Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая диагностика заболеваний плевральной полости и легких

г Б ^

-

Ц Т^^ЙССИЙСКЛЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

0 ' ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ни. 11.Н.БЛОХШ1А

На правах рукописи УДК 616.24/.25-073.48

ПАНИНА Ирина Геннадьевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ II ЛЕГКИХ.

14.00.14 онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Денисов

Официальные о и п о н с н т ы:

1.Доктор медицинских наук, профессор

2.Доктор медицинских наук, профессор

3.Доктор медицинских наук

И.В.Поддубная

A.И.Пирогов

B.С.Мазурин

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена.

Специализированного совета Д.001.17.01 по защите диссертаций на степень доктора наук при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Защита состоится «

//

1996 г. на заседании

Автореферат разослан <<

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин

Актуальность темы.

За последние десятилетия рак легкого является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В странах СНГ, как и в других экономически развитых странах, отмечается общая тенденция роста заболеваемости раком этой локализации (Д.Г.Заридзе с соавт. 1990).

Так, в структуре заболеваемости мужского контингента МЦ рак легкого занимает третье ранговое место и составляет 10 - 14% (Н.Н.Виноградова,1995). В России рак легкого но данным Е.М.Аксель с соавт., (1994) занимает первое место и составляет 28,6%.

Неуклонный рост злокачественных заболеваний органов дыхания и увеличение смертности от них сочетается с трудностями своевременной диагностики. Анализ показывает, что существенное значение имеют клипико-рсптгсиологичсские ошибки врачей. Основной причиной является то, что не используются дополнительные методы исследования (Ю.Я.Грицмап, 1987, N.Hayabuchi ct all, 1989 , Hitosi Tokuda et all, 1989).

Основное значение в диагностике опухолевых заболеваний легких приобретают специальные диагностические методы исследования.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики. Однако, говоря об авторитете метода, нельзя не указать па определенные ограничения, обусловленные пределами диагностических возможностей рентгенографии.

Так, рентгенологические методы связаны с лучевой нагрузкой, что часто является причиной отказа больных от первичного исследования, обусловленное радиофобией, и тем более от повторных рентгенологических исследований, которые необходимы для уточнения выявленных изменений.

Кроме того, по данным Ю.Б.Альтшулера с соавт., 1985, Ш.Р.Топчиева с соавт., 1985, существуют трудности дифференциальной рентгенологической диагностики шаровидных образований легких, обусловленные большим разнообразием рентгенологической картины.

Поиск зарубежных и отечественных данных об использовании альтернативных неинвазивных методов исследования грудной клетки показал, что возможности компьютерной томографии (КТ) в диагностике патологических изменений в плевральной полости и заболеваний легких мало изучены.

В настоящее время особое место в структуре визуальных методов диагностики приобрело ультразвуковое исследование. Безопасность методики, простота ее выполнения, высокая разрешающая способность, эффективность во многих областях привели к резкому росту удельного веса ультразвуковых исследований. Материалы зарубежной и отечественной литературы показывают, что применение ультразвукового исследования для диагностики патологических изменений в плевральной полости и легких не изучено.

Немногочисленные работы зарубежных авторов указывают на использование эндоскопической эхографии (интрабронхиального и интрапищеводного исследований). Последние в свою очередь предназначаются только для исследования корней легких, средостения и лимфатических узлов средостения (M.Aufschnaiter et all, 1988, H.Sakio et all, 1989, Th.Hurter et all, 1990, H.Jakob et all, 1990, L.C.Muller et all, 1990, H.Toochika, 1991, N.Lee, 1992, T.Hurter et all, 1992, M.J.Wiersema et all, 1993, R.Ono. et all, 1993). В тоже время M.Aufschnaiter, 1988, отмечает низкую информативность эндоскопической эхографии в визуализации периферического рака легкого.

Таким образом, диагностические возможности контактного ультразвукового исследования в визуализации плевры и легких в норме, в выявлении и дифференциации патологических изменений в них до настоящего времени не изучены. Последнее означает необходимость и своевременность решения данного вопроса.

Вышеизложенное определило цель данной работы - оценка диагностических возможностей ультразвукового исследования в визуализации плевральных полостей и легких, выявление патологических изменений в них, а так же использование ультразвукового метода в дифференциальной диагностике.

Достижение указанной цели требует решения следующих задач:

1. Изучить диагностические возможности ультразвукового исследования в визуализации анатомических структур плевральной полости и легких в норме.

2. Изучить информативность ультразвукового исследования в выявлении новообразований плевральной полости и их дифференциальной диагностике.

3. Определить возможности метода в выявлении и дифференциальной диагностике плевритов.

4. Выяснить диагностическую эффективность ультразвукового метода в проведении плевральной пункции.

5. Определить возможности и пределы метода в диагностике новообразований легких.

6. Выявить информативность метода в дифференциальной диагностике новообразований легких.

7. Определить диагностическую эффективность ультразвукового исследования в проведении трансторакалыюй аспирационпой пункционной биопсии опухолей легких.

8. Изучить возможности метода в диагностике неопухолсвых заболеваний легких.

9. Определить возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике опухолевых и неонухолевых заболеваний легких.

10. Определить место ультразвукового метода в структуре диагностических и лечебных мероприятий при патологии органов дыхания.

Научная новизна.

Изучение материалов U.S. National Library of Medicine показало, что роль ультразвукового исследования в выявлении патологических изменений в плевральной полости и легких практически не изучена. Нами:

- впервые оценена диагностическая возможность ультразвукового метода в визуализации анатомических структур плевральной полости и легких

- впервые определена информативность метода в диагностике новообразований плевральной полости и их дифференциальной диагностике

- впервые определено место ультразвукового метода в комплексном исследовании больных с подозрением на новообразование плевральной полости

- впервые изучена диагностическая значимость ультразвукового исследования в выявлении плевритов и их дифференциальной диагностике

- впервые определено место ультразвукового метода в комплексном исследовании больных с подозрением на плеврит

- впервые изучены диагностические возможности ультразвукового исследования в выявлении новообразований легких и их дифференциальной диагностике

- впервые определено место ультразвукового метода в комплексном исследовании больных с подозрением на новообразование легкого

- впервые выявлены возможности ультразвукового исследования в диагностике неопухолевых заболеваний легких

- впервые определено место ультразвукового метода в комплексном исследовании больных с неопухолевыми заболеваниями легких

впервые определена диагностическая ценность метода в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний легких.

Практическая значимость исследования заключается в следующем:

- в определении диагностических возможностей ультразвукового метода исследования - в выявлении патологических изменений плевральной полости и легких

- в определении объективных критериев диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний плевральной полости и легких

- в определении диагностических признаков доброкачественных и злокачественных новообразований плевральной полости и легких

- в установлении диагностической значимости ультразвукового метода для проведения пункции плевральных полостей и легких

- и определении места ультразвукового исследования в комплексной диагностике при подозрении на патологические изменения в плевральной полости и легких.

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практику Центральной клинической больницы и УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии но онкологии при Ученом совете Медицинского центра Управления делами Президента РФ, на научной конференции ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано // научных работ.

Структура работы.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 1RS наименований. Текст иллюстрирован схемами и рисунками.

Содержание работы.

Широкое использование ультразвукового исследования плевральных полостей и легких в Медицинском центре Управления Делами при Президенте Российской Федерации за период с 1990 по 1994 годы позволило определить возможности данного метода на основании результатов обследования 602 пациентов. Среди общего числа

пациентов было 284 женщины (в возрасте от 27 до 74 лет) и 318 мужчин (в возрасте от 19 до 85 лет). Средний возраст составил 64,2 лет.

Всем пациентам в обязательном порядке проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки, которое включало наряду с обзорной рентгенограммой в 2-х проекциях и послойное томографическое исследование, при подозрении па плеврит исследование проводилось в латеропозиции. Компьютерная томография ( КТ ) выполнена у 167 (27,7%) больных с патологическими изменениями в плевральных полостях и легких.

Соответственно поставленным задачам все пациенты были разделены на 5 групп (рис.1). Первую группу составили - 237 (39,4%) лиц (от общего количества) без патологических изменений в плевральной полости и легких с целью изучения эхографического изображения последних и норме. Вторая группа представлена 30 (5%) больных с новообразованиями плевральной полости. В третью группу вошло 212 (35,2%) больных (от общего количества) с подозрением на плеврит. В четвертую группу вошло 59 (11,7%) больных с новообразованиями легких. Пятую группу составили 64 (10,6%) больных с неопухолевыми заболеваниями легких, включающие пневмосклероз,пневмонию, гиповентиляцию легкого.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах ЗБВ-бЗО, 650 Японской фирмы "А1ока", работающих в режиме серой шкалы в реальном масштабе времени. Использовался копвексный датчик 3,5 МГц. Следует отметить, что применение нами линейного датчика с частотой 5 МГц, наряду с использованием датчика -с частотой 3,5 МГц у 22-х человек показало, что с уменьшением частоты не удается получить четкую эхографическую картину при патологических изменениях в плевральной полости и тем более при периферических образованиях легкого.

Рис.1.

Клиническая характеристика обследованных больных.

□ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа □ í группа П 5 группа

Проведенный сравнительный анализ исследования больных с использованием датчиков различной частоты показал, что для контактного ультразвукового исследования плевральных полостей и легких наиболее оптимальным является применение датчика с частотой 3,5 МГц. Методика ультразвукового исследования была общепринятой -после нанесения специального геля ультразвуковой датчик накладывали на кожу в области исследования. Все больные, для получения наибольшей диагностической информации, исследовались в полипозициоппом положении ( лежа на спине, на животе, на боку и в положении сидя ).

Пункция плевральных полостей, трансторакальная аспиранионная нункционная биопсия проводились только в положении сидя. Для пункции плевральных полостей, новообразований плевральной полости и легких применялись иглы 5(епсап, 21 0x2/0,80 х 50 тт.

С целью изучения эхографического изображения плевры и легких ультразвуковое исследование проведено нами 237 (39,4%) пациентам без патологических изменений первых 109 (46%) мужчин и 128 (54%) женщин в возрасте о 18 до 80 лег). Во всех случаях выполнено рентгенологическое исследование.

Анализ эхографического изображения показал, что плевра и диафрагма в норме визуализируются как линейные эхоструктуры с высокой интенсивностью эхосигнала. Толщина плевры составляет 3-4мм. Толщина диафрагмы в норме - 4-5 мм. Нами установлено, что лхографпческая картина легких в норме определяется методикой исследования.

Так, при исследовании легких по межреберным промежуткам эхографическое изображение легкого характеризуется однородной эхоструктурой с повышенной интенсивностью эхосигнала, что

обусловлено незначительным отражением ультразвукового луча от анатомических структур грудной клетки.

При использовании методики исследования через брюшную полость эхографическая картина легкого характеризуется однородной эхоструктурой с несколько пониженной эхогенностью, так как ультразвуковой сигнал имеет большую степень отражения за счет прохождения через печень, селезенку. В таких случаях эхографическое изображение легкого практически идентично эхогенности паренхиматозных органов.

Знание эхографического изображения анатомических структур плевральной полости и легких в норме, позволило нам дифференцировать патологические изменения в них.

С целью изучения информативности ультразвукового метода обследовано 30 (5%) больных с новообразованиями плевральной полости ( из них с доброкачественными опухолями было 10 больных, злокачественное поражение диагностировано в 20 случаях).

Анализ полученных даьных показал, что ультразвуковыми признаками доброкачественной опухоли плевральной полости являются: 1) отсутствие утолщения плевры, 2) наличие капсулы, 3) наличие округлого объемного образования с ровными контурами, 4) однородная эхоструктура со средней интенсивностью эхосигнала или с несколько пониженной эхогенностью. Минимальный размер новообразования плевральной полости диагностированного при ультразвуковом исследовании был 1,5см.

Результаты исследования показали, что главным достоинством ультразвукового метода явилась возможность четко дифференцировать печень, диафрагму, плевральную полость. Кроме того, высокая специфичность ультразвукового метода позволяет по характеру

контуров, эхоструктуре образования достаточно точно определить доброкачественность процесса.

В то же время информативность рентгенологического метода в дифференциации объемных образований плевральных полостей ограничена, так как при данном методе невозможна четкая визуализация печени и диафрагмы. При компьютерной томографии ошибочные результаты обусловлены проведением срезов по Пирогову, что приводит к наложению изображения объемных образований, локализующихся в нижних отделах плевральной полости, на изображение печени.

Диагностическое значение ультразвукового метода в выявлении злокачественного процесса в плевральной полости изучено при обследовании 14(46,7%) больных с метастазами в плевру.

Эхографическое изображение метастазов в плевру характеризуется: 1) утолщением плевры в зоне метастазирования, 2) эхоструктура утолщенной плевры однородная с несколько пониженной эхогенностыо, 3) наличием одного или нескольких округлых объемных образований с ровными контурами, 4) однородной эхоструктурой со средней интенсивностью эхосигнала или неоднородной эхоструктурой при распаде метастаза, 5) однородной эхоструктурой с пониженной интенсивностью эхосигнала или неоднородной эхоструктурой за счет участков с низкой интенсивностью эхосигнала (участки распада). Минимальный размер метастаза диагностированного при ультразвуковом исследовании был 1 см.

Злокачественная опухоль средостения в нашей работе диагностирована при ультразвуковом исследовании у 3-х (15%) больных. Во всех случаях опухоль была подтверждена при рентгенологическом исследовании и КТ.

Ультразвуковое исследование, проведенное у 3-х (15%) больных с мезотелиомой плевры, позволило во всех случаях выявить патологические изменения.

Эходиагностическими признаками мезотелиомы плевры являются: 1) локальное или диффузное утолщение плевры, 2) эхоструктура

утолщенной плевры однородная со средней интенсивностью эхосигнала, 3) наличие объемного образования с неровными контурами, 4) эхоструктура опухолевого узла однородная с повышенной эхогенностыо или с участками пониженной эхогснности при распаде опухоли.

Сравнительный • анализ с данными рентгенологического исследования показал, что при рентгенографии в 2-х случаях патологические изменения плевры выявлены не были, в 1-ом интерпретация, выявленных изменений была затруднительна. КТ выявила утолщение плевры у 2-х больных, в 1-ом случае данные изменения определены не были.

Полученные результаты показали, что использование ультразвукового исследования позволяет четко определить дифференциальные признаки злокачественного процесса, определить топографию опухолевого узла.

Учитывая тог факт, что мезотелиома плевры как правило сопровождается плевритом (В.М. Тыркасова с соавт., 1984) использование ультразвукового метода позволит существенно улучшить диагностику данного заболевания.

Таким образом, данные нашего исследования дают основание говорить о ведущей роли ультразвукового исследования в диагностике опухолевого поражения плевры. Осуществление ультразвуковой скрининг-программы позволит значительно сократить количество рентгенологических исследований, которые менее информативны в выявлении данной патологии.

Сравнительный анализ информативности ультразвукового и рентгенологических методов исследования показал, как не кажется казуистичным, что ультразвуковой метод является 100% в выявлении новообразований плевральной полости.Информативность рентгенографии составила - 83,3%, КТ-92,3%.

Проведенный анализ полученных данных ультразвукового исследования больных с новообразованиями плевральной полости позволил нам определить дифференциальные ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей (схема 1).

Полученные нами данные ультразвукового исследования больных с новообразованиями плевральной полости и сравнительный анализ разрешающей способности ультразвукового метода с рентгенологическими методами исследования (рентгенография, компьютерная томография) позволили определить место ультразвукового исследования в алгоритме обследования больных с данной патологией (рис. 2).

Анализ результатов показал, что при любом подозрении на новообразование плевральной полости на нервом этапе у всех больных должно быть использован метод ультразвуковой диагностики. Простота выполнения исследования, экономичность, высокая чувствительность и специфичность ультразвукового метода дают возможность рекомендовать его как ведущий-метод для выявления новообразований плевральной полости.

Существенную помощь ультразвуковой метод оказывает в дифференциальной диагностике новообразований плевральной полости. Безвредность и высокая информативность метода позволяет применять его многократно для динамического наблюдения за ростом новообразований.

Схема 1.

Дифференциальные ультразвуковые признаки новообразований плевральной полости.

Ультразвуковые признаки Доброкачественные образования Злокачественные образования

Метастазы в плевру Мезотелиома

Утолщение** плевры Не утолщена Утолщена: - " Утолщена

Эхогенность плевры интенсивностью :г;.-: эхосипшла '; ' С несколько пониженной интенсивностью эхосигнала Со средней щтенсквностда ' эхосигнала"

Наличие объемного образования а) количество * Одно ■ - Ч Ч ЧЧ ,.4,. ЧЧ..Ч. Ч,- О .. Ч-Ч Ч-- ч Ч. Одно или несколько

б) форма * Округлая " ' Округлая Неправильная

в) контуры * ! | Ровные Ровные Неровные

г) наличие Возможно " Нет Нет -

капсулы

д) эхоструктура Однородна 1'кеогщфодцая при распаде опухоли Однородная ш ^неоднородная при распаде ' опухоли

е) эхогенность * ; Со средней > интенсивностью эхоснгнала или с несколько ! шшиженной эхогенностыо Со средней или пониженной шпеистшосгь эхтеш'нала С повышенной эхогенностыо

П Сходные признаки * р < 0.05, ** р < 0.01

МЕСТО УЗ-МЕТОДА В АЛГОРИТМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ.

Рис.2.

Важным достоинством ультразвукового метода является возможность использования его для трансторакальной аспирационной нункционной биопсии опухолевых узлов под визуальным контролем.

Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что разрешающая способность рентгеновских методов исследования уступает информативности метода ультразвуковой диагностики в выявлении опухолевых образований плевральной полости. Последнее позволило рассматривать рентгенографию как дополнительный метод исследования

На основании вышеизложенного нами выработаны следующие показания к использованию рентгенографии и КТ при подозрении на новообразование плевральной полости: 1) несоответствие клинических данных с данными проведенного ультразвукового исследования, 2) отсутствие опыта у врача но ультразвуковой диагностике в исследовании плевральных полостей.

Следует отметить, что использование КТ для исследования плевральных полостей нецелесообразно. Данный метод может быть применен только на третьем этапе исследования больного при подозрении на сочеганпую патологию в легких.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что метод ультразвуковой диагностики является наиболее информативным в выявлении новообразований плевральной полости в сравнении с традиционным рентгенологическим методом и компьютерной томографией. Преимуществами ультразвукового метода являются:-четкая визуализация объемных образований плевры на фоне плевритов,-возможность дифференциальной диагностики новообразований, динамическое наблюдение за ростом объемных образований плевральной полости, проведение трансторакальной аспирационной нункционной биопсии под визуальным контролем. Чувствительность и специфичность

ультразвукового метода в диагностике новообразований плевральной полости составили 100%.

С целью изучения возможностей ультразвукового метода в диагностике плевральных выпотов нами обследовано 212 (35,2%) пациентов. Из них эксудативный плеврит при ультразвуковом исследовании выявлен у 188 (88,7%) больных.

Проведенное исследование показало, что эходиагностическими признаками свободной жидкости являются: а) наличие эхонегативной зоны с гомогенным содержимым, б) острые углы зоны.

Осумкованный плеврит характеризуется: а) округлыми очертаниями с некоторым повышением эхогенности по периферии, обусловленное уплотнением за счет осумкования, б) эхонегативпая зона приобретает более неоднородную структуру, в) определяется ячеистость зоны за счет появления линейных эхоструктур с повышенной интенсивностью эхосигнала (фибриновые нити).

Метод ультразвуковой диагностики был использован в нашей работе у 43 (20,3%)с целью контроля за динамикой выпота в процессе лечения.

Эхографическая картина при образовании плевральных спаек, в результате полного рассасывания жидкости, характеризовалась наличием линейных эхоструктур с высокой интенсивность эхосигнала.

10 (4,7%) больных было с эмпиемой плевры. Характерным для лхографической картины эмпиемы плевры является следующий признак - наличие большого количества негомогенности, обусловленное гнойным содержимым, на фоне эхонегативной зоны.

Результаты нашего исследования показали, что информативность ультразвукового метода в выявлении плевритов составила - 100%, рентгенографии - 88,7%.

Дифференциальные ультразвуковые признаки плеврального выпота

Схема 2 .

Ультразвуковые признаки Неосумкованный плеврит Осумкованный плеврит Эмпиема плевры

Эхонегативная зона С гомогенным содержимым С несколько негомогенным содержимым С негомогенным содержимым

Края зоны Острые Округлые Частично округлые

Периферические отделы зоны Не уплотнены Уплотнены Возможны невыраженные уплотнения

Линейные эхоструктуры Не определяются ' Определяют^ ? Определяются „ |

Сходные признаки

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что метод ультразвуковой диагностики является наиболее информативным в выявлении новообразований плевральной полости в сравнении с традиционным рентгенологическим методом и компьютерной томографией. Преимуществами ультразвукового метода являются: четкая визуализация объемных образований плевры на фоне плевритов, возможность дифференциальной диагностики новообразований, динамическое наблюдение за ростом объемных образований плевральной полости, проведение трансторакальной аспирационной пункционной биопсии под визуальным контролем. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода в диагностике новообразований плевральной полости составили 100%.

Результаты проведенного исследования эхографического изображения у больных с различными плевритами позволили нам систематизировать дифференциально-диагностические критерии плеврального выпота (схема 2).

В процессе нашей работы был разработан и использован диагностический тест, позволяющий с высокой степенью точности дифференцировать небольшие осумкованные плевриты от опухолевых образований.

Пункция плевральных полостей под визуальным контролем проведена нами у 64 (30,2%) больных, из них 23 (35,9%) пациента были направлены на ультразвуковое исследование в связи с неэффективно проведенной пункцией "слепым" методом. У 41-го (64,1%) больного метод ультразвуковой диагностики был использован нами неоднократно для проведения плевральных пункций с лечебной целыо в процессе проводимой терапии. Использование ультразвукового исследования для проведения плевральной пункции позволило повысить

эффективность последней до 92%, эффективность "слепого" метода составила - 64,4%.

Изучение диагностических возможностей ультразвукового метода в выявлении плеврального выпота и сравнительный анализ его информативности с рентгенологическим исследованием позволили нам определить место ультразвукового метода в алгоритме исследования больных с подозрением на плеврит (рис. 3).

Наши исследования показали, что метод ультразвуковой диагностики и отличии от рентгенографии позволяет с большей степенью достоверности выявить плевральный выпот, что ставит его основным методом в диагностике последних.

Кроме того, одним из важных показаний к применению ультразвукового исследования как скрининг-метода является дифференциальная диагностика плевритов.

Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что простота выполнения исследования, безвредность и высокая информативность ультразвукового метода позволяет рекомендовать его в качестве ведущего метода для динамического наблюдения за плевритами и процессе лечения и позволяет практически полностью отказаться от применения рентгенологического метода исследования, что в свою очередь приведет к значительному уменьшению суммарной лучевой нагрузки на больного.

Данные нашего исследования показали преимущество возможностей ультразвукового метода для проведения пункции плевральной полости, что также определяет его ведущую роль в сравнении с рентгенографией.

Анализ полученных данных показал, что традиционный метод рентгенодиагностики должен использоваться на втором этапе обследования больных с подозрением на плеврит.

Рис.3

МЕСТО УЗ МЕТОДА В АЛГОРИТМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРИТАМИ.

Основными показаниями к использованию рентгенологического метода должны являться: 1) несоответствие клинических данных и результатов проведенного ультразвукового исследования, 2) подозрение на междолевой плеврит и отсутствие патологических изменений при ультразвуковом исследовании, 3) отсутствие опыта у специалиста по ультразвуковой диагностике в исследовании плевральных полостей.

Результаты нашего исследования показали, что использование компьютерной томографии для диагностики плевритов нецелесообразно и обоснованием для ее применения может служить только подозрение на сочетанную патологию в грудной полости.

Ультразвуковое исследование проведено у 14 (23,7%) пациентов с доброкачественными объемными образованиями легких.

Ложноотрицательные результаты при ультразвуковом исследовании получены в 3 (21,4%) случаях.

Кисты при ультразвуковом исследовании диагностированы в 5-ти (35,7%) случаях, в 1-ом случае был получен ложноотрицательный результат. Разрешающая способность ультразвукового метода позволила визуализировать кисты минимальным размером 1,5см.

Эхографическое изображение кист легкого небольших размеров характеризуется: 1) наличием эхонегативного образования округлой формы, 2) четкими ровными контурами, 3) содержимое кисты гомогенное, 4) возможно наличие капсулы.

Эхографическое изображение кист больших размеров несколько отличается от вышеописанных кист. Характерными эходиагностическими признаками их могут быть: 1) неправильная форма, 2) наличие внутриполостных перетяжек.

Следует отметить, что в отличии от классической картины кисты в других органах, в наших наблюдениях феномен дорсального усиления за

кистой не определялся ни в одном случае. Вероятно, это объясняется тем, что киста окружена воздушной легочной тканыо с выраженным отражением ультразвукового сигнала.

Результаты сравнительного анализа с рентгенологическим методом показали, что информативность последнего в выявлении кист выше, чем при ультразвуковом исследовании. Так, при рентгенографии кисты легких диагностированы у 6-ти (100%) больных. Причем разрешающая способность данного метода позволила определить кисту минимальным размером 1см. Кроме того, наши исследования показали, что при ультразвуковом исследовании удается визуализировать кисты, расположенные в периферических отделах легких. В тоже время, диагностические возможности рентгенологического метода позволяют выявит кисты как в периферических, так и в центральных отделах легких.

Доброкачественные опухоли легких при ультразвуковом исследовании диагностированы в 6 (42.9%) случаях. Разрешающая способность ультразвукового метода исследования позволила выявить опухоль минимальным размером 1,5см. Во всех случаях объемное образование располагалось в периферических отделах легкого.

Ложноотрицательпые результаты получены у 2-х (14,3%) больных. Трудности в диагностике возникли в случаях локализации опухолевых образований в центральном отделе легкого и размеры их были менее 1,5см.

Эходиагностическими признаками доброкачественной опухоли являются: 1) наличие объемного образования с четкими ровными контурами, 2)однородная эхоструктура с несколько пониженной интенсивностью эхосигнала, 3)однородная эхоструктура с повышенной интенсивностью эхосигнала.

Сравнительный анализ информативности ультразвукового исследования и рентгенографии показал, что информативность ультразвукового метода в выявлении доброкачественных новообразований легких составила - 78,6%, рентгенографии - 100%.

Таким образом результаты нашего исследования показали, что диагностические возможности ультразвукового метода исследования ниже информативности традиционного рентгенологического исследования, что указывает возможность использования первого как дополнительного метода в комплексной диагностике опухолевых образований легких.

Основное диагностическое значение ультразвуковое исследование имеет для дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований легких. В случаях визуализации объемных образований метод ультразвуковой диагностики может быть применен с целыо динамического наблюдения за их ростом.

С целыо изучения возможностей ультразвукового метода в выявлении рака легкого обследовано 45 (76,3%) больных.С периферическим раком легкого был 31 (68,9%) больной, с центральным - 14 (31,1%). Диагноз подтвержден на операции в 18 (40%) случаях, на аутопсии - в 12 (26,7%), у 15-ти (33,3%) больных при цитологическом исследовании.

Изучение эхографичсского изображения злокачественных опухолей легких показало некоторую вариабельность эходиашостичсских признаков. Так опухоль может иметь: 1) округлую форму или несколько неправильную, 2) нечеткие ровные или неровные контуры, 3) зхоструктура однородная: а) с пониженной интенсивностью эхосигпала -67%, б) со средней интенсивностью эхосигпала - 22.%, в) с повышенной интенсивностью эхосигпала -{{%. Минимальный размер злокачественной опухоли диагностированной при ультразвуковом исследовании был 2 см.

В то же время, как при рентгенографии и КТ, определялись опухоли меньших размеров.

Следует отметить, что у всех больных при ультразвуковом исследовании четко определялись признаки солидного образования. При рентгенологическом исследовании трудности в интерпретации выявленных изменений возникли в 6-ти случаях, при КТ -в 7-и.

Наши исследования показали, что рентгенологическое исследование, также как и КТ, не всегда дают возможность установить истинный характер новообразования в легком. В то же время, использование ультразвукового метода позволяет с высокой степенью информативности определить дифференциальные признаки опухолевого процесса (схема 3).

В нашей работе ложпоотрицательные результаты при ультразвуковом исследовании были получены в 4-х ( 8,9 % ) случаях у больных с периферической формой рака легкого. Ошибочные результаты у всех пациентов обусловлены наличием опухолевого узла в области лопатки, что затрудняло доступ к легким из-за последней. Ложноположительный результат получен у 1-ой больной с долевой пневмонией. Данный случай относился к началу нашего исследования, когда еще отсутствовал достаточный опыт исследования больных с пневмониями.

При исследовании больных с центральным раком легкого пи в одном случае при ультразвуковом исследовании патологические изменения выявлены не были.

Сравнительный анализ информативности ультразвукового исследования, рентгенографии и КТ в диагностике рака легкого показал, что при ультразвуковом исследовании она составляет - 64,4%, при рентгенологическом исследовании и КТ - 100%.

Дифференциальные ультразвуковые признаки новообразований легких.

Схема 3

Ультразвуковые признаки Доброкачественные образования Злокачественные | образования 1

Кисты Ц Опухоли

Форма Округлая Округлая V несколько неправильная 1 форма 1

Кошуры ■}< Чотае,рошие Ч«хкие,ровные Нечеткие,неровные 1

Наличие капсулы Возможно Не отмечено Нет

Эхоструктура Однородная !

больших размерах с наличием перетяжек ). | неоднородная

Эхогенность * Эхонегативная а) С поиижешгой ШГОШСЙШОСШО ., „ 9ЖОСЙГШМИ . б) С повышенной - • штсттегмв ', эхосигаала ' ' " л") С > они «¡шил ЧП"П1.Ч1в(ОСЦЛ> В» б) Со средней интенсивностью ________пхосигнлла ~ 151 С .1 )ШчИтш ИгГ ЛИГ ИМИ ПР1Ю

Сходные признаки *р<()05 **

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что ограниченные диагностические возможности ультразвукового исследования не позволяют рекомендовать его как скрининг-метод в выявлении новообразований легких. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике новообразований легких составила - 62,1 %, специфичность - 90,1% .

Возможности ультразвукового исследования в проведении трансторакальной аспирационной пункционной биопсии опухолевых образований легких изучено нами у 15 (16,9%) больных с визуализируемыми при ультразвуковом исследовании

новообразованиями. 1-н больной был с опухолью средостения, в 1-ом случае была мезотелиома плевры. В остальных 13-ти случаях была периферическая опухоль легкого. Размеры опухоли варьировали от 2 до 10 см.

Наши исследования показали, что метод ультразвуковой диагностики позволяет четко определить топографию объемного образования, его размеры. Важным преимуществом ультразвукового метода является возможность определения оптимальной зоны опухоли для забора аспирационного материала, а также возможность определения оптимальной глубины введения пункционной иглы.

Основным и единственным осложнением трансторакальной аспирационной пункционной биопсии в нашей работе был небольшой пневмоторакс у 2-х (13,3%) больных.

Анализ результатов ультразвукового исследования 34 больных позволил нам определить место ультразвукового метода в диагностическом алгоритме исследования больных с подозрением на периферическую опухоль легкого (рис.4).

Результаты нашего исследования показывают, что на первом этапе выявления новообразований легких должен использоваться

Рис.4

МЕСТО УЗ-МЕТОДА В АЛГОРИТМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛЕГКИХ.

традиционный рентгенологический метод исследования. Ультразвуковое исследование должно применяться как дополнительный метод в следующих случаях: во-первых, при необходимости уточнения характера выявленного образования, т.е. для дифференциальной диагностики, во-вторых, для проведения трансторакальной аспирационной пункционной биопсии, в-третьих, для определения топографии опухоли (для операционного вмешательства), в-четвертых, для динамического наблюдения за ростом опухоли.

Относительно использования КТ, следует отметить, что данный метод может быть применен как непосредственно после рентгенологического исследования, так и после проведения ультразвукового исследования. Причем использование КТ для проведении трансторакальной аспирационной пункционной биопсии нецелесообразно, так как метод дорогостоящий и связан с лучевой нагрузкой.

Ультразвуковое исследование использовано у 34 (53,1%) пациентов с пневмосклеротическими изменениями в легких.

Как показали наши исследования, ппевмосклероз легких имеет характерную ультразвуковую картину. Так, эходиагностическими признаками его являются: 1) наличие на фоне не измененной ткани легкого единичных или множественных участков различных но форме и размерам с нечеткими контурами, 2) эхоструктура несколько неоднородная с высокой интенсивностью эхосигнала, что обусловлено склеротическими изменениями.

Таким образом, полученные результаты показали, что при ультразвуковом исследовании имеются четкие эхопризнаки ппевмосклероза легких. Последнее указывает на возможность использования ультразвукового метода в дифференциальной диагностике данного заболевания с опухолями легких (схема 4).

Схема 4.

Дифференциальные ультразвуковые признаки новообразований легких и неопухолевых заболеваний.

Ультразвуковые признаки Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли Пневмосклероз Пневмония Гнповентиляция легкого

Количество Одно образование Одно образование' Единичные или множественные участки !^дйв„,нли два участка ч_* ' - . \ ■.'/."'.. ~а

Контуры Четкие ровные Нечеткие неровные Нечеткий неровные :.; Нечеткие явровйме V • Нечеткие ровные Отмечается наличие "воздушной" линии

Эхоструктура Одаородаая Однородная или »(«однородная Несколько неоднородная Несколько неоднородная Однородная или шкжолычо ;С неоднородная '

Эхогенность а) С пош1же(шой интенсивностью * »хоснгнала б) С повышенной интенсивностью эхосигнала а) С пониженной интенсивностью эхосигнада • б) Со средней интенсивностью эхосигнала в) С ШтШШШ." ийтетттстю вхосигнала . С повышенной интенсивностью зхосшшл а - С пониженной интенсивностью ахОсягнада_ € пощшшйой' интенсивностью - ахосигаала : -г

Сходные признаки

Диагностическая ценность ультразвукового метода в дифференциации пневмоний изучена у 22 (34,4%) больных.

При ультразвуковом исследовании инфильтративные изменения в легких определялись у 14-ти (63,3%) больных. Следует отметить, что в данных случаях были крупноочаговые или сливные пневмонии.

В 8-и (36,4%) случаях при ультразвуковом исследовании получены ложноотрицательные результаты. Анализ данных результатов показал, что метод ультразвуковой диагностики не позволяет диагностировать мелкоочаговые пневмонии, особенно, в случаях их центральной локализации.

Эхографическая картина пневмоний характеризуется: 1)наличием участка или двух участков неправильной формы с нечеткими несколько неровными контурами, 2) эхоструктура несколько неоднородная с пониженной интенсивностью эхосигнала.

При сравнительном анализе с данными КТ в 3-х случаях информативность ультразвукового метода в дифференциальной диагностике пневмонии была выше.

Метод ультразвуковой диагностики был использован в нашей работе и для динамического наблюдения за пневмонией у 7 (31,9%) больных. Причем применялся ультразвуковой метод в каждом случае неоднократно в процессе лечения, что позволило значительно уменьшить суммарную лучевую нагрузку на больного.

Нами проведен анализ диагностических возможностей ультразвукового метода в выявлении участков гиповентиляции легкого у 8 больных (12,5%). Ложноотрицательные результаты получены в 2-х случаях.

Эхографическое изображение участков гиповентиляции легкого было идентично во всех случаях и характеризовалось следующими

признаками: 1) наличие одного участка неправильной формы (треугольной), 2) нечеткие ровные контуры.

Следует отметить, что контур участка гиповентиляции визуализировался в виде линии с высокой интенсивность эхосигнала. Последнее вероятнее всего обусловлено" воздушной "границей между нормальной тканью легкого и участком гиповентиляции, 3) эхоструктура однородная с пониженной интенсивностью эхосигнала.

Анализ полученных результатов ультразвукового исследования больных с неопухолевыми заболеваниями легких позволил определить место ультразвукового метода в диагностическом алгоритме исследования больных с неопухолевыми заболеваниями легких (рис.5).

Нами установлено, что на первом этане комплексного исследования больных с неопухолевыми заболеваниями легких должен использоваться традиционный рентгенологический метод.

Ультразвуковой метод может быть применен только на втором этапе исследования больного. Следует отметить, что применение ультразвукового исследования оправдано в случаях: а) неясной рентгенологической картины, б) несоответствия клинических данных с да! I ными рептгенографи и.

Результаты нашего исследования показали, что разрешающая способность ультразвукового метода позволяет рекомендовать его для динамического наблюдения у больных с пневмониями в процессе лечения, т.к. метод прост в применении, безвреден, достаточно информативен. Существенным, преимуществом метода является возможность значительного уменьшения суммарной лучевой нагрузки на больного.

Компьютерная томография, как дорогостоящий метод должна использоваться на третьем этапе исследования больных. Показаниями к ее применению должны быть: 1) несоответствие данных рентгенографии

Рис.5.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕШИХ.

и ультразвукового исследования, 2) данные ультразвукового исследования требующие уточнения.

Таким образом, суммируя результаты нашего исследования по изучению диагностических возможностей ультразвукового метода в выявлении неопухолевых заболеваний легких показали, что ультразвуковое исследование можно рассматривать как высокоинформативный метод, заслуживающий широкого внедрения в практику проведения обследования больных с неопухолевыми заболеваниями легких. Основным направлением его применения должна быть дифференциальная диагностика опухолевых и нсоиухолевых заболеваний легких.

ВЫВОДЫ.

1. Изучены эхографические признаки анатомических структур грудной клетки в норме.

2. Ультразвуковой метод диагностики является высокоинформативным в выявлении новообразований плевры. Диагностическая значимость метода выше информативности рентгенологических методов, что позволяет использовать его в качестве ведущего метода исследования в выявлении данной патологии.

3. Использование метода ультразвуковой диагностики позволяет с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования плевры с чувствительностью и специфичностью - 100%. Ультразвуковое исследование имеет важное значение для динамического наблюдения и проведения пункции опухолевых образований плевральной полости.

4. Применение в клинической практике ультразвукового метода позволяет выявлять плевриты в 100% и его следует использовать в качестве ведущего метода в выявлении плевральных выпотов.

5. Ультразвуковое исследование высокоинформативно в дифференциальной диагностике плевритов и при динамическом наблюдении за ними в процессе лечения. Чувствительность и специфичность метода составляют 100%.

6. Использование ультразвукового метода позволяет значительно повысить эффективность плевральной пункции и существенно облегчает и повышает точность работы хирурга.

7. Ультразвуковой метод диагностики высокоинформативен в выявлении объемных образований легких при локализации их в периферических отделах, его информативность в диагностике новообразований легких в сравнении с рентгенологическими методами составляет 64,4% - 78,6%. Метод не информативен при центральном раке легкого.

8. Разрешающая способность ультразвукового метода позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования легких с чувствительностью - 62,1% и специфичностью - 90,1%. Метод может быть использован для динамического наблюдения за новообразованиями.

9. Ультразвуковое исследование должено быть использовано для проведения трансторакальной аспирационной пупкционной биопсии опухолевых образований легких и с целью определения топографии опухолевого узла для выбора оптимальной зоны оперативного вмешательства.

10. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать нсопухолевые заболевания легких (ипевмосклероз, пневмонию, гиповентиляцию ) и позволяет дифференцировать их от объемных образований легких.

11. Ультразвуковой метод может быть использован для динамического наблюдения при пневмонии в процессе лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с подозрением на новообразование плевральной полости должно начинаться с ультразвукового исследования.

2. При подозрении на плеврит - на первом этапе в программе исследования должен использоваться метод ультразвуковой диагностики.

3. Динамический контроль за плевритом в процессе лечения должен осуществляться ультразвуковым методом.

4. Плевральная пункция должна проводиться под контролем ультразвукового исследования.

5. У больных с новообразованиями легких метод ультразвуковой диагностики должен использоваться с целью их дифференциации и для проведения трансторакальной асиирационной пункционной биопсии. В плане предоперационной подготовки ультразвуковой метод может применяться для определения топографии опухолевого узла.

6. В случаях пе-ясной рентгенологической картины у больных с неопухолевыми заболеваниями легких - ультразвуковое исследование должно использоваться для дифференциальной диагностики выявленных изменений.

7. Метод ультразвуковой диагностики может использоваться для динамического наблюдения у больных с пневмониями в процессе проводимой терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. "Опыт ультразвукового сканирования в диагностике

плеврального выпота ". Тезисы, Материалы XII Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов ( 12-17 ноября 1990г., Ленинград). Вестник рентгенологии и радиологии с. 5-6, 1990г. В.И.Репик, И.Г.Панина.

2. "Ультразвуковое сканирование в диагностике плеврального выпота" //Сборник научных трудов "Методы лучевой диагностики в клинической практике"-Москва-1990г.-ЛСЮ при КМ СССР, (соавт.)

3. "Эхотомография в диагностике плеврального выпота" //Вестник рентгенологии и радиологии"-1991 ,-N6,-с. 12-18. (соавт.)

4. "Ультразвуковое исследование при объемных образованиях плевры и легких" //Клинический вестник МЦ при Правительстве РФ,-М1,-1993 г.-с. 47.

5. "Ультразвуковая диагностика новообразований плевральной полости и легких" //Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда онкологов-Ростов-на-Дону- 1995- с. 328-329 (соавт.)

6. "Ультразвуковое исследование легких" //Деп.в ГЦНМБ N Д-24999. от 29. 02. 1996 4 с. (соавт.)

7. "Ультразвуковая диагностика новобразований плевральной полости" //Деп. в ГЦНМБ -Ы-Д-24997. от 29. 02. 1996-8 с. (соавт.)

8. "Ультразвуковая диагностика новообразований легких" ..//Деп. в ГЦНМБ N Д-24996. от 29. 02. 1996-8 с. (соавт.)

9. "Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний легких" .//Деп. в ГЦНМБ N Д-25000 от 29. 02. 1996-4 с.

10. "Контроль рациональной терапии пневмоний ультразвуком" //Деп. в ГЦНМБ N Д-24998 от 29. 02. 1996-3 с.

11. Приоритетная справка о заявке N 951187763 от 14 ноября 1995 г. на выдачу патента на изобретение "Способ ультразвуковой диагностики заболеваний плевральной полости и легких".