы перед оперативным вмешательством.

При выявлении в диффузно увеличенной ЩЖ II - III степени одиночных полостей дальнейшая тактика такая же как и при солитарных кистах.

Таким образом, УЗИ, ТАБ под контролем УЗИ и результаты цитологических исследований пункционного материала в значительной степени определяют дополнительный комплекс обследования и тактику ведения больных с узловыми и диффузными поражениями ИД. Следует отметить, что проведение УЗИ и ТАБ под контролем УЗИ может проводиться амбула-торно, что сократит время пребывания больных в стационаре.

- 22 -ВЫВОДЫ

1. У больных с заболевания щитовидной железы ультразвуковое исследование (по данным факторного анализа) занимает общее 1-е место и являясь высокоинформа^ивным в выявлении и разграничении диффузной, узловой и смешанной форм тиреодной патологии должно проводиться первым из лабораторно-инструмектальных методов исследования.

2. Диагностическая ценность жалоб больных с тиреоидной патологией (по результатам факторного анализа) ставилась на 4 - 7 места и лишь в группе больных с декомпенсированной токсической аденомой и диффузным токсическим зобом поднималась на 3-е место (после тестов "In vitro" и УЗИ); анамнез - на 7-е место; объективный осмотр - на общее 6-е место, поднимаясь до 2-г -> в групе больных с токсической аденомой; пальпаторное исследование - на общее 4-е место.

3. При оценке эхографических характеристик нормальной ЩЖ в зависимости от пола и возраста четких различий в эхогенности и эхост-руктуре не отмечалось. У лиц старших возрастных групп в толще щитовидной железы чаще встречается мелкие очаги повышенной эхогенности обусловленные атеросклеротическими изменениями в сосудах органа.

4. Ультразвуковое исследование позволяет выявлять непальпируе-мые и неопределяемые при радионуклидном сканировании узлы, достоверно разграничивать солитарные кисты и плотные узлы щитовидной железы.

5. Эхогенность плотных узлов не может служить -достоверным диагностическим признаком в разграничении различных нозологических форм тиреоидной патологии. Пониженная эхогенность плотных узлов приобретает особенно важное диагностическое значение всвязи с подозрением па раковый процесс. В узлах с повышенной эхогенностыо в 80% случаев мокко предположить аденому, & при наличии симптоматики тиреотоксикоза ■ токсическую аденому.

о. Эхостру( -yp.i (мелко-, средне-, крупноячеистая) щитовидной

железы и выявляемых узлов в значительной степени коррелирует со степенью их увеличения (г = 0,76), но не позволяет достоверно различать нозологические формы тиреоидной патологи: .

7. При диффузных поражениях щитовидной железы, солитарных кистах УЗИ позволяет полностью исключить из лабораторно-инструментального комплекса иследования больных радионуклидное сканирование ЩЖ; при узловой патологии УЗИ позволяет решать во-рос о целесообразности оперативного вмешательства до проведения дополнительных лабора-торно-инструментальных методов исследования.

8. При аутоиммунном тиреоидите с длительностью заболевания до трех - пяти лет ультразвкуковая картина имеет специфический характер (нечеткость контуров, неоднородность эхоструктуры с преобладанием пониженной эхогенности, отсутствие капсулы и "гидрофильного ободка"), что позволяет высоко достоверно прогнозировать эту патологию, в то время как при длительности заболевания свыше 5-ти лет решающим в диагностике я .ляется диагностическая тонкоигольная аспиранионная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ и исследование антител к типеоглобу-лину.

9. Диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ значительно повышает процент и качество диагностики заболеваний щитовидной железы, при этом эффективность ппучения адекватного материала для цитологических исследований при первичной аспирации составила 92'/., специфичность цитологического исследования - 96'/. и точность - 92,1%. Применение ТАБ под к.'с;тролем УЗИ b 19% случаев позволило избежать неоправданнных оперативных вмешательств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Серая шкала эхографии в исследовании щитовидной железа. Симпозиум: Ультразвук в биологии и медицине "УБИОМЕД - V". 1981 Пущино, 1981. Стр. 142 - 143 (в соавт. с A.A. Филатовым и А. И. Шатихнным).

2. Способ маркировки во время проведения термографического'ис-

следования (Рац. предложение - 1981. - N 348 (в соавт. с A.A. Филатовым и Л.И. Гинзбургом).

3. Ультразвуковое и термографическое исследование щитовидной железы (обзор KiiTepaTvpu). Мед. радиология - 1987 N 3. Стр. 78 - 82 (в соавт. с A.A. Филатовым).

4. Комплексная лучевая диагностика объемных поражений щитовидной железы. - Всесоюзная научная конференция: Тезисы. М.: Обнинск,

1986. Стр. 35 - 36. (в соавт. с A.A. Филатовым и В.А. Тациевским)

5. Ультразвуковое исследование в диагностике объемных и диффузных поражений щитовидной железы. Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии: Сб. научных трудов

(под ред. В.И. Петрова. М., 1986.- Стр. 111 - 114 (в соавт. с A.A.

Филатовым л Н.Г. Щербаковой).

6. Ультразвуковое исследование щитовьаной железы. Сов. медицина

1987. N 2. Стр. 26 - 29 (в соавт. с A.A. Филатовым).

I. Клинико-морфологические сопоставления при комплексном исле-довании щитовидной железы. Мед. радиология 1989, N 1, Стр. 7 - 10 (в соавт. с A.A. Филатовым и Х.А. Хидирбейли).

8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Метод, рекомендации. 1989, 20 стр. (в соавт. A.A. Филатовым).

9. Klinischer Wert der Ultraschalluntersuchung der Schildruse. Radiol, diagn. 1389,- Bd. 30, N 6, s. 633-638. (в соавт. с A.A. Филатовым и Н.Г. Щербаковой).

10. Факторный анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования при заболеваниях щитовидной железы. , Мед. радиология 1991. N 10. Стр. 12 - 15 (в соавт.с A.A. Филатовым и В.Г. Жигалиным)

II. Клиническая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Хирургия, 1991, N 10, Стр. 56 - 61 (в соавт. A.A. Филатовым, П. С. Ветшевым, К.Е. Чилингариди и др.).