Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная ультразвуковая оценка приобретенных пороков сердца у детей в республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

ГОВОРОВА Изабелла Прокопьевна

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003448755

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (ректор - академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тарасова Алла Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рыбакова Марина Константиновна доктор медицинских наук, профессор Кошечкина Наталья Анатольевна

Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « » 2008 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Д. 86).

Автореферат разослан «✓^У»

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время приобретенные пороки сердца являются актуальной проблемой детской кардиологии. К основным причинам их формирования в детском возрасте относятся ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит (Белов Б.С. и соавт., 2000-2007; Кузьмина H.H. и соавт., 2001-2003; Му-тафьян O.A., 2005; Скоблякова М.Е., 2003; Соболева М.К. и соавт., 2001; Perival K.L. et al., 2006).

Ревматическая лихорадка (ревматическая болезнь сердца) на протяжении ряда десятилетий остается важной проблемой для многих стран мира. Данные литературы за последние 10 лет убедительно показали связь между уровнем первичной заболеваемости ревматизмом и социально-экономическим развитием стран. Распространенность ревматической лихорадки в Российской Федерации в настоящее время колеблется от 0,2 до 0,8 на 1000 детского населения. Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии заболевания, следует назвать высокую плотность проживания в квартирах, неполноценное питание, позднее обращение за медицинской помощью, а также тяжелые географические и климатические условия, что имеет место в условиях севера в Республике Саха (Якутия). Огромная площадь республики, большие расстояния между населенными пунктами, отдаленность от центра, низкая плотность населения, преимущественное использование авиации в транспортной схеме способствуют позднему обращению больных за медицинской помощью, и влияет на развитие ревматической лихорадки (Аргунова В.М. и соавт., 20002007).

Заболеваемость инфекционным эндокардитом в Российской Федерации составляет 46,3 случая на 1 миллион населения. При этом его удельный вес среди детей и подростков постепенно нарастает, что связано с увеличением числа кардиохирургических операций при врожденных пороках сердца, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных меди-

цинских манипуляций (Скоблякова М.Е., 2003). За последние 10 лет в Республике Саха увеличилось число детей, перенесших операции по поводу врожденных пороков сердца, что повышает риск развития инфекционного эндокардита (Аргунова В.М., 2007).

В литературе недостаточно данных о распространенности и структуре приобретенных пороков сердца у детей в регионах с тяжелыми климатическими условиями, в том числе в Республике Саха (Якутия). Сохраняется проблема ранней диагностики поражения клапанного аппарата сердца в связи с формированием пороков у детей с поздно установленным диагнозом. Кроме того, вследствие необходимости разработки тактики ведения и лечения, диспансерного наблюдения пациентов, не менее важной является оценка состояния малого круга кровообращения, центральной гемодинамики, что в целом осуществляется с использованием ультразвукового метода исследования, являющимся приоритетным в диагностике пороков сердца.

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.

Цель исследования

Изучить особенности приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) на основании комплексного ультразвукового исследования для усовершенствования диагностики и оптимизации диспансерного наблюдения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру приобретенных пороков сердца различной этиологии у детей в Республике Саха (Якутия).

2. Провести анализ поражения клапанного аппарата у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца.

3. Оценить состояние малого круга кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца на различных стадиях их формирования.

4. Изучить состояние центральной гемодинамики у детей с приобретенными пороками сердца различной этиологии.

5. Разработать показания к проведению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования изучены частота и структура приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия).

Проведена оценка ультразвуковых особенностей поражения клапанного аппарата у детей с различными приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца. Отмечено преобладание пороков, сформированных вследствие инфекционного эндокардита по сравнению с ревматическими пороками у детей в Республике Саха (Якутия).

Представлен анализ состояния малого круга кровообращения, показателей центральной гемодинамики у детей с приобретенными пороками сердца различной этиологии: вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца.

Определены показания к применению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца на различных этапах их диагностики.

Практическая значимость

Полученные результаты проведенного комплексного ультразвукового исследования будут способствовать совершенствованию диагностики приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия). Внедрение обязательного ультразвукового исследования сердца в практику обследования больных ревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом поможет улучшить диагностику поражений сердца на ранних этапах формирования пороков. Разработанные показания к применению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца в Республике Саха (Якутия) будут способ-

ствовать ранней диагностике пороков, снижению развития возможных осложнений, оптимизации диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота, полиморфизм и степень выраженности приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) преобладают при инфекционном эндокардите по сравнению с ревматическим поражением сердца.

2. Ультразвуковые признаки поражения клапанного аппарата у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического кардита, имеют особенности, зависящие от стадии формирования и степени выраженности порока.

3. Функциональное состояние сердца у детей с приобретенными пороками связано с фазой и течением заболевания, приводящего к их развитию, степенью клапанного поражения, сопутствующими врожденными пороками сердца.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров» (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила комплексное ультразвуковое исследование сердца пациентам, выполнила работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Республиканской больницы № 1-Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для

специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии, кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 15 мая 2008 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях отделения ультразвуковой диагностики Республиканской больницы № 1-Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской больницы г. Москвы (2000-2008 гг.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной 5-летию Педиатрического центра Республиканской больницы № 1-Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), г. Якутск, 2004 г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС (Я)», г. Якутск, 2007; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», посвященной 40-летию детской хирургической службы Республики Саха (Якутия), г. Якутск, 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики пациентов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 162 источника, из них 106 отечественных и 56 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 13 рисунками (эхограммами), 5 диаграммами, содержит 3 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Комплексное клинико-ультразвуковое исследование было проведено 129 пациентам в возрасте от 1 года до 15 лет с различными приобретенными пороками сердца, которые находились на лечении в Республиканской больнице № 1 - Национальном центре медицины Республики Саха (Якутия) с 2000 по 2006 год. 99 детей были обследованы в процессе катамнестического наблюдения от 1 года до 3 лет. Было обследовано 77 (59,7%) девочек и 52 (40,3%) мальчика. Частота пороков сердца у девочек достоверно преобладала (р=0,003) по сравнению с мальчиками (40,3%). Наиболее часто приобретенные пороки сердца отмечались у детей школьного возраста: как от 7 до 11 лет (45%), так и у подростков 12-15 лет (34,1%). У 77 (59,7%) детей были диагностированы приобретенные пороки сердца, сформированные вследствие инфекционного эндокардита, у 52 (40,3%) пациентов - ревматические пороки сердца.

Среди детей с ревматическими пороками сердца 24 (46,2%) пациента были обследованы в активной фазе ревматического кардита и затем в процессе динамического наблюдения (от 3 месяцев до 3 лет). Из них первая атака ревматизма была у 18 (75%) больных, повторная атака - у 6 (25%) пациентов. Развитию ревматической атаки у большинства (70,8%) детей предшествовало заболевание с симптомом лихорадки. 28 (53,8%) детей были обследованы в неактив-

ной фазе заболевания. Формирование ревматических пороков сердца отмечалось у детей, начиная с 4 лет, чаще - в возрасте от 10 до 15 лет (64,3%).

18 (23,4%) детей были обследованы в период острого течения инфекционного эндокардита, 34 (44,2%) больных - в период подострого течения. 25 (32,4%) детей достоверно перенесли инфекционный эндокардит в анамнезе. Высокая степень (III) активности процесса отмечалась у 7 (9,1%) пациентов, II степень - у 13 (16,9%) детей, I степень - у 32 (41,2%) больных. Возраст детей колебался от 1 года до 15 лет, чаще - 7-12 лет (64,9%).

Первичный инфекционный эндокардит имел место у 16 больных (20,8%). У 61 (72,2%) пациента развитие инфекционного эндокардита с дальнейшим формированием пороков сердца происходило на фоне различных предрасполагающих факторов: у 11 (18%) детей - на фоне врожденных пороков сердца, у 48 (78,7%>) больных - после перенесенного кардиохирургического вмешательства, у 2 (3,3%) мальчиков - на фоне острого гематогенного остеомиелита.

Обследование пациентов включало оценку жалоб, анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования (общий, биохимический, иммунологический анализы крови; общий анализ мочи; посевы крови, биологических материалов, мазки из зева и носа на флору с определением чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов. По показаниям детей консультировали различные специалисты: невролог, окулист, ортопед, отоларинголог, гастроэнтеролог, нефролог.

Методы кардиологического обследования включали: физикальные методы, электрокардиограмму, фонокардиограмму, ультразвуковое исследование сердца, которое выполнялось на аппаратах «HDI 3000» фирмы «ATL» (США) и «Акусон-Секвойя 512» фирмы «Сименс» (Германия) по стандартной методике с применением секторных датчиков с частотой от 3,5 до 5 МГц.

При ультразвуковом исследовании сердца проводилась оценка: морфо-метрических показателей, включающих размеры полостей и толщину стенок

сердца, диаметры клапанных колец и магистральных сосудов; состояния клапанного аппарата при ревматическом кардите (Полубенцева Е. И., 1995); вегетации при инфекционном эндокардите (Sanfílippo A.J. et al., 1991); степени клапанной недостаточности (с учетом ширины проксимальной струи регургитации и vena contracta, распространения дистальной струи регургитации и процентного соотношения ее площади к площади отдела сердца); степени клапанного стеноза (с учетом площади клапанного отверстия, максимального и среднего трансклапанного градиента давления); показателей давления в легочной артерии (систолического, среднего, конечного диастолического); показателей функционального состояния сердца, включающих ударный объем, фракцию изгнания и укорочения левого желудочка, минутный объем сердца, сердечный индекс.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась стандартными методами на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Excel 2006», «Biostatistica V 4.03». Степень достоверности качественных показателей оценивали по критерию х2> количественных показателей - по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди детей с приобретенными пороками сердца жители сельской местности (72,1%) преобладали над городскими жителями (27,9%). Более тяжелое течение заболевания с выраженным поражением клапанного аппарата и формированием пороков сердца отмечалось у детей из социально неблагополучных семей (15,6%), а также у пациентов из отдаленных арктических и северных районов республики, что связано с поздним обращением больных за медицинской помощью, тяжелыми природными, климатическими и социальными условиями.

При анализе частоты приобретенных пороков сердца различной этиологии в период с 2000 по 2006 годы был отмечен их рост с 2000 по 2004 годы. За

последующие два года (2005, 2006) отмечалась тенденция к их снижению. Наибольшее число пороков наблюдалось в 2002 году (20,2%), наименьшее число -в 2006 году (4,7%). Преобладание ревматических пороков сердца отмечалось в 2001 году и 2005 году, в остальные годы преобладали пороки сердца, сформированные вследствие инфекционного эндокардита. Это было связано с тем, что в большинстве (79,2%) случаев развитию инфекционного эндокардита способствовали различные предрасполагающие факторы: чаще отмечались кардиохи-рургические вмешательства (78,7%), затем следовали неоперированные врожденные пороки сердца (18%), острый гематогенный остеомиелит (3,3%).

В структуре неоперированных врожденных пороков сердца преобладал дефект межжелудочковой перегородки (36,3%), затем следовал двухстворчатый аортальный клапан (18,2%), в равном проценте случаев (9,1%) наблюдались такие пороки, как клапанный стеноз легочной артерии с аневризмой межпред-сердной перегородки, коарктация аорты, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, тетрада Фалло.

Среди оперированных врожденных пороков сердца наиболее распространенным оставался дефект межжелудочковой перегородки (34,1%). Затем следовали дефект межпредсердной перегородки (27,7%), открытый артериальный проток (14,9%), тетрада Фалло (8,5%), частичный аномальный дренаж легочных вен (4,3%), в единичных случаях (2,1%) наблюдались неполная и полная форма атриовентрикулярного канала, коарктация и подклапанный мембраноз-ный стеноз аорты, дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с открытым артериальным протоком.

Изолированные приобретенные пороки сердца (82,2%) преобладали при сравнении с комбинированными (17,8%). Наиболее часто встречались изолированные пороки митрального клапана (51,2%), затем следовали аортальные (14,7%) и трикуспидальные пороки (14,7%), митрально-аортальные (12,4%), митрально-трикуспидальные пороки (5,4%). Пороки легочного клапана были редкими (1,6%), чаще формировались в исходе инфекционного эндокардита на

фоне врожденных пороков сердца. Клапанная недостаточность (100%) преобладала при сравнении с клапанным стенозом (7,8%).

Среди ревматических пороков сердца отмечалось преобладание изолированных митральных пороков и комбинированных митрально-аортальных пороков по сравнению с пороками вследствие инфекционного эндокардита, которые преобладали в остальных случаях (табл. 1). У большинства (73,1%) детей с ревматическим поражением сердца была выявлена изолированная недостаточность митрального клапана, проявления которой достоверно чаще (63,2%) были 2-3 степени по сравнению с 1 степенью (36,8%). У 4 (10,5%) детей имел место сочетанный порок митрального клапана (недостаточность и стеноз). Митрально-аортальная недостаточность (26,9%) чаще была 2-3 степени (78,6%).

В исходе инфекционного эндокардита у 68 (88,3%) пациентов сформировались изолированные клапанные пороки, у 9 (11,7%) больных - комбинированные пороки с двухклапанным поражением. Одноклапанные пороки сердца, развившиеся вследствие инфекционного эндокардита, достоверно преобладали над двухклапанными пороками. Среди изолированных пороков отмечалось достоверное преобладание митральной и аортальной недостаточности по сравнению с митральным и аортальным стенозом, а также тенденция к преобладанию митральных пороков по сравнению с другими пороками сердца. Поражение трикуспидального клапана сопровождалось недостаточностью, случаи стеноза не наблюдались. Редко встречались пороки легочного клапана (недостаточность 3 степени и стеноз). В целом, чаще диагностировались более высокие степени (2-3) клапанной недостаточности, 4 степень митральной недостаточности имела место только у 1 (3,8%) подростка с острым течением инфекционного эндокардита. Среди двуклапанных пороков, сформированных в исходе инфекционного эндокардита, в 22,2% случаев отмечались митрально-аортальные пороки с недостаточностью 2 степени, в 77,8% случаев - митрально-трикуспидальные пороки с недостаточностью 2 и 3 степени.

Таблица 1

Частота и структура приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия)

Приобретенные пороки сердца Пороки, развившиеся вследствие инфекционного эндокардита п=77 Ревматические пороки сердца п=52

п % п %

Изолированные пороки 68* ** 88,3 38** 73,1

Митральные пороки: 28*** 41,2 55* 100

недостаточность' 26 92,9 38 100

I степени 4 15,4 14 36,8

2 степени 12 46,2 13 34,2

3 степени 9 34,6 7 18,5

4 степени 1 3.8 - -

недостаточность и стеноз 2 7,1 4 10,5

Аортальные пороки: 19 27,9 - -

недостаточность 17 89,5 - -

1 степени 8 47,1 - -

2 степени 6 35,3 - -

3 степени 3 17,6 - -

недостаточность и стеноз 2 10,5 - -

Трикуспидальные пороки: 19 27,9 - -

недостаточность 19 100 - -

1 степени 1 5,3 - -

2 степени 13 68,4 - -

3 степени 5 26,3 - -

Пороки легочного клапана: 2 3 - -

недостаточность 3 степени и стеноз 2 100 - -

Комбинированные пороки: 9 11,7 14 26,9

митрально-аортальные 2 22,2 14 100

митрально-трикуспидальные 7 77,8 - -

Примечание. * - достоверность различий между группами, ** - достоверность различий изолированных пороков при сравнении с комбинированными пороками, *** - достоверность различий при сравнении изолированных митральных пороков с другими изолированными пороками в группе пороков, развившихся вследствие инфекционного эндокардита

У детей в различные фазы ревматического кардита наиболее частым и ранним признаком поражения митрального клапана явилось утолщение створок различной степени, но с более выраженным поражением передней створки. Краевое «булавовидное» утолщение передней створки и снижение амплитуды движения задней створки относились к распространенным признакам поражения клапана, но достоверно чаще встречались в активной фазе (100% и 83,3%) по сравнению с неактивной фазой (57,1% и 53,6%). Реже и только при недостаточности 3 степени, как в активной (12,5%), так и в неактивной фазе (3,6%) заболевания, встречался диастаз створок клапана в систолу. Куполообразный диастолический изгиб передней створки, наблюдаемый при митральном стенозе, относился к редким признакам поражения клапана (8,3% в активной фазе; 7,1 % в неактивной фазе). Это обусловлено тем, что митральный стеноз у детей в отличие от взрослых наблюдается гораздо реже, так как его формирование связано с повторными атаками, что реже отмечается в детском возрасте.

В активной фазе преобладала митральная недостаточность 2 (20,8%) и 3 (50%) степени по сравнению с 1 (29,2%) степенью, в неактивной фазе - 1 (42,9%) и 2 (39,2%) степени по сравнению с 3 (17,9%) степенью, что свидетельствовало о ее обратимом характере в процессе лечения. Краевое «булавовидное» утолщение передней створки (в 33,4% случаев), утолщение задней створки (в 37,7% случаев) и диастаз створок клапана в систолу (в 66,7% случаев) имели тенденцию к исчезновению в процессе лечения в течение года.

Ультразвуковая картина поражения створок аортального клапана в различные фазы ревматического кардита была представлена их утолщением и недостаточностью. В активной фазе недостаточность была 1 (66,7%) и 2 (33,3%) степени, в неактивной фазе заболевания у всех детей наблюдалась недостаточность I степени, которая не менялась в процессе наблюдения.

Основным ультразвуковым диагностическим признаком инфекционного эндокардита являлись вегетации на клапанах сердца, которые определялись у 22 (42,3%) из 52 детей с острым и подострым течением заболевания. Чаще веге-

тации определялись при остром (63,6%), чем при подостром течении (36,4%). По размеру, подвижности, тяжести поражения вегетации чаще относились к 1 степени. Степень эхогенности вегетации была более выражена при подостром течении (75% - 3 степень, 25% - 4 степень) по сравнению с острым течением (7,1% - 3 степень, 92,9% - 4 степень).

Вегетации на митральном клапане (72,7%) встречались чаще по сравнению с другими клапанами как в острый (61,1%), так и в подострый (14,7%) период заболевания. К признакам поражения клапана, преобладавшим по частоте при остром течении, относились утолщение (77,8% при остром течении, 38,2% при подостром течении, 20% - в анамнезе) и деформация створок (77,8% при остром течении; 38,2% при подостром течении; 28% - в анамнезе), диастаз створок в систолу (16,7% при остром течении, 4% - в анамнезе), недостаточность (72,2% при остром течении, 52,9% при подостром течении, 28% - в анамнезе). Более выраженные степени недостаточности (3 и 4) и признаки стеноза клапана (11,1%) чаще наблюдались при остром течении заболевания.

Вегетации на аортальном клапане визуализировались реже (22,7%), чем на митральном клапане. Поражение клапана сопровождалось недостаточностью (33% при остром течении; 20,6% при подостром течении; 40% - в анамнезе) с преобладанием 1 и 2 степени по сравнению с 3 степенью. Створки аортального клапана чаще были деформированы, утолщены, особенно у детей, перенесших заболевание в анамнезе. Встретились 2 случая аортального стеноза в сочетании с недостаточностью у детей с двухстворчатым аортальным клапаном в острый период заболевания и перфорация створок у подростка 12 лет, оперированного по поводу дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока, в подострый период заболевания.

Вегетации на трикуспидальном клапане (4,6%) наблюдались реже по сравнению с митральным и аортальным клапанами. Отмечалась недостаточность клапана 1 -3 степени с преобладанием 2 степени во все периоды заболевания. К признакам поражения клапана относились утолщение (16,7% при остром

течении, 20,1% при подостром течении, 12% - в анамнезе) и деформация створок (16,7% при остром течении, 20,1% при подостром течении, 20% - в анамнезе). Перфорация створки встретилась при подостром течении у 2 детей 5 и 9 лет, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки.

Пороки легочного клапана (стеноз и недостаточность 3 степени) были редкими и наблюдались у 2 детей, которые перенесли инфекционный эндокардит в анамнезе после радикальной коррекции тетрады Фалло.

13 (10,1%) пациентам было проведено протезирование клапанов сердца в Научно-исследовательском институте Патологии Кровообращения им. E.H. Мешалкина МЗ РФ (г. Новосибирск). 10 (76,9%) пациентам было проведено протезирование митрального клапана, 2 (15,4%) больным - протезирование аортального клапана, 1 (7,7%) ребенку - протезирование легочного клапана.

Одним из осложнений приобретенных пороков сердца явилась легочная гипертензия, которая встретилась у 25 (19,4%) у детей и чаще отмечалась при пороках вследствие инфекционного эндокардита (60%) по сравнению с ревматическими пороками сердца (40%). Легочная гипертензия наблюдалась при 3 (32%) и 4 (4%) степени митральной и 3 степени трикуспидальной недостаточности (16%), сочетанном поражении митрального клапана (16%) и комбинированных митрально-аортальных (20%) и митрально-трикуспидальных пороках (12%). У детей с пороками сердца вследствие инфекционного эндокардита легочная гипертензия чаще наблюдалась на фоне сопутствующих врожденных пороков сердца (73,3%), а также при остром (46,7%) и подостром течении заболевания (40%) по сравнению с инфекционным эндокардитом в анамнезе (13,3%). При ревматических пороках сердца повышение давления в легочной артерии отмечалось в 50% случаев, как в активной, так и в неактивной фазе заболевания, у больных с рецидивом и длительностью заболевания более 1,5 лет.

1 степень (96%) легочной гипертензии преобладала над 2 степенью, которая была выявлена у 1 (4%) ребенка с недостаточностью митрального клапана 3 степени, развившейся вследствие инфекционного эндокардита.

В процессе наблюдения нормализация давления в легочной артерии имела место у 16 (64%) детей. Среди них на фоне консервативного лечения через 23 месяца давление в легочной артерии снизилось до нормальных цифр у 5 (31,2%) детей с ревматическими пороками сердца и у 2 (12,5%) больных с пороками вследствие инфекционного эндокардита. У 3 (18,8%) пациентов с ревматическими пороками и у 6 (37,5%) детей с пороками вследствие инфекционного эндокардита давление в легочной артерии нормализовалось после проведения клапанного протезирования. У остальных 9 (36%) детей показатели давления в легочной артерии оставались повышенными в пределах 1 степени.

Изменения показателей центральной гемодинамики зависели от фазы и течения заболевания, приводящего к формированию приобретенных пороков сердца, степени выраженности пороков сердца. У детей как в активной (37,5%), так и в неактивной (21,4%) фазе ревматического кардита определялась объемная перегрузка левого желудочка. В 65% случаев в активной фазе и в 35% случаев в неактивной фазе заболевания отмечалось увеличение минутного объема сердца и сердечного индекса, которое было связано в 17,3 % случаев с увеличением ударного объема и в 21,2 % случаев с тахикардией и свидетельствовало о гиперкинетическом типе гемодинамики. Наиболее значимое увеличение данных показателей наблюдалось у детей с выраженным поражением митрального и аортального клапанов: с высокой степенью недостаточности (3 и 4), сочетан-ным и комбинированным поражением данных клапанов.

В активной фазе ревматического кардита фракция изгнания левого желудочка была снижена до нижней границы нормы (63%) и незначительно ниже нормы (62,3%) у 3 (12,5%) детей с недостаточностью митрального клапана 3 степени и митрально-аортальной недостаточностью 2 степени со средне-тяжелым и тяжелым течением кардита, что имело обратное развитие через 1 год в процессе лечения. В неактивной фазе данный показатель был без изменений.

Объемная перегрузка левого желудочка преобладала при остром течении (61,1%) инфекционного эндокардита при сравнении с подострым течением

(20,6%) и перенесенным заболеванием в анамнезе (16%). Увеличение минутного объема сердца и сердечного индекса, которое было обусловлено в 68,6% случаев увеличением ударного объема и в 31,4% случаев тахикардией, также чаще наблюдалось при остром течении (94,4%) по сравнению с подострым течением (41,2%) и перенесенным заболеванием в анамнезе (16%) с достоверным преобладанием у детей школьного возраста. Наиболее значимое увеличение данных показателей было у детей с выраженным поражением митрального и аортального клапанов: с высокой степенью недостаточности (3 и 4), сочетан-ным и комбинированным поражением данных клапанов.

При остром течении заболевания снижение фракции изгнания левого желудочка (до 59% и 60%) было выявлено у 2 (11,1%) больных: у девочки с недостаточностью митрального клапана 4 степени и у мальчика с недостаточностью трикуспидального клапана 2 степени, что имело обратное развитие до нормальных величин у девочки - через 1 месяц после протезирования митрального клапана, у мальчика - через 3 месяца в процессе консервативного лечения. При подостром течении снижение фракции изгнания (до 63%) было выявлено у 2 (5,8%) детей с недостаточностью аортального клапана 2 степени и с митраль-но-трикуспидальной недостаточностью 2 степени, что нормализовалось через 6 месяцев в процессе консервативного лечения. Снижение фракции изгнания левого желудочка в единичных случаях и ее восстановление в ходе консервативного или оперативного лечения свидетельствовало о компенсаторных возможностях миокарда в детском возрасте. У детей, перенесших инфекционный эндокардит в анамнезе, данный показатель был без изменений.

Таким образом, полученные результаты обосновали необходимость проведения ультразвукового исследования сердца у детей в различные фазы и периоды заболевания, вследствие которого сформировались приобретенные пороки сердца. Ультразвуковое исследование показано как на ранних этапах заболевания с целью своевременной диагностики нарушений (при постановке диагноза, в процессе лечения в стационаре не менее 1 раза в 2 недели), так и при

динамическом наблюдении с целью контроля за развитием возможных осложнений и восстановлением функционального состояния сердца (перед выпиской, через 3, 6, 12 месяцев после выписки и в последующем не менее 1 раза в год). Разработанные показания будут способствовать своевременной диагностике приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия), оптимизации диспансерного наблюдения, снижению риска возможных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У детей в Республике Саха (Якутия) приобретенные пороки сердца, сформированные вследствие инфекционного эндокардита (59,7%), преобладают в сравнении с ревматическими пороками (40,3%); изолированные клапанные пороки (82,2%) - в сравнении с комбинированными пороками (17,8%), клапанная недостаточность (100%) - в сравнении с клапанным стенозом (7,8%). Частота изолированных пороков митрального клапана -51,2%, аортальных пороков - 14,7%, трикуспидальных пороков - 14,7%; митрально-аортальных - 12,4% и митрально-трикуспидальных пороков 5,4%, крайне редко встречаются пороки легочного клапана (1,6%).

2. У детей при ревматическом кардите наиболее ранним ультразвуковым признаком поражения митрального клапана является утолщение створок. Краевое «булавовидное» утолщение передней створки и снижение амплитуды движения задней створки достоверно чаще встречаются в активной фазе (100% и 83,3%) по сравнению с неактивной фазой (57,1% и 53,6%). Диастаз створок в систолу (12,5% и 3,6%) и изгиб передней створки в диастолу (8,3% и 7,1%) встречаются без достоверных различий между фазами заболевания. Поражение аортального клапана характеризуется утолщением створок и недостаточностью. При инфекционном эндокардите вегетации чаще определяются при остром (63,6%), чем при по-достром течении (36,4%), на митральном клапане (72,7%) в сравнении с аортальным (22,7%) и трикуспидальным (4,6%) клапанами, поражение створок характеризуется утолщением и деформацией.

Легочная гипертензия, выявленная у 19,4% детей, преобладает при пороках, сформированных вследствие инфекционного эндокардита (60%), по сравнению с ревматическими пороками (40%); при выраженной степени клапанной недостаточности (3 и 4), сочетанном и комбинированном поражении клапанов. Легочная гипертензия при инфекционном эндокардите чаще наблюдается при остром (46,7%) и подостром (40%) его течении в сравнении с наличием этого заболевания в анамнезе (13,3%); при сопутствующих врожденных пороках сердца - 73,3%. При ревматическом кардите - в равном проценте случаев - 50% - в активной и в неактивной фазе заболевания, у больных с рецидивом и длительностью заболевания более 1,5 лет.

У пациентов препубертатного и пубертатного возраста гиперкинетический тип гемодинамики при инфекционном эндокардите составляет соответственно: при остром течении - 94,4%, при подостром течении - 41,2% и заболевании в анамнезе - 16%; при ревматическом кардите - вне зависимости от возраста - в активной фазе - 65%, в неактивной фазе заболевания - 35%.

Комплексное ультразвуковое исследование у детей с приобретенными пороками сердца показано в различные фазы и периоды заболевания: как на ранних этапах с целью своевременной диагностики нарушений, так и при динамическом наблюдении с целью контроля за развитием возможных осложнений и восстановлением функционального состояния сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ультразвуковое исследование у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического кардита, показано: в начале заболевания (при постановке диагноза), в процессе лечения в стационаре не менее 1 раза в 2 недели, через 3, 6, 12 месяцев после выписки и в дальнейшем не менее 1 раза в год под контролем кардиолога. По клиническим показаниям ультразвуковое ис-

следование сердца должно проводиться вне зависимости от сроков лечения.

2. При ультразвуковом исследовании у детей с приобретенными пороками сердца необходима комплексная оценка морфометрических показателей, состояния малого круга кровообращения и центральной гемодинамики, степени клапанного стеноза и клапанной недостаточности.

3. Ультразвуковую оценку поражения клапанного аппарата у детей следует проводить с учетом особенностей заболеваний, являющихся причиной формирования приобретенных пороков сердца. При ревматическом кардите необходимо оценивать утолщение, диастаз створок в систолу, краевое «булавовидное» утолщение и изгиб передней митральной створки в диастолу, снижение амплитуды задней митральной створки. При инфекционном эндокардите вегетации следует оценивать по размеру, подвижности, эхогенности, тяжести поражения, при оценке створок - определять их толщину, деформацию, возможные осложнения (перфорацию, абсцессы, отрывы), степень клапанной недостаточности и стеноза.

4. Учитывая предрасполагающие факторы поражения клапанного аппарата у детей в Республике Саха (Якутия), целесообразно включать в группы риска по формированию приобретенных пороков сердца детей с сопутствующими неоперированными и оперированными врожденными пороками сердца, септическими заболеваниями, частыми гнойными ангинами, пролапсами клапанов сердца, заболеваниями соединительной ткани.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Говорова И.П., Тарасова A.A., Пиноева Р.Н., Коровина H.A. Клинико-эхографическая оценка поражения клапанного аппарата при ревматизме у детей в условиях Севера // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2003. -№ 4. - С. 140-141.

2. Говорова И.П., Аргунова В.М., Пиноева Р.Н., Коровина H.A., Тарасова A.A. Ультразвуковая оценка поражения клапанного аппарата при ревматизме у детей в условиях Севера // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере». - Якутск. - 2004. - С. 69-70.

3. Говорова И.П., Аргунова В.М., Мухаметова С.С, Пиноева Р.Н., Коровина H.A., Тарасова A.A. Клинико-эхографическая оценка поражения клапанного аппарата при ревматизме у детей в условиях Севера // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной 5-летию Педиатрического центра РБ № 1-НЦМ. - Якутск. - 2004. - С. 29-30.

4. Говорова И.П., Аргунова В.М., Пиноева Р.Н., Коровина H.A., Тарасова A.A. Ультразвуковая диагностика поражения клапанного аппарата при ревматизме у детей в условиях Севера // Материалы 1-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 3. - С. 91-92.

5. Говорова И.П., Корякина H.A. Приобретенные пороки сердца у детей в Республике Саха (Якутия) // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)». -Якутск. - 2007. - С. 82-84.

6. Говорова И.П., Корякина H.A. Ультразвуковая оценка приобретенных пороков митрального клапана (особенности ультразвуковой картины) // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)». - Якутск. - 2007. - С. 84-85.

7. Говорова И.П., Тарасова A.A., Аргунова В.М., Коровина H.A. Частота и структура приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) // Материалы 4-го съезда врачей ультразвуковой диагностики

Сибири. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 3. -С. 108.

8. Говорова И.П. К вопросу о приобретенных пороках сердца у детей в Республике Саха (Якутия) // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», посвященной 40-летию детской хирургии. - Якутск. - 2007. - С. 62-63.

9. Говорова И.П. Эхокардиографическая оценка нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», посвященной 40-летию детской хирургии. - Якутск. -2007. - С. 64-65.

10. Говорова И.П., Тарасова A.A. Анализ частоты и структуры приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 51-55.

11. Тарасова A.A. Говорова И.П. Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2007. -№ 6.-С. 61-69.

12. Говорова И.П., Тарасова A.A. Ультразвуковые особенности клапанного поражения у детей с приобретенными пороками сердца // Якутский медицинский журнал. - 2008. - № 1.-С. 15-18.

13. Говорова И.П., Тарасова A.A., Аргунова В.М., Коровина H.A. Приобретенные пороки сердца у детей в Республике Саха (Якутия) // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 46-49.

Заказ №231/08/08 Подписано в печать 25 09 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

/' - ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ■ \ j www.cfr.ru ; e-mail, info@cfr.ru

В настоящее время приобретенные пороки сердца занимают одно из ведущих мест в детской кардиологии. Как правило, приобретенные пороки сердца являются следствием перенесенного эндокардита, наиболее частой причиной, которого являются ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит [7, 10-15, 17,18, 31, 35, 36, 39, 60, 66, 67, 73, 84, 85, 95, 104].

Ревматическая лихорадка (ревматическая болезнь сердца) на протяжении ряда десятилетий остается актуальной проблемой для многих стран мира. Данные литературы за последние 10 лет убедительно показали связь между уровнем первичной заболеваемости ревматизмом и социально-экономическим развитием стран. Распространенность ревматической лихорадки в Российской Федерации в настоящее время колеблется от 0,2 до 0,8 на 1000 детского населения [51-53, 99]. Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии заболевания, следует назвать высокую плотность проживания в квартирах и большое количество учащихся в школах, плохое питание детей, недостаток медицинской помощи, а также тяжелые географические и климатические условия. Все вышеописанное имеет место в условиях севера в Республике Саха (Якутия). По данным статистического отчета кардиоревматологического отделения Республиканской больницы № 1 -Национального медицинского центра г. Якутска за период с 2000 по 2006 год было госпитализировано 120 детей с впервые установленным диагнозом: острая ревматическая лихорадка [5-8]. Среди факторов, способствующих развитию ревматической лихорадки, необходимо отметить геоклиматические особенности республики. Огромная площадь, большие расстояния между населенными пунктами, отдаленность от центра, низкая плотность населения, преимущественное использование авиации в транспортной схеме способствуют позднему обращению больных за помощью.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом в Российской Федерации составляет 46,3 случая на 1 миллион населения [95]. При этом его удельный вес среди детей и подростков постепенно нарастает, что связано с увеличением числа операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных медицинских манипуляций [10, 84]. За последние 10 лет в Республике Саха увеличилось число детей, перенесших операции по поводу врожденных пороков сердца, что повышает риск развития инфекционного эндокардита [80].

В литературе недостаточно данных о распространенности и структуре приобретенных пороков сердца у детей в регионах с тяжелыми климатическими условиями, в том числе в Республике Саха (Якутия). Сохраняется проблема ранней диагностики поражения клапанного аппарата сердца в связи с формированием пороков у детей с поздно установленным диагнозом. Кроме того, вследствие необходимости разработки тактики ведения и лечения, диспансерного наблюдения пациентов, не менее важной является оценка состояния малого круга кровообращения, центральной гемодинамики, что в целом осуществляется с использованием ультразвукового метода исследования, являющимся приоритетным в диагностике пороков сердца.

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.

Цель исследования

Изучить особенности приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) на основании комплексного ультразвукового исследования для усовершенствования диагностики и оптимизации диспансерного наблюдения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру приобретенных пороков сердца различной этиологии у детей в Республике Саха (Якутия).

2. Провести анализ поражения клапанного аппарата у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца.

3. Оценить состояние малого круга кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца на различных стадиях их формирования.

4. Изучить состояние центральной гемодинамики у детей с приобретенными пороками сердца различной этиологии.

5. Разработать показания к проведению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования изучены частота и структура приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия).

Проведена оценка ультразвуковых особенностей поражения клапанного аппарата у детей с различными приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца. Отмечено преобладание пороков, сформированных вследствие инфекционного эндокардита по сравнению с ревматическими пороками у детей в Республике Саха (Якутия).

Представлен анализ состояния малого круга кровообращения, показателей центральной гемодинамики у детей с приобретенными пороками сердца различной этиологии: вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца.

Определены показания к применению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца на различных этапах их диагностики.

Практическая значимость

Полученные результаты проведенного комплексного ультразвукового исследования будут способствовать совершенствованию диагностики приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия). Внедрение обязательного ультразвукового исследования сердца в практику обследования больных ревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом поможет улучшить диагностику поражений сердца на ранних этапах формирования пороков. Разработанные показания к применению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца в Республике Саха (Якутия) будут способствовать ранней диагностике пороков, снижению развития возможных осложнений, оптимизации диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота, полиморфизм и степень выраженности приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) преобладают при инфекционном эндокардите по сравнению с ревматическим поражением сердца.

2. Ультразвуковые признаки поражения клапанного аппарата у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического кардита, имеют особенности, зависящие от стадии формирования и степени выраженности порока.

3. Функциональное состояние сердца у детей с приобретенными пороками связано с фазой и течением заболевания, приводящего к их развитию, степенью клапанного поражения, сопутствующими врожденными пороками сердца.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров», выполняемой на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила комплексное ультразвуковое исследование сердца, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе. Автор выполнила работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), Тушинской детской городской больницы г. Москвы.

Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии, кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 15 мая 2008 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: На научно-практических конференциях отделения ультразвуковой диагностики Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской больницы г. Москвы (2000-2008 гг.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной 5-летию Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия) (июнь, 2004 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект — повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» (июнь, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», посвященной 40-летию детской хирургической службы Республики Саха (Якутия) (декабрь, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики пациентов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 162 источника, из них 106 отечественных и 56 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 13 рисунками (эхограммами), 5 диаграммами, содержит 3 клинических наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У детей в Республике Саха (Якутия) приобретенные пороки сформированные вследствие инфекционного эндокардита (59,7%), преобл: в сравнении с ревматическими пороками (40,3%); изолированные клапг пороки (82,2%) - в сравнении с комбинированными пороками (1 клапанная недостаточность (100%) - в сравнении с клапанным стенозом

Частота изолированных пороков митрального клапана - 51,2%, аортам пороков - 14,7%, трикуспидальных пороков - 14,7%; митрально-аорталгЕ 12,4% и митрально-трикуспидальных пороков - 5,4%, крайне встречаются пороки легочного клапана (1,6%).

2. У детей при ревматическом кардите наиболее ранним ультразвупризнаком поражения митрального клапана является утолщение сц

Краевое «булавовидное» утолщение передней створки и снижение ампт: движения задней створки достоверно чаще встречаются в активной фазе и 83,3%) по сравнению с неактивной фазой (57,1% и 53,6%). Диастаз сте систолу (12,5% и 3,6%) и изгиб передней створки в диастолу (8,3% и; встречаются без достоверных различий между фазами заболевания. Пор^ аортального клапана характеризуется утолщением створок и недостаточк При инфекционном эндокардите вегетации чаще определяются при (63,6%), чем при подостром течении (36,4%), на митральном клапане (71 сравнении с аортальным (22,7%) и трикуспидальным (4,6%) клаг поражение створок характеризуется утолщением и деформацией. 3. Легочная гипертензия, выявленная у 19,4% детей, преобладав пороках, сформированных вследствие инфекционного эндокардита (6 сравнению с ревматическими пороками (40%); при выраженной с клапанной недостаточности (3 и 4), сочетанном и комбинированном пор клапанов. Легочная гипертензия при инфекционном эндокардиту наблюдается при остром (46,7%) и подостром (40%) его течении в срав наличием этого заболеванием в анамнезе (13,3%); при сопутстЕ

РДЦа, ^-Дают

-^зьных

3?едко псовым Г13 орок.

ВДтуды

С100%

-орок в : 7,1%) ясение остью, -«остром

Л%) в зонами.

•Ующих врожденных пороках сердца - 73,3%. При ревматическом кардите - в равном проценте случаев - 50% - в активной и в неактивной фазе заболевания, у больных с рецидивом и длительностью заболевания более 1,5 лет.

4. У пациентов препубертатного и пубертатного возраста гиперкинетический тип гемодинамики при инфекционном эндокардите составляет соответственно: при остром течении - 94,4%, при подостром течении - 41,2% и заболевании в анамнезе - 16%; при ревматическом кардите — вне зависимости от возраста - в активной фазе - 65%, в неактивной фазе заболевания - 35%.

5. Комплексное ультразвуковое исследование у детей с приобретенными пороками сердца показано в различные фазы и периоды заболевания: как на ранних этапах с целью своевременной диагностики нарушений, так и при динамическом наблюдении с целью контроля за развитием возможных осложнений и восстановлением функционального состояния сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического кардита, показано: в начале заболевания (при постановке диагноза), в процессе лечения в стационаре не менее 1 раза в 2 недели, через 3, 6, 12 месяцев после выписки и в дальнейшем не менее 1 раза в год под контролем кардиолога. По клиническим показаниям ультразвуковое исследование сердца должно проводиться вне зависимости от сроков лечения.

2. При ультразвуковом исследовании у детей с приобретенными пороками сердца необходима комплексная оценка морфометрических показателей, состояния малого круга кровообращения и центральной гемодинамики, степени клапанного стеноза и клапанной недостаточности.

3. Ультразвуковую оценку поражения клапанного аппарата у детей следует проводить с учетом особенностей заболеваний, являющихся причиной формирования приобретенных пороков сердца. При ревматическом кардите необходимо оценивать утолщение, диастаз створок в систолу, краевое «булавовидное» утолщение и изгиб передней митральной створки в диастолу, снижение амплитуды задней митральной створки. При инфекционном эндокардите вегетации следует оценивать по размеру, подвижности, эхогенности, тяжести поражения, при оценке створок - определять их толщину, деформацию, возможные осложнения (перфорацию, абсцессы, отрывы), степень клапанной недостаточности и стеноза.

4. Учитывая предрасполагающие факторы поражения клапанного аппарата у детей в Республике Саха (Якутия), целесообразно включать в группы риска по формированию приобретенных пороков сердца детей с сопутствующими неоперированными и оперированными врожденными пороками сердца, септическими заболеваниями, частыми гнойными ангинами, пролапсами клапанов сердца, заболеваниями соединительной ткани.