Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы

Шинкаренко, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы

ДИССЕРТАЦИЯ

Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Шинкаренко, Елена Владимировна Томск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы

Шинкаренко Елена Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЛЕВРИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ОБРАЗОВАНИЙ СУБПЛЕВРАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Томск -2011

4846944

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жестовская Светлана Ивановна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна

Кандидат медицинских наук Буховец Ирина Львовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России), г.Москва.

Защита состоится «_» мая 2011 года в 9.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г.Томск.

Автореферат разослан «_» 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Ворожцова И.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Частота плевритов в общей структуре заболеваемости варьирует от 3,8% до 25% (Власов, П.В., 2004г., Добровольский, С.Р. и др., 2002г.). Наиболее часто встречаются плевриты при неспецифических воспалительных процессах в плевральной полости и легких - в 48,3%, эмпиема плевральной полости - 31%, выпоты туберкулезной этиологии - в 20,7%, опухолевой этиологии - от 13.9%, гемоторакс - 6,5%. Раннее уточнение этиологии плевритов имеет большое значение, так как накопление жидкости в плевральных полостях, чаще является осложнением многих заболеваний, в том числе протекающих бессимптомно. Нередко симптоматика плеврального выпота лидирует в клинической картине заболевания (Сафонов, Д.В.,1999г., Лайт, Р.У., 1986г.). Своевременная диагностика причины возникновения плеврита позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и предупредить возможные осложнения. Развитие современных медицинских технологий, внедрение в клиническую практику такого информативного инструментального метода, как ультразвуковое исследование существенно расширило возможности диагностики плевритов различной этиологии.

Ведущее место среди методов лучевой диагностики плевральных выпотов занимают рентгенологические исследования (рентгеноскопия, рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография). Рентгенография и МСКТ не позволяют определить структуру плеврального содержимого, что не вызывает трудностей при ультразвуковом исследовании. В результате рентгенографии нельзя однозначно высказаться о воспалительной или опухолевой этиологии образований субплеврально расположенной легочной паренхимы. Несмотря на высокую эффективность данных методов, их возможности оказывается недостаточно информативными, не всегда доступными. В связи с этим, вопросы усовершенствования алгоритма обследования являются предметом

дискуссии специалистов лучевой диагностики (Власов, П.В., 2004г., Сафонов. Д.В.. 1999г.. Репик, В.И. 2001г.). Это связано с тем. что для уточнения этиологии плеврита необходима оценка структуры плеврального содержимого, оценка плевральных листков и субплеврально расположенной легочной паренхимы.

Значение ультразвукового метода исследования для диагностики плевритов определяется рядом его достоинств. К ним относят высокую информативность, неинвазивность, безвредность, широкую доступность исследования. Эхография эффективна в определении малых количеств жидкости, от 5-10 мл, в оценке плеврального содержимого, на основании которого можно предположить этиологию плеврального выпота. Применение комплексного ультразвукового исследования с использованием дуплексного сканирования позволяет исключить опухолевый процесс на фоне массивных плевральных наложений (Власов, П.В., 2004г., Максимова. Е.Л., 1998г.. Сафонов. Д.В..1999г., Репик. В.И.. 2001г.).

В настоящее время широко распространены малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем с лечебно-диагностической целью при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, поверхностно расположенных органов и т. д. Но. известно ограниченное количество работ о применении пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования с последующей морфологической верификацией полученного материала. В настоящее время основными методами получения фрагмента париетальной плевры являются инвазивные методики (открытая биопсия плевры, торакоскопия) (Нуднов Н.В., 2008. Слугин, С.П., 1990г.). Пункционная биопсия плевры под контролем ультразвукового исследования позволяет с высокой точностью установить правильный диагноз. Эффективность метода связана с отчетливой визуализацией париетального листка плевры, плевральной полости и легкого на фоне избыточного количества жидкости. Это дает точное отслеживание и наведение пункционной иглы, позволяя, тем самым.

получить материал непосредственно из зоны интереса. Сопоставление данных лучевой диагностики и пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования значительно расширяет возможности диагностики патологии плевры различного генеза.

Сложности в выявлении и дифференциальной диагностике плевритов различного генеза на ранних этапах развития заболевания являются актуальной проблемой и определяют целесообразность выполнения настоящего исследования.

Цель работы

Повышение эффективности дифференциальной диагностики плевритов различной этиологии и образований субплевралыю расположенной легочной паренхимы с применением ультразвукового исследования.

Задачи исследования

1. Изучить роль и значимость ультразвукового метода исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплевралыю расположенной легочной паренхимы.

2. Систематизировать и представить ультразвуковые признаки плевритов различной этиологии.

3. Сопоставить результаты ультразвукового исследования плевритов с данными морфологического исследования, полученными при пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования.

4. Оптимизировать показания для проведения пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования.

5. Выявить отличительные особенности образований субплевралыю расположенной легочной паренхимы опухолевой и воспалительной этиологии с использованием дуплексного сканирования.

Научная новизна работы

в диагностике плевритов различной этиологии, в совокупности с рентгенологическими методами исследования.

2. Впервые представлены достоверные ультразвуковые критерии позволяющие, дифференцировать различные формы плевритов, на основании оценки плевральных листков, наложений на листках плевры, перегородок на фоне плеврального содержимого (толщина, контуры, эхогенность. структура) и эхогенной взвеси (эхогенность, структура).

3. Впервые сопоставлены данные ультразвукового исследования с результатами морфологического исследования. полученными при пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования при плевритах различной этиологии, на основании которых разработан протокол ультразвукового исследования плевральной полости.

4. Оптимизированы показания к проведению пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования: диффузное или локальное утолщение париетальной плевры, выявленное при ультразвуковом исследовании, независимо от давности развития заболевания; регистрация кровотока на фоне плевральных наложений; отсутствие динамики на фоне проведения лечебных мероприятий; отсутствие видимой патологии легких при проведении рентгенологических исследований.

Практическая значимость работы

Полученные данные об эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике плевритов различной этиологии позволили:

1. Провести дифференциальную диагностику между воспалительными и опухолевыми образованиями субплеврально расположенной легочной паренхимы;

2. Оптимизировать показания для применения пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования, тем самым, ограничить объем применяемых методов лучевой диагностики и оперативных вмешательств;

3. Исключить опухолевый процесс плевры на фоне плевральных наложений:

4. Проводить динамическое наблюдение обратного развития плевритов различной этиологии;

5. Разработать и предложить протокол ультразвукового исследования плевральной полости у пациентов с плевритами.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование является эффективным методом в выявлении и дифференциальной диагностики плевритов различной этиологии при первичном обращении пациента.

2. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет исключить опухолевый процесс на фоне плевральных наложений, провести дифференциальную диагностику субплеврально расположенных образований опухолевой и воспалительной этиологии.

3. Пункционная биопсия плевры под контролем ультразвукового исследования позволяет выявлять этиологию плевритов па ранних этапах развития заболевания.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре лучевой диагностики ИПО КрасГМУ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на ассоциации врачей ультразвуковой диагностики КрасГМУ (2009, 2010); ассоциации врачей рентгенологов КрасГМУ (2010).

Публикации

Общее количество печатных работ 10. По теме диссертации опубликовано 6, из них 2 - в медицинских журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов, самостоятельно осуществлял ультразвуковое исследование и пункционную биопсию плевры под контролем ультразвукового исследования всем пациентам, провела научный и статистический анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 6 таблицами. 53 рисунками.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 63 отечественных и 69 зарубежных авторов.

Получено разрешение этического комитета Красноярского государственного медицинского университета.

Общая характеристика материалов и методов исследования Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики НПО Красноярского государственного медицинского университета на базе КГУЗ Краевой клинической больницы.

Всего было обследовано 128 человек с плевритами различной этиологии и образованиями субплеврально расположенной легочной паренхимы. Мужчины составили 100 человек (78,1%), женщины 28 (21,9%), в возрасте от 17 до 74 лет. Контрольная группа составила 30 человек с отсутствием патологии органов грудной полости, из них мужчины - 23 (76,7%) человека, женщины - 7 (23,3%) человек, в возрасте от 17 до 74 лет. Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное исследование, включающие, общеклинические, микробиологические, цитологические, гистологические, ультразвуковые, рентгенологические.

мультиспиральную компьютерную томографию и бронхоскопический методы диагностики. Забор материала на микробиологическое и цитологическое исследование осуществлялся при диагностическом торакоцентезе и бронхоскопии. Для морфологического исследования материал был получен путем пункционпой биопсии под контролем ультразвукового исследования, бронхоскопической щипковой биопсии и хирургических вмешательствах (отрытая биопсия плевры, диагностическая торакоскопия). Обследование пациента начиналось со сбора анамнестических данных. Анализировались жалобы, история развития заболевания, его давность и возможные причины.

Методы исследования.

1. Комплексное ультразвуковое исследование было выполнено при помощи ультразвуковых аппаратов «Logic-400», «Logic-700», «Logic-9» фирмы «General Elektric» с цветным и энергетическим допплером, с мультичастотными датчиками от 2 до 14 МГц, которое включало:

а) ультразвуковое исследование в ре&чыюм масштабе времени в В-режиме с оценкой состояния париетальной плевры, наличие наложений на ее поверхности, состояния плеврального содержимого с оценкой выявленных образований субплеврально расположенной легочной паренхимы.

б) дуплексное сканирование наложений на листках плевры, образований субплеврально расположенной легочной паренхимы воспалительной и опухолевой этиологии.

2. Рентгенография и ренгеноскопия органов грудной полости.

3. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости.

4. Пункционная биопсия плевры под контролем ультразвукового исследования.

5. Открытая биопсия плевры.

6. Торакоскопия.

Статистическая обработка материала

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с оценкой критерия достоверности (р) по тСтьюдента и Вилкоксон-Манн-Уитни, разницу считали достоверной при р<0,05. Обработка полученных данных была проведена на персональном компьютере с использованием программы статистического анализа Statistica 6.0® for Windows®. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, по следующим формулам: Чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)хЮО%; где ИП - истинно положительное решение J10 - ложно отрицательное решение Специфичность=ТЫ/(ТЫ+РР)хЮО%, где TN - истинно отрицательное решение FP - ложно положительное решение

Результаты и их обсуждение

Всех пациентов разделили на две основные группы: I. Пациенты с плевритами - 108 (84,4%) человек; II. Пациенты с образованиями пристеночно расположенной легочной паренхимы - 28 (21,9%) человек.

На основании результатов комплексного клинико-инструментального исследования были выделены нозологические формы плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы. Результаты представлены в таблицах № 1,2.

Таблица 1

Нозологические формы плевритов (п-108)_

Плевриты Пациенты

Абс. %

Воспалительные неспецифические 42 48.3

специфические (туберкулезные) 18 20.7

эмпиема плевральной полости 27 31

Опухолевые 15 13.9

Гемоторакс 7 6.5

Таблица 2

Нозологические формы образований субплеврально расположенной _легочной паренхимы (п-28)_

Плевриты Пациенты

Абс. %

Неопухолевыс абсцессы 6 37.5

пневмонические фокусы 5 31,3

туберкулез 5 31.3

кисты легких 3 15.8

Опухолевые 9 32,1

Большинство пациентов с плевритами, поступало из районных больниц Красноярского края на фоне неэффективных лечебных мероприятий, с различной давностью заболевания.

Данные ультразвукового исследования пациентов с плевритами различной этиологии были верифицированы результатами морфологического исследования операционного или пункционного материала, микробиологического исследования содержимого плевральной полости, промывных вод бронхов, комплексного рентгенологического исследования. Результаты представлены в таблице № 3.

Таблица 3

Неспецифические 42 (48.3%) Туберкулезные 18(20.7%) Эмпиема 27(31%) Опухолевые 15(13,9%) Гемоторакс 7 (6,5%)

Ультразвуковое исследование 42 18 27 15 7

Рентгенография 39 17 27 12 7

Рентгеноскопия 38 16 27 12 7

Мультиспиральная компьютерная томография 7 4 2 3

Бронхоскопия 41 18 23 12 5

Щипковая биопсия при бронхоскопии 4

Неспецифические 42 (48.3%) Туберкулез ные 18 (20.7%) Эмпиема 27(31%) Опухолевые 15(13.9%) Гемоторакс 7 (6.5%)

Диагностический торакоцентез 17 10 ¡1 9 4

Пункционная биопсия плевры под контролем УЗИ 14 4 3 3 1

Открытая биопеня плевры 22 13 9 9 2

Торакоскопия 1 1 - 2 -

Дренирование плевральной полости 13 1

Бактериологический посев промывных вод бронхов 28 13 18 8 1

Бактериологический посев экссудата 20 5 18 5 1

Ультразвуковые критерии плевритов различной этиологии.

В результате проведенного ультразвукового исследования и статистического анализа полученных данных были выделены достоверные эхографические критерии характерные для каждого вида экссудативных плевритов.

■ единичные

□ множественные

□ нет

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от количества перегородок на фоне плеврального содержимого (р<0.05 по критерию ^2).

Анализ полученных данных при изучении количества перегородок на фоне плеврального содержимого достоверно показал минимальное значение встречаемости единичных при метастатических плевритах и максимальное значение при плевритах туберкулезной этиологии, в то время как отмечалось преобладание единичных перегородок на фоне неспецифических плевритов над гемотораксом, а экссудат туберкулезной этиологии над эмпиемой плевральной полости. При этом множественные перегородки достоверно, чаще встречаются при гемотораксе, чем при туберкулезных плевритах и эмпиеме плевральной полости.

□ гинер>хогенные

■ повышенной жогеимости

□ средней эхогенности

□ нет

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от эхогенности перегородок (р<0.05 по критерию ^2).

Анализ полученных данных изучения эхогенности перегородок показал, что гиперэхогенные перегородки достоверно чаще встречаются при плевритах туберкулезной этиологии. чем при метастатических, неспецифических плевритах и при эмпиеме плевральной полости, в то время как отмечается достоверное преобладание перегородок средней эхогенности. на фоне выпота неспецифического генеза и гемоторакса, над туберкулезными

плевритами. Достоверных различий перегородок повышенной эхогенности между плевритами различной этиологии выявлено не было.

3,5*

4,6 4,8

I ■ ■

с** о»*

.ер- Ло\

* р<0.05 по критерию тСтьюдента

Рис.3. Распределение пациентов в зависимости от максимальной толщины перегородок.

Анализ полученных данных изучения толщины перегородок достоверно показал, что максимальное значение толщины перегородок встречается чаще при плевритах туберкулезной этиологии, чем при метастатических выпотах.

*р<0.05 по критерию Вилкоксон-Манн-Уитни

Рис. 4. Среднее значение максимальной толщины наложений в зависимости от вида плеврита.

Анализ полученных данных толщины плевральных наложений достоверно показал, что толщина максимальных значений достигает при гемотораксе и неспецифических плевритах, преобладая над наложениями при выпотах метастатического характера.

Неспецифические воспалительные плевриты. С данной патологией было обследовано 42 (48.3%) человека. Все пациенты поступали с давностью процесса более 3 недель. Из них постпневмонические плевриты были выявлены у 21 больного, что составило 50% от общего числа обследований. Ультразвуковая картина неспецифических плевральных экссудатов характеризовалась значительным полиморфизмом. Важным диагностическим критерием явилось наличие множественных перегородок на фоне плеврального содержимого. Они характеризовались, преимущественно, средней эхогенностью. неравномерной толщиной (1-7 мм), извитым ходом, и формированием множественных полостей. Плевральные наложения визуализировались во всех случаях, на всем протяжении видимого участка, и

характеризовались средней эхогенностью. неоднородной структурой засчет включений различной эхогенности, толщиной от 6 мм до 34 мм, нечеткими и неровными контурами.

Рис. 5. Эхографическая картина неспецифического плеврита (А) и выпота туберкулезной этиологии (Б). Цифрами обозначено: I - жидкость в плевральной полости; 2 - нити фибрина (А. Б); 3 - образованные полости (А): 4 — наложения на листках плевры (А. Б).

Плевриты туберкулезной этиологии. В подгруппу с плевритами туберкулезной этиологии входило 18 человек (20.7%). Все пациенты поступали с давностью процесса более 5 недель. Эхографическая симптоматика отличалась от неспецифических плевритов менее разнообразной картиной. На фоне экссудата были обнаружены единичные перегородки. Они были гиперэхогенными. имели равномерную толщину (4-8 мм), провисали в просвет плевральной полости. Формирование единичных полостных структур отмечалось, лишь, у 8 (44.4%) пациентов. Наложения на листках плевры визуализировались на всем протяжении видимого участка, либо локально. Они характеризовались четкими неровными контурами, средней эхогенностью. толщиной до 21 мм. Их структура характеризовалась однородностью.

Эмпиема плевры. С эмпиемой плевры было обследовано 27 (31%)

человек. Пациенты поступали в стационар с давностью заболевания от 3

недель. Больных разделили на две подгруппы: с неосложненной эмпиемой 18

(66.7%). и осложненной бронхо-плевральным свищом - 9 (33.3%) человек. Основным диагностическим критерием эмпиемы плевры в обеих подгруппах, являлось наличие мелкодисперсной эхогенной взвеси, средней эхогенности. обусловленной отражением ультразвука от гнойного детрита. У пациентов с неосложненной эмпиемой взвесь была однородной. При осложнении бронхо-плевральным свищом на фоне взвеси визуализировались множественные гиперэхогенные включения, диффузно распределенные по всей площади гнойного содержимого плевральной полости, соответствующие отдельным пузырькам воздуха в гнойном экссудате. У 5 (44.4%) больных визуализировались единичные перегородки, повышенной эхогенности. толщиной до 5 мм. Они имели прямолинейный ход. Плевральные наложения визуатизировались на всем протяжении видимого участка, имели среднюю или повышенную эхогенность. толщину от 5 мм до 23 мм. неровные контуры, неоднородную структуру.

Рис. 6. Эхограммы больных с эмпиемой плевры (А. Б). Цифрами

обозначено: 1 - полость эмпиемы; 2 - однородная эховзвесь (А); 3 -

гиперэхогенные включения на фоне эховзвеси (Б).

Плевриты опухолевой этиологии. К данной группе относились 15

(14%) пациентов. Эхографическая картина отличалась однородной

структурой плеврального содержимого. У 4 (28.6%) больных, на фоне

экссудата визуализировались единичные, тонкие эхогенные перегородки.

толщиной до 5 мм. средней эхогенности. однородной структуры, имеющие

равномерный ход. Наложения на листках плевры визуализировались у 8 (53.3%) больных. Во всех случаях они лоцировались локально, на определенных участках. Максимальная толщина составила 11 мм. Контуры были ровные, четкие. Наложения были средней эхогенности. однородной структуры.

Рис. 7. Эхограммы больных с опухолевыми (А) и посттравматическими плевритами (Б). Цифрами обозначено: 1 - анэхогенное содержимое плевральной полости (А). 2 - гетерогенное содержимое плевральной полости (Б), 3 - единичные эхогенные нити (А). 4 - множественные эхогенные нити. 5 - образованные полости (Б). 6 - плевральные наложения (А. Б).

Гемоторакс. В данной группе было обследовано 7 (6.5%) человек. Пациенты поступали через несколько часов после травмы. В 1 (13.3%) случае было выявлено осумкование плеврального содержимого. Данный пациент поступил через несколько дней с момента травмы. Эхографическая картина осумкованного посттравматического плеврита оказалась аналогичная эхографической картине неспецифического плеврита. Однако, выявленные изменения формировались в более короткие сроки.

Во всех случаях жидкость была анэхогенная. У 3 (42.9%) больных на фоне плевральной жидкости визуализировалась крупнозернистая эхогенная взвесь, средней эхогенности. обусловленная примесью крови. На фоне взвеси визуализировались облаковидные структуры повышенной эхогенности. отражающие сгустки крови. При перемене положения тела они смешивались

между собой, меняли локализацию и форм}1. В случае осумкования на фоне экссудата визуализировались множественные нити фибрина. Они имели среднюю эхогенность. извитой ход. толщину от 1 мм до 7 мм. формируя ячеистую структуру плевральной жидкости. Плевральные наложения визуализировались на всем протяжении видимого участка, характеризовались однородностью структуры, средней эхогенностью и неровными контурами, толщиной до 9 мм.

Группа пациентов с образованиями субплеврально расположенной легочной паренхимы включала в себя 28 (21.9%) больных.

Опухоли. Данную группу составили 9 (32.1%) человек. По данным морфологического исследования все выявленные опухоли были злокачественными. Опухоли характеризовались неправильной формой, четкими неровными или бугристыми контурами, наличием капсулы, средней или пониженной эхогенностью. неоднородной внутренней структурой. Неоднородность структуры была обусловлена наличием участков и включений различной эхогенности. Капсула имела неравномерную толщину (3-7 мм), преимущественно, повышенную эхогенность и непрерывный ход на всем протяжении видимого участка. При дуплексном сканировании в структуре образований регистрировался кровоток, в виде единичных локусов преимущественно с артериальными характеристиками.

/ 1 . » %

Рис. 4. Эхограмма больного с периферическим раком легкого (А. Б). Цифрами обозначено: 1 - опухоль (А. Б): 2 - легкое (А. Б): 3 - грудная стенка (А. Б). 4 - локусы кровотока в структуре опухоли (Б).

Абсцессы легких были выявлены у 6 (37.5%) пациентов. Для абсцессов были характерны: неправильная овальная форма, нечеткость и размытость внешних контуров, обусловленное перифокальным воспалением, неоднородной внутренней структурой засчет гнойного содержимого и продуктов распада легочной ткани. В 2 (33.3%) случаях визуализировалась капсула. Она была повышенной эхогенности, непрерывная, имела извитой ход, четкие внутренние и внешние контуры. Толщина капсулы была неравномерной и достигала 7 мм.

Рис. 5. Эхограмма больного с деструкцией легочной ткани. Цифрами обозначено: 1 - полость абсцесса: 2 - неоднородное содержимое абсцесса; 3 - грудная стенка.

Пневмонии встретились у 5 (31.3%) человек. Зона воспаления легочной ткани визуализировалась в виде зоны неправильной формы, с размытыми контурами, преимущественно пониженной эхогенности. неоднородной структуры засчет жидкостных структур, которые могли образоваться вследствие фрагментарного, гнойного расплавления паренхимы легкого. Листки плевры, в проекции зоны воспаления, визуализировались фрагментарно, нечетко. За очагом воспаления определялся эффект дорзального псевдоусиления. В 3 (60%) случаях пневмония сопровождалась выпотом в плевральную полость на стороне поражения.

Туберкулез был выявлен у 5 (31.3%) пациентов. Туберкулезные очаги

характеризовались неправильной округлой или овальной формой, четкими

или размытыми, и неровными контурами. Размытость очертаний была

обусловлена воспалительной реакцией окружающей легочной паренхимы и отсутствием капсулы. Более четкие контуры визуализировались фрагментарно. Во всех случаях эхогенность образований была пониженная. Неоднородность внутренней структуры была обусловлена наличием участков различной эхогенности.

Кисты легочной ткани были выявлены у 3 (15.8%) пациентов. Во всех случаях кисты были осложнены инфицированием. При эхографии кисты имели неправильную форму, неровные контуры сочетались с нечеткой внешней границей у большинства пациентов, обусловленной перифокалыгой отечностью легочной паренхимы. Во всех случаях визуализировалась гиперэхогенная капсула, неравномерной толщины на всем протяжении видимого участка, толщиной 4-6 мм. Капсула имела непрерывный и извитой ход. Внутренние контуры были четкие, неровные. Во всех случаях содержимое кист было анэхогенным. У большинства больных в структуре визуализировалась мелкодисперсная эхогенная взвесь.

Таким образом, при ультразвуковом исследовании периферических отделов легких отчетливо визуализируются пристеночно расположенные образования с возможностью определения их локализации, оценки формы, размеров, капсулы, контуров, внутренней структуры, вовлечения в процесс окружающих тканей, дифференциальной диагностики воспалительной и опухолевой этиологии.

Выводы.

1. Определена диагностическая эффективность УЗИ в диагностике характера плеврального выпота: чувствительность в выявлении неспецифических плевритов составила 86%, эмпиемы плевральной полости -89%. выпотов туберкулезной этиологии - 77%. опухолевых плевритов - 73%, гемоторакса - 67%. Специфичность - при неспецифических плевритах 83%, эмпиеме плевральной полости 80%. выпотов туберкулезной этиологии 67%, опухолевых плевритов 60%. гемоторакса 100%.

2. Достоверными ультразвуковыми критериями, позволяющие дифференцировать различные формы плевритов, является толщина плевры, наложений на листках, перегородок на фоне плеврального содержимого, эхогенной взвеси. Для неспецифических плевритов характерны множественные перегородки средней эхогенности. Отличительной особенностью выпотов туберкулезной этиологии являются единичные гиперэхогенные перегородки. При эмпиеме плевральной полости выявлено наличие эхогенной взвеси и максимальная толщина париетальной плевры 5.2±0,3 мм, в отличие от других видов плевритов. Достоверными признаками метастатических плевритов явились: однородное плевральное содержимое, минимальная толщина париетальной плевры 3,5±0,3 мм. Гемоторакс характеризуется множественными перегородками средней эхогенности, формирующие многополостную структуру плеврального содержимого.

3. Сопоставленные результаты ультразвукового исследования плевритов с данными морфологического исследования, полученными при пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования, показали высокую их корреляцию в выявлении этиологии плеврального выпота. Разработан протокол ультразвукового исследования плевральной полости.

4. Оптимизированы показания для проведения пункционной биопсии париетальной плевры под контролем ультразвукового исследования.

5. Использование дуплексного сканирования при комплексном УЗИ позволило выявить кровоток в образованиях субплеврально расположенной легочной паренхимы опухолевой этиологии, в отличие от образований воспалительного генеза.

Практические рекомендации.

1. Ультразвуковое исследование пациентов с плевритами целесообразно проводить при первичном обращении пациента, одновременно с клиническими методами обследования.

2. Проведение пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования целесообразно проводить с учетом разработанных показаний на начальных этапах развития заболевания.

3. Целесообразно использование разработанного протокола ультразвукового исследования плевральной полости.

Протокол ультразвукового исследования плевральной полости Локализация жидкости (левосторонний, правосторонний, двусторонний);

Размеры визуализируемой жидкости, объем мл Структура жидкости: однородная, неоднородная за счет Перегородки (есть, нет. единичные, множественные): толщина, эхогенность. формирование полостей

Эхогенная взвесь (есть. нет), однородная, неоднородная (наличие включений различной плотности)

Париетальная плевра: контуры, толщина, эхогенность, структура Висцеральная плевра: контуры, толщина, эхогенность. структура Наложения на листках плевры (есть, нет): контуры, толщина, эхогенность. структура

Дополнительные образования на листках плевры (есть, нет): локализация, контуры, толщина, эхогенность. структура, размеры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шинкаренко Е.В. Ультразвуковая диагностика плевритов неясной этиологии [текст] / Жестовская С.И., Тяжельникова З.М., Шинкаренко Е.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №2 - С. 95-99.

2. Шинкаренко Е.В. Возможности ультразвукового исследования с применением пункционной биопсии в диагностике плеврального выпота неясной этиологии [текст] / Жестовская С.И., Тяжельникова З.М., Шинкаренко Е.В. // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 5 - С. 7578.

3. Шинкаренко E.B. Особенности ультразвуковой диагностики при плевритах туберкулезной этиологии с большим количеством выпота [текст] / Жестовская С.И., Тяжельникова З.М., Шинкаренко Е.В. //Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007»: Тез.докл. -М., 2007.-С. 417.

4. Шинкаренко Е.В. Возможности ультразвукового метода в диагностике плеврального выпота неясной этиологии [текст] / Жестовская С.И., Тяжельникова З.М., Шинкаренко Е.В. // Материалы V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике»: Тез.докл. - Томск, 2008г. - С. 63-66.

5. Шинкаренко Е.В. Комплексное ультразвуковое исследование

в диагностике плевритов различной этиологии [текст] / Жестовская С.И., Тяжельникова З.М., Андрейчиков A.B., Арутюнян A.B., Шинкаренко Е.В. // Методические рекомендации для врачей ультразвуковой диагностики, пульмонологов, хирургов - Красноярск, 2009. - 18с.

6. Шинкаренко Е.В. Принципы диагностики этиологии плеврита [текст] / Черданцев Д.В., Хорошилов И.А., Арутюнян A.B., Жестовская С.И., // Методические рекомендации для хирургов, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений - Красноярск, 2009. - 39с.

Заказ №121. Тираж 100 экз.

Отпечатано ИП Муни В.Э. типография «Красный Яр» г. Красноярск, ул. Ленина, 24, офис 8, тел.: (391) 2-652-653.

Оглавление диссертации Шинкаренко, Елена Владимировна :: 2011 :: Томск

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Чресплевральное движение жидкости в норме.

1.2 Динамика плеврального выпота.

1.2.1 Транссудативный плевральный выпот.

1.2.2 Экссудативный плевральный выпот.

1.2.3 Классификация плевритов.

1.2.4 Лучевые методы диагностики.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Методика проведения рентгенологических исследований.

2.3 Методика проведения ультразвукового исследования.

2.4 Методика проведения прицельной пункционной биопсии париетальной плевры под контролем ультразвукового исследования.

2.5 Методика проведения диагностической плевральной пункции.

2.6 Методика проведения открытой биопсии плевры.

2.7 Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Характеристика плеврального экссудата.

3.2 Особенности ультразвукового исследования плевритов различной этиологии.

3.3 Клинические примеры.

3.4 Характеристика пациентов с плевритами, проведенной пункционной биопсией под контролем ультразвукового исследования.

3.5 Ультразвуковые критерии плевритов различной этиологии.

3.6 Ультразвуковая картина образований пристеночно расположенной легочной паренхимы.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Шинкаренко, Елена Владимировна, автореферат

Частота плевритов в общей структуре заболеваемости варьирует от 3,8% до 25% [4, 6, 15, 53, 54, 102, 103]. Накопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях наблюдается в результате 50 различных этиологических факторах [15]. Наиболее часто плеврит возникает на фоне неспецифических воспалительных процессах в легких 17,9%, туберкулеза легких - 40 - 65%, рака легкого - от 15 до 50%, раке молочной железы - в 48%, у больных с левожелудочковой недостаточностью скопление жидкости в плевральной полости наблюдаются в 58% случаях [15, 46]. Раннее уточнение этиологии плевритов имеет большое значение, так как накопление жидкости в плевральных полостях, чаще является осложнением многих заболеваний, в том числе протекающих бессимптомно [6, 21, 33, 41, 42]. При этом нередко, симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания [102, 103]. Несвоевременное выявление и лечение рака, туберкулеза и гнойно-деструктивных заболеваний легких приводит к инвалидизации, к хроническому или летальному исходу.

Хорошо известно, что в диагностике плеврального выпота основное значение имеет комплексная лучевая диагностика (рентгенологическое и ультразвуковое исследования, мультиспиральная компьютерная томография) [6, 8, 12, 21,35, 37, 38, 102, 103]. Отмечено, что рентгенологический метод остается ведущим в диагностике плевритов, но его возможности оказываются ограниченными, обусловленные пределами диагностических возможностей рентгенографии [6, 8, 35, 37, 38, 41,42]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) не позволяет определить структуру плеврального содержимого, что не вызывает трудностей при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [6, 8, 35, 36, 37, 38, 41, 42]. В результате рентгенографии нельзя однозначно высказаться о воспалительной или опухолевой этиологии образований субплеврально расположенной легочной паренхимы. В связи с этим, вопросы усовершенствования алгоритма обследования являются 4 предметом дискуссии специалистов лучевой диагностики. Это связано с тем, что для уточнения этиологии плеврита необходима оценка структуры плеврального содержимого, оценка плевральных листков и субплеврально расположенной легочной паренхимы. Развитие современных медицинских технологий, внедрение в клиническую практику такого информативного инструментального метода, как ультразвуковое исследование существенно расширило возможности диагностики плевритов различной этиологии.

Значение ультразвукового исследования для диагностики плевритов определяется рядом его достоинств. К ним относят высокую информативность, неинвазивность, безвредность, широкую доступность. Эхография эффективна в определении малых количеств жидкости, от 5-10 мл, в оценке плеврального содержимого и состояния плевральных листков, на основании которых можно предположить этиологию плеврального выпота. Применение комплексного ультразвукового исследования с использованием дуплексного сканирования (ДС) позволяет исключить опухолевый процесс на фоне массивных плевральных наложений, провести дифференциальную диагностику осумкованных плевритов, воспалительных и объемных образований легких, что вызывает трудности при рентгенографии [6, 8, 21, 35, 36, 41, 42].

В настоящее время широко распространены малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования с лечебно-диагностической целью при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, поверхностно расположенных органов и т. д. Но, известно ограниченное количество работ о применении пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования с последующей морфологической верификацией полученного материала. В настоящее время основными методами получения фрагмента париетальной плевры являются инвазивные методики (открытая биопсия плевры (ОБП), торакоскопия) [6, 12, 16, 30, 42, 44, 45, 50, 70]. Однако, операционная и торакоскопическая биопсии имеют ряд отрицательных моментов: 5 травматичность, необходимость общей анестезии, необходимость условий хирургического стационара.

Одним из наиболее важных методов диагностики плевритов неясной этиологии, позволяющим с высокой точностью установить правильный диагноз, является пункционная биопсия париетального листка плевры под контролем ультразвукового исследования с последующим морфологическим исследованием полученного материала [12, 16, 30, 42, 44, 45, 50, 95]. Эффективность метода связана с отчетливой визуализацией париетального листка плевры, плевральной полости и легкого на фоне избыточного количества жидкости. Это дает точное отслеживание и наведение пункционной иглы, позволяя, тем самым, получить материал непосредственно из зоны интереса. Большими преимуществами метода являются: атравматичность, отсутствие кровопотери, местная анестезия, что сводит к минимуму пункционных осложнений. Процедура не требует большого затрата времени на выполнение и длительного пребывания в стационаре. Сопоставление данных лучевой диагностики и пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования значительно расширяет возможности диагностики патологии плевры различного генеза [12, 16,30,42,44,45, 50, 95].

В настоящее время ведутся дискуссии и, нет единого мнения о возможностях ультразвукового исследования в диагностике патологии субплеврально расположенных отделов легочной паренхимы. Это связано, вероятно, с распространенным мнением, о невозможности визуализации патологии легких из-за полного отражения ультразвуковых лучей от поверхности воздушной легочной ткани и, соответственно, развития ультразвукового исследования в данном направлении.

Несмотря на высокую информативность, в литературе встречаются немногочисленные публикации о практическом использовании данного метода. Накопленного опыта оказывается недостаточно для определения диагностической ценности УЗИ в диагностике плевральных выпотов 6 различной этиологии и патологии субплеврально расположенной легочной паренхимы. А также в структуре алгоритма методов исследований в данной области.

Цель: Повышение эффективности дифференциальной диагностики плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы с применением ультразвукового исследования.

Задачи:

1. Изучить роль и значимость ультразвукового метода исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы.

2. Систематизировать и представить ультразвуковые признаки плевритов различной этиологии.

5. Выявить отличительные особенности образований субплеврально расположенной легочной паренхимы опухолевой и воспалительной этиологии с использованием дуплексного сканирования.

Научная новизна:

1. Настоящая работа является обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей комплексного УЗИ с использованием пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии, в совокупности с рентгенологическими методами исследования.

2. Впервые представлены достоверные ультразвуковые критерии позволяющие, дифференцировать различные формы плевритов, на основании оценки плевральных листков, наложений на листках плевры, перегородок на 7 фоне плеврального содержимого (толщина, контуры, эхогенность, структура) и эхогенной взвеси (эхогенность, структура).

3. Впервые сопоставлены данные ультразвукового исследования с результатами морфологического исследования, полученными при пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования при плевритах различной этиологии, на основании которых разработан протокол ультразвукового исследования плевральной полости.

Практическая значимость:

2. Оптимизировать показания ' для применения пункционной биопсии плевры под контролем ультразвукового исследования, тем самым, ограничить объем применяемых методов лучевой диагностики и оперативных вмешательств;

3. Исключить опухолевый процесс плевры на фоне плевральных наложений;

4. Проводить динамическое наблюдение обратного развития плевритов различной этиологии;

Положения, выносимые на защиту

3. Пункционная биопсия плевры под контролем ультразвукового исследования позволяет выявлять этиологию плевритов на ранних этапах развития заболевания.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы"

выводы.

1. Определена диагностическая эффективность УЗИ в диагностике характера плеврального выпота: чувствительность в выявлении неспецифических плевритов составила 86%, эмпиемы плевральной полости -89%, выпотов туберкулезной этиологии - 77%, опухолевых плевритов - 73%, гемоторакса - 67%. Специфичность - при неспецифических плевритах 83%, эмпиеме плевральной полости 80%), выпотов туберкулезной этиологии 67%, опухолевых плевритов 60%, гемоторакса 100%.

2. Достоверными ультразвуковыми критериями, позволяющие дифференцировать различные формы плевритов, является толщина плевры, наложений на листках, перегородок на фоне плеврального содержимого, эхогенной взвеси. Для неспецифических плевритов характерны множественные перегородки средней эхогенности. Отличительной особенностью выпотов туберкулезной этиологии являются единичные гиперэхогенные перегородки. При эмпиеме плевральной полости выявлено наличие эхогенной взвеси и максимальная толщина париетальной плевры 5,2±0,3 мм, в отличие от других видов плевритов. Достоверными признаками метастатических плевритов явились: однородное плевральное содержимое, минимальная толщина париетальной плевры 3,5±0,3 мм. Гемоторакс характеризуется множественными перегородками средней эхогенности, формирующие многополостную структуру плеврального содержимого.

Практические рекомендации.

3. Целесообразно использование разработанного протокола ультразвукового исследования плевральной полости.

Диагностический алгоритм пациентов с плевритами и субплевральными образованиями

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шинкаренко, Елена Владимировна

1. Благодаров, В.Н. Патоморфологические изменения париетальной плевры при экссудативном плеврите / В.Н.Благодаров, И.Н. Хайдарлы // Врачеб. дело. 1991. - №10. - С. 92 - 94.

2. Богуш, JI.K. Биопсия в пульмонологии / JI.K Богуш, И.А. Жарахович // М.: Медицина, 1977. 240 с.

3. Бычков, М.Б. Мезотелиома плевры: современная тактика лечения / М.Б. Бычков, С.А. Большакова, Ю.М. Бычков // Соврем, онкология. 2005. -№3. - С. 142- 144.

4. Варин, A.A. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Варин Томск, 2002. - 31 с.

5. Венгеров, Б.Б. Возможность дифференциальной диагностики плеврального выпота с помощью ультрасонографии / Б.Б. Венгеров, А.Г. Корнейко // Клинич. медицина. 1990. - №8. - С. 70 - 71.

6. Власов, П.В. Лучевая диагностика плеврита / П.В. Власов // Мед. визуализация. 2004. - №3. - С. 54-64.

7. Возможности ультразвуковой диагностики патологии плевры у больных с плевральным выпотом / В.А. Черкасов, В.Н. Перепелицын, Л.И. Чеклецова и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - №6. - С. 11 -15.

8. Глаголев, H.A. Комплексная (KT, УЗИ) диагностика пристеночных образований грудной полости / H.A. Глаголев // Пульмонология. 2007. -№5.-С. 114-120.

9. Григорук, О.Г. Метастазы рака почки в плевре / О.Г. Григорук, А.Ф. Лазарев, B.C. Дорошенко // Урология. 2007. - №2. - С. 42 - 44.

10. Гуска, Н.И. Физиология и патология плевры / Н.И. Гуска, В.Р. Файтельберг — Бланк. — Кишинев: Штиинца, 1978. — 196 с.

11. Диагностика плеврита туберкулезной этиологии / В.А. Соколов, A.B. Савельев, Л.А. Ефимова и др. // Пробл. туберкулеза. 1991. - №7. - С. 24

12. Диагностические биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии (10 — летний опыт применения) / Н.В. Нуднов,

13. B.М. Самойленко, А.Ц. Буткевич и др. // Мед. визуализация. — 2008. №2. —1. C. 122- 128.

14. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / В.А. Соколов,

15. A.B. Савельев, С.Ю. Красноборова и др. // Пробл. туберкулеза. — 1998. №3. -С.50-55.

16. Дифференциальная диагностика плеврита туберкулезной этиологии /

17. B.А. Соколов, A.B. Савельев, Т.И. Казак и др. // Пробл. туберкулеза. — 1991. -№10.-С. 31 -34.

18. Добровольский, С.Р. Диагностика и лечение экссудативного плеврита /

19. C.Р. Добровольский, A.B. Белостоцкий // Хирургия. — 2002. — №3. С. 52-57.

20. Жарахович, И.А. Пункционная биопсия плевры в дифференциальной диагностике плевритов различной этиологии / И.А. Жарахович // Терапевт, арх. 1978. - №4. - С. 105-109.

21. Кирсанов, О.Н. Ультразвуковая диагностика плевритов / О.Н. Кирсанов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1989. - №1. - С. 69 - 73.

22. Комплексное применение ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры / J1.B. Успенский, А.Н. Лотов, Ю.В. Павлов и др. // Хирургия. 2000. - №8. - С. 8-13.

23. Котляров, П. М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике / П. М. Котляров // Пульмонология. — 1997. — №1. С. 7-12.

24. Лайт, Р.У. Болезни плевры: пер. с англ./ Р.У Лайт. — М.: Медицина, 1986.-376 с.

25. Максимова, Е.Л. Ультразвуковая диагностика плевритов, объемных образований легких и средостения: автореф. дис. . канд. мед. наук./ Е.Л. Максимова. — Алматы, 1998. 26 с.

26. Маланичев, С.Л. Диагностика плевральных выпотов / С.Л. Маланичев,112

27. Г.М. Шилкин // Рус. мед. журн. 1998. - №1. - С. 11 - 15.

28. Маскелл, H.A. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых с односторонним плевральным выпотом / H.A. Маскелл, Р.Дж.А. Бутланд // Пульмонология. 2006. - №2. - С. 13-26.

29. Мезотелиома плевры / О.Г. Григорук, А.Ф. Лазарев, Т.С. Фролова и др.// Пробл. клинич. медицины. 2005. - №1. — С. 68 — 73.

30. Мишин, В.Ю. Поражения плевры при туберкулезе органов дыхания / В.Ю. Мишин // Consilium medicum. 2006. - №3. - С. 36 - 45.

31. Мишин, В.Ю. Туберкулезный плеврит / В.Ю. Мишин // Справочник поликлинического врача. 2008. - №7. - С. 24 — 28.

32. Парфри, X. Заболевания плевры: диагностика и лечение / X. Парфри, Р. Э. Чайлверс // Лечащий врач. 2003. - №1. - С. 28 - 34.

33. Перельман, М.И. Фтизиатрия: национальное руководство под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 512 с.

34. Перепелицын, В.Н. Фрагментированный плеврит: эндоскопические и ультразвуковые критерии / В.Н. Перепелицын, Л.И. Чеклецова, Г.Н. Цепаев // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №1. - С. 123 - 124.

35. Попков, A.B. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / A.B. Попков, В.Г. Добкин, В.Л. Добин // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2003. №11. - С. 14 - 16.

36. Рабухин, А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых / А.Е. Рабухин. М.: Медицина, 1976. - 328 с.

37. Результаты дифференциальной диагностики плевритов / В.С Стародубцев, В.Е Громова, Е.Е. Полушкина и др. // Пробл. туберкулеза. — 1997. №5.-С. 33 -34.

38. Репик, В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры / В.И. Репик // Мед. визуализация. — 1996. — №1. С. 39-48.

39. Репик, В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике плеврального выпота / В.И. Репик // Ультразвуковая диагностика. 1996. - №3. - С. 62.

40. Репик, В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких / В.И. Репик // Пульмонология. — 2001. — №1. -С. 37-46.

41. Репик, В.И. Эхотомография в диагностике плеврального выпота / В.И.• Репик, И.Г. Панина // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - №6. - С.12.19.

42. Розенштраух, JT.C. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения / JI.C. Розенштраух, М.Г. Винер. -М.: Медицина, 1991.-Т. 1.-350 е.; Т. 2.-383 с.

43. Розенштраух, JI.C. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: / JI.C. Розенштраух, Н.И. Рыбаков, М.Г. Винер. М.: Медицина, 1987. - 497 с.

44. Садовников, A.A. Методы диагностики плевритов / A.A. Садовников, К.И Панченко // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 1996. - №4. — С. 60-62.

45. Садовников, A.A. Туберкулезный плеврит / A.A. Садовников, К.И. Панченко, C.JI. Ильин // Пробл. туберкулеза. — 1998. -№6. С. 65-67.

46. Сафонов, Д.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике плеврального выпота / Д.В. Сафонов // Нижегор. мед. журн. — 1998. -№3.- С. 5-9.

47. Сафонов, Д.В. Ультразвуковая диагностика пристеночных образований грудной полости и плевральных выпотов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В Сафонов Н. Новгород, 1999. - 24 с.

48. Сергеев, В.М. Патология и хирургия плевры / В.М. Сергеев. М.: Медицина, 1967. - 340 с.

49. Слугин, С.П. Определение этиологии плевритов с помощью пункционной биопсии плевры / С.П. Слугин // Пробл. туберкулеза. — 1987. -№6.-С. 25-27.

50. Слугин, С.П. Пункционная биопсия плевры и врачебная тактика при плевритах неясной этиологии / С.П. Слугин // Пробл. туберкулеза. — 1990.1143. — С. 48-53.

51. Соколов, В.А. Плевриты / В.А. Соколов. — Екатеринбург: Баско, 1998. -238 с.

52. Способ дифференциации транссудата и экссудата / B.C. Кирошка, Г.Г. Цымбаларь, JI.E. Журжа, Т.П. Тудос // Пробл. туберкулеза. — 1990. №8. — С. 62-63.

53. Стогова, H.A. Особенности диагностики парапневмонического и туберкулезного экссудативного плеврита / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин // Пульмонология 2004. - №5. - С. 51 - 54.

54. Стогова, H.A. Общие принципы выявления больных и верификации диагноза при туберкулезном плеврите / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2007. - №2. — С. 14 - 17.

55. Трофимова, Е.Ю. Пункция легких и средостения под контролем ультразвукового исследования / Е.Ю. Трофимова, В.И. Казакевич // Пробл. туберкулеза. 2000. - №3. - С. 17 - 20.

56. Трубников, Г.А. Диагностика экссудативного плеврита / Г.А. Трубников; Т.А Уклистая // Клинич. медицина. — 1997. — №8. — С. 62-67.

57. Ультразвук в диагностике плевритов у больных туберкулезом легких / Я.О. Соловьева, А.Э. Эргешов, Е.А. Калмыков, М.В. Савельева // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 1. - С. 42-44.

58. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов / А.Н. Лотов, Л.В. Успенский, Ю.В. Павлов, И.М. Королева // Хирургия. 2000. - №2. - С. 41^-4.

59. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры / Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов и др. // Хирургия. 2003. - №8. - С. 30-34.

60. Харченко, В.П. Лучевая диагностика, рентгенологические синдромы и их нозологические трактовки при некоторых заболеваниях легких / В.П. Харченко, П.М Котляров // Мед. визуализация. 2003. - №1. - С. 24 - 31.

61. Ходош, Э.М. Этиология плеврального выпота: диагностический115алгоритм / Э.М. Ходош // Пульмонология 2008. - №5. - С. 114 - 118.

62. Чучалин, А.Г. Плевра патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Терапевт, арх. 1999. - №3 - С. 5 - 9.

63. Чучалин, А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Пульмонология 1999. - №1. - С.6 - 10.

64. Шахов, Б.Е. Синдромная ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной полости / Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов, Ю.В. Белоусов // Мед. визуализация. 1999. - №2. - С. 30 - 36.

65. Шмелев, Е.И. Дифференциальная диагностика плевритов / Е.И Шмелев // Рус. мед. журн. 1999. - №5. - С. 212-216.

66. Щенников, Э.Л. Биопсия в пульмонологии / Э.Л. Щенников // Терапевт, арх. 1996. - №12. - С. 40 - 41.

67. Щенников, Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов / Э.Л. Щенников // Клинич. медицина 1995. - №4. - С. 61-63.

68. Adams, R.F. Percutaneous image-guided cutting needle biopsy of the pleura in the diagnosis of malignant mesothelioma / R.F. Adams, F.V. Gleeson // Chest. -2001.-Vol. 120.-P. 1798-1802.

69. Afessa, B. Pleural effusions and pneumothoraces in AIDS / B. Afessa // Curr. Opin. Pulm. Med. 2001. - Vol. 7, №4. - P. 202-209.

70. Ansari, T. Management of undiagnosed persistent pleural effusions / T. Ansari, S. Idell // Clin. Chest Med. 1998. - Vol. 19, №2. - P. 407-417.116

71. Astoul, P. Diagnosis of pleurisy / P. Astoul, C. Boutin, B. Seitz // Rev. Prat.-1990. Vol.40, №20. - P. 1829-1836.

72. Astoul, P. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy / P. Astoul / Rev. Prat.-1997. Vol. 47, №12. P. 1308-1314.

73. Berkman, N. Pyelonephritis as a cause of pleural effusion / N. Berkman, H. Liss, M.R. Kramer// Respiration. 1996. - Vol. 63, №6. - P. 384-386.

74. Boutin, C. Value of thoracoscopy / C. Boutin, J.M. Velardocchio, A. Prud'homme // Presse Med. 1984. - Vol. 13, №43. - P. 2635-2639.

75. Can pleurisy be detected with ultrasound? / O. Gehmacher, A. Kopf, M. Scheier et. al // Ultraschall. Med. 1997. Bd. 18, №5. - S. 214-219.

76. Chang, S.C. The role of fiberoptic bronchoscopy in evaluating the causes of pleural effusions / S.C. Chang, R.P. Perng // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol. 149, №4. - P. 855-857.

77. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics / S. Romero, C. Martin, L. Hernandez et al. // Chest. 1998. - Vol. 114.-P. 154-159.

78. Clinical utility and safety of diagnostic thoracoscopy / M. Sugiyama, T. Horiguchi, A. Ishibashi et al. //Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. — 2001. Vol. 39, №12.-P. 899-902.

79. A comparison of the result of aspiration, needle-biopsy, pleuroscopy and thoracotomy in the diagnosis of chronic pleurisy / J.M. Wihlm, N. Roeslin, G. Morand et. al. // Poumon. Coeur. 1981. - Vol. 37, №1. - P. 57 - 60.

80. Complement components and their activation products in pleural fluid / E.R. Salomaa, M. Viander, T. Saaresranta et al. // Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 723730.

81. Diagnosis of tuberculous pleurisy with special reference to thoracoscopic117biopsy findings / R. Luther, K. Wetzer, I.M. Wattky et al. // Z. Erkr. Atmungsorgane. 1986. - Bd. 167, №3. - P. 228-234.

82. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. A review / R.J. Harris, M.S. Kavuru, T.W. Rice et al. // Chest. 1995. - Vol. 108. - P. 828-841.

83. Diagnostic value of CYFRA 21-1, CEA, CA 19-9, CA 15-3, and CA 125 assays in pleural effusions: analysis of 116 cases and review of the literature / D. Shitrit, B. Zingerman, A. Bar-Gil Shitrit // Oncologist. 2005. - Vol. 10, №.7. - P. 501-507.

84. Engel, U. Rheumatoid pleurisy. Specificity of cytological findings / U. Engel, A. Aru, D. Francis // Acta Pathol Microbiol. Immunol. Scand. A.- 1986. — Vol. 94, №1. P. 53-56.

85. Engeler, A. Thoracoscopy: diagnostic and therapeutic use / A. Engeler, J.G. Frey, J.M. Tschopp // Schweiz. Med. Wochenschr. 1992. - Bd. 122, №1 - 2. - S. 27-32.

86. Etiologic considerations of nonspecific pleuritis / N.J. Kim, S.C. Hong, J.O. Kim et al. // Korean J. Intern. Med. 1991. - Vol. 6, №2. - P. 58-63.

87. Etiologies of pleurisies in African milieu / N. Koffi, E. Aka-Danguy, B. Kouassi et al. // Rev. Pneumol. Clin. -1997. Vol. 53, №4. - P. 193-196.

88. Ferreyra, R.A. Pleural effusion: diagnostic usefulness of pleural puncture biopsy / R.A. Ferreyra, C.G. Di Bartolo, A. Borgia // Medicina. (Buenos Aires). — 1989. Vol. 49, № 1. - P. 48-52.

89. Fiberoptic bronchoscopy and pleural effusion of unknown origin / S.H. Feinsilver, A.A. Barrows, S.S. Braman // Chest. 1986. - Vol. 90. - P. 516-519.

90. Frank, W. Current diagnostic approach to pleural effusion / W. Frank // Pneumologie. 2004. - Bd. 58, №11. - S. 777-790.

91. Furedi, A. Video assisted thoracoscopic pleurodesis for malignant pleural effusions / A. Furedi, L. Kecskes, P. Geher B. Kiss // Acta Chir. Hung. - 1999. -Vol. 32, №2.-P. 155- 157.

92. Hamm, H. Parapneumonic effusion and empyema / H. Hamm, R.W. Light // Eur. Respir. J.- 1997.-Vol. 10.-P. 1150-1156.118

93. Heaton, R.W. The role of fibreoptic bronchoscopy in the investigation of pleural effusion / R.W. Heaton, C.M. Roberts // Postgrad. Med. J. 1988. - Vol. 64.-P. 581-582.

94. Hillerdal, G. Chylothorax and pseudochylothorax / G. Hillerdal // Eur. Respir. J.- 1997.-Vol. 10.-P. 1150-1156.

95. Hirsch, A. Pleural effusion: laboratory tests in 300 cases / A. Hirsch // Thorax. 1979. - Vol. 34. - P. 106-112.

96. Idell, S. Evaluation of perplexing pleural effusions / S. Idell // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 110. - P. 567 - 569.

97. Im, J.G. Milk of calcium pleural collections: CT findings / J.G. Im, J.W. Chung, M.C. Han // J. Comput. Assist. Tomogr. 1993. - Vol. 17, №4 - P. 613616.

98. Image comparison of real-time gray-scale ultrasound and color Doppler ultrasound for use in diagnosis of minimal pleural effusion / R.G. Wu, A. Yuan, Y.S. Liaw et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med 1994. - Vol. 150, №2. - P. 510-514.

99. Imaging of diseases of the chest / P. Armstrong, A.G. Wilson, P. Dee et al. // 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2001. - 312 p.

100. Investigation of pleural effusion: the role of bronchoscopy / J.W. Upham, C.A. Mitchell, J.G. Armstrong et al. // Aust. N. Z. J. Med. 1992. - Vol. 22, №1. -P. 41-43.

101. Joseph, J. Connective tissue diseases and the pleura / J. Joseph, S.A. Sahn // Chest. 1993. - Vol. 104. - P. 262-270.

102. Light, R.W. Diagnostic principles in pleural disease / R. W. Light // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - P. 476-481.119

103. Loddenkemper, R. Thoracoscopy state of the art / R. Loddenkemper // Eur. Respir. J. - 1998.-Vol. 11.-P. 213-221.

104. Maskell, N.A. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant in pleural effusions: a randomised controlled trial / N.A. Maskell, F. V. Gleeson, RJlO. Davies // Lancet. 2003. - Vol. 361, №9366.-P. 1326-1330.

105. McLoud, T.C. Imaging the pleura: sonography, CT, and MR imaging / T.C. McLoud, C.D. Flower // Am. J. Roentgenol. 1991. - Vol. 156. - P. 1145-1153.

106. Miller, K.S. Urinothorax: a cause of low pH transudative pleural effusions / K.S. Miller, S. Wooten, S.A. Sahn // Am. J. Med. 1988. - Vol. 85, №6. - P. 448449.

107. McLoud, T.C. CT and MR in pleural disease / T.C. McLoud // Clin. Chest Med. 1998.-Vol. 19, №2.-P. 261-276.

108. Page, R.D. Thoracoscopy: a review of 121 consecutive surgical procedures / R.D. Page, R.R. Jeffrey, R.J. Donnelly // Ann. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 48. — P. 66-68.

109. Palojoki, A. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural diseases / A. Palojoki // Poumon Coeur. 1981. - Vol. 37, №1. - P. 63-65.

110. Pettersson, T. Chemical and immunological features of pleural effusions: comparison between rheumatoid arthritis* and other diseases / T. Pettersson, M. Klockars, P.E. Hellstrom // Thorax. 1982. - Vol. 37. - P. 354-361.

111. Pleural effusions in patients with AIDS / R.F. Miller, S.J. Howling, A.J. Reid et al. // Sex. Transm. Infect. 2000. - Vol. 76. - P. 122-125.

112. Pleural fluid complement, complement conversion, and immune complexes in immunologic and non- immunologic diseases / G.G. Hunder, F.C. McDuffie, K.A. Huston el al. // J. Lab. Clin. Med. 1977. - Vol. 90, №6. - P. 971-980.

113. Prakash, U.B. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases / U.B. Prakash, H:M. Reiman //Mayo Clin. Proc.- 1985.-Vol. 60, №3.-P. 158-164.

114. Predictors of pleural malignancy in patients with pleural effusion120undergoing thoracoscopy / J. ferrer, J. Roldân, J. Teixidor et al. // Chest. — 2005. -Vol. 127.-P. 1017-1022.

115. Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography / K.L. Eibenberger, W.I. Dock, M.E. Ammann et al. // Radiology. 1994. - Vol. 191. -P. 681-684.

116. Rankovic, B. Diagnostic importance of zinc in the etiologic determination of pleural effusions / B. Rankovic, R. Dordevic // Vojnosanit. Pregl. — 2002. — Vol. 59, №4.-P. 385-387.

117. Rodriguez Panadero, F. Lung cancer and ipsilateral pleural effusion / F. Rodriguez - Panadero // Ann. Oncol. - 1995. - Vol. 6, №3. - P. 25 - 27.

118. The role of needle-biopsy and cyto-diagnosis in the diagnosis of malignant pleurisy / J. Migueres, A. Jover, H. Bouissou et al. // Poumon. Coeur. — 1981. — Vol. 37, №1. P. 29-34.

119. The role of thoracoscopy in pleural biopsy in cases with pleural effusion / M. Kimura, J. Nakamura, S. Tomizawa et al. // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1990. - Vol. 28, №6. - P. 882-888.

120. Sancho, J.F. Pleural tuberculosis: incidence, pathogenesis, diagnosis, and treatment / J. F. Sancho // Curr. Opin. Pulm. Med. 1996. - Vol. 2, №4. - P. 327-334.

121. The significance of pleural fluid cytology in the differential diagnosis of pleurisy showing lymphocyte-predominant pleural effusion / Y. Kawarada, N. Nagata, K. Takayama et al. // Kekkaku 1990. - Vol. 65, №9. - P. 575-579.

122. The significance of subpleural mononuclear cell infiltration in the differential diagnosis of pleurisy showing nonspecific histological findings / N. Nagata, Y. Kawarada, K. Takayama et al. // Kekkaku. 1990. - Vol. 65, №7. - P. 465-470.

123. Traill, Z.C. Thoracic computed tomography in patients with suspected malignant pleural effusions / Z.C. Traill, R.J. Davies, F.V. Gleeson // Clin. Radiol. -2001.-Vol. 56, №1.-P. 193-196.

124. Tuberculous pleural effusions: ultrasonic diagnosis / O. Akhan, F.B.121

125. Demirkazik, M.N. Ozmen et al. // J. Clin. Ultrasound. 1992. - Vol. 20, №7. - P. 461-465.

126. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients / L. Valdes, D. Alvarez, E. San Jose et al. // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol. 158. - P. 2017-2021.

127. Turton, C. W. Troublesome pleural fluid / C. W. Turton // Br. J. Dis. Chest. 1987.-Vol. 81, №3.-P. 217-224.

128. Use of pleural fluid C-reactive protein in diagnosis of pleural effusions / U. Y. Turay, Z. Yildirim, Y. Turkoz et al. //Respir. Med. 2000. - Vol. 94, №5. - P. 432-435.

129. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases / P.C. Yang, K.T. Luh, D.B. Chang et al. // Am. J. Roentgenol. -1992.-Vol. 159.-P. 29-33.

130. Wu, M.H. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions / M.H. Wu, R.H. Hsiue, K.H. Tseng // Jpn. J. Clin. Oncol. 1989. - Vol. 19, №2. - P. 116119.

131. Yum, H.K. Detection of mycobacterial DNA using nested polymerase chain reaction of pleural biopsy specimens: compared to pathologic findings / H.K. Yum, S.J. Choi // Korean J. Intern. Med. 2003. - Vol. 18, №2. - P. 89-93.

132. Zhang, D.H. Pleural mesothelioma: a clinicopathologic study of 42 cases / D.H. Zhang, D.H. Chou, W.S. Pan // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1993. - Vol. 32, №9. - P. 587-590.

Оглавление диссертации Шинкаренко, Елена Владимировна :: 2011 :: Томск

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Шинкаренко, Елена Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шинкаренко, Елена Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций