Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковой метод исследования и малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука в диагностике и лечении туберкулезного экссудативного плеврита

На правах рукописи

РГБ ОД - 5 ШР 7Ш

товпич

Игорь Дионизиевич

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ РФ (Санкт-Петербург) и Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Савелло

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Веснин доктор медицинских наук, профессор Е.В. Ловягин

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

М IX00

Защита состоится «у4' » «Ч^Сик^Г^- 2002 г. в ' часов на заседании диссертационного совета Д208.116.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан ^ » ^ 2002 г. ^Г)

уг

Учёный секретарь диссертационного совета В.Ф. Мус

О

Актуальность темы. В настоящее время значительно возросла заболеваемость Ii смертность от туберкулеза. Эта тенденция наблюдается как п России, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы н США (Хоменко А.Г., 1998; Низовцова JI.А. с соавт., 2Ü0Ü). Вследствие частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулёза увеличилась смертность, уровень которой к концу второго тысячелетия составил 17,5 случаев на 100 гыс. населения. Причина заключается в позднем выявлении и увеличении полирезистентных форм болезни (ВОЗ, 1999). Несмотря на то, что изменилась внутренняя структура заболеваемости туберкулёзом, частота туберкулёзного экссудативного плеврита сохраняется. Среди больных с туберкулёзом органов дыхания экссудативный плеврит составляет от 6 до 12%, а у 7,3% больных деструктивным туберкулёзом он является исходной формой (Тюхтин Н.С., 1984; Стрельцов В.П., Скорняков В.В., 1999). В то же время, средние показатели частоты отдельных нозологических форм при плевральном синдроме следующие: экссудативный плеврит при туберкулёзе -49,6%, парапневмонический - 17,9%, раковый метастатический плеврит -15%, при мезотелиоме - 4,7%, при других заболеваниях, осложнённых плевральным выпотом - 12,8% (Соколов В.А., 1998).

Как свидетельствуют результаты статистических исследований туберкулёзным экссудативным плевритом заболевают преимущественно лица в наиболее трудоспособном и с оциально-активном возрасте. По данным, которые приводит Дужий И.Д. (1994), у пациентов в возрасте от 15 до 39 лет туберкулёзной экссудативный плеврит встречается в 74,9%, раковый в 9,7%, сердечно-сосудистый в 1,9% случаев. У пациентов в возрасте 60 и более лет туберкулёзный экссудативный плеврит встречается реже - в 25,4%, тогда как-раковый в 46,7%, кардиальный генез выпота в 20,3% случаев (Нормантович В.А., 1998; Трапезников H.H. с соавт., 1998; Ito К. et al„ 2000).

В то же время, несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике и лечению экссудативных плевритов, проблема в установлении их этиологической принадлежности по-прежнему остаётся актуальной (Маланичев С.Л., Шилкнн Г.М., 1998). Особенно сложна их ранняя этиологическая диагностика. По этой причине больные с туберкулёзным экссудативным плевритом в остром периоде заболевания зачастую находятся в терапевтических стационарах и госпитализируются в специализированные фтизиатрические отделения в поздние сроки (Тюхтин Н.С., 1984; Hsu C.J. et al„ 1999).

Известно, что для оценки эффективности проводимой терапии в процессе длительного лечения больных туберкулёзом органов дыхания многократно проводятся рентгенологические исследования, которые являются небезопасными для пациентов и медицинского персонала. В этих условиях особое значение приобретает использование безвредного и высоконнформа-тивного ультразвукового метода исследования (Панина И.Г., 1996; Максимова Е.Л., 1998; Сафронов Д.В.. 1999; Лотов А.Н. с соавт., 2000; Успенский Л.В. с соавт., 2000). При этом весьма важным является определение возможностей УЗИ в этиологической диагностике и семиотике течения снсцифиче-

ского воспалительного процесса в плевре при туберкулёзном экссудативном плеврите (Соловьёва И.О. с соавт., 1999; Gehmacher О. et al., 1997). Вместе с тем представляется целесообразным изучить эхоскопические критерии, которые позволяют оценивать эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход туберкулёзного экссудативного плеврита.

В последние годы появились отдельные сообщения о положительных результатах внутриплеврального введения протеолитических ферментных и фибринолитических препаратов при лечении экссудативных плевритов (Цеймах Е.А., 1996; Шойхет Я.Н. с соавт.,1996; Light R.W., 1995). В связи с этим необходимо изучить возможности ультразвукового метода исследования в оценке эффективности лечения и своевременной диагностики осложнений при введении в плевральную полость лекарственных препаратов указанных групп.

По мнению некоторых авторов, большое значение в процессе диагностики и лечения туберкулёзного экссудативного плеврита играет совершенствование и разработка новых, малоинвазивных методик проводимых прицельно под контролем ультразвука'(Трофимова Е.Ю., 1999; Arakawa A. et al.,1997; Boland G.W., et al. 1997; Screaton N.J. et al., 2000; Ко J.P. et al., 2001).

Известно, что затяжное течение туберкулёзного экссудативного плеврита приводит к выраженным изменениям структуры париетальной плевры, визуализация которой среди других тканей грудной стенки при УЗИ затруднена (Park C.S. et al.1996). В этих условиях важное значение приобретает изучение нормальной ультразвуковой анатомии грудной стенки, что позволит объективно определить границы костальной плевры при выполнении прицельной пункционной биопсии под контролем ультразвука.

Таким образом, большая медицинская и социальная значимость туберкулёзного экссудативного плеврита, трудности его ранней диагностики, появление новых возможностей лечения и наблюдения за динамикой патологического процесса при помощи ультразвукового метода обусловили проведение этого исследования.

Целью настоящего исследования является изучение возможностей ультразвукового метода и малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука в диагностике и лечении туберкулёзного экссудативного плеврита.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать методику ультразвукового исследования больных при экссудативных плевритах.

2. Изучить нормальную ультразвуковую анатомию грудной стенки и костальной плевры.

3. Разработать оптимальную методику лечебно-диагностической пункции плевры и плевральной полости при туберкулёзном экссудативном плеврите.

4. Изучить диагностические возможности ультразвукового метода исследования в объективной оценке динамики течения туберкулёзного экссудативного плеврита в зависимости от вида вводимых в плевральную полость фармакологичеекпх препаратов.

5. Разработать объективные критерии ультразвуковой оценки эффективности лечения туберкулёзного экссудативного плеврита на основе наблюдения за динамикой изменения экссудата в процессе лечения.

6. С помощью ультразвукового метода диагностики оценить эффективность лечения туберкулёзного экссудативного плеврита при внутриплевраль-ном введении химопсина.

7. Разработать оптимальный алгоритм ультразвуковой диагностики туберкулёзного экссудативного плеврита.

Научная новизна. Детально разработана методика и изучены возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении туберкулёзного экссудативного плеврита с учётом изменений качественных и количественных показателей плевры и плевральной жидкости. Изучена ультразвуковая семиотика туберкулёзного и неспецифического поражений плевры. Определены возможности ультразвукового метода в оценке динамики течения патологического процесса в костальной плевре и плевральной полости при внутриплевральном введении антибиотиков и химопсина. На основе полученных количественных показателей эхогенности экссудата выработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения и ранних осложнений у больных с туберкулёзным экссудативным плевритом.

Проведённые исследования показали, что выполнение лечебно-диагностических пункций под контролем ультразвука в условиях выраженных изменений в плевральной полости (осумкование, наличие спаек и шварт, большое количество фибрина и детрита) является методикой выбора при получении материала для биохимического, цитологического, гистологического и бактериологического исследований. Вместе с тем, установлено, что пункция плевральной полости под контролем ультразвука при небольшом количестве выпота является безопасным способом, позволяющим ввести иглу непосредственно в зону интереса (скопление жидкости или участок костальной плевры при биопсии) и избежать повреждения лёгкого, диафрагмы и расположенных вблизи от неё печени, селезёнки, толстой кишки и желудка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковой метод исследования является высокоинформатив-иым методом диагностики экссудативных плевритов различной этиологии. Неинвазивность, безопасность для пациента, малое время обследования, возможность многократного применения, наряду с большим объёмом получаемой информации позволяют считать его ценным диагностическим методом.

2. Применение ультразвукового метода у больных с туберкулёзным экссудативным плевритом позволяет детально характеризовать патологический процесс, определить лечебную тактику, показания к лечебно-диагностической пункции плевральной полости и плевры, осуществить контроль за её адекватностью и своевременно выявить возможные осложнения.

3. Разработанные критерии оценки состояния плевры и плеврального выпота при туберкулёзном экссудативном плеврите позволяют прогнозировать течение патологического процесса, оценивать эффективность проводимого лечения и своевременно вносить необходимую коррекцию.

4. Применение разработанной методики искусственного контрастирования плевральной полости при экссудативном плеврите позволяет улучшить диагностику разграничения плеврального выпота, формирования полостей, скопления и степени концентрации фибриновых масс в плевральной полости, что существенно влияет на выбор оптимального лечения.

5. Ультразвуковой метод диаг ностики является адекватным методом контроля за течением туберкулёзного экссудативного плеврита при внутри-плевральном введении химопсина.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (1995), научной конференции 1 ВМГ «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины» (1995), научной конференции с международным участием РАМН, Института хирургии им. A.B. Вишневского и Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (1996), научной конференции ВМедА «Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих» (1997), Всеармейской научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (1999), научной конференции ЦНИРРИ МЗ РФ «Новые технологии в медицинской радиологии» (2001), на заседании Санкт-Петербургского рентгенорадиологического общества (2001). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение. Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности отделения лучевой диагностики 1 Военно-морского госпиталя, в Городском противотуберкулёзном диспансере №1 (Санкт-Петербург), НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), кафедры рентгенора-диологии факультета последипломного обучения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Структура и объём диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 217 источников (119 отечественных и 98 зарубежных авторов). Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 80 отпечатков с эхограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнено комплексное клиническое и лучевое обследование 146 больных с плевральными выпотами различной этиологии, находившихся на лечении в 1 Военно-морском госпитале МО РФ, в Городском противотуберкулёзном диспансере №1 (Санкт-Петербург), клиниках Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института (Санкт-Петербург) и Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Распределение пациентов rio полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов но полу и возрасту _____

Пол Возраст (полных лет) Всего ■

<30 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 А 6с. | <7с

Мужчины 22 34 31 18 10 3 118 ! 80,8 !

Женщины 6 8 5 4 4 1 28 | 19,2

ИТОГО 28 42 36 22 14 4 146 | 100

Из приведённой таблицы видно, что среди пациентов превалировали мужчины (80,8%), лица в возрасте до 50 лет составили 72,6% от общего количества. Распределение больных в зависимости от этиологии плевральных выпотов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по этиологии и частоте плевральных выпотов

Этиология выпотов Количество больных

Абс. ] %

Воспалительные Инфекционные Туберкулёзные 92 63,0

Неспецифичсскне 26 17,7

Ферментогеиные (панкреатогенные) 4 2,8

При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм) 1 | 0,7 !

Диспротеинемические при нефротическом синдроме 3 2,1

онкологические 2 1,4

Онкологические Первичные 3 2,1

Вторичные 11 7,4

Сердечная недостаточность различного генеза 4 2,8

ИТОГО 146 100

Из таблицы видно, что у большинства больных плевральный выпот был обусловлен инфекционным процессом в плевре (80,7%). При этом плевральные выпоты туберкулёзной этиологии составили 63,0%, а инфекционные плевриты неспецифического генеза 17,7%. Реже наблюдались плевральные выпоты онкологической природы (9,5%), диспротеинемические (3,5%), кардиогенные (2,8%) и при диффузных заболеваниях соединительной ткани (0,7%).

Среди больных с туберкулёзным экссудативным плевритом распределение по возрастным группам было неравномерным: до 30 лет - 14,1%; ог 30 до 40 лет - 29,3%; от 40 до 50 лет - 29,3%; от 50 до 60 лет - 17,4% и старше 59 лет - 9,9%. Следовательно, туберкулёзный экссудативный плеврит чаще встречался у лиц от 30 до 49 лет, т.е. в наиболее трудоспособном и социально-активном возрасте.

Методы исследования

Комплексное обследование пациентов, кроме клинических исследований обязательного диагностического минимума, предусмотренных во фтизиатрическом практике, включало выполнение рентгенологического исследования (146), ультразвукового исследования по предложенной нами оригинальной методике (146), лечебно-диагностической плевральной пункции (146), в

том числе под контролем ультразвука (36), пункционную биопсию костальной плевры под контролем ультразвука (106), контрастирование плевральной полости под контролем ультразвука (14), компьютерную томографию (6), а также бронхоскопию (31). Верификация полученных данных осуществлялась на основании гистологического, цитологического и бактериологического исследований тканевого материала костальной плевры и выпота.

Методика ультразвукового исследовании плевры и плевральном полости. Ультразвуковое исследование костальной плевры, плевральной полости и прилегающих отделов лёгочной ткани проводили в реальном масштабе времени с двумерным изображением В-типа в режиме серой шкалы на аппаратах Logiq-400 (General Electric), SSA-220A (Toshiba), SSD-630 (Aloka) и SSD-210DX (Aloka). Использовали датчики линейного и конвексного типов с диапазоном частоты от 3,5 до 7,5 МГц. При первичном ультразвуковом исследовании сначала проводили обзорное, а затем прицельное исследования зоны интереса. В дальнейшем, при динамическом наблюдении за течением патологического процесса, ограничивались прицельным исследованием.

Обзорное ультразвуковое исследование проводили датчиками с частотой 3,5-3,75 МГц. Оно состояло из двух этапов. Первый этап включал визуализацию транспечёночным доступом диафрагмальных отделов плевры, выпота в плевральной полости и субплевральных базальных отделов правого лёгкого. При этом пациенты находились в положении лёжа и сидя. Второй этап - визуализация костальной плевры, плеврального выпота и субплевральных отделов лёгочной ткани через межрёберные промежутки при последовательном перемещении ультразвукового датчика снизу вверх. Сканирование начинали на стороне плеврального выпота в вертикальном (сидя) положении больного. Если выпот был двусторонним, то с правой половины грудной клетки.

По завершении обзорного УЗИ переходили к прицельному исследованию зоны интереса, в процессе которого уточняли локализацию выпота, изучали его эхоструктуру (характер и плотность распределения патологических включений в жидком содержимом плевральной полости), оценивали состояние плевры (толщину, контуры, эхоструктуру, эхогенность), наличие новообразований, шварт и фиксированных к плевре фибриновых масс.

Прицельное исследование проводили линейными и конвексными датчиками с частотой 6,6 и 7,5 МГц. В процессе УЗИ границы распространения жидкости помечали на коже фломастером в виде пунктирной линии. Наглядное представление о локализации скопления жидкости в плевральной полости, спроецированной на кожу грудной клетки облегчало проведение последующей плевральной пункции и контроль динамики уменьшения объёма выпота в результате проводимого лечения.

Методика опенки состоянии плевры и плеврального выпота при ультразвуковом исслсдовашш. В основу методики оценки состояния плевры и плеврального выпота при ультразвуковом исследовании было положено изучение динамики изменений показателей эхогенности (ПЭ) плевры и плев-

ралыгой жидкости. Измерения ПЭ выполнялись один раз в трое суток непосредственно перед проведением плевральной пункции

УЗИ проводили на аппарате "LOGIQ - 400" с использованием линейного датчика с частотой 6,6 МГц. У всех пациентов измеряли эхогенность костальной плевры, плевральной жидкости в центральной зоне, вдоль костальной (периферическая зона) плевры и в рёберно-диафрагмальном синусе. Для этого использовали функцию "Echo-level". Для сопоставимости получаемых результатов измерения проводили при одинаковой настройке аппарата: глубина сканирования - 7 см; усиление (Gain) - 98; динамический диапазон (Dinamic Range) -54. Изображение документировали на термобумаге. По окончании ультразвукового исследования среднее значение ПЭ для каждой изучаемой зоны фиксировали в специально разработанных нами таблице и графике.

Если эхоструктура плевры была однородной, то выполняли 3 измерения с последующим выведением среднего значения. В случаях неоднородной эхост-руктуры плевры количество измерений составляло от 5 до 10. Измерение ПЭ в центральной зоне жидкости производили на участках с минимальным количеством включений и с .максимальным приближением к центру её ультразвукового среза. В периферической зоне - на удалении до 1,5 см от костальной плевры. Если жидкость была однородной по эхогенности выполняли три измерения, а при неоднородной - 5-7 измерений. Количество измерений в рёберно-диафрагмальном синусе не отличалось от других исследуемых зон и зависело от степени однородности среды. Графическое изображение динамики изменения ПЭ плевры и плевральной жидкости позволяло оценить характер течения патологического процесса в зависимости от особенностей проводимого лечения.

Методика пункции плевральной полости под контролем ультразвука. Применяли датчики частотой от 3,5 до 7,5 МГц, иглы диаметром от 12G до 18G с циркулярными насечками на конце; переходники к иглам с системой кранов, обеспечивающие сохранение герметичности плевральной полости во время пункции. Выбор диаметра иглы зависел от количества, характера выпота, а также концентрации включений, которые выявлялись при УЗИ. Пункцию выполняли в' положении больного сидя с использованием адаптера (направляющего устройства для иглы) или без него (методом "свободной руки"). При использовании адаптера траекторию прохождения иглы определяли при помощи специальной программы, которая входит в меню компьютера ультразвукового аппарата. При выборе места для пункции соблюдали 3 условия:

1. Костальная плевра в зоне введения иглы должна иметь минимальные изменения, что позволяет осуществить полноценную анестезию и безболезненное прохождение иглы через плевру.

2. Количество фибрина и других патологических включений в экссудате у среза иглы должно быть минимальным, что снижает вероятность её обтурации.

3. Для предотвращения повреждения лёгкого необходимо проведение расчёта безопасного расстояния введения иглы: S = (А + В) - 1 см, где S -безопасное расстояние введения пункционной иглы; А - длина направляющей адаптера; В - расстояние от поверхности кожи до лёгкого, измеренное з

вдоль пунктирной линии на вдохе, которая на экране монитора изображала предполагаемую траекторию прохождения иглы в плевральной полости; 1 см — минимальное допустимое расстояние от среза иглы до лёгкого.

Безопасное расстояние (S) фиксировали на пункционной игле ограничителем. Ограничитель не использовали в случаях, когда длина иглы находилась в пределах: ( А + С ) + 1 см < L < S, где С - расстояние от поверхности кожи до внутреннего контура костальной плевры, L - длина иглы; 1 см - расстояние, которое учитывает толщину фибрина, выстилающего костальную плевру.

Методика искусственного контрастирования плевральной полости при плевральном выпоте. Эффект контрастирования плевральной полости при наличии плеврального выпота достигался при внутринлевральном введении физиологического раствора за счёт кратковременного образования гипе-рэхогенной среды (эффект "свечения"). Этот феномен обусловлен турбулентным движением неодинаковых по плотности жидкостных масс и физиологического раствора. При этом хорошо очерчиваются контуры плевры, а также заполняющаяся физиологическим раствором плевральная полость. Количество вводимого раствора зависело от наличия отграничений и осумкова-ний плевральной жидкости, их размеров и концентрации фибрина в плевральном выпоте. Максимальный объём не превышал 20 мл. Этого количества физиологического раствора было достаточно, чтобы создать эффект контрастирования во всей визуализируемой зоне при любом объёме патологической жидкости в плевральной полости

При искусственном контрастировании плевральной полости применяли датчики с частотой 3,5-3,75 МГц, что позволяло визуализировать всю толщину жидкостного среза - от костальной до висцеральной плевры.

Методика прицельной пункционной биопсии костальной плевры под контролем ультразвука. Пункционную биопсию костальной плевры выполняли с целью проведения её гистологического, цитологического и бактериологического исследований. По результатам гистологического исследования оценивали динамику развития воспаления, степень выраженности фиброза и эффективность противосклеротического лечения при внутриплевральном введении химопсина у больных с туберкулёзным экссудативным плевритом.

Пункция проводилась методом "свободной руки". При этом больной находился в положении сидя. Из-за близкого расположения костальной плевры необходимости в применении адаптера не было. Использовали полуавтоматические биопсийные иглы режущего типа длиной 6 и 9 см: для получения тканевого материала для гистологического и бактериологического исследований диаметром 15G, 16G мм и 18G; при заборе материала для цитологического исследования - 19G и 21G.

Для проведения статистической обработки полученных данных и автоматизации расчетов применяли профаммное обеспечение Statistic for Windows. Для расчета средних величин и среднеквадратических ошибок использовали модуль «Descriptive statistics». Для определения значимости различий средних величин эхогенностп разных областей плеврального выпота у больных с различными видами лечения в динамике применяли t-критерий Стыодепта для не-

зависимых выборок (модуль «Т-test for independent samples»). Значимость различий в частоте встречаемости клинических симптомов при плевральных выпотах различного генеза также исследовали с помощью t-критерия. Для моделирования динамики средних величин э.хогенности использовали метод линейной регрессии (модуль «Linear Regression») и нелинейную оценку (модуль «Nonlinear Estimation»). Для исследования причинно-следственных связей между ультразвуковыми параметрами плевры и продолжительностью заболевания при разных типах плевритов нами применялся корреляционный (модуль «ANOVA/MANOVA»), однофакторный регрессионный анализ и метод логистической регрессии (модуль «Nonlinear Estimation/ Logistic Regression»).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На контрольной группе, состоящей из 34 практически здоровых людей, была изучена нормальная ультразвуковая анатомия грудной стенки, что позволило дифференцировать нормальные ткани от патологически изменённых. Ультразвуковую картину грудной стенки сопоставляли с анатомическими препаратами. Установлено, что при ультразвуковом исследовании визуализируются 4 слоя грудной стенки: первый - кожа, представляющаяся в виде линейной гомогенной структуры толщиной 0,15-0,3 см, с чёткими ровными контурами, зхогенность которой меняется в зависимости от глубины - от высокой на поверхности до низкой или средней па уровне границы с жировой тканью. Второй слой - подкожная жировая клетчатка. Ультразвуковая картина этого слоя вариабельная и зависит от конституциональных особенностей человека: у лиц с астеническим типом сложения и пониженным питанием визуализируется в виде гиперэхогенной линии, представленной в основном соединительнотканной стромой на месте жировой ткани. При нормальной массе тела в виде гипоэхогенной структуры, толщиной до 2 см, степень неоднородности которой зависит от выраженности соединительно-тканных перегородок. У людей с повышенным питанием она имеет толщину от 2. см и более, гипоэхогенную неоднородную структуру. Как правило, у женщин этот слой толще, чем у мужчин. Третий слой - мышцы. Эхоскопически представляется в виде неоднородного образования, эхоструктура которого зависит от локализации, выраженности фасциальных перегородок и ультразвукового среза, в который попадают сканируемые мышцы. Четвёртый слой - костальная плевра. Изображается как эхопозитивная линия, за которой следует гиперэхогенная зона отражённого от воздушного лёгкого звукового сигнала. За четвёртым слоем, ниже края лёгкого, определяется гипоэчогенное, линейной формы, толщиной 3-4 мм образование, обусловленное диафрагмой. Эхоструктура диафрагмы неоднородная из-за входящих в её состав тонких мышечных пучков.

С учётом анатомического расположения сканируемой зоны, локализации костальной плевры и акустических окон, расположенных между костными элементами грудной клетки и плечевого пояса, грудную стенку мы условно разделили иа 4 области: область надключичной ямки, передние, боковые и задние отделы грудной стенки.

Для изучения ультразвуковой картины костальной плевры при плевральных выпотах проведено обследования 146 больных. Полученные результаты были сопоставлены с данными клинико-инструментального, лабораторного, рентгенологического исследований, гистологического, цитологического и бактериологического исследований. При ультразвуковом исследовании костальной плевры оценивались: толщина, эхогенность (низкая, средняя, высокая), структура (однородная, неоднородная) и характеристика контуров (ровные, неровные, бугристые).

Для доказательства возможности достоверной дифференциальной диагностики экссудативных плевритов туберкулёзной и неспецифической этиологии по ультразвуковой картине костальной плевры нами применялся метод логистической регрессии. Статистической обработке были подвергнуты результаты ультразвукового исследования 144 человек. При этом установлено, что информативность ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике между туберкулёзным экссудативным плевритом и остальными плевральными выпотами в совокупности составила 79,17%. Несколько выше была информативность ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике между туберкулёзным экссудативным и неспецифическими инфекционными плевритами - 82,20%. И самые высокие возможности ультразвукового метода исследования были выявлены в дифференциальной диагностике между всеми экссудативными плевритами инфекционного происхождения и плевральными выпотами неинфекционной этиологии, где информативность составила 95,83%. В целом же вероятность метода по данным логистического регрессионного анализа составила более 80%. Таким образом, статистически доказано, что изменения толщины, эхогенности, эхоструктуры и контуров костальной плевры при плевральных выпотах не являлись случайными и зависели от этиологии плеврального выпота.

Анализ ультразвуковой семиотики изменений костальной плевры при плевральных выпотах различной этиологии показал, что для различных нозологических форм существуют характерные признаки, на основании которых возможно проведение дифференциальной диагностики между туберкулёзным экссудативным плевритом и плевральными выпотами неспецифического генеза. Так, по данным наших исследований костальная плевра при плевральных выпотах, обусловленных сердечной недостаточностью, диффузными заболевания соединительной ткани, ферментогенными и диспро-теинемическими факторами имеет толщину менее 0,3 см, низкую эхогенность, однородную структуру и ровные контуры (р < 0,05). Чувствительность ультразвукового метода исследования в диагностике плевральных выпотов по совокупности этих признаков составила 85,7%, а специфичность 98,5%.

По нашим данным такое сочетание эхоскопических признаков изменения костальной плевры не встречается при туберкулёзном и злокачественном поражении плевры. Ведущим ультразвуковым симптомом, который отличает плевру при этих заболеваниях является небольшая толщина. На основании этого признака данные заболевания были объединены в отдельную группу.

Отличительным признаком злокачественного поражения плевры является наличие бугристых контуров костальной плевры (р < 0,05). Этот признак всегда сочетается с утолщением плевры боЛее 0,69 см. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике злокачественных плевритов по этим двум признакам составляет 92,9%, а специфичность 100%. Сочетание их с низкой эхогенностью и однородной структурой плевры при злокачественных заболеваниях в 57,2% (р < 0,05).

Ультразвуковая картина, характеризующаяся толщиной плевры более 0,29 см и отсутствием бугристых контуров достоверно чаще встречается при инфекционных экссудативных плевритах туберкулёзной и неспецифической этиологии (р < 0,05), чем при других плевральных выпотах. Чувствительность и специфичность этих эхосимптомов в дифференциальной диагностике инфекционных экссудативных плевритов равна соответственно 98,3% и 97,9%. В то же время для неспецифических инфекционных плевритов наиболее характерно следующее сочетание ультразвуковых признаков изменения плевры: толщина от 0,3 до 0,69 см, низкая эхогенность, однородная эхост-руктура и ровные контуры (р < 0,05). Чувствительность ультразвукового метода исследования в диагностике экссудативных инфекционных неспецифических плевритов по сочетанию этих признаков составляет 73,1%, а специфичность 61,8%.

Такие же изменения костальной плевры, но достоверно реже встречаются при туберкулёзных плевритах, если они обусловлены аллергической реакцией мезотелия на туберкулёзную инфекцию и при туберкулёзном поражении плевры в первые 2 месяца от начала специфического воспаления (р<0,05).

Характерными для туберкулёзного экссудативного плеврита ультразвуковыми признаками являются утолщение плевры более 0,69 см, средняя и высокая эхогенность, отсутствие бугристых контуров. Данные изменения при туберкулёзе встречаются достоверно чаще (55,4%) (р < 0,05), чем при других плевральных выпотах (7,4%). Чувствительность ультразвукового метода в диагностике туберкулёзных экссудативных плевритов по сочетанию этих признаков составляет 55,5%, а их специфичность 95,7%.

В целом ультразвуковая картина костальной плевры при туберкулёзном экссудативном плеврите вариабельна и зависит от длительности патологического процесса. Так, если в первые 2 месяца от начала заболевания костальная плевра имеет низкую эхогенность, однородную эхоструктуру и ровные контуры, то с третьего месяца эхогенность начинает возрастать. При затяжном течении туберкулёзного экссудативного плеврита, на третьем-четвёртом месяце, эхоструктура плевры становится неоднородной, а контуры с четвёр-того-пятого месяца неровными. Как показал корреляционный анализ сила связи между продолжительностью заболевания и эхогенностью костальной плевры высокая, между продолжительностью заболевания и эхоструктурой, а также продолжительностью и характером изменений контуров плевры умеренная.

В то же время, по данным корреляционного анализа сила связи между продолжительностью плеврита и толщиной плевры ниже слабой. Как показали проведённые нами исследования объяснением этому является динамика пато-морфологических изменений в костальной плевре, наблюдаемая при затяжном течении экссудативного плеврита. В первые 1,5-2 месяца воспалительный процесс в плевре сопровождается выраженным отёчным компонентом, при котором происходит увеличение толщины плевры. С конца третьего-начала четвёртого месяца отёк начинает уменьшаться, а процессы фиброза и замещения соединительной тканью мезотелия усиливаются. Это сопровождается уменьшением толщины костальной плевры, а при УЗИ регистрируется увеличение ПЭ, увеличение степени неоднородности и неровности контуров.

С помощью регрессионного анализа выполнено моделирование зависимости степени выраженности ультразвуковых параметров костальной плевры от продолжительности заболевания при туберкулёзном экссудативном плеврите. Полученные математические модели представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика изменений костальной плевры в зависимости

от продолжительности туберкулёзного экссудативного плеврита

Моделируемый параметр Математическая модель

Толщина (см) У=0,64+0,01*х (р<0,05)

Эхогенность (1-низкая; 2 - средняя; 3 - высокая) У=0,86+0,09*х (р<0,001)

Эхоструктура (1 -однородная; 2 - неоднородная) У=0.82+0.03*х (р<0,001)

Контуры (1 - ровные; 2 - неровные) У=0,81+0,03*х (р<0,001)

Примечание: У - изучаемый параметр, х - длительность плеврита в неделях.

Таким образом, на основании данных, полученных в процессе ультразвукового исследования, можно проводить не только дифференциальную диагностику между экссудативными плевритами туберкулёзной и неспецифической этиологии, но и, используя математические модели, прогнозировать изменения плевры в зависимости от срока заболевания. Вместе с тем, по характеру ультразвуковых изменений костальной плевры можно судить о степени необратимых изменений, возникших вследствие специфического воспаления.

В результате проведённого исследования нами был разработан алгоритм ультразвуковой диагностики экссудативных плевритов, основой которого являются изменения костальной плевры выявляемые при УЗИ (Рис 1.).

Апробация методики оценки состояния плевры и плеврального выпота при ультразвуковом исследовании произведена на двух группах больных, одной из которых при плевральных пункциях вводились антибиотики, а другой с антибиотиками протеолитический ферментный препарат химолсин (0,1 г). УЗИ, а затем плевральную пункцию выполняли один раз в трое суток в течение 30 дней. Нами установлено, что ПЭ находятся в прямой зависимости от концентрации фибрина н детрита в экссудате, а динамика изменений ПЭ отличается при различных способах лечения и имеет определённые закономерности, отражающие течение патологического процесса.

Рис. 1. Алгоритм диагностики туберкулёзного экссудативного плеврита.

Использование при статистической обработке однофакгорного регрессионного анализа позволило смоделировать динамику изменения показателей эхогенности в центральной, периферической (пристеночной) зонах экссудата и в рёберно-диафрагмальном синусе в двух обследованных группах. Практическое значение полученных математических моделей состоит в возможности временного прогнозирования должных величин эхогенности при введении в плевральную полость различных препаратов, эффективности внутриплеврального введения химопсина и своевременного предупреждения осложнений обусловленных его применением. Модели динамики изменений ПЭ плеврального выпота для обеих групп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Модели динамики изменений ПЭ плеврального выпота у больных с туберкулёзным экссудативным плевритом при проведении лечебных _пункций с введением и без введения химопсина _

Область плеврального выпота Математические модели

Без применения химопсина С применением химопсина

Центральная зона у= 12,75+0,37х у=14,08-0Д2х+0,01х2

Периферическая зона у=24,29+0,23х у=24,25-0,3х+0,01х2

Рёберно-диафрагмапьный синус у=20,24+0,27х у=23,43-0,55х+0,02х2

Примечание: у — значение эхогенности в усл. ед.; х - срок лечения в сутках.

Из представленной таблицы видно, что при проведении плевральных пункций без введения химопсина динамика изменений ПЭ плеврального выпота имеет линейно возрастающий характер. В виде графиков она

Рис 2. Динамика изменений средних показателей эхогенности экссудата у больных, которым химопсин в плевральную полость не вводился.

Такая динамика изменений ПЭ выпота наблюдалась у большинства (86,6%) обследованных больных, которым внутриплеврально химопсин не вводили. Одновременно на эхограммах выявлялось постепенное увеличение концентрации взвешенных и фиксированных к костальной плевре и лёгкому включений. При введении в плевральную полость химопсина динамика средних ПЭ во всех зонах выпота соответствовала квадратичной функции (Табл. 4). В графическом виде она изображена на рисунке 3.

123456789 10 11 Исследования по порядку

■центральная зона

- периферическая зона

рёберно-

диафоагмзльный

синус

Рис. 3. Динамика изменений средних показателей эхогенности экссудата при введении в плевральную полость химопсина.

Как показали результаты наших наблюдений динамика изменений ПЭ у пациентов, которым осуществлялось введение химопсина в плевральную полость отличалась большим разнообразием. Мы выделили 3 типа изменений. Чаще (46,5%) наблюдали изменения, выделенные нами в 1 тип, при которых отмечалось временное снижение ПЭ плеврального выпота с последующим их увеличением, что графически представлялось как "провисание кривых эхогенности" (Рис.4). Параллельно на эхограммах наблюдали уменьшение концентрации включений в выпоте в первые дни после введения химопсина, которая начинала возрастать за несколько суток до разрешения экссудативного процесса. Это было обусловлено сгущением оставшегося фибрина по мере уменьшения объёма выпота и приближения лёг кого к грудной стенке.

Рис. 4. Динамика изменений срёдних показателей эхогенности экссудата по 1 типу при введении в плевральную полость химопсина.

Результаты исследования показали, что сроки лечения туберкулёзного экссудативного плеврита у 85% больных с 1 типом динамики ПЭ выпота не превышала 1,5 месяцев. В то же время продолжительность заболевания при которых было начато введение химопсина была в пределах двух месяцев.

Во 2 тип (18,6%) выделена динамика изменений ПЭ плеврального выпота, при которой отмечалось кратковременное, но заметное их увеличение в первые 3-6 суток от начала введения химопсина и уменьшение в последующие дни. Графически это представляется в виде "кратковременного подъёма кривых" (Рис. 5).

'центральная зона

периферическая зона

— *■» рёберно-

диафрагмальный синус

1 23456769 10 11 Исследований по порядку

Рис. 5. Динамика изменений средних показателей эхогенности экссудата по 2 типу при введении в плевральную полость химопсина.

Увеличение ПЭ выпота у этих больных сопровождалось возрастанием концентрации включений во всех отделах плевральной жидкости. Это было обусловлено перемещением фибриновых масс и некротического детрита от костальной плевры и заполнением ими всей толщи выпота, откуда они легко эвакуировались во время пункций.

Изучение сроков заболевания у больных со 2 типом динамики ПЭ показало, что время разрешения плеврита у них не превышало двух месяцев от начала введение химопсина. Продолжительность заболевания до начала фер-ментотерагши, как и при 1 типе, находилась в пределах двух месяцев.

У 30,2 % пациентов динамика изменений ПЭ выпота была схожа с динамикой у больных, которым химопсин не вводился (Рис. 6). Мы выделили её в 3 тип. Постепенное увеличение ПЭ экссудата происходило на фоне увеличения концентрации включений в выпоте.

■ ■ центральная зона

-пе риферическая

зона

- рёберно-

диафрагмальный синус

123456789 10 11 Исследования по порядку

Рис. 6. Динамика изменений средних показателей эхогенности экссудата но 3 типу при введении в плевральную полость химопсина.

Как показали результаты проведённого исследования в 61,5% случаев с 3 типом динамики изменений ПЭ продолжительность лечения составила 3 месяца и более. Она была такой же, как у больных, которым химопсин в плевральную полость не вводился. При этом сроки заболевания, при которых было начато введение химопсина, у 69,2% превышали 2 месяца. Таким образом, развитие динамики изменений ПЭ плеврального выпота у больных туберкулёзным экссудативным плевритом по 1 или 2 типу свидетельствует о положительном эффекте от внугриплеврального введения химопсина. В то же время 3 тип динамики говорит о малой его эффективности. Поэтому введение в плевральную полость химопсина при туберкулёзном экссудативном плеврите наи-

более показано в первые два месяца заболевания. С увеличением сроков заболевания его эффективность уменьшается. Кроме того, изучение продолжительности лечения в обеих группах показало, что у больных, которым осуществлялось внутриплевральное введение химопсииа она была в 1,6 раза меньше.

У 2 (4,7%) пациентов изменения динамики ПЭ плеврального выпота отличались о тех, которые были нами выделены в три типа. При УЗИ у них определялось развитие осумкования плеврального выпота в месте повторных введений химопсииа. Это происходило в случаях, когда препарат вводили в зону высокой концентрации фибриновых масс. При этом динамика изменений ПЭ выпота характеризовалась постоянством или уменьшением ее значений на ограниченном участке, при возрастании в других областях. На формирование стенок осумкования указывало увеличение эхогенности на границе зоны гипоэхогенного разряжения и окружающих жидкостных масс. При своевременной отмене химопсина эхогенность здесь выравнивалась с окружающими жидкостными массами, а дальнейшая динамика плеврита мало отличалась от динамики, когда в плевральную полость вводили только антибиотики. Если введение химопсина своевременно не прекращалось, то на эхограммах постепенно дифференцировались стенки осумкования, которые представлялись в виде характерных гииерэхогенных ободков, в которые заключена гипоэхогенная жидкость.

Предложенное нами, в соответствии с методикой оценки состояния плевры и плеврального выпота при ультразвуковом исследовании, графическое отображение динамики изменений ПЭ плеврального выпота при туберкулёзном экссудативном плеврите позволяет наглядно представить развитие и намечающиеся тенденции патологического процесса, что имеет существенное значение для оценки эффективности проводимого лечения и выявления ранних признаков осложнений.

Применение методики прицельной биопсии под контролем УЗИ (106) с использованием полуавтоматических игл режущего типа, характеризующихся атравматическнми свойствами и высоким качеством забора тканевого материала, способствует как расширению круга больных, которым она может быть выполнена, так и увеличению частоты её применения в каждом конкретном случае. Вследствие этого увеличивается вероятность морфологической верификации патологического процесса в плевре, включая выявление признаков специфического поражения. Проведение биопсии под ультразвуковым контролем позволяет осуществить забор тканевого материала из наиболее подозрительных и изменённых участков. Суммарный положительный результат цитологического, гистологического и бактериологического исследований биоптатов плевры в выявлении специфических туберкулёзных изменений на различных сроках заболевания составил 45,5%. Из них, 77,5% были больные с продолжительностью плеврита до двух месяцев. Следовательно, при верификации туберкулёзного поражения плевры пункционная биопсия плевры наиболее эффективна в первые два месяца от начала заболевания. У большинства больных со сроками заболевания превышающими 3 месяца, преобладают процессы фиброзной трансформации плевры и органп-

зации фибриновых напластований, где сохраняются лишь косвенные признаки специфического воспаления в виде лимфоидной инфильтрации. Злокачественное поражение костальной плевры верифицировано в 100% случаев.

Прицельная лечебно-диагностическая пункция под контролем ультразвука проведена 36 больным. В результате проведённых исследований были определены следующие показания для её выполнения:

1. Неудачные пункции плевральной полости, выполненные традиционным способом без ультразвукового контроля.

2. Технические трудности при определении места пункции плевральной полости при помощи рентгеновского метода, обусловленные массивными плевральными наложениями и выраженными изменениями в кортикальной зоне лёгкого.

3. Наличие осумкованных многокамерных полостей, не визуализируемых при рентгеновском исследовании, откуда полноценная аспирация жидкости возможна лишь при визуализации границ полости и пункционной иглы.

4. Небольшой объём осумкованного или свободного выпота, когда при пункции без визуального контроля велик риск повреждения лёгкого.

Отсутствие осложнений при проведении лечебно-диагностической пункции плевральной полости под контролем ультразвука свидетельствует о её безопасности. На эффективность процедуры указывало заметное снижение скорости накопления экссудата, улучшение лабораторных показателей крови и самочувствия у большинства (25) пациентов.

Искусственное контрастирование плевральной полости под контролем ультразвука по разработанной нами методике выполнено 14 пациентам. При этом были определены следующие показания для её проведения:

1. Выявление сообщений между отдельными полостями при многокамерных осумкованных полостях перед выполнением плевральной пункции.

■ 2. Уточнение концентрации фибрина в экссудате для решения вопроса о целесообразности прицельного введения лекарственных препаратов в плевральную полость.

3. Изучение контуров костальной плевры при высокой концентрации включений в пристеночной зоне и при подозрении на новообразование плевры.

При наличии сообщения между камерами в плевральной полости вводимый физиологический раствор вызывал характерную гиперэхогенную «засветку» во всех камерах. Об отсутствии сообщения между ними свидетельствовало локальное возрастание эхогенности в той из них, куда поступал физиологический раствор. В случаях, когда осумкованная полость имела однокамерное строение увеличение эхогенности при введении препарата происходило во всей полости. Образовавшаяся гиперэхогенная среда в течение нескольких секунд повторяла и сохраняла форму осумкования.

О высокой концентрации в плевральной полости фибрина свидетельствовала ультразвуковая картина, при которой вводимый физиологический раствор создавал неоднородную гиперэхогенную среду в непосредственной близости от среза иглы, не образуя при этом характерной овальной или округлой формы «засветки». О небольшой концентрации фибрина свидетсльст-

встало практически одномоментное равномерное повышение эхогенности на всём протяжении выпота, возникающее сразу после введения препарата. Выявление полостей с большим количеством фибрина позволяет своевременно отказаться от внутриплеврального введения химопсина и избежать формирования искусственно созданных от его применения осумкований.

Во всех случаях в процессе контрастирования наряду с изучением эхост-руктуры плеврального выпота обращали внимание на состояние контуров плевры. Полученные данные использовались для более точного наведения иглы в процессе пункционной биопсии.

Таким образом, ультразвуковой метод исследования является высокоинформативным методом диагностики туберкулёзного экссудативного плеврита. Он позволяет в процессе лечения чётко дифференцировать структурные изменения костальной плевры и состав плеврального выпота. Математическое моделирование динамики туберкулёзного экссудативного плеврита при различных способах лечения, где в основу положены количественные показатели эхогенности, даёт возможность прогнозировать течение патологического процесса, объективно оценивать эффективность проводимого лечения, а также осложнения и последствия туберкулёзного экссудативного плеврита. Ультразвуковой контроль при проведении лечебно-диагностической пункции плевральной полости и пункционной биопсии позволяет выполнять эти процедуры более прицельно, точно и эффективно, избегать повреждений лёгкого и других органов и использовать для забора тканевого материала современные атравматичные иглы.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковой метод исследования является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом диагностики экссудативных плевритов различной этиологии. Результаты ультразвукового исследования имеют существенное значение для выбора адекватной тактики лечения экссудативных плевритов.

2. Применение ультразвукового метода исследования позволяет адекватно оценить патоморфологические изменения в плевральной полости и плевре при туберкулёзном экссудативном плеврите. Высокая информативность метода в детализации состояния плевры и плевральной полости делают его незаменимым при осуществлении динамического контроля за результатами лечебно-диагностической пункции.

3. Разработанная методика искусственного контрастирования плевральной полости позволяет улучшить диагностику разграничений плеврального выпота, выявления скоплений и степени концентрации фибриновых масс, что имеет существенное значение для выбора методики лечебно-диагностической пункции и эффективного лечения.

4. Данные, полученные в процессе ультразвукового исследования позволяют объективно оценить степень выраженности необратимых процессов в плевральной полости при туберкулезном экссудативном плеврите, прогнозировать течение специфического воспалительного процесса и результаты проводимого лечения.

5. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования при туберкулезном экссудативном плеврите составляет 55,4% и

95,7%, при неспецифических инфекционных экссудативных плевритах соответственно 73,1%, и 61.8%, при злокачественных плевральных выпотах 92,9% и 100%. Вероятность верификации этиологии экссудативного плеврита на основании ультразвуковой картины костальной плевры по данным логистического регрессионного анализа составляет 85,7%.

6. Разработанные критерии оценки динамики изменений показателей эхогенности плеврального выпота позволяют объективно контролировать адекватность внутригшеврального введения химопсина при лечении больных с туберкулёзным экесудативным плевритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во фтизиатрических стационарах, оснащённых аппаратурой для проведения ультразвукового исследования, включить в перечень исследований обязательного диагностического минимума обзорное и прицельное ультразвуковое исследование плевральной полости и плевры, которое необходимо осуществлять в промежутке между рентгенологическим исследованием и лечебно-диагностической пункцией. Полученные при УЗИ данные позволят детализировать представление об изменениях в плевральной полости и непосредственно в костальной плевре, что повысит эффективность лечебно-диагностической пункции.

2. В процессе обзорного ультразвукового исследования плевры и плевральной полости использовать датчики с. рабочей с частотой 3,5-3,75 МГц. При его проведении оценивать: протяжённость выпота; расстояние от грудной стенки до лёгкого; наличие осумкований и структуру полостей; концентрацию, а также места наибольших скоплений фибрина и детрита.

В процессе прицельного УЗИ плевры и плевральной полости использовать датчики с различной разрешающей способностью. Исследование костальной плевры осуществлять датчиками с частотой не менее 6,6 МГц. При его проведении необходимо обращать внимание: на толщину, эхоструктуру, эхогенностьи контуры костальной плевры; на изменения в пристеночной зоне (в том числе плотность фибриновых скоплений и детрита); на толщину и эхоструктуру стенок осумкований и перегородок между отдельными отграничениями плевральной жидкости. Данные, полученные во время прицельного исследования должны учитываться при выборе методики лечебно-диагностической пункции и выборе места из которого будет осуществлён забор материала при пункционной биопсии. Прицельное УЗИ необходимо завершать оценкой состояния грудной стенки на стороне поражения. При этом обращать внимание на область наиболее частого пунктирования, так как здесь возможно образование гнойных межмышечных, подкожных затёков, формирование наружных плевральных свищей и постпункционного склерозирую-щего миозита. При обнаружении этих изменений необходимо изменить место пункции.

3. Во время прицельного введения химопсина для профилактики формирования полости избегать места с высокой концентрацией фибрина, особенно если он имеет вид оформленных фибриновых комплексов в виде сетки, ячеек и паутины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая диагностика паракостальных осумкованных плевритов (соавт. Савелло В.Е., Туранов Н.Л.)//Тезисы докладов научной конференнции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения»,- СПб., 1995.-С. 168.

2. Методика ультразвукового исследования грудной стенки, плевры и субплевральных отделов лёгочной ткани (соавт. Савелло В.Е., Рязанов В.В.)//Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины».-СПб., 1995.-С. 274.

3. О некоторых особенностях ультразвуковой картины при плевральных выпота (соавт. Рязанов В.В., Савелло В.Е.)// Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины».-СПб., 1995.-С. 236-237.

4. Ультразвуковое изображение плевральных выпотов в зависимости от этиологии и сроков заболевания (соавт. Савелло В.Е., Рязанов В.В.)//Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины».-СПб., 1995.-С. 239-240.

5. Об ультразвуковой семиотике свободных и осумкованных плевральных выпотов, (соавт. Савелло В.Е., Тихенко В.В.)//Тезисы докладов научной конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов».-М., 1996.-С. 241-242.

6. Ультразвуковая семиотика свободных плевральных выпотов (соавт. Савелло В.Е.)//Тезисы докладов научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих».-СПб., 1997.-С.56.

7. Роль ультразвукового метода исследования в распознавании этиологии плевритов (соавт. Савелло В.Е.)/АГезисы докладов научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих».-СПб., 1999.-С. 144-145.

8. Ультразвуковой мониторинг эффективности профилактики и лечения спаечных процессов протеолитическнми ферментными препаратами при плевритах (соавт. Савелло В.Е.)//Тезисы докладов научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужа-щих».-СПб., 1999.-C.120-I21.

9. Роль улыразвукового метода в количественной оценке эффективности внутриплеврального введения химолсина при экссудативном плеврите туберкулёзной этиологии (соавт. Савелло В.Е., Молодых З.А.) //Тезисы докладов научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии».-СПб., 2001 .-С.49-50.

10. Ультразвуковая диагностика осложнений внутриплеврального введения химопсина у больных с выпотным туберкулёзным плевритом (соавт. Савелло В.Е.)//Гезисы докладов научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии».-СПб., 2001.-С.52.

11. Этнологическая диагностика выпотных плевритов на основании данных ультразвукового исследования париетальной плевры (соавт. Савелло В.Е., Молодых З.А., Дьякова А.И.)//Тезнсы докладов научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологин».-СПб., 2001.-С.50.

Подписано в печать iS.oz.Oi-: Формат 60x84/ Объем п.л.___Заказ № ¿0/

Типография ВМедА

1«.

Актуальность темы. В настоящее время значительно возросла заболеваемость и смертность от туберкулеза. Эта тенденция наблюдается как в России» так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы и США [63, 110]. Вследствие частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулёза увеличилась смертность, уровень которой к концу второго тысячелетия составил 17,5 случаев на 100 тыс. населения. Причина заключается в позднем выявлении больных и увеличении полирезистентных форм болезни [215]. Несмотря на то, что изменилась внутренняя структура заболеваемости туберкулёзом, частота туберкулёзного экссудатив-ного плеврита сохраняется. Среди больных с туберкулёзом органов дыхания экссудативный плеврит составляет от 6 до 12%, а у 7,3% больных деструктивным туберкулёзом он является исходной формой [94, 103]. В то же время, средние показатели частоты отдельных нозологических форм при плевральном синдроме следующие: экссудативный плеврит при туберкулёзе - 49,6%, парапневмонический - 17,9%, раковый метастатический плеврит - 15%, при мезотелиоме - 4,7%, при других заболеваниях, осложнённых плевральным выпотом-12,8% [88].

Как свидетельствуют результаты статистических исследований туберкулёзным экссудативным плевритом заболевают преимущественно лица в наиболее трудоспособном и социально-активном возрасте. По данным, которые приводит Дужий И.Д. (1994), у пациентов в возрасте от 15 до 39 лет туберкулёзной экссудативный плеврит встречается в 74,9%, раковый в 9,7%, сердечно-сосудистый в 1,9% случаев У пациентов в возрасте 60 и более лет туберкулёзный экссудативный плеврит встречается реже - в 25,4%, тогда как раковый в 46,7%, кардиальный генез выпота в 20,3% случаев [64,97,156].

В то же время, несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике и лечению экссудативных плевритов, проблема в установлении их этиологической принадлежности попрежнему остаётся актуальной [37]. Особенно сложна их ранняя этиологическая диагностика. По этой причине больные с туберкулёзным экссудативным плевритом в остром периоде заболевания зачастую находятся в терапевтических стационарах и госпитализируются в специализированные фтизиатрические отделения в поздние сроки [103,153].

Известно, что для оценки эффективности проводимой терапии в процессе длительного лечения больных туберкулёзом органов дыхания многократно проводятся рентгенологические исследования, которые являются небезопасными для пациентов и медицинского персонала. В этих условиях особое значение приобретает использование безвредного и высокоинформативного ультразвукового метода исследования [50, 53,67, 80,107]. При этом весьма важным является определение возможностей УЗИ в этиологической диагностике и семиотике течения специфического воспалительного процесса в плевре при туберкулёзном экссудативном плеврите [92, 147]. Вместе с тем представляется целесообразным изучить эхоскопические критерии, которые позволяют оценивать эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход туберкулёзного экссудативного плеврита.

В последние годы появились отдельные сообщения о положительных результатах внутриплеврального введения протеолитических ферментных и фибринолитических препаратов при лечении экссудативных плевритов [111, 117, 174]. В связи с этим необходимо изучить возможности ультразвукового метода исследования в оценке эффективности лечения и своевременной диагностики осложнений при введении в плевральную иолость лекарственных препаратов указанных групп.

По мнению некоторых авторов, большое значение в процессе диагностики и лечения туберкулёзного экссудативного плеврита играет совершенствование и разработка новых, малоинвазивных методик проводимых прицельно под контролем ультразвука [99, 124, 132, 166, 205].

Известно, что затяжное течение туберкулёзного экссудативного плеврита приводит к выраженным изменениям структуры париетальной плевры, визуализация которой среди других тканей грудной стенки при УЗИ затруднена [195]. В этих условиях важное значение приобретает изучение нормальной ультразвуковой анатомии грудной стенки, что позволит объективно определить границы костальной плевры при выполнении прицельной пункци-онной биопсии под контролем ультразвука.

Таким образом, большая медицинская и социальная значимость туберкулёзного экссудативного плеврита, трудности его ранней диагностики, появление новых возможностей лечения и наблюдения за динамикой патологического процесса при помощи ультразвукового метода обусловили проведение этого исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение возможностей ультразвукового метода и малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука в диагностике и лечении туберкулёзного экссудативного плеврита. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать методику ультразвукового исследования больных при экссудативных плевритах.

2. Изучить нормальную ультразвуковую анатомию грудной стенки и костальной плевры.

3. Разработать оптимальную методику лечебно-диагностической пункции плевры и плевральной полости при туберкулёзном экссудативном плеврите.

4. Изучить диагносшческие возможности ультразвукового метода исследования в объективной оценке динамики течения туберкулёзного экссудативного плеврита в зависимости от вида вводимых в плевральную полость фармакологических препаратов.

5. Разработать объективные критерии ультразвуковой оценки эффективности лечения туберкулёзного экссудативного плеврита на основе наблюдения за динамикой изменения экссудата в процессе лечения.

6. С помощью ультразвукового метода диагностики оценить эффективность лечения туберкулёзного экссудативного плеврита при внутриплевраль-ном введении химопсина.

7. Разработать оптимальный алгоритм ультразвуковой диагностики туберкулёзного экссудативього плеврита.

Научная новизна

Детально разработана методика и изучены возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении туберкулёзного экссудативного плеврита с учётом изменений качественных и количественных показателей плевры и плевральной жидкости. Изучена ультразвуковая семиотика туберкулёзного и неспецифического поражений плевры. Определены возможности ультразвукового метода в оценке динамики течения патологического процесса в костальной плевре и плевральной полости при внутриплев-ральном введении антибиотиков и химопсина. На основе полученных количественных показателей эхогенности экссудата выработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения и ранних осложнений у больных с туберкулёзным экссудативным плевритом.

Проведённые исследования показали, что выполнение лечебно-диагностических пункций под контролем ультразвука в условиях выраженных изменений в плевральной полости (осумкование, наличие спаек и шварт, болычое количество фибрина и детрита) является методикой выбора при получении материала для биохимического, цитологического, гистологического и бактериологического исследований. Вместе с тем, установлено, что пункция плевральной полости под контролем ультразвука при небольшом количестве выпота является безопасным способом, позволяющим ввести иглу непосредственно в зону интереса (скопление жидкости или участок костальной плевры при биопсии) и избежать повреждения лёгкого, диафрагмы и расположенных вблизи от неё печени, селезёнки, толстой кишки и желудка.

Практическая значимость

Изучена нормальная ультразвуковая анатомия грудной стенки и плевры. Разработана и детально описана методика ультразвукового исследования при туберкулёзном экссудативном плеврите. Определена роль ультразвукового метода как самостоятельного метода визуализации и обосновано его применение в комплексе с рентгеновским методом для диагностики туберкулёзного экссудативного плеврита. Разработаны показания для выполнения прицельной лечебно-диагностической пункции плевральной полости и пунк-ционной биопсии плевры под контролем УЗИ, контрастирования плевральной полости при экссудативных плевритах путём создания гиперэхогенной среды введением физиологического раствора.

Использование ультразвукового метода диагностики позволяет выполнять качественную, быструю и минимально инвазивную диагностику плевральных выпотов, планировать лечение, осуществлять контроль за его адекватностью и своевременно выявлять возникшие осложнения. Применение УЗИ в комплексе с рентгеновским, гистологическим, цитологическим, бактериологическим и лабораторными методами диагностики позволяет осуществлять этиологическую диагностику экссудативных плевритов. Использование динамического ультразвукового исследования в процессе наблюдения за больными позволяет своевременно обнаружить формирование в плевре спаек и шварт, что имеет большое значение для проведения лечения, направленного на предотвращение и снижение активности спаечного процесса в плевральной полости путём внутриплеврального введения химопсина. Вместе с тем, при значительных изменениях плевры ультразвуковой метод исследования является наиболее информативным в выявлении начальных процессов отграничений и осумкований, когда при традиционном рентгенологическом исследовании их визуализация крайне затруднена или невозможна.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковой метод исследования является высокоинформативным методом диагностики экссудативных плевритов оазличной этиологии.

Неинвазивность, безопасность для пациента, малое время обследования, возможность многократного применения, наряду с большим объёмом получаемой информации позволяют считать его ценным диагностическим методом.

2. Применение ультразвукового метода у больных с туберкулёзным экссудативным плевритом позволяет детально характеризовать патологический процесс, определить лечебную тактику, показания к лечебно-диагностической пункции плевральной полости и плевры, осуществить контроль за её адекватностью и своевременно выявить возможные осложнения.

3. Разработанные критерии оценки состояния плевры и плеврального выпота при туберкулёзном экссудативном плеврите позволяют прогнозировать течение патологического процесса, оценивать эффективность проводимого лечения и своевременно вносить необходимую коррекцию.

4. Применение разработанной методики искусственного контрастирования плевральной полости при экссудативном плеврите позволяет улучшить диагностику разграничения плеврального выпота, формирования полостей, скопления и степени концентрации фибриновых масс в плевральной полости, что существенно влияет на выбор оптимального лечения.

5. Ультразвуковой метод диагностики является адекватным методом контроля за течением туберкулёзного экссудативного плеврита при внутри-плевральном введении химопсина.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (1995), научной конференции 1 ВМГ «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины» (1995), научной конференции с международным участием РАМН, Института хирургии им. А.В. Вишневского и Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (1996), научной конференции ВМедА «Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих» (1997), Всеармейской научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (1999), научной конференции ЦНИРРИ МЗ РФ «Новые технологии в медицинской радиологии» (2001), на заседании Санкт-Петербургского рентгено-радиологического общества (2001).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 217 источников (119 отечественных и 98 зарубежных авторов). Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 80 отпечатков с эхограмм.

198 ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковой метод исследования является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом диагностики экссудативных плевритов различной этиологии. Результаты ультразвукового исследования имеют существенное значение для выбора адекватной тактики лечения экссудативных плевритов.

2. Применение ультразвукового метода исследования позволяет адекватно оценить патоморфологические изменения в плевральной полости и плевре при туберкулёзном экссудативном плеврите. Высокая информативность метода в детализации состояния плевры и плевральной полости делают его незаменимым при осуществлении динамического контроля за результатами лечебно-диагностической пункции.

3. Разработанная методика искусственного контрастирования плевральной полости позволяет улучшить диагностику разграничений плеврального выпота, выявления скоплений и степени концентрации фибриновых масс, что имеет существенное значение для выбора методики лечебно-диагностической пункции и эффективного лечения.

4. Данные, полученные в процессе ультразвукового исследования позволяют объективно оценить степень выраженности необратимых процессов в плевральной полости при туберкулезном экссудативном плеврите, прогнозировать течение специфического воспалительного процесса и результаты проводимого лечения.

5. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования при туберкулёзном экссудативном плеврите составляет 55.4% и 95,7%, при неспецифических инфекционных экссудативных плевритах соответственно 73,1%, и 61,8%, при злокачественных плевральных выпотах 92,9% и 100%. Вероятность верификации этиологии экссудативного плеврита на основании ультразвуковой картины костальной плевры по данным логистического регрессионного анализа состаьляет 85,7%.

6. Разработанные критерии оценки динамики изменений показателей эхогенности плеврального выпота позволяют объективно контролировать адекватность внутриплеврального введения химопсина при лечении больных с туберкулёзным экссудативным плевритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во фтизиатрических стационарах, оснащённых аппаратурой для проведения ультразвукового исследования, включить в перечень исследований обязательного диагностического минимума обзорное и прицельное ультразвуковое исследование плевральной полости и плевры, которое необходимо осуществлять в промежутке между рентгенологическим исследованием и лечебно-диагностической пункцией. Полученные при УЗИ данные позволят детализировать представление об изменениях в плевральной полости и непосредственно в костальной плевре, что повысит эффективность лечебно-диагностической пункции.

2. В процессе обзорного ультразвукового исследования плевральной полости и плевры использовать датчики с рабочей с частотой 3,5-3,75 МГц. При его проведении оценивать:

- протяжённость выпота;

- расстояние от грудной стенки до лёгкого;

- наличие осумкований и структуру полостей;

- концентрацию, а также места наибольших скоплений фибрина и детрита.

В процессе прицельного УЗИ плевры и плевральной полости использовать датчики с различной разрешающей способностью. Исследование костальной плевры осуществлять датчиками с частотой не менее 6,6 МГц. В процессе его проведения необходимо обращать внимание:

- на толщину, эхоструктуру, эхогенность и контуры костальной плевры;

- на изменения в пристеночной зоне (в том числе плотность фибриновых скоплений и детрита);

- на толщину и эхоструктуру стенок осумкований и перегородок между отдельными отграничениями плевральной жидкости.

Данные, полученные во время прицельного исследования должны учитываться при выборе методики лечебно-диагностической пункции и выборе места из которого будет осуществлён забор материала при пункционной биопсии.

Прицельное УЗИ необходимо завершать оценкой состояния грудной стенки на стороне поражения. При этом обращать внимание на область наиболее частого пунктирования, так как здесь возможно образование гнойных межмышечных, подкожных затёков, формирование наружных плевральных свищей и постпункционного склерозирующего миозита. При обнаружении этих изменений необходимо изменить место пункции.

3. Во время прицельного введения химопсина для профилактики формирования полости избегать места с высокой концентрации фибрина, особенно если он имеет вид оформленных фибриновых комплексов в виде сетки, ячеек и паутины.

202