Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Ультразвуковая доплеросонография в диагностике аутоиммунного тиреоидита

РГЬ ид

- 8 • ^ р^сса^ская академия медицинских паук эндокринологический научный центр

На правах рукописи удк: 616.441-006.5-002-073.786

ГЛОНТИ Саломэ Зауриевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОПЛЕРОСОНОГРАФИЯ О ДИАГНОСТИКЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДПТА.

( 14.00.03 - эндокринология)

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Эндокринологическом Научной Центре Российской Академии медицинских наук ( директор - академик РАМН, профессор И.И. Дедов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.Я.Игиатков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Петер ко гл, кандидат медицинских наук С.Г Тимофеева.

Ведущая организация - Московская медицинская Ахадгшц им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится "28" шопя 1996 rosa в 14 часоэ Ш ч^л?»™ Специализированного ученого Согета( Д 001.13.01) при Эндокринологической Наяном центре РАМН ( 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, дои 11).

С диссертацией можно ознакомился в бкблштехе Зцвоараиодогнчессого Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан "24" мая 1996 года.

Ученый секретарь Спещшагшрогаидого Совета доэтор ыезщннехих наук

В.Я.Илшксз

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем клинической эндокринологии, вопросы профилактики, диагностики ( особенно ранней ) и лечения болезней щитовидной железы ( ЩЖ ) занимают одно из ведущих мест. В то же время, по современным представлениям, самым распространенным заболеванием ЩЖ, являющимся основной причиной первичного гипотериозз, считается аутоиммунный тиреоидит ( АКТ ), этиологически представляющий собой результат взаимодействия биологических и социально - средовых факторов, а патогенически - следствие специфического аутоиммунного процесса [Анохин Б.М. 1990, Бомаш Н.Ю. 1966, Балаболкнн М.И. и соавт. 1989, Левит И.Д. 1991, Burck C.L. и соает. 1984. Bigazzi Р. 1983, Fand M R. 1987, Kalits I. etat. 1992, Matsunra Y. 1990, Tanabashi S. 1992.].

В течение последних десятилетий отмечается неуклонная тенденция роста этой патологии [ Анохин Б.М. 1980, Александрова Г.Ф. и соавг.. 1981, Левит И.Д. 1991, Bonnyns M. et al, 1990, Fukuta S, et al,1992 ]. Неблагоприятная экологическая, в том числе и радиационная обстановка, рост генетических и иммунных патологий - все это является фоном, способствующим данной тенденции [ Йегер Л., 1990, Рахматулин И.Г. 1992, Allen Е.М. et.al. 1986, Fort R étal. 1990.]

Вариабельность клинического течения [ Bagchi N. et.al. 1990, Bastenie P. Actal. 1977], многообразие и непатогномоничность жалоб и симптомов при различных формах и стадиях АИТ делают его ориентировочную диагностику (скрининг ). а тем более верификацию диагноза возможным только на основании клинико - лзбораторно - инструментальных методов исследования. В их числе тонконгольная аспирационная пункционная биопсия ( ТАПБ ) с последующим цитологическим исследованием пункционного материала, определение функционального состояния ЩЖ по уровню гормонов ( Т3, Т4, ТТГ ) в периферической крови, иммунологические исследования ( определение титра антител к тиреоглобулину ( AT-TT" ) и к микросомальному антигену (АТ-МАГ). рентгенологическое, радиоизотогшое исследование ЩЖ.

К сожалению ни один из ныне существующих методов исследования ЩЖ. применяемых при АИТ, в отдельности не является верифицирующим, вследствие вариабельности клинического течения АИТ, многообразия и непа-тогномоничности жалоб и симптомов [ Bagchi N. 1990, Bastenie P.A. et. Al. 1977, Tokuda Y. Et al. 1990 ].

В комплекс диагностических мероприятий при АИТ все шире внедряется ультразвуковое исследование ( УЗИ ) [ Святов A.B. 1992. Краснова С. А. 1990. Bürget W. 1984, Rister A. et.al. 1981, Stankia Vichus V.P. et.al. 1990 ]. УЗИ. являясь неинваз!гвным методом, в силу своей информативности, относительной быстроты, безопасности и безболезненности становится методом выбора при диагностике заболеваний ЩЖ. особенно в скрининговых програм

мах, что безусловно важно для ранней диагностики тиреондной патологии, и в частности АНТ. Что же касается использования УЗИ в верификации заболеваний ЩЖ, то роль его. часто незаслуженно сводится к статическому отражению линейных размеров ЩЖ и механическому описанию ультразвуковых характеристик. '

Ежегодно внедряемые в практик}' мирового здравоохранения новые диагностические технологии, основанные на передовых достижениях науки и техники, требуют клинических испытании и разработок методических основ применения. К числу таких технологий относится цветная доплеросонография (ЦДГ ), применение которой в диагностике тиреопатин открывает новые пути преодоления сомнений в ценности традиционного УЗИ [ Fobbe F. et. al. 1989, Lagalla R. 1992, Vtech C. et.al. 1990.].

Необходимость угл>бленного диагностического поиска при АИТ с использованием ультразвуковой аппаратуры, продиктована помимо перечисленных выше причин еще и тем, что несмотря на кажущуюся простоту исполнения и высокую информативность, инвазивность пункциоиной биопсии, ограничивает использование этого метода в верификационных целях, особенно при многолетнем диспансерном динамическом наблюдении. Поиск менее травматичных методов диагностики АИТ, выполняемых в корректных условиях, несомненно представляет значительный интерес для клинической практики.

Таким методом может стать ЦДГ, составившая наряду с традиционным УЗИ основу настоящей работы, расширяя и углубляя информативность традиционного УЗИ путем визуализации сосудистого рисунка ЩЖ. качественной и количественной оценки кровотока [ Ralls P.VV. et.al. 1988, Solibiati L. 1991, Vtech С. 1990].

Некоторым аспектам этой актуальной проблемы и посвящена настоящая работа.

Це.н. nation.!. Сравнительная оценка возможностей традиционного ультразвукового исследования и цветной доплеросонографин в диагностике аутоиммунного тиреоиднта. Залами иссле.ншапия.

1. Определить математическую ранговость, чувствительность и специфичность наиболее характерных ультразвуковых признаков АИТ.

2. Оценить возможности традиционного ультразвукового исследования в диагностике АИТ.

3. Оценить информативность ЦДГ в диагностике АИТ.

4. На основании собственного исследования внести дополнения в алгоритм диагностики АИТ.

Научная »»тина. Впервые проведен комплексный математический анализ \ лыразвуковых признаков при АНТ. Проведенная сравнительная оценка

информативной значимости отдельных лабораторно - инструментальных методов исследования при АИТ показала высокую информативную ранговость традиционного УЗИ.

Впервые на основе ЦДГ определены и классифицированы типы сосудистого рисунка у больных с диффузной патологией ЩЖ ( диффузный нетоксический зоб (ДНЗ). АИТ, диффузный токсический зоб (ДТЗ)) и в ЩЖ без признаков патологии. Получены доказательства большей информативности традиционного УЗИ в комплексе с ЦДГ как при АИТ, так и в группах сравнения у больных с диффузным зобом (ДНЗ, ДГЗ ).

Впервые научно обоснованно введение в алгоритм диагностики АИТ. наряду с традиционным УЗИ, метода цветной доплеросонографии. Разработана классификация и методическая основа применения ЦДГ в диагностике АИТ.

Практическая значимость. Впервые полученны научно - обоснованные показатели информативной значимости данных традиционного УЗИ и ЦДГ при АИТ. Это позволяет значительно ускорить проведение диагностического поиска при этой патологии.

Введение в алгоритм диагностики АИТ метода ЦДГ и высказанные рекомендации, позволяют сократить объем дорогостоящего , и не всегда безвредного для больного АИТ обследования ( сцинтиграфия, компьютерная томография, ангиография), сократить неоправданное пребывание больных в стационаре, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Апробация работы. Материалы диссертащш были представлены и обсуждены на межотделенческон научной конференции ЭНЦ РАМН (февраль 1996 ). на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, июнь 1996 ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, клиническую характеристику обследованных пациентов и методы исследования, результаты собственных исследований с их обсуждением, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 68 работ отечественных и 108 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами ,18 рисунками и 13 фотографиями.

Содержание работы

Клппическая характеристика обследованных и методы исследования. Обследовано 120 больных с аутоиммунным тиреондитом в возрасте от 18 до 70 лет. Все ооследуемые - женщины, средний возраст которых составил 48,1 + 6,7 лет. Диагноз был установлен на основании жалоб, объективных данных, традиционного ультразвукового и цветного доплеровского сканирования, результатов цитологического исследования, данных гормонального и иммунологического анализов. Степень увеличения щитовидной железы оценивали по классификации О.В.Николаева (1955). Групп)' сравнения составили 27 больных с ДНЗ, 21 с ДТЗ и 23 пациента с ЩЖ без признаков патологии. Клиническая характеристика обследованных включала:

- данные пальпаторного обследования щитовидной железы с учетом размеров по классификации О.В. Николаева и структурных особенностей;

- определение объема щитовидной железы, се контуров, эхогенности и эхо -структуры с помощью традиционного ультразвукового исследования;

- определение типа и характера сосудистого рисунка ткани ЩЖ, включающее оценку площади ( Si мм' ) юн васкуляризации по отношению к площади квадрата исследования ( S;mm: ), которая была стандартной и составляла 450 мм2, а также средней арифметической линейной скорости кровотока < Vcp. > по данным ЦДГ;

- цитологическое исследование пункцнонного материала;

- определение уровня тиреотропного гормона ( ТТГ ), трийодтироника (ТЗ ) и тироксина ( Т4 ) в сыворотке крови;

- определение антител к тиреоглобулину ( АТ-ТГ ) н к микросомальному антиген)' тнреоцитов человека ( АТ-МАГ ).

Ультразвуковое исследование эхо • структуры щитовидной железы и определение се объема проводилось на аппаратах Sono Age 1500 (Ю. Корея ) и Diasoniks - Wite ( США ) с применением электронных линейных датчиков частотой 7,5 мгц и 10 мгц.

Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле: объем - I ( а . в • с) справа + ( а. в. с) слева] • 0,479,

где а, в. с - соответственно ширина, толщина и длина щитовидной железы; 0,479 - коэффициент коррекции ( Гутснкуст Р. 1991, Muller • Leisse С. 1988 ).

В качестве нормативных ( до 18 мл. у женщин и до 25 мл. у мужчин старше 18 лет) были взяты показатели объемов щитовидной железы у взрослых, проживающих в условиях адекватного обеспеченна йодом [Delange F. 1994, Gutcn-cust R. 1988 ] Объем щитовидной железы, превышающий 18 н 25 мл. соответственно у женщин и мужчин старше 18 лет, расценивался как диффузное увеличение ЩЖ.

Оценка эхограмма в исследуемых группах пациентов с диффузной патологией ЩЖ, проводилась в следующей последовательности:

1 Расположение ЩЖ;

2.Харахгеристика контуров долей ЩЖ;

3.Определение линейных размеров и объема ЩЖ;

4. Оценка эхогекности ткани ЩЖ -

а) нормальная, б) пониженная, в) повышенная;

5. Оценка эхоструюуры ткани ЩЖ ( мелко-, средне-, крупноячеистой)

а) однородная ( гомогенная). б) неоднородная (негомогенная);

6. Оценка подвижности железы при глотании;

Определение типа и характера сосудистого рисунка ткани ЩЖ у больных АИТ и 8 контрольной группе больных (ДНЗ, ДТЗ, ЩЖ без признаков патологии ) проводилось с помощью ЦДГ, на аппарате Diasoniks - Wite ( США ) электронным линейным датчиком с частотой 10 мгц., параллельно с традиционным УЗИ. Для получения количественной характеристики органного кровотока, использовался режим импульсного доплера. На основании оценки допле-ровской кривой определялась средняя линейная скорость кровотока ( V м/с. ). Также оценивалась площадь зон васкуляризации (Smm2.). В исследуемых группах больных, этот параметр был получен путем оценки кровотока в центральных частях обеих долей ЩЖ, сопоставимых по калибру в режиме цветного до-плеровского картирования.

УЗИ и ЦДГ проводились в положении больного лежа, с запрокинутой

головой.

Содержание трийодгиронина ( Т3 ), тироксина (Т4) в сыворотке крови определяли раднонммунологическим методом, тиреотропного гормона (ТТГ ) -радиоиммунометрическим методом, с помощью наборов Амерляйт ТСГ - 60. Нормальные показатели - Tj * 1,17 - 2,18 амоль/л., Т4 - 62 -141 нмоль/л., ТТГ -0,24 - 2,90 мкМЕ/мл. Определение содержания гормонов в сыворотке крови выполнены в лаборатории гормонального анализа ЭНЦ РАМН ( зав.- профессор , д.м.н. Н.П. Гончаров).

Антитела к микросомальному антигену тиреощггов ( АТ-МАГ ), тире-оглобулину ( АТ-ТГ ) в сыворотке крови пациентов определяли твердофазным иммуноферментным методом в лабораториях патофизиологии (зав. Профессор, д.м.н. В.И. Кандрор ) и молекулярной эндокринологии ЭНЦ РАМН ( зав. -академик РАМН Ю. А. Панков).

В работе проводилось сравнение результатов УЗИ с данными цитологических исследований пункционных материалов, которые были проведены в лаборатории патологической анатомии ЭНЦ РАМН, кандидатом биологических нате М.Э. Бронштейн.

Статистическая обработка. С целью объективного определения роли и места УЗИ и ЦДГ в диагностическом комплексе обследования больных с АИТ, нами проведена математическая обработка (факторный анализ) результатов клинико - лабораторно - инструментального обследования у наших пациентов. Статистическая обработка результатов осуществлялась с применением методов вариационной статистики с использованием критерия I Стьюдснта, коэффициента корреляции г. и показателя связи ХИ - квадрат.

Результаты исследования н их обсуждение. Результаты проведенного обследования 120 больных с АИТ показали, что полученные данные по жалобам и симптомам при АИТ, коррелируют с литературными данными I Каза-навичус Г.В. 1992, Bagch¡ N. Е1/ а1 1990 ](таблица 1).

. Таблица 1.

Рейтинговая шкала жалоб и клинических симптомов у больных АНТ

Жалобы п симптомы Частота <п%)

1. Увеличение ЩЖ с характерными пальпаторнымн признаками 92.0

Давление в области передней поверхности шеи, чувеш» ~ комка в горле " , удушья . затруднение при глотании - эпизодически / - постоянно 19.0/5,0

3. Охриплость голоса , особенно утром , после сна 10.0

4. Неприятные ощущения в области сердца (боли, перебои, сердцебиение) 24,0

5. Зябкость , приступы озноба или " жара ", повышенная чувст- в!ггельность к холоду 21.0

6. Эпизодические или постоянные отеки век 12.0

7. Снижение физической трудоспособности 26.0

8. Синение памяти . сонливость, эмоциональная лабильность с преобладанием депрессии 20.0

9. Эпизодическое онемение рук, стоп, губ. языка 7.0

10. Желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту , отрыжка, метеоризм, спастические боли в животе запор) 11.0

И. Прибавка веса 37.0

12.Повышение артериального давления - периодически - постоянно 20.0 6.0

13. Брадикардия 18.0

Продолжение таблицы 1. Рейтинговая шкала жалоб и клинических симптомов у больных АИТ

Жалобы и симптомы Частота (в"%)

14. Мерцательная тахиаритмия 70,0

15.0гски в области стоп и голени -периодически - постоянно 18,0 5.0

16,Бледная " толстая " кожа, сухость кожи, гиперкератоз локтей н подошв, полсутнение и расслоение ногтей 23,0

17. Ломкость и выпадение волос 13.0

13. Вктнлиго 2.0

19. Офтальмопатия 1.0

По видимому наблюдается "тенденция" спфания клинической кар-тцкы АИТ. обозначающая закономерный процесс клгашческого полиморфизма. впрочем, характерного для всей обмекно - эндокринной патологии.

Результаты ранжирования анамнестических признаков у бальных АИТ ( таб. 2 ). показали, что частота распространенности некоторых эндогенных ( хронические инфекции, беременность, аллергические заболевания ) и ряда экзогенных факторов, таких как экология, ионизирующая радиация. курение, стресс, согласуется с изложенными в обзоре литературы данными об их ассоциативной н даже этиолопгческой связи с АИТ.

Самым распространенным из анамнестических признаков, по нашим данным явилась наследственная предрасположенность (70%). Это коррелирует с распространенным мнением о выраженной семейной агрегации ти-рсопатий.

Таблица 2.

Частота анамнестических признаков у больных АИТ

Анамнестические признаки Частота <в%)

1. Рождение и/нли проживание в зоне зобной эндемии 15.0

2. Увеличение 11рК в пубертате 12.0

3. Увеличение ЩЖ во время беременности 10.0

4. Отсутствие беременностей 5. Не более трех беременностей и/или родов 16.0 39.0......

6. Более трех беременностей н/или родов 41.0

Продолжение таблицы 2

Анамнестические признаки Частота (в %)

7. Наследственная еггяго [ценность по тиреоидной патологии 70.0

8. Экологическая или профессиональная вредности ( в том числе ионизирующая радиация, частое рентгеновское облучение) 13.0

9. Склонность к аллергическим болезням и реакциям (аллергический диатез , бронхиальная астма , полинозы, непереносимость лекарственных средств и пищевых продуктов) 19.0

10. Хронический тонзиллит 29.0

11. Кариес 33.0

12. Курение 5.0

13. Сахарный диабет I типа 1.0

14. Сахарный диабет II типа 4.0

Хронические воспалительные заболевания (ХНЗЛ, пиелонефрит, холецестит, андексит) 8,0

16. Дисфункция яичников, бесплодие 23,0

17. Менопауза 32,0

18. Стресс _ ...................................................... 19. Вншлиго 4.0 ...........2,0

20. Ревматоидный полиартрит 4,0

Достаточно низким оказался рейтинг болезней и синдромов аутоиммунного гснеза, сопутствующих АИТ. Суммарная частота диабета I типа, бронхиальной астмы, витилиго, ревматоидного полиартрита составила менее 2%. при этом рейтинг отдельных синдромов не превысил 4%.

Выделение четырех основополагающих клинических симптомов • зоба, психастении, гипотиреоза, вегетоневроза могут служить лишь ориентирами для скрининга АИТ, так как на основе таких умозрительных ассоциаций, достаточно легко сформировать, диагностический стереотип. Таким образом, напрашивается вывод, что в диагностике АИТ, жалобы н клинические симптомы не имеют ни решающего, ни существенного значения, так как даже совоку пность клинических характеристик не дает возможность достоверно диагностировать АИТ.

Основу нашего исследования составило традиционное УЗИ и цветная доппсросонография.

По данным традиционного ультразвукового исследования оценивались следующие ультразвуковые признаки: Объем (V) ЩЖ в мл, контуры ЩЖ. эхо

геиность и эхо - структура. У большинства больных АИТ (73,3%) отмечалось уличение объема ЩЖ, из них наибольший процент (39,1 %) приходился на • II степень увеличения, со средним объемом равным 23,8 + 2,1 мл. (табл. 3 ).

Оценивая эхогенность ткани ЩЖ при АИТ, следует отметить , что традиционное УЗИ показало в большей или меньшей степени выраженное, но обязательно визуализируемое у всех 120 (100%) больных АИТ снижение эхо-генности тиреоклной ткани, обусловленное повышением гндрофильности ее в результате лимфоидной имфилътрашш. Именно этот ультразвуковой признак позволил выделить нам среди 120 больных с АИТ 18 пациентов с фокальной (очаговой) формой АИТ, у которых снижение эхогегоюсти носило не диффузный, а фокальный (очаговый) характер.

Таблица 3.

Объем ЩЖ Количество больных АИТ

Неизмененный объем ЩЖ 18 (15%)

Увеличение V (всего) 94 (73,3%)

I. ст. 16 ( 13,3%)

II. ст. 47 ( 39.1%) *

Ш.ст. 29 ( 24.1%)

1У.ст. 2 ( 1.6%)

Уменьшения V ЩЖ. 8 ( 6,6%)

Всего. 120(100% )

достоверность преобладание группы р < 0,001.

Таким образом, разграничение фокальной формы АИТ, представляется возможной только с использованием ультразвукового исследования, поскольку только при нем, одномоментно и нетравматично визуализируется ткань всей ЩЖ. И поскольку фокальная форма АИТ, возможно, представляет собой начальны)! этап развития патологических процессов в ЩЖ, своевременная диагностика ее позволит с максимальной продуктивностью и своевременностью определить лечебную тактику.

Форма и степень снижения эхогенности ткани ЩЖ у больных АИТ коррелировала с функциональным состоянием ЩЖ (табл.4 ).

Таблица 4.

Диагностическая сопоставимость ультразвуковых признаков АИТ с функциональным состоянием ЩЖ.*

Ультразвуковые признаки АИТ Эугиреоз Гипотиреоз Гнперлгреоз

Диффузное снижение эхогенно-сти(слоистость.дольчатость). 12 (10%) 84 (70%) 2 (1,6%)

Продолжение таблицы 4.

Ультразвуковые признаки АИТ * Эугиреоз Гипотиреоз Гипертиреоз

Зоны понижения эхогенности без четких контуров(фокальный АИТ) 16(14,2%) 2(1,6%)

Неоднородность ЭХО - структуры 32 (27%) 86 (71%) 2(1.6%)

* - р < 0,05.

Гипотиреоз встречался у 84 (70%) больных со значительным диффузным снижением .эхогенности, тогда как при фокальной форме снижения эхо-генности он встречался лишь у двух (1,6%) больных АИТ. Оценка функциональной связи в таблице №4 по критерию ХИ-квадрат выявила, что основное значение величин данного критерия определяется в группе больных с гипоте-риозом , р < 0,05. Это позволило нам расценить степень и форму снижения эхогенности как косвенный признак гипотиреоза у больных АИТ, не исключающий однако проведение гормонального исследования крови Средний \ро-вень ТЗ у больных АИТ составил 1,93 + 0,29 ныоль/л., Т4 - 99.7 ± 19,3 нмол/л., ТТГ - 5,7 ± 2,1 мкмед/л..

Эхо - структура ткани ЩЖ у больных АИТ, характеризовалась как неоднородная, нсгоыогенная.с чередованием мелко - н средне - ячеистых структур. Этот ультразвуковой признак так же характеризовал все 120 (100%) пациентов, что по нашему мнению связано с "мозаичностью" поражения ЩЖ при АИТ, в том числе наличием сохранных тирсондныч фолликулов в начале заболевания, и/или развитием фиброза в диггсльно текущих случаях. Именно развитие фиброза на фоне лимфоидной инфильтрации тироондиой ткани, визу али! про вал ось "слоистостью", "дольчатостью" структуры ЩЖ при УЗИ. Этот признак встречался у 47% больных АИТ и коррелировал с давностью заболевания (рис.1.).

Рис. 1

Динамика ультразвуковых признаков ЛИТ в зависимости от длительно- •

ста заболевания.

% * *

100 +

до одногэ гола от 1 до 3 о* 3 до 5 о* 5 и виве

Длительность заболевания АНТ (в годах)

ЁЭ - Снижение зхогммзстк - Неодюродностъ тлели

ЯВИ - Дояъчатость, слоистость

♦ - группы от 3 до5 и свыше 5 лет по сравнению с группой до 1 года достоверно отличались (р < 0,05).

В группе пациентов с длительностью заболевания АИТ свыше 5 ± 1,5 лет этот признак встречался значительно чаще, чем у больных с давностью заболевания от 6 месяцев до 3 лет . Анализ с оценкой показателей ХИ-квадрат свидетельствует о достоверности различий за счет существенного увеличения групп больных с выраженными явлениями дольчатости и слоистости ткани ЩЖ.

Таким образом, с помощью традиционного УЗИ нам удалось выдел!ггъ гипертрофическую форму АИТ у 94 пациентов ( 78.3% ). атрофпческуга форму

АИТ у 8 пациетов ( 6,6% ) и фокальную ( очаговую ) форму АИТ у 18 больных (15%) (табл.5).

Ровными контуры ЩЖ были у 56 больных АИТ ( 46.6% ), прерывистыми, фестончатыми у 64 больных ( 53,3 ). Диффузно пониженная эхоген-ность наблюдалась у'98 больных АИТ ( 81,6%), фокальное ( очаговое ) снижение эхогенности наблюдалось у 18 пациентов с АИТ ( 18.3 % ). Неоднородной эхо - структура визуализировалась у всех 120 (100%) больных, при этом "слоистой " дольчатой " была в 47% случаев ( 57 больных ).

Титр АТ-ТГ был повышен у 83 из ПО обследованных больных АИТ, что составило к общему числу обследованных 76,1 ± 4,1%, тогда как повышение титра АТ-МАГ наблюдалось у 74 из 100 больных АИТ, у которых проводилось данное обследование (74,0 ± 4,4%). Анализ цитологического материала подтвердил диагноз аутоиммунного териондита во всех проведенных исследованиях у больных с этой патологией.

Иммуноморфологические и ультразвуковые сопоставления у больных АИТ представлены на рис.2.

Для определения диагностической информативности отдельных ультразвуковых признаков мы проанализировали их с использованием матрицы решений и определения таких показателей как точность, чувствительность, специфичность. Наиболее чувствительным ультразвуковым признаком прн АИТ является эхоструктура (84,9%), затем эхогснность (88.3%) (табл.6).

Однако точность дифференциальной диагностики о том и другом случае была примерно равной (88,1 и 87,9 % соответственно).

Наивысшая точность ( 88,1% ) прн удовлетворительных чувствительности ( 84,9% ) и специфичности ( 80,7% ) достигалась при использовании признака эхосгруктуры.

Таким образом, несмотря на достаточно высокую информативность данных УЗИ при АИТ, а также высокий ранговый рейтинг исследования (90%) выявленный при проведении сравнительной оценки диагностической значимости использованных лабораторно • инструментальных методов исследования при АИТ, ДНЗ и ДТЗ (табл. 7), проведение математического анализа позволило установить, что ни один из ультразвуковых признаков при АИТ самостоятельно дифференциально - диагностического значения не имеет, так как чу вствительность и специфичность их недостаточно велики.

Таблица 5.

Частота ультразвуковых признаков при различных формах АНТ (%)

Заболев* шк PaiMrp (Умл) Контуры 3ioiei!!iocn» Эхо-структура

N V ЩЖ >т»елпч cuite V умснь ШГ1111С V ровные неровные пониже н пая Диф фузно пониже иная фокаль но иорма лыиа одно род» au неоднородная слоистая, дольчатая

Гипертрофическая форма АНТ п = 94 - 94 (100%) - 31 (33%) 63 (67%) 90 (96%) 4 (4%) - 94 (100%) 44 (47%)

Агрофичес-кан форма АНТ п = 8 - - 8 (100%) 7 • (87,5%) 1 (12,5%) 8 (100%) - - - 8 (100%) 5 (62,5%)

ФоКаЛЬНаЯ (очаговая) форма АНТ п = 18 15 (83%) 3 (17%) - 18 (100%) - - 18 (100%) - - 18 (100%) -

Таблица 6.

Диагностическая информативность отдельных ультразвуковых признаков для

дифференциальной диагностики АИТ.

Показатель % Размеры (V в мл) Контуры Эхогспность Эхо-структура

АИТ ДТЗ ДНЗ АИТ ДТЗ ДНЗ АИТ ДТЗ ДНЗ АИТ ДТЗ ДНЗ

Точность 63,5 763 75,1 64,7 68,1 79,5 87,9 7»,5 623 88,1 79,4 703

Чувстви i ельноегь 47,6 563 89 JS 71Д 745 79Д 883 75.» 64,8 84,9 80,2 74Д

Специфичность 78.9 623 86,7 613 58,9 71,4 80,1 75а 70,1 80,7 81,4 • 64,7

11 редскяншмос П(к.|0-/К111СЛЫ|0С шячплм НСС.'ЮДОНШШИ 7 ЗЛ «9,4 79,0 69,9 59,1 693 84,7 693 69,0 86,5 79,8 69,9

Ilpc;(CKaiainto« о i pin ta i с;п.ног имчетше пеглгдинання 31,7 59,1 573 5«3 613 59.1 70,2 70,1 6S.9 70,4 70,2 603

Таблица 7.

Сравнительная оценка диагностической значимости некоторых методов исследования при АИТ, ДНЗ и ДТЗ (%).

Метод исследования Аутоиммуный тиреоидкг Диффузный не токсический зоб Диффузный токсический зоб

ЧТ СТ ИИ т ЧТ СТ ИИ т ЧТ СТ ИИ т

Клинический анализ крови 65 60 35 20 65 10 65 70 45

Уровень общего белка крови 45 50 15 35 50 10 55 50 20

Уровень холестерина сыворотки крови 55 70 25 20 70 5 65 75 45

Уровень глюкозы крови 25 70 15 10 60 10 35 70 20

Иокограмма сыворотки крози К'.Ка'.СГ.обшСа 20 80 25 15 75 15 20 85 20

Уровень тироксина крови (Т.|) 25 85 20 20 85 25 90 85 95

Уровень трийодти-ронина крови (Т3) 15 80 20 _10_ 10 80 85 __10 15 80 •40_ 35 80 85

Уровень ТТГ крови 40 90 55 90 85 55 35

Антитела к ТГ (сыв.) 85 90 95 10 90 15

Антитела к МАГ(сыв). 80 55 90 90 80 60 10 45 90 85 15 50 35 75 90 90 15 85

Радиоизотопное сканирование ЩЖ

Традиционное УЗИ ЩЖ 90 90 95 95 90 95 85 90 95

Цветная доплсросо-___ нофафия_______ 95 95 95 95 95 95 95 95 95

Примечание : расчетные величины всех показателей округлялись до цифр, кратных 5.

Рис.2

Иммуноморфологнческие и ультразвуковые сопоставления у больных АИТ.*

ш Ультразвуковые признаки АИТ

сз Антитела к тироглобулину

ез Антитела к микросомальному антигену

еэ Лимфоидная инфильтрация ткани 1ЦЖ

*- достоверность различия информативности УЗИ и цитологического исследования с уровнем антител АТ-ТГ и АТ-МАГ р < 0,0001.

В связи с этим возникла необходимость дальнейшего, углубленного диагностического поиска. Несмотря на кажущуюся простоту применения в этих случаях пункционной биопсии, ее относительная пнвазнвность огрлничеваст применение, особенно при многолетнем диспансерном наблюдении. Поиск менее травматичных методик диагностики при заболеваниях 1ЦЖ. и в частности АИТ, выполняемых в корректных условиях, несомненно представляет большое значение для клинической практики. Таким методом, безусловно, может явиться цветная доплеросонография. увеличивая иш|юрматнвность и точность традиционного ультразвукового исследования путем визуализации сосудистого рису нка ткани ЩЖ, качественной и количественной оценки кровотока

Методом цветной доплеросонографии было обследовано 120 больных АИТ. Группу сравнения составили 21 больной ДТЗ. 27 больных ДНЗ и 23 пациента с ЩЖ без признаков патологии. Были выявлены н классифицированы следующие характеристики и типы сосудистого рису нка.

I тип сосудистого рисунка, характеризовал ЩЖ без признаков патологии. Визуализировался крайне незначительный кровоток в виде мелких, точечных образований синего и красного цвета, с площадью зоны васкуляризацин равной 5|=6.2±2.1мм:. что составило 1.3 ± 1.1 (р <0.05) по отношению к площади квадрата исследования Б;. Уср. = 0.11 + 0.01 м/с.

II тип сосудистого рисунка характеризовал ЩЖ у больных ДНЗ. Визуализировалось умеренное повышение кровотока, по сравнению с интактной ЩЖ, представленное несколькими визуализируемыми цветными изображениями кровеносных сосудов в виде мелких образований синего и красного цвета, S|=l 1,2+1,8мм:, что составило 2,6 ± 0,8% (р < 0,002) по отношению к S2.V ср. =0,15 ±0,01м/с.

III тип сосудистого рисунка характеризовал ЩЖ у больных ЛИТ. Отмечалось увеличение общего количества визуализируемых сосудов, представляющее выраженный диффузный кровоток, визуализируемый в виде значительного количества мелких точечных образований красного и синего цвета. S|=80,2±5.9mm: ,что составило 17,8 ± 1,9% ф < 0,002) по отношению х S: V ср. = 0,22 ± 0,01м/с.

IV тип сосудистого рисунка характеризовал ЩЖ у больных ДТЗ. Значительное увеличение общего количества визуализируемых сосудов, представляющее резко выраженный диффузный кровоток в виде массы слившихся мелких точечных образований красного и синего цвета, с площадью зоны васкуля-ризации S|=160,2+9,7mm: , что составило 35,5+2.1% ( р < 0,001) по отношению кS2. Vср. =0,30+ 0,03м/с.

Соотношение типов сосудистого рисунка и средней линейной скорости кровотока по данным ЦДГ в исследуемых группах больных представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Соотношение тнпов сосудистого рисунка, площади зоны паску.шршацип н средней линейной скорости кровотока по данным ЦДГ.*

Диагноз и тип сосудистого рису нка по Ц ДГ Площадь юны васкуля-ризации ( S мм*1) Средняя линейная скорость кровоток;! (Vcp. м/с)

ЩЖ бет признаков патологии, I тип - крайне незначн-тельний кровоток 6,2*2,1. 0,11 i 0,01

ДНЗ. II тип • умеренное повышение кровотока 11,2+1,1. 0,15-0,01

АИТ III тип • выраженный диффузный кровоток 80Д±5,9. 0,22 -0,01

Продолжение таблицы 8.

Диагноз и тип сосудистого рису нка по ЦДГ Площадь зоны васкуля-ризации ( Б мм*) Средняя линейная скорость кровотока (Уср. м/с)

ДТЗ IV тип - резко выраженный кровоток "пылающая" ЩЖ. 160,2+9,7 0,30-0,03

*-р <0,001.

Поскольку на основании традиционного ультразвукового исследования мы выделили очаговую( фокальную) форму АИТ, эти случаи так же были исследованы с применением ЦДГ. У всех 18 пациенток с фокальной формой АИТ, изменения паренхиматозного кровотока носили не диффузный, а очаговый характер.

Увеличение числа визуализируемых сосудов, в виде выраженного кровотока, регистрировалось по типу очагов в зонах пошгаенной эхогенности без четких контуров, на фоне неизмененной ткани ЩЖ, с. площадью васкуляриза-ции Б, = 23.1±1,9мм2. что составило 5.1 +0,7% 9р < 0,005) Средняя линейная скорость кровотока при фокальном поражении ЩЖ АИТ была ниже такогоП при диффузном процессе, и составляла Уср. я 0,18 + 0,01 м/с. По видимому, это было обусловлено уменьшением общего чкела сосудээ в зоне очага лимфо-идной инфильтрации и интактной железы, входящей в квадрат исследования.

Для определения диагностической информативности данных ЦДГ в исследуемых группах больных, они так же были проанализированы с помощью матрицы решений, с определением точности, чувствительности и специфичности метода. Это выявило более высокие показатели по ьсем параметрам, по сравнению с такими же показателями при традиционном УЗИ.

Результаты математического анализа данных ЦДГ представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Диагностическая информативность данных ЦДГ дли дифференциальной диагностики АИТДНЗ, и ДТЗ. *

Показатель Площадь паскулярн-зашш Средняя линейная скорость кроногокв

АИТ ДНЗ ДТЗ АИТ ДНЗ ДТЗ

Точность 94.5 96.2 96.9 92.2 90.3 92.4

Чувствительность 93.8 92.7 96.3 92.1 90.3 99.1

Специфичность 95.2 93.1 94.7 93.1 94.1 93.1

Продолжение таблицы 9.

Показатель Площадь васкуляри-зации Средняя лннсииан скорость кровотока

Предсказанное положительное значение исследования 89,9 90.1 92.3 90,7 91,4 89,9

Предсказанное отрицательное значение исследования 70,4 73.2 71.7 80,3 79,8 80,7

* • достоверность различия с данными анализа традиционного УЗИ р < 0,02.

Соотношение показателен диагностической информативности традиционного ультразвуг-вого исследования и ЦДГ у исследуемых больных, показало более высокую процентну ю |эанговость данных ЦДГ. Точност ь метода составила 93%, по отношению к 76% традиционного УЗИ, чувствительность -92% к 74%. специфичность - 95% к 75% соответственно.

Соотношение средних арифметических показателей диагностической информативности традиционного ультразвукового исследования и ЦДГ у больных, представлено на рис.3.

Таким образом, высокая информативность данных ЦДГ как при АИТ, так и в группах сравнения, с диффузной патологией ЩЖ, позволила нам сделать вывод о необходимости включения ЦДГ, наряду с традиционным УЗИ в алгоритм диагностики АИТ, учитывая математически проанализированную информативность, а так же относительную быстроту, безопасность, нсинвазив-ность методики, выводящую ее на альтернативную роль с ТАПБ при диффузных поражениях ЩЖ, и в частности АИТ.

На оснозанин проведенных исследований нами предложено ввести в алгоритм диагностики АИТ, параду с традиционным УЗИ,метод ЦДГ (рис.4.).

Рис.4.

Алгоритм диагностики аутоиммунного тиреоидита

■ . Рис.3

Соотношение основных показателей диагностической информативности

традиционного УЗИ и ЦДГ у больных ЛИТ.* %

- щг ЕЖ1 - УЗИ

• - р < 0,02.

Выводы

1. Про ведение типологий ци и ЛИТ по клиническим признакам практически невозможно. Его клиническая картина представлена с одной стороны неспеци-фичссиши симптомами н синдромами, с другой стороны, он нередко протешет латентно или суб клинически.

2.Нн одни из клиника - лабораторно - инструментальных методов исследования при АИТ ( иммунологический, гормональный, ТАПБ, радиоиюгоп-ный) , взятый в отдельности, не является ни скриннингоным, ни верифицирующий для этой патологии вследствие вариабельности клинического течения АИТ, многообразия и непатогномоничносги жалоб и симггтоыов.

3.По данным анализа диагностической информативности, скрининг-тестом АИТ может служить динамическое ультразвуковое сканирование ЩЖ, при котором выявляется довольно характерное снижение эхогенности ткани ЩЖ, чаще диффузное увеличение обьема I - IV ст.. нечеткость контуров, неоднородность эхо - структуры, " дольчатость " слоистость " ткани ЩЖ. .

4.Учитывая информативность ультразвукового исследования, неинвазив-ность, относительную быстроту, безопасность, атравматичность, возможность многократного использования при динамических наблюдениях, а также использование метода во время беременности и лактации, УЗИ должно проводится первым из лабораторно - инструментальных методов при АИТ.

5.Ультразвуковое исследование, неинвазивный метод, позволяющий с высокой точностью диагностировать различные клинико - анатомические формы АИТ - гипертрофическую, атрофичсскую и очаговую (фокальную).

6.Форма и степень снижения эхогенности ткани ЩЖ при УЗИ может служить косвенным признаком гипотиреоза у больных АИТ. так как гипотиреоз наблюдается у 70% наших больных со значительным диффузным снижением эхогенности.

7.Несмотря на достаточно высокую информативность данных УЗИ при АИТ, а также высокий ранговый рейтинг ( 90% ) при проведении сравнительной оценки диагностической значимости лабораторно - инструментальных методов при АИТ, проведение математического анализа позволило установить, что ни один из ультразвуковых признаков АИТ самостоятельного дифференциально - диагностического значения не имеет, так как чувствительность и специфичность их недостаточно велики.

8.С помощью метода ЦДГ получены и классифицированы типы сосудистых рисунков характеризующие диффузную патологию ЩЖ < ДНЗ, АИТ, ДТЗ), а также и ЩЖ без признаков патологии.

9.Более высокая информативность данных ЦДГ по сравнению с традиционным УЗИ как при АИТ, так и в группах сравнения с диффузной патологией ЩЖ. проанализированная с помощью матрицы решений, позволила нам сделать вывод о необходимости включения ЦДГ, наряду с традиционным УЗИ в алгоритм диагностики АИТ.

Практические рекомендации

1 .Группой риска по АИТ являются женщины 40 - 60 лет, в особенности женщины с отягощенным тирсоидным семейным анамнезом .

2.Ультразвуковое исследование должно производится первым из лабораторий - инструментальных методов диагностики при ЛИТ и является скрининг - тестом в ранней диагностике заболеваний ЩЖ, и в частности АИТ.

3.Предлагаемое дополнение в диагностический алгоритм, облегчает проведение дифференциальной диагностики АИТ.

4.Метод ЦДГ может быть окончательно введен п диагностический алгоритм при диффузных поражениях ЩЖ, и в частности АИТ.

Список работ опубликованных но теме диссертации.

1. Ультразвуковая цветная доплеросонография в диагностике заболеваний щитовидной железы./ Актуальные проблемы эндокринологии.// Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов. М., 4-7 июня, 1996. - с. 138 (со-авт. В.Я. Игнатков. И.О. Квнлитая )

2.Ультразвуковая диагностика аутоиммунного тиреоидита.// Ревматология. -1996. (соавт. В.Я. Игнатков. И И. Сысоева. И.О. Квилитая ). (в печати)

3. Color Dopier Sonography in autoimmune thyroiditis. Med. J.N. Karabadin. Georgia. Tbil.- 1996.-Х°4,р.4 (соавт. В.Я. Игнатков. И И. Сысоева. И.О. Квилитая )

4.Sonographie presentation in autoimmune thyroiditis. J. Impuls Med. Georgia. Tbil. - 1996, - №2, p.32-34. ( соавт. В.Я. Игнатков. И И. Сысосва, И.О. Квилитая )

Подписано в печать 24.05.96г. Формат

Офсетная печать. Бумага о(|х:стная. Усл. Печ. Л. 1,8 Тираж 100. Зак.№ ,

Типография " ЭРА-ОФСЕТ' Варшавское шоссе д. 37