Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями

На правах рукописи

005ии < " '" /<

г-

СУГАК Анна Борисовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

? 6 янзш

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

005007819

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Митьков Владимир Вячеславович

Пыков Михаил Иванович Кошечкина Наталья Анатольевна Затикян Евгения Павловна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Зашита состоится «16» февраля 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан « » января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ювенильный артрит (ЮА), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) и системная красная волчанка (СКВ) - хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма. Проспективные исследования, проведенные в последнее десятилетие, показывают, что взрослые пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой имеют меньшую продолжительность жизни, чем в среднем в популяции (Nicola P.J. et al., 2005; Gabriel S.E., 2008). Это обусловлено, в первую очередь, ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных (Hurlimann D. et al., 2004; Crowson C.S. et al., 2005; Shoenfeld Y. et al., 2005). При ревматических болезнях могут поражаться все структуры сердца с развитием перикардита, миокардита, эндокардита с вовлечением клапанов, нарушений ритма сердца, тромбоза и атеросклероза сосудов. Наряду с иммуноагрессивными факторами потенциальным повреждающим действием обладают некоторые лекарственные средства, используемые для лечения ревматических болезней - цитостатики и глюкокортикоиды, при длительном применении которых развиваются фиброз и дистрофия миокарда.

В настоящее время поражение сердца при ревматических болезнях в большинстве случаев протекает со стертой клинической симптоматикой и выявляется лишь при инструментальном обследовании. В связи с этим исследователи отмечают, что распространенность сердечной патологии, обнаруженной посмертно, превышает таковую, установленную прижизненно (Bulkley В.H. et al., 1975; Doherty N.E. et ai, 1985). Выявление доклинических признаков поражения сердечной мышцы и сосудистой стенки может позволить уже в детском возрасте выделить пациентов из группы риска по развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений, требующих тщательного наблюдения, назначения профилактической терапии и более агрессивного

противовоспалительного лечения. Однако до сих пор не разработаны четкие ультразвуковые диагностические критерии поражения перикарда и миокарда, практически отсутствуют сведения о структурно-функциональных характеристиках миокарда у пациентов детского возраста. Немногочисленные исследования, посвященные изучению состояния сердца у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, были выполнены более 15 лет назад (Делягин В.М., 1982; Чахунашвили Г.С., ¡992), а исследований сердечно-сосудистой системы у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом в доступной нам литературе обнаружить не удалось. За последние два десятилетия значительно улучшились возможности как ультразвуковой, так и лабораторной диагностики, что позволило углубить знания об этиопатогенезе ревматических болезней, а успехи в их лечении позволили повысить качество жизни пациентов. Указанные факторы могут изменить представления о распространенности, структуре и клинической значимости патологии сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях у детей.

Цель работы: разработать систему комплексной ультразвуковой оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой для оптимизации диагностики ее поражения.

Задачи исследования:

1. Разработать ультразвуковые критерии диагностики нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей.

2. Определить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с различными вариантами ювенильного артрита.

3. Выявить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного аппарата сердца у больных с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом.

}

4. Установить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с системной красной волчанкой.

5. Изучить состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей в норме и при ревматических болезнях методом дуплексного сканирования.

6. Оценить влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на состояние стенки общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.

Научная новизна

Впервые предложены критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца для диагностики расширения его полости, гипертрофии миокарда и снижения насосной функции у детей.

Установлена распространенность поражения сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографического обследования при 6-летнем наблюдении. Признаки поражения перикарда, миокарда, аорты или клапанного эндокарда были выявлены у 60% пациентов с различными вариантами ювенильного артрита, у 56% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, у 83% - с системной красной волчанкой.

Определена ультразвуковая характеристика и диагностическая значимость признаков поражения перикарда при различных вариантах ювенильного артрита, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке.

Проведена оценка состояния левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями с использованием разработанных критериев нарушения его строения и функции. Впервые осуществлено сравнение традиционного метода исследования трансмитрального кровотока и тканевой допплерографии в оценке диастолической функции левого желудочка у данной

категории пациентов. Установлено, что поражение миокарда при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке является как проявлением самого заболевания, так и осложнением терапии глюкокортикоидами.

Впервые проведено комплексное ультразвуковое исследование состояния сердца у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. Выявлено, что у детей патология сердца встречается чаще, чем у взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, свидетельствуя о более агрессивном течении болезни в детском возрасте.

Исследовано состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями и изучена его связь с факторами риска развития сердечно-сосудистых болезней. Установлено, что изменения толщины и структуры комплекса интима-медиа сонных артерий у данного контингента детей не зависят от многих традиционных факторов риска развития атеросклероза и ассоциируются с уровнем факторов воспаления и гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.

Впервые выявлен ультразвуковой признак поражения стенки сонных артерий при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у детей - нарушение ее структуры (неровность внутренней поверхности, нарушение дифференцировки на слои, повышение эхогенности комплекса интима-медиа), сопровождающееся истончением комплекса интима-медиа (патент на изобретение № 2435524, зарегистрирован 10 декабря 2011 г.).

Практическая значимость

Разработанные нормативы размеров сердечных структур и некоторых функциональных показателей работы сердца по данным эхокардиографии у современного поколения детей России будут способствовать повышению эффективности скринингового ультразвукового исследования.

На основании выведенных регрессионных уравнений для расчета индивидуальных нормативов размеров левого желудочка сердца (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его

конечно-систолического и конечно-диастолического размеров) по массе и площади поверхности тела ребенка предложено представление фактических эхокардиографических показателей пациента в процентах к долженствующим. Этот способ даст возможность с высокой точностью оценивать динамику показателей при наблюдении в процессе роста и лечения, а также корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.

Использование критериев оценки гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца, нарушения его насосной и диастолической функции у детей при ультразвуковом исследовании обеспечит выявление пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.

Использование выявленного дополнительного ультразвукового признака поражения стенки сонных артерий при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у детей, не зависящего от длительности, активности болезни и проводимой терапии, будет способствовать улучшению диагностики васкулопатий при указанных болезнях. Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование сердца с использованием критериев нарушения строения и функции левого желудочка у детей позволяет выявлять пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.

2. У детей с ревматическими болезнями наблюдается высокая частота поражений сердца, которые наиболее распространены при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке.

3. Бессимптомность течения поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями обосновывает необходимость проведения им обязательного эхокардиографического исследования и наблюдения кардиолога.

4. Увеличение толщины и нарушение структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями не зависят от

традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых болезней, но ассоциируются с уровнем факторов воспаления и гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу кардиологического, ревматологического отделений и отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН. Основные положения работы включены в учебный курс повышения квалификации курсантов, стажеров, клинических ординаторов и аспирантов Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 5-м и 6-м Съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г., 2011 г.); XII и XV Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г., 2011 г.); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009 г.); Европейском ревматологическом конгрессе ЕиЬАЯ 2009 (постерный доклад) (Копенгаген, 2009 г.); 4-м Европейском педиатрическом конгрессе ЕигораесНа^сэ (постерный доклад) (Москва, 2009 г.); 22-м конгрессе ЕиЯОБОЫ 2010 (постерный доклад) (Копенгаген, 2010 г.); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010 г.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, шести глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 62 отечественных и 281 зарубежный

источник. Работа изложена на 258 страницах, иллюстрирована 29 рисунками, 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

С целью изучения особенностей поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями было обследовано 255 детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой в возрасте от 1 г 8 мес до 17 лет И мес, находившихся на обследовании и лечении в ревматологическом отделении (зав.отд. - проф. Е.И. Алексеева) НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, проф. A.A. Баранов) в течение 6 лет с 2005 по 2011 гг.

В основные группы пациентов были включены: 172 ребенка с ювенильным артритом, из них 80 детей с системным и 92 ребенка с суставным (пауци- и полиартикулярным) вариантами болезни; 43 пациента с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом; 40 - с системной красной волчанкой (табл.1). 199 пациентов (78%) обследованы в динамике от 2 до 7 раз на разных этапах болезни.

Диагноз «ювенильный артрит» устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (1990) по критериям Американской коллегии ревматологов (1977); диагноз «ювенильный анкилозирующий спондилоартрит» - по критериям Гармиш-Партенкирхен (1987); диагноз «системная красная волчанка» - по критериям Американской коллегии ревматологов (1997); диагноз «антифосфолипидный синдром» - по модифицированным критериям Саппоро (2006) .

Контрольную группу составили 208 условно здоровых детей в возрасте от 1 г 1 мес до 17 лет 6 мес. Из них ультразвуковое исследование сердца проведено 164-м детям, общих сонных артерий - 44-м детям.

Характеристика обследованных детей (п=463)

Диагноз Мальчики/ девочки Возраст, лет Длительность болезни, лет Активность болезни

0-1ст. П-Шст.

ЮА, системный вариант 39/41 9,7 (5,0;13,3) 3,8 (1,2;7,7) 21 (26%) 59 (74%)

ЮА, суставный вариант 19/73 8,7 (4,5;13,0) 2,4 (1,2;4,6) 46 (50%) 46 (50%)

ЮАС 35/8 14,0 (11,8;15,4) 2,8 (1,2;5,3) 22 (51%) 21 (49%)

СКВ 6/34 13,9 (11,9;15,9) 1,3 (1,0;2,9) 28 (70%) 12 (30%)

Контрольная группа 109/99 8,8 (4,8;12,6) - - -

Пациентам с ревматическими болезнями проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской ревматологии. Для общей характеристики болезни и анализа состояния сердечно-сосудистой системы оценивали: жалобы, объективный статус, клинический анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализы крови, основные параметры коагуляционного гемостаза. Всем пациентам регистрировали возраст, антропометрические показатели, наличие синдрома Кушинга, длительность и активность болезни на момент проведения ультразвукового обследования.

Все дети с ревматическими болезнями на момент обследования получали противоревматическую терапию: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, хинолиновые производные, сульфасалазин, лефлуномид, мофетила микофенолат, иммуносупрессанты, генно-инженерные биологические препараты, по показаниям - антигипертензивную и антикоагулянтную терапию. Учитывая большое число препаратов и их сочетаний, в рамках данного исследования влияние патогенетической терапии на состояние сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях не изучалось.

Для исключения воспалительных или специфических процессов в легких и средостении 56 (22%) пациентам с ревматическими болезнями было проведено нативное исследование органов грудной клетки на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе GE LightSpeed 16 (GE, США) в отделении компьютерной томографии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н. Е.И. Зеликович).

Ультразвуковые исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. отд. - проф. И.В. Дворяковский). Ультразвуковое исследование сердца по стандартной методике с помощью ультразвуковых диагностических аппаратов Sonos-5500 (Philips, США) секторным датчиком 3,0-8,0 МГц (с 2005 по 2010 гг.) и Vivid S6 (GE, США) секторным датчиком 2,7-8,0 МГц (в 2011 г.) осуществлялось всем пациентам планово при каждой госпитализации в ревматологическое отделение, как при первичном обследовании, так и в процессе наблюдения на фоне проводимого лечения, а также экстренно при наличии показаний.

При исследовании клапанов сердца регургитацию I ст. на трикуспидальном, легочном и митральном клапанах без структурных изменений створок считали физиологической; любую регургитацию на аортальном клапане считали патологической. При анализе состояния аорты патологическим считали расширение ее корня на уровне синусов Вальсальвы более, чем на 5 мм по отношению к восходящей части аорты.

При оценке левого желудочка сердца измеряли его конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры, конечно-диастолическую толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки, рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический объемы по уравнению Teichholz L., диастолический индекс по формуле: ДИдж= КДОлж/ ППТ, мл/м2, где ППТ - площадь поверхности тела, массу миокарда (ММЛЖ) по формуле Devereux R. и индекс массы миокарда по формуле: ИММлж = ММЛж / рост2'7, г/м2,7. Индексация массы миокарда левого желудочка проводилась на рост2,7 (в метрах) в соответствии с рекомендациями Daniels S.R. et al. (1995), что

позволяет минимизировать возрастные, половые, расовые различия, а также различия, связанные с избыточной массой тела.

Для оценки систолической функции левого желудочка сердца регистрировали частоту сердечных сокращений, рассчитывали фракцию выброса, фракцию укорочения, ударный объем, минутный объем сердца, ударный и сердечный индексы.

Для оценки диастолической функции левого желудочка сердца при допплеровском исследовании трансмитрального кровотока регистрировали скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорость кровотока в систолу левого предсердия, рассчитывали их отношение, измеряли время изоволюметрического расслабления и время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка. В импульсно-волновом режиме тканевого допплера измеряли скорости раннего и позднего диастолического движения медиальной и латеральной части фиброзного кольца митрального клапана, рассчитывали их отношения, а также среднее значение скорости раннего диастолического движения миокарда левого желудочка.

При исследовании перикарда и перикардиальной сумки патологическими изменениями считали утолщение листков перикарда 2 мм и более, неровность их внутренней поверхности, выраженное повышение эхогенности. Количественную оценку перикардиального выпота проводили как из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, так и по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. При наличии выпота регистрировали величину расхождения листков перикарда в фазу диастолы по передней и задней поверхности сердца, а также сумму этих величин.

Ультразвуковое исследование общих сонных артерий линейным датчиком 3,0-11,0 МГц в сосудистом режиме с помощью ультразвукового прибора Sonos-5500 (Philips, США) проведено 156 (61%) пациентам. Измерение толщины комплекса интима-медиа осуществляли по задней

относительно поверхности датчика стенке сосуда на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии ручным способом.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., США) и Excel. Количественные показатели детей контрольной группы, подчинявшиеся нормальному распределению, представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение (а). Распределение значений большинства количественных показателей детей с ревматическими болезнями характеризовалось как непараметрическое, в связи с чем данные представлены в виде медианы (25;75-го процентилей). Для определения диагностически значимого увеличения или уменьшения показателя определяли 5 и 95 процентили его значений в контрольной группе. Гипотезу о равенстве средних в группах сравнения проверяли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок при нормальном распределении данных и с помощью U-теста Манна-Уитни для данных, не подчиняющихся нормальному распределению. Связь показателей анализировали с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции по Пирсону или Спирмену. Дискретные признаки представлены в виде частот (в процентах). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Уравнения регрессии были получены при использовании пакета построения графических изображения Excel.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для установления нормативов морфометрических параметров и показателей систолической функции сердца у современного поколения детей в 2001-2004 гг. было обследовано 164 условно здоровых ребенка в возрасте старше года.

Корреляционный анализ выявил, что все изучаемые размеры сердечных структур и показатели сердечного выброса прямо зависели от возраста, роста,

массы и площади поверхности тела (р<0,001). Согласно значениям коэффициентов корреляции наиболее тесной была их связь с массой и площадью поверхности тела. Связи фракции выброса и фракции укорочения левого желудочка с возрастом и антропометрическими показателями выявлено не было. В целом по группе размеры задней стенки левого желудочка, правого желудочка и толщины передней стенки правого желудочка не зависели от пола, а размеры всех остальных сердечных структур, были больше у мальчиков, чем у девочек, однако в подгруппе мальчиков также были больше рост, масса и площадь поверхности тела детей (р<0,01).

Для удобства в практическом применении были составлены таблицы референтных значений морфометрических и функциональных показателей сердца в зависимости от возраста (табл.2), массы (табл.3) и площади поверхности тела (табл.4). В одну возрастную группу могут входить дети с большим разбросом значений роста и массы тела, особенно в подростковом возрасте, поэтому, безусловно, более точной является оценка сердечных параметров в соответствии с массой или площадью поверхности тела. Однако, при скрининговых обследованиях и исследованиях по неотложным показаниям антропометрические данные не всегда доступны, и в таких случаях допустимо использование возрастных нормативов.

При сравнении размеров сердечных структур условно здоровых детей, полученных в настоящем исследовании, с нормативами, разработанными в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАМН в восьмидесятые годы прошлого века, установлено, что конечно-диастолические размеры правого и левого желудочков стали больше, а толщина стенок левого желудочка меньше. В объяснении выявленных изменений возможно наличие двух причин. Первая причина заключается в высокой разрешающей способности современных ультразвуковых диагностических приборов, что позволяет проводить более точные измерения сердечных структур. В частности, стала возможной четкая дифференциация трабекул, расположенных в правом и левом желудочках сердца и тесно прилегающих к их стенкам, от

Морфометрические параметры и показатели систолической функции сердца у детей в возрасте старше года

в зависимости от возраста ребенка, М±а (п=164)

Возраст, лет ПСпж, мм ПЖ, мм МЖП, мм КДРлж, мм КСРлж, мм ЗСлж, мм ЛП, мм ПП, мм Ао, мм ЛА, мм УО, мл МО, л/мин ФВЛж, % ФУлж, %

1-3 (п=26) 2,2+0,5 10,2± 2,2 4,7±0,6 30,4+ 2,4 19,4± 1,8 4,1±0,6 19,7± 2,3 20,7± 1,3 13,5± 1,1 14,1± 1,1 24,5± 4,7 2,9+0,7 67,4± 3,3 36,1 + 2,7

4-6 (п=38) 2,3±0,4 12,6± 1,8 5,0+0,5 35,4± 2,0 22,9± 1,7 4,7+0,5 23,2± 2,8 24,5± 2,4 16,6± 1,3 16,7± 1,4 34,8± 4,9 3,2+0,6 66,0± 4,0 35,5± 3,2

7-9 (п=25) 2,5+0,4 13,0± 2,0 5,8±0,6 39,5± 3,1 24,9± 2,6 5,4+0,7 25,1± 3,6 25,9± 4,1 19,4± 1,7 18,8± 0,8 46,1± 8,1 3,7±0,7 67,5± 4,0 37,3± 3,3

10-11 (п=24) 2,8+0,5 13,4+ 2,0 6,3±1,0 43,0± 2,4 26,9± 1,8 6,1+0,9 26,9± 3,5 28,9± 3,0 21,4± 0,9 19,2± 1,2 49,4± 8,5 4,1+0,7 68,7± 3,2 37,3± 3,4

12-14 (п=31) 3,1 ±0,7 13,8+ 2,0 6,6±1,0 44,2± 3,2 28,2± 2,9 6,5±0,9 26,7± 2,8 28,6± 2,6 22,3± 1,1 20,0± 1,1 53,8± 7,7 4,3+0,8 67,4± 3,2 36,3± 3,2

15-17 (п=20) 3,2±0,6 15,1± 1,7 6,7±0,9 46,4± 4,6 29,9± 4,5 7,0+0,9 29,6± 3,7 30,9+ 2,6 24,0± 1,0 20,8± 1,2 58,1± 7,8 4,4±1,4 66,4± 3.7 35,8± 4,0

Примечания: ПСпж — передняя стенка правого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; КДРлж -конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРлж - конечно-систолический размер левого желудочка; ЗСлж - задняя стенка левого желудочка; ЛП - левое предсердие; ГШ - правое предсердие; Ао — аорта; ЛА — легочная артерия; УО - ударный объем; МО — минутный объем сердца; ФВлж - фракция выброса; ФУлж - фракция укорочения левого желудочка

Морфометрические параметры и показатели систолической функции сердца у детей в возрасте старше года

в зависимости от массы тела ребенка, М±сг (п=164)

Масса тела, кг ПСпж, мм ПЖ, мм МЖП, мм КДРлж, мм КСРлж, мм ЗСлж, мм ЛП, мм ПП, мм Ао, мм ЛА, мм УО, мл МО, л/мин ФВлж, % ФУлж, %

10-19 (п=38) 2,2±0,4 11,1± 2,4 4,8±0,6 32,0± 3,0 20,4+ 2,2 4,3±0,6 20,5± 2,3 21,6± 2,2 14,5+ 1,7 14,7+ 1,5 27,9+ 9,3 2,9+0,6 67,4+ 3,7 36,0± 2,9

20-29 (п=31) 2,3+0,4 12,6± 1,7 5,3+0,5 36,5± 2,4 23,3± 1,6 4,8±0,6 22,8+ 2,3 23,4± 2,3 17,2+ 1,3 17,4± 1,1 37,6+ 5,9 3,5+0,6 66,6± 4,7 36,7± 3,6

30-39 (п=27) 2,9±0,3 13,0± 1,4 5,7±0,6 39,7± 2,4 25,0± 2,1 5,5±0,5 25,8± 2,9 26,2± 3,2 21.0± 0,9 19,1 + 1,0 46,3± 6,1 3,8±0,7 67,5± 3,4 36,3+ 2,9

40-49 (п=25) 3,1±0,3 13,5± 1,8 6,0±0,5 41,4± 2,1 25,7± 1,7 5,8+0,6 26,6± 1,9 28,7+ 3,2 22,2± 0,9 19,6+ 0,9 52,0± 6,6 4,1 ±0,7 68,5+ 3,0 37,6± 3,6

50-59 (п=21) 3,4±0,5 14,3± 1,7 6,6+0,7 42,9± 2,0 27,0± 2,0 6,4±0,7 29,0+ 2,5 29,4+ 3,2 23,0± 0,9 20,2± 1,2 55,7± 5,7 4,2±0,7 67,4± 3,7 36,6± 3,8

60-69 (п=13) 3,9±0,4 15,5± 1,3 7,1±0,5 44,5± 2,3 28,5+ 2,1 6,9±0,6 28,3+ 1,9 31,4± 2,0 24,5+ 0,7 21,0+ 0,8 59,2+ 6,1 5,2±0,9 65,6± 2,4 35,8± 3,6

более 70 (п=9) 4,0+0,3 15,6± 3,3 7,5±0,7 47,2± 1,4 30,8± 1,4 7,6+0,7 28,6± 2,1 28,7± 3,1 24,5± 0,7 21,5± 0,7 66,2± 3,5 5,3+0,8 63,9± 1,8 36,0+ 3,8

Примечания: ПСпж - передняя стенка правого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; КДРлж -конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРлж - конечно-систолический размер левого желудочка; ЗСлж - задняя стенка левого желудочка; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; Ао - аорта; ЛА - легочная артерия; УО - ударный объем; МО -минутный объем сердца; ФВлж - фракция выброса; ФУлж - фракция укорочения левого желудочка

Морфометрические параметры и показатели систолической функции сердца у детей в возрасте старше года в зависимости от площади поверхности тела ребенка, (М±с) (п=164)

ппт, м2 ПСпж, мм ПЖ, мм МЖП, мм КДРлж, мм КСРлж, мм ЗСлж, мм ЛП, мм ПП, мм Ао, мм ЛА, мм УО, мл МО, л/мин ФВдж, % ФУлж, %

<0,5 (п=15) 2,1 ±0,4 10,0+ 2,3 4,6±0,6 29,2± 2,3 18,7± 1,8 3,9+0,7 18,8± 1,9 19,6± 1,6 13,1± 0,8 12,8± 0,7 22,1± 4,1 2,6±0,5 67,3± 3,7 36,0± 2,7

0,6-1,0 (п=61) 2,3+0,4 12,3± 1,8 5,1±0,5 34,8+ 2,6 22,2± 1,9 4,7±0,6 22,1+ 2,6 23,0± 2,4 16,2+ 1,8 15,8+ 1,6 34,0± 6,5 3,2+0,6 66,9± 4,2 36,2± 3,3

1,1-1,5 (п=62) 2,9±0,6 13,4± 2,7 6,3±0,8 42,5± 2,6 26,8± 2,3 6,1 ±0,9 26,2± 3,1 27,0± 3,5 20,7± 1,3 20,7± 1,5 54,3± 8,0 4,0±0,7 67,1± 4,5 37,0± 3,5

> 1,5 (п=26) 3,1 ±0,6 16,0± 3,5 7,3±1,0 47,6+ 3,7 30,4+ 3,2 7,1±1,0 28,7± 2,3 30,2± 2,8 23,4± 1,5 22,5± 2,0 69,4± 11,6 4,7±1,0 65,6± 4,5 36,2± 3,3

Примечания: ПСпж - передняя стенка правого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; КДРлж -конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка; ЗСЛж - задняя стенка левого желудочка; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; Ао — аорта; ЛА — легочная артерия; УО - ударный объем; МО -минутный объем сердца; ФВлж - фракция выброса; ФУдж - фракция укорочения левого желудочка

собственно стенок сердца. В результате толщина миокарда определяется меньше, а размер полости желудочка, соответственно, больше, чем при обследовании на приборах с низкой разрешающей способностью. Второй возможной причиной уменьшения толщины стенок левого желудочка является снижение общей физической активности у современного поколения детей. Для изучения вклада каждой из указанных причин в изменения размеров сердца необходимы дальнейшие исследования.

Для детей с болезнями миокарда, с ремоделированием левого желудочка при нарушениях ритма сердца или артериальной гипертензии, а также для пациентов, получающих кардиотоксические препараты, особое значение имеет индивидуальная оценка размеров сердца, их контроль в динамике в процессе роста и лечения. Такую возможность дает расчет долженствующих размеров сердца в зависимости от индивидуальных показателей физического развития ребенка на основании регрессионных уравнений. При различной патологии миокарда наиболее значимым в клиническом отношении является состояние левого желудочка сердца, несущего основную гемодинамическую нагрузку, в связи с чем именно его параметры были выбраны нами для корреляционно-регрессионного анализа.

У обследованных условно здоровых детей наиболее тесной была корреляционная связь между размерами полости левого желудочка сердца и площадью поверхности тела ребенка. Для толщины стенок левого желудочка коэффициенты корреляции с площадью поверхности и массой тела были одинаковыми. Для удобства в практическом применении мы рассчитали уравнения регрессии в зависимости от обоих показателей, поскольку в исследование входили пациенты с ревматическими болезнями в тяжелом состоянии, в том числе лежачие, у которых было невозможно измерить рост и рассчитать площадь поверхности тела.

Анализ диаграмм распределения размеров левого желудочка сердца в зависимости от массы тела ребенка показал, что наиболее точно они аппроксимировались уравнениями степенной регрессии:

МЖП= 2,22 х М °'28, Я2=0,67 КДРлж = 15,47 х М °'27, Я2=0,88 КСРЛЖ= Ю,15 хМ°'26, Я2=0,76 ЗС;гж= 1,58 хМ0'36, Л2=0,74, где: МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, КДРЛж -диастолический диаметр левого желудочка, КСРлж - систолический диаметр левого желудочка, ЗСлж - толщина задней стенки левого желудочка (в мм), М -масса тела ребенка (в кг), Я2 - величина достоверности аппроксимации.

Уравнения степенной регрессии также более точно описывали распределение систолического и диастолического диаметров левого желудочка в зависимости от площади поверхности тела ребенка, в то время как связь площади поверхности тела и толщины стенок левого желудочка наиболее полно аппроксимировали экспоненциальные уравнения: КДРлж = 38,39 х ППТ °'39, 1*Ч),88 КСРлж = 24,37 хППТ0'37, Я2=0,77 МЖП= 3,75 х е °'39ППТ, Я2=0,67 ЗСлж = 3,09 х еС,50ШТ, Л2=0,74, где: ППТ - площадь поверхности тела ребенка (в м2), остальные обозначения -см. выше.

Полученные регрессионные уравнения использовались для расчета долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных пациента, после чего фактические данные представлялись в процентах к долженствующим, что позволило корректно проводить анализ изменений размеров сердца у конкретного ребенка при длительном наблюдении.

В результате проспективных исследований установлено, что асимптоматическое увеличение, гипертрофия стенок и дисфункция левого желудочка сердца являются факторами риска развития застойной сердечной недостаточности (Усиап К.Б. е/ а1„ 1997; йга:пег М.Н. е1 а1„ 2004). Оценка абсолютных значений структурно-функциональных показателей сердца у

детей разного возраста представляет определенные трудности, поскольку размеры полостей и все показатели центральной гемодинамики значительно меняются с ростом ребенка. Поэтому для установления диагностических критериев нарушения строения и функции левого желудочка сердца были выбраны относительные и индексированные показатели: диастолический индекс, индекс массы миокарда, фракция выброса, отношение скоростей раннего диастолического наполнения и систолы левого предсердия. Анализ их процентильного распределения в группе условно здоровых детей позволил установить критерии диагностики:

• расширения полости левого желудочка - увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2 (более 95 процентиля);

• гипертрофии миокарда левого желудочка - у детей в возрасте младше 6 лет - увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м2'7, у детей в возрасте 6 лет и старше - более 35,1 г/м2,7 (более 95 процентиля);

• нарушения насосной функции - снижение фракции выброса левого желудочка менее 60,3% (менее 5 процентиля);

• нарушения расслабления миокарда левого желудочка - снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия менее 1,29 (менее 5 процентиля).

Установленные критерии были использованы при анализе данных эхокардиографического исследования пациентов с ревматическими болезнями, что позволило выявить нарушения строения и функции левого желудочка сердца, в том числе при отсутствии клинической симптоматики.

Анализ жалоб и клинических проявлений поражения сердечнососудистой системы у пациентов с ревматическими болезнями выявил редкую встречаемость симптоматики (табл.5) - жалобы на боли в области сердца предъявляли лишь 5 детей с системным вариантом ювенильного артрита, что составило 2% от всех больных. При объективном осмотре приглушенность тонов сердца была выявлена у 23 (9%), не связанная с лихорадкой тахикардия - у 14 (5,5%), расширение границ сердца - у 9 (3,5%),

шум трения перикарда - у 3 (1%) из всех пациентов. Мягкий систолический шум на верхушке сердца и/или в точке Боткина, сохранявшийся при наблюдении в динамике, выслушивался у 116 (45,5%) детей. Такой шум, как правило, отмечается при наличии малых аномалий развития сердца, что подтверждалось обнаружением при ультразвуковом обследовании аномально расположенных хорд и трабекул в полости левого желудочка у 134 (52,5%), пролапса митрального клапана I ст. - у 114 (45%) больных. Лабильное или стабильное повышение артериального давления выявлено у 41 (16%) пациентов с ревматическими болезнями, однако истинная распространенность артериальной гипертензии была выше, поскольку 66 (26%) больных на момент обследования получал антигипертензивную терапию.

Таблица 5.

Жалобы и клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ревматическими болезнями

Жалобы и симптомы ЮА, системный вариант (п=80) ЮА, суставный вариант (п=92) ЮАС (п=43) СКВ (п=40)

Боли в области сердца 5 (6%) - - -

Негрубый систолический шум 36 (45%) 50 (54%) 15 (35%) 15 (38%)

Грубый систолический шум 2 (2,5%) - - 1 (3%)

Приглушенность тонов сердца 14(18%) 1 (1%) 1 (2%) 9 (23%)

Перкуторное расширение границ сердца 7 (9%) - - 2 (5%)

Шум трения перикарда 3 (4%) - - -

Не связанная с лихорадкой тахикардия 12(15%) 1 (1%) 1 (2%) -

Эпизоды понижения АД 3 (4%) - 1 (2%) 1 (3%)

Лабильное или стойкое повышение АД 18(23%) 5 (6%) 5 (12%) 13 (33%)

Отсутствие выраженной клинической симптоматики поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями может быть обусловлено тем, что при системных аутоиммунных заболеваниях на

первый план выступают симптомы общей интоксикации, при артритах -симптомы поражения суставов. В условиях снижения физической активности дети также крайне редко предъявляют жалобы на ранние проявления сердечной недостаточности - сердцебиение и одышку, что затрудняет своевременную диагностику кардиологической патологии.

Ультразвуковое исследование перикарда у детей с ревматическими болезнями позволило обнаружить перикардиальный выпот у 21,5% пациентов с суставным и у 52,5% пациентов с системным вариантами ювенильного артрита (рис.1). У больных с суставным вариантом ЮА во всех случаях при наличии выпота сумма расхождения листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в диастолу не превышала 5 мм, выпот ассоциировался с младшим возрастом, малым стажем заболевания, наличием острой вирусной инфекции (в 40% случаев), но не был связан с активностью болезни. При системном варианте ЮА в 36% случаев сумма расхождения листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в диастолу составляла менее 5 мм, в 64% - 5-16 мм, выпот ассоциировался с высокой активностью болезни, не зависел от ее длительности и возраста пациента. Повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда было характерным признаком системного варианта ЮА и достоверно реже встречалось при суставном варианте (в 29% и 2% случаев, соответственно).

Эхокардиографическое исследование позволяет не только установить наличие признаков перикардита, но и косвенно судить о длительности патологического процесса в перикарде. При хронических процессах распределение жидкости в перикарде меняется вследствие наличия спаек, неравномерного уплотнения участков перикарда и других причин. В нашем исследовании у детей с ювенильным артритом (как при суставном, так и при системном варианте) при небольшом количестве перикардиального выпота с суммой расхождения листков перикарда до 5 мм жидкость располагалась либо равномерно по всему контуру сердца, либо преимущественно за левым желудочком. При умеренном количестве выпота у детей с системным

вариантом ювенильного артрита в половине (56%) случаев перикардиальная жидкость определялась преимущественно по передней поверхности сердца. Хронический характер течения перикардита при системном варианте ювенильного артрита подтверждался обнаружением выпота при повторных исследованиях в 81% случаев.

60%

........г.,.-......,........ ........................Г,.,, -

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

□ сумма сепарации листков перикарда более 13 мм ■ 5-13 мм

Н менее 5 мм_ _

Рис.1. Частота встречаемости перикардиального выпота у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии за 6 лет наблюдения

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о хроническом рецидивирующем течении перикардитов при системном варианте ювенильного артрита, при котором небольшой или умеренный бессимптомный выпот в перикарде сохраняется в течение многих лет, несмотря на активную противоревматическую терапию. Незначительный (с суммой расхождения листков перикарда менее 5 мм) перикардиальный выпот без изменения листков перикарда, выявленный у 21,5% пациентов с суставным вариантом ЮА, не был связан с клиническими и лабораторными показателями основной болезни, и, вероятно, был проявлением сопутствующей патологии.

Тампонада сердца - редкое осложнение выпотного перикардита при ревматоидном артрите, которое может быть первым проявлением системного варианта болезни, часто сопровождаясь летальным исходом. В нашем исследовании признаки надвигающейся тампонады сердца выявлены у одного ребенка с системным вариантом ювенильного артрита, что составило 0,6% из всей группы детей с ЮА. Признаков констрикции перикарда у детей с ювенильными артритами ни в одном случае обнаружено не было.

У пациентов с ЮАС диагностически значимый перикардиальный выпот с суммой расхождения листков перикарда 5 мм и более выявлялся чаще (в 9,3% случаев) (рис.1), чем это описано у взрослых пациентов (1-6,3%) (Maisch В. et al., 2004; Годзенко A.A. и соавт., 2009), он ассоциировался с гуморальными показателями активности болезни и маркерами воспаления, что свидетельствует о более тяжелом течении спондилоартрита с наличием системных проявлений у детей по сравнению со взрослыми.

При системной красной волчанке перикардиальный выпот по результатам 6-летнего наблюдения был выявлен у 48% детей (рис.1), его объем был незначительным или умеренным, из них в 47% случаев выпот располагался преимущественно по передней поверхности сердца. У 30% пациентов отмечалось повышение эхогенности листков перикарда. В 65% случаев поражения перикарда выявлялись неоднократно при повторных исследованиях, свидетельствуя о хроническом течении воспалительного процесса. Выпот в перикарде чаще встречался у пациентов с СКВ в дебюте заболевания.

В подгруппе пациентов с ревматическими болезнями, которым была проведена нативная компьютерная томография органов грудной клетки,

перикардиальный выпот по данным ультразвукового обследования обнаружен в 17 случаях. Это подтверждалось данными компьютерной томографии в 13 (77%) случаях, причем у 4 детей с системным вариантом ЮА и СКВ отмечено сочетание перикардиального и плеврального выпота. У 4 детей по данным ультразвукового исследования выявлен незначительный перикардиальный

выпот с суммой расхождения листков перикарда менее 5 мм, не обнаруженный по данным компьютерной томографии. Поскольку томографическое обследование органов грудной клетки проводилось без синхронизации с сердечным ритмом и без задержки дыхания у пациентов младшего возраста, движения стенок сердца могли препятствовать выявлению незначительного расхождения листков перикарда.

Наибольшие трудности для интерпретации вызывают нарушения строения и функции левого желудочка сердца, выявляемые у пациентов с ревматическими болезнями с помощью ультразвукового исследования, поскольку они не являются специфическими (рис. 2). Расширение полости, гипертрофия стенок, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка могут быть результатом не только воспалительного процесса в миокарде, но и его ишемии при тромбозе или атеросклерозе коронарных сосудов, ремоделирования при артериальной гипертензии, инфильтрации при амилоидозе, кардиомиопатии при приеме глюкокортикоидов.

Патологический Гистологические процесс изменения

Изменения, Результат

выявляемые при отсутствии

при эхокардиографии лечения

Рис.2. Возможные причины и последствия нарушений строения и функции левого желудочка сердца при ревматических болезнях (ЗСН - застойная сердечная недостаточность)

По данным нашего исследования при системном варианте ювекильного артрита наиболее часто встречающимся нарушением структуры левого желудочка сердца была гипертрофия миокарда, выявленная у 58% больных (рис.3). Увеличение индекса массы миокарда достоверно чаще встречалось у пациентов с большей длительностью и умеренной и высокой активностью болезни, у 78% из которых имелся синдром Кушинга, ассоциировалось с приемом глюкокортикоидов и повышенным уровнем СРБ (табл.6). У пациентов с суставным вариантом ЮА гипертрофия миокарда встречалась достоверно реже - у 13% (12 детей), ассоциируясь с младшим возрастом и не ассоциируясь с активностью болезни. При ЮАС увеличение индекса массы миокарда выявлено у 28% больных, из которых у 25% отмечался синдром Кушинга, однако ассоциации гипертрофии миокарда с активностью и длительностью болезни не обнаружено. У больных СКВ гипертрофия миокарда выявлена в 55% случаев, она ассоциировалась с умеренной и высокой активностью болезни. Все пациенты с СКВ, в том числе с увеличением индекса массы миокарда, на момент обследования получали глюкокортикоиды.

......................ж «и.«^.'> - ----Г—----

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

В пациенты, не получавшие глюкокортикоиды И пациенты, получавшие глюкокортикоиды_

Рис.3. Распространенность гипертрофии миокарда у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии

Расширение полости левого желудочка сердца выявлено у 38% больных с системным, 16% - с суставным вариантом ювенильного артрита и ювенильным анкилозирущим спондилоартритом и у 20% больных СКВ. Как при системном, так и при суставном вариантах ЮА увеличение диастолического индекса чаще встречалось у пациентов младшего возраста с меньшей продолжительностью болезни и высокими показателями ее активности (табл.7), что может отражать развитие дистрофических процессов в миокарде у детей раннего возраста при тяжелом течении болезни. При ЮАС расширение левого желудочка не было связано с возрастом, активностью и длительностью болезни. При СКВ увеличение диастолического индекса чаще отмечалось у пациентов с умеренной и высокой активностью болезни и меньшей ее длительностью.

Снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка сердца и кровотока в систолу левого предсердия, свидетельствующее о нарушении расслабления миокарда, выявлено у 36% пациентов с системным вариантом и у 6,5% пациентов с суставным вариантом ЮА. При ЮАС диастолическая функция практически у всех детей, кроме одного больного, была сохранной. У пациентов с СКВ ее нарушения по данным исследования трансмитрального кровотока выявлены в 18% случаев.

В подгруппе из 53 пациентов (29 детей с суставным, 16 детей с системным вариантами ювенильного артрита и 8 детей с СКВ) была проведена сравнительная оценка диастолической функции левого желудочка традиционным методом исследования трансмитрального кровотока и методом тканевой допплерографии в импульсно-волновом режиме. У детей с системным вариантом ЮА и СКВ, объединенных в одну группу, распространенность диастолической дисфункции левого желудочка сердца по данным исследования трансмитрального кровотока и тканевой допплерографии практически совпадала (38 и 42%). Однако, следует отметить, что второй метод обладал высоким временным разрешением, что облегчало проведение обследования у детей с тахикардией.

Таблица 6. Кликико-лабораторные показатели у детей с ревматическими болезнями с отсутствием и наличием гипертрофии миокарда левого желудочка сердца по данным эхокардиографии__

Показатели ИММЛЖ<35,1 г/м" ИММЛж>35,1 г/м2'7

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

Возраст, лет 11,3 (3,4/17,3) 10,3 (3,3/16,8) 14,0 (11,8;15,2) 14,1 (12,3;16,3) 9,9 (2,8/16,3) 4,9 (1,7/16,7)*** 14,7 (10,5;16,4) 13,7 (11,0; 15,0)

Длительность болезни, лет 3,4 (0,3/13,1) 3,2 (0,7/11,7) 3,3 (1,6;5,3) 1,7 (0,9;2,9) 6,0 (0,6/13,8)*** 2,5 (0,5/14,0) 1,4 (0,9;3,0) 1,3 (1,1;2,8)

СОЭ, мм/час 20,0 8,0 10,0 6,0 16,0 7,0 14,5 13,0

(3,0/63,0) (2.0/44,0) (-5,0-31,5) (3,5;14,5) (3,0/62,0) (2,0/39,0) (11,5;23,5) (6,0;30,0)

СРБ, мг% 1,14 0,19 1,18 0.33 2.88 0,16 0,48 0,44

(0,09/30,0) (0,09/10,7) (0,15;5,13) (0,18,0,65) (0,09/24,9)* (0,09/9,5) (0,09;0,93) (0,09;0,60)

Синдром Кушинга 59% 5% 6% 67% 78%* 0 25%* 85%

Активность 0-1 ст. 38% 58% 46% 78% 24%* 40% 62% 38%**

II-III ст. 62% 42% 54% 22% 76%* 60% 38% 62%**

Таблица 7. Клинико-лабораторные показатели у детей с ревматическими болезнями с отсутствием и наличием расширения полости левого желудочка сердца по данным эхокардиографии__

Показатели ДИЛж<77,1 мл/м2 ДИЛж>77,1 мл/м2

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

Возраст, лет 11,8 (3,2/17,3) 10,6 (3,6/16,9) 14,3 (И,9; 15,4) 13,8 (12,0;16,3) 7,3 (3,1/15,9)*** 3,8 (1,8/10,8)*** 11,8 (9,1; 14,0) 13,4 (11.4; 15.3)

Длительность болезни, лет 5,1 (0,3/13,8) 3,3 (0,8/12,2) 3,0 (1,6;5,2) 1,8 (1,1;2,9) 4,3 0,2/12,7) 1,5 (0,5/5,4)*** 1,2 (0,5;9,7) 0,6 (0,3;1,3)*

СОЭ, мм/час 17,0 8,0 11,0 6,0 21,5 8,0 25,0 30,0

(3,0/60,0) (2,0/42,0) (5,0;28,0) (4,0; 14,0) (20/70,0) (2,0/39,0) (15,0;35,0) (22,0;56,0)*

СРБ, мг% 1,45 0,17 0,76 0,33 4,5 0,35 1,49 0,38

(0,09/20,90) (0,09/10,7) (0,10;2,75) (0,12;0,60) (0,09/30,0)* (0,09/9,5) (0,10;9,06) (0,09;0,67)

Синдром Кушинга 64% 5% 8% ITA 53% 0 20% 50%

Активность 0-1 ст. 33% 59% 53% 79% 27% 36%* 40% 0%***

II-III ст. 67% 41% 47% 21% 73% 64%* 60% 100%***

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 - по сравнению с показателем в группе без соответствующего признака поражения миокарда

Сохранность диастолической функции может отражать высокие эластические характеристики миокарда сердца у детей. У взрослых наиболее частой причиной нарушения расслабления миокарда является его гипертрофия, а также повышение жесткости миокарда в процессе старения. По данным нашего исследования у детей с ревматическими болезнями связь диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда не была столь очевидной - снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия сопровождалось увеличением индекса массы миокарда менее, чем в половине случаев (рис.4). По данным тканевой допплерографии выявлена связь индекса массы миокарда со скоростью А' (г=-0,48) и отношением МЕ'/МА' (г—0,39) (р<0,01). Тканевая допплерография в отличие от исследования трансмитрального кровотока позволила выявить достоверные различия большинства показателей диастолической функции у пациентов с медикаментозным синдромом Кушинга и без него.

ЮА суст

ЮАС

ЮА сист

Я увеличение индекса массы миокарда без снижения Е/А И увеличение индекса массы миокарда со снижением Е/А

Рис.4. Распространенность изолированной гипертрофии миокарда и гипертрофии миокарда в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой

Снижение фракции выброса может быть первым эхокардиографическим проявлением миокардита. Ценность этого признака повышается при его сочетании с увеличением полости левого желудочка, а также выявлении при исследованиях в динамике, что характерно для вялотекущего хронического миокардита (рис.5). Наиболее часто небольшое, но упорно сохраняющееся при повторных обследованиях снижение фракции выброса левого желудочка отмечалось в группе детей с системным вариантом ЮА - у 8 (10%) пациентов с тяжелым течением болезни, причем у половины из них оно сопровождалось увеличением диастолического индекса левого желудочка. Неожиданно высокой оказалась распространенность снижения насосной функции у больных ЮАС (30%), превосходя данные, приводимые в отношении взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом -18% (ШЪеЬю Р. е! а!., 1984).

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

В снижение фракции выброса ЛЖ однократно за время наблюдения И стойкое снижение фракции выброса ЛЖ

Рис.5. Распространенность снижения общей сократимости миокарда левого желудочка сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии

При анализе клинико-лабораторных показателей пациентов с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца во всех

группах не было выявлено различий между ними в возрасте, длительности и активности болезни. Возможно, развитие поражения миокарда у части пациентов с ревматическими болезнями определяется другими факторами, в том числе генетическими, требующими дополнительного изучения.

Развитие клапанного эндокардита при ревматоидном артрите у взрослых встречается редко и зачастую не представляется возможным доказать или опровергнуть связь клапанного порока с основной болезнью. В нашем исследовании в группе пациентов с системным вариантом ЮА у одного ребенка был выявлен порок митрального клапана с недостаточностью III ст., у одного - порок трикуспидального клапана с недостаточностью IV ст. Указанные пороки, вероятнее всего, были врожденными. Еще у трех больных с системным и двух больных с суставным вариантом ЮА отмечалась регургитация I ст. на аортальном клапане без деформации створок.

При ювенильном анкилозирующем спондилоартрите ультразвуковые признаки патологии восходящей части аорты и аортального клапана, которые с разной долей вероятности могли быть связаны с основной болезнью, обнаружены у 5 (12%) пациентов; всего изменения аортального клапана отмечались у 8 (19%) детей. Описанный в литературе характерный для анкилозирующего спондилоартрита ультразвуковой признак - утолщение межжелудочковой перегородки в виде субаортального гребня (О 'Neill Т. IV. et а!., 1992) - обнаружен не был. Типичное утолщение стенок корня аорты в сочетании с расширением восходящей части аорты и аортальной недостаточностью I ст. выявлено в дебюте заболевания у одного ребенка с тяжелым течением болезни. При наблюдении пациента в динамике была установлена тесная связь поражения аорты с активностью болезни -выраженностью суставного синдрома, лихорадкой и лабораторными показателями активности, причем на фоне терапии отмечалась положительная динамика большинства патологических эхокардиографических признаков. На наш взгляд, при оценке состояния аорты при данном заболевании необходимо учитывать все признаки ее поражения - расширение восходящей аорты по

отношению к стволу легочной артерии, расширение аорты на уровне синусов по отношению к восходящей части аорты, аортальную недостаточность, утолщение стенок аорты и створок клапана, наличие субаортального гребня. О связи ультразвуковых признаков поражения корня аорты и аортального клапана с ЮАС свидетельствует их обратное развитие при улучшении состояния пациента на фоне лечения.

По данным нашего исследования у детей с системной красной волчанкой в целом клапанная патология отмечалась реже, чем описано у взрослых (до 50%, МаЫтохчс Я. е! а!., 2006, Т'тсат А. е/ а1„ 2006), причем наиболее часто имело место поражение аортального клапана (у 17,5% пациентов), реже -митрального (у 7,5%). Типичным структурным изменением было уплотнение и краевое утолщение створок, характерных для бородавчатого эндокардита вегетаций в базальной части створок выявлено не было. В последние годы наличие вальвулита при СКВ связывают с непосредственным воздействием на эндокард антифосфолипидных антител. В нашем исследовании среди 9 пациентов с поражением клапанов клинические и лабораторные признаки антифосфолипидного синдрома были выявлены у двух детей.

Ревматические болезни у взрослых ассоциируются с ускоренным развитием атеросклероза, ранние проявления которого можно обнаружить по утолщению комплекса интима-медиа общих сонных артерий при ультразвуковом исследовании. Для установления референтных значений толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий нами было проведено ультразвуковое обследование группы условно здоровых детей. В этой группе не было обнаружено зависимости толщины комплекса интима-медиа от возраста и антропометрических показателей ребенка (массы тела, роста, площади поверхности тела, индекса массы тела). В то же время были выявлены достоверные (р<0,01) различия толщины комплекса интима-медиа правой и левой общей сонной артерии в зависимости от пола ребенка - у мальчиков она была больше, чем у девочек. Процентильный анализ показателей толщины комплекса интима-медиа детей контрольной группы

позволил установить его пограничные значения: для обеих общих сонных артерий у мальчиков 95 процентиль составил 0,60 мм, у девочек - 0,54 мм; 5 процентиль у мальчиков и девочек - 0,42 мм.

При индивидуальном анализе результатов обследования общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями было обнаружено, что наиболее часто утолщение комплекса интима-медиа встречалось в группах пациентов с системной красной волчанкой (43%) и ювенильным артритом - при системном варианте у 21%, при суставном варианте - у 25% больных, достоверно реже -при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите (у 7% больных).

При исследовании структуры стенки общих сонных артерий у детей контрольной группы во всех случаях поверхность интимы-медии была ровной, слои стенки четко дифференцировались на эхо-позитивную интиму и адвентицию и эхо-негативную медию, толщина комплекса интима-медиа на визуализируемом участке была одинаковой (рис.6).

Атеросклеротических бляшек у пациентов с ревматическими болезнями и в контрольной группе выявлено не было. В то же время у 12 (36%) пациентов с системной красной волчанкой, у 7 (17%) с системным вариантом ювенильного артрита и у одной девочки с тяжелым течением ювенильного анкилозирующего спондилоартрита были выявлены структурные нарушения стенки общих сонных артерий - частичная или полная утрата дифференцировки на слои, повышение эхогенности, неровность внутренней поверхности, неоднородность структуры, а также истончение комплекса интима-медиа (рис. 7, 8). У детей с суставным вариантом ювенильного артрита таких нарушений не отмечалось. У половины пациентов изменения затрагивали общую сонную артерию лишь с одной стороны, у второй половины поражение было двусторонним. В ряде случаев изменения комплекса интима-медиа были столь выражены, что становилось невозможным измерение его толщины. Структурные нарушения стенки общих сонных артерий в большинстве (71%) случаев сопровождались уменьшением, реже (29%) - увеличением толщины комплекса интима-медиа.

Рис.6. Эхограмма общей сонной артерии в норме у девочки 10 лет (толщина комплекса интима-медиа 0,52 мм - помечено маркерами)

Рис.7. Эхограмма общей сонной артерии у девочки 16 лет с СКВ - отсутствие дифференцировки на слои, общее повышение эхогенности, значительное истончение комплекса интима-медиа (толщина комплекса интима-медиа 0,38 мм - помечено маркерами)

Рис.8. Эхограмма общей сонной артерии у девочки 13 лет с СКВ -неоднородность, повышение эхогенности, нарушение дифференцировки на слои, истончение комплекса интима-медиа (толщина комплекса интима-медиа 0,42 мм - помечено маркерами)

Следующим этапом исследования было изучение влияния на состояние стенки общих сонных артерий различных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У взрослых пациентов к традиционным факторам риска относят пожилой возраст, менопаузу, курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, ожирение и др., однако у детей большинство из этих факторов отсутствуют или встречаются редко. В последние годы все больше внимания уделяется исследованию так называемых «нетрадиционных» факторов риска при хронических аутоиммунных заболеваниях - факторов, связанных собственно с болезнью -показателей активности, маркеров воспаления, стажа заболевания и др.

У детей с ювенильными артритами и СКВ не было обнаружено зависимости утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий от уровня холестерина и глюкозы в сыворотке крови, наличия избыточной массы тела и синдрома Кушинга, возраста, длительности и активности болезни, антропометрических показателей. У детей с СКВ была обнаружена положительная зависимость толщины комплекса интима-медиа от факторов воспаления - правой общей сонной артерии от уровня фибриногена (г=0,43, р<0,05), левой - от величины СОЭ (г=0,42, р<0,05).

При системном варианте ювенильного артрита повышение уровня СРБ более 0,8 мг% отмечалось у 22 (51%) пациентов, но связи с ним толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий не выявлено. В группе детей с суставным вариантом ювенильного артрита уровень СРБ был повышен у 4 (8%) пациентов, толщина комплекса интима-медиа обеих сонных артерий у них была достоверно (р<0,05) выше (справа 0,60±0,01 мм, слева 0,57±0,03 мм) по сравнению с детьми той же группы с нормальным уровнем СРБ (справа 0,51±0,06 мм, слева 0,51±0,05 мм). Эта особенность может свидетельствовать о различных механизмах и различии ведущих факторов поражения сосудов при суставном и системном вариантах ювенильного артрита.

В системе гемостаза у детей с СКВ и системным вариантом ювенильного артрита при наличии утолщения и/или нарушений структуры стенки общих

сонных артерий отмечались изменения, отражающие состояние гиперкоагуляции: снижение показателя международного нормализованного отношения, повышение протромбинового индекса, уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение уровня фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, статистически достоверные по сравнению с показателями контрольной группы, а также для большинства показателей достоверные по сравнению с подгруппой без изменений сосудистой стенки (табл.8).

Таблица 8.

Показатели гемостаза у детей с СКВ (п=33) в зависимости от наличия ультразвуковых признаков патологии стенки общих сонных артерий

Показатели Контрольная группа (п=44) Толщина комплекса интима-медиа ОСА Структура комплекса интима-медиа ОСА

не увеличена (п=19) увеличена (п=14) без нарушения (п=21) с нарушением (п=12)

Фибриноген, г/л 2,7 (2,2;2,8) 3,1 (2,5;3,1) 3,6 (2,7;5,3)*д 3,1 (2,8;3,9)* 3,1 (2,8;4,2)*

MHO 1,12 (1,06; 1,24) 1,23 (0,98;2,16) 0,96 (0,88;1,12)*л 1,09 (1,00; 1,3 6) 0,98 (0,96;1,14)*А

ПИ, % 90,0 (85,6;93,8) 83,6 (51,8;99,3) 103,6 (94,1;106,7)*л 90,6 (79,2;98,4) 102,3 (86,8;104,5)*Л

АЧТВ, с 28,0 (26,1;29,9) 26,7 (20,7-31,6) 23,8 (22,5 ;26,4)** 26,2 (23,0;31,4) 22,6 (20,7;26,3)*л

Тромбино-вое время, с 12,3 (П,7;13,2) 11,8 (11,1;12,5) 11,8 (11,1;133) 12,5 (11,2;13,8) 11,8 (10,9; 13,0)

РФМК, мкг/мл 45,0 (35,0;80,0) 52,5 (42,5;87,5) 80,0 (50,0;110,0) 62,5 (47,5;120,0)* 90,0 (40,0;140,0)*

Примечание: ** - коэффициент достоверности различий показателей в исследуемой подгруппе по сравнению с контрольной группой р<0,01 ; * - р<0,05;л - коэффициент достоверности различий показателей по сравнению с подгруппой без ультразвукового признака поражения ОСА р<0,05; MHO - международное нормализованное отношение; ПИ - протромбиновый индекс; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

Выявленная связь структурных изменений артериальной стенки с показателями гемостаза при отсутствии связи с традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний может свидетельствовать о

важной роли гиперкоагуляции в развитии поражения сосудов у детей с системной красной волчанкой и системным вариантом ювенильного артрита.

При подробном анализе клинико-лабораторных показателей подгруппы пациентов с системной красной волчанкой и структурными нарушениями стенки общих сонных артерий было обнаружено, что у 10 (83%) из них имелся антифосфолипидный синдром. Всего в группе детей с СКВ он был диагностирован у 17 (51,5%) пациентов. В последние годы этот синдром все чаще стали выявлять при различных аутоиммунных и неаутоиммунных болезнях у детей, однако критерии его диагностики у детей требуют дальнейшего изучения. Обнаруженные у детей с системной красной волчанкой изменения эхо-структуры стенки общих сонных артерий, ассоциировавшиеся с гиперкоагуляционными изменениями гемостаза и наличием вторичного антифосфолипидного синдрома, могут быть дополнительным признаком васкулопатии при данном заболевании.

Таким образом, использование разработанных для детей критериев диагностики позволило с помощью ультразвукового метода выявить признаки перикардита, изменения структуры и функции левого желудочка, а также поражения корня аорты или клапанного аппарата сердца у 60% больных ювенильным артритом, у 83% - системной красной волчанкой и у 56% -ювенильным анкилозирующим спондилоартритом; изменения стенок общих сонных артерий в виде утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа - у 30%, 13% и 64% больных, соответственно. При этом жалобы отмечались у 2%, клиническая симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы - у 9% больных всеми нозологическими формами. В связи с высокой распространенностью и стертой клинической симптоматикой патологии сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями для ее выявления необходим активный ультразвуковой поиск.

38

ВЫВОДЫ

1. Использование установленных нормативов, регрессионных уравнений для расчета долженствующих значений эхокардиографических показателей и критериев нарушения строения и функции левого желудочка сердца повышает эффективность как скринингового исследования, так и индивидуальной оценки состояния сердца у детей.

2. К критериям нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей в возрасте старше года относятся: увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2- для диагностики расширения полости; увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м2,7 для детей в возрасте от 1 до 6 лет или более 35,1 г/м2,7 для детей в возрасте 6 лет и старше - для диагностики гипертрофии миокарда; снижение фракции выброса менее 60,3% - для диагностики нарушения систолической функции.

3. При системном варианте ювенильного артрита поражение перикарда выявлено у 34% пациентов. Оно характеризовалось умеренным объемом перикардиального выпота (5-13 мм), наличием повышения эхогенности листков перикарда и/или их утолщения, ассоциацией с высокой активностью болезни, хроническим течением, возможностью развития острого выпотного перикардита с угрозой тампонады сердца. Поражение миокарда проявлялось гипертрофией левого желудочка (58%), расширением его полости (38%), снижением фракции выброса (28%), нарушением диастолической функции (36%).

4. При суставном варианте ювенильного артрита незначительный (до 5 мм) перикардиальный выпот без изменения листков перикарда, выявленный у 22% больных, не был связан с основным заболеванием. Поражение миокарда встречалось достоверно реже, чем при системном варианте болезни, и проявлялось гипертрофией левого желудочка (13%), расширением его полости (16%), снижением фракции выброса (10%), нарушением диастолической функции (7%).

5. При ювенильном анкилозирующем спондилоартрите поражение перикарда выявлено у 9% пациентов. Оно характеризовалось умеренным (510 мм) объемом выпота и ассоциацией с активностью болезни. Поражение миокарда проявлялось гипертрофией левого желудочка (19%), расширением его полости (12%), снижением фракции выброса (16%), нарушением диастолической функции (2%). Патология восходящей части аорты и аортального клапана выявлена у 12% детей. Относительно высокая частота встречаемости поражения сердца при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите свидетельствует об агрессивном течении болезни с наличием системных проявлений у детей.

6. При системной красной волчанке поражение перикарда выявлено у 35% пациентов. Оно характеризовалось незначительным (до 5 мм) или умеренным (5-13 мм) перикардиальным выпотом в сочетании с повышением эхогенности листков перикарда, хроническим течением. Поражение миокарда проявлялось гипертрофией левого желудочка (33%), расширением его полости (15%), снижением фракции выброса (13%), нарушением диастолической функции (10%). Поражение аортального и митрального клапанов сердца в виде повышения эхогенности и краевого утолщения створок отмечено у 23% пациентов.

7. При системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке поражение миокарда является как проявлением иммуноагрессивного механизма самого заболевания, так и осложнением терапии глюкокортикоидами.

8. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у условно здоровых детей не зависит от возраста и антропометрических показателей, но имеет достоверные половые различия - у мальчиков она больше, чем у девочек.

9. Утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий обнаружено у 21% пациентов с системным вариантом, у 25% - с суставным вариантом ювенильного артрита, у 7% - с ювенильным анкилозирующим

спондилоартритом и у 42% - с системной красной волчанкой. У детей с ревматическими болезнями толщина комплекса интима-медиа не зависела от основных традиционных факторов риска развития атеросклероза (избыточная масса тела, возраст, уровень глюкозы и холестерина в сыворотке крови и др.), но имела прямую связь с факторами воспаления - с уровнем фибриногена и СОЭ при системной красной волчанке, с уровнем С-реактивного белка при суставном варианте ювенильного артрита.

10. Нарушения структуры стенки общих сонных артерий выявлены у 36% пациентов с системной красной волчанкой и 17% больных с системным вариантом ювенильного артрита. Они характеризовались частичной или полной утратой дифференцировки на слои, неоднородностью и повышением эхогенности медии, неровностью внутренней поверхности сосудистой стенки в сочетании с истончением комплекса интима-медиа и ассоциировались с гиперкоагуляционными изменениями гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку кардиальная патология широко распространена у детей с ревматическими болезнями, но у подавляющего большинства пациентов протекает клинически бессимптомно, всем больным с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой необходимо проведение эхокардиографического исследования.

2. Для увеличения точности оценки размеров сердца у ребенка в динамике в процессе роста и лечения, а также возможности корректного сравнения результатов, полученных у детей разных возрастных групп, рекомендуется проводить расчет долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных ребенка с использованием регрессионных уравнений и представлять фактические данные в процентах к долженствующим.

3. У детей с ревматическими болезнями характерными ультразвуковыми признаками поражения перикарда следует считать наличие перикардиального выпота с суммой расхождения листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в фазу диастолы 5 мм и более, а также повышение эхогенности листков перикарда и/или их утолщение. При ультразвуковом исследовании использование показателя суммы расхождения листков перикарда по передней и задней поверхности сердца предпочтительнее, чем регистрация размера расхождения лишь с одной стороны, поскольку при хронических перикардитах в большинстве случаев выпот располагается неравномерно вокруг сердца.

4. В связи с высокой распространенностью изменений толщины и структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий при ювенильных артритах и системной красной волчанке дуплексное исследование сосудов следует включить в комплекс диагностических мероприятий при ревматических болезнях у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В., Гудкова Е.Ю. Распространенность поражения перикарда при ревматоидном артрите у детей по данным ультразвукового исследования // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2007,- С.644.

2. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В., Гудкова Е.Ю. Характеристика изменений перикарда при ювенильном ревматоидном артрите по данным эхокардиографии // Сборник материалов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М, 2007. - С.212.

3. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Алексеева Е.И. Клинико-эхографическая характеристика изменений перикарда при ювенильном ревматоидном артрите // Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, 2008. - С.239-240.

4. Сугак А.Б., Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика перикардитов и их осложнений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №6. - С.88-101.

5. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В. Ультразвуковые признаки поражения перикарда при ювенильном ревматоидном артрите // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - М, 2008. - С.177-179.

6. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В., Гудкова Е.Ю. Увеличение размеров и нарушение сократимости левого желудочка сердца при ревматических болезнях у детей // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2009. - С. 378.

7. Атлас по детской ревматологии / Коллектив авторов под ред. A.A. Баранова, Е.И. Алексеевой // М.: Союз педиатров России, ЗАО «Полиграфист и издатель», 2009. - 248с.

8. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В. Нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка сердца при ювенильных артритах // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М, 2009. -С. 108.

9. Сугак А.Б. Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 1 // Вопросы современной педиатрии. - 2009. -Т.8. - №2. - С.77-84.

10. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М. Новый способ расчета эхокардиографических параметров левого желудочка сердца у детей // Российский педиатрический журнал. - 2009. - №3. - С. 10-14.

11. Sugak А.В., Alexeeva ЕЛ., Dvoryakovsky I.V. Myocardial dysfunction in children with juvenile idiopathic and juvenile spondiloarthritis // Annals of Rheumatic Diseases (EULAR 2009 abstracts). - 2009. - V.68 (Suppl 3). - P.309.

12. Dvoryakovsky I., Sugak A., Dvoryakovskaya G. New left ventricle echocardiography dimensions in healthy Russian children // 4th Europaediatrics congress (abstracts). - Moscow, 2009. - P. 134.

13. Дворяковская Г.М., Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Бзарова Т.М., Алексеева Е.И., Сильнова И.В., Горбунова М.О. Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с ювенильным ревматоидным артритом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - №3. - С. 21-28.

14. Сугак А.Б., Алексеева Е.И. Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 2 И Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8. - №3. - С.76-81.

15. Сугак А.Б. Сердце // «Ультразвуковая анатомия здорового ребенка» под ред. Дворяковского И.В. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009. - С.105-138.

16. Дворяковская Г.М., Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Бзарова Т.М., Алексеева Е.И., Сильнова И.В., Горбунова М.О. Ультразвуковая оценка патологии внутренних органов при ювенильном ревматоидном артрите // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда

врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. -Казань, 2009).-2009,- №4.-С.104.

17. Сугак А.Б., Дворяковский И.В. Критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. - Казань, 2009). - 2009. -№4. -С.11.

18. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В., Гудкова Е.Ю. Перикардиальный выпот как ультразвуковой критерий системного варианта ювенильного ревматоидного артрита // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2010. - С.764.

19. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В. Характеристика поражения миокарда у детей с ювенильными артритами по данным эхокардиографии // Российский кардиологический журнал. - 2010. - №1. -С.24-29.

20. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Алексеева Е.И. Структура поражения перикарда при ювенильных артритах у детей по данным эхокардиографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2010,- №2. - С.27-37.

21. Сугак А.Б., Дворяковский И.В. Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Т.9. - №2. - С.64-69.

22. Sugak А., Alexeeva Е., Dvoryakovsky I. Pericardial effusion as ultrasound sign of systemic juvenile idiopathic arthritis // Annals of Rheumatic Diseases (EULAR 2010 abstracts). - 2010. - V.69 (Suppl 3). - P.709.

23. Дворяковская Г.М., Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Бзарова Т.М., Алексеева Е.И., Сильнова И.В., Горбунова М.О. Возможности эхографии в оценке внесуставных проявлений ювенильного ревматоидного артрита у детей

// Сборник трудов научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, 2010. - С.87-88.

24. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В., Смирнов И.Е., Задкова Г.Ф. Нарушение структуры стенки общих сонных артерий у детей с системной красной волчанкой // Российский педиатрический журнал. - 2010. - №3. - С.36-42.

25. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В. Возможности эхокардиографии в диагностике поражений сердца у детей с системной красной волчанкой // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Т.9. - №3. - С.43-49.

26. Sugak A., Dvoryakovsky I., Mitkov V. Structure abnormalities of carotid artery wall as ultrasound features of systemic lupus erythematosus in children // 22nd Congress of EFSUMB EUROSON 2010 (final programme & abstract). -Copenhagen, 2010.-P.120.

27. Сугак А.Б., Дворяковский И.В. Состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ювенильными артритами // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №3. — С.60-61.

28. Сугак А.Б., Алексеева Е.И., Дворяковский И.В. Нарушение структуры стенки общих сонных артерий как ультразвуковой признак системной красной волчанки у детей // Материалы симпозиума с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». -М, 2010. - С.35-36.

29. Сугак А.Б., Дворяковский И.В. Поражение миокарда левого желудочка и корня аорты при ювенильном спондилоартрите // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №3. - С.43-50.

30. Сугак А.Б., Алексеева Е.И. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий и уровень С-реактивного белка у детей с ювенильным ревматоидным артритом // Ультразвуковая и функциональная диагностика

(Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - Ярославль, 2010). - 2010. - №4. - С. 123.

31. Дворяковская Г.М., Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Скутина Л.Е., Горбунова М.О. Ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с системной красной волчанкой // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5. - С.36-43.

32. Pediatric Rheumatology. Atlas / Editors: A.A. Baranov, E.I. Alexeeva, G. Gaedicke // Moscow: Reed Elsevier, 2010. - 248 p.

33. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Алексеева Е.И. Влияние факторов болезни на толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с системной красной волчанкой // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2011.-С.839.

34. Сугак А.Б., Митьков В.В., Дворяковский И.В. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у здоровых детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2011). - 2011. - №4. - С. 114.

35. Сугак А.Б., Митьков В.В., Дворяковский И.В. Оценка комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей: нормативы, опыт и перспективы применения // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. -№5. - С.35-41.

36. Сугак А.Б., Митьков В.В., Дворяковский И.В. Оценка диастолической функции левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2011. - №6. - С.32-40.

37. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Алексеева Е.И., Валиева С.И., Бзарова Т.М. Способ диагностики системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома у детей / Патент на изобретение №2435524, заявка №2010114099 от 12 апреля 2010г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 декабря 2011г.

Подписано в печать: 12.01.12

Объем: 2,75усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 649 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Рождественка, 5/7,стр.1 (495)623-93-06; www.reglct.ru

Актуальность проблемы

Ювенильный артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит и системная красная волчанка - хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма [17, 104]. Проспективные исследования показывают, что взрослые пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой имеют меньшую продолжительность жизни, чем в среднем в популяции [105, 157, 250, 315, 322, 330]. Это обусловлено, в первую очередь, ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных [158, 231, 232, 249, 250, 283, 291-293, 311]. При ревматических болезнях в результате разных патогенетических механизмов могут поражаться все структуры сердца с развитием перикардита, миокардита, эндокардита с вовлечением клапанов, нарушений ритма сердца, тромбоза и атеросклероза сосудов [14, 17, 28, 31, 83, 92, 104, 118, 139, 212, 214, 233, 255, 310, 328]. Наряду с иммуноагрессивными факторами потенциальным повреждающим действием обладают лекарственные средства, используемые для лечения ревматических болезней - цитостатики и глюкокортикоиды, при длительном применении которых развиваются фиброз и дистрофия миокарда [15, 86, 99, 132, 210, 324].

В настоящее время поражение сердца при ревматических болезнях в большинстве случаев протекает со стертой клинической симптоматикой и выявляется лишь при инструментальном обследовании [17, 28, 104, 139, 233, 255, 310, 328]. Более того, исследователи отмечают, что распространенность сердечной патологии, обнаруженной посмертно, превышает таковую, установленную прижизненно [14, 31, 99, 104, 138]. Поскольку раннее развитие перикардита и вальвулита значительно ухудшает прогноз больного, очевидна необходимость активного поиска поражений сердца [294]. Выявление доклинических признаков поражения сердечной мышцы и сосудистой стенки может позволить уже в детском возрасте выделить пациентов из группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений, требующих тщательного наблюдения, назначения профилактической терапии и более агрессивного противовоспалительного лечения [173, 221, 318].

Современные ультразвуковые технологии позволяют визуализировать сердечные структуры, оценить состояние перикарда, выявить поражение клапанов, наличие гипертрофии миокарда, легочной гипертензии, а также нарушения систолической и диастолической функций сердца [10, 11, 50, 54, 58, 223, 228, 246]. Ультразвуковое исследование стенки крупных сосудов позволяет обнаружить не только атеросклеротические бляшки, но и доклинические проявления сосудистых поражений - изменение эхо-структуры и толщины комплекса интима-медиа [6, 35, 36, 297, 303, 318]. Однако на сегодняшний день остаются малоизученными структурно-функциональные особенности миокарда и крупных сосудов у детей; до сих пор не разработаны четкие ультразвуковые диагностические критерии поражения перикарда и миокарда в детском возрасте, что приводит к значительной вариабельности данных о распространенности патологии.

Немногочисленные исследования состояния сердца у детей с ювенильным ревматоидным артритом и системной красной волчанкой в нашей стране были выполнены более 15 лет назад [16, 60]. Данных о комплексном исследовании сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным спондилоартритом, а также работ, посвященных оценке состояния крупных сосудов у детей с ревматическими болезнями, в доступной нам литературе обнаружить не удалось. За последние десятилетия значительно улучшились возможности как ультразвуковой, так и лабораторной диагностики, что позволило углубить знания об этиопатогенезе аутоиммунных болезней, а успехи в их лечении позволили повысить качество жизни пациентов [1, 17, 28]. Указанные факторы могут изменить представления о распространенности, структуре и клинической значимости патологии сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях у детей.

Цель работы: разработать систему комплексной ультразвуковой оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой для оптимизации диагностики ее поражения. Задачи исследования:

1. Разработать ультразвуковые критерии диагностики нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей.

2. Определить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с различными вариантами ювенильного артрита.

3. Выявить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного аппарата сердца у больных с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом.

4. Установить распространенность и особенности поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с системной красной волчанкой.

5. Изучить состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей в норме и при ревматических болезнях методом дуплексного сканирования.

6. Оценить влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на состояние стенки общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.

Научная новизна

Впервые предложены критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца для диагностики расширения его полости, гипертрофии миокарда и снижения насосной функции у детей.

Установлена распространенность поражения сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографического обследования при 6-летнем наблюдении. Признаки поражения перикарда, миокарда, аорты или клапанного эндокарда были выявлены у 60% пациентов с различными вариантами ювенильного артрита, у 56% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, у 83% - с системной красной волчанкой.

Определена ультразвуковая характеристика и диагностическая значимость признаков поражения перикарда при различных вариантах ювенильного артрита, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке.

Проведена оценка состояния левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями с использованием разработанных критериев нарушения его строения и функции. Впервые осуществлено сравнение традиционного метода исследования трансмитрального кровотока и тканевой допплерографии в оценке диастолической функции левого желудочка у данной категории пациентов. Установлено, что поражение миокарда при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке является как проявлением самого заболевания, так и осложнением терапии глюкокортикоидами.

Впервые проведено комплексное ультразвуковое исследование состояния сердца у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. Выявлено, что патология сердца у детей при данном заболевании развивается чаще, чем у взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, что свидетельствует о более агрессивном течении болезни в детском возрасте.

Исследовано состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями и изучена его связь с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых болезней. Установлено, что изменения толщины и структуры комплекса интима-медиа сонных артерий у данного контингента детей не зависят от многих традиционных факторов риска развития атеросклероза и ассоциируются с уровнем факторов воспаления и гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.

Впервые выявлен ультразвуковой признак поражения стенки сонных артерий при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у детей - нарушение ее структуры (неровность внутренней поверхности, нарушение дифференцировки на слои, повышение эхогенности комплекса интима-медиа), сопровождающееся истончением комплекса интима-медиа (патент на изобретение № 2435524, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10 декабря 2011 г. Бюл. № 34).

Практическая значимость

Разработанные нормативы размеров сердечных структур и некоторых функциональных показателей работы сердца по данным эхокардиографии у современного поколения детей России будут способствовать повышению эффективности скринингового ультразвукового исследования.

На основании выведенных регрессионных уравнений для расчета индивидуальных нормативов размеров левого желудочка сердца (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров) по массе и площади поверхности тела ребенка предложено представление фактических эхокардиографических показателей пациента в процентах к долженствующим. Этот способ даст возможность с высокой точностью оценивать динамику показателей при наблюдении в процессе роста и лечения, а также корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.

Использование критериев оценки гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца, нарушения его насосной и диастолической функции у детей при ультразвуковом исследовании обеспечит выявление пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.

Использование выявленного дополнительного ультразвукового признака поражения стенки сонных артерий при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у детей, не зависящего от длительности, активности болезни и проводимой терапии, будет способствовать улучшению диагностики васкулопатий при указанных болезнях.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование сердца с использованием критериев нарушения стоения и функции левого желудочка у детей позволяет выявлять пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.

2. У детей с ревматическими болезнями наблюдается высокая частота поражений сердца, которые наиболее распространены при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке.

3. Бессимптомность течения поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями обосновывает необходимость проведения обязательного эхокардиографического исследования и наблюдения кардиолога.

4. Увеличение толщины и нарушение структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями не зависят от традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых болезней, но ассоциируются с уровнем факторов воспаления и гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.

ВЫВОДЫ

1. Использование установленных нормативов, регрессионных уравнений для расчета долженствующих значений эхокардиографических показателей и критериев нарушения строения и функции левого желудочка сердца повышает эффективность как скринингового исследования, так и индивидуальной оценки состояния сердца у детей.

2. К критериям нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей в возрасте старше года относятся: увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2- для диагностики расширения

2 "7 полости; увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м ' для детей

2 7 в возрасте от 1 до 6 лет или более 35,1 г/м ' для детей в возрасте 6 лет и старше - для диагностики гипертрофии миокарда; снижение фракции выброса менее 60,3% - для диагностики нарушения систолической функции.

3. При системном варианте ювенильного артрита поражение перикарда выявлено у 34% пациентов. Оно характеризовалось умеренным объемом перикардиального выпота (5-13 мм), наличием повышения эхогенности листков перикарда и/или их утолщения, ассоциацией с высокой активностью болезни, хроническим течением, возможностью развития острого выпотного перикардита с угрозой тампонады сердца. Поражение миокарда проявлялось гипертрофией левого желудочка (58%), расширением его полости (38%), снижением фракции выброса (28%), нарушением диастолической функции (36%).

4. При суставном варианте ювенильного артрита незначительный (до 5 мм) перикардиальный выпот без изменения листков перикарда, выявленный у 22% больных, не был связан с основным заболеванием. Поражение миокарда встречалось достоверно реже, чем при системном варианте болезни, и проявлялось гипертрофией левого желудочка (13%), расширением его полости (16%), снижением фракции выброса (10%), нарушением диастолической функции (7%).

5. При ювенильном анкилозирующем спондилоартрите поражение перикарда выявлено у 9% пациентов. Оно характеризовалось умеренным (5-10 мм) объемом выпота и ассоциацией с активностью болезни. Поражение миокарда проявлялось гипертрофией левого желудочка (19%), расширением его полости (12%), снижением фракции выброса (16%), нарушением диастолической функции (2%). Патология восходящей части аорты и аортального клапана выявлена у 12% детей. Относительно высокая частота встречаемости поражения сердца при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите свидетельствует об агрессивном течении болезни с наличием системных проявлений у детей.

6. При системной красной волчанке поражение перикарда выявлено у 35% пациентов. Оно характеризовалось незначительным (до 5 мм) или умеренным (5-13 мм) перикардиальным выпотом в сочетании с повышением эхогенности листков перикарда, хроническим течением. Поражение миокарда проявлялось гипертрофией левого желудочка (33%), расширением его полости (15%), снижением фракции выброса (13%), нарушением диастолической функции (10%). Поражение аортального и митрального клапанов сердца в виде повышения эхогенности и краевого утолщения створок отмечено у 23% пациентов.

7. При системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке поражение миокарда является как проявлением иммуноагрессивного механизма самого заболевания, так и осложнением терапии глюкокортикоидами.

8. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у условно здоровых детей не зависит от возраста и антропометрических показателей, но имеет достоверные половые различия - у мальчиков она больше, чем у девочек.

Утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий обнаружено у 21% пациентов с системным вариантом, у 25% - с суставным вариантом ювенильного артрита, у 7% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и у 42% - с системной красной волчанкой. У детей с ревматическими болезнями толщина комплекса интима-медиа не зависела от основных традиционных факторов риска развития атеросклероза (избыточная масса тела, возраст, уровень глюкозы и холестерина в сыворотке крови и др.), но имела прямую связь с факторами воспаления - с уровнем фибриногена и СОЭ при системной красной волчанке, с уровнем С-реактивного белка при суставном варианте ювенильного артрита.

Нарушения структуры стенки общих сонных артерий выявлены у 36% пациентов с системной красной волчанкой и 17% больных с системным вариантом ювенильного артрита. Они характеризовались частичной или полной утратой дифференцировки на слои, неоднородностью и повышением эхогенности медии, неровностью внутренней поверхности сосудистой стенки в сочетании с истончением комплекса интима-медиа и ассоциировались с гиперкоагуляционными изменениями гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку кардиальная патология широко распространена у детей с ревматическими болезнями, но у подавляющего большинства пациентов протекает клинически бессимптомно, всем больным с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой необходимо проведение эхокардиографического исследования и наблюдение кардиолога.

2. Для увеличения точности оценки размеров сердца у ребенка в динамике в процессе роста и лечения, а также возможности корректного сравнения результатов, полученных у детей разных возрастных групп, рекомендуется проводить расчет долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных ребенка с использованием регрессионных уравнений и представлять фактические данные в процентах к долженствующим.

3. У детей с ревматическими болезнями характерными ультразвуковыми признаками поражения перикарда следует считать наличие перикардиального выпота с суммой расхождения листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в фазу диастолы 5 мм и более, а также повышение эхогенности листков перикарда и/или их утолщение. При ультразвуковом исследовании использование показателя суммы расхождения листков перикарда по передней и задней поверхности сердца предпочтительнее, чем регистрация размера расхождения лишь с одной стороны, поскольку при хронических перикардитах в большинстве случаев выпот располагается неравномерно вокруг сердца.

4. В связи с высокой распространенностью изменений толщины и структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий при ювенильных артритах и системной красной волчанке дуплексное исследование сосудов следует включить в комплекс диагностических мероприятий при ревматических болезнях у детей.