Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями по данным клинического и ультразвукового обследования

На правах рукописи

СУГАК Анна Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

14.01.08 - Педиатрия 14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

3 1 МДР 2011

4841751

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Екатерина Иосифовна Дворяковский Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович Школьникова Мария Александровна Рыбакова Марина Константиновна

Ведущая организация:

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «19» апреля 2011 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский пр., д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский пр., д.2/62.

Автореферат разослан « /7- » /У/^/У/Г 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ювенильный артрит (ЮА), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) и системная красная волчанка (СКВ) — хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма. Проспективные исследования, проведенные в последние годы, показывают, что взрослые пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой имеют меньшую продолжительность жизни, чем в среднем в популяции (Nicola P.J. et al, 2005; Gabriel S.E., 2008). Это обусловлено, в первую очередь, ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных (Hurlimann D. et al., 2004; Crowson C.S et al, 2005; Shoenfeld Y. et al, 2005). При ревматических болезнях могут поражаться все структуры сердца с развитием перикардита, миокардита, эндокардита с вовлечением клапанов, нарушений ритма сердца, тромбоза и атеросклероза сосудов. Наряду с иммуноагрессивными факторами потенциальным повреждающим действием обладают некоторые лекарственные средства, используемые для лечения ревматических болезней - цитостатики и глюкокортикоиды, при длительном применении которых развиваются фиброз и дистрофия миокарда.

В настоящее время поражение сердца при ревматических болезнях в большинстве случаев протекает со стертой клинической симптоматикой и выявляется лишь при инструментальном обследовании. В связи с этим практически все исследователи отмечают, что распространенность сердечной патологии, обнаруженной посмертно, превышает таковую, установленную прижизненно (Bulkley В.Н. et al, 1975; Doherty N.E. et al, 1985). Выявление доклинических признаков поражения сердечной мышцы и атеросклероза сосудистой стенки может позволить уже в детском возрасте выделить пациентов из группы риска по развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений, требующих тщательного наблюдения, назначения

профилактической терапии и более агрессивного противовоспалительного лечения. Однако до сих пор не разработаны четкие ультразвуковые диагностические критерии поражения перикарда и миокарда, практически отсутствуют сведения о структурно-функциональных характеристиках миокарда у пациентов детского возраста. Немногочисленные исследования, посвященные изучению состояния сердца у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, были выполнены более 15 лет назад (Делягин В.М, 1982; Чахунаишили Г.С., 1992), а исследований сердечно-сосудистой системы у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом в доступной нам литературе обнаружить не удалось. За последние десятилетия значительно улучшились возможности как ультразвуковой, так и лабораторной диагностики, что позволило углубить знания об этиопатогенезе ревматических болезней, а успехи в их лечении позволили повысить качество жизни пациентов. Указанные факторы могут изменить представления о распространенности, структуре и клинической значимости патологии сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях у детей.

Цель работы: установить особенности поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой по данным клинического и ультразвукового методов исследования.

Задачи исследования:

1. Разработать эхокардиографические критерии диагностики нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей.

2. Оценить частоту поражения сердца по данным клинического и ультразвукового обследования у больных различными вариантами ювенильного артрита, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.

3. Изучить особенности поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного аппарата сердца у больных с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.

4. Изучить состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей в норме, при ювенильном артрите, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке с помощью ультразвукового метода.

5. Исследовать влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на состояние стенки общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.

Научная новизна

Впервые предложены для использования возраст-независимые критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца для диагностики расширения его полости, гипертрофии миокарда и снижения общей сократимости у детей. Установлено, что использование скоростей трансмитрального кровотока и их соотношения для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у детей малоинформативно.

Установлена распространенность поражения сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным клинического и эхокардиографического обследования при 5-летнем наблюдении. Признаки поражения перикарда, миокарда, аорты или клапанного эндокарда были выявлены у 60% пациентов с различными вариантами ювенильного артрита, у 56% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, у 83% - с системной красной волчанкой.

Определены ультразвуковые характеристики поражения перикарда при различных вариантах ювенильного артрита, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке. Впервые выявлено, что перикардиальный выпот встречается не только при системном варианте ювенильного артрита (у 53% пациентов), но и у больных с суставным вариантом заболевания (у 22%).

Проведена индивидуальная оценка структурных и функциональных особенностей левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями с

использованием разработанных критериев нарушения его строения и функции. Установлено, что поражение миокарда при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке является проявлением иммуноагрессивного механизма самого заболевания, с одной стороны, и стероидной миокардиодистрофии, с другой.

Впервые проведено комплексное ультразвуковое скрининговое исследование состояния сердца у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. Выявлено, что патология сердца у детей с ЮАС развивается чаще, чем у взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, что свидетельствует о более агрессивном течении болезни с наличием системных проявлений в детском возрасте.

Исследовано состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями и изучена его связь с различными факторами риска развития атеросклероза. Установлено, что структурные изменения стенки общих сонных артерий у детей и подростков с системной красной волчанкой не зависят от традиционных факторов риска развития атеросклероза, длительности и активности болезни и ассоциируются с наличием гштеркоагуляционных изменений в системе гемостаза, что может свидетельствовать о первичной роли гиперкоагуляции в развитии атеросклероза у этого контингента больных.

Впервые выявлен дополнительный ультразвуковой критерий системной красной волчанки и антифосфолилидного синдрома (АФС) - нарушение структуры стенки сонных артерий (неровность внутренней поверхности, нарушение дифференцировки на слои, повышение эхогенности комплекса интима-медиа), сопровождающееся истончением комплекса интима-медиа (заявка на патент №2010114099). Признак обладает высокой специфичностью (84% и 88%) и положительной предсказательной ценностью (63% и 83%) в диагностике системной красной волчанки и антифосфолилидного синдрома, соответственно.

Практическая значимость

Разработаны нормативы размеров сердечных структур и некоторых функциональных показателей работы сердца по данным эхокардиографии у современного поколения детей России, применение которых позволит повысить эффективность скринингового ультразвукового исследования.

Выведены регрессионные уравнения для расчета индивидуальных нормативов размеров левого желудочка сердца (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров) на основании массы и площади поверхности тела ребенка. Представление фактических эхокардиографических показателей пациента в процентах к долженствующим даст возможность с высокой точностью оценить их динамику при наблюдении в процессе роста и лечения, а также позволит корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.

Разработаны возраст-независимые критерии оценки гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца, нарушения его общей сократимости и диастолической дисфункции для детей. Использование этих критериев при эхокардиографическом исследовании обеспечит выявление пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.

Установлены пограничные значения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий в зависимости от пола ребенка, позволяющие на ранней стадии выявить атеросклеротическое поражение сосудов у детей.

Использование предложенного дополнительного ультразвукового критерия системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома у детей (нарушение структуры стенки сонных артерий), не зависящего от длительности, активности болезни и проводимой терапии, будет способствовать улучшению диагностики указанных болезней.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу кардиологического, ревматологического отделений и отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, а также включены в учебный курс повышения квалификации стажеров, клинических ординаторов и аспирантов Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, в «Атлас по детской ревматологии» (М.: Союз педиатров России, ЗАО «Полиграфист и издатель», 2009. - 248с.), в практическое руководство «Ультразвуковая анатомия здорового ребенка» (М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009. - 384с.).

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007г.); XII и XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008г., 2011г.); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); Европейском ревматологическом конгрессе ЕиЬАЯ 2009 (постерный доклад) (Копенгаген, 2009г.); 4-м Европейском педиатрическом конгрессе ЕигораесЦайсз (постерный доклад) (Москва, 2009г.); 22-м конгрессе ЕШЮЗОЫ 2010 (постерный доклад) (Копенгаген, 2010г.); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010г.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, пяти глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 56 отечественных и 242 зарубежных источника. Работа изложена на страницах, иллюстрирована 23

рисунками, 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

С целью изучения особенностей поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями было обследовано 255 детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим сондилоартритом и системной красной волчанкой в возрасте от 1 г 8 мес до 18 лет 5 мес, находившихся на обследовании и лечении в ревматологическом отделении (зав.отд. - проф. Е.И.Алексеева) НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.А.Баранов) в течение 5 лет с 2005 по 2010 гг.

В основные группы пациентов были включены: 172 ребенка с ювенильным артритом, из них 80 детей с системным и 92 ребенка с суставным (пауци- и полиартикулярным) вариантами болезни; 43 пациента с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом; 40 - с системной красной волчанкой (табл.1). 199 пациентов (78%) обследованы в динамике от 2 до 7 раз на разных этапах болезни.

Диагноз ЮА устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней Х-го пересмотра (1990) по критериям Американской коллегии ревматологов (1977); диагноз ЮАС устанавливался по критериям Гармиш-Партенкирхен (1987); диагноз СКВ - по критериям Американской коллегии ревматологов (1997); диагноз антифосфолипидный синдром - по модифицированным критериям Саппоро (2006) .

Контрольную группу составили 208 условно здоровых детей в возрасте от 1 г 1 мес до 17 лет 6 мес. Из них ультразвуковое исследование сердца проведено 164-м детям, ультразвуковое исследование общих сонных артерий — 44-м.

Пациентам с ревматическими болезнями проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской ревматологии. Для общей характеристики болезни и анализа

состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных детей оценивали: жалобы, объективный статус, клинический анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализы крови, основные параметры коагуляционного гемостаза. Всем пациентам регистрировали возраст, антропометрические показатели, наличие синдрома Кушинга, длительность и активность болезни на момент проведения ультразвукового обследования.

Таблица 1. Характеристика обследованных детей

Диагноз Мальчики/ девочки Возраст, лет Длительность болезни, лет Активность болезни

0-1ст. И-Шст.

ЮА, системный вариант 39/41 9,7 (5,0;13,3) 3,8(1,2;7,7) 21 (26%) 59 (74%)

ЮА, суставный вариант 19/73 8,7 (4,5;13,0) 2,4 (1,2;4,6) 46 (50%) 46 (50%)

ЮАС 35/8 14,0 (11,8;15,4) 2,8 (1,2;5,3) 22 (51%) 21 (49%)

СКВ 6/34 13,9 (11,9;15,9) 1,3 (1,0;2,9) 28 (70%) 12 (30%)

Контрольная группа 109/99 8,8 (4,8; 12,6) - - -

Все пациенты с ревматическими болезнями на момент обследования получали противоревматическую терапию: нестероидные

противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды для перорального и внутривенного введения, хинолиновые производные, сульфасалазин, лефлуномид, мофетила микофенолат, иммуносупрессанты, генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, ршуксимаб, тоцилизумаб, адалимумаб), по показаниям - антигипертензивную и антикоагулянтнуго терапию. Учитывая большое число препаратов и их сочетаний, в рамках данного исследования влияние патогенетической терапии на состояние сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях не изучалось.

Ультразвуковые исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. отд. проф. И.В.Дворяковский). Ультразвуковое исследование сердца по стандартной методике с помощью ультразвукового диагностического аппарата Sonos-5500 (Philips, США) осуществлялось всем пациентам планово при каждой госпитализации в ревматологическое отделение, как при первичном обследовании, так и в процессе наблюдения на фоне проводимого лечения, а также экстренно при наличии показаний.

При исследовании клапанов сердца небольшую регургитацию 0-1 ст. на трикуспидальном, легочном и митральном клапанах без структурных изменений створок считали физиологической; любую регургитацию на аортальном клапане, в том числе при отсутствии структурных изменений створок, считали патологической. При анализе состояния аорты патологическим считали расширение ее корня на уровне синусов Вальсальвы более, чем на 5 мм по отношению к восходящей части аорты.

Для оценки особенностей строения левого желудочка сердца измеряли конечно-диастолическую толщину межжелудочковой перегородки, его конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры, конечно-диастолическую толщину его задней стенки и рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический объемы по уравнению L.Teicholz, диастолический индекс по формуле: ДИцж = КДОлж /111 IT, мл/м2, где ППТ — площадь поверхности тела, массу миокарда (ММлж) по формуле R.Devereux и индекс массы миокарда по формуле: ИММ]|Ж = ММЛЖ / рост2'7, г/м2,7. Индексация массы миокарда левого желудочка проводилась на рост2'7 (в метрах) в соответствии с рекомендациями S.R.Daniels и соавт. (1995), что позволяет минимизировать возрастные, половые, расовые различия, а также различия в массе миокарда, связанные с избыточной массой тела.

Для оценки систолической функции левого желудочка сердца регистрировали частоту сердечных сокращений, рассчитывали фракцию выброса, ударный объем, минутный объем, ударные и сердечные индексы.

Для оценки диастолической функции левого желудочка сердца при допплеровском исследовании регистрировали скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорость систолы левого предсердия, а также рассчитывали отношение указанных скоростей.

При исследовании перикарда и перикардиальной сумки патологическими изменениями считали утолщение листков перикарда 2 мм и более, неровность их внутренней поверхности, выраженное повышение эхогенности. Количественную оценку перикардиального выпота проводили как из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, так и по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. При наличии выпота регистрировали величину сепарации листков перикарда в фазу диастолы по передней и задней поверхности сердца в В-режиме, а также сумму этих величин. Любое количество перикардиальной жидкости, определяющееся по контуру сердца (кроме верхушки) в диастолу считали патологическим выпотом.

Ультразвуковое исследование общих сотых артерий по стандартной методике с помощью ультразвукового прибора Sonos-5500 (Philips, США) проведено 156 (61%) пациентам. Измерение толщины комплекса интима-медиа осуществляли по задней относительно поверхности датчика стенке сосуда на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., США) и Excel. Количественные показатели детей контрольной группы, подчинявшиеся нормальному распределению, представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение (or). Распределение значений большинства количественных показателей детей с ревматическими болезнями характеризовалось как непараметрическое, в связи с чем данные представлены в виде медианы (25;75-го перцентиля). Для определения диагностически значимого увеличения или уменьшения показателя определяли 5 и 95 перцентили его значений в контрольной группе. Гипотезу о равенстве средних

в группах сравнения проверяли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок при нормальном распределении данных и с помощью U-теста Манна-Уитни для данных, не подчиняющихся нормальному распределению. Связь показателей анализировали с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции по Пирсону или Спирмену. Дискретные признаки представлены в виде частот (в процентах). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Уравнения регрессии были получены при использовании пакета построения графических изображения Excel.

Результаты собственных исследовашш и их обсуждение

Для установления нормативов морфометрическнх и функциональных параметров сердца у современного поколения детей в 2001-2004 гг. в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН было обследовано 164 условно здоровых ребенка. По стандартной методике проводилось измерение диаметра восходящей части аорты, диаметра ствола легочной артерии, конечно-диастолической толщины передней стенки правого желудочка, конечно-диастолического диаметра правого желудочка, конечно-диастолической толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров, ширины правого и левого предсердий. На основании полученных данных рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, фракцию выброса левого желудочка и ударный объем крови.

Корреляционный анализ выявил, что все изучаемые размеры сердечных структур и показатели сердечного выброса прямо зависели от возраста, роста, массы и площади поверхности тела (р<0,001). Согласно значениям коэффициентов корреляции наиболее тесной была связь с массой и площадью

поверхности тела. Достоверной связи фракции выброса с возрастом и антропометрическими показателями вьивлено не было.

В целом по группе размеры задней стенки левого желудочка, правого желудочка и толщины передней стенки правого желудочка не зависели от пола, а размеры всех остальных сердечных структур, были больше у мальчиков, чем у девочек, однако в подгруппе мальчиков также были больше рост, масса и площадь поверхности тела детей (р<0,01).

Для удобства в практическом применении для детей в возрасте старше года были составлены таблицы референтных значений морфометрических и функциональных показателей сердца как в зависимости от возраста (табл.2), так и в зависимости от массы тела (табл.3). В одну возрастную группу могут входить дети с большим разбросом значений роста и массы тела, особенно в подростковом возрасте, поэтому, безусловно, более точной является оценка сердечных параметров в соответствии с массой или площадью поверхности тела. Однако, при скрининговых обследованиях и исследованиях по неотложным показаниям антропометрические данные не всегда доступны, и в таких случаях допустимо использование возрастных нормативов.

При сравнении размеров сердечных структур условно здоровых детей, полученных в настоящем исследовании, с нормативами, разработанными в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАМН в восьмидесятые годы прошлого века, установлено, что конечно-диастолические размеры правого и левого желудочков стали больше, а толщина стенок левого желудочка меньше. В объяснении выявленных изменений возможно наличие двух причин. Первая причина заключается в высокой разрешающей способности современных ультразвуковых диагностических приборов, что позволяет проводить более точные измерения сердечных структур. В частности, стала возможной четкая дифференциация трабекул, расположенных в правом и левом желудочках сердца и тесно прилегающих к их стенкам, от собственно стенок сердца. В результате толщина миокарда определяется меньше, а размер полости желудочка, соответственно, больше,

Таблица 2. Морфометрические и функциональные параметры сердца у детей в возрасте старше года в зависимости от возраста ребенка, М±ст (п=164)

Возраст, лет ТПСпж, мм ПЖ, мм МЖП, мм КДР.тж, мм КСРдж, мм ТЗСлж, мм ЛП, мм ПП, мм Ао, мм ЛА, мм УО, мл ФВлж, %

1-3 2,2±0,5 10,2±2,2 4,7±0,6 30,4±2,4 19,4+1,8 4,1 ±0,6 19,7±2,3 20,7±1,3 13,5+1,1 14,1±1,1 24,5±4,7 67,4±3,3

4-6 2,3+0,4 12,6±1,8 5,0±0,5 35,4±2,0 22,9+1,7 4,7±0,5 23,2±2,8 24,5±2,4 16,6±1,3 16,7±1,4 34,8±4,9 66,0+4,0

7-9 2,5+0,4 13,0±2,0 5,8±0,6 39,5+3,1 24,9±2,6 5,4+0,7 25,1+3,6 25,9+4,1 19,4+1,7 18,8+0,8 46,1±8,1 67,5+4,0

10-11 2,8+0,5 13,4±2,0 6,3±1,0 43,0±2,4 26,9±1,8 6,1+0,9 26,9±3,5 28,9±3,0 21,4±0,9 19,2±1,2 49,4+8,5 68,7+3,2

12-14 3,1±0,7 13,8+2,0 6,6±1,0 44,2+3,2 28,2+2,9 6,5±0,9 26,7±2,8 28,6±2,6 22,3+1,1 20,0±1Д 53,8±7,7 67,4±3,2

15-17 3,2+0,6 15,1±1,7 6,7+0,9 46,4+4,6 29,9±4,5 7,0±0,9 29,6±3,7 30,9±2,6 24,0±1,0 20,8+1,2 58,1+7,8 66,4+3,7

Примечания: ТПСпж - толщина передней стенки правого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; КДРдж - конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРлж - конечно-систолический размер левого желудочка; ТЗСлж - задняя стенка левого желудочка; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; Ао - аорта; ЛА - легочная артерия; УО - ударный объем; ФВлж - фракция изгнания

Таблица 3. Морфометрические и функциональные параметры сердца у детей в возрасте старше года в зависимости от массы тела ребенка, М±ст (п=164)

Масса тела, кг ТПСпж, мм ПЖ, мм МЖП, мм КДРлж, мм КСР.тж, мм ТЗСдж, мм ЛП, мм 1111, мм Ао, мм ЛА, мм УО, мл ФВлж, %

10-19 2,2+0,4 11,1±2,4 4,8+0,6 32,0±3,0 20,4±2,2 4,3+0,6 20,5±2,3 21,6±2,2 14,5±1,7 14,7+1,5 27,9±9,3 67,4±3,7

20-29 2,3+0,4 12,6±1,7 5,3±0,5 36,5±2,4 23,3±1,6 4,8±0,6 22,8+2,3 23,4±2,3 17,2+1,3 17,4+1,1 37,6+5,9 66,6+4,7

30-39 2,9+0,3 13,0±1,4 5,7+0,6 39,7±2,4 25,0+2,1 5,5±0,5 25,8±2,9 26,2±3,2 21,0±0,9 19Д±1,0 46,3±6,1 67,5+3,4

40-49 3,1+0,3 13,5±1,8 6,0+0,5 41,4±2,1 25,7±1,7 5,8±0,6 26,6+1,9 28,7±3,2 22,2+0,9 19,6±0,9 52,0+6,6 68,5±3,0

50-59 3,4±0,5 14,3±1,7 6,6±0,7 42,9±2,0 27,0±2,0 6,4+0,7 29,0±2,5 29,4±3,2 23,0+0,9 20,2±1,2 55,7+5,7 67,4±3,7

60-69 3,9±0,4 15,5±1,3 7,1+0,5 44,5±2,3 28,5±2,1 6,9±0,6 28,3±1,9 31,4±2,0 24,5+0,7 21,0±0,8 59,2+6,1 65,6±2,4

более 70 4,0±0,3 15,6+3,3 7,5±0,7 47,2+1,4 30,8±1,4 7,6±0,7 28,6±2Д 28,7±3,1 24,5+0,7 21,5±0,7 66,2±3,5 63,9+1,8

Примечания: ТПСпж - толщина передней стенки правого желудочка; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; КДРлж - конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРлж - конечно-систолический размер левого желудочка; ТЗСдж - задняя стенка левого желудочка; ЛП - левое предсердие; ГШ - правое предсердие; Ао - аорта; ЛА - легочная артерия; УО - ударный объем; ФВлж - фракция изгнания

чем при обследовании на приборах с низкой разрешающей способностью. Второй возможной причиной уменьшения толщины стенок левого желудочка является снижение общей физической активности у современного поколения детей. Для изучения вклада каждой из указанных причин в изменения размеров сердца необходимы дальнейшие исследования.

Для детей с болезнями миокарда, с ремоделированием левого желудочка при нарушениях ритма сердца или артериальной гипертензии, а также для пациентов, получающих кардиотоксические препараты, особое значение имеет индивидуальная оценка размеров сердца, их контроль в динамике в процессе лечения и наблюдения в течение длительного времени. Такую возможность дает расчет долженствующих размеров сердца в зависимости от индивидуальных показателей физического развития ребенка на основании регрессионных уравнений. При различной патологии миокарда наиболее значимым в клиническом отношении является состояние левого желудочка сердца, несущего основную гемодинамическую нагрузку. Размеры его полостей и стенок также считаются наиболее точно воспроизводимыми показателями в эхокардиографии, в связи с чем именно они были выбраны нами для корреляционно-регрессионного анализа.

Наиболее тесная корреляционная зависимость с самыми высокими коэффициентами корреляции определялась между размерами полости левого желудочка сердца и площадью поверхности тела ребенка. Для толщины стенок левого желудочка коэффициенты корреляции с площадью поверхности и массой тела были одинаковыми. Для удобства в дальнейшем практическом применении мы рассчитали уравнения регрессии в зависимости от обоих показателей, поскольку в исследование входили пациенты с ревматическими болезнями в тяжелом состоянии, в том числе лежачие, у которых было невозможно измерить рост и рассчитать площадь поверхности тела.

Анализ диаграмм распределения размеров левого желудочка сердца в зависимости от массы тела ребенка показал, что наиболее точно они аппроксимировались уравнениями степенной регрессии: МЖП= 2,221 х Мс'281, Я2=0,669 КДРлж= 15,467 хМ0-272, Я2=0,879 КСРдж = 10,154 х М °'262, Я2=0,760 ТЗСлж = 1,576 х М °'363, 112=0,742, где: МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, КДРлж -диастолический диаметр левого желудочка, КСРлж - систолический диаметр левого желудочка, ТЗСлж - толщина задней стенки левого желудочка (в мм), М - масса тела ребенка (в кг), 112 - величина достоверности аппроксимации.

Уравнения степенной регрессии также более точно описывали распределение систолического и диастолического диаметров левого желудочка в зависимости от площади поверхности тела ребенка, в то время как связь площади поверхности тела и толщины стенок левого желудочка наиболее полно аппроксимировали экспоненциальные уравнения: уравнения степенной регрессии -

КДРлж = 38,394 х ППТ °'386, Л2=0,883 КСРлж = 24,372 х ППТ °'373, Я2=0,768; уравнения экспоненциальной регрессии -

МЖП= 3,753 х е 0'змпп, Я2=0,672 ТЗСлж = 3,092 х е °'5ШППТ, КЧ),737, где: ППТ - площадь поверхности тела ребенка (в м2), остальные обозначения -см. выше.

Полученные регрессионные уравнения использовались для расчета долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных пациента, после чего фактические данные представлялись в процентах к долженствующим, что позволило увеличить точность оценки размеров сердца у конкретного ребенка и провести их анализ в динамике в процессе роста и лечения.

В последние годы установлено, что асимптоматическое увеличение, гипертрофия стенок и дисфункция левого желудочка сердца являются факторами риска развития застойной сердечной недостаточности (Vasan R.S. et al., 1997; Drazner M.H. et al., 2004). Оценка абсолютных значений структурно-функциональных показателей сердца у детей разного возраста представляет определенные трудности, поскольку размеры полостей и все показатели центральной гемодинамики значительно меняются с ростом ребенка. Поэтому для установления диагностических критериев нарушения архитектошши и функции левого желудочка сердца были выбраны относительные и индексированные показатели: для оценки размеров полости - диастолический индекс; для оценки массы миокарда - индекс массы миокарда; для оценки общей сократительной функции миокарда - фракция выброса; для оценки диастолической функции - отношение скоростей раннего диастолического наполнения и систолы левого предсердия.

Анализ перцентилъного распределения выбранных показателей в группе условно здоровых детей позволил установить их пограничные значения для диагностики:

• расширения полости левого желудочка - увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2 (более 95 перцентиля);

• гипертрофии миокарда левого желудочка - у детей в возрасте младше 6 лет - увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м2'7, у детей в возрасте 6 лет и старше - более 35,1 г/м2'7 (более 95 перцентиля);

• нарушения общей сократимости миокарда — снижение фракции выброса левого желудочка менее 60,3% (менее 5 перцентиля);

• нарушения расслабления миокарда левого желудочка - снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия менее 1,29 (менее 5 перцентиля).

Установленные критерии были использованы при анализе данных эхокардиографического исследования пациентов с ревматическими болезнями,

что позволило выявить патологию левого желудочка сердца, в том числе при отсутствии клинической симптоматики.

В целом у пациентов с ревматическими болезнями анализ жалоб и клинических проявлений поражения сердечно-сосудистой системы выявил редкую встречаемость симптоматики (табл.4) - жалобы на боли в области сердца предъявляли лишь 5 пациентов с системным вариантом ЮА, что составило 2% от всех больных. При объективном осмотре приглушенность тонов сердца была выявлена у 23 (9%), не связанная с лихорадкой тахикардия - у 14 (5,5%), расширение границ сердца - у 9 (3,5%), шум трения перикарда -у 3 (1%) из всех пациентов. Мягкий систолический шум на верхушке сердца и/или в точке Боткина, сохранявшийся при наблюдении в динамике, выслушивался у 116 (45,5%) детей. Такой шум, как правило, отмечается при наличии малых аномалий развития сердца, что подтверждалось обнаружением при ультразвуковом обследовании фалыпхорд в полости левого желудочка у 134 (52,5%), небольшого пролапса митрального клапана - у 114 (45%) больных. Лабильное или стабильное повышение артериального давления выявлено у 41 (16%) пациентов с ревматическими болезнями, однако истшшая распространенность артериальной гипертензии была выше в два раза, поскольку 77 (30%) больных на момент обследования получали антигипертензивную терапию.

Отсутствие выраженной клинической симптоматики поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями может быть обусловлено тем, что при системных аутоиммунных заболеваниях на первый план выступают симптомы общей интоксикации, при артритах -симптомы поражения суставов. В условиях снижения физической активности дети также крайне редко предъявляют жалобы на ранние проявления сердечной недостаточности - сердцебиение и одышку, что затрудняет своевременную диагностику кардиологической патологии.

Таблица 4. Жалобы и клинические проявления поражения сердечно' сосудистой системы у пациентов с ревматическими болезнями

Жалобы и симптомы ЮА, системный вариант (п=80) ЮА, суставный вариант (п=92) ЮАС (п=43) СКВ (п=40)

Боли в области сердца 5 (6%) - -

Негрубый систолический шум 36 (45%) 50 (54%) 15 (35%) 15 (38%)

Грубый систолический шум 2 (2,5%) - - 1 (3%)

Приглушенность тонов сердца 14(18%) 1 (1%) 1 (2%) 9 (23%)

Перкуторное расширение границ сердца 7 (9%) - - 2 (5%)

Шум трения перикарда 3 (4%) - - -

Не связанная с лихорадкой тахикардия 12(15%) 1 (1%) 1 (2%) -

Эпизоды понижения АД 3 (4%) - 1 (2%) 1 (3%)

Лабильное или стойкое повышение АД 18(23%) 5 (6%) 5 (12%) 13 (33%)

Скрининговое ультразвуковое исследование перикарда у детей с ревматическими болезнями позволило обнаружить перикардиальный выпот у 21,5% пациентов с суставным и у 52,5% пациентов с системным вариантами ЮА (рис.1). У больных с суставным вариантом ЮА во всех случаях при наличии выпота сумма сепарации листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в диастолу не превышала 5 мм, выпот ассоциировался с младшим возрастом, малым стажем заболевания, наличием острой вирусной инфекции (в 40% случаев), но не был связан с активностью болезни. При системном варианте ЮА в 36% случаев сумма сепарации листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в диастолу составляла менее 5 мм, в 64% - 5-16 мм, выпот ассоциировался с высокой активностью болезни, не зависел от ее длительности и возраста пациента. Повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда было характерным признаком системного

варианта ЮА и достоверно реже встречалось при суставном варианте (в 29% и 2% случаев, соответственно).

60% 50% К

22%

ЮА сист ЮА суст

14%

ЮАС

□сумма сепарации листков перикарда более 13 мм 05-13 мм □менее 5 мм

Рис.1. Частота встречаемости перикардиального выпота у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным 5-летнего наблюдения

Эхокардиографическое исследование позволяет не только установить наличие признаков перикардита, но и косвенно судить о длительности патологического процесса в перикарде. При хронических процессах распределение жидкости в перикарде меняется вследствие наличия спаек, неравномерного уплотнения участков перикарда и других причин. В нашем исследовании у детей с ЮА (как при суставном, так и при системном варианте) при небольшом количестве перикардиального выпота с суммой сепарации листков перикарда до 5 мм жидкость располагалась либо равномерно по переднему и заднему контуру сердца, либо преимущественно за левым желудочком. При умеренном количестве выпота у детей с системным вариантом ЮА в половине случаев (56%) перикардиальная жидкость определялась преимущественно перед правым желудочком сердца. Хронический характер течения перикардита при системном варианте ЮА

подтверждался обнаружением выпота при повторных исследованиях в 81% случаев.

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о хроническом рецидивирующем течении перикардитов при системном варианте ЮА, при котором небольшой или умеренный бессимптомный выпот в перикарде сохраняется в течение многих лет, несмотря на активную противоревматическую терапию. В то же время нами впервые обнаружено наличие незначительного перикардиального выпота у части пациентов с суставными вариантами ЮА, который не был связан с клиническими и лабораторными показателями активности основной болезни. Наиболее распространенной причиной перикардиального выпота в популяции является доброкачественный вирусный перикардит. Возможно, выявленный нами незначительный выпот у детей с суставными вариантами ЮА не был связан с основным заболеванием.

Следовательно, специфическими, диагностически значимыми признаками перикардита при системном варианте ЮА следует считать наличие перикардиального выпота с суммой сепарации листков перикарда 5 мм и более, а также повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда. При диагностическом ультразвуковом исследовании использование показателя суммы сепарации листков перикарда по передней и задней поверхности сердца предпочтительнее, чем регистрация размера сепарации лишь с одной стороны, поскольку при хронических перикардитах в большинстве случаев выпот располагается неравномерно вокруг сердца.

Тампонада сердца - редкое осложнение выпотного перикардита при ревматоидном артрите, которое может быть первым проявлением системного варианта болезни, часто сопровождаясь летальным исходом. В нашем исследовании признаки надвигающейся тампонады сердца выявлены у одного ребенка с системным вариантом ЮА, что составило 0,6% из всей группы детей с ЮА. Признаков констрикции перикарда у детей с ювенильными артритами ни в одном случае обнаружено не было.

У пациентов с ЮАС диагностически значимый перикардиальный выпот с суммой сепарации листков перикарда 5 мм и более выявлялся чаще (в 9,3% случаев), чем это описано у взрослых пациентов (1-6,3%) (Maisch В. et al., 2004; Годзенко А.А и соавт., 2009), он ассоциировался с показателями иммунологической активности болезни и маркерами воспаления, что свидетельствует о более агрессивном течении спондилоартрита с наличием системных проявлений у детей по сравнению со взрослыми.

При СКВ перикардиальный выпот по результатам 5-летнего наблюдения был выявлен у половины детей, его объем был незначительным или умеренным, в 30% случаев сопровождался повышением эхогенности листков перикарда, в половине случаев выпот располагался преимущественно по передней поверхности сердца, в большинстве случаев поражения перикарда выявлялись неоднократно при повторных исследованиях, свидетельствуя о хроническом течении воспалительного процесса. Выпот в перикарде чаще встречался у пациентов в дебюте заболевания.

Наибольшие трудности для интерпретации вызывают нарушения архитектоники п функции левого желудочка сердца, выявляемые у пациентов с ревматическими болезнями с помощью ультразвукового исследования, поскольку они не являются специфическими (рис. 2).

Расширение полости, гипертрофия стенок, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка могут быть результатом не только воспалительного процесса в миокарде, но и его ишемии при тромбозе или атеросклерозе коронарных сосудов, ремоделирования при артериальной гипертензии, инфильтрации при амилоидозе, миокардиодистрофии при приеме глюкокортикоидов. Выявить основную причину изменений в сердце возможно лишь при комплексном анализе данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных и инструментальных обследований пациента, а также динамики в ответ на терапию.

Патологический Гистологические Изменения, Результат

процесс изменения выявляемые при отсутствии

при эхокардиографии лечения

Рис.2. Возможные причины и последствия нарушений архитектоники и функции миокарда левого желудочка сердца при ревматических болезнях (ЗСН - застойная сердечная недостаточность)

По данным нашего исследования при системном варианте ЮА наиболее часто встречающимся нарушением структуры левого желудочка сердца была гипертрофия миокарда, выявленная у 58% больных (рис.3). Увеличение индекса массы миокарда достоверно чаще встречалось у пациентов с большей длительностью и умеренной и высокой активностью болезни, у 78% из которых имелся синдром Кушинга, ассоциировалось с приемом глюкокортикоидов и повышенным уровнем СРБ (табл.5). У пациентов с суставным вариантом ЮА гипертрофия миокарда встречалась достоверно реже - у 13% (12 детей), ассоциируясь с младшим возрастом и не ассоциируясь с активностью болезни. При ЮАС увеличение индекса массы миокарда левого желудочка выявлено у 28% больных, из которых у 25% отмечался синдром Кушинга, однако ассоциации гипертрофии миокарда с активностью и длительностью болезни не обнаружено. У больных СКВ гипертрофия миокарда выявлена в 55% случаев, ассоциируясь с умеренной и высокой

активностью болезни. Все пациенты с СКВ и, соответственно, все больные с увеличением индекса массы миокарда, на момент обследования получали глюкокортикоидыper os или парентерально.

ЮА с ист ЮАсуст ЮАС СКВ

Ш пациенты, не получавшие глюкокортикоиды 0 пациенты, получавшие глюкокортикоиды

Рис.3. Распространенность гипертрофии миокарда у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии.

Расширение полости левого желудочка сердца выявлено у 38% больных с системным, 16% - с суставным вариантом ЮА и ЮАС и у 20% больных СКВ. Как при системном, так и при суставном вариантах ЮА увеличение диастолического индекса чаще встречалось у пациентов младшего возраста с меньшей продолжительностью болезни и высокими показателями ее активности (табл.6), что может отражать развитие дистрофических процессов в миокарде у детей раннего возраста при тяжелом течении болезни. При ЮАС расширение левого желудочка не было связано с возрастом, активностью и длительностью болезни. При СКВ увеличение диастолического индекса чаще отмечалось у пациентов с умеренной и высокой активностью болезни и меньшей ее длительностью.

Таблица 5. Юшнико-лабораторные показатели у детей с ревматическими болезнями с отсутствием и наличием гипертрофии миокарда

Показатели ИММлж<35,1 г/м2,7 ИММ.тж>35,1 г/м2-7

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

Возраст, лет 11,3 (3,4/17,3) 10,3 (3,3/16,8) 14,0 (11,8;15,2) 14,1 (12,3;16,3) 9,9(2,8/16,3) 4,9 (1,7/16,7)*** 14,7 (10,5;16,4) 13,7 (11,0;15,0)

Длительность болезни, лет 3,4 (0,3/13,1) 3,2 (0.7/11,7) 3,3 (1,6;5,3) 1,7 (0,9;2,9) 6,0 (0,6/13,8)*** 2,5 (0,5/14,0) 1,4 (0,9;3,0) 1,3 (1,1;2,8)

СОЭ, мм/час 20,0 8,0 10,0 6,0 16,0 7,0 14,5 13,0

(3,0/63,0) (2.0/44,0) (5,0;31,5) (3,5;14,5) (3,0/62,0) (2,0/39,0) (11,5;23,5) (6,0;30.0)

СРБ, мг% 1,14 0,19 1,18 0,33 2,88 0,16 0,48 0,44

(0,09/30,0) (0,09/10,7) (0,15;5.13) (0,18:0.65) (0,09/24,9)* (0,09/9,5) (0,09;0,93) (0,09;0,60)

Синдром Кушинга 58,8% 5% 5,7% 66,7% 78,3%* 0 25%* 84.6%

Активность 0-1 ст 37,6% 58,0% 45,7% 77,8% 24,0%* 40% 62,5% 38,5**

П-Ш ст 62,4% 42,0% 54,3% 22,2% 76,0%* 60% 37.5% 61,5**

Таблица 6. Клинико-лабораторные показатели у детей с ревматическими болезнями с отсутствием и наличием расширения полости левого желудочка сердца по данным зхокардиографии__

Показатели ДИЛж<77,1 мл/м2 ДИЛж>77,1 мл/м2

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

Возраст, лет 11,8 (3,2/17,3) 10,6 (3,6/16,9) 14,3 (11,9;15,4) 13,8 (12,0;16,3) 7,3 (3,1/15,9)*** 3,8 (1,8/10,8)*** 11,8 (9,1;14,0) 13,4 (11,4;15,3)

Длительность болезни, лет 5,1 (0,3/13,8) 3,3 (0,8/12,2) 3,0 (1,6;5,2) 1,8 (1,1;2,9) 4,3 0.2/12,7) 1,5 (0,5/5,4)*** 1,2 (0,5;9,7) 0,6 (0,3;1,3)*

СОЭ, мм/час 17,0 8,0 11,0 6,0 21,5 8,0 25,0 30,0

(3.0/60,0) (2.0/42,0) (5,0;28,0) (4,0;14,0) (20,/70,0) (2,0/39,0) (15,0;35,0) (22,0;56,0)*

СРБ, мг% 1,45 0,17 0,76 0,33 4,5 0,35 1,49 0,38

(0,09/20,90) (0,09/10.7) (0,10;2,75) (0,12:0,60) (0,09/30,0)* (0,09/9,5) (0,10;9,06) (0,09;0,67)

Синдром Кушинга 64% 5.2% 7,9% 76,5% 53,3% 0 20% 50%

Активность 0-1 ст 33,3% 59,1% 52,6% 79,4% 26,7% 36,4%* 40% 0%***

II-III CT 66,7% 40,9% 47,4% 20,6% 73,3% 63,6%* 60% 100%***

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 - по сравнению с показателем в группе без соответствующего признака поражения миокарда

Снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка сердца и систолы левого предсердия, свидетельствующее о нарушении расслабления миокарда, выявлено более чем у трети пациентов с системным вариантом и у 6,5% пациентов с суставными вариантами ЮА, что в целом реже, чем это описано у взрослых больных. При ЮАС диастолическая функция практически у всех детей, кроме одного больного, была сохранной. У пациентов с СКВ ее нарушения выявлены в 18% случаев. Сохранность диастолической функции может отражать высокие эластические характеристики миокарда сердца у детей, в том числе и при патологических состояниях. У взрослых наиболее частой причиной нарушения расслабления миокарда является его гипертрофия, а также повышение жесткости миокарда в процессе старения. По данным нашего исследования у детей с ревматическими болезнями связь диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда не была столь очевидной - снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия сопровождалось его гипертрофией с увеличением индекса массы миокарда менее, чем в половине случаев (рис.4). В то же время было обнаружено, что показатель отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия у детей с ЮА и СКВ обратно зависел от ЧСС (р=0,002), что, на наш взгляд, снижает его значение как независимого критерия диастолической функции сердца, особенно у детей младшего возраста и при состояниях, сопровождающихся тахикардией.

Снижение сократимости миокарда является наиболее важным эхокардиографическим показателем, свидетельствующим о наличии миокардита. Ценность этого признака повышается при его сочетании с увеличением полости левого желудочка, а также его выявлении при повторных исследованиях в динамике, что характерно для вялотекущего хронического воспаления (рис.5). Наиболее часто небольшое, но упорно сохраняющееся при повторных наблюдениях снижение фракции выброса левого желудочка сердца отмечалось в группе детей с системным вариантом ЮА - у 8 пациентов (10%) с

тяжелым течением болезни, причем у половины из них оно сопровождалось увеличением диастолического индекса левого желудочка. Неожиданно высокой оказалась распространенность снижения общей сократимости миокарда у больных ЮАС (30%) значительно превосходя данные, приводимые в отношении взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом.

Е1 увеличение индекса массы миокарда без снижения Е/А И увеличение индекса массы миокарда со снижением Е/А

Рис.4. Распространенность изолированной гипертрофии миокарда и гипертрофии миокарда в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии

При анализе клинико-лабораторных показателей пациентов с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца во всех группах не было выявлено различий между ними в возрасте, длительности и активности болезни. Возможно, развитие аутоиммунного поражения миокарда у части пациентов с ревматическими болезнями определяется другими факторами, в том числе генетическими, требующими дополнительного углубленного изучения.

ЮА сист ЮА суст ЮАС СКВ

^ снижение фракции выброса ЛЖ однократно за время наблюдения ш стойкое снижение фракции выброса ЛЖ ___

Рис.5. Распространенность снижения общей сократимости миокарда левого желудочка сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии

Развитие клапанного эндокардита при ревматоидном артрите встречается редко и часто не представляется возможным доказать или опровергнуть связь пороков сердца с основной болезнью. В нашем исследовании в группе пациентов с системным вариантом ЮА у одного ребенка был выявлен порок митрального и у одного - трикуспидального клапана с выраженной недостаточностью II-III ст. Указанные пороки, вероятнее всего, были врожденными. Еще у трех больных с системным и двух больных с суставными вариантами ЮА отмечалась минимальная (0-1 ст.) регургитация на аортальном клапане без деформации створок.

При ЮАС ультразвуковые признаки патологии восходящей части аорты и аортального клапана, которые с разной долей вероятности могли быть связаны с основной болезнью, обнаружены у 5 пациентов (12%); всего изменения аортального клапана отмечались у 8 детей (19%). Описанный в литературе характерный для анкгаюзирующего спондилоартрита

ультразвуковой признак - утолщение межжелудочковой перегородки в виде субаортального гребня (O'Neill T.W. et а/., 1992) - ни в одном случае обнаружен не был. Типичное утолщение стенок корня аорты в сочетании с расширением восходящей части аорты и аортальной недостаточностью I степени выявлено в дебюте заболевания у одного ребенка с тяжелым течением болезни. При наблюдении пациента в динамике была установлена тесная связь поражения аорты с активностью болезни - выраженностью суставного синдрома, лихорадкой и лабораторными показателями активности, причем на фоне терапии отмечалась положительная динамика большинства патологических эхокардиографических признаков.

На наш взгляд, при оценке состояния аорты необходимо учитывать все признаки ее поражения - расширение восходящей аорты по отношению к стволу легочной артерии, расширение аорты на уровне синусов по отношению к восходящей части аорты, аортальную недостаточность любой степени выраженности, утолщение стенок аорты и створок клапана, наличие субаортального гребня. При использовании аортальной недостаточности в качестве основного диагностического признака аортита возрастает распространенность патологии, однако этот признак не является специфическим для сповдилоартита. О связи ультразвуковых признаков поражения корня аорты и аортального клапана с ЮАС свидетельствует их обратное развитие при улучшении состояния пациента на фоне лечения.

По данным нашего исследования у детей с СКВ в целом клапанная патология отмечалась реже, чем описано у взрослых, причем наиболее часто имело место поражение аортального клапана (у 17,5% пациентов), реже -митрального (у 7,5%). Типичным структурным изменением было уплотнение и краевое утолщение створок, характерных дня бородавчатого эндокардита вегетаций в базальной части створок выявлено не было. В последние годы наличие вальвулита при СКВ связывают с непосредственным воздействием на эндокард антифосфолипидных антител. В нашем исследовании среди пациентов с поражением клапанов АФС был выявлен у двух детей с

умеренными изменениями сердечной гемодинамики, у остальных 7 детей клинических и лабораторных признаков АФС обнаружено не было.

Ревматические болезни у взрослых ассоциируются с ускоренным развитием атеросклероза, ранние проявления которого можно обнаружить по утолщению комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ОСА) при ультразвуковом исследовании. Для выявления особенностей строения и установления референтных значений толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий нами было проведено ультразвуковое обследование сонных артерий в группе условно здоровых детей. В этой группе не было обнаружено зависимости толщины комплекса интима-медиа ОСА от возраста и антропометрических показателей ребенка (массы тела, роста, площади поверхности тела, индекса массы тела). В то же время были выявлены достоверные (р<0,01) различия толщины комплекса интима-медиа правой и левой ОСА в зависимости от пола ребенка — у мальчиков она была больше, чем у девочек. Перцентильный анализ показателей толщины комплекса интима-медиа левой и правой ОСА детей контрольной группы позволил установить его пограничные значения: для обеих ОСА у мальчиков 95 перцентиль составил 0,600 мм, для девочек - 0,540 мм.

При индивидуальном анализе результатов обследования общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями было обнаружено, что наиболее часто утолщение комплекса интима-медиа встречалось в группах пациентов с СКВ (43%) и ЮА - при системном варианте у 9 (21%), при суставном варианте - у 12 больных (25%). У 3 мальчиков с ЮАС (7%) также отмечалось увеличение толщины комплекса интима-медиа ОСА.

При исследовании структуры стенки ОСА у детей контрольной группы во всех случаях поверхность интимы-медии была ровной, слои стенки четко дифференцировались на эхопозитивную интиму и адвентицию и эхонегативную медию, толщина комплекса интима-медиа на визуализируемом участке была одинаковой (рис.6).

Рис.6. Эхограмма стенки ОСА в норме у девочки 10 лет (толщина комплекса интима-медиа ОСА 0,52 мм - помечено маркерами)

Рис.7. Эхограмма стенки ОСА у девочки 16 лет с СКВ - отсутствие дифференцировки на слои, общее повышение эхогенности, значительное истончение комплекса интима-медиа (толщина комплекса интима-медиа 0,38 мм - помечено маркерами)

Рис.8. Эхограмма стенки ОСА у девочки 13 лет с СКВ - неоднородность, повышение эхогенности, нарушение дифференцировки на слои, истончение комплекса интима-медиа (толщина комплекса интима-медиа 0,42 мм — помечено маркерами)

Атеросклеротических бляшек у пациентов с ревматическими болезнями и в контрольной группе выявлено не было. В то же время у трети пациентов с СКВ (12 детей - 36%), у 7 с системным вариантом ЮА (17%) и у одной девочки с тяжелым течением ЮАС были выявлены структурные нарушения стенки ОСА - частичная или полная утрата дифференцировки на слои, повышение эхогенности, неровность внутренней поверхности, неоднородность структуры, а также истончение комплекса интима-медиа (рис.7,8). У детей с суставным вариантом ЮА нарушения структуры стенки ОСА не выявлено. У половины пациентов изменения затрагивали общую сонную артерию лишь с одной стороны, у второй половины поражение было двусторонним. В ряде случаев изменения комплекса интима-медиа были столь выражены, что становилось невозможным измерение его толщины.

Структурные нарушения стенки ОСА в большинстве случаев (71%) сопровождались не увеличением толщины комплекса интима-медиа, а, напротив, его уменьшением. В 29% случаев нарушение структуры сочеталось с увеличением толщины комплекса интима-медиа ОСА.

Следующим этапом исследования было изучение связи состояния стенки ОСА с различными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний. У взрослых пациентов к традиционным факторам риска относят пожилой возраст, менопаузу, курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, ожирение и др., однако у детей большинство из этих факторов отсутствуют или встречаются редко. В последние годы все больше внимания уделяется исследованию так называемых «нетрадиционных» факторов риска при хронических аутоиммунных заболеваниях - факторов, связанных собственно с болезнью -показателей активности, маркеров воспаления, стажа заболевания и др.

У детей с ювенильными артритами и СКВ не было обнаружено зависимости утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа ОСА от уровня холестерина и глюкозы в сыворотке крови, наличия

избыточной массы тела и синдрома Кушинга, возраста, длительности и активности болезни, антропометрических показателей, количества лейкоцитов в крови. У детей с СКВ была обнаружена положительная зависимость толщины комплекса интима-медиа правой ОСА от уровня фибриногена (г=+0,43, р<0,05), толщины комплекса интима-медиа левой ОСА от величины СОЭ (г=+0,42, р<0,05).

У детей с суставным вариантом ЮА была выявлена положительная связь толщины комплекса интима-медиа ОСА и уровня СРБ в сыворотке крови. При системном варианте ЮА сывороточный уровень СРБ был повышен у 51% пациентов, однако связи его с толщиной комплекса интима-медиа ОСА не обнаружено. Указанная особенность может свидетельствовать о различных механизмах поражения сосудов при суставном и системном вариантах ЮА.

Исследование показателей системы гемостаза у детей с СКВ и системным вариантом ЮА позволило выявить его особенности в зависимости от состояния комплекса интима-медиа ОСА. При наличии утолщения и/или нарушений структуры стенки ОСА отмечались изменения, отражающие состояние гиперкоагуляции: снижение показателя международного нормализованного отношения, повышение протромбинового иадекса и уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение уровня фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, статистически достоверные по сравнению с показателями контрольной группы, а также для большинства показателей достоверные по сравнению с подгруппой без ультразвуковых изменений стенки ОСА (табл.7). Выявленная связь структурных изменений артериальной стенки с показателями гемостаза при отсутствии связи с традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний может свидетельствовать о первичной роли гиперкоагуляции в развитии поражения сосудов у детей и подростков с СКВ и системным вариантом ЮА.

При подробном анализе клинико-лабораторных показателей подгруппы пациентов с СКВ и структурными нарушениями стенки ОСА было

обнаружено, что у 10 (83%) из них имелся АФС. Всего в группе детей с СКВ АФС был диагностирован у 17 (51,5%) пациентов.

Таблица 7. Показатели гемостаза у детей с СКВ в зависимости от наличия ультразвуковых признаков патологии стенки ОСА (п=33)

Показатели Контрольная группа (и=44) Толщина комплекса интима-медиа ОСА Структура комплекса ингима-медиа ОСА

не увеличена (п=19) увеличена (п=14) без нарушения (п=21) с нарушением (п=12)

Фибриноген, г/л 2,7 (2,2;2,8) 3,1 (2,5;3,1) 3,6 (2,7;5,3)*л 3,1 (2,8;3,9)* 3,1 (2,8;4,2)*

MHO 1,12 (1,06; 1,24) 1,23 (0,98;2,16) 0,96 (0,88;1,12)*л 1,09 (1,00; 1,36) 0,98 (0,96;1,14)*Л

ПИ, % 90,0 (85,6;93,8) 83,6 (51,8;99,3) 103,6 (94,1;106,7)*л 90,6 (79,2;98,4) 102,3 (86,8; 104,5)* Л

АЧТВ, сек 28,0 (26,1;29,9) 26,7 (20,7;31,6) 23,8 (22,5 ;26,4)** 26,2 (23,0;31,4) 22,6 (20,7;26,3)*л

Тромбино-вое время, сек 12,3 (11,7;13,2) 11,8 (11,1; 12,5) 11,8 (11,1;13,3) 12,5 (11,2;13,8) 11,8 (10,9;13,0)

РФМК, сек 45,0 (35,0:80,0) 52,5 (42,5;87,5) 80,0 (50,0; 110,0) 62,5 (47,5; 120,0)* 90,0 (40,0; 140,0)*

Примечание: *** - коэффициент достоверности различий показателей в исследуемой подгруппе по сравнению с контрольной группой р<0,001 ; ** - р<0,01 ; * - р<0,05 Л - коэффициент достоверности различий показателей по сравнению с подгруппой без ультразвукового признака поражения ОСА р<0,05; MHO - международное нормализованное отношение; ПИ - протромбиновый индекс; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

В последние годы АФС все чаще стали выявлять при различных аутоиммунных и неаутоиммунных болезнях у детей, однако его сравнительно редкая встречаемость и разнообразие клинических проявлений затрудняют изучение и систематизацию. Существующие на сегодняшний день клинические и лабораторные критерии АФС разработаны для взрослых и не адаптированы к детям, в связи с чем остается актуальным поиск дополнительных диагностических критериев. Нами была проведена оценка информативности выявления ультразвуковых признаков нарушения структуры

стенки ОСА в диагностике СКВ и АФС, в результате которой установлена их высокая специфичность и положительная предсказательная ценность (табл.8). Это позволяет рекомендовать указанный признак в качестве дополнительного диагностического критерия СКВ и АФС у детей.

Таблица 8. Информативность ультразвуковых признаков нарушения строения стенки ОСА в диагностике СКВ и АФС у детей

Показатели СКВ (п=40) АФС (п=17)

Чувствительность 36% 59%

Специфичность 84% 88%

Частота ложноотрицательных результатов 64% 41%

Частота ложноположительных результатов 16% 13%

Положительная предсказательная ценность 63% 83%

Отрицательная предсказательная ценность 63% 67%

Общая точность 63% 73%

Таким образом, использование разработанных для детей критериев позволило выявить поражение сердца, проявлявшееся перикардитом, изменением структуры и функции левого желудочка, а также корня аорты или клапанного аппарата сердца, у 60% больных ювенильным артритом, у 83% -системной красной волчанкой и у 56% - ювенилыгым анкилозирующим спондилоартритом; изменения стенок общих сонных артерий в виде утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа - у 30%, 13% и 64% больных, соответственно. При этом жалобы отмечались у 2%, клиническая симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы - у 9% больных всеми нозологическими формами. В связи с высокой распространенностью и стертой клинической симптоматикой патологии сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями для ее выявления необходим активный ультразвуковой скрининг.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и апробированы возраст-независимые критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей. Они включают: увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2; увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м2Л для детей в возрасте младше 6 лет или более 35,1 г/м2'7 для детей в возрасте 6 лет и старше; снижение фракции выброса менее 60,3%.

2. Поражение сердца у детей с ревматическими болезнями характеризуется высокой распространенностью и асимптомным течением. По данным эхокардиографии за период 5-летнего наблюдения патология сердца, проявлявшаяся перикардитом, поражением миокарда левого желудочка, аорты или клапанного аппарата, была выявлена у 60% больных ювенильным артритом, у 83% - системной красной волчанкой и у 56% - ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. При этом жалобы и физикальная патология со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались у 2% и 9% пациентов всеми нозологическими формами, соответственно.

3. Перикардит по данным ультразвукового метода исследования выявлялся у 36%, 9% и 50% больных ювенилъньтм артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно. При системном варианте ювенильного артрита он характеризовался умеренным объемом выпота, повышением эхогенности и/или утолщением листков перикарда, хроническим течением, угрозой развития острого выпотного перикардита и тампонады сердца; при суставном варианте ювенильного артрита и ювенильном анкилозирующем сподилоартрите - незначительным объемом выпота, редкой встречаемостью изменений листков перикарда; при системной красной волчанке - небольшим или умеренным объемом выпота, повышением эхогенности листков перикарда и хроническим персистирующим течением.

4. Поражение миокарда левого желудочка сердца по данным эхокардиографии было выявлено у 54%, 53% и 68% больных ювенильиым артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно. Наиболее часто встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка сердца - у 58%, 13%, 28% и 55%; реже -расширение его полости - у 38%, 16%, 16% и 20% - и снижение общей сократимости - у 28%, 10%, 30% и 30% пациентов с системным, суставным вариантами ювенильного артрита, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно.

5. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца у детей с системным вариантом ювенильного артрита и системной красной волчанкой ассоциировалась с активностью основного заболевания, длительной глюкокортикоидной терапией и синдромом Кушинга, что свидетельствует о смешанном характере поражения миокарда у этого контингента больных.

6. Патология аорты и клапанов сердца по данным эхокардиографии отмечалась у 19% и 23% больных ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно. Она характеризовалась расширением корня аорты, утолщением ее стенок, деформацией створок и недостаточностью аортального клапана при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите; краевым утолщением створок и недостаточностью аортального и митрального клапанов при системной красной волчанке.

7. Дети, страдающие ювенильным артритом и системной красной волчанкой, относятся к группе риска развития раннего атеросклероза. Об этом свидетельствует утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий у 23% и 42% больных с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, соответственно. Корреляционных связей толщины комплекса интима-медиа с активностью, длительностью болезни и традиционными факторами риска развития атеросклероза (избыточная масса тела, возраст, уровень глюкозы и

холестерина в сыворотке крови и др.) у детей с ревматическими болезнями выявлено не было.

8. Структурные изменения стенки общих сонных артерий обнаружены у 36% пациентов с системной красной волчанкой (из них у 83% - с антифосфолипидным синдромом), и 17% больных с системным вариантом ювенильного артрита. Они характеризовались частичной или полной утратой дифференцировки на слои, повышением эхогенности медии, неоднородностью структуры и неровностью внутренней поверхности сосудистой стенки и ассоциировались с гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.

9. Ультразвуковые признаки нарушения структуры стенки общих сонных артерий обладали высокой специфичностью (84% и 88%) и положительной предсказательной ценностью (63% и 83%) в диагностике системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома, соответственно, что позволяет их использовать в качестве дополнительного диагностического критерия данных болезней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расчет долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных с использованием регрессионных уравнений и представление фактических данных в процентах к долженствующим позволяет увеличить точность оценки размеров сердца у конкретного ребенка и провести их анализ в динамике в процессе роста и лечения, представляет ультразвуковые данные в удобном для врача-клинициста формате, а также дает возможность корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.

2. Специфическими, диагностически значимыми признаками перикардита при ревматических болезнях следует считать наличие перикардиального выпота с суммой сепарации листков перикарда по передней и задней

поверхностям сердца в фазу диастолы 5 мм и более, а также повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда. При диагностическом ультразвуковом исследовании использование показателя суммы сепарации листков перикарда по передней и задней поверхности сердца предпочтительнее, чем регистрация размера сепарации лишь с одной стороны, поскольку при хронических перикардитах в большинстве случаев выпот располагается неравномерно вокруг сердца.

3. Учитывая, что подавляющее большинство выявленных изменений сердца у пациентов с ревматическими болезнями были клинически бессимптомными, таким больным необходимо проводить активный эхокардиографический скрининг.

4. Нарушение структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий в виде неровности поверхности, нарушения дифференцировки на слои, повышения эхогенности медии, неоднородности структуры в сочетании с его истончением по данным ультразвукового исследования является дополнительным диагностическим признаком системной красной волчанки и вторичного антифосфолипидного синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сугак А.Б. Распространенность поражения перикарда при ревматоидном артрите у детей по данным ультразвукового исследования / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2007.-С.644.

2. Сугак А.Б. Характеристика изменений перикарда при ювенильном ревматоидном артрите по данным эхокардиографии / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М, 2007. - С.212.

3. Сугак А.Б. Клинико-эхографическая характеристика изменений перикарда при ювенильном ревматоидном артрите / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Е.И.Алексеева // Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, 2008. - С.239-240.

4. Сугак А.Б. Ультразвуковая диагностика перикардитов и их осложнений / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский II Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №6. — С.88-101.

5. Сугак А.Б. Ультразвуковые признаки поражения перикарда при ювенильном ревматоидном артрите / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». -М, 2008. - С. 177-179.

6. Сугак А.Б. Увеличение размеров и нарушение сократимости левого желудочка сердца при ревматических болезнях у детей / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2009. - С. 378.

7. Сугак А.Б. Атлас по детской ревматологии / Коллектив авторов под ред. А.А.Баранова, Е.И.Алексеевой // М.: Союз педиатров России, ЗАО «Полиграфист и издатель», 2009. -248с.

8. Сугак А.Б. Нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка сердца при ювенильных артритах / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М, 2009.-С. 108.

9. Сугак А.Б. Перикардиты: этиология, классификация, клюшка, диагностика, лечение. Часть 1 / А.Б.Сугак // Вопросы современной педиатрии. -2009. -Т.8.-№2.-С.77-84.

10. Сугак А.Б. Новый способ расчета эхокардиографическнх параметров левого желудочка сердца у детей / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Г.М.Дворяковская // Российский педиатрический журнал. — 2009. - №3. — С.10-14.

11. Sugak А.В. Myocardial dysfunction in children with juvenile idiopathic and juvenile spondiloarthritis / A.B.Sugak, E.l.Alexeeva, I.V.Dvoryakovsky // Annals of Rheumatic Diseases (EULAR 2009 abstracts). - 2009. - V.68 (Suppl 3). - P.309.

12. Dvoryakovsky I. New left ventricle echocardiography dimensions in healthy Russian children / I.Dvoryakovsky, A.Sugak, G.Dvoryakovskaya // 41'1 Europaediatrics congress (abstracts). - Moscow, 2009. - P. 134.

13. Дворяковская Г.М. Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с юветшьным ревматоидным артритом / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Т.М.Бзарова, Е.И.Алексеева, И.В.Сильнова, М.О.Горбунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2009. - №3. - С. 21-28.

14. Сугак А.Б. Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 2 / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8. - №3. - С.76-81.

15. Сугак А.Б. Сердце / А.Б.Сугак // «Ультразвуковая анатомия здорового ребенка» под ред. Дворяковского И.В. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009. -С. 105-138.

16. Дворяковская Г.М. Ультразвуковая оценка патологии внутренних органов при ювенильном ревматоидном артрите / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Т.М.Бзарова, Е.И.Алексеева, И.В.Сильнова, М.О.Горбунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. - Казань, 2009). - 2009. - №4. - С. 104.

17. Сугак А.Б. Критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. - Казань, 2009).-2009. - №4. - С. 11.

18. Сугак А.Б. Перикардиальный выпот как ультразвуковой критерий системного варианта ювенильного ревматоидного артрита / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова II Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2010. - С.764.

19. Сугак А.Б. Характеристика поражения миокарда у детей с ювенильнымн артритами по данным эхокардиографии / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Российский кардиологический журнал. - 2010. - №1. - С.24-29.

20. Сугак А.Б. Структура поражения перикарда при ювеиильных артритах у детей по данным эхокардиографии / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Е.И.Алексеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №2. - С.27-37.

21. Сугак А.Б. Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой

/ А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Вопросы современной педиатрии. - 2010.

- Т.9. - №2. — С.64-69.

22. Sugak A. Pericardial effusion as ultrasound sign of systemic juvenile idiopathic arthritis / A.Sugak, E.Alexeeva, I.Dvoryakovsky // Annals of Rheumatic Diseases (EULAR 2010 abstracts). - 2010. - V.69 (Suppl 3). -P.709.

23. Дворяковская Г. M Возможности эхографии в оценке внесу ставных проявлений ювенильного ревматоидного артрита у детей / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Т.М.Бзарова, Е.И.Алексеева, И.В.Сильнова, М.О.Горбунова // Сборник трудов научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, 2010. - С.87-88.

24. Сугак А.Б. Нарушение структуры стенки общих сонных артерий у детей с системной красной волчанкой / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, И.Е.Смирнов, Г.Ф.Задкова // Российский педиатрический журнал. - 2010. - JV»3. - С.36-42.

25. Сугак А.Б. Возможности эхокардиографии в диагностике поражений сердца у детей с системной красной волчанкой / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Вопросы современной педиатрии. — 2010. - Т.9. - №3.

- С.43-49.

26. Sugak A. Structure abnormalities of carotid artery wall as ultrasound features of systemic lupus erythematosus in children / A.Sugak, I.Dvoryakovsky, V.Mitkov // 22nd Congress of EFSUMB EUROSON 2010 (final programme & abstract). -Copenhagen, 2010.-P. 120.

27. Сугак А.Б. Состояние комплекса пнтнма-медиа общих сонных артерий у детей с говенильиыми артритами / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2010. -№3. - С.60-61.

28. Сугак А.Б. Нарушение структуры стенки общих сонных артерий как ультразвуковой признак системной красной волчанки у детей / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский// Материалы симпозиума с международным

участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». - М, 2010. - С.35-36.

29. Сугак А.Б. Поражение миокарда левого желудочка и корня аорты при ювенильном спондилоартрите / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский II Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №3. - С.43-50.

30. Сугак А.Б. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий и уровень С-реактивного белка у детей с ювенильным ревматоидным артритом / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - Ярославль, 2010). -2010. - №4. - С. 123.

31. Дворяковская Г.М. Ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с системной красной волчанкой / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Л.Е.Скутина, М.О.Горбунова II Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5. - С.36-43.

Подписано в печать 16 марта 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 2,75 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 170311341

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http: //www. univerprinl.ru