Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости

На правах рукописи

е со т

Кириллова Натальи Юрьевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.19. - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко).

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Портной.

кандидат медицинских наук Т.Б.Легостаева.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.М.Котляров.

доктор медицинских наук, профессор ЭЛ.Дубров.

Ведущее учреждение - Медицинский центр Управления Делами Президента РФ

Защита состоится "Й-./^.....С'......" 2002года, в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.08t.01. в Российском научном центре ■ рентгенорадиологии МЗ РФ ( 117837, Москва, ул.Профсоюзная,86).

Автореферат разослан "....."................2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М.Политопа

¿о

Ч'Л

Список гокращений

ОКИ - острая кишечная непроходимость К11 - кишечная непроходимость УЗИ - ультразвуковое исследование УИ - ' ультразвуковая ирригоскопня

Актуальность проблемы. Достоверная и своевременная диагностика остро'й кишечной непроходимости (ОКИ), как заболевания с достаточно высокой вероятностью неблагоприятного прогноза, по-прежнему сохраняет спою актуальность. Среди хирургических заболеваний органон брюшной полости ОКИ является одним из самых тяжелых, как в лечебной, так и в диагностическом планах. Летальность при различных формах ОКН остается высокой и по данным различных авторов достигает 16-34%( Д.П.Чухрненко,1960, И.Е. Селнна,1989, И.А.Ерюхнн и соавт.,1999). Результаты лечения больных с различными формами ОКИ во многом зависят от своевременной диапгосгики заболевания ( Э.Г.ТопузовЛ997, М.О^'аШ е! а1.,1996).

Причиной возникновения ОКН в 75-82% случаев являются спайки в брюшной полости, а в 18 - 25% случаев - опухоли, изменения брыжейки, желчные и пишевые конкременты, рубцовые сужения кишки вследствие хронических воспалительных ироцессов( И.Е.Селина и соавт.,1995, Н.С.Утешев,1997).-В последние годы отмечается рост числа больных со спаечной непроходимостью вслед-сзпше увеличивающегося количества брюшнополостных операций.

В настоящее время как п России, так и в экономически развитых странах, неуклонно растет заболеваемость новообразованиями толстой кишки (Н.Н.Трапезников и соавт,, 1997, Г.И.Воробьёв, 1999). Частота кишечной непроходимости при раке толстой кишки в среднем составляет -Л.4%(13.А.Александров и соавт.,1980). Проблема обтурационной толстохншеч-иой непроходимости сохраняет свою актуальность, что связано с высокой послеоперационной летальностью. Среди пациентов с непроходимостью толстой , кишки опухолевой этиологии преобладают больные пожилого и старческого возраста, что обусловливает нетипичное течение заболевания.

Примерно до 70-х годов XX столетия рентгенологии принадлежало одно ш ведущих мест в диагностике .кишечной непроходимости (КН), подробно разра-

!

ботана методика и ссмиошка данной патологии (В.Д.Федором, 1976, U.U. Негров. 1982, Э.А. Ьсрсенсна и соакт.,1995, K.Hvcrs et al., 1984).

С начала активного внедрения в практическое здравоохранение " ультразвука одного из информативных меюдов лучевой диагностики большой группы заболеваний органов брюшной полости, включая патологию кишечника, эа-брюишнного пространства (В.П.Харченко н соавг.,1998, Л.П.Орлова,1998, Л.В.Зубарев, 2000, JI.M.Портной, 2001), проводились попытки использования ультразвукового исследования и в диагностике ОКИ (В.М.Буянов и соавг., (999, D.G.Bedi et al.,1985, G.R.Schmutz et al.,1997). К настоящему времени накоплен весьма значительный опыт применения трансабдоминальной сонографии в выявлении ОКН. Разработаны вопросы методики и семиотики УЗИ при этой патологии, в ряде работ описывается ультразвуковая симптоматика КН, основанная . на результатах исследований достаточно большого количества больных (M.Ogata,!996). Отдельные авторы проводят сравнительную оценку рентгенологического и ультразвукового методов исследования в диагностике ОКН ( М.К.Щербатенко, Э.А.Береснева, Э.Я.Дубров, 1999, S.Suri et al., 1999),

При внимательном анализе исследований становится очевидным, что в основном речь идет о демонстрации больших возможностей в диагностике с помощью ультразвука" острой тонкокишечной непроходимости ( В.М.Седов, 1996, Di Mizio R.,1995). Большинство работ носят описательный характер отдельных случаев КН и не содержат сравнительных ультразвуковых признаков различных' форм ОКН (В.М.Державин и соавт.,1992, Н.М.Кузнецов и соавт., 1995, J.Goldini et al., 1995)

В случаях же использования данного метода в диагностике толстокишечной непроходимости применение сонографии и, прежде всего, ультразвуковой ирригоскопии, как в методическом плане, так и в получении при этом ультразвуковой семиотики можно охарактеризовать как наиболее слабое место. Среди имеющихся и изученных нами источников по использованию УЗИ с целью распознавания непроходимости авторы применяли трансабдоминальное исследование (А.И.Кушнсров,1996, С.В.Мнхайлусов,1999, И.А.Дорошев,1999).

Обсуждая вопросы серьезного улучшения ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики различных форм ОКН, возможности сочетания

трансабдомннапьного УЗИ и ультразвуковой нррнгоскопни для повышения чувствительное? и метода н выявлении Iоленжишечной непроходимости, а также, учтивая ряд досюинств соншрафии: лтсутстиие инназпвности, возможность его использования у тяжелобольных, экономическую рентабельность - мы пришли к убеждению о необходимости дальнейшего уточнения роли УЗИ в диагностике различных форм тонхо- и толстокишечной непроходимости.

Все вышесказанное позволило нам сформулировать следующую цель и задачи исследования:

Цель исследования: изучение возможностей 7рансабдоминалыюй соиогра-фнн в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм кишечной непроходимости, в том числе - определение роди ультразвукового исследования и, прежде всего, ультразвуковой нрригоскопии в диагностике толстокишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Разработать эффективную методику ультразвукового исследования у больных с подозрением на тонкокншечную непроходимость и изучить симптоматику странгуляционной и обтурацнонной непроходимости тонкой кишки.

2. Выявить с помощью ультразвукового исследования возможности раэ-фаничения обтурационной и странгуляционной форм спаечной тоикокншечной непроходимости.

3. Дап, детальную характеристику методики и ультразвуковой симптоматики острой непроходимости толстой кишки при проведении трансабдоминальной сонографим.

4. Выработать методические аспекты и определить семиотику толстокишечной непроходимости при проведении ультразвуковой ирршхккопии, провести у группы больных с суб- и декомпененрованными формами толстокишечной непроходимости сравнительную оценку возможностей ультразвуковой и рентгенологической ирршоскопий.

Научная новизна: Определены методические аспекты проведения УЗИ, описаны ультразвуковые симптомы и ультразвуковые дифференциально-, диагностические признаки различных форм тонкокиипчной непроходимости.

доказана высокая эффективность сонофафнн в выявлении причины, уровня и характера тонкокишечной непроходимости. Установлена возможность раиранн-чения с помощью трансабдоминального УЗИ обтурашшнной и сграшуляцион-ной форм спаечной непроходимости тонкой кишки, обнаружения висцеро-лариетальных спаек в брюшной полости.

Разработана эффективная методика диагностики острой толстокишечной непроходимое™ с помощью " ультразвука " при использовании трансабдоминального исследования и ультразвуковой ирригосконии. Нами вырабоганы методические и семиотические аспекты проведения ультразвуковой ирригосконии у больных с подозрением на непроходимость толстой кишки, проведена у группы больных с суб- и декомпенсированнымн формами толстокишечной непроходимости сравнительная оценка возможностей улмразвуковой и рентгаюлоги-. ческой ирригосконий. Описана семиотика, сформулированы ультразвуковые критерии степени нарушения проходимости толстой кишки. Практическая значимость работы: Доказана высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике и дифференциации различных форм острой тонкокишечной непроходимости.

Как показал анализ наших исследований, с помощью ультразвукового метода возножно достаточно точно установить наличие висцеро-париеталышх и висцеро-висцеральных спаек в брюшной полости.

4 ^

Следует отметить, что сочетание в наших исследованиях обычной зрансаб-доминальной сонографии с ультразвуковой иррнгоскопией значительно повысило диагностическую ценность метода в выявлении толстокишечной непроходимости.

Анализ результатов исследований позволяет утверждать, что ультразвуковая ирригоскопия с использованием разработанной нами методики её проведения не уступает по своей информативности рентгенологической ирригосконии в диагностике острой толстокишечной непроходимости и позволяет выявить причину нарушения пассажа содержимого по толстой кишке. Все это да£т основание рекомендовать УИ для более широкого применения в диагностике такой патологии.

Положения, выносимы* на защиту:

1. Предлагаемая намн методика трансабдоминальной еоиографии значительно расширяет возможности этого метода в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм острой тонкокишечной непроходимости.

2. Чувствительность ультразвукового исследования в выявлении толстокишечной непроходимости значительно повышается при сочетании трансабдоминальной сонографии и ультразвуковой ирригоскопин, проводимой по предложенной нами методике.

3. Ультразвуковая ирригоскопия не уступает по своей информативности рентгенологической ирригоскопин, а учитывая тот факт, что при данной патологии применение рентгенологической ирригоскопин весьма затруднительно, роль УИ приобретает в диагностике толстокишечной непроходимости ещй большее значение, что позволяет шире еб использовать в арсенале средств, применяемых в таких ситуациях.

Внедрение в практику: Полученные при выполнении работы данные используются в обследовании больных в МОНИКИ. Разработанная методика комплексного ультразвукового исследования с применением ультразвуковой ирри-госкопии применяется в практической деятельности в хирургических отделениях Серпуховской ЦРБ, в 25 Центральном Военном Клиническом Госпитале г. Одинцово, ГБ г.Пущине.

Апробация диссертации: Основные этапы и результаты исследований были представлены на 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных" ( г. Москва, 2001г.), на совместной научной конференции со- , трудников рентгенологического отдела и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ (2002г.).

Публикации; По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объём и структура работы: Диссертация изложена на ^страницах машинописного текста, включая-?^ сшшков, /,<$- таблиц. Работа состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 72 отечественных и 58 зарубежных источников.

Содержание работы.

В работе проанализированы результаты ультразвуковых исследований 218 больных с диагнозом острой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости, находившихся на лечении в хирургическом стационаре.

Характеристика клинического материала. В результате комплексного обследования: трансабдоминальное УЗИ, ультразвуковая ирригоскопия (УИ), рентгенологические исследования, эндоскопия, оперативное лечение с последующим морфологическим изучением макропрепаратов - в 141 случае было установлено наличие острой тонкокишечной непроходимости, у 77 больных - непроходимость толстой кишки различной этиологии.

Причиной тонкокишечной непроходимости наиболее часто явились спайки брюшной полости. Реже имели место заворот, узлообразование тонкой кишки, обтурация безоаром и другие причины (Табл-№1).

Причина острой тонкокишечной непроходимости. Та6л.№1

Причин* Тйнкокншечвой непронодямостн •

С нарушением литаввя стевкм иши

Без шрушпм двтавва стенки

Всего

Спайки брюшной полола

Узлообразование Заворот

Ущемлен« петли а грыжфюм мешке

Ооуюль брыжейки ТОНКОМ кишки

Обгурапии беюаром

Болезнь Крова

Динамическая непроходимость при острых заболе ваввях органов Срюшво, волости, забрюшяваого н рост рая стая, после ове-рвтавиых пшпппеп

ИТОГО:

37

2 4

и

32

59

43 «2

69(48,9%)

2(М%) 4(23%) 16(11,4%)

2(1,4%)

2(М%) 3(1,1%)

43(26,1%) 141(100%)

2

Больные с тонкокишечной непроходимостью были в возрасте от 4 до /V лег. Наибольшее количество пациентов было от 20 до 30 ле|( ЗЗчел-23,4%). Отмечалось преобладание лиц женского пола ( 84чел. - 59.6%).

В первые сутки от начала заболевания в хирургический стационар поступило 75,7% больных с механической тонкокишечной непроходимостью.

У 77 больных нз 218 были выявлены клинические, рентгенологические и ультразвуковые признаки толстокишечной непроходимости. В 60 случаях причиной КН явилась обтурация просвета кишки опухолью (табл ~№?2).

Структура форм толстокишечной непроходимости Табл.Л"я2

Причины непроходимости Количество больных

Опухоли толстой кишки 60 (77.9%)

Нарушения эвакуаторнон функции кишки из-за аномалий величины, формы кишки, воспалительных заболеваний ИТОГО: 17(22.1%) 77(1(10%)

Среди пациентов с непроходимостью толстой кишки преобладали лица старше 50 лст< 93,5%). Наибольшее количество пациентов было госпитализировано на третьи сутки от момента появления признаков непроходимости (45%). Лиц женского пола было 62,3%, мужского - 37,7%.

Из 141 пациентов с тонкокишечной непроходимостью были оперированы 67 человек, из них - 59 -со странгуляционной формой непроходимости. В группе пациентов с обзгурацнонной непроходимостью без нарушения питания стенки тонкой кишки оперированы 8 человек: у четырёх операция была проведена при отсутствии положительной динамики спаечной непроходимости с пр'ЙЬбладани-ем обтурационного компонента, у четырех человек - в связи с опухолью тонкой кишки и обгурацией просвета кишки безоаром. В 14 случаях у больных с динамической непроходимостью были применены малоинвазивные интервенционные вмешательства в виде пункций и дренирований абсцессов брюшной полости с последующей санацией.

Из 60 больных с обтурацконной толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии оперированы 57 человек.

Методы исследования: Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых аппаратах: "ALOKA - SSD-500", ^СОМВ180Ы-320-5", "LOG1Q а200", работающих в режиме реального времени с использованием конвексного, секторного датчиков с частотой сканирования от 3,5 до 4,0 МГц. Трансабдоминальное УЗИ было выполнено всем больным. В 69 случаях была осуществлена ультразвуковая ирригоскопия с введением через прямую кишку контрастного раствора.

Рентгенологические исследования выполнялись на диагностическом комплексе "Duo-Diagnost" фирмы Philips.

Использовались эндоскопические методы исследования: ректороманоско-пия, колоноскопия, лапароскопия.

Методика проведения УЗИ и основная ультразвуковая симптоматика ■различных форм ОКИ: Характеризуя методические особенности УЗИ больных с подозрением на ОКН, следует отметить, что предварительная оценка проводилась по данным стандартизованного УЗИ брюшной полости, то есть - при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по общепринятой методике, без предварительной' подготовки. Сканирование осуществлялось полипозиционно и полипроекционно. Особое внимание уделялось поиску расширенных петель, в просвете которых отмечалось полное отсутствие движения эхо-включений в составе жидкостного содержимого в течение пяти и более минут непрерывного наблюдения. У больных с тонкокишечной непроходимостью различного генеза изучалась глубина и частота перистальтики петель тонкой кишки во всех отделах брюшной полости.

. В дополнение к общепринятой методике для установления причины непроходимости с целью выявления висцеро-париетальных спаек у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводилось исследование подвижности листков брюшины в зоне наибольшей болезненности и в остальных отделах брюшной полости на фоне форсированного «дыхания животом».

У больных с грыжами передней брюшной стенки при подозрении на непроходимость тонкой кишки оценивалось состояние апоневроза, изучалось состоя-

ние грыжевых ворог, грыжевого мешка, особое внимание обращалось на изменения в приводящих к зоне ущемления петлях кишечника.

При динамической КН у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости изучался хараетер изменений как в самом органе, так и в окружающих его тканях.

У пациентов с нетипичной клинической картиной, с нечеткими первичными данными инструментальных обследований использовался принцип динамического ультразвукового наблюдения.

У 77 больных с клиникой толстокишечной непроходимости первым этаном исследования являлось проведение трансабдоминалыгой сонографии. Как и в случаях тоикокшлечной непроходимости, методика УЗИ заключалась в полипозиционном и полипроекционном осмотре органов брюшной полости. Дополнительным аспектом при трансабломиналыюй сонографии в наших исследованиях явилось следующее:

при выявлении у пациентов опухолевого поражения толстой кишки изучалась подвижность петель кишечника на фоне форсированного дыхания . "животом". Обнаружение у больных с клиникой толстокишсчной непроходимости конгломератов петель тонкой и толстой кишки с ограничением подвижности, с наличием межпетлевых жидкостных скоплений свидетельствовало о • ' возможной перфорации опухоли с формированием инфильтратов в брюшной полости.

Учитывая фактор субъективности в оценке пневматизации толстой кишки и отсутствно убедительных ультразвуковых признаков толстокншечной непроходимости у пациентов с ^визуализируемыми при УЗИ опухолями толстой кишки, в дополнение к обычной методике трансабдоминальной сонографии, в целях улучшения диагностики нами была примененаультрауеуновая ирригоскопия с включением разработанных и описанных ниже дополнительных методических приёмов ее проведения.

.В своей работе УИ мы использовали для установления наличия, причины и степени выраженности толстокишечной непроходимости. УИ проводилась после очистительных клизм, которые способствовали опорожнению дистального отдела толстой кишки, расположенного ниже зоны обтурацни. У нескольких па-

циешов с установленной при трансабдоминалыюм исследовании низкой локализацией опухоли исследование проводилось без Гфодвариюлыюй подготовки. В качестве контрастного вещества мы использовали 2-3% раствор крахмала в количестве 1,5 - 2,0 литров. Вязкость применяемого раствора препятствовала быстрому опорожнению дистальных сегментов толстой кишки. Для достижения аналгетического н антиспастического эффекта контрастной среды в раствор добавлялось 5,0мл баралгина. Контрастное вещество вводилось через прямую кншку под контролем постоянного сканирования через переднюю брюшную стенку. Визуализация осуществлялась по мере заполнения контрастом просвета кишки, в направлении от дистальных отделов толстой кишки к проксимальным.

Ко1тграстный раствор вводился под небольшим давлением с помощью кружки Эсмарха, закрепленной на высоте 60 - 70см от уровня кушетки. В зави-.снмости от уровня непроходимости для проведения исследования требовалось различное количество контрастного вещества. У больных с непроходимостью опухолевой этиологии введение раствора прекращалось после заполнения дис- . тальных отделов толстой кишки и выявления зоны обгуращш. В этих случаях следующим этапом исследования было изучение протяженности опухолевого поражения, степени стеноза внутреннего просвета кишки, глубины поражения стенки, состояния вышележащих отделов толстой кишки, оценки выраженности супрастснотического расширения, проводилось наблюдение за поступлением кошрастного вещества в вышележащие отделы толстой кишки.

У пациентов с функциональной толстокишечной непроходимостью введение контрастной среды продолжалось до полного заполнения всех отделов ободочной кишки.

УИ не проводилась у больных с выявленными при первичном трансабдоминалыюм УЗИ противопоказаниями в виде ультразвуковых признаков перфорации опухоли с формирующимися инфильтратами брюшной полости. В этих случаях мы ограничивались трансабдоминальным УЗИ.

Полученная нами улшрапукоеая симптоматика отличалась у больных с тонко- и толстоюниечной непроходимостью.

Главным ультразвуковым критерием наличия тонкокишечной непроходимое™ «клялось обнаружение расширенные нетель тонкой кишки с внутрнпрос-ветным депонированием жидкостного содержимого.

Нами были выделены ультразвуковые признаки странгуляции:

• в петлях, перетянутых штрангом, с нарушением кровоснабжения и иннервации кишечной стенки различной степени регистрировалось полное отсутствие перистальтики и движения эхо-включений в составе жидкостного содержимого,

• в ущемленной петле отмечалось расслоение содержимого на уровни,

• маятникообразнос, хаотичное п пропульсивнос движение эхо-включений в составе жидкостного содержимого, глубокая и учащенная перистальтика определялась в приводящих петлях тонкой кишки.

Диаметр расширенных петель тонкой кишки при УЗИ колебался от 2,8 до 4,9см и зависел от уровня непроходимоста и длительности заболевания.

Одним из информативных ультразвуковых признаков спаечной непроходимости оказалась возможность во время сканирования фиксировать смещаемосп. и утрату подвижности петель кишечника относительно передней брюшной стенки вследствие висцеро-паристальных спаек, что относится к группе функциональных показателей обсуждаемой патологам. В наших исследованиях при длительности заболевания до 12 часов при исследовании брюшной полости на фоне форсированного дыхания " животом " подвижность петель кишки относительно передней брюшной стснкн была снижена и составила 1,5 ±0,9 см, в отделах брюшной полости, удаленных от зоны странгуляции - 3,9 ± 0, 9см. Разность подвижности листков брюшины в среднем составила 2,4 - 4,2см.

Признаками толстокишечной непроходимости при трансабдоминальном УЗИ являлось повышение пневмаппации всего кишечника, "обрыв" воздушного столба на уровне обтурации в виде резкого уменьшения степени пневматизацни толстой кишки, нру недостаточности баугинневой заслонки - внутрнпросвстное депонирование жидкостного содержимого в петлях тонкой кишки. При трансаб-домннальном исследовании решающим п установлении причины патологии являлось выявление опухоли толстой кишки. В этих случаях, а также при ультразвуковой ирригоскопин, ультразвуковыми признаками опухоли были: неров-

ность контуров, снижение эхогенности и неравномерное утолщение стенки участка кишки более 0,5 см, нарушение её дифференциации на слон, отсутствие гаустрашш, ригидность пораженного фрагмента при компрессии датчиком, сужение внутреннего диаметра кишки до 1,0-0,2см.

При проведении УИ признаками толстокишечной непроходимости являлись: сужение просвета кишки на уровне опухоли до 0,9-0,Зсм, задержка контрастного вещества у дистальноН границы опухоли или поступление небольших количеств контрастной среды в вышележащие отделы толстой кишки при сканировании в режиме реального времени, супрастенотическое расширение проксимальных отделов и накопление в их просвете кишечного содержимого, газов.

С помощью УИ возможно установление степени непроходимости толстой кишки. Основные классификационные критерии базировались на данных клини-. ческого, рентгенологического, эндоскопического и лабораторного обследований.

Внутренний диаметр просвета опухолевого канала при УИ у пациентов с субкомпенсированной, частичной непроходимостью толстой кишки был до 0,51,0см. Отмечалась неровность контуров канала на уровне опухоли, яркие гипе-рэхогенные включения на поверхности измененной слизистой кишки. При сканировании в режиме реального времени у этих больных регистрировалось поступление контрастного раствора через просвет ракового канала в выше лежащие отделы толстой кишки. /

При полной, декомпенсированной непроходимости сканирование в режиме реального времени во время проведения УИ выявлена задержка контраста у дис-талыюй границы опухоли, расширение правых отделов толстой кишки, отсутствие поступления жидкости в проксимальные отделы.

Рентгенологическая диагностика толстокишечной непроходимости основывалась на результатах обзорной рентгенофафии органов брюшной полости и контрастного исследования кишечника. Обзорная ректгенофафия органов грудной клетки и брюшной полости проводилась у всех 218 больных. В качестве кошрастных методик у 27 человек применялся пассаж бариевой швеей по тон-хой кишке. У 34 из 70 пациентов с толстокишечной непроходимостью была проведена рентгенологическая ирригоскопия. Из них 17 больным - с толстокншеч-иой непроходимостью опухолевой этиологии, причем на высоте заболевания - у

трех человек, а остальных 14 пациентов - после клинических признаков частичного разрешения явлений непроходимости. У этих больных рентгенологическое исследование выполнялось с применением тугого наполнения толстой кишки до места сужения под контролем просвечивающего экрана. Двойное контрастирование у пациентов с клиникой толстокишечной непроходимости не проводилось во избежание чрезмерного растяжения толстой кишки. В стадии ремиссии у нескольких пациентов была выполнена пневмоколонография. Кроме того, рентгенологическое исследование с контрастированием толстой хтпки бариевой взвесью было осуществлено у 17 больных с функциональной непроходимостью толстой кишки. У эпос пациентов применялась методика классической иррнгоско-пии с тугим наполнением кишки бариевой взвесью, фазой изучения рельефа слизистой и двойным контрастированием.

Результаты собственных исследований:

В результате проведенной нами работы правильный диагноз тонкокишеч-иой непроходимости удалось установить у 130 из 141больных, в том числе у 94 го 98 пациентов с механической непроходимостью тонкой кишки. Ложноотрн-цателыше результаты сонографии были получены в 11 случаях, в том числе у четырех больных с механической тонкокишечной непроходимостью.

Под нашим наблюдением находилось 69 больных со спаечной непроходимостью тонкой кишки, из mix у 37 пациентов непроходимость сопровождалась нарушением питания стенки кишки, а в 32 случаях преобладал обгурациошшй компонент нарушения пассажа кишечного содержимого.

Среди 37 больных со спаечной стракгуляционной непроходимостью у' 29 пациентов( 78,4%) с давностью заболевания до 12 часов при дотированной компрессии датчиком в зоне наибольшей болезненности была найдена петля с признаками странгуляции, по контуру cS регистрировалось небольшое количество свободной жидкости. В дальнейшем свободная жидкость начинала определяться и в других местах брюшной полости. При увеличении длительности заболевания свыше 12 часов я остальных восьми случаях поиск петлп с признаками (крушения иннервации и кровообращения кишечной стенки был затруднен из-за переполнения жидкостным содержимым приводящих к зоне странгуляции петель тонкой кишки.

Количество анатомических областей с наличием расширенных петель тонкой кишки было максимальным у больных с низкой тонкокишечной непроходимостью. Дистальнее юки -странгуляции во всех случаях петли киШки были спавшиеся. Максимальный диаметр петель в проекции тощей кишки достигал 4,7см, в проекции подвздошной - до 3,2см. Нарастание диаметра тонкой (сишки было наиболее выражено в первые часы от начала заболевания. При достаточном количестве содержимого визуализировались складки слизистой, наибольшего размера они достигали в начальных от делах тонкой кишки.

При длительности заболевания до 12 часов у 29 пациентов при исследовании брюшной полости на фоне форсированного дыхания " животом " подвижность петель кишки в зоне странгуляции относительно передней брюшной стенки была снижена в сравнении с отдаленными отделами брюшной полости на 2,44.2см. Мри продолжительности заболевания свыше 12 часов у остальных 8 человек разницы в подвижности листков брюшины в различных отделах выявлено не было, что связано с нарастаннсм количества внутрипросветного содержимого в приводящих петлях тонкой кишки.

Как уже упоминалось, у 32 больных из 69 преобладал обтуранионный компонент спаечной токкокишечной непроходимости. Ни в одном из случаев не было выявлено петли с признаками нарушения иннервациии.

У 28 пацис1гтов спаечная непроходимость разрешилась на фоне проводимого консервативного'лечения. У четырех пациентов было констатировано нарастание клинических явлений непроходимости тонкой кишки, что сопровождалось увеличением диаметра расширенных петель тонкой кишки, появлением жидкостного содержимого в приводящих пеглях кишки, в желудке, нарастанием количества свободной жидкости в брюшной полости. В этих 4 случаях потребовалось хирургическое вмешательство.

Чувствительность метода в исследовании бальных со странгуляционной и обтурационной формами спаечной тонкокишечной непроходимостью составила 97,2%, специфичность - 87,5%, точность - 90,5%.

У шести пациентов непроходимость развилась на фоне заворота и узлооб-разованля тонкой кишки. При УЗИ в зоне наибольшей болезненности у пяти больных была найдена петля тонкой кишки с хараюерными признаками стран-

гулянии. I! случаях наблюдении послеоперационных центральных фыж при УЗИ у 16 больных выявлен дефект апоневроза передней брюшной стенки, в составе содержимого фыжевого мешка определялись петли тонкой кишки с утолщением и снижением эхогенности стенок. Основным критерием ущемления служило расширение приводящих петель тонкой кишки в брюшной полости с внутрнпросветным Депонированием жидкостного содержимого, наличие маят-никообразных движений эхо-включений в его составе, свободная жидкость в брюшной полости в области ворот фыжевого мешка и нарастание количест ва ее при наблюдении в динамике. Чувствительность метода составила - 95,5%.

В 7 случаях обгурацнонной тонкокишечной непроходимости причиной патологии у трёх больных были воспалительные изменения участка тонкой кишки при болезни Крона, у двух пациентов - обтурация просвета кишки безозром и у двух человек - сдавление кишкн извне опухолью брыжейки.

При болезни Крона трансабдомшшшгое УЗИ достаточно точно позволило определить характер изменений в просвете и в стенке пораженного сегмеггга кишки, в приводящих петлях подвздошной кишки. Непроходимость тонкой кишки, вызванная сдавленней извне опухолью, при УЗИ также характеризовалась депонированием жидкостного содержимого в просвете петель, расположенных прокекмальнее зоны обтурации, уменьшением диаметра тонкой кишки дис-тальнее. зоны сдавлеггия опухолью. При обтурации просвета Кишки безоаром в обоих случаях клиническая картина была стертой. В одном из наблюдений при ремиттирующем характере непроходимости первичное и повторные УЗИ в течение двух суток так и не выявили признаков непроходимости. Чувстогггель-ностъ метода у данной группы больных составила 85,7%.

У 43 пациентов с динамической тонкокишечной непроходимостью диагноз непроходимости был установлен в 36 случаях, из них у 35 больных выявлена причина нарушения пассажа содержимого по тонкой кишке то-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, забрюшшгного пространства, оперативных вмешательств. Предположено наличие непроходимости вследствие мезегггериального тромбоза у I пацнеггга. У пяти больных с мезентеркальныи тромбозом мелких и средннх ветвей и у двух пациентов с кетоапндозоч УЗИ ограничилось констатацией факта повышенного пневмаюза кишечника.

Чувствительность ультразвукового метода у этой группы больных составила 83,7%.

Во второй части нашей работы проведен анализ данных инструментальных исследований больных с различными формами толстокишечной непроходимости. Причиной непроходимости в 60 случаях были опухоли, у 17 больных -нарушения эвакуаторной функции кишки из-за аномалий величины, формы, воспалительных ей заболеваний. На диаграмме представлена локализация опухолей толстой кишки.

Локализация опухолей толстой кишки у больных с талстокишвчной непроходимостью

Из 77 случаев толстокишечной непроходимости при обзорной рентгенографии орунов брюшной полости в момент поступления убедительная рентгенологическая картина толстокишечиой непроходимости была у 40 человек ( 52,7%). 34 пациентам была проведена рентгенологическая ирригоскопия. Из них 17 больным - с непроходимостью опухолевой этиологии и 17 пациентам с нарушениям'и эвакуаторной функции толстой кишки для исключения ложно-отрицательных результатов ультразвуковой ирригоскопии.

При поступлении всем больным с подозрением на толстокншечиую непроходимость проводилось трансабдоминальное УЗИ. Во всех 77 случаях толстокишечной непроходимости при сонографии отмечалось повышение пиевматиза-шш толстой и тонкой кишки, у 43 пациентов был выявлен "обрыв" воздушного столба на уровне обтурации кишки. У 8 больных при недостаточности илео-цекалыюго клапана визуализировалось расширение петель тонкой кишки с внутрипросветным депонированием жидкостного содержимого.

В 77 случаях у больных с клиникой толстокишечной непроходимости опухоль при трансабдоминалытй соиографии удалось визуализировать лишь у 16 человек. Применение УЗИ позволило в наших исследованиях установить причину патологии только в 29,1е/» случаев. О наличии толетокшиечной непроходимости при этой методике исследования в подавляющем большинстве случаев можно было судить лишь предположительно.

При отрицательных и сомнительных результатах трансабдоминалытй соиографии с целью выявления или исключения опухоли толстой кишки, как причины обгурации, а также для определения наличия и степени выраженности толстокишечной непроходимости, вторым этапом исследований в нашей работе являлась ультразвуковая ирригоскопия.

Отчетливыми ультразвуковыми признаками толстокишечной непроходимости, выявленными лишь при проведении УИ у 52 больных с обтурацией кишки опухолью являлись: сужение просвета кишки на уровне опухоли до 0,9-0,Зсм, задержка контрастного вещества у дистальной границы опухоли или поступление небольших количеств контрастной среды в вышележащие отделы толстой кишки при сканировании в режиме реального времени, суирастенотическое расширение проксимальных отделов я накопление в их просвете кишечного содержимого, газов.

С помощью УИ возможно установление степени непроходимости толстой кишки. У 24 кз 52 больных с обтурацией просвета толстой кишки опухолью клинически констатирована субкомпенсированная, частичная непроходимость толстой кишки. Внутренний диаметр опухолевого канала при УИ в данной группе пациентов был до 0,5-1,0см. При сканировании в режиме реального времени у всех 24 больных отчетливо регистрировалось поступление контрастного раствора через просвет ракового канала в вышележащие отделы толстой кишки. У четырех пациентов визуализировалось неоднородное эхогеннос содержимое в просвете купола слепой и восходящем отделе ободочной гишют, маятиикообразное или хаотическое движение эхо-включений в составе содержимого. Расширение правых отделов толстой кишки у 15 больных достигала 5,0-7,0см.

У 27 пациентов при клинически констатированной полной, декочпенагро-ваниой непроходимости сканирование в режиме реального времени во лрсу*

проведения УИ выявило задержку контраста у дисгальной границы опухоли, жидкость не поступала в вышележащие отделы толстой кишки. Расширение правых отделов толстой кишки было более 7,0см, в одном из случаев - до 12см. В просвете восходящего отдела у 12 больных определялись эхогенные массы. У 10 из них визуализировалось жидкостное содержимое в подвздошной кищке с маятникообразным движением эхо-включений. Петли тонкой кишки были расширены до 2,5-3,4см. В отлогих местах брюшной полости у 15 человек была выявлена свободная жидкость. Разобщение листков брюшнны составило от 0,5 до 3,0см.

У 42 пациентов / 76% Лолстокишечная непроходимость была вызвана опухолями левой половины толстой кишки, быстрее вызывающих обтурацию просвета. У 27 больных с толстокишечной непроходимостью, вызванной опухолями нисходящего, сигмовидного, ректосигмоидного отделов ободочной кишки, при проведении УИ определялось престенотическое расширение вышележащих уча-стхов толстой кишки, в просвете которых визуализировалось большое количество кишечного содержимого, газа.

Дополнение трансабдомннальиой сонографии данной методикой исследования позволило нам выявить тодстокишечную непроходимость опухолевой этиологии у 59 из 60 больных: было установлено наличие и уровень непроходимости, обнаружена причина ее в виде опухолевого поражения кишки. Лишь в одном случае был неправильно определена причина непроходимости из-за экранирования опухоли печеночного угла ободочной кишки газом и содержимым тонкой кишки. У больных с признаками перфорации опухоли с образованием рыхлых инфильтратов в брюшной полости УИ не проводилась. У 17 пациентов установлены нарушения эвакуаторной функции толстой кишки вследствие ее аномалий, воспалительных заболеваний. Расхождения результатов ультразвуковой и рентгенологической нрригоскопий у пациентов с динамической толстокишечной непроходимостью неопухолевой этиологии выявлено не было.

Выявление причины непроходимости у больных с толсто кишечной непроходимостью опухолевой этиологии при трансабдоминальном УЗИ и при ультразвуковой ирригоскопии

60 50 40 30 20 10 0

а Выявлено при трансабдоминальном УЗИ -16счел.

□ Выявлено при ультразвуковой ирркгосколии - 59 чел.

О Всего - 60 чел.

I

Сочетание обычного ультразвукового исследования и ультразвуковой ир-ригоскопии с введением контрастного вещества повысило чувствительность метода в наших исследованиях до 97,2%.

Таким образом, как показали результаты нашей работы, трансабдоминальное УЗИ позволяет достаточно уверенно диагностировать острую тонкокишечиую непроходимость, дифференцировать стран гуляционную и обту-рационную формы спаечной непроходамости, определить е6 уровень. Анализ исследований, помимо статических, выявил и функциональные ультразвуковые признаки, позволяющие уточнить природу непроходимости, а именно: установить наличие виецеро-париеталышх спаек в брюшной полости. В сравнении с рентгенологическим методом при обгурзднонной тонкокишечной непроходимости траисабдомннальная сонография позволяет выявить характер изменений не только в просвете кишки, но и в окружающих ей тканях брюшной полости, что облегчает установление причины Непроходимости. Чувствительность метода а диагностике механической тоикокишечиой непроходимости в наших исследованиях составила 96,1%. ■

Использование рекомендованных нами методических приемов проведения УЗИ и, прежде всего, применения УИ, у больных с клиникой талстоюпвсшоЧ непроходимости, а также знание ультразвуковой симптоматики датой патологии обеспечивает достаточно высокую чувствительность метола и позиоляет эффективно выявлять наличие и причину непроходимости толстой юлит. Учиты-

вая определенные трудности проведения при такой патологии рентгенологичс-ской ирригосконин, возможность неоднократного повторения ультразвуковой нрригоскопии, простоту ее выполнения, следует констатировать, что УИ имеет определённые преимущества в сравнении с рентгенологической ирригоскопией в диагностике острой толстокишечной непроходимости.

В определенных клинических ситуациях УЗИ вносит свои существенные дополнения, склоняющие чашу весов в пользу установки правильного диагноза.

ВЫВОДЫ

1. Как показал анализ результатов проведённых исследований, УЗИ является весьма эффективным способом диагностики различных вариантов острой тонко-и толстокишечной непроходимости. Чувствительность метода в диагностике острой тонкокишечной непроходимости составила 96,1%, в днапюстике непроходимости толстой кишки - 97,2%.

2. Дополнение общепринятой ультразвуковой методики отдельными её аспектами позволило повысить эффективность сонографии в разграничении обтураци-онной и странгуляционной форм спаечной тонкокишечной непроходимости. Применение ультразвукового исследования на фоне форсированного дыхания "животом" обеспечивает выявление висцсро-паристальных и писцсро-висцеральных спаек в брюшной полости и установление причины непроходимости. Чувствительность метода в дифференциальной днапюстике этих видов непроходимости составила 97,2%.

3. Используя предлагаемую методику трансабдоминальной сонографии можно достаточно эффективно выявить и дифференцировать различные виды странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимости неспаечной этиологии.

4. Имеющиеся ограничения возможностей трансабдоминального УЗИ в диагностике толстокишечной непроходимости значительно уменьшаются при применении УИ с использованием при её проведении разработанных нами дополнительных методических приёмов. Чувствительность метода составила 97,2%.

5. Разработанные нами методические приёмы проведения УИ и полученная при этом ультразвуковая симптоматика толстокишечной непроходимости позволя-

ют рекомендовать эту методику в качестве одного из информативных методов диагностики такой патологии как и тех случаях, когда основной причиной непроходимости оказывается опухоль толстой кишки, так и при ев неопухолевой природе.

6. При анализе результатов нашей работы установлено, что УИ в диагностике острой толстокишеч\шй непроходимости не уступает в своих возможностях рентгенологической нрригоскопни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование у пациентов с подозрением на ОКН должно выполняться сразу после осмотра больного хирургом приемного покоя.

2. После исключения ио время УЗИ острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при осмотре кишечника особое^внимание должно уделяться поиску ультразвуковых признаков странгуляции тонкой кишки таких, как расширение отдельных петель с внутрипросветным депонированием жидкостного содержимого с расслоением его на уровни, без движения эхо-включений в просвете, отсутствие перистальтики ущемлённой петли, пояшгенне свободной жидкости по ев контуру.

3. Трансабдомннальную сонографню необходимо проводить полкпозиционно и полнпроекционно, с обязательным использованием исследования на фоне форсированного дыхания "животом" и дозированной компрессией датчиком для выявления висцеро-париетальных спаек и зоны странгуляции.

4. При УЗИ у больных с тонко- и толстокншечной непроходимостью рекомендуется оценивать состояние органов и мягких тканей брюшиой полости (сальника, брыжейки, клетчатки эабрюшишгого пространства и малого таза, лимфатических узлоз ), что в ряде случаев помогает установлению правильного диагноза.

5. При сомнительных клинических и инструментальных данных первичного исследования необходимо применять прницип динамического ультразвукового наблюдения.

6. У пациентов с клиникой тол сто кишечной непроходимости трансабдомннальную сонографнм необходимо дополнять ультразвуковой ирригоскопией.

проводимой по разработанной нрми методике. Противопоказанием дня проведения УИ является обнаружение при УЗИ признаков инфильтрата брюшной полости, что указывает на возможную перфорацию опухоли. Для проведения исследования достаточно применения 1,5-2,0 литров 2-3% раствора,крахмала с добавлением 5,0мл баралгина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Т.БЛегостаева, Н.Ю.Кириллова. Возможности сонографии в дифференциальной диагностике странгуляцнониой и обтурационной форм спаечной тонкокишечной непроходимости. // Веепшк рентгенологии и радиологии.- 2001.-/61. С. 37-42

2. Т.БЛегостаева, Н.Ю.Кириллова. Сонография в диагностике острой кишечной 'непроходимости. //У 111 Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных": Тез Докл.-М.-2001 .-С 139.

3. Л.М.Порпюй, Т.БЛегостаева, Н.Ю.Кириллова. Ультразвуковое исследование в диагностике толстокишечной непроходимости. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2001.-№6. С. 19-28.