Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных хирургическими заболеваниями легких и плевры

20 \::,::Г1

На правах рукописи

МПК-А 61 В 8/00

ПАВЛОВ Юрий Васильевич

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ.

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московской медицинской академиии им. И.М.Сеченова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор С.С.Харнас.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.П. Харченко

доктор медицинских наук, профессор A.A. Вишневский

доктор медицинских наук, профессор Н.С. Королева

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «- ■»/ияр2002 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.040.03 в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова(119992,г.Москва, ул.Б.Пироговская, д.2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (г.Москва, Зубовская площадь,д.1)

Автореферат разослан «

24 „¿-¿-¡■/Ь-Г^ 2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.М.Шулутко

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого(Богуш Л.К.и соавт.1977,Перельман М.И.и соавт. 1979, Вагнер Р.И. и соавт.1985, Тодуа Ф.И. и соавт.1987,Трахтенберг А.Х. и соавт.1987,Бирюков Ю.В. и соавт.1988,Харченко В.П. и соавт. 1994,Моисеев B.C. и соавт.1995,Казакевич В.И. 1997).

Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателя смертности от рака легкого. В России рак легкого у мужчин занимает первое место сре ди рака других локализаций. В Москве ежегодно регистрируют 3000 первичных больных раком легкого (Харченко В.П.1994).

Вместе с тем диагностика периферического рака легкого представляет значительные трудности.Частота ошибочных заключений диагностики периферических опухолей легких на основании рентгенографии составляет 10-48%. Морфологического подтверждения диагноза удается добиться толь ко у 25% больных(Трахтенберг А.Х. и соавт.1987).

Появление компьютерной томографии не решило проблемы диагностики периферических опухолей легких. Основным методом морфологической диагностики периферических опухолей легких в дооперационном периоде остает ся трансторакальная аспирационная биопсия под контролем рентгенотелеви цения, однако лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал, а так ке вероятность развития осложнений (пневмоторакс, кровотечения) заставля от искать альтернативные и безопасные методы диагностики.

Интраоперационная диагностика периферических опухолей легких основывается главным образом на пункции опухоли со срочным цитологичес сим исследованием пунктата под контролем пальпаторного метода, который ложет быть неточен.

По данным литературы(Шмелев Е.И. 1999) примерно у 10% больных с за Золеваниями легких диагностируется плеврит.Разнообразие заболеваний, con

ровождающихся плевральным выпотом,определяет важность диагностики и лечения плевритов.

В связи с развитием торакальной хирургии, расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, особого внимания заслуживает воп рос профилактики и лечения послеоперационных эмпием плевры.

Частота развития эмпием плевры после операций на легких остается достаточно высокой и составляет 6,7-151. У больных нагноительными заболеваниями легких,распадающимися опухолями и ретростенотическими абсцессами частота эмпием плевры достигает 23-34%(Иоселиани Г.Д. и соавт. 1977,Меладзе и соавт.1988,Бирюков Ю.В. и соавт.1988,Григорьева С.Н.1988).

В течение многих лет основным методом профилактики острых послеопе рационных эмпием плевры являлась антибиотикотерапия(Кузин М.И. и соавт. 1976, Астрожников Ю.В. и соавт.1978,Недвецкая Л.М. и соавт.1981,Меа-Ыпэ Л.Ь. 1979, 1ШШогс1 М.Е.1983, Мдд1 М 1984, Тагкка М 1987).

Учитывая рост антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, отри цательное воздействие в ряде случаев антибиотиков на организм больного, нередко массивное инфицирование плевральной полости во время операций, важное значение в последние годы придается поиску новых методов профилак тики и лечения послеоперационных эмпием плевры.

В связи с вышеизложенным возникла необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику альтернативного рентгенологическому высокоинформативного и безопасного ультразвукового метода обследования.

Актуальным является разработка и внедрение новых методов профилакти ки и лечения острых послеоперационных эмпием плевры с помощью низкочастот ного ультразвука ,что позволит улучшить как непосредственные, так и отда ленные результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повысить точность диагностики и улучшить результаты хирургического

лечения больных с заболеваниями легких и плевры путем комплексного при менения ультразвука.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить возможности ультразвукового исследования плевральной полости в диагностике плевритов.

2.Оценить роль ультразвука в диагностике послеоперационных осложнений в плевральной полости у больных,перенесших пневмонэктомии.

3.Разработать методику пункций и дренирований плевральной полости под контролем ультразвука у больных с плевритами.

4.Дать сравнительную оценку методике трансторакальной аспирацион-ной биопсии опухолей легких под контролем ультразвука по сравнению с биопсией под контролем лучевых методов диагностики.

5.Оценить возможности интраоперационного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике периферических доброкачественных и злокачественных опухолей легких, исследовании зон метастазирования рака легкого.

6.Дать оценку использованию низкочастотного ультразвука в интра операционной профилактике острых послеоперационных эмпием плевры.

7.Разработать методику интраоперационной обработки плевры низкочас тотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией в профилакти ке острых послеоперационных эмпием плевры.

8.Обосновать применение этапных санаций плевральной полости с об работкой ее низкочастотным ультразвуком в лечении острых послеоперацион ных эмпием плевры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом клиническом материале в сравнительном аспекте показаны преимущества ультразвука по сравнению с рентгенологическими

методами в комплексном исследовании больных с подозрением на плеврит.

Усовершенствована методика плевральных пункций под контролем ультразвука путем применения игл катетеров с мандреном,что позволило избежать осложнений(кровотечение,пневмоторакс) и максимально эвакуировать жидкость из плевральной полости.

Впервые в медицинской практике больным под контролем ультразвука проведена трансторакальная аспирационная биопсия периферических образований легких в сочетании с лазерной спектроскопией,что позволило в предоперационном периоде с большой долей достоверности поставить правиль ный диагноз( «Способ дифференциальной диагностики шаровидных образований легких». Патент ГШ 2161910 С1 от 20.01.2001г).

Впервые в медицинской практике выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование легких для диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, а также распространенности рака.

Впервые в медицинской практике для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры после радикальных операций на легких произведена обработка плевральной полости низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией, что существенно снизило процент пос леоперационных эмпием плевры («Способ профилактики осложнений после операций на легком». Патент ГШ 2160614 С1 От 20.12.2000г) .

Впервые в медицинской практике у больных с острой послеоперационной эмпиемой плевры (без бронхиального свища) применена програмиро-ванная реторакотомия и санация плевральной полости с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком, что позволило значительно быстрее ликвиди ровать тяжелые воспалительные изменения и излечить больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В работе показано,что информативность ультразвука в диагностике диффузных и осумкованных плевритов, эмпием плевры выше информативности

рентгенологических методов.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии! без сознания, на ис-куссвенной вентиляции легких) выполнение ретнгенологических методов контроля состояния плевральной полости представляет значительные трудности.В этих случаях информация, полученная при ультразвуковом исследовании позволяет объективно оценить состояние плевральной полости и определить тактику дальнейшего ведения больного.

В работе разработаны и апробированы методы непрерывного ультразвукового контроля без лучевой нагрузки, пункций плевральной полости и транс торакальных аспирационных биопсий опухолей легких, что позволило выбирать наиболее оптимальные, связанные с наименьшей травмой легочной ткани доступы к жидкости или опухоли легкого, снижая риск развития тяжелых осложнений (кровотечение,пневмоторакс).

Показано, что применение ультразвука при операциях по поводу периферических опухолей легких предоставляет дополнительную информацию о степени распространенности опухоли,что в целом ряде случаев влияет на тактику и объем оперативного вмешательства.

Достоверно установлено, что интраоперационное применение низкочас тотного ультразвука, а также сочетание этой методики с фотодинамичес кой терапией способствует надежной санации плевральной полости. Это подт верждено существенным снижением частоты эмпием плевры в послеоперацион ном периоде( более, чем в 7 раз).

В работе показано, что при отсутствии эффекта от консервативной те рапии в лечении острой послеоперационной эмпиемы плевры( без бронхиального свища) методом выбора является ограниченная реторакотомия, санация плевральной полости антисептиками с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком, что сокращает сроки лечения больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для широкого круга хирургов, онкологов, травматологов, терапевтов. Работа проводилась совместно с межклиническим ультразвуковым отделением ММА им.И.М.Сеченова, кафедрой рентгенологии и радиологии ММА им.И.М.Сеченова,межклиническим микробиологическим отделением ММА. им.И.М.Сеченова.

Результаты работы внедрены в Факультетскую хирургическую клинику им.Н.Н.Бурденко, НИИ грудной хирургии ММА им.И.М.Сеченова.Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов 4-6 курсов,клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней N 1 ММА им. И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы, представляющие фрагменты диссертации, доложены на Международной конференции»Актуальные вопросы торакальной хирургии»Красно-дар.2000г,на заседании Московского общества специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.Москва.2000г, на совместной научной конференции Кафедры хирургических болезней N 1,Факультетской хирургической клиники им.Н.Н.Бурденко,НИИ грудной хирургии ММА им.И.М.Сеченова(декабрь 2001),на заселении Московского общества торакальных хирургов( март 2002г).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.Получено два патента Российской Федерации на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав соб

ственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 263 источника, в том числе 154 отечествен ных авторов, 104 иностранных. Работа изложена на 208 страницах машинопис ного текста, содержит 38 рисунков и 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования.

В основу настоящей работы положен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 735 больных с различными хирургическими заболеваниями легких и плевры, находившихся в Факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова с 1980 по 2000гг.

Мужчин было 612(83,3%), женщин-123(16,7%).Возраст больных варьировал в следующих пределах: до 29 лет было 35 больных (средний возраст больных 26,3+ 1,8),от30 до 39 лет- 57 больных(34,8+4,2),от 40 до 49 лет -100 больных(46,9 + 3,5),от 50 до 59 лет -352 больных(55,6 + 7,1), от 60 до 69 лет -146 больных(66,9 + 3,4), больше 70 лет-45 больных(73,1 + 4,6).

Подавляющее большинство больных составляли мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.

Злокачественные опухоли легких диагностированы у 482 больных(65,6%), доброкачественные опухоли легких у -12 больных(1,6%),туберкуломы у - 7 больных(0,9%),бронхоэктатическая болезнь у -22 больных(3%), абсцессы легкого у -43 больных(5, 9%),плевриты у 156 больных(21,2%), прочие у 13 больных(1,8%).

Периферический рак(бронхогенный) был установлен у 266(36,1%) боль ных, при этом полостная форма роста( распад ткани опухоли) наблюдалась у 68 (9,2%)больных, внутридолевая-узловая форма роста у 185 (25%) больных, диффузно-разветвленная форма периферического роста у остальных 12(1,6%)

больных. Второй стадией периферического рака (Т1-2 N 1 Мо) страдало 142 (19,3%) больных, третьей стадией(Т2-3 N 2-3 Мо)-124(16, 9%) больных с 4 стадией ракового процесса было 4(0,5%)больных.

Центральным раком легкого страдало 216(29,4%) больных;из них эндо бронхиально-экзофитная форма роста опухоли имелась у 157(21,4%),эндоб-ронхиально-эндофитная - у 33(4,5%),перибронхиальная у 26(3,5%) больных. Вторая стадия центрального рака легкого(Т1-2 N 1 Мо) была констати рована у 27(3,7%) больных, третья стадия(Т2-3 N2-3 Мо)- у 186(25,3%). У 27(3,7%) больных с центральным раком имело место нагноение в ателекта зе.

Хронические одиночные или множественные абсцессы легкого наблюдались у 43(5,9%) больных,цилиндрические бронхоэктазы с локализаций процес са в одной или двух долях- у 12(1,6%) больных,мешотчатые бронхоэктазы - у 10(1,4%) больных.

В работе исследовано 156(21,2%) пациентов с различными заболевания ми, у которых был выявлен выпот в плевральной полости: 39 больных(25%) с эмпиемами плевры, 53(34%)- с диффузными плевритами, 42(27%)- с осумко-ванными плевритами,12(8%) с мезотелиомой плевры,10(6,4%)больных,перенесших операции пневмонэктомии(3-левосторонние,7 - правосторонние), у которых состояние плевральной полости в послеперационном периоде контролировалось ультразвуковым методом диагностики.

Больным с опухолями и хроническими нагноительными заболеваниями легких выполнено 529 операций: 118(22,3%) пациентам - пневмонэктомия справа,149(28,1%)- пневмонэктомия слева, 106(20%)- лобэктомия слева, 106 (20%) -лобэктомия справа, 18(3,4%) -билобэктомия справа, 10(1,9%)-лобэктомия с циркулярной резекцией правого главного бронха,3(0,65%)- лоб эктомия с циркулярной резекцией левого главного бронха,16(3%) - энуклеация опухоли,3(0,6%) - пробная торакотомия.

Подавляющему большинству больных (96,4%) выполнены радикальные пневмон-, билоб - или лобэктомии с удалением регионарных лимфатических уз

лов. Больным с доброкачественными опухолями легких выполнены энуклеации опухолей в пределах здоровых тканей.

Клиническое обследование 735 больных включало в себя наряду с общепринятыми физикальными и лабораторными методами исследования примене ние современных инструментальных и лабораторных методов, которые позво ляли детализировать основной диагноз, стадию и распространенность патологического процесса, определить функциональную и онкологическую опера-бельность, выявлять степень тяжести сопутствующих заболеваний.

План обследования каждого больного с заболеваниями легких включал пятикратное цитологическое исследование мокроты( на ВК и атипические клетки) и исследование функции внешнего дыхания.

Всем больным выполняли обзорную рентгеноскопию и рентгенографию в прямой, боковой и косых проекциях и томографию. По показаниям осуществлялась компьютерная томография грудной клетки,которая выполнялась на аппарате третьего поколения «СТ-МАХ» фирмы «ДЖЕНЕРАЛ ЭЛЕКТРИК.

Для уточнения основного заболевания и степени вторичных воспалитель ных изменений в бронхах у больных выполнялись фибробронхоскопии(бронхос коп фирмьтоОНтриэ»). В большинстве случаев эта процедура выполнялась под местной анестезией. Для введения аппарата в трахею использовали трансна зальный доступ.

У 256(34,8%) больных для диагностики хирургических заболеваний легких и плевры применен высокочастотный ультразвук. Выполнено 412 ультразвуковых исследований: 156(37,8%) исследований для диагностики плевритов, 156(37,8%)- для пункций и дренирований плевральной полости при плевритах, 60(14,5%)- для трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких, 40(9,7%)- для интраоперационного исследования легких. Применение высокочастотного ультразвука у больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры представлено в таблице 1.

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

ТАБЛИЦА 1

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

Диагностика и лечение плевритов

312 исследований 156 61

Трансторакальная аспирационная биопсия

60 исследований 60 23,4

Интраоперационное исследование легких

40 исследований 40 15,6

ВСЕГО: 412 исследований 256 100%

Для проведения ультразвукового исследования грудной клетки применяли аппараты фирмы «КЕАЫЗВиСНЬЕК»( Германия) и фирмы «ТОШИБА и ХИТАЧИ» (Япония), работающие в реальном времени секторными датчиками с частотой 3,5 мГц, с помощью которых можно было проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе,на левом и правом боку, стоя и сидя)

Для оценки локализации и распространенности процесса в плевральной полости исследование проводили через межреберные промежутки, а при локализации процесса в нижних отделах грудной клетки - через ткань печени (справа) и левую долю печени и селезенку(слева).

Интраоперационное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «ЬСБ- 500» фирм «ХИТАЧИ и ПИКЕР»(Япония) с миниатюрным (размерами 62x17x14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц.В аппарате предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля, что позволяет

добиться стерильности во время исследования, необходимой при работе в операционной.Стерилизацию осуществляли путем помещения датчика и рабочей части кабеля в 0,5% раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее, чем на 15 минут. При отсутствии стерилизиующего раствора на рабочую поверхность датчика наносили соногель, а затем датчик помещали в стерильную хирургическую перчатку, рабочую же часть кабеля обертывали стерильным бинтом.

Для пункций и дренирований плевральной полости , а также трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких под контролем ультразвука использовались ультразвуковые аппараты, снабженные датчиками с приставкой, позволяющей проводить через нее иглы и с большой долей точности выполнять манипуляции. При этом на экране монитора прослеживался весь путь прохождения иглы до нужного объекта.

У больных с периферическими опухолями легких применен новый диагностический метод- лазерная спектроскопия. Она производилась с помощью оборудования ЛЭСА - 01" Биоспек».

В комплект входят¡лазерный спектральный анализатор,источник лазерного излучения- гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обраба тываются на персональном компьютере типа« 1^еЬоок»по специальной прог-раме.

Для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры у 120(16,3%) больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких 134 раза применялась обра ботка плевры низкочастотным ультразвуком. У 80 больных озвучивалась париетальная и висцеральная плевра, у 20 больных применено озвучивание плевры низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической те рапией, у 20 больных с острыми послеоперационными эмпиемами плевры(без бронхиального свища) применены ограниченные реторакотомии с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком(34 операции).

С этой целью использовались отечественные ультразвуковые установки УРСК-7Н и УРСК-7Н-22, состоящие из генератора электрических колебаний, акустических узлов с набором инструментов волноводов.Также использовались специально изготовленные гладкие цилиндрические волноводы диаметром 8мм.Ультразвуковые установки работали в частоте 26,5 КГЦ, максимальной мощности генератора 250 ВТ, мощности акустического узла-90 ВТ. До и после интраолерационной обработки плевры низкочастотным ультразвуком производились посевы с плевры. Применение низкочастотного ультразвука для профилактики и лечения острых послеоперационных эмпием плевры представлено в таблице 2.

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

ТАБЛИЦА 2

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Профилактика эмпием плевры

80 операций Профилактика эмпием плевры в сочетании с фотодинамической терапией

20 операций Лечение послеоперационных эмпием плевры

34 операции ВСЕГО: 134 операции

120

20

20

80

100

16,7

16,7

66,6

Для профилактики послеоперационных эмпием плевры применена обра ботка плевры низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамичес-

кой терапией. Для этой цели был использован фотосенсибилизатор-фотосенс, синтетический препарат,обладающий полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 676 нм.Также использовано светодиодное устройство видеофлуоресцентное для проведения диагностики и фотодинамической терапии опухолей (УФФ 630/675 01-Биоспек).

Для объективного сравнения эффективности различных методов диагностики исследовались чувствительность и специфичность метода.

При сравнении полученных результатов достоверность различия показателей определяли с учетом t -критерия Стьюдента с помощью электронных таблиц EXCEL.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Применение ультразвука для диагностики плевритов.

В работе исследовано 156 пациентов с различными заболеваниями, у которых был выявлен выпот в плевральной полости:39(251) больных с эмпи емами плевры, 53(34%) - с диффузными плевритами, 42(27%)- с осумкованны ми плевритами, 12(8%) с опухолями плезры, 10(6,4%) пациентов, перенесших операции пневмонэктомии.

Эмпиемы плевры.

У 35 из 39 пациентов выявлена ограниченная эмпиема плевры, у 4(10,2%) - тотальная эмпиема.

У всех 4 больных с тотальной эмпиемой плевры данные ультразвукового, рентгенологического и компьютерно-томографического метода в 100% случаев совпали с данными пункций плевральной полости( получен экссудат) .

Из 35 больных с ограниченной(пристеночной) эмпиемой плевры данные ультразвукового метода исследования плевральной полости совпали с данными пункции плевральной полости у 32 больных, данные рентгенографии-у 25 больных,данные компьютерной томографии- у 29 больных. Чувствительность ультразвукового метода исследования эмпием плеврыв состави-

ла-92,3%, специфичность-91,4%.Чувствительность рентгенографии -81,3%, специфичность-74,2%.Чувствительность компьютерной томографии- 86,7%, специфичность -82,9%.

При сонографии эмпием плевры выявляется эхогенная зона неоднород ной структуры, с некоторыми уплотнениями по периферии, с наличием плавающих нитей фибрина,участков с более плотными стркутурами.Определялись множественные перегородки в полости, так называемая- «сотовость» изображения! Рис.1).

Рис.1.Сонограмма ограниченной(пристеночной) эмпиемы плевры.

Диффузные плевриты.

Всего наблюдалось 53 больных.Наиболее часто выпот в плевральной полости выявлен у больных, перенесщих пневмонию-14(26%) и у больных со злокачественными опухолями легких-22(41,5%).На основании данных ультразвукового исследования плевральной полости,рентгенографии и компьютерной томографии плевриты по объему жидкости были разделены на мас-сивные-22(41,55%) наблюдений,средние-18(34%) наблюдений и ма-лые-7(13,2%).

Наши исследования показали, что при ультразвуковом исследовании массивные плевральные выпоты) количество жидкости в плевральной полости от 1,5 до 2 литров) легко выявлялись во всех случаях в виде большой гипоэхогенной зоны.(Рис. 2).При средних выпотах( количество жидкости

в плевральной полости 200-300мл) форма гипоэхогенной зоны отличалась от группы таковых при массивных выпотах лишь меньшей распространенностью. Малые выпоты( количество жидкости в плевральной пролости по данным ультразвука не превышает 150 мл) отличались минимальной гипоэхогенной зоной.

Рис.2.Сонограмма диффузного(массивного) плеврита.

У всех 53 больных по данным ультразвукового исследования плевральной полости и компьютерной томографии был диагностирован диффузный плеврит, что подтвердилось получением экссудата при плевральных пункциях. Чувствительность и специфичность данных методов исследования достигла 100%.

При рентгенографии диагноз диффузного плеврита был поставлен только у 47 больных.У б больных патологии плевральной полости выявлено не было, однако при плевральной пункции был получен экссудат.Чувствительность рентгенографии в диагностике диффузных плезритоз состави-ла-88,7%, специфичность-87!.

Осумкованные плевриты.

Проведены исследования 42 больных с осумкованными плевритами. Из них с экссудативными плевритами было 30(71,4%) пациентов, с плевритами после пневмоторакса- 4(9,5%),после травмы грудной клетки-8(71,4%).

При ультразвуковом исследовании пристеночно расположенные осумко-

ванные плевриты визуализировались как объемные образования овальной формы, примыкающие широким основанием к реберному краю грудной стенки. Выпуклый край затемнения, как правило, четкий и ровный, направлен в сторону легкого, пристеночная плевра заметно утолщена(Рис.3).

Рис.З.Сонограмма осумкованного плеврита.

Из 42 больных с осумкованными плевритами данные ультразвукового метода исследования выявили наличие жидкости в плевральной полости у 39 больных. У 3 больных междолевой плеврит констатирован не был.Компьютерная томография не диагностировала осумкованные плевриты у 4 больных (1-верхушечный и 3-костно-медиастинальные).Рентгенография не выявила наличие осумкованного плеврита у 8 больных(3-костно-диафрагмаль-ных,4-междолевых,1-косто-медиастинальный).Чувствительность ультразвука при диагностике осумкованных плевритов составила-92,9%,специфич-ность-89%. Чувствительность компьютерной томографии составила-90,5%, специфичность- 87,7%. Чувствительность рентгенографии-85,7%,специфичность^,4%.

Опухоли плевры.

Обследованы 12 больных со злокачественной мезотелиомой плевры.При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии плевральной полости (после пункции и максимального удаления плеврального экссудата) у

всех 12 больных выявлена утолщенная плевра, с неровными, бугристыми контурами и наличием постоянно накапливающейся после плевральной пункции жидкости! симптом» неисчерпаемости»).При рентгенографии мезотелио-му плевры удалось диагностировать только у 4 больных. Чувствительность ультразвука и компьютерной томографии в диагностике мезотелиом плевры составила 100%.Чувствительность рентгенографии-33,3%.

Ультразвуковое исследование плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомии.

Был проанализирован послеоперационный период у 10 больных, перенесших пневмонэктомию.У 4 больных по поводу периферического рака, у 6 больных по поводу центрального рака.Было выполнено: 7 правосторонних и 3- левосторонние пневмонэктомии.У всех больных с первых суток послеоперационного периода проводился рентгенологический и ультразвуковой контроль состояния плевральной полости по следующей методике:на первые сутки,а в последующем через2-3 дня и непосредственно перед выпиской. У 4 больных по данным рентгеноскопии и ультразвука в плевральной полости на стороне операции имелся один уровень) в 2 случаях на 3 ребре, в 2 случаях на 4 ребре).Дополнительных уровней( раннего разграничения экссудата) выявлено не было.В 6 случаях при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании плевральной полости выявлено раннее разграничение экссудата(Рис.4 и 5), что потребовало более активной хирургической тактики(пункция или дренирование плевральной полости).У всех 10 больных данные ультразвукового исследования плевральной полости позволи ли полностью контролировать послеоперационный период и совпали с данны ми рентгеноскопии и рентгенографии.

Таким образом, проведенные нами исследования доказывают более высокую эффективность ультразвукового метода в диагностике эмпием плевры, диффузных и осумкованных плевритов, опухолей плевры по сравнению с традиционными лучевыми методами диагностики(таблица 3).Ультразвуковой

Рис.4.Рентгенограмма больного,14 сутки после пневмонэктомии слева.

Рис.5.Сонограмма.больного 14 сутки после пневмонэктомии слева.

метод диагностики позволяет контролировать в послеоперационном периоде состояние плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомию.

В отличие от традиционных лучевых методов диагностики плевральной полости(рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография) ультразвук обладает следующими преимуществами: большой диагностической эффективностью, не несет лучевую нагрузку на пациента и медиинский пер сонал, дешев и доступен.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПЛЕВРИТОВ.

ТАБЛИЦА 3

Методы диагностики Чувствительность Специфичность

Рентгенография 85% 80,6%

Компьютерная томография 93,% 85%

Ультразвуковая диагностика 96,2% 90,2%

2.Пункции и дренирования плевральной полости под контролем ульт-развуква при плевритах.

С целью лечения больных с плевритами различного генеза нами было выполнено 140 пункций и 16 дренирований плевральной полости под контролем ультразвука по оригинальной методике.

Диффузные плевриты диагностированы у 52(46%) больных,осумкованные плевриты - у 42(27%), эмпиемы плевры - у 39(25%) больных.

Ультразвуковые аппараты были снабжены датчиками с приставкой для выполнения пунктирования или дренирования плевральной полости.

При выборе мест пункции,которая производилась после анестезии мягких тканей межреберий растворами новокаина(0,5 или 1%) или лидокаина(2%),учитывали локализацию жидкости в плевральной полости, ее отношение к крупным сосудам.

Манипуляцию начинали с выведения изображения на экран монитора. Для пункций плевральной полости использовали оригинальные гибкие катетеры с мандреном,имеющие наружный диаметр 0,7-0,9 мм и длину 15-20см. После введения катетера в плевральную полость и извлечения из него

мандрена гибкий катетер можно свободно перемещать по плевральной полос ти во всех направлениях, что способствует максимальной эвакуации жидкое ти из нее и отсутствию осложнений(кровотечение, пневмоторакс)(Рис,6).

Рис.6.Сонограмма.Пунктиром обозначено направление введения иглы-катетера, четко визуализируется кончик иглы.

После выведения изображения на экран монитора, больному предлагалось задержать дыхание и производилось введение иглы-катетера. После этого мандрен извлекали и к канюле катетера присоединяли шприц аспи ратор. Создав в шприце отрицательное давление, производили полную аспирацию содержимого плевральной полости, перемещая по ней гибкий катетер. Полученный материал направляли на срочное цитологическое и бактериологическое исследование. Через 30 минут всем больным выполнялось контрольное рентгенологическое исследование легких.

Дренирование плевральной полости происходило по той же схеме с введением в плевральную полость дренажной трубки наружного диаметра около 9мм с мандреном.При этом дренажная трубка фиксировалась к коже отдельными узловыми швами и в последующие сутки производилась санация плевральной полости.

Осложнений во время пункций и дренирований плевральной полости

Кончик иглы-катте^

под контролем ультразвука по нашей оригинальной методике отмечено не было.В контрольной группе состоящей из 74 больных, которым производились пункции и дренирования плевральной полости под контролем рентге-нотелевидения, диагностированы следующие осложнения: 4- пневмоторакса^,4%),3 (4%)- гемоторакса и 1(1,3%) нагноение пункционного канала.

Проведенные нами исследования доказывают преимущества пункций плевральной полости под контролем ультразвука по сравнению с пункциями под контролем рентгенологических методов(таблица 4). Пункции плевральной полости под контролем ультразвука с применением гибких игл-катетеров позволяют избегать осложнений(пневмоторакс,кровотечения и Лр.) и максимально эвакуировать жидкость из плевральной полости, перемещая по ней гибкий катетер.

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПУНКЦИЙ

ТАБЛИЦА 4

Методы контроля Осложнения

плевральных пункций Пневмоторакс Гемоторакс Нагноение

Рентгеноскопия (74 больных) 4(5,4%)* 3(4%)* 1(1,31)*

Ультразвук(156 больных) ООО

* р < 0,01

3.Трансторакальные аспирационные биопсии опухолей легких под контролем ультразвука.

60 больным с опухолями и хроническими нагноительными заболеваниями легких произведены трансторакальные аспирационные биопсии под контролем ультразвука. С периферическим раком легких было -27(45%) боль ных, с туберкуломами-4(6,6%),с доброкачественными опухолями - 9(15%), с пневмосклерозом - 7(11,6%), с абсцессами -7(11,6%), с очаговой пневмонией -3(5%), прочие-3(4,8%). Абсолютными противопоказаниями к трансторакаль

ной аспирационной биопсии являлись: подозрение на паразитарную кисту легкого, сосудистую опухоль, аневризму. Результат биопсии оценивали как положительный при обнаружении в пунктате клеток, позволяющих пос тавить точный морфологический диагноз.

Для трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легкого также использовались ультразвуковые датчики с приставкой для выполнения пунктирования и пункционные иглы с мандреном, имеющие наружный диаметр 0,7-0,9 мм и длину 15-20см.

При выборе места пункции также отдавалось предпочтение доступам, при которых между кожей и опухолью в легком создавалось кратчайшее расстояние.Техника пункции опухоли в легком не отличалась от вышеприведенной техники пункции жидкости в плевральной полости.Ни в одном случае после трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких под контролем ультразвука мы не наблюдали осложнений.(Рис.7). В контрольной группе, состоящей из 356 больных, которым выполнялись

Рис.7.Сонограмма трансторакальной аспирационной биопсии опухоли легкого

под контролем ультразвука, трансторакальные аспирационные биопсии под контролем рентгенотелевил-дения, получены следующие осложнения: 56(15,7%)- пневмотораксов, 5 (1,4%)-кровохарканий, 4 (1,1%)-плевритов.

Из 60 больных, которым проводились трансторакальные аспирационные

биопсии под контролем ультразвука было оперировано 40 больных.

У 12 пациентов с доброкачественными опухолями легких результат трансторакальной аспирационной биопсии совпал с результатами цитологического и гистологического исследований удаленной опухоли.

У 3 пациентов с предполагаемым диагнозом : доброкачественная опухоль отмечено расхождение результата с данными интраоперационного цитологического исследований опухоли, которое выявило злокачественный процесс в легком.Это обусловлено, по всей видимости, взятием цитологического материала при трансторакальной аспирационной биопсии из зоны некроза.

У 25 пациентов с злокачественными опухолями легких расхождений с данными послеоперационного гистологического исследования удаленных опухолей легкого не было. Чувствительность трансторакальной аспирацион ной биопсии под контролем ультразвука составила- 92,5%,под контролем рентгенотелевидения-86%. Специфичность- под контролем ультразвука-87%, под контролем рентгенотелевидения-80%.

У 20 больных из этой группы трансторакальная аспирационная биопсия образований в легких под контролем ультразвука сочеталась с лазерной флуоресцентной спектроскопией.

Спектроскопия образований легких происходила по следующей схеме: первым этапом производилась трансторакальная аспирационная биопсия обра зования в легком под контролем ультразвука по приведенной выше методике, после окончания манипуляции биопсийную иглу извлекали из образования в легком и приступали непосредственно к спектроскопии.Для этого производили дополнительную анестезию мягких тканей растворами новокаина(0,5 или 1%) или лидокаина(2%).

Манипуляцию начинали с «выведения» изображения опухоли на экран монитора, в последующем производили введение троакара с металлическим проводником внутри к поверхности предполагаемой опухоли. Внутренний диаметр троакара-4-5мм.Металлический проводник извлекали и в просвет

троакара вводили гибкий катетер диаметром Змм, по которому проводилось оптическое волокно. Производилось измерение спектра опухоли, процедура заканчивалась измерением спектра нормальной ткани( межреберные мышцы).

Обработка полученных данных производилась в течение 3-4 минут с использованием специальной компьютерной программы.

У 8 пациентов с доброкачественными образованиями легких расхождений с цитологическим или гистологическим исследованием удаленной опухоли не было. У 8 пациентов со злокачественными опухолями легких результат спектроскопии также совпал с результатами цитологического или гистологического исследований удаленной опухоли.

У 4 пациентов с злокачественными опухолями легких отмечено расхожде ние результата, возможно обусловленное тем, что предложенная методика лазе{ флуоресцентной спектроскопии нуждается в дальнейшей доработке. Чувствитель ность метода составила-80%, специфичность-67%. Осложнений во время проведе ния оптической спектроскопии опухолей легких под контролем ультразвука отмечено не было.

Таким образом, проведенные исследования доказывают, что трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под контролем ультраз вука имеет преимущества перед трансторакальной аспирационной биопсией под контролем рентгенотелевидения.Это преимущество обусловлено не только точной локализацией опухоли, но и возможностью изменения режима визуализации, что позволяет безопасно для пациента и персонала( нет лучевой нагрузки) неограниченное время выбирать кратчайшее расстояние между пунктируемым патологическим образованием в легком и грудной стенкой. Это дает возможность наиболее точно установить морфологический диагноз и предотвратить развитие осложнений(таблица 5).

Оптическая спектросокопия образований легких под контролем ультразвука позволяет проводить экспресс-диагностику доброкачественных и злокачественных образований легких.

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫХ АСПИРАЦИОННЫХ БИОПСИЙ

ТАБЛИЦА 5

Методы контроля пункций

Осложнения

Пневмоторакс Кровохаркание Плеврит

356 пункций под контролем

рентгенотелевидения 60 пункций под контролем

56(15,71)* 5(1,4%)* 4(1,1%)*

ультразвука

0

0

0

* р < 0,01

4.Интраоперационное ультраззукозое исследованние опухолей легких, исследование зон метастазирования рака легкого.

На основании проведенных в клинике исследований точный морфологический диагноз при пункции патологических образований в легких во время торакотомии был установлен только у 57% больных. Срочное цитологическое исследование пунктата опухоли, выполненное во время диагностической торакотомии, позволило установить диагноз рака в 89% случаев, гамартомы в 43%, туберкуломы в 19% случаев.

Интраоперационно у 40 больных с опухолями легких для диагностики зон гематогенного и лимфогенного метастазировапния и дифференциальной диагностики периферических опухолей легких применялись специальные Т-образные ультразвуковые датчики размером 62x17x14мм, с частотой 5мГц. В аппарате предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля,что позволяет избегать инфицирования плевральной полости во время исследования. Стерилизацию датчика осуществляли путем помещения датчика и рабочей части кабеля в 0,5% раствор хлоргексидина в 70 градусном этиловом спирте не менее, чем на 15 минут.

После выполнения торакотомии необходимым условием являлось отключение легкого из дыхания на стороне операции, затем в область операци-

онного поля проводили предварительно стерилизованный Т- образный датчик. Последовательно исследовали все доли легкого. После локализации места поражения производилась распечатка эхограмм в количестве 4-5 штук, на которых в нескольких проекциях представлялись края и центральная часть опухоли.

У больных, которым выполнялись правосторонние торакотомии, производилось ультразвуковое исследование печени через диафрагму.

В случаях сомнительной операбельности, что выявлено при компьютерной томографии или ангиографии( опухоль прорастает перикард? крупные сосуды?) выполнялось ультразвуковое исследование увеличенных лимфатических узлов, перикарда, опухоли.

В случае доброкачественной природы исследуемого образования в легком на сонограмме четко прослеживается гиперэхогенная структура с четкими контурами в капсуле, правильной геометрической формы,с мелкими гиперэхогенными включениями.(Рис.8). В случае злокачественной опухоли на сонограмме прослеживается образование с неоднородной структурой с полостью распада. Отмечается либо полное, либо частичное отсутствие капсулы(Рис.9).

Рис.8.Сонограмма доброкачественной опухоли легкого.

Рис.Э.Сонограмма злокачественной опухоли легкого.

У 13 больных интраоперационное ультразвуковое исследование, показавшее картину злокачественной опухоли совпало с последующим цитологи-чеким и гистологическим исследованием удаленной опухоли. У б больных с доброкачественными опухолями легких также отмечено совпадение диагнозов.

В 1 наблюдении при наличии ультразвуковой картины доброка чественной опухоли, при цитологическом иследовании интраоперационного пунктата опухоли получен ответ -доброкачественная опухоль, при плановом гистологическом исследовании удаленной опухоли получен ответ- злокачественный карциноид, что потребовало в дальнейшем повторной операции- лобэктомии. Чувствительность предложенной нами методики состави-ла-95%, специфичность- 85,7%.

При интраоперационном ультразвуковом исследовании печени через диафрагму у больных, которым выполнены правосторонние торакотомии у 3 из 20 больных выявлены очаговые образованиям 1(5%) случае трактуемое как гемангиома и в 2(10%) случаях как метастазы, не выявленные при ультразвуковом исследовании печени в дооперационном периоде.

При ревизии опухолевых инфильтратов, состоящих из раковой опухоли и метастатически увеличенных лимфатических узлов у 3(15%) больных диагностирована 4 стадия онкологического процесса в 2(10%) случаях отме-

чалось прорастание рака в верхнюю полую вену (Рис.10), в 1(5%) случае -в правое предсердие). Это позволило ограничиться пробной торакотомией, т.к.продолжение мобилизации легкого в данной ситуации могло бы привести к массивному кровотечению.

Рис.10. Сонограмма инвазии рака легкого в верхнюю полую вену.

Полученные данные свидетельствуют о возможности дифференциальной диагностики периферических опухолей легких интраоперационно с помощью ультразвука(таблица 6).В настоящее время основным методом интраопера-ционной диагностики периферичеких опухолей легкого является пункция опухоли со срочным цитологическим исследованием материала.Однако этот метод является инвазивным и не всегда из-за анатомического расположения опухоли возможно его применение, эффективность этой методики недос таточно высока. Интраоперационное ультразвуковое исследование легких позволяет определить распространение первичной опухоли, выявить пораже ние регионарных лимфотических узлов и метастазов в печень.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКОГО

ТАБЛИЦА 6

Предположительный диагноз Окончательный диагноз (данные гистологии)

13 больных-ультразвуковая картина 13 больных - рак легкого

злокачественной опухоли

7 больных-ультразвауковая картина 6 больных-доброкачествен

доброкачественной опухоли ная опухоль

1 больной- карциноид

Несовпадение ультразвукового диагноза доброкачественной опухоли с данными гистологического исследования у больной с карциноидом легкого объясняется отсутствием инфильтративного(инвазивного) роста у злокачественных карциноидов легких.

5.Использование низкочастотного ультразвука для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры.

Проанализирована группа больных в количестве 80 человек, которым для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры интраоперацион но после выполнения основного этапа операции(лобэктомия или пневмонэкто мия) париетальная и висцеральная плевра обрабатывались низкочастотным ультразвуком.

Центральный рак легкого выявлен у 31(38,8%) больного, периферический рак у 28(35%) больных,хронический абсцесс легкого у 14 (17,5%),бронхоэктотическая болезнь у 7(8,8%) больных.

Контрольной группой являлись 347 пациентов с опухолями и хроническими нагноительными заболеваниями легких, оперированные в ФХК им.Н.Н.Бурденко. Этим больным выполнены радикальные операции, лоб- или

пневмонэктомии.Методы профилактики послеоперационных осложнений у этой группы больных были традиционно применяемые в легочной хирургии. Острая послеоперационная эмпиема плевры( без бронхиального свища) в контрольной групе развилась у 30 пациентов, что составило 8,65%.

После завершения основного этапа операции) лоб- или пневмонэкто-мия) производился посев с плевры. После этого плевральная полость заполнялась раствором антисептика(фурацилин 1:5000 или хлоргексидин 0,02%). Озвучивание начинали со дна плевральной полости до кожных краев опера ционной раны, при этом волноводом производили медленное движение по окружности на расстоянии 1см от стенки плевральной полости. Ось инструмен та волновода находилась под углом 90 градусов к обрабатываемой поверхно сти. Рабочая часть волновода постоянно находилась под слоем антисептика. Продолжительность озвучивания составляла 10 минут. У всех больных произво дилось бактериологическое исследование посевов с плевры после обработки ее низкочастотным ультразвуком.

Продолжительность озвучивания ультразвуком составила Юминут.Проведенные бактериологические исследования посевов с плевры до обработки ее низкочастотным ультразвком, показали, что у 40(50%) больных роста микрофлоры не выявлено,у 30(37,5%) больных высеян стрептококк, у 10(12,5%)- стафилококк. У всех больных проведенные бактериологические исследования посевов с плевры после обработки ее низкочастотным ультраз вуком оказались стерильными. Только у 1 больного(1,25%) с хроническим абсцессом легкого в послеоперационном периоде развилась острая послеопера ционная эмпиема плевры, излеченная консервативными мероприятиями.

б.Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и фотодинамической терапии с помощью установки УФФ 630/675 01-»Биоспек»для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры.

Оперировано 20 больных со злокачественными опухолями легких с повышенным риском развития острых послеоперационных эмпием плевры(нагноение

в ателектазе,распад периферической опухоли,инфицирование плевральной полости во время операции).

11(55%) больных с центральным раком легкого и 9(45%) больных с периферическим раком.

После завершения основного этапа операции(лобэктомия или пневмо-нэктомия)производился посев с плевры.Плевральная полость заполнялась расвором антисептика(фурацилин 1:5000,хлоргексидин 0,02%)до краев раны.В плевральную полость стерильным шприцом вводилось 5мл(10мг) стерильного раствора фотосенса.Производилась ультразвуковая обработка плевральной полости в течение 10 минут.Озвучивание также производили со дна полости до кожных краев операционной раны.Волноводом производили движение на расстоянии 1см от стенки плевральной полости.После окончания озвучивания волновод извлекался из плевральной полости, антисептик эвакуировался, к торакотомной ране на специальном штативе приближали установку УФФ 630/675 01-»Биоспек» и производилось облучение красным светом плевральной полости в течение 10 минут. После окончания облучения лампа удалялась и производился повторный посев с плевры.

Проведенные бактериологические исследования посевов с плевры до обработки ее низкочастотным ультразвуком и облучением фотосенса в растворе антисептика установкой УФФбЗО/675 01-;Биоспек» показали, что у 15(75%) больных роста микрофлоры не выявлено, у 5(25%) больных высеян стафилококк, стрептококк и др. После обработки плевры низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией посевы с плевры стерильны во всех случаях.

Таким образом,включение на завершающем этапе операции обработки плевры низкочастотным ультразвуком и сочетание этой методики с облучением установкой УФФ 630/675 01-»Биоспек» фотосенса в плевральной полости у больных с опухолями и хроническими нагноительными заболевани ями легких способствует надежной санации плевральной полости. Это подт

верждается интраоперационным бактериологическим контролем и существенным снижением частоты эмпием плевры в послеоперационном периоде(с 8,65% до 1%)(таблица 7).

Предложенный комплекс профилактических мероприятий рациональнее всего использовать у пациентов с высоким риском развития послеоперационных эмпием плевры( нагноение в ателектазе,нагноительные заболевания легких,полостная форма периферического рака легкого).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

ТАБЛИЦА 7

Методы профилактики Количество больных Частота эмпием

Традиционные методы 347* 30(8,65%)

Обработка плевры ультразвуком 80* 1(1,25%) Обработка плевры ультразвуком в сочетании

с фотодинамической терапией 20* 0

* р < 0,01

7.Этапные санации плевральной полости с обработкой ее низкочастотным ультразвуком у больных с острой послеоперационной эмпиемой плевры.

В нашей клинике находились на лечении 32 больных с острой послеопе рационной эмпиемой плевры ( без бронхиального свища), развившейся после радикальных операций по поводу опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких.

У 14(43,8%) больных диагностирован центральный рак легкого, у 8(25%)- периферический рак, у 7(21,9%) -хронический абсцесс, у 3(9,3%)

- бронхоэктотическая болезнь.

Методика лечения послеоперационной эмпиемы плевры на ранних стади ях ее развития мало отличалась от общепринятой и заключалась в одно-или двухкратной аспирации инфицированного плеврального экссудата с адек ватной заменой его растворами антисептиков или антибиотиками широкого спектра действия, дренированием плевральной полости с последующим проточным или фракционным промыванием плевральной полости растворами антисептиков на протяжении 3-5 суток. Описанные методы в комбинации с общей терапией антибиотиками, общеукрепляющим лечением, коррекцией нарушенного гомеостаза, сердечно-сосудистой терапией, лечебной физкультурой оказались эффективными у 12 больных, что состазило 37,5%.

Однако у 20 пациентов существенной положительной динамики отмечено не было и лечение затягивалось на более длительные сроки. В связи с этим лечебные мероприяти у них были расширены за счет програмированных плановых реторакотомий и санаций плевральной полости с обработкой париетальной, медиастинальной и диафрагмальной поверхностей плевры низкочас тотным ультразвуком.

Методика проведения данной процедуры заключалась в следующем:

Под общим комбинированным обезболиванием выполнялись реторакото-мии.Плевральная полость механически освобождалась от фибринозных наложений и сгустков крови и заполнялась растворами антисептиков(хлоргек-сидин 0,02!,фурацилин 1:5000). С помощью ультразвукового генератора УРСК-7Н -22 в течение 10 минут проводилась ультразвуковая обработка плев ры низкочастотным ультразвуком по вышеуказанной методике. После санации и повторного дренирования рана грудной стенки зашивалась наглухо. При бактериологическом исследовании у всех 20 больных в посевах с плевры, выполненных в конце сеанса санации роста патогенной микрофлоры получено не было.

Следует отметить, что 10 больным для ликвидации острого воспалительного процесса в плевре потребовались повторные сеансы открытой са-

нации, которые проводились с интервалом в 2-3 дня. При этом для полной ликвидации воспаления 7 больным было выполнено 2 сеанса, 2 другим боль ным - 3 сеанса,а 1 больному - 4 сеанса.

Существенных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, увеличения явлений дыхательной недостаточности, сдвигов в показателях гомеостаза, несмотря на повторные открытые санации, отмечено не было. В последующем у всех 20 больных рецидивов воспаления в плевре,как в бли жайшие,так и отдаленные сроки послеоперационного периода не наблюдалось.

Анализ непосредственных результатов лечения острых послеоперационных эмпием плевры позволяет сделать заключение, что при отсутствии положительной динамики у данной категории больных в течение 7-10 суток после применения общепринятой консервативной терапии (пункция и дрениро вание плевральной полости), необходимо придерживаться более радикальной тактики, которая заключается в своевременных реторакотомиях, повторных програмированных санациях плевральной полости с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком, что позволяет значительно быстрее уменьшить тяжелые воспалительные изменения в плевральной полости и улучшить прогноз лечения этого тяжелого послеоперационного осложнения(таблица 8).

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

ТАБЛИЦА 8

Методы лечения

Количество больных Излечено

Пункция и дренирование плевральной полости Реторакотомия с обработкой

32*

12(37,5%)

плевры ультразвуком

20*

20(100%)

* р < 0,01

ВЫВОДЫ

1.Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом циагностики эмпием плевры, диффузных и осумкованных плевритов.Данная ме годика позволяет диагностировать плевриты, не выявляемые при применении традиционных лучевых методов диагностики.

2.Применение ультразвука у пациентов,перенесших пневмонэктомии в послеоперационном периоде позволяет полностью контролировать состояние плевральной полости и диагностировать на ранних стадиях послеоперационные осложнения.

3.Пункция и дренирование плевральной полости под контролем ультразвука по оригинальной методике с применением игл-катетеров слособст зует максимальной эвакуации жидкости из нее и позволяет избегать повреж дения легочной ткани.

4.Трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под контролем ультразвука обладает преимуществом перед традиционной методикой: точно локализует опухоль в легком, выявляет кратчайшее расстояние между патологическим образованием в легком и ультразвуковым датчиком с на садкой для пункции.Это способствует наиболее адекватному забору цитологического материала и предотвращает развитие осложнений.

5. Выполнение интраоперационного ультразвукового исследования у боль ных с подозрением на рак легкого позволяет исследовать структуру опухоли и зоны метастазирования рака легкого, оценить местную распространенность рака легкого.

6.Применение на завершающем этапе операции обработки плевры низ кочастотным ультразвуком , а также сочетание этой методики с фотодинамической терапией способствует надежной санации плевральной полости. Это подтверждается интраоперационным бактериологическим контролем и

существенным снижением частоты эмпием плевры в послеоперационном периоде( с 8,65% до 1%).

7.Методом выбора при лечении острых послеоперационных эмпием плевры( при отсутствии эффекта от консервативной терапии) является ограниченная реторакотомия,санация плевральной полости растворами антисеп тиков и обработка плевры низкочастотным ультразвуком. Данный метод лечения может повторяться у одного больного несколько раз до достижения необходимой стерильности в плевральной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с подозрением на эмпиему плевры, осумкованные или диф фузные плевриты показаны ультразвуковые исследования плевральной полос ти, имеющие высокую диагностическую ценность.

2. Больным, перенесшим операции на легких показаны регулярные ультразвуковые исследования плевральной полости. Это позволяет диагностировать эмпиемы плевры до их клинических проявлений и проводить под контролем ультразвука пункции и дренирования плевральной полости.

3. Для дооперационной морфологической верификации диагноза у боль ных с периферическими опухолями легких рекомендовано проведение трансторакальных аспирационных биопсий под контролем ультразвука. Данная методика позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений(пневмоторакс, кровотечение).

4. Для уточнения диагноза у больных с периферическими опухолями легких рекомендовано сочетать проведение интраоперационной пункции опу холи со срочным цитологическим исследованием с ультразвуковым исследо ванием опухоли , которое дает ценную информацию о ее структуре и распространенности.

5. У больных с повышенным риском развития острых послеоперационных эмпием плевры(нагноение в ателектазе,распад периферической опухоли,хро-

мческие нагноительные заболевания легких) или у больных , у которых фоизошло инфицирование плевральной полости во время операции, показано грименение интраоперационной обработки плевры низкочастотным ультраз->уком в сочетании с фотодинамической терапией, что создает стойкий бактерицидный эффект и способствует надежной санации плевральной полости.

6.При первых признаках начинающейся эмпиемы плевры целесообразным 1вляется ранняя и активная лечебная тактика, которая заключается в ас-шрации экссудата с последующим фракционным,либо проточным лаважем плев >альной полости растворами антисептиков.

7.При отсутствии ( в течение 7-10 суток ) эффекта от указанных выше методов необходимо придерживаться более активной лечебной тактики.В по-юбных ситуациях показаны открытые програмированные санации плевральной толости с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком, что поззоляет значительно быстрее ликвидировать воспалительные изменения в плевральной юлости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I.Л.В.Успенский,0.П.Кургузов,В.В.Сергеев,Т.Я.Стручкова,А.Н.Лотов,Ю.А.Аблицов, З.В.Павлов.- Ультразвуковое исследование печени в диагностике метастазов рака :егкого.//Хирургия. -1987.-№ 9.-С.59-62.

I.Л.В.Успенский,0.П.Кургузов,В.В.Сергеев,Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов.- Профилактика тослеоперационных эмпием плевры//Тезисы докладов научной конференции хирургов.-?остов-на Дону,1988.-С.71-72.

3.Л.В.Успенский,0.П.Кургузов,Ю.А.Аблицов,В.В.Сергеев,Ю.В.Павлов.- Профилактика знойных осложнений после радикальных операций на легких// Тезисы докладов эасширенного пленума проблемной комиссии « Грудная хирургия».-Витебск,1988.-:.120-121.

4.О.П.Кургузов,Л.В.Успенский,Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов.- Прогнозирование и профилактика послеоперационных эмпием плевры при радикальных операциях на легких//Хирургия.-1990.-№ 2.-С.44-47.

5.Ю.В.Павлов.-Система индивидуального прогнозирования острых послеоперацион ных эмпием плевры//Медицинский реферативный журнал.-1990.-раздел 6.-№ 6.-С.З

6.Л.В.Успенский,Д.В.Белокриницкий,Л.В.Чистов,Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов.-Применение иммуномодуляторов и низкочастотного ультразвука для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры//Хирургия.-1991.-№ 10.-С.86-90.

7.Л.В.Успенский, Л.В.Чистов,Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов.- Прогнозирование и профилактика послеоперационных эмпием плевры после радикальных операций на легких//Тезисы докладов конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургичес] инфекции».-Семипалатинск,1991.-С.25-26.

8.Ю.В.Павлов.-Острая послеоперационная эмпиема плевры(прогнозирование, профилактика и лечение). Автореф. ...канд.мед.наук, М..1992,23с.

9.Л.В.Успенский,Ю.А.Аблицов,В.К.Рыбин,Ю.В.Павлов.- Повторные открытые санаци! плевральной полости у больных с острой тотальной послеоперационной эмпиемой плевры//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997,- №3.-С.42-44.

10.И.М.Королева,В.К.Рыбин,Ю.В.Павлов.- Ультразвук и компьютерная томография I диагностике злокачественных мезотелиом плевры//3 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-Москва,1999.-Тема 8.-С.Г

11.Применение ультразвука для диагностики и лечения заболеваний легких//3 съ« Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-Москва.1999.-Тема 9.-С.182.

12.С.А.Дадвани,Л.В.Успенский,Л.В.Чистов,А.Н.Лотов,Ю.А.Аблицов,И.М.Королева,Ю, Кулезнева,В.Н.Авакян,Ю.В.Павлов.- Оценка роли ультразвука в диагностике и лечении первичных и послеоперационных плевритов//Грудная и сердечно-сосудиск хирургия.-1999.-№ 6,-С.152-155,

13.С.А.Дадвани,Л.В.Успенский,А.Н.Лотов,И.М.Королева,Ю.В.Павлов.-Роль ультразву в дифференциальной диагностике плевритов//Тезисы докладов научно-практической конференции МИД РФ.1999.-С.64-89.

:. А. Дадвани, Jl. В. Успенский, Л. В. Чистов, Ю. А. Аблицов, В. К. Рыбин, Ю. В. Павлов. -енение низкочастотного ультразвука в торакальной хирургии//Тезисы докладов :но-практической конференции МИД РФ.1999.-С.209-210.

[.В.Успенский,Л.В.Чистов,Ю.А.Аблицов,В.К.Рыбин,С.Б.Кашеваров,В.К.Рыбин, Ю. В. [ов.-Малоинвазивные вмешательства в лечении шаровидных образований легких [териалы научно-практической конференции поликлиники МИД РФ.1999.-С.168-169. [.В.Успенский,А.Н.Лотов,И.М.Королева,Ю.В.Павлов.- Ультразвуковое исследование [фференциальной диагностике плевритов.//Хирургия.-® 2.-С.41-44. I. В. Успенский,С.А.Дадвани,Л.В.Чистов,А.Н.Лотов,В.К.Рыбин,Ю.А.Аблицов,И.М.Коро 1,Ю.В.Кулезнева, С.К.Озеров,Ю.В.Павлов.-Комплексное применение ультразвука для 'ностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры// Хирургия.-).-№ 8.-С.8 -13.

I. В.Успенский,С.А.Дадвани,Л.В.Чистов,А.Н.Лотов,В.К.Рыбин,Ю.А.Аблицов,И.М.Коро 1,Ю.В.Кулезнева,С.К.Озеров,Ю.В.Павлов.-Комплексное применение ультразвука для мостики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры. Сборник статей Зликованных в журнале «Хирургия». ФХК им.И.М.Бурденко на пороге 3 тысячеле-.-С.329-333.

Т.В.Успенский,С.А.Дадвани,Л.В.Чистов,А.Н.Лотов,В.К.Рыбин,Ю.А.Аблицов,И. М.Коро 1,Ю. В.Кулезнева,С.К.Озеров, Ю.В.Павлов.-Применение ультразвука разных частот диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры.Тезисы к тейной конференции, посвященной 150 летию Х.Х. Боброва.Москва-2000.-С.61. 1.В.Успенский,Л.В.Чистов,В.К.Рыбин,Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов.-Использование гразвука разных частот в торакальной хирургии.Журнал «Медтехника». 2000 .-№ .19.

А.Дадвани,Л.В.Успенский,Л.В.Чистов,А.Н.Лотов,В.К.Рыбин,Ю.А.Аблицов,И.М.Коро а,Ю.В.Кулезнева,Ю.В.Павлов.-Использование ультразвука разных частот в акальной хирургии.//Тезисы докладов международной конференции «Актуальные росы торакальной хирургии». Краснодар.-2000.-С.187-188.

O.A.Аблицов,В.В.Лощенов,А. Ю. Аблицов,С.К.Озеров,Ю.В.Павлов.-Предоперационная эрная спектроскопия в дифференциальной диагностике периферических образований

легкого.//Тезисы докладов 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания.-Санкт Петербург.-2000.-С.168.

23.С.А.Дадвани,Ю.А.Аблицов,В.В.Лощенов,А.Ю.Аблицов,С.К.Озеров,Ю.В.Павлов.-Трансторакальная оптическая биопсия в дифференциальной диагностике периферичес ких образований легкого//Лазерная медицина.-2000.-№ 4.-С.52-53. 2 4.Ю.В.Павлов,Ю.А.Аблицов,Л.В.Успенский,В.Б.Лощенов,С.С.Харнас.-Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и лазера для профилактики лослеоперацис ных эмпием плевры//Хирургия.-2001.№ 4.-С.14-16.

25.Ю.В.Павлов,Ю.А.Аблицов,Л.В.Успенский,В.Б.Лощенов,С.С.Харнас,С.С.Ермольева.-Профилактика острых послеоперационных эмпием плевры с помощью ультразвука и лазера//Материалы научно-практической конференции поликлиники МИД РФ.2001.-С.9 102.

26.Ю.В.Павлов.-Использование ультразвука для диагностики и лечения хирургическ заболеваний легких и плевры.Обзор литературы.//Хирургия.-2002.-№ 4.-С.82-86.

27.Ю.В.Павлов.-Использование низкочастотного ультразвука для профилактики и лечения гнойных заболеваний легких и плевры.Обзор литературы.//Хирургия.-2002. 5.-С.63-66.

28.Способ профилактики осложнений после операций на легком. Патент на изобрете ние: Ш 2160614 С1 от 20.12.2000./Соавт. Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов,В.Б.Лощенов,

А.Ю.Аблицов,С.С.Харнас.

29.Способ дифференциальной диагностики шаровидных образований легких.Патент на изобретение: Ш 2161910 С1 от 20.01.2001./Соавт. Ю.А.Аблицов,Ю.В.Павлов,С.К.Оз ров,В.К.Рыбин,А.Ю.Аблицов,В.Б.Лощенов.