Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Тактика лечения больных туберкулезом с плевральной патологией на основе количественной эхографии

На правах рукописи

Чеклецова 003055373

Лариса Ивановна

Тактика лечения больных туберкулёзом с плевральной патологией на основе количественной эхографии

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003055973

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермской государственной медицинской академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Пеленёва Ирина Михайловна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Владимир Аристархович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «23» января 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза Российской Академии медицинских наук.

Адрес: 107564, г. Москва, Яузская аллея, дом 2.

Автореферат разослан «...» ноября 2006 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

Актуальность темы

С начала 90-х годов прошлого столетия и в России, и в мире растут заболеваемость туберкулёзом и смертность от него. По морфологическим и клиническим критериям туберкулёз стал приобретать черты довакцинального и доантибактериального периода. В клинической структуре современного туберкулёза отмечаются учащение остропрогрессирующих форм и рост числа больных с поражением плевры. В связи с этим проблема диагностики плеврита, и особенно при ограниченных скоплениях жидкости в плевральной полости, остается актуальной для пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов (Г.Н. Цепаев, 1999; Л.С. Унтанова, 2004).

Проблемы своевременной диагностики и адекватного лечения больных с поражениями плевры не могут считаться до конца разрешёнными. Плеврит туберкулёзной этиологии лишь в 10,8% наблюдений диагностируется своевременно, а 11,5% заболевших госпитализируются с экссудативным плевритом в фазе осумкования (Ю.Л. Семененков, А.Е. Горбулин, 1983). В последующем это ведет к формированию выраженных остаточных изменений, ранней инвалидизации и угрозе реактивации заболевания в будущем. Наиболее частой причиной развития осложнений является поздняя диагностика этиологии плевритов из-за клинико-рентгенологических ошибок определения самого выпота и его характера (Г.Н. Цепаев, 1999; В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, 2005) и недостаточного внедрения эхографии (А.Э. Эргешов, Я.О. Соловьёва, 1997; Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, A.A. Вишневский, 2000; И.Д.Товпич, 2002) в практическую работу.

В последние годы появился ряд работ (В.А. Черкасов, 1996; Г.Н. Цепаев, 1999), в которых обращено внимание на то, что фрагментация плеврального выпота встречается чаще, чем предполагали (у 61% больных). Рентгенологическим методом исследования признаки осумкования выявляются лишь у 12-16% больных (Я.О. Соловьёва, 1999; Г.Н. Цепаев, 1999). Несмотря на серьезные расхождения с торакоскопическим методом при заболеваниях лёгких и плевры, до сих пор часто используется рентгенологическое исследование как единственный метод диагностики.

В этих условиях, при отсутствии достоверных клинико-рентгенологических данных, возникла необходимость найти критерии ранней неинвазивной диагностики характера плеврита и обеспечить снижение необоснованных лучевых нагрузок на пациента.

Несмотря на уже более чем 30-летний опыт использования эхографии, целый ряд проблем остается предметом поиска, обсуждения и разногласий. Проблемы ультразвуковой оценки состояния плевральной полости и листков плевры в норме, структуры и характера выпота, поражения лёгкого в медицинской лите-ратуре рассматриваются неоднозначно (А.Э. Эргешов, 1994; В.И. Репик, 1996; Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов, Ю.В. Белоусов, 1999; A.A. Мязин, 1999; Лотов А.Н. и соавт., 2000; Г.Т. Синюкова и соавт., 2000). Методика эхографии плевральной полости полностью не отработана и не внедрена в каждодневную пульмонологическую практику.

Возможности УЗД при патологии плевры используются не в полной мере. До настоящего времени количественная эхография представлена в работах специалистов ультразвуковой диагностики лишь в единичных работах по эхографии лёгких и плевральных выпотов (А.Э. Эргешов, 1994; Я.О. Соловьёва, 1999; И.Д. Товпич, 2002). Компьютерная диагностика структурных изменений эхо-графической картины использовалась только в офтальмологии (Б.Б. Бердыев, Ф.Е. Фридман и соавт., 1992). Сообщений о применении компьютерной обработки ультразвуковых изображений плевральных выпотов в имеющейся медицинской литературе мы не встретили. Новые аспекты отличительного распознавания содержимого плевральной полости приводят к необходимости новой классификации плевральных выпотов при различных видах патологии плевры на основе количественных значений эхогенности и изменении эхоструктуры.

Цель исследования: усовершенствовать тактику ведения больных туберкулёзом с экссудативным плевритом и скоплениями других субстратов в плевральной полости на основе применения ультразвукового метода диагностики с использованием эходенситометрии и компьютерной обработки ультразвуковых изображений.

Для достижения поставленной цели следует решить следующие задачи:

1. Изучить ультразвуковые характеристики плевральной полости у здоровых лиц и у больных туберкулёзом лёгких, получавших антибактериальные препараты традиционным и лимфотропным путями введения;

2. На основе применения денситометрических и биометрических методик, а также сопоставления результатов исследования пункционного и операционного материалов, разработать критерии определения характера содержимого ограниченных полостей, выявить взаимосвязи между эхографическими признаками, фактическим расположением плевральных скоплений и количеством содержимого в них;

3. Определить чувствительность плевроэхографии в сравнении с торакоскопией и рентгенологическими исследованиями для выявления фрагментации плевральной полости и обоснования тактики ведения больного плевритом, в том числе и необходимости хирургического лечения;

4. Сформулировать алгоритм обследования и выбора хирургического и традиционного лечения для обеспечения адекватной санации плевральной полости при различных плевральных изменениях у больных туберкулёзом лёгких и плевры.

Научная новизна.

1. Установлены ультразвуковые параметры париетальной и висцеральной плевры у здоровых лиц, доказана возможность раздельного измерения толщины листков плевры.

2. Выявлены ультразвуковые критерии адгезивного туберкулёзного плеврита.

3. Для объективизации ультразвукового исследования плевральной полости применена математическая обработка ультразвуковой картины методом построения изометрических изображений.

4. Обоснован алгоритм тактики выбора терапевтического или хирургического ведения больных туберкулёзом со скоплением жидкости в плевральной полости на основании результатов ультразвукового исследования.

5. Методом количественной эхографии с использованием ультразвуковой биометрии и денситометрии у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких выявлены парафокальные изменения плевры на стороне поражённого лёгкого, продемонстрирована динамика плевральных изменений при традиционной и лимфотропной терапии больных инфильтративным туберкулёзом лёгких.

6. На основании сопоставления данных ультразвуковых исследований и торакоскопии обоснована ультразвуковая диагностика наличия и степени выраженности фрагментации плевральной жидкости.

Практическая значимость.

1. Установлено, что ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет оценить толщину париетального и висцерального листков плевры, степень выраженности фрагментации и фибринообразования плеврального выпота.

2. Предложена ультразвуковая классификация изменений плеврального выпота в зависимости от характера, степени выраженности фрагментации и фибринообразования выпота.

3. Разработаны алгоритмы тактики ведения больного при использовании эхографии в зависимости от характера выпота, диффузных или очаговых изменений плевры, степени выраженности фрагментации и фибринообразования плеврального выпота.

4. Использование алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в клинической практике позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения больных с экссудативным плевритом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Плевроэхография позволяет определить характер содержимого плевральной полости, зарегистрировать наличие и выраженность фрагментаций в ранние сроки, установить минимальные диффузные изменения со стороны плевральных листков у больных туберкулёзом с поражением плевры.

2. Ультразвуковые показания являются основанием для выбора активной или консервативной тактики, метода оперативного пособия при ведении больного со скоплением жидкости в плевральной полости.

3. Ультразвуковой метод позволяет оценить состояние плевральных листков у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких на стороне поражения, проконтролировать эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких традиционным методом и с помощью лимфотропной терапии, а также охарактеризовать результаты стационарного этапа лечения больных туберкулезным экссудативным плевритом.

Внедрение результатов работы в практику. Методы диагностики и лечения экссудативного плеврита внедрены в работу лёгочно-хирургического и терапевтических отделений ГОЛПУ «ПКД Фтизиопульмонология», торакального отделения ГКБ N4. Получено удостоверение на рационализаторское предложение метода «Способ определения содержимого плевральной полости при туберкулёзных экссудативных плевритах, в том числе пневмоплевритах» № 2306 от 23.03.2003 г., получен патент на изобретение способа диагностики адгезивного туберкулёзного плеврита № 2234249 от 20.09.2004 г.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые учёные навстречу третьему тысячелетию» (Пермь, 2000), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2000, 2001), на III международной конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов республики Карелия (Петрозаводск, 2001), на съездах врачей ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного Округа № II (Волгоград, 2001) и № IV (Казань, 2003), на VII международном симпозиуме по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на научно-практической конференции фтизиатров России «Туберкулёз сегодня» (Москва, 2003).

Структура н объём диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 рисунками, 39 таблицами и 6 схемами. Библиографический указатель литературы включает 214 отечественных и 62 иностранных источника. Общий объём работы 204 страницы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Материалы и методы исследования

С целью изучения информативности ультразвуковой диагностики поражений плевры нами были обследованы 243 человека:

1) 50 здоровых добровольцев для изучения нормальной эхокартины плевральной полости;

2) 34 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулёзом лёгких без клинико-рентгенологических изменений со стороны плевры для изучения эхокартины плевральной полости;

3) 159 пациентов с плевральными изменениями, подтверждённых рентгенологически и клинически, при различных формах поражения органов грудной клетки. Данных пациентов разделили на три группы в зависимости от этиологии поражения плевры:

- в группу А входили 102 пациента с изменениями плевры специфического характера;

- группа В состояла из 40 пациентов с патологией плевры при злокачественном поражении;

- в группу С были включены 17 больных с плевральными изменениями при неспецифическом воспалении и прочей патологии.

По форме поражения плевры и лёгкого каждую группу разделили на две подгруппы. С изолированным поражением плевры 86 больных (54,1%), с плевритом, осложнившим или сопутствующим основному процессу лёгких, - 73 больных (45,9%).

Большинство пациентов с патологией плевры составили мужчины (67,9%, 108 человек). Возраст больных от 11 до 74 лет, в среднем он составил 40 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста (76,1 %).

Для верификации диагноза 126 больным (79,3%) были проведены пункции плевральных полостей, 100 больным (62,9%) проведены бактериологические исследования экссудата, 157 больным (98,7%) - бактериологические исследования мокроты. Эндоскопические исследования проведены 146 больным (91,8%), причем из них бронхоскопия - 136 пациентам (85,5%), тораковидео-скопия - 53 больным (33,3%). Использовались инвазивные методы диагностики и лечения у больных с патологией плевры, торакотомии подверглись 36 больных (22,6%). 149 пациентам (93,7%) проведены прижизненные цитолого-морфологические исследования тканей, 2 больным (1,3%) - после аутопсии. Удаление экссудата из плевральной полости проводили путем пункции, сифонного дренирования, микродренирования, активной аспирации, при торакоскопии и торакотомии.

Проводились сопоставления данных плевроэхографии с результатами клинических, рентгенологических, морфологических и цитологических методик. В процессе обследования проведено 738 ультразвуковых исследований плевральной полости на аппаратах "Logic а-200" и "SSD-1400". При эхографии исследовались следующие качественные и количественные показатели: ширина плевральной щели, толщина листков плевры, эхогенность содержимого плевральной полости и париетальной плевры. Причём эхогенность оценивалась как визуально, так и количественно с использованием программы эходенситометрии в ультразвуковом сканере "Logic а-200" по чёрно-белой шкале в 64 градации. Для улучшения диагностики патологии плевры нами разработан индекс отношения толщины париетального листка плевры к толщине висцерального листка плевры по данным плевроэхографии (индекс ИПВ):

ТПЛП

ИПВ =-, где

ТВЛП

ТПЛП - толщина париетального листка плевры при плевроэхографии;

ТВЛП - толщина висцерального листка плевры при плевроэхографии.

С целью математического описания структуры эхографического изображения содержимого плевральной полости и распознавания характера плеврального выпота в 21,4% исследований у 27,7% больных использованы методы компьютерной обработки эхограмм путем построения изометрических изображений содержимого плевральной полости (ИИСПП). Специальный алгоритм построения изометрического изображения содержимого плевральной полости

разработан нами совместно со специалистами кафедры компьютерных систем и коммуникаций Пермского государственного университета (М.А. Мартынюк, С.Б. Карпов). Эхограмму в цифровом формате вводили в программу линейной фильтрации и получали ее изометрическое изображение. По выраженности изменений мы выделили три типа изометрического изображения содержимого плевральной полости.

На основании многочисленных ультразвуковых исследований и клинико-эхографических сопоставлений мы выделили 3 основных типа и 14 вариантов ультразвуковой картины плевральной полости (УЗКПП). Типы УЗК плеврального выпота разделены на основании количественной эходенситометрии по интенсивности затемнения, соответствующей выраженности фибринообразования в плевральной полости: 1-й тип УЗКПП соответствует анэхогенной жидкости (КЗЭ от 0 до 15 у. ед. по серой шкале в 64 градации); 2-й тип УЗКПП - ультразвуковая картина уплотненного неоднородного полужидкого-полужелеобразного содержимого (КЗЭ от 15 до 25 у. ед. по серой шкале в 64 градации); 3-й тип УЗКПП отображает уплотненное полу- или желеобразное содержимое (КЗЭ от 25 до 45 у. ед. по серой шкале в 64 градации).

Классификация ультразвуковой картины патологически измененной плевральной полости (УЗКПП) из 14 вариантов отражает все основные патологические состояния плевры, включающие все фазы течения экссудативных плевритов и таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема.

С помощью ультразвукового исследования изучали состояние плевральных листков у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких до и после курсов традиционного и лимфотропного введения антибактериальных препаратов, производимого по методике И.М. Пеленёвой (2005).

Статистическая обработка материалов диссертации производилась с применением программы Excel для Windows. Использовались параметрические методы статистики, такой как критерий Стьюдента t, и непараметрические методы - критерии сопряженности Пирсона у?, углового преобразования Фишера ср и коэффициенты корреляции г по Пирсону и Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные биометрии, эходенситометрии и компьютерной обработки ультразвуковых изображений плевральной полости у различных групп

обследованных лиц

При плевроэхографии у здоровых лиц установлены следующие значения биометрических показателей плевральной полости (табл. 1.). Расстояние между листками плевры определялось в среднем около 4 мм, толщина париетального листка составила в среднем около 1,5 мм. Мы охарактеризовали состояние висцерального листка плевры при эхографии, его толщина составила около 1 мм. Значение индекса ИПВ у здорового человека составило 1,75.

Таблица 1.

Ультразвуковые показатели плевральной полости у здоровых лиц (М±ш)

Показатели плевральной полости

толщина париетального листка плевры, мм толщина висцерального листка плевры, мм ИПВ расстояние между листками плевры, мм

Здоровые 1,69±0,14 (100) 1,02±0,02 (100) 1,75±0,08 (100) 3,94±0,14 (100)

Примечание: в этой и последующих таблицах в скобках указано количество проведённых ультразвуковых исследований плевральной полости.

Нами были установлены следующие ультразвуковые критерии патологии плевральной полости (без оценки состояния листков плевры):

1. Расстояние между листками плевры РМЛП не более 5 мм определили как нормальный размер плевральной щели при УЗИ здоровых лиц;

2. РМЛП до 10 мм расценивали, как реакцию плевры или адгезивный плеврит;

3. РМЛП более 10 мм и менее 20-30 мм - небольшой выпот;

4. РМЛП более 30 мм выпот оценивали как умеренный;

5. РМЛП более 70 мм определяли, как значительный выпот.

Нами отмечено, что по шкале в 64 градации анэхогенной картине с количественным значением эхогенности (КЗЭ) до 15 у. ед. соответствует жидкость, гипоэхогенной картине со значением эхогенности от 15 до 25 у. ед. соответствует полужелеобразное или полужидкостное содержимое, более эхогенная картина с КЗЭ от 25 до 45 у. ед. характерна для фибрина, а КЗЭ от 45 до 64 у. ед. соответствует плотным структурам (кальцинаты, обызвествления) или воздуху.

Развитие патологического процесса в плевральной полости находит своё отражение в изменениях всех основных ультразвуковых показателей. В частности, установлены изменения толщины листков плевры у больных с плевральными изменениями различной этиологии (табл. 2.).

Таблица 2.

Ультразвуковая толщина листков плевры и ИПВ у больных _экссудативными плевритами различной этиологии (М±ш)_

Показатели Группы

А В С здоровые

п 240 69 33 100

толщина париетального листка плевры, мм 5,52±0,13 , *+ *** 6,94±0,55 . * *** 3,55±0,18 , * ** 1,69±0,05 * ** ***

толщина висцерального листка плевры, мм 1,30±0,02 • ** 2,21 ±0,26 • * *** 1,37±0,06 . ** 1,02±0,02 + ** *#*

ИПВ 4,38±0,11 • *** 4,11±0,30 . *** 2,76±0,20 • * 1,75±0,08 * ** ***

Примечание:

* - достоверность различий значений по сравнению с группой А (р<0,05,

** - достоверность различий значений по сравнению с группой В (р<0,05,1); *** - достоверность различий значений по сравнению с группой С (р<0,001, 0;

• - достоверность различий значений по сравнению с группой здоровых (р<0,0001,1).

Среди трёх наблюдаемых групп максимальные значения индекса получены у больных с туберкулёзным поражением плевры, а максимальные значения толщины париетальной и висцеральной плевры выявили у пациентов с плевритами онкологической этиологии. Для экссудативных плевритов неспецифической этиологии были характерны минимальные значения толщины обоих листков плевры и ИПВ.

Нами уставлено, что значение ИПВ при плевритах вдвое больше, чем в норме: при эхографии неизмененной плевральной полости ИПВ не достигает 2, а при плевритах составляет от 3 до 4. Следовательно, для плевритов характерно утолщение, преимущественно, париетального листка плевры.

При специфическом туберкулёзном воспалении у листков плевры наиболее выражена разница по толщине. При туберкулёзных плевритах индекс отношения толщины париетального к толщине висцерального листка плевры в 2,5 раза больше нормального и максимальный из трех групп. Эти же закономерности сохраняются при сравнении данных ультразвуковой биометрии у подгрупп наблюдения с изолированным поражением плевры и больных плевритами в сочетании с легочным процессом (табл. 3.).

Таблица 3.

Толщина листков плевры и ИПВ по данным эхографии в разных группах и подгруппах наблюдения (М±т)

Показатель А В С здоровые

1 2 1 2 1 2

п 150 90 33 36 4 29 100

тплп. мм 5,62±0,19 5,34±0,17 • 6,66±0,58 7,20±0,92 4,63±0,15 * . 3,40±0,10 * , !,69±0,14

ТВЛП, мм 1,25±0,02 1,38±0,04 * . 1,66±0,15 2,73±0,46 1,00±0,00 * 1,42±0,07 1,02±0,02

ИПВ 4,52±0,1 • 4,15±0,17 4,75±0,41 3,53±0,42 4,63±0,31 * . 2,50±0,17 * . 1,75±0,08

Примечание:

* - достоверность различий между показателями у больных из 1-й подгруппы и показателями у больных из 2-й подгруппы (р<0,05,1);

• - достоверность различий между показателями у больных подгруппы плевритов и показателями группы здоровых (р<0,05, 0.

У больных с патологией плевры туберкулёзной и неспецифической воспалительной этиологии выявлены достоверные различия между подгруппами наблюдения с патологией лёгкого и без неё. Минимальное значение толщины висцерального листка плевры выявили у больных с изолированными плевритами (1-ая подгруппа), а минимальное значение индекса у пациентов с заболеванием лёгкого в сочетании с плевритом (2-ая подгруппа). У пациентов всех трёх групп разница между показателями ТВЛП в 1-й и 2-й подгруппах была статистически достоверна (р<0,01, г). Разница между показателями ИПВ при изолированном поражении плевры и сочетанном лёгочно-плевральном поражении была статистически достоверна у больных с онкологической и неспецифической этиологией заболевания плевры (р<0,01, г).

Таким образом, индекс отношения толщины париетального листка плевры к толщине висцерального листка плевры по данным плевроэхографии мож-

но использовать у больных плевритами как дифференциально-диагностический признак между изолированным плевритом и сочетанным лёгочно-плевральным поражением. ИПВ у больных плевритами отражает вовлечение легочной плевры в воспалительный процесс.

Следующим этапом исследования стало вычисление значений эхогенно-сти париетальной плевры, которые у пациентов с патологией плевры различной этиологией находились в пределах от 38,5 до 47,4 у. ед. по шкале в 64 градации. При специфическом воспалении плевры КЗЭ составило 39,4±0,3 у. ед. и заняло промежуточное положение между значениями эхогенности плевры при неспецифической и онкологической патологии плевры. Нами установлено, что у больных группы С наблюдались максимальные значения эхогенности париетальной плевры (40,8±0,5 у. ед.), а минимальный уровень КЗЭ (39,1±0,7 у. ед.) найден у больных из группы с онкологическими заболеваниями, что можно объяснить усиленной васкуляризацией плевры. У пациентов с плевритами разной этиологии различия между значениями количественной эхогенности плевры были недостоверны (р>0,05,1).

В результате сопоставления результатов плевроэхографии и тораковидеоскопии у больных плевритами разной этиологии установлено, что при наличии мелких очаговых новообразований в плевральной полости чувствительность ультразвукового метода составляет 100% при размерах очагов от 5 до 10 мм, 50,0% - от 2 до 5 мм и 12,5% - до 2 мм.

Кроме того, выделены прямые и ранние косвенные признаки эмпиемы плевры. Главными характерными признаками эмпиемы плевры при плевроэхографии, по данным нашего исследования, являются: присутствие воздуха на фоне сгущения содержимого плевральной полости; утолщение париетального листка плевры; «изъеденный» контур висцерального листка плевры, в спайках с акустической тенью. К косвенным (ранним) признакам эмпиемы плевры при УЗИПП мы отнесли следующие: грубая неоднородность, «хаотичность» ультразвуковой структуры содержимого, взвешенные эхочастицы различного размера располагаются беспорядочно, группами, «хлопьями» или концентрическими скоплениями; сочетание нескольких вариантов эхокартины.

Установлено, что эмпиеме плевры могут соответствовать все 3 типа и 14 вариантов ультразвуковой картины плевральной полости (УЗКПП). Эмпиеме плевры наиболее часто соответствовали следующие варианты УЗКПП: 1 тип В; 2 тип В; 3 тип Е. По результатам наших исследований, эмпиема может быть распознана при 1 типе УЗК и соответствующем варианте (1Б), гнойный фраг-ментированный, осумкованный плеврит может быть заподозрен при 2 типе УЗК и соответствующих вариантах (2А; 2Б; 2Г; 2Д), гнойный фибринозный плеврит - при 3 типе УЗК и вариантах (ЗА; ЗБ; ЗВ; ЗГ) ультразвуковой картины плевральной полости.

В результате сопоставлений данных плевроэхографий, результатов плевральных пункций и показателей цитологических исследований экссудата у больных с туберкулёзным поражением плевры установлены средние денситометрические характеристики содержимого плевральной полости при различном характере выпотов. Количественное значение эхогенности КЗЭ было

максимальным (29,3±2,0 у. ед.) для плотного фибрина, при этом пункция была неэффективна. Установлено, что показатель КЗЭ при рентгенологическом отсутствии выпота в плевральной полости был больше в 2 раза (27,0±1,7 у. ед.), чем при значительном объёме выпота (14,7±0,7 у. ед.) при рентгенографии. При клинико-эхографическом сопоставлении эхогенности содержимого плевральной полости и цитологической картины выпота обнаружено, что минимальные количественные значения эхогенности наблюдались при эозинофильном (4,5±1,9 у. ед.) и серозном (11,0±1,6 у. ед.) экссудатах, а при гнойном, геморрагическом и гнойно-геморрагическом экссудате чаще определялась большая эхогенность в 1,8-2,0 раза (19,8±1,5 у. ед., 18,2 ±1,3 у. ед., 20,0±1,7 у. ед. соответственно). Установлено, что присутствие воздуха в плевральной полости визуализировалось эхогенным «облачком» с акустической тенью, поэтому при плевроэхографии определяли только 3-й тип эхокартины, а КЗЭ выпота составило 22,0±0,0 у. ед. по шкале в 64 градации.

Мы сравнили количественные значения эхогенности (КЗЭ) при различных типах ультразвуковой картины плеврального выпота (УЗК) и различных типах изометрического изображения (ИИСПП) плеврального выпота и выяснили, что при общей схожести результатов, более достоверная разница получена между типами ИИСПП. Выявлены значимые различия между КЗЭ плеврального содержимого при 1-м типе ИИСПП и 3-м типе ИИСПП (р<0,001, 1), а также различия между КЗЭ плеврального содержимого при 2-м типе ИИСПП и 3-м типе ИИСПП (р<0,05, I). На этом основании мы сделали вывод, что математическая обработка изображения более чувствительна, чем визуальное разделение на типы УЗК.

Таким образом, ультразвуковое исследование плевральной полости отличается высокой информативностью в определении изменений листков плевры и характера выпотов, и может использоваться для ранней диагностики очаговых образований плевры и изменений структуры выпота.

Выбор тактики лечения больных плевритами на основании ультразвуковых данных

На основании сопоставления результатов клинико-ультразвуковых исследований нами разработаны алгоритмы поиска метода санации плевральной полости. В частности, выбор лечебной тактики определяется степенью эхогенности. Так, плевральная пункция показана при количественной эхогенности экссудата менее 25 у. ед., при КЗЭ более 25 у. ед. рассматривается вопрос о необходимости дренирования плевральной полости.

При сопоставлении эндоскопических и ультразвуковых данных установлено, что каждой группе экссудативных плевритов соответствуют определенные эхоскопические и эходенситометрические критерии. Мы выделили четыре группы экссудативных плевритов: экссудативный плеврит без фрагментации в плевральной полости и три степени фрагментирования. Было обнаружено, что в большинстве случаев эхоскопически можно выявить не только наличие фрагментации плевральной полости, но и её степень, что может

использоваться для определения тактики ведения больного и необходимости хирургического лечения. Чувствительность ультразвука в выявлении фрагментации плевральной полости составила 79%, причём более точный результат (88%) получен в отношении туберкулёзных плевритов.

Разработаны эходенситометрические критерии, позволяющие оптимизировать лечебную тактику при экссудативных плевритах. В результате анализа данных плевроэхографий нами установлено, что при 1-м типе ультразвуковой картины изменений в плевральной полости целесообразно выполнение торакоскопии как с диагностической, так и с лечебной целью (разрушение рыхлых плевральных шварт, прицельное дренирование плевральной полости). При ультразвуковой картине 2-го типа эндоскопическое вмешательство гораздо менее эффективно в диагностическом плане и неэффективно в лечебном отношении. Исключением являются ситуации с подозрением на онкологический процесс. Требуется торакотомия с иссечением пораженной плевры. При 3-м типе ультразвуковой картины, если изменения сохраняются в процессе консервативного лечения, то обычно показано оперативное лечение.

Наибольшая клинико-диагностическая значимость придаётся выявлению неоднородного и диффузно уплотненного содержимого плевральной полости, которое свидетельствует о наличии фибриновых наложений и фрагментации жидкости в плевральной полости, то есть, при таком характере поражения, когда ставится вопрос о необходимости хирургических манипуляций по эвакуации жидкости из плевральной полости и рассечению спаек в плевральной полости.

Разработан алгоритм выбора метода санации плевральной полости, основанный на значениях толщины париетальной плевры при УЗИПП. При наличии плеврального выпота и толщине париетальной плевры не более 4 мм показано проведение торакоскопии, при осумковании плеврального выпота и ТПЛП не менее 5 мм имеются основания предполагать возможность и необходимость плеврэктомии.

При анализе ультразвуковых показателей до плеврэктомии у больных с туберкулёзным плевритом нами установлено, что при различных биометрических значениях плевры при дооперационной плевроэхографии впоследствии были получены различные результаты хирургического лечения. Так, при УЗИПП до операции у пациентов с выраженными остаточными постплеврити-ческими изменениями толщина париетального листка плевры составляла в среднем 7,86±0,86 мм, толщина висцерального листка плевры - 1,57±0,13 мм, преобладали плевральные наслоения толщиной свыше 10 мм (71,4%). У пациентов с небольшими остаточными постплевритическими изменениями ТПЛП составляла 6,69±0,88 мм, ТВЛП - 1,35±0,07 мм, а плевральные наслоения толщиной свыше 10 мм определялись лишь в 38,5% наблюдений. Хронические формы туберкулёза плевры характеризуются более низкой эффективностью лечения и выраженностью постплевритических изменений после оперативных вмешательств.

В соответствии с полученными результатами исследований целесообразно при планировании лечебной плеврэктомии у больных с туберкулёзным по-

ражением плевры брать за основу данные плевроэхографии, учитывая при этом весь комплекс клинико-рентгенологического обследования пациента.

Выбор тактики ведения больных с плевральными изменениями различной этиологии основан на ряде клинико-эходенситометрических критериев, которые подтверждаются данными исходов и остаточных постплевритических изменений у больных из исследуемых групп. При анализе результатов стационарного этапа лечения больных туберкулёзным экссудативным плевритом установлено, что использование консервативной и хирургической тактик лечения отличались по эффективности (рис.).

прекращение экссудации 50%..-.

положительной динамики нет

частичное рассасывание экссудата 'С,

□ хирургическое Р консервативное

значительное рассасывание с выраженными остаточными изменениями

полное расасывание плевральных наслоения без остаточныч изменений

полное рассасывание плевральных наслоений с небольшими остаточными изменениями

Рисунок. Постплевритические изменения в результате лечения у пациентов с патологией плевры из группы А.

Наименьшее формирование остаточных постплевритических изменений наблюдали у больных с традиционным комплексным лечением с использованием антибактериальной и пункционной терапии, у которых изначально имелись менее выраженные изменения плевральных листков и содержимого плевральной полости.

Таким образом, данные ультразвукового исследования плевральной полости являются важнейшим критерием в определении лечебно-диагностической тактики ведения пациентов со скоплением жидкости в плевральной полости.

Использование плевроэхографии для характеристики плевральных листков и контроля за эффективностью лечения больных инфильтративным туберкулёзом лёгких традиционной и лшхфотропной химиотерапией

Изучены ультразвуковые характеристики плевральной полости у впервые выявленных больных с инфильтративным туберкулёзом лёгких, у которых

рентгенологически не определялось поражение плевры, при этом со стороны поражения лёгкого при УЗИ установлена патология плевры (табл. 4). Получены данные, что при инфильтративном туберкулёзе лёгких без рентгенологических данных о плевральной патологии толщина висцеральной плевры с пораженной стороны составила в среднем 1,27±0,07 мм, что на 24,5% больше, чем у здоровых лиц. У больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгкого нормальные показатели толщины висцерального листка плевры встречались при УЗИПП в 15,6% наблюдений.

В 84,4% наблюдений установлен адгезивный плеврит, в остальных - реактивные изменения плевры. За основной отличительный признак между реакцией плевры и адгезивным плевритом приняли утолщение висцеральной плевры. ТВЛП у больных адгезивным плевритом составила в среднем 1,46±0,07 мм, ТПЛП - 1,82±0,13 мм, РМЛП - 4,09±0,33 мм.

Таблица 4.

Показатели состояния плевральной полости у здоровых и впервые выявленных

Показатель Группы

здоровые больные ИТЛ

до лечения

ТПЛП 1,69±0,14 1,83+0,12

(100) (45)

ТВЛП 1,02±0,02 1,27+0,07*

ПОО) (45)

РМЛП 3,94±0,14 4,19+0,31

(100) (45)

ипв 1,75±0,08 1,57±0,14

(100) (45)

Примечание: в данной таблице в скобках указано количество ультразвуковых исследований плевральной полости со стороны поражённого лёгкого;

* - достоверные различия показателей у здоровых и больных инфильтративным туберкулёзом (р<0,05, 0.

Установлены ультразвуковые биометрические показатели плевральной полости при адгезивном плеврите: толщина париетального и висцерального листков превышает нормальные значения, их эхогенность повышается, контуры становятся неровными, может расширяться плевральная щель, её содержимое становится неоднородным, определяются плевральные наслоения до 50% просвета плевральной полости и больше.

Таким образом, у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких ультразвуковым методом выявлялись с пораженной стороны рентгеннегативные парафокальные плевральные изменения (по типу адгезивного плеврита и реактивных изменений плевры). Для установления адгезивного плеврита и реактивных изменений плевры следует учитывать размеры плевральных листков и плевральной щели, эхогенность, изменения контуров и содержимое плевральной полости, но особое значение имеют характеристики висцеральной плевры.

Одной из задач настоящей работы явилось изучение состояния плевральных листков у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких с помощью ультразвукового исследования до и после курсов традиционной и лимфотроп-ной химиотерапии (табл. 5.).

Таблица 5.

Показатели состояния плевральной полости у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких до и после антибактериальной терапии традиционным и _лимфотропным способами введения (мм, М±ш)_

срок ТПЛП ТВЛП РМЛП

до лечения 1,83±0,12 (451 1,27±0,07 (45) 4,19±0,31 (45)

после традиционного лечения 0,97±0,10 (15) 0,71 ±0,10 (15) 1,95±0,25 (15)

после лимфотропного лечения 2,34±0,41 (23) 1,14±0,08 (23) 4,28+0,37 (23)

Примечание: в данной таблице в скобках указано количество ультразвуковых исследований плевральной полости одной половины грудной клетки;

*- достоверные различия показателя до и после лечения (р<0,05, 0.

При анализе результатов курса традиционной специфической химиотерапии у больных инфильтративным туберкулёзом выявлена тенденция к облитерации плевральной полости, расстояние между листками плевры уменьшилось вдвое (на 51,6%). По окончании курса лимфотропной терапии плевральная щель подверглась менее выраженному сужению (на 28,3%). Кроме того, после курса традиционной антибактериальной терапии отмечались более выраженные плевральные наслоения, чем до лечения. У больных, получавших АБП методом непрямой эндолимфатической терапии, наслоения рассасывались, причём у 15% больных регистрировали их полное рассасывание.

Следующим этапом исследования явилось эхоморфологическое сопоставление состояния листков плевры у больных с туберкулёзным плевритом, подвергшихся оперативному вмешательству. В результате обследования установлена этиология процесса с помощью гистологического исследования препаратов у 70% больных туберкулёзом с патологией плевры. Проанализированы данные эхографии с использованием эходенситометрии и биометрии плевры при различной патогистологической картине у больных с туберкулёзным плевритом. Закономерно установлено, что в биоптатах плевры, полученных в ранние сроки от начала заболевания, преобладали патоморфоло-гические варианты с экссудативным компонентом, а в более поздние сроки -варианты, потерявшие в результате соединительнотканной трансформации специфичность изменений туберкулёзного плеврита. Выделено четыре основных варианта, отражающих патоморфологические фазы туберкулёзного процесса в плевре: 1) специфическое продуктивное воспаление; 2) параспецифическое воспаление; 3) эмпиема плевры; 4) фиброз плевры.

При сопоставлении толщины костальной плевры и фибринозных наслоений при предоперационном УЗИПП с патоморфологическими изменениями

плевры выявлено, что при фиброзе и гиалинозе плевры у пациентов с туберкулёзным плевритом лоцировались максимальные значения толщины и париетальной плевры (6,03±0,45 мм и 6,86±0,73 мм соответственно), и фибринозных наслоений (7,34±0,93 мм и 7,9б±1,28 мм соответственно) (табл. 6.).

Таблица 6.

Толщина париетального листка плевры и фибринозных наслоений по данным УЗИПГ1

Патологические изменения плевры Параметры УЗИ1111, мм

толщина париетального листка плевры толщина плевральных наслоений

специфическое продуктивное воспаление плевры с казеозным некрозом (п=5) 4,50±0,71* 2,63±1,13**

специфическое продуктивное воспаление плевры без казеозного некроза (п=12) 5,22±0.60 б,25±1,91

параспецифическое воспаление плевры (п=19) 6,81±0,67 7,66±1,27

фиброз плевры (п=3) 5,50±2,08 4,75±3,25

эмпиема плевры (п=И) 6,50±0,7б 7,19±1,54

Все (п=53) 6,07±0,38 6,58±0,78

Примечание:

*- доказана достоверность с показателями ТПЛП при других патоморфологических вариантах туберкулёзного плеврита (р<0,05,1);

**- доказана достоверность различий с ТПН при других патоморфологических вариантах туберкулёза плевры (р<0,01,1).

У пациентов, в чьих биоптатах выявлены эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы, при плевроэхографии зарегистрированы минимальные значения толщины париетальной плевры и фибринозных наслоений (5,77±0,59 мм и 5,68±1,50 мм соответственно), минимальная эхогенность содержимого (11,75±0,12 у. ед.) и плевральных наслоений (25,75±2,00 у. ед.), а также максимальные показатели эхогенности париетального листка плевры (41,50±1,65 у. ед.) по сравнению с другими морфологическими формами. По мере стихания острого процесса и замещения ткани париетальной плевры фиброзом она становится несколько менее эхоплотной, а плевральное содержимое и плевральные наслоения - напротив, более эхоплотными.

Таким образом, эхография выполнила функцию контроля за эффективностью лечения больных туберкулёзным экссудативным плевритом: экссудатив-ным и адгезивным, изолированным и парафокальным. Проведён сравнительный анализ различных методик структурных изменений УЗК плеврального содержимого между собой: визуальная оценка, эходенситометрия, построение гистограмм и ИИСПП. Количественные методы не только расширили возможности по отличительному распознаванию различных видов патологии плевры, но и дали возможность прогнозировать исходы лечения больных с плевральной па-

тологией. Обосновано улучшение тактики при своевременном проведении ультразвукового исследования плевральной полости у больных с туберкулёзным плевритом и поражением плевры другой этиологии.

Выводы

1. Тактика лечения больных туберкулёзом с плевральной патологией должна быть комплексной. Диагностические методы должны основываться на количественной эхографии плевральной полости, а лечебные мероприятия - на комбинированной специфической полихимиотерапии с предпочтительным использованием лимфотропной методики введения АБП в сочетании с плевральными пункциями, торакоскопией и плеврэктомией.

2. Биометрические показатели плевральной полости у здоровых лиц имеют чёткие количественные характеристики: толщина париетального листка составила около 1,69±0,05 мм, толщина висцерального листка - 1,02±0,02 мм, ширина плевральной щели - 3,94±0,14 мм. Ультразвуковые методики обладают возможностью визуализации отдельно висцерального и париетального листков плевры. Различия между значениями толщины висцерального листка на эхо-граммах у здоровых лиц (1,02±0,02 мм) и больных с поражением плевры туберкулёзной (1,30±0,02 мм), онкологической (2,21±0,26 мм) и неспецифической (1,37±0,06 мм) этиологии статистически достоверны. Для больных неспецифическими плевритами характерны минимальные значения толщины париетальной плевры (3,55±0,18 мм) и максимальные значения её количественной эхо-генности (40,79±0,52±у. ед.). Напротив, для больных плевритами онкологической этиологии толщина париетальной плевры максимальна (6,94±0,55 мм), а значение её количественной эхогенности минимально (39,08±0,66 у. ед.).

3. В целях дифференциальной диагностики между сочетанным лёгочно-плевральным поражением и изолированными плевритами оказался высокоинформативным впервые предложенный индекс отношения толщины париетального листка плевры к толщине висцерального листка (ИПВ). Значение ИПВ у здоровых <2, а у больных плевритами увеличивается от 2,5 до 4,5, причём при лёгочно-плевральном поражении индекс <4,3, а при изолированных плевритах ИПВ>4,3. У больных туберкулёзными плевритами индекс составляет 4,38±0,11, при онкологической и неспецифической патологии - 4,11±0,30 и 2,76±0,20 соответственно.

4. При сравнительном анализе результатов патоморфологических исследований биоптатов плевры и предоперационной плевроэхографии у больных туберкулёзным плевритом установлено, что специфическим воспалительным изменениям плевры соответствуют минимальные ультразвуковые значения толщины париетальной плевры и фибринозных наслоений (5,77±0,59 мм и 5,68±1,50 мм соответственно), минимальная эхогенность содержимого и плевральных наслоений (11,75±0,12 у. ед. и 25,75±2,00 у. ед. соответственно) и максимальные показатели эхогенности париетальной плевры (41,50±1,65 у. ед.). При неспецифических изменениях (по данным биопсии) регистрируются показатели противоположной направленности. По мере стихания острого процесса

париетальная плевра становится несколько менее эхогенной, а плевральное содержимое и плевральные наслоения - более эхоплотным.

5. Количественное значение эхогенности (КЗЭ) содержимого определяет характер фибринообразования плеврального содержимого (фибрин, желеобразное или жидкостное). Анэхогенной картине до 15 у. ед. по чёрно-белой шкале в 64 градации соответствует жидкость, гипоэхогенной картине с КЗЭ от 15 до 25 у. ед. - полужелеобразное или полужидкостное содержимое, КЗЭ выпота от 25 до 45 у. ед. соответствуют фибрин и воздух, КЗЭ от 45 до 64 у. ед. - плотные структуры (кальцинаты) и воздух. При уменьшении объёма выпота количественная эхогенность содержимого повышается.

6. При сравнительном изучении информативности эхоскопии и видеоторакоскопии установлено, что чувствительность ультразвука в выявлении фрагментации плевральной полости составляет 78,6%, а более точные результаты (87,5%) получены в отношении туберкулёзных плевритов. Плевроэхография в 5 раз чувствительнее рентгенологического метода в выявлении фрагментации плеврита (78,6% и 16,0% соответственно). По выявлению очаговых изменений плевры чувствительность ультразвукового метода составила 100% при наличии очаговых новообразований размерами от 5 до 10 мм, 50,0% - при размерах очагов от 2 до 5 мм и 12,5% - при размерах до 2 мм.

7. Ультразвуковое исследование позволяет выявить парафокальные изменения плевры у 100% впервые выявленных больных инфильтративным туберкулёзом лёгких без рентгенологических данных о плевральной патологии. В 84,4% случаев установлен адгезивный плеврит на основании утолщения ТВЛП, составившего в среднем 1,46±0,07 мм, повышенной эхогенности листков плевры, неровностей контуров, уплотнения содержимого плевральной щели за счёт плевральных наслоений.

8. По данным ультразвукового мониторинга применение у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких лимфотропной терапии, обеспечивающей стимулирование лимфатического дренажа лёгких и плевры, повышает эффективность лечения в целом на 23% и сопровождается улучшением ультразвуковых параметров плевральных полостей. После курса специфической АБТ традиционным способом у больных выявлена тенденция плевральной полости к облитерации, расстояние между листками плевры уменьшилось на 51,6%, были выражены плевральные наслоения, а по окончании курса лимфотропной терапии плевральная щель сузилась на 28,3%, а наслоения рассосались у 15% пациентов.

9. Ультразвуковая биометрия и денситометрия плевральной полости позволяют сформулировать критерии выбора методов санации плевральной полости: плевральная пункция и дренирование могут использоваться при расстоянии между листками плевры не менее 30 мм, при эхогенности плеврального выпота до 25 у.ед. показана пункция, при эхогенности более 25 у. ед. - дренирование.

10. Данные ультразвуковой биометрии париетальной плевры и эходен-ситометрии выпота позволяют прогнозировать необходимость хирургических вмешательств в перспективе. При наличии свободного плеврального выпота и толщине париетальной плевры до 4 мм показана торакоскопия. При наличии

осумкованного плеврального выпота и толщине костальной плевры более 5 мм имеются основания предполагать возможность и необходимость плеврэктомии.

Практические рекомендации

На основании полученных результатов исследования можно сделать следующие рекомендации для практического использования:

1. Диагностика экссудативных плевритов, осложняющих течение туберкулёзного процесса, должна быть комплексной, с использованием не только лабораторных методов исследований, но и инвазивных методов исследований, позволяющих дать морфологическую верификацию патологического процесса.

2. Информативная ценность ультразвуковой оценки фрагментации плеврального выпота позволяет рекомендовать плевроэхографию для выбора дальнейшего способа лечения, учитывая наличие и степень фрагментации плеврального выпота. В частности, рекомендуем использовать плевроэхографию в ситуациях, когда вопрос стоит о выборе метода эвакуации экссудата.

3. Хирургические методы больным экссудативным плевритом необходимо применять по показаниям соответственно данным эхографии. При выявленных ультразвуковым методом очаговых образованиях на плевральных листках и деформации контура плевры плевроскопия с биопсией плевры необходима как можно раньше. Если при плевроэхографии выявили плеврит с толщиной париетальной плевры не более 4 мм, с фибринозными наслоениями не более 3 мм и/или установлена 1-ая степень фрагментации выпота, то достаточно проведения торакоскопии с биопсией плевры. При выявлении ультразвуковым исследованием незначительного или умеренного количества выпота и плевре более 4 мм с деформацией контура или с массивными плевральными наслоениями более 3-5 мм показана диагностическая торакотомия.

4. Предлагаем использовать разработанную по интенсивности «прозрачности» выпота, соответствующей выраженности фибринообразования в плевральной полости, классификацию из трёх типов и 14 вариантов ультразвуковой картины плевральной полости, отражающих все основные патологические состояния плевры, включающие все фазы течения экссудативных плевритов и его осложнений. Установлены варианты изображения фрагментированного выпота (2 тип Г; 3 тип А; 3 тип Б; 3 тип В) и варианты УЗК, когда наличие фрагментации не исключается (2 тип А; 2 тип Б; 2 тип В).

5. Для раннего неинвазивного выявления эмпиемы плевры методом плевроэхографии рекомендуем использовать главные характерные признаки (присутствие воздуха, утолщение париетального листка плевры, «изъеденный» контур висцерального листка плевры, в спайках с акустической тенью) и косвенные признаки эмпиемы плевры (грубая неоднородность, «хаотичность» ультразвуковой структуры содержимого, взвешенные эхочастицы различного размера, располагающиеся «хлопьями» или концентрическими скоплениями). Наиболее часто эмпиеме плевры соответствуют следующие варианты ультразвуковой

картины плеврального выпота: 1 тип В; 2 тип В; 3 тип Е. О развитии эмпиемы плевры можно судить также по косвенным признакам (варианты 1Б; 2А; 2Б; 2Г; 2Д; ЗА; ЗБ; ЗВ; ЗГ).

6. В последовательности применения диагностических методик при скоплениях жидкости в плевральной полости ультразвуковая диагностика должна иметь приоритетное значение. Предлагаемая последовательность алгоритма ведения пациентов с плевральной патологией даёт возможность с высокой степенью достоверности определить этиологию экссудативного плеврита, а также уменьшить число осложнений и выраженность постплевритических изменений, что позволяет рекомендовать использование разработанного алгоритма в практической работе хирургов и фтизиатров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черкасов В.А. Значение ультразвукового метода исследования в оценке состояния плевральной полости/ В.А. Черкасов, С.А. Степанов, O.A. Кондеева, Л.И. Чеклецова // Материалы научной сессии Пермской Государственной Медицинской академии. - Пермь, 2000. - С. 188-189.

2. Степанов С.А. Ультразвуковая диагностика плеврального выпота/ С.А. Степанов, Л.И. Чеклецова// Сборник СМУ «Молодые учёные - навстречу третьему тысячелетию». - Пермь, 2000. - С. 26-27.

3. Черкасов В.А. Значение эходенситометрической оценки содержимого плевральной полости в выборе лечебно-диагностической тактики у больных туберкулёзным плевритом/ В.А. Черкасов, С.А. Степанов, Л.И. Чеклецова// Материалы научной сессии Пермской Государственной Медицинской академии. -Пермь, 2001.-С. 72-73.

4. Чеклецова Л.И. Эходенситометрические критерии состояния плевральной полости/ Л.И. Чеклецова, В.А. Черкасов// Материалы научно-практической конференции «Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости». -Ст-Пб., 2001-С. 121-122.

5. Черкасов В.А. Значение ультразвукового исследования плевральной полости у оперированных больных в торакальной хирургии/ В.А. Черкасов, Л.И. Чеклецова, O.A. Кондеева и др.// Материалы научно-практической конференции «Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости». - Ст-Пб., 2001,-С. 127-128.

6. Чеклецова Л.И. Эходенситометрическая оценка состояния плевральной полости/ Л.И. Чеклецова, В.А. Черкасов// Эхография. - 2001. - Л'а 4. - С. 445.

7. Черкасов В.А. Варианты ультразвуковой картины при синдроме плеврального выпота. / В.А. Черкасов, Л.И. Чеклецова// Эхография. - 2001. - № 4. -С. 445-446.

8. Черкасов В.А. Возможности ультразвуковой диагностики очаговой патологии плевры у больных с синдромом плеврального выпота/ В.А. Черкасов, В.Н. Перепелицын, Л.И. Чеклецова, Г.Н. Цепаев// Материалы конференции

«Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». - М., 2002. - С. 173-174.

9. Черкасов В.А. Особенности ультразвуковой картины эмпиемы плевры во фтизиатрии/ В.А. Черкасов, С.А. Степанов, Л.И. Чеклецова, Г.Н. Цепаев// Материалы научно-практической конференции фтизиатров России «Туберкулез сегодня». - М., 2003. - С. 103.

10. Чеклецова Л.И. Ультразвуковые критерии состояния плевральной полости у здоровых людей/ Л.И. Чеклецова// Эхография. - 2003. - № 3. - С. 334.

11. Чеклецова Л.И. Ультразвуковые критерии адгезивного плеврита/ Л.И. Чеклецова, И.М. Пеленёва// Эхография. - 2003. - № 3. - С. 334.

12. Пеленёва И.М. Воспалительные изменения плевры у больных инфильтра-тивным туберкулёзом и их коррекция с помощью лимфотропной терапии/ И.М. Пеленёва, Л.И. Чеклецова, В.А. Черкасов// Пермский медицинский журнал. -2003.-№ 2, —С. 254-257.

13. Чеклецова Л.И. Плеврально эхографическая картина плевральной полости в норме и патологии/ Л.И. Чеклецова// Пермский медицинский журнал. -2003. -№3-4, —С. 138-142.

14. Способ определения содержимого плевральной полости при туберкулёзных экссудативных плевритах, в том числе пневмоплевритах/ В.А. Черкасов, Л.В. Бурухина, Л.И. Чеклецова, И.М. Пеленёва// Рационализаторское предложение № 2306 от 02.04.2003.

15. Способ диагностики адгезивного туберкулёзного плеврита/ В.А. Черкасов, Л.В. Бурухина, Л.И. Чеклецова, И.М. Пеленёва// Патент на изобретение № 2234249 от 20.09.2004.

Автор благодарит всех, кто оказал помощь и поддержку в работе над диссертацией: коллективы Пермского областного противотуберкулёзного диспансера «Фти-зиопульмонология» (глав, врач - В.В. Рейхардт), кафедр ПГМА фтизиопульмоноло-гии, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, д.м.н., профессора Л.В. Бурухину, к.м.н., доцента С.А. Степанова, к.м.н. Г.Н. Цепаева, заведующую отделением лучевой диагностики O.A. Кондееву и заведующего лёгоч-но-хирургическим отделением Е.П. Рудого.

Список сокращений

АБП - антибактериальные препараты АБТ - антибактериальная терапия

ИИСПП - изометрическое изображение эхограммы содержимого плевральной полости

ИГТВ - индекс отношения толщины париетального листка к толщине висцерального листка плевры

КЗЭ - количественное значение эхогенности ТПЛП - толщина париетального листка плевры ТВЛП - толщина висцерального листка плевры ТПН - толщина плевральных наслоений УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗИПП - ультразвуковое исследование плевральной полости у. ед. - условные единицы по чёрно-белой шкале в 64 градации

Подписано в печать 22.11.2006. Бумага ВХИ. Формат 60X90/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 125к/2006.

Издательский дом ''Пресстайм" Адрес: 614025. г. Пермь, ул. Героев Хасана. 105

С начала 90-х годов прошлого столетня н в России, н в мнрс растут заболеваемость туберкулезом н смертность от него. По морфологическим и клиническим критериям туберкул^ стал приобретать черты довакцнналыюго и доантн бактериального периода. В клинической структуре современного туберкулбэа отмечаются учащение остропрогрессирующнх форм и рост числа больных с поражением плевры. в связи с этим проблема диагностики плеврита, и особенно при ограниченных скоплениях жидкости в плевральной полости, остаётся актуальной для пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов (Г-н. Цепаев., 1999; Л.С. Унтанова, 2004).

Проблемы современной диагностики и адекватного лечения больных с поражениями плевры не могут считаться до конца разрешенными. Плеврит туберкулёзной этнологии лишь в 10,8% наблюдений диагностируется своевременно, a llt5% заболевших госпитализируются с экссудатнвным плевритом в фазе осумкования (ЮЛ Ссмененков, А,Е, Горбулнн, 1983). В последующем зто ведёт к формированию выраженных остаточных изменений, ранней ннаалнднзацнн и угрозе реактивации заболевания а будущем. Наиболее частой причиной развития осложнений является поздняя диагностика этиологии плевритов на-за клнннко-рентренологических ошибок определения самого выпота и его характера (ГЛ. Цепаев, ]999; В.Л. Черкасов, С.А. Плакснн, 2005) и недостаточного внедрения эхографии (А.Е. Эргешов, Я.О Соловьёва, 1997; ЮГ. Старков, В.П. Стрекаловскнн. А.А. Вишневский, 2000; И.Д. Товпич, 2002) в практическую работу.

В последние годы появился ряд работ (В.А. Черкасов, 1996; Г.Н. Цепаев, ] 999), в которых обращено внимание на то, что фрагментация плеврального выпота встречается чаще, чем предполагали (у 61% больных). Рентгенологическим метолом исследования признаки осумкования выявляются лишь у 12 - 16% больных (Я.О. Соловьева, J999; Г.Н, Цепаев, 1999). Несмотря на серьёзные расхождения с тораковндеоскопическим методом при заболеваниях легких и плевры, до сих пор часто используете* рентгенологическое исследование как единственный метод диагностики.

В этих условиях, при отсутствии достоверных клинико-ренттенологнческих данных, возникла необходимость найти критерии ранней неннвазивной диагностики характера плеврита и обеспечить снижение необоснованных лучевых нагрузок на пациента.

Несмотря на уже более чем 30-летний опыт использования эхографии, целый ряд проблем остаётся предметом поиска, обсуждения н разногласий. Проблемы ультразвуковой оценки состояния плевральной полости и листков плевры в норме, структуры н характера выпота, поражения лёгкого в медицинской литературе рассматриваются неоднозначно (В.И. Репнк, 19%; Б,Е, Шахов, Д.В. Сафонов, Ю.В. Белоусов, 1999; АА Мязнн, 1999; Лотов A.R и соавт., 2000; Г.Т Синюкова и соавт,, 2000). Методика эхографии плевральной полости полностью не отработана и не внедрена в каждодневную пульмонологическую практику.

Вместе с тем, н возможности УЗД при патологии плевры используются не в полной мере. До настоящего времени количественная эхография, в основном, представлена в работах специалистов ультразвуковой диагностики в эндокринологи и н терапии (Э,П. Касаткина. 1996; t999; М.И. Пыкоа, 1997; Т.Н, Трофимова, И. А. Солнцева, 1999) и лишь в единичных работах по эхографии легких и плевральных выпотов (А.Э, Эргешов, 1994; Я.О. Соловьева, 1999; И.Д.Товннч, 2002). Компьютерная диагностика структурных изменений эхо-графкчсской картины использовалась только в офтальмологии (Б.Б. Бердысв, Ф,Е, Фридман и соавт., 1992), Сообщений о применении компьютерной обработки ультразвуковых изображений плевральных выпотов в имеющейся медицинской литературе мы не встретили. Новые аспекты отличительного распознавания содержимого плевральной полости приводят к необходимости новой классификации плевральных выпотов при различных видах патологии плевры на основе количественных значений эхогенкости и изменении эхоструктуры.

Располагая опытом ультразвуковой диагностики у больных экссудатов-ным плевритом на протяжении последних Шлет, мы поставили себе цель оп-тнминировать дифференциальную диагностику и тактику веления больных туберкулезом с экссудатнвным плевритом и скоплениями других субстратов в плевральной полости на основе использования следующих методик количественной эхографии плевральной полоста: биометрия, зходенситометрня, компьютерная обработка ультразвуковых изображений.

Задачи исследования.

1, Изучить ультразвуковые характеристики плевральной полости у здоровых лиц и у больных туберкулёзом лёгких, получавших антибактериальные препараты традиционным и лнмфотропным путями введения.

2. На основе применения денентометрнческих и биометрических методик, а также сопоставления результатов исследования иункцнокнаго и операционного материалов, разработать критерии определения характера содержимого огрэни~ ченных полостей, выявить взаимосвязи между эхографнчсскнмн признаками, фактическим расположением плевральных скоплений и количеством содержимого в них.

3. Определить чувствительность плевросонофафин в сравнении с торакоскопией и рентгенологическими исследованиями для выявления фрагментации плевральной полости и обоснования тактики ведения больного плевритом, в том числе и необходимости хирургического лечения.

4, Сформулировать алгоритм обследования и выбора хирургического и традиционного лечения для обеспечения адекватной санации плевральной полости при различных плевральных изменениях у больных туберкулёзом лёгких и плевры.

Научная новизна работы.

L Установлены ультразвуковые параметры париетальной и висцеральной плевры у здоровых лиц, доказана возможность раздельного измерения толщины листков плевры,

2. Выявлены ультразвуковые критерии адгезивного туберкулёзного плеврита.

Для объективизации ультразвукового исследования плевральной полости применена математическая обработка ультразвуковой картины методом построения изометрических изображений.

4, Обоснован алгоритм тактики выбора терапевтического илн хирургического ведения больных туберкулезом со скоплением жидкости в плевральной полости на основании результатов ультразвукового исследования.

5, Методом количественной эхографии с использованием ультразвуковой биометрии и денентометрии у больных инфильтратывным туберкулёзом лёгких выявлены Iтрифокальные изменения плевры на стороне поражённого лёгкого, продемонстрирована динамика плевральных изменений при традиционной н лнмфотропной терапии больных инфнльтративным туберкулёзом легких.

6, На основании сопоставления данных ультразвуковых исследований и торакоскопии обоснована ультразвуковая диагностика наличия и степени выраженности фрагментации плевральной жидкости.

Практическая значимость.

1. Установлено, что ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет оценить толщину париетального и висцерального листков плевры, степень выраженности фрагментации н фибркнообразования плеврального выпота.

2. Предложена ультразвуковая классификация изменений плеврального выпота в зависимости от характера, степени выраженности фрагментации и фмбрииообраэования выпота.

3. Разработаны алгоритмы тактики ведения больного при использовании плевроэхографнн в зависимости от характера выпота, диффузных нлн очаговых изменений плевры, степени выраженности фрагментации и фнбрн-нообраздвання плеврального выпота,

4. Использование алгоритмов диагностических н лечебных мероприятий в клинической практике позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения больных с экссудативным плевритом.

Основные положения, выноенчме на защиту.

1. Количественная эхография позволяет определить характер содержимого плевральной полости, зарегистрировать наличие и выраженность фрагментация в ранние сроки, установить минимальные диффузные изменения со стороны плевральных листков у больных туберкулёзом с поражением плевры.

2. Ультразвуковые показания являются основанием для выбора активной или консервативной тактики, метода оперативною пособия при ведении больного со скоплением жидкости в плевральной полости.

3. Ультразвуковой метод позволяет оценить состояние плевральных листков у больных ннфазьтратиеным туберкулезом легких на стороне поражения, проконтролировать эффективность лечения больных инфильтратнвным туберкулезом лбгкнх традиционным методом и с помощью лнмфотропной терапии, а также охарактеризовать результаты стационарного этапа лечения больных туберкулезным экссудативным плевритом.

Реализация а практическом здравоохранении. Методы диагностики и лечения зкссудативного плеврита внедреиы в работу пйгочио-хирургического и терапевтических отделений ГОЛПУ «ПКД Фтизнопульмонология», торакального отделения ГКБ N4. Получено удостоверение на рационализаторское предложение метода «Способ определения содержимого плевральной полости при туберкулёзных экссудатнвных плевритах, в том числе пневмоплеврнтах» № 2306 от 23-03.2003 г,, получен патент на изобретение «Способ диагностики адгезивного туберкулёзного плеврита» № 2234249 от 20.09.2004 г.

Лпробаиня работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые учёные навстречу третьему тысячелетию» (Пермь, 2000), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2000, 2001), на Ш международной конференции хирургов Северо-Запада Росснн н XXIV конференции хирургов республики Карелия (Петрозаводск, 2001), на съездах врачей ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного Округа Jfe II (Волгоград, 2001) и № IV (Казань, 2003), на VII международном симпозиуме по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на научно-практической конференции фтизиатров Росснн «Туберкулёз сегодня» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них б - в центральных и рецензируемых журналах, 5 - во Всероссийской печати, I- патент на изобретение, 1 - рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 204 стр.» состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов н практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 рисунками, 39 таблицами и б схемами. Библиографический указатель литературы включает 214 отечественных и 62 иностранных источника.

166 Выводы

1. Тактика лечения больных туберкулёзом с плевральной патологией должна быть комплексной. Диагностические методы должны основываться на количественной эхографии плевральной полости, а лечебные мероприятия - на комбинированной специфической нолихимногерапнн с предпочтительным использованием лимфотроиной методики введения ЛБП в сочетании с плевральными пункциями, торакоскопией и плеврэктомней.

2. Биометрические показатели плевральной полости у здоровых лиц имеют чёткие количественные характеристики; толщина париетального листка составила около 1,б9±0,05 мм, толщина висцерального листка - 1,02±0,02 мм, ширина плевральной щели 3,94+0,14 мм. Ультразвуковые методики обладают возможностью визуализации отдельно висцерального и париетального листков плевры, Различия между значениями толщины висцерального листка на эхо~ граммах у здоровых лиц (],02±0,02 мм) и больных с поражением плевры туберкулёзной (1,30±0,02 мм), онкологической (2,21 ±6,26 мм) и нсспсннфичсской (1,37±0,06 мм) этиологии статистически достоверны. Для больных неспецнфн-ческнмн плевритами характерны минимальные значения толщины париетальной плевры (3,55*0,18 мм) и максимальные значения сё количественной эхогенности (40,79±0,52±у. ед.). Напротив, для больных плевритами онкологической этиологии толщина париетальной плевры максимальна (6,94±0,55 мм), а значение его количественной эхогенности минимально (39,08±0,66 у, ед.),

3. В целях дифференциальной диагностики между сочетаемым лйгочно-плеаральным поражением и изолированными плевритами оказался высокоинформативным впервые предложенный индекс отношения толшнны париетального листка плевры к толщине висцерального листка (ИПВ). Значение ИПВ у здоровых <2, а у больных плевритами увеличивается от 2,5 до 4,5, причём при лёгочно-плевральном поражении индекс <4,3, а при изолированных плевритах ИЛВ>4,3. У больных туберкулёзными плевритами индекс составляет 4,38±0,11, при онкологической и неспецнфической патологии • 4,11 ±0,3 0 и 2.76±0,20 соответственно.

4. При сравнительном анализе у больных туберкулёзным плевритом результатов патоморфологнческнх исследований бноптатов плевры и предоперационной плевроэхографии установлено, что специфическим воспалительным изменениям плевры соответствуют минимальные ультразвуковые значения толщины париетальной плевры и фибринозных наслоений (5,77±0,59 мм и 5,68*1,50 мм соответственно), минимальная эхогенность содержимого н плевральных наслоений (11,75*0,12 у. ед. и 25,75±2,00 у. ед., соответственно) и максимальные показатели эхогенности париетальной плевры (41,50±1,65 у. ед.). Прн неспеци-фическнх изменениях (по данным биопсии) регистрируются показатели противоположной направленности. По мерс стихания острого процесса париетальная плевра становится несколько менее зхогениой, а плевральное содержимое И плевральные наслоения - более зхоплотным.

5. Количественное значение эхогенности (КЗЭ) содержимого определяет характер фибрннообразования плеврального содержимого (фибрин, желеобразное или жидкостное), Анэхогенной картине до 10 у. ед. по черно-белой шкале в 64 градаций соответствует жидкость, гипоэхогенной картине с КЗЭ от 10 до 20 у, ед. - полужелсобразное или полужидкостное содержимое, КЗЭ выпота от 20 до 50 у, ед, соответствуют фибрин и воздух, КЗЭ от 50 до 64 у. ед. - плотные структуры (кальцннаты) и воздух. При уменьшении объёма выпота количественная эхогенность содержимого повышается.

6. При сравнительном изучении информативности эхоскопин и видеоторакоскопии установлено, что чувствительность ультразвука в выявлении фрагментации плевральной полости составляет 78,6%, а более точные результаты (87,5%) получены в отношении туберкулезных гшеврнтов. Плеврозхография в 5 раз чувствительнее рентгенологического метода в выявлении фрагментации плеврита (78,6% и 16,0% соответственно). По выявлению очаговых изменений плевры чувствительность ультразвукового метода составила 100% прн наличии очаговых новообразований размерами от 5 ло 10 мм, 50,0% - при размерах очагов от 2 до 5 мм н 12,5% - при размерах до 2 мм,

7. Ультразвуковое исследование позволяет выявить парафокальные изменения плевры у 100% впервые выявленных больных ннфнльтратнвным туберкулезом легких без рентгенологических данных о плевральной патологии. В 84,4% случаев установлен адгезивный плеврит на основании утолщения ТВЛП, составившего в среднем 1,4б±0,07 мм, повышенной эхогенностн листков плевры, неровностей контуров, уплотнения содержимого плевральной щели за счет плевральных наслоений,

8. По данным ультразвукового мониторинга применение у больных ин-фильтраЛ1вным туберкулезом легких лнмфотропной терапии, обеспечивающей стимулирование лимфатического дренажа лёгких н плевры, повышает эффективность лечения в целом на 23% и сопровождается улучшением ультразвуковых параметров плевральных полостей. После курса специфической АБТ традиционным способом у бальных выявлена тенденция плевральной полости к облитерации, расстояние между листками плевры уменьшилось на 51,6%, были выражены плевральные наслоения, а по окончании курса лнмфотропной терапии плевральная щель сузилась на 28,3%, а наслоения рассосались у ] 5% пациентов,

9. Ультразвуковая биометрия н денситометрня плевральной полости позволяют сформулировать критерии выбора методов санации плевральной полости: плевральная пункция и дренирование могут использоваться прн расстоянии между листками плевры не менее 30 мм, при эхогенностн плеврального выпота до 20 у.ед. показана пункция, при эхогенностн более 20 у. ед. - дренирование

10. Данные ультразвуковой биометрии париетальной плевры н эходененто-метрнн выпота позволяют прогнозировать необходимость хирургических вмешательств в перспективе, Прн наличии свободного плеврального выпота и толщине париетальной плевры до 4 мм показана торакоскопия, При наличии осум-кованного плеврального выпота н толщине костальной плевры более 5 мм имеются основания предполагать возможность и необходимость плеврэктомии.

Практические рекомендации

1. Диагностика экссудативных плевритов у больных туберкулёзом должна быть комплексной, с использованием не только лабораторных методов исследований., но н инвазивных методов исследований, позволяющих дать морфологическую верификацию патологического процесса,

2. Информативная ценность ультразвуковой оценки фрагментации плеврального выпота, позволяет рекомендовать плевроэхографшо для выбора дальнейшего способа лечения, учитывая наличие и степень фрагментировання плеврального выпота, В частности, рекомендуем использовать плевроэхографию в ситуациях, когда вопрос стоит о выборе метода эвакуации экссудата,

3. Хирургические методы диагностики к лечения больных экссудатнвным плевритом необходимо применять по показаниям соответственно данным эхографии. Прн выявлены ультразвуковым методом очаговых образованиях на плевральных листках н деформации контура плевры плеврос копия с биопсией плевры необходима как можно раньше, Если прн плевроэхографни плеврит сопровождается утолщением париетальной плевры не более 4 мм. с фибринозными наслоениями не более 3 мм и/или установлена 1-я степень фрагментации выпота, то достаточно проведения торакоскопии с биопсией плевры. Прн выявлении ультразвуковым исследованием незначительного или умеренного количества выпота н утолщения плевры более 4 мм с деформацией контура или с массивными плевральными наслоениями более 3-5 мм показала диагностическая торакотомия.

4. Предлагаем использовать разработанную по интенсивности «прозрачности» выпота, соответствующей выраженности фнбрннообразования в плевральной полости, классификацию из трёх типов н 14 вариантов ультразвуковой картины ГЕлевральной полости, отражающих все основные патологические состояния плевры, включающие все фазы течения экссудативных плевркгтов н его осложнений. Установлены варианты изображения фрагментнрованного выпота (2 тип Г; 3 тип А; 3 тип Б; 3 тип В) и варианты УЗК, когда наличие фрагментации не исключается (2 тип А; 2 тип Б; 2 тип В).

5. Для раннего нснквазивного выявления эмпиемы плевры методом плевроэхографнк рекоменду ем использовать главные характерные признаки (присутствие воздуха, утолщение париетального листка плевры, «изъеденный» контур висцерального листка плевры, в спайках с акустической тенью) и косвенные цришаки эмпиемы плевры (грубая неоднородность, «хаотичность» ультразвуковой структуры содержимого, взвешенные эхочастииы различного размера, располагающиеся «хлопьями» или концентрическими скоплениями). Наиболее часто эмпиеме плевры соответствуют следующие варианты ультразвуковой картины плеврального выпота; 1 тип В; 2 тип В; 3 тип Е. О развитии эмпиемы плевры можно судить также по косвенным признакам (варианты I Б; 2А; 2Б; 2Г; 2Д; ЗА; ЗБ; ЗВ; ЗГ),

6. В последовательности применения диагностических методик при скоплениях жидкости в плевральной полости ультразвуковая диагностика должна иметь приоритетное значение. Предлагаемая последовательность алгоритма ведения пациентов с плевральной патологией даёт возможность с высокой степенью достоверности определить этиологию экссудатнвного плеврита, а также уменьшить число осложнений и выраженность постплеврнтичсскнх изменений, что позволяет рекомендовать использование разработанного алгоритма в практической работе хирургов н фтизиатров,