Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-иммунологическая и тезиографическая характеристика ревматоидного арт-рита и хронической ревматической болезни сердца

На правах рукописи

ШУАШЕВА ЕЛИЗАВЕТА АБИЛГАЗАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ТЕЗИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р МАР 2013

005050296

Душанбе - 2012

005050296

Работа выполнена на кафедре терапии Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии Республики Казахстан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Булешов Мырзатай Абильдаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шукурова Сурайе Максудовна доктор медицинских наук, профессор Мансурова Фарида Хамидовна

Ведущая организация: Таджикский институт последипломной

подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Защита состоится декабря 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки,139) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.А. Бабаева

Актуальность исследования

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), объединенные в XIII классе Международной классификации болезней (МКБ), рассматриваются во всем мире, как одна из наиболее распространенных патологий современного общества. Они существенно снижают качество жизни, приводят к ранней инвалидизации и значительному росту расходованию ресурсов на здравоохранение (Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес III.В., 2007; Коваленко В.Н. исоавт., 1996).

Особое место среди прогрессирующих суставных поражений принадлежит ревматоидному артрит}' (РА). Ревматолога, собравшиеся на школу и мастер-класс в г. Москве (2010), отметили, что только 1% больных РА получает в России адекватное лечение. Это связано с дороговизной и сложностью терапии. Ученые считают, что реальное число пациентов с ревматоидным артритом намного больше того, что выявлено на данный момент. Так, по официальным данным, ревматоидным артритом болеют в России около 300 тысяч человек, но в реальности эта цифра в 2,5 раза выше. В масштабах всего мира ревматоидный артрит также является серьезной проблемой, с которой сталкиваются более 20 миллионов пациентов из разных стран (Насонов Е.Л., и соавт., 2005).

Хронический характер течения ревматической болезни сердца (ХРБС), ревматоидного артрита (РА) не дает ни малейшего шанса на полное восстановление утраченной трудоспособности (Комаров В.Т., 1999; Каратеев Д.Е., 2008). В отсутствие общепризнанных специфических лабораторных и инструментальных методов подтверждения диагноза данных заболеваний, их клиническое своеобразие часто является определяющим фактором диагностики и дальнейшего ведения пациентов (Wilder R.L., 1996; Насонова В.А. и соавт., 2000; GelinЕ. et al., 1997; Smolen J.S. et al., 2005).

В этой сеязи, актуальным является изучение клинических и патогенетических аспектов ревматизма и ревматоидного артрита, ассоциированных с персистирующей инфекцией носоглотки, а также поиск новых эффективных подходов к лечению этих заболеваний, вносящих наиболее существенный вклад в формирование необратимых изменений сердца и мышечно-суставной системы.

Цель исследования: изучение клинико-иммуиологических особенностей и физико-химических свойств плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом в зависимости от активности персистирующей инфекции носоглотки.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и структуры ревматических заболеваний населения города Шымкенга.

2. Изучить клинические, иммунологические и бактериологические показатели, характеризующие течение хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита в зависимости от активности стрептококковой инфекции носоглотки.

3. Изучить физико-химические свойства плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом, ассоциированными с активной стрептококковой инфекцией носоглотки.

4. Изучить роль и место озон/МО инфузии и аппликаций небных миндалин у больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом в динамике лечения.

Научная новизна работы:

- впервые проведено изучение статистических показателей динамики заболеваемости ревматизмом, ревматоидным артритом и ревматическими болезнями в городе Шымкенге в сравнительном аспекте за период с 2003 по 2011 годы;

- дана развернутая клинико-иммунологаческая и бактериологическая характеристика хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита в зависимости от наличия или отсутствия обсемененности нёбных миндалин й-гемолитическим стрептококком типа А;

- установлена роль /З-гемолиткческого стрептококка типа А (БСГА) и циркулирующих иммунных комплексов в усугублении тяжести ревматической атаки, выраженности явлений ревматического кардита и суставного синдрома;

- впервые определены параметры тезиографической и ИК-спектралыюй характеристики плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца, ревматоидным артритом в зависимости от активности хронической инфекции носоглотки;

- впервые определены особенности изменений физико- химических свойств плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца, ревматоидным артритом в зависимости от санации носоглотки и эра-дикации В-гемолитического стрептококка типа А.

Практическая значимость исследования:

- внедрение методов тезиографического исследования плазмы крови в амбулаторно-поликлинических учреждениях обеспечит дополнительные возможности для выявления обострений хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита;

- выявленные физико-химические маркеры прогрессирования хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита позволят использовать дополнительные критерии эффективности диспансеризации, а также вторичной и третичной профилактики хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита;

- своевременная санация очагов инфекции с применением метода озон/МО-низкочастотной ультразвуковой терапии предотвращает обострение ревматического процесса, что положительно отразится на прогнозе заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина хронической ревматической болезни сердца изменилась и в настоящее время характеризуется малосимптомном течением, часто манифестируя сердечной декомпенсацией. Серопозивность и серонега-тивность РА не зависят ог длительности заболевания.

2. Патогенетические роли ¡3-гемолитического стрептококка группы А и шпериммунного ответа на его антигены проявляются не только в дебюте хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита, но и при их дальнейшем течении, а также в зависимости от xapaicrepa поражения суставов.

3. Развитие и ггрогрессирование хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита сопровождаются системными нарушениями физико-химических свойств плазмы крови, которые находят отражение в изменениях тезиографической характеристики и ИК-спектров.

4. Санация очагов инфекции в носоглотке с применением озон/NO низкочастотного ультразвукового метода терапии наиболее эффективна с позиций первичной и вторичной профилактики хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы в терапевтических отделениях Областной клинической больницы ЮКО, больницы АО «Медицинская служба транспорта», клиники Даулет «Internaional», Центральной и 1-й городской поликлиник г. Шымкента.

Личный вклад автора заключается в организации и проведения исследования, а также непосредственном участии в исследованиях на всех его этапах; в статистической обработке данных, интерпретации и обсуждении результатов, формулировании положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций; выполнен ретроспективный анализ 1996 медицинских карт амбулаторных и стационарных больных, форм статистической отчетности и учета. Совместно с врачами лечебных учреждений проведено обследование больных, внедрена методика озон/NO низкочастотной ультразвуковой терапии, проведено лечение всех обследованных больных, проанализированы результаты, обобщены и описаны.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Стандартизации методов диагностики и лечения заболеваний глотки (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактика заболеваний и укрепление здоровья» (Алма-ты, 2009); на заседаниях областной ассоциации терапевтов (Шымкент, 2007, 2008,2009, 2010,2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе -4 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Связь с планом научно-исследовательских работ. Диссертационная работа выполнена в рамках НИР Республиканского Национального центра

здорового образа жизни «Организационно-управленческие подходы к формированию здорового образа жизни и профилактики заболеваний в первичном звене здоровья», № ГР 0107РК00278.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 разделов собственных исследований, заключения. Список использованных источников включает 226 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для изучения распространенности ревматических болезней, включая ОРЛ и ХРБС, характерных тенденций в развитии болезненности и динамики проведен анализ статической отчетности по ревматизму с 2001 по 2011 годы, а также по ряду других диффузных болезней соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартриг, анкилозирующий спондилоартрит) с 2003 по 2011 годы.

Были изучены архивные медицинские карты стационарных и амбулаторных больных городских и областной клинической больниц, городских поликлиник г. Шымкента, а также изучалась текущая сшуация в г. Шымкен-те, исходя из показателей заболеваемости. Выборка была сплошной. Учитывались все впервые зарегистрированные случаи резматизма, ревматической атаки, приобретенных пороков сердца, что входило в терминологическое определение «хроническая ревматическая болезнь сердца».

Исхода из результатов обработки статических данных, дана оценка общей заболеваемости ревматизмом и другими ДБСТ. Выявлен рост заболеваемости ревматизмом и ревматоидным артритом на протяжении исследуемого периода.

Для клинического исследования были сформировании группы пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (п=58) и ревматоидным артритом (п=50). Всего 108 человек, в том числе, 45 мужчин и 63 женщины в возрасте от 16 до 65 лет.

Сформирована также группа сравнения, состоящая из 29 больных хроническим тонзиллитом, в том числе 13 мужчин и 16 женщин в возрасте от 19 до 57 лет. У пациентов данной группы этиологическим фактором тонзиллита являлся БГСА. Однако симптомов ревматической атаки, реактивной артро-патии, миокардита, ХРБС не выявлялось.

Исследованы клинические проявления ревматизма, ревматоидного артрита. Весь спектр традиционных исследований был реализован в отношении каждого из больных: общий осмотр, методы основного (аускультация, перкуссия, пальпация) и дополнительного (лабораторные исследования мочи, крови; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полоста, рентгенография суставов, эхо-кардиоскопия) исследований.

Изучение заболеваемости ревматическими болезнями, п=137

Группа сравнения, п=29

Хронический тонзиллит

Кляппко-лаборагорные исследования

Клинические исследования

Бактериологические исследования

Иммунологические исследования

Основные группы

ХРБС,

п=58

Ревматоидный артрит, п=50

Фшпко-хнмнческпе исследования крови

Тезиография Инфракрасная спектроскопия

Лечение обследованных

Фшнко-хнмическпе исследования крови

Оценка клинических данных Тезиография Инфракрасная спектроскопия

Рис. 1 Дизайн исследования

Всем больным было проведено бактериологическое исследование отделяемого носоглотки, в первые три дня от начала заболевания. Второе бактериологическое исследование было проведено через 2-3 недели после окончания лечения. Было проведено изучение морфотипов тезиограмм, ИК-сиектров плазмы данных больных. В качестве контроля использовались тезиограммы, полученные с помощью исследования плазмы крови здоровых лиц (доноров) методом клиновидной дешдратации.

Результаты исследования и их обсуждения. В ходе исследования применены медико-статистические, клинико-лабораторные, иммунологические и биохимические методы. Нами проведен ретроспективный анализ медицинских амбулаторных и стационарных карт больных лечебно - профилактических учреждений г. Шымкента за период 2003-2011гг. Частота и структура ревматических заболеваний по анализу архивного материала за период 2003-2011 годы. Лидирующее место среди наиболее встречающихся ревматических заболеваний, занимает ревматизм и ревматоидный артрит. Больных РА 18,6% (п=644); из них мужчин 74 (11,5%); женщин 570 (88,5%); средний возраст 38,7±1,6, средняя длительность болезни 8,3±1,42.

В подгруппе больных с ревматизмом (п=1996), мужчин 1000 (50,1%); женщин 996 (49,9%); средний возраст 39,6±1,1 и средняя длительность болезни составляет 16,3±1,81 лет.

Количество больных с ДБСТ и системными васкулитами невелик и составил 17,6% от общего количества больных. Больных с анкилозирующим спондилоартригом было 152 (4,4%), средний возраст 28,1±1,0 с длительностью болезни 7,1±1,21 лет.

Таким образом, анализ медицинской документации ЛПУ г. Шымкента за 2003-2011 гг. показал, что из общего количества больных с РЗ более 76% представляют больные с РА и ХРБС. Необходимо отметить, что среди больных РА и ХРБС преобладают лица молодого возраста (38,7±1,6 и 39,6±1,1 лет, соответственно). Среди больных РА преобладает женский пол, что подтверждает известный половой диморфизм при данной патологии.

Кроме того, была изучена заболеваемость РЗ в г. Шымкента 1000 населения.

Как установлено нами, уровень заболеваемости ревматизмом не имеет тенденции к снижению, оставаясь наиболее высоким среди другах РЗ (таб. 1). Более того, в сравнении с 2003 годом заболеваемость в 2011 году повысилась на 3,9 %. Отмечается тенденция устойчивого роста заболеваемости данной патологией, начиная с 2009 года. При этом, некоторое снижение числа случаев диагностированного ревматизма в 2010 году не изменяет общего тренда. То же следует сказать о ревматоидном артрите, стабильно часто выявляющемся в последовательной смене лет. Наиболее значительный рост случаев РА приходится на период с 2010 по 2011 год. Остальные ДБСТ, представленные в нашем исследовании, не меняют динамику показателей заболеваемости, в целом характеризующуюся как положительную. Так, по системной

красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозшу показатели числа заболевших на 1 ООО человек общей популяции волнообразно изменяются как в сторону повышения, так и в сторону снижения, приблизительно одинаково отклоняясь от среднего значения. Что же касается узелкового периарте-риита, заболеваемость им явно снижается от 2003 до 2011 годов.

Таблица 1

Заболеваемость РБ населения города Шымкента с (на 1000 человек).

Названье болезни Показатель заболеваемости (на 1000 населения) по годам

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ревматизм 3,07 3,12 3,10 3,12 3,14 3,18 3,24 3,16 3,19

Ревматоидный гртркт 0,99 0,98 1,01 0,99 0,98 0,97 0,99 0,98 1,11

Системная красная волчанка 0,10 0,09 0,11 0,12 0,10 0,08 0,09 0,10 0,11

Системная склеродермия 0,08 0,06 0,07 0,09 0,07 0,08 0,06 0,08 0,09

Дерматоыио-зиг 0,006 0,005 0,007 0,007 0,05 0,003 0,006 0,007 0,007

Узелковый периартрит 0,005 0,005 0,006 0,003 0,004 0,005 0,004 0,004 0,003

Анкилози-ругощий спон-дилоартрит 0,10 С,10 0,11 0,09 0,11 0,10 0,10 0,11 0,09

Анализ общей заболеваемости ревматизмом показал, что она увеличивается во всех возрастных группах. Нами изучен показатель первичной заболеваемости ревматизмом населения г. Шымкента. Анализ уровня первичной заболеваемости ревматизмом показал её увеличение у детей и подростков. Так, среди детского населения в 2011 году, по сравнению с 2003 годом, заболеваемость возросла на 9,4%, у подростков - на 20,7%. У взрослого населения наблюдалось снижение уровня заболеваемости до 2010 года и рост к 2011 году.

Таким образом, ревматизм характеризуется высоким уровнем как первичной, так и общей заболеваемости населения г. Шымкента. Наибольшую тенденцию к росту проявляет показатель заболеваемости среди детей и подростков.

Обследуемые больные по выраженности ревматической активности были разделены на 2 группы. В 1 группу включены пациента с ХРБС (п=58), у которых в течение года наблюдались от одного до двух раз повышение активности ревматического процесса, с явлениями ревматической лихорадки.

2 группу составили 24 больные ХРБС, у которых последняя ревматическая атака отмечалась за 3 и более лет до начала нашего исследования.

В 1 группе больных, преобладали молодые люди в возрасте от 16 до 36 лет (89%), во второй группе преобладали лица в возрасте свыше 40 лет (80%).

В 1 группе выделены две подгруппы: В 1 подгруппе (п=18) возраст пациентов - от 16 до 23 лет. У них ревматическая лихорадка впервые диагностировалась за год до начала нашего исследования. Во 2 подгруппе (п=16) больным выставлялся во время обострений диагноз возвратного ревмокардита, хотя анамнестических сведений о первичной ревматической лихорадке в анамнезе установить не удалось.

Нами приведены (таб. 2) сведения о частоте и характере клинических проявлений выявленной в обеих группах.

Такие признаки как астенизация (общая слабость, потливость, снижение массы тела) одинаково наблюдались в двух подгруппах. Симптомы высокой активности ревматического процесса - лихорадка и поражение суставов, наблюдались чаще у пациентов первой группы: 44,1% и 100%, соответственно.

Таблица 2

Признаки ХРБС, (п = 58)

ХРБС с ревматическими атаками в течение года наблюдения (п = 34) ХРБС без ревматических атак более трех лег (п = 24) Р

абс. % абс. %

Лихорадка 15 44,1±8,5 - - -

Общая слабость 19 55,9±8,5 8 33,3±9,6

Потливость 14 41,2±8,4 4 16,7±7,6 <0,05

Снижение массы тела 26 7б,5±73 И 45,8±10,2 <0,05

Боль в суставах 34 100,0

Мы сочли целесообразным детально проанализировать хлинихо-инструментальные и лабораторные изменения в двух подгруппах 1 группы больных ХРБС с ревматическими атаками в течение года наблюдения (п=34). Наиболее яркие клинические проявления в виде лихорадки, суставного синдрома, капшя, одышки (пневмошгг) и связь с перенесенной ангиной, наблюдались в первой подгруппе больных. В 1 подгруппе (п=18) из висцеральных проявлений наиболее часто поражался бронхо-легочный аппарат (72,2%), сердце (55,6%), и лишь у 4 пациентов (22,2%) наблюдалась нефропатая. Вышеперечисленные висцеральные проявления (пнезмонит, кардит, нефрит) нашли свое подтверждение помимо клинических проявлений и лабораторно-инструментальными изменениями: рентгенологическими, ЭКГ и Эхо- кар-диоскопическими параметрами.

Об активности ревматического процесса свидетельствовали такие лабораторные показатели, как ускорение СОЭ (72,2%), наличие С-реактивного протеина (100%) и высокие титры АСЛ-О (88,9%).

Во второй подгруппе (п=16) у 10 пациентов обострению предшествовал ревматический анамнез (связь с ангиной, суставной синдром) и диагноз ХРБС был зафиксирован ранее. Поражение сердца у пациентов этой подгруппы проявлялись в виде кардиалгии (68,7%) различного характера, одышки (70%). Смещение границ сердца вправо наблюдались у 25% больных, которое рассматривалось нами, как отражение легочной гипертензии на фоне активного воспалительного процесса в миокарде и возможно диффузного пневмонита ревматической этиологии.

Инструментальные (ЭКГ и Эхо-КГ) изменения у пациентов 2 подгруппы наиболее частыми ЭКГ изменениями были: диффузное поражение миокарда (100%), гипертрофия правых отделов сердца (50%), внутрижелудочковые блокады (43,8%) и желудочковые экстрасистолы (31,2%). Эхо- кардиоскопи-ческие изменения фракции выброса и гипертрофия МЖП наблюдались у И (68,7%) и 5 (31,2%) больных данной подгруппы, соответственно. Совокупность приведенных данных дала право на предварительный диагноз кардита высокой степени активности. Вынести его в клинический диагноз помогли результаты лабораторных тестов. Проведены общие анализы крови: СОЭ у пациентов 2 подгруппы превышала 29-35 мм/час, составляя в среднем 32 ±3 мм/час. С-реактивный протеин обнаруживался в плазме крови у всех больных данной подгруппы, антистрепголизин «0» достоверно выше нормы - у 56,2% больных.

2 группа (п=24) ХРЕС в возрасте от 24 до 65 лет. Возраст больных свыше 40 лет (79,3%). При этом большинство пациентов было в возрасте от 50 до 60 лет. Лиц от 30 до 40 (16,6%) было всего четверо. Один пациент был в возрасте 24 лет. Таким образом, мы можем констатировать в нашем исследовании тренд увеличения продолжительности жизни пациентов, страдающих ревматическими пороками сердца.

22 пациентам этой группы (92% от общего числа больных 2 группы), по данным выписных эпикризов, был в свое время диагностирован ревматизм и стаж заболевания к моменту начала нашего исследования составил в среднем 16±7,5 лет. Начало заболевания было отмечено лихорадкой, артралгаями, полиартритом у 11 из них (50%), что расценивалось в совокупности с другими данными обследования как острая первичная ревматическая атака. Остальным пациентам с установленным в анамнезе ревматизмом диагноз впервые выставлялся на основании выявленного ревмокардита, который расценивался как возвратный (по данным эпикризов). Два пациента 2 группы не имели ревматического анамнеза. При обследовании выявлялись декомпенсиро-ванные пороки сердца, и выставлялся диагноз ХРБС.

Абсолютное большинство больных 1 и 2 группы имели комбинированные аортальные и митральные или аортальные и трикуспидальные пороки в 87,9% (п=51). Сочетанные пороки отмечены у 8,6% пациентов (п=5): мит-

ральный или аортальный. Только у двух представителей обеих групп (3,4% от общего числа больных) диагностирован изолированный митральный порок - недостаточность митрального клапана, тогда как остальные больные страдали сочетанными и комбинированными пороками клапанов сердца. Почти треть (29%) пациентов перенесли операции на сердце, пять из этих операций были реконструктивными: к моменту нашего исследования у них были установлены протезы митрального, аортального клапанов. Две другие операции проведены методом закрытой комиссуротомии за 25 и 18 лет до начала нашего исследования. У них обнаружен рестеноз левого атриоветрикулярного отверстия. Следует отметить тенденцию последних 10-15 лет в регионе: увеличивается число пациентов, которым проводятся реконструктивные операции на сердце. Вместе с тем велик процент декомпенсации сердечной деятельности у данных больных, возможно, связанной с несвоевременной заменой отраоотазших свей срок имплантантов. Комиссуротомия, по-прежнему, является паллиативной операцией, рестеноз после которой достаточно ожидаем.

Таким образом, анализ клинической картины ревматизма у обследованных нами больных, позволил сделать выводы, что ревматическая лихорадка не всегда имела типичные проявления. В наших наблюдениях мы чаще сталкивались со стертой клинической картиной: отсутствие летучих болей в суставах, отсутствие кольцевидной эритемы, редкое повышение температуры. В 72% случаев дебют ревматической активности проявлялся в виде поражения бронхолегочного аппарата. Как правило, больные обращались с жалобами декомпенсирсванного сердца, что указывало и потверждалось (Эхо-ЭКГ исследованиями) наличием у больных сформировавшихся пороков сердца.

Обследовано 50 больных установленным и верифицированным диагнозом ревматоидным артритом по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), в возрасте от 20 до 64 лет, мужчин - 8, женщин - 42. Серопози-тивный вариант заболевания диагностирован у 36 пациентов (мужчин -7, женщин - 29), серонегативный - у 14 (мужчин -1, женщин - 13). В табл. 3 представлена общая характеристика обследованных больных ревматоидным артритом (п=50).

Таблица 3

Общая характеристика обследованных бальных ревматоидным ___артритом (п=50) __

Группа больных Количество (п-50) Пол Средний возраст Длительность болезни

Абс % Муж Жен

Серонегативный РА 14 28,0±6,3 1 13 37,1±1,44 7,9±0,48

Серопози-тивный РА 36 72,0±6,3 7 29 39,2±1,68 8,3±0,62

Как видно из таблицы длительность заболевания у больных с серонега-тивным РА и серопозигивным составило 7,9±0,48 и 8,3±0,62, соответственно. Длительный стаж РА у некоторых больных противоречил известным положениям о формировании стойкого антителыюго ответа к исходу первых 12 месяцев развития РА. Тем не менее, лабораторные тесты на ревматоидные факторы оказались у данных больных отрицательными.

Средний возраст больных серопозигивным РА был выше, чем у больных с ееронегативным вариантом течения РА - 39,2±1,68 и 37,1 ±1,44, соответственно.

Нами были оценены некоторые клинические, лабораторные п рентгенологические показатели у больных с серопозигивным и ееронегативным вариантом течения РА. Медленно-прогрессирующий тип начала болезни чаще наблюдался у больных с ееронегативным РА- 71,4% против 52,8%. В двух подгруппах преобладали больные со П степенью активности 57,1 %- 61,1%. II и III рентгенологические стадии наблюдались у большинства больных с серо-негативным и серопозигивным вариантом течения: 92,9% и 83,3 %, соответственно. Необходимо ответить, что несуставные проявления достоверно чаще наблюдались с серопозигивным вариантом течения РА 86,1% против серо негативного варианта РА 57,1%. Начато заболевания у 88% пациентов из общего числа (п=50) больных РА характеризовалось полиартралгиями, преимущественно в межфаланговых и лучезапястных суставах. Утреннюю скованность в дебюте заболевания отмечали более 87% больных. У 90% больных РА началу суставного синдрома предшествовали гнойно-некротические процессы носоглотки (ангины, фарингиты, ларингиты, синуситы), стоматиты и гингивиты.

Лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами терапии РА. Базисную терапию метотрексатом получали 32% больных в домашних условиях и более 65% пациентов, находящихся под постоянным контролем ревматолога или терапевта (амбулаторное или стационарное лечение). Нестероидные противовоспалительные препараты получали все пациенты. На разных этапах комбинации препаратов были различны, в период нашего исследования больные РА выполняли назначения врачей по комплексной терапии РА, включающие противовоспалительные, метаболические средства. Гормо-нозависимость отмечена у 20% больных (п=36) серопозигивным РА. Санация очагов инфекции в носоглотке проводилась с применением локальной терапии с озон/NO ультразвуковым методом лечения.

Бактериологические исследования показали следующее (таб. 4). С наибольшей частотой (у 75,9% больных) ß-гемолитический стрептококк группы А при первом бактериологическом исследовании обнаруживался в носоглотке пациентов с ХРБС. При этом, положительный результат чаще регистрировался при ревматической атаке у 91,8% больных (п=34) 1 группы ХРБС, а вне активности процесса в разных подгруппах число больных с бактериологическим подтвержденным наличием стрептококка в носоглотке колебалось

от 18,2% до 32,4%. Так, в подгруппе 2 (п=16) у 16,8%, в подгруппе 1(п=18) у 31,5% высевался р-гемолитический стрептококк группы А.

Таблица 4

Распространенность стрептококковой инфекции носоглотки у _больных ХРБС и РА

Нозологическая форма болезни Число больных Первое бактериологическое исследование Второе бактериологическое исследование

абс. % абс. %

ХРБС 58 44 75,9±5,6*** 6 10,3±4,0

Ревматоидный артрит 50 23 4б,0±7,0*** 3 6,0±3,3

Хронический тонзиллит 29 29 100,0 5 17,2±7,0

Всего: 137 96 70,1±3,9 14 10,2±2,6

Примечание: ***- р < 0,001 значимость различий показателей по сравнению с группой больных хроническим тонзиллитом

Носоглоточная инфекция, причиной которой явился р- гемолитический стрептококк группы А, обнаруживалась не только у больных ХРБС, но и у пациентов с ревматоидным артритом. Он инденгифицирован в мазках из носа и зева почти у половины больных РА при первом бактериологическом исследовании. После лечения антибактериальными препаратами, процент больных РА с наличием стрептококка в носоглотке бьш достоверно ниже, чем этот же показатель у больных ХРБС 6% и 10,3%, соответственно.

В группе сравнения у всех больных хроническим тонзиллитом, мы выявили наличие р-гемолитического стрептококка, который был элиминирован после антибактериальной терапии более чем у 80% пациентов.

Оказалось, что повышенные титры АСЛ-«0» (> 250ед.) были отмечены при I и II исследованиях практически с одинаковой частотой. Вместе с тем, самым высоким при I исследовании оказался 85% больных с повышенными титрами АСЛ-«0» в 1 группе больных ХРБС, при хроническом тонзиллите положительный результат был зарегистрирован у Уз больных.

При повторном исследовании повышенные титры АСЛ-«0» сохранились более чем у половины больных 1 группы (п=34) ХРБС и у 11 (22%) больных ревматоидным артритом. Повышенные титры АСЛ-«0» были отмечены у больных хроническим тонзиллитом. Следовательно, традиционно проводимая терапия антибиотиками не полностью санирует носоглотку, не воздействуя на уровень стрептолизина-о, что позволяет предположить продолжающуюся стимуляцию иммунной системы антигенами стрептококка.

Вместе с тем, острая стрептококковая инфекция в носоглотке ассоциировалась с пшериммунным ответом на стрептолизин-о не только у больных

ревматизмом, но и у больных ревматоидным артритом. При этом такой ассоциации не выявлено у больных о хроническим тонзиллитом.

Установлено, что наиболее напряженным гуморальный иммунитет становится при активизации назофарингеальной стрептококковой инфекции у больных ХРБС в период обострений, или, так называемой, ревматической атаки в 1 группе больных. Значительно возрастают уровни иммуноглобулинов А, О и М. Очевидно, относительно небольшая длительность периода, отделяющего наши наблюдения за этими больными от последних обострений аутоиммунного процесса (менее года), обусловливает выраженную лабильность автительного ответа.

Присутствие ^-гемолитического стрептококка сопровождается наличием иммуноглобулинов быстрого реагирования, но, при этом, эрадикация возбудителя назофарингеальной инфекции обусловливает нарастание титров антител общего гуморального иммунитета. Это доказывает значительную роль переистирующей инфекции носоглотки и антигенного её материала - как одного из главных тригерров аутоиммунного процесса не только при хронической ревматической болезни сердца, но и при ревматоидном артрите.

Проведено изучение морфотипов тезиограмм, ИК-спектров плазмы крови больных с хроническими нозологиями: ревматическая болезнь сердца, ревматоидный артрит, группа больных с хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии, не имеющих осложнений в виде миокардита, ревматической атаки, реактивной артропатии.

В качестве контроля использовались тезиограммы, полученные с помощью исследования плазмы крови здоровых лиц (доноров) методом клиновидной дегидратации. На рис.2 предстаачена типичная тезиограмма здорового донора.

Рис.2 Типичная тезиограмма плазмы крови здорового донора

Представленная тезжнрамма характеризуется присутствием в фации краевой и центральной зон (рис.2). Картина краевой зоны представлена равномерным радиально-аркадным растрескиванием. Центральная зона характеризуется равномерным радиальным растрескиванием, общая картина фации симметричная. Тезиограмма у больных ХТ характеризуется следующим: картина центральной зоны отличается характерным исчезновением нормального радиального растрескивания с заменой его хаотичным растрескиванием. Исчезла общая симметричность картины. Характерно снижете густоты трещин. Обращает- на себя внимание увеличение количества конкреций по сравнению с контролем. В краевой зоне фации количество конкреций увеличено по сравнению с контролем, в то время как в центральной - уменьшено. У всех обследованных больных хроническим тонзиллитом в фациях появились патологические структуры типа «морщин».

Крупные палочковидные конкреции кшевой зоны

Крупные округлые конкреции краевой зоны

Участок центральной зоны с мелкими округлыми конкрециями и липидными вкраплениями

Рис. 3 - Типы конкреций в фациях тезиограмм плазмы крови больного ревматической болезнью сердца до лечения

Представлена типичная тезиограмма плазмы крови больного хронической ревматической болезнью сердца до лечения (рис.3).

В трехзональных тезиограммах четкой структурной границы между промежуточной и центральной зонами не наблюдается. Большинство фаций характеризуется высокой густотой растрескивания и отсутствием симметричности в строении, из-за преобладающего хаотичного растрескивания центральной зоны.

При наличии мелких конкреций, отмечаемых в краевой зоне, формирование их крупных аналогов в этой же зоне может свидетельствовать о нарушении композиции белков в плазме крови больных этой группы. Единичные фации с белыми вкраплениями, локализованными в центральных зонах, что может свидетельствовать о нарушениях, липидного обмена.

Тезиограммы плазмы крови больных ревматоидным артритом (рис.4) до начала лечения характеризуются двухзональным строением, наличием крае-

вой и центральной зон фаций. Краевая очерченность у большинства фаций выражена отчетливо лишь для 14 части краевой зоны, в то время как другая 1Л часть краевой зоны представлена аморфной областью. Аморфная область характеризуется отсутствием сформированных отдельностей и конкреций, и полностью лишена какого-либо упорядоченного структурного рисунка фации. Краевая зона чаще образована отдельностями разных размеров (мелкие, крупные отдельности) и форм (продолговатые, ромбовидные, треугольные) из-за чего не соблюдается одинаковая толщина краевой зоны на всем ее протяжении.

Аморфная часть краевой зоны

Рис.4 Типичная тезиограмма плазмы крови больного ревматоидным артритом до лечения

Центральная зона достаточно четко структурно отделена от краевой зоны, так как сформирована более мелкими, или наоборот, более крупными отдельностями, чем краевая зона и чаще имеет хаотичный тип растрескивания, который характеризуется отсутствием общего радиального центра и беспорядочным расположением сформированных отдельностей разных размеров и форм, может говорить о наличии белковых молекул, отличающихся по своим физико-химическим свойствам, что естественно, отражается на структурном портрете тезиограммы в виде хаотичного расположения биоматериала.

ИК-спекгры плазмы крови больных ХРБС до лечения отличались от спектров группы контроля, наличием выраженной полосы поглощения в коротковолновой области (3200-3600 см"1), отсутствием четких пиков поглощения в областях Амид 2 и в области 1100-1350 см"1.

Такие изменения характера поглощения могут свидетельствовать, в первую очередь, об увеличении дестабилизации белкового компонента в плазме крови этих больных. Эти результаты позволяют предположить увеличение в плазме крови больных с ревматической болезнью сердца перекиеномодифи-цированных липидов.

ИК-спектры больных РА до лечения отличались от спектров группы контроля изменением характера поглощения в области Амид 1 и Амид 2 и наличием выраженной асимметричной полосы поглощения 1320-1420 см"1 с максимумом интенсивности поглощения на частоте 1400 см"1.

Также характер поглощения свидетельствует о нарушении степени бе-лок-липидных взаимодействий. Зафиксирован сдвиг полос поглощения азотсодержащих компонентов плазмы крови больных РА. Эти данные позволяют предположить, что в основном затрагиваются белковый компонент плазмы крови больных, что может быть обусловлено как интенсификацией окислительной модификации белков с образованием патологически измененных молекул.

Проведено лечение пациентов с ХРБС, РА, страдавших хроническим тонзиллитом. Для лечения методом низкочастотной ультразвуковой озон^МО-терапии отобраны пациенты с рецидивирующим в течение 3-6 месяцев нашего наблюдения воспалительным процессом в слизистой зева и нёбных миндалинах, а также с положительным ответом бактериологического исследования носоглотки. При этом данные пациенты неоднократно получали фармакотерапевтические и физиотерапевтические средства традиционной терапии для курсового лечения хронического тонзиллита на протяжении не менее чем полугодового периода нашего наблюдения. Несмотря на это, рецидивы воспаления небных, миндалин возникали не менее одного раза в 2-3 месяца, бактериологическим ответом на исследование носоглотки. В общей сложности пролечено 70 пациентов с ХРБС, РА из них - 31 (53,4%) больной хронической ревматической болезнью сердца и 39 (78%) больных ревматоидным артритом с явлениями сопутствующего хронического тонзиллита и 12 (41,3%) пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, но не имеющих ревматической патологии.

Микробиологические исследования мы проводили в аэробных условиях, до лечения, на 5 и 10 сутки. Нами изучены отдаленные результаты лечения через 1 год у пациентов, получавших озон/НО-ультразвуковую терапию, у всех у них не было зарегистрировано обострений, рецидивов.

Установлено, что бактериальная микрофлора сохраняется качественно, но идет ее количественное уменьшение. Озон/ЫО ультразвуковой метод лечения оказывает не только антибактериальное действие, но и выраженный фунгицидный эффект.

Проведено изучение тезиографических характеристик плазмы крови пациентов, получивших традиционную терапию, также лечение небных миндалин озон/ЬЮ-ультразвуковым методом. Тезиограммы пациентов фотографировались, детально описывались, проводилось сравнение тезиограмм по группам соответственно у больных ХТ, ХРБС и РА. Установлены общие закономерности изменения кристаллических структур в различных группах больных.

В качестве иллюстраций отобраны типичные тезиограммы больных изолированным хроническим тонзиллитом, хронической ревматической болез-

нью сердца и ревматоидным артритом после проведенного лечения зева озон/ЫО- ультразвуковым методом.

В тезиограммах плазмы крови больных хроническим тонзиллитом после лечения отмечалось асимметричное равномерное радиально-аркадное растрескивание. Количество конкреций очень сильно снижено, либо они отсутствуют вообще. В целом, можно отметить слабую тенденцию к структуризации фации у больных этой группы по сравнению с таковыми больных до лечения.

Тезиограммы плазмы крови больных ХРБС после лечения озон/ЫО низкочастотной ультразвукокой терапии характеризуются двухзональным строением (наличием краевой и центральной зон) и полной утратой промежуточной зоны (рис.5).

"ят

1 Аморфная центральная зона с лшшдными скоплениями

, Краевая зона с конкрециями разных размеров и форм

Рис. 5 Центральная зона фации с аморфным строением у больного ревматической болезнью сердца после лечения

Представлены морфотипы плазмы крови больных ревматоидным артритом после проведенного лечения (рис.б). Все фации характеризуются двухзональным строением (наличием краевой и центральной зон) и полной утратой промежуточной зоны. В 87,3% фации имеют краевую зону с аморфными участками, последние достаточно обширны и нередко занимают до 1А от краевой зоны.

Краевая очерченность выражена отчетливо лишь в 16,7% фацкй. Отдельности краевой зоны крупные и имеют мелкие конкреции различных форм (округлые, продолговатые, палочковидные) и размеров (мелкие - «точечные», средние - палочковидные).

Таким образом, изучение тезиографических паттернов плазмы крови больных ХРБС и РА на фоне традиционного лечения показывает. Что медикаментозная терапия, проводимая в соответствии с программными принципами лечения данных заболеваний, не восстанавливает утраченную структур-

ность тезиограмм, тогда как на фоне санации нёбных миндалин, с помощью метода озон/МО-низкочастотной ультразвуковой терапии, отчетливо прослеживается тенденция восстановления структурированности паттернов.

Рис.б Типичная тезиограмма плазмы крови больного ревматоидным артритом после лечения

ИК-спектры плазмы крови больных ХРБС после лечения отличались от спектров плазмы крови больных этой же группы до лечения уменьшением интенсивности поглощения е коротковолновой области спектра, выделением двух выраженных полос поглощения в области 1290-1450 и 1365-1500 см"1 и снижением интенсивности полосы поглощения в области 1650-1590 см"1. Такие характер поглощения ИК-излучения в плазме крови больных ХРБС после лечения свидетельствует о разнонаправленных изменениях макромоле-кулярных компонентов. Отличия спектров плазмы крови больных до и после лечения могут свидетельствовать о стабилизации белкового компонента и нормализации липидов.

ИК-спектры плазмы крови больных ревматоидным артритом после лечения отличались от спектров плазмы крови больных той же группы до лечения меньшей четкостью формирования полос и пиков поглощения. В целом, спектр представлял собой набор мелких, плохо структурированных полос и пиков в основных областях, характерных для плазмы крови.

Такие особенности поглощения ИК излучения в плазме крови больных, ревматоидным артритом можно объяснить следующей причиной. С одной стороны, санация очага Еоспаления не приводит к быстрому элиминированию перекис но -модифицирова иных продуктов из крови, что и объясняет перси-стирование патологически измененных молекул. С другой стороны, известно, что перекисно- модифицированные продукты рассматриваются как эндотоксины и участвуют в формировании эндотоксемии.

Аморфный участок краевой зоны

Краевая зона

Центральная зона

Изменения характера поглощения инфракрасного излучения в плазме крови'больных ХРБС и РА свидетельствовали о дестабилизации фосфоли-пидного компонента цитомембран с выходом в плазму крови соединений, содержащих группы Р-ОН и Р-О-Р.

ВЫВОДЫ:

1. Общая заболеваемость населения города Шымкекга ревматической патологией с 2003 по 2011 годы возросла на 3,9%. Рост заболеваемости ревматизмом происходил в пределах от 3,07 до 3,19 на 1000 населения, достигнув пикового значения 3,24 на 1000 населения в 2009 году. Наиболее значительный рост заболеваемости ревматоидным артритом отмечен в период с 2010 по 2011 годы: с 0,98 до 1,11 на 1000 населения. Уровни заболеваемости ревматизмом детей и подростков за этот же период выросли с 4,5 до 4,6 и с 4,02 до 4,3 на 1000, соответственно.

2. Клиническая картина хронической ревматической болезни сердца характеризовалась малосимптомным течением: в 20% случаев заболевание манифестировало сердечной декомпенсацией. При ревматоидном артрите у 90% больных в числе заболеваний, предшествовавших началу заболевания, были ангины, фарингиты, стоматиты и гнойные гингивиты. Стрептококковая инфекция зева и носоглотка усугубляет течение хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита. Хроническая ревматическая болезнь сердца и поражение суставов при ревматоидном артрите ассоциировались с гипериммунным ответом на инфекцию носоглотки стрептококком группы А и формированием циркулирующих иммунных комплексов.

3. Аетительный ответ (гуморальный фактор иммунитета) не коррелировал с обсемененностью стрепотококком носоглотки больных. При хронической ревматической болезни сердца и ревматоидном артрите содержание иммуноглобулинов классов Мив увеличивалось независимо от степени зрадгасации 0- гемолитического стрептококка.

4.Физико-химические свойства плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом значительно ухудшались: отмечены системные и подсистемные нарушения структуропостроения в тезио-графических паттернах, имеющие отличительные особенности для ревматической болезни сердца и для ревматоидного артрита. Изменения характера поглощения инфракрасного излучения в плазме крови больных ХРБС и РА свидетельствовали о дестабилизации фосфолипидного компонента цитомембран с выходом в плазму крови соединений, содержащих группы Р-ОН и Р-О-Р.

5. Лечение носоглотки и целенаправленно небных миндалин озон/ЬТО-инфузиями и аппликациями способствовало стабилизации физико- химических свойств плазмы крови больных: тезиограммы приобрели более четкую структурную композицию, свидетельствующей о стабилизации цитомембран и белкового компонента плазмы крови.

Практические рекомендации:

1. Тезиографическое исследование плазмы крови больных хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом рекомендуется, как

дополнительный метод диагностики активности воспалительного процесса в ам-булаторно-поликлинических учреждениях.

2. Метод озон/ЬЮ-ультразвуковых аппликаций и инфузий рекомендуется при лечении больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидного артрита для эффективной эрадикации ß-гемолитического стрептококка.

3. В программу диспансеризации рекомендуется включить профилактические осмотры с включением в них исследования инфракрасных спектров плазмы крови как дополнительный диагностический критерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оспанова С.А. Опыт применения озон/NO ультразвукового метода в лечении хронического тонзиллита у больных с ревматизмом / С.А. Оспанова, Е.А. Шуа-шева, М.А. Оспаноза // Российская оториноларингология. - СПб., 2007. - С. 521523.

2. Показатели инфракрасного спектра сыворотки крови в динамике лечения больных хроническим тонзиллитом / С.А. Оспанова, Е.А. Шуашева, Ш.Т. Баймухаме-дов, Е.Ж. Махамбетчин // Российская оториноларингология. Медицинский научно-практический журнал. - СПб, 2008. - № 5(36). - С.166-169.

3. Оспанова С.А. Оценка эффективности лечения и профилактики ревматических болезней с применением озон/МО-ультраазухозого метода лечения / С.А. Оспанова, МЛ. Булешев, В.В. Педдер, Е.А. Шуашева // Вестник Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. - Шымкент, 2008. - № 39. - С. 146-149.

4. Шуашева Е.А. Актуальные проблемы организации ревматологической помощи населению ! Е.А. Шуашева // Вестник Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. - Шымкент, 2009. - № 1(42). - С. 214-215.

5. Шуашева Е.А. Клинико-иммунологаческая оценка больных ревматизмом и ревматическими заболеваниями с признаками острой стрептококковой инфекции / Е.А. Шуашева // Вестник Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. - Шымкент, 2009. - № 2(43). - С. 107-110.

6. Шуашева ЕА. Динамика тезиографической картины сыворотки кроЕИ больных с хроническим тонзиллитом, осложненным ревматической болезнью сердца / Е.А. Шуашева // Российская оториноларингология. - СПб., 2009. - № 2(39). - С. 175177.

7. Шуашева Е.А. Объективные изменения со стороны сердца у ревматических больных в зависимости от вида реакции на бета-гемолигический стрептококк / Е.А. Шуашева // Терапевтический веепшк Казахстана. - Алматы, 2009. - № 4(24). -С. 23-25.

8. Шуашева Е.А. Результаты профилактики больных ревматизмом, имеющих хронические очаги стрептококковой инфекции / Е.А. Шуашева // Материалы на-уч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья». - Алматы, 2009. - № 4. -С.119-121.

9. Шуашева Е.А. Динамика тезиографической картины сыворотки крови у больных с ревматоидным артритом с применением озон/МО-низкочастотного ультразвукового метода лечения / Е.А. Шуашева // Вестник Авиценны. - Душанбе 2012 -№4. -С. 135-138.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - ангиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АСЛО - антистрептолизин О

АФК - активные формы кислорода

БГСА - р-гемолитический стрептококк группы А

БКМС - болезни костно-мышечной системы

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани

ИК-спектроскопия - инфракрасная спектроскопия

НДМГ - несимметричный диметилгидразина

нчУЗ - низкочастотный ультразвук

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА - ревматоидный артрит

РБ - ревматические болезни

РБС - ревматическая болезнь сердца

РЗ - ревматические заболевания

РЛ - ревматическая лихорадка

РПС - ревматических пороков сердца

РФ - ревматоидные факторы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРП - С-реактивный протеин

УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование сердца

ФК - функциональный класс

ХРА - хронический ревматоидный артрит

ХРБС -хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХТ - хронический тонзиллит

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКС - эхо-кардиоскопия

- иммуноглобулин в

А - иммуноглобулин А

1ЕМ - иммуноглобулин М

КУНА - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

Подписано в печать 27.11.2012 г.Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Озар»

Актуальность исследования

Ревматизм и ревматические болезни до сих пор не утратили своей проблематичности и актуальности для медицины и общества. По своей распространенности они занимают третье место после заболеваний сердечнососудистой системы и органов пищеварения. Свой безусловный вклад они вносят и непосредственно в сердечно-сосудистую патологию [8, 102].

Несмотря на длительную историю развития знаний о ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) и так называемых ревматических болезнях (РБ) клиническая медицина не нашла ясных ответов на многие вопросы патогенеза и лечения данных заболеваний [155, 156].

Все большее значение в современном индустриальном обществе приобретает проблема суставных и костно-мышечных поражений, которые относят согласно рекомендациям ВОЗ (1978), к ревматическим болезням [91,188,199].

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), объединенные в XIII классе Международной классификации болезней (МКБ), рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространненых патологий современного общества. Они существенно снижают качество жизни, приводят к ранней инвалидизации и значительному росту расходованию ресурсов на здравоохранение [66, 173, 183].

В структуре БКМС лидирующее место занимают хронические ревматические болезни (РБ): остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра, системные заболевания соединительной ткани, хронические ревматические болезни и другие. На сегодняшний день насчитывают около 150 форм ревматических болезней. В России по данным НИИ ревматизма насчитывают около 400 тысяч больных ревматическими болезнями [98]. Большинство РБ имеют тенденцию к про-грессированию и быстро приводят к нарушению функции суставов и снижению трудоспособности, поражению лиц молодого и зрелого возраста, определяют социальную значимость для больных и общества в целом [24].

Неслучайно 13 января 2000 года в штаб квартире ВОЗ в Женеве генеральный директор ВОЗ Г.Х. Брунтдланд официально объявила о Всемирной Декаде костей и суставов (2000-201 Огг), которая была направлена на улучшение качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата, а с другой -на активацию исследований по профилактике, лечению и диагностики этих состояний [92].

Во второй половине XX века отмечалось снижение заболеваемости острой ревматической лихорадкой, что привело к уменьшению интереса общественности к этой проблеме, чего нельзя сказать о научных работниках. Возобновлению интереса к вопросам ревматической лихорадки (РЛ) послужили «вспышки» заболевания в экономически развитых странах в 80-х годах [161]. Так, в США в 1995-1987 годах в ряде штатов отмечалась настоящая вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) у детей. Причем, диагноз ОРЛ ставился в большинстве случаев несвоевременно [16]. Оказалось, что клиническая картина болезни существенно изменилась. Это, прежде всего, касается поражения сердца. Все реже наблюдается ревмокардит, который в большинстве случаев протекает в легкой, маломанифестной форме, и это делает диагностику затруднительной [160].

Кроме того, появились сообщения о высокой частоте моносидромного течения ревматической лихорадки в виде полиартрита. Так, при «вспышке» ревматической лихорадки в г. Сан-Франциско изолированный ревматический полиартрит отмечался с частотой от 20 до 59% случаев. Вместе с тем, многие исследователи подчеркивают сохранение основной семиотики ОРЛ и главного вектора ревматической атаки - повреждения эндо- и миокарда с неуклонным прогрессированием процесса и формированием хронической ревматической болезни сердца [40, 104, 194].

Особое место среди прогрессирующих суставных поражений принадлежит ревматоидному артриту (РА). Ревматологи, собравшиеся на школу и мастер-класс в г. Москве (2010), отметили, что только 1% больных РА получает в России адекватное лечение. Это связано с дороговизной и сложностью терапии. Ученые считают, что реальное число пациентов с ревматоидным артритом намного больше того, что выявлено на данный момент. Так, по официальным данным, ревматоидным артритом болеют в России около 300 тысяч человек, но в реальности эта цифра в 2,5 раза выше. В масштабах всего мира ревматоидный артрит также является серьезной проблемой, с которой сталкиваются более 20 миллионов пациентов из разных стран [55, 94, 201].

Ревматические болезни имеют большую социальную значимость, в связи с высоким уровнем заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности больных, приводящей к росту инвалидности.

Население всех стран испытывает прессинг не только «омоложения» ревматических заболеваний, но и трудовых потерь, связанных с суставно-мышечными поражениями у людей трудоспособного возраста [19].

Хронический характер течения ревматической болезни сердца (ХРБС), ревматоидного артрита (РА) не дает ни малейшего шанса на полное восстановление утраченной трудоспособности [41]. В отсутствие общепризнанных специфических лабораторных и инструментальных методов подтверждения диагноза данных заболеваний, их клиническое своеобразие часто является определяющим фактором диагностики и дальнейшего ведения пациентов [147, 180].

Исследования по изучению роли очаговой инфекции в развитии ревматического процесса, а также значение зева, как входных ворот для инфекции, обосновали необходимость выявления, эффективной санации очагов инфекции при развитии кардита и пороков сердца или даже удаления нёбных миндалин. Учитывая важность профилактики ревматизма, осуществлялись мероприятия по санации первичных очагов инфекций не только в зеве, но и другой локализации (желчные протоки, зубы и др.). Особое значение имела разработанная программа противорецидивного лечения ревматизма с использованием как местной, так и системной антибактериальной терапии [17].

Данные официальной медицинской статистики, углубленные научные исследования показывают, что успехи, достигнутые в советское время в организации ревматологической помощи, оказались утеряны, а новые организационно-методические подходы до сих пор не разработаны [37].

В этой связи, актуальным является изучение клинических и патогенетических аспектов ревматизма и ревматоидного артрита, ассоциированных с пер-систирующей инфекцией носоглотки, а также поиск новых эффективных подходов к лечению этих заболеваний, вносящих наиболее существенный вклад в формирование необратимых изменений сердца и мышечно-суставной системы.

Цель исследования: изучение клинико-иммунологических особенностей и физико-химических свойств плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом в зависимости от активности персистирующей инфекции носоглотки.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и структуры ревматических заболеваний населения города Шымкента.

2. Изучить клинические, иммунологические и бактериологические показатели, характеризующие течение хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита в зависимости от активности стрептококковой инфекции носоглотки.

3. Изучить физико-химические свойства плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом, ассоциированными с активной стрептококковой инфекцией носоглотки.

4. Изучить роль и место озон/Ж) инфузии и аппликаций небных миндалин у больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом в динамике лечения.

Научная новизна работы:

- впервые проведено изучение статистических показателей динамики заболеваемости ревматизмом, ревматоидным артритом и ревматическими болезнями в городе Шымкенте в сравнительном аспекте за период с 2003 по 2011 годы;

- дана развернутая клинико-иммунологическая и бактериологическая характеристика хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита в зависимости от наличия или отсутствия обсемененности нёбных миндалин В-гемолитическим стрептококком типа А;

- установлена роль В-гемолитического стрептококка типа А (БСГА) и циркулирующих иммунных комплексов в усугублении тяжести ревматической атаки, выраженности явлений ревматического кардита и суставного синдрома;

- впервые определены параметры тезиографической и ИК-спектральной характеристики плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца, ревматоидным артритом в зависимости от активности хронической инфекции носоглотки;

- впервые определены особенности изменений физико-химических свойств плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца, ревматоидным артритом в зависимости от санации носоглотки и эрадикации В-гемолитического стрептококка типа А.

Практическая значимость исследования:

- внедрение методов тезиографического исследования плазмы крови в амбулаторно-поликлинических учреждениях обеспечит дополнительные возможности для выявления обострений хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита;

- выявленные физико-химические маркеры прогрессирования хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита позволят использовать дополнительные критерии эффективности диспансеризации, а также вторичной и третичной профилактики хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита;

- своевременная санация очагов инфекции с применением метода озон/ИО низкочастотной ультразвуковой терапии предотвращает обострение ревматического процесса, что положительно отразится на прогнозе заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина хронической ревматической болезни сердца изменилась и в настоящее время характеризуется малосимптомном течением, часто манифестируя сердечной декомпенсацией. Серопозивность и серонега-тивность РА не зависят от длительности заболевания.

2. Патогенетические роли [З-гемолитического стрептококка группы А и гипериммунного ответа на его антигены проявляются не только в дебюте хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита, но и при их дальнейшем течении, а также в зависимости от характера поражения суставов.

3. Развитие и прогрессирование хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита сопровождаются системными нарушениями физико-химических свойств плазмы крови, которые находят отражение в изменениях тезиографической характеристики и ИК-спектров.

4. Санация очагов инфекции в носоглотке с применением озон/Ж) низкочастотного ультразвукового метода терапии наиболее эффективна с позиций первичной и вторичной профилактики хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделениях Центральной, 1-й и 5-й городских поликлиник г. Шымкента.

Личный вклад автора заключается в организации и проведения исследования, а также непосредственном участии в исследованих на всех его этапах; в статистической обработке данных, интерпретации и обсуждении результатов, формулировании положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций; выполнен ретроспективный анализ 3 406 медицинских карт амбулаторных и стационарных больных, форм статистической отчетности и учета. Совместно с врачами лечебных учреждений проведено обследование больных, внедрена методика озон/ЫО низкочастотной ультразвуковой терапии, проведено лечение всех обследованных больных, проанализированы результаты, обобщены и описаны.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Стандартизации методов диагностики и лечения заболеваний глотки (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактика заболеваний и укрепление здоровья» (Алматы, 2009); на заседаниях областной ассоциации терапевтов (Шымкент, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе — 4 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Связь с планом научно-исследовательских работ. Диссертационная работа выполнена в рамках НИР Республиканского Национального центра здорового образа жизни «Организационно-управленческие подходы к формированию здорового образа жизни и профилактики заболеваний в первичном звене здоровья», № ГР 0107РК00278.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает 209 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Общая заболеваемость населения города Шымкента ревматической патологией с 2003 по 2011 годы возросла на 3,9%. Рост заболеваемости ревматизмом происходил в пределах от 3,07 до 3,19 на 10000 населения, достигнув пикового значения 3,24 на 10000 населения в 2009 году. Наиболее значительный рост заболеваемости ревматоидным артритом отмечен в период с 2010 по 2011 годы: с 0,98 до 1,11 на 10000 населения. Уровни заболеваемости ревматизмом детей и подростков за этот же период выросли с 4,5 до 4,6 и с 4,02 до 4,3 на 10000, соответственно.

2. Клиническая картина хронической ревматической болезни сердца характеризовалась малосимптомным течением: в 20% случаев заболевание манифестировало сердечной декомпенсацией. При ревматоидном артрите у 90% больных в числе заболеваний, предшествовавших началу заболевания, были ангины, фарингиты, острые вирусные инфекции, стоматиты и гнойные гингивиты. Стрептококковая инфекция зева и носоглотки усугубляет течение хронической ревматической болезни сердца и ревматоидного артрита. Хроническая ревматическая болезнь сердца и поражение суставов при ревматоидном артрите ассоциировались с гипериммунным ответом на инфекцию носоглотки стрептококком группы А и формированием циркулирующих иммунных комплексов.

3. Антительный ответ (гуморальный фактор иммунитета) не коррелировал с обсемененностыо стрепотококком носоглотки больных. При хронической ревматической болезни сердца и ревматоидном артрите содержание иммуноглобулинов классов Мив увеличивалось независимо от степени эрадикации В-гемолитического стрептококка.

4. Физико-химические свойства плазмы крови больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом значительно ухудшались: отмечены системные и подсистемные нарушения структуропостроения в тезиографических паттернах, имеющие отличительные особенности для ревматической болезни сердца и для ревматоидного артрита. Изменения характера поглощения инфракрасного излучения в плазме крови больных ХРБС и РА свидетельствовали о дестабилизации фосфолипидного компонента цитомем-бран с выходом в плазму крови соединений, содержащих группы Р-ОН и Р-О-Р.

5. Лечение носоглотки и целенаправленно нёбных миндалин озон/ЫО-инфузиями и аппликациями способствовало стабилизации физико-химических свойств плазмы крови больных: тезиограммы приобрели более четкую структурную композицию, свидетельствующей о стабилизации цитомембран и белкового компонента плазмы крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Тезиографическое исследование плазмы крови больных хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидным артритом рекомендуется, как дополнительный метод диагностики активности воспалительного процесса в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2. Метод озон/МО-ультразвуковых аппликаций и инфузий рекомендуется при лечении больных с хронической ревматической болезнью сердца и ревматоидного артрита для эффективной эрадикации В-гемолитического стрептококка.

3. В программу диспансеризации рекомендуется включить профилактические осмотры с включением в них исследования инфракрасных спектров плазмы крови как дополнительный диагностический критерий.