Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексные методы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости

I 6 ол

^ ^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАГОМЕДОВ РАБАДАН АРСЛАНБЕКОВИЧ

УДК 616. 34-007.272-07-08

КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

14.00.27 - "Хирургия"

Автореферат диссертации на соискание ученной степени кандидата медицинских наук.

Москва - 1995 г.

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Пенин доктор медицинских наук, профессор Р.Х.Васильев

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин доктор медицинских наук, профессор В.И.Корепанов

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им.Н.В.Склифасовского.

Защита состоится -Ж- Су<р 1995 г. в " часов на заседании Специализированного Ученного совета Д.084.08.03

при Московском медицинском стомалогическом институте /Москва, 103973, ул.Делегатская д.20/1/. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института /Москва, ул.Вучетича, д.9а/.

Автореферат разослан

1995 г.

Ученный секретарь Специализированного совета доктор мед.наук.профессор

Б.М.Уртаев

I.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Острая кишечная епроходимость является тяжелым широкораспространенным аболеванием органов брюшной полости, частота которой среди острых аболеваний составляет 3,5-9%. Социальный аспект этой патологии гановится значительным,если сопоставить ее с острыми заболеваниями рганов брюшной полости. Значительная часть больных составляют ица наиболее трудоспособного возраста,что свидетельствует и о эциальной значимости проблемы. Острая кишечная непроходимость стречается во всех возрастных группах, включая больных старше 60 ет, причем удельный вес ее колеблется в широких пределах, [еуклонно сохраняется рост числа больных с острой кишечной епроходимостью.

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости до астоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее ктуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии.

Актуальность проблемы острой кишечной непроходимости бусловлена многими причинами: значительным увеличением количества ольных этой категории, скудностью клинико-рентгенологической нагностики (эффективность диагностики составляет всего 40-Э%),частыми диагностическими ошибками с последующим выбором еправильной тактики лечения,высоким процентом послеоперационных :ложнений и летальных исходов.

Ошибки при установлении заболевания составляют 12-16% \.Е.Норенберг-Чарквиани, 1969; Ф.А.Максумов, 1971; Н.И.Блинов, Э72; Ш.Дробин, 1983; Б.С.Брискин с соавт., 1989; В.С.Савельев и эавт., 1993; С.А.Алиев, 1994). Лечение острой кишечной епроходимости следует признать все еще неудовлетворительным^ роцент послеоперационной летальности иосложнений остается эЮОКИМ.

Кроме того, острая непроходимость кишечника в раннем ослеоперационном периоде по частоте возникновения занимает второе есто после перитонита. Ее удельный вес в структуре внутрибрюшных ;ложнений составляет (9,1-33,3%).

Летальность при острой кишечной непроходимости колеблется в ределах 20-50%, без признаков снижения (В.И.Стручков, 1956; .Я.Чикин и В.И.Савельев, 1968; Ф.А.Максумов, 1971; А.П.Юрихин, Э77; Б.Д.Кешаров ,1977; В.С.Маят, 1977; В.С.Савельев, 1977, 1993; ;.П.Чухриенко, 1981; Н.Г.Гатаулин, 1982; Р.П. Аскерханов, 1982-1986

В.И.Стручков, 198б;В.П.Петров,1989; Е.А.Столяров с соавт., 1992; К.А.Некрасов с соавт.,1992; Л.Г.Заверный с соавт., 1992; М.В.Гринев, М.Д.Ханевич, 1992; Я.Д.Витебский, Т.Н.Колпаков, 1992; В.В.Хрячков, А.П.Максимов, 1993; Э.В.Луцевич с соавт., 1993; Г.И. Воробьев, В.Л.Рибкин, 1994; Н.А.Яицкий,1994; N.Duben et al., 1984;I.M.Leitman,J.L.Sullivan,. D.B.Rams,1992 и др.). По данным многих авторов,послеоперационные осложнения отмечаются приблизительно у одной трети больных (М.С. Кунафин, 1992; И.В.Шиманский, 1992; В.К.Огоновский, 1992; B.E.Finleu, J.Burlbau, T.L.Bennett, 1992; Л.У.Казаров с соавт.,1994 и др). Неудовлетворительные результаты диагностики и лечения больных с острой кишечной непроходимостью явилось основанием для проведения исследования,направленное на их улучшение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить причины неудовлетворительных результатов диагностики и лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Улучшение диагностики и комплексного хирургического метода лечения больных с острой кишечной непроходимостью с применением хирургической лапароскопии, криодеструкции, лапаростомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить частоту и особенности клинического течения различных форм острой кишечной непроходимости.

2. Определить диагностические возможности различных методов исследования включая рентгенологические, ультразвуковые исследования органов брюшной полости, тепловидение и лапароскопический метод при острой кишечной непроходимости. Изучить причины диагностических ошибок на различных этапах исследования и влияние их на результаты лечения.

3. Выяснить возможность и эффективность лапароскопии и ректосигмоидоскопии в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости. Определить эффективность эндоскопической криодеструкции новообразований нижних отделов толстой кишки.

4. Определить лечебную эффективность лапаростомии при различных формах острой кишечной непроходимости.

5. Определить летальность в зависимоти от форм кишечной непроходимости и методов лечения. Установить причину летальности и пути ее снижения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ:

В работе определена диагностическая эффективность совершенствованной эндоскопической интубации тонкой кишки, а 1кже ультразвукового исследование брюшной полости, |ункционального динамического тепловидения и лапароскопии при строй кишечной непроходимости. Установлены показания для роведения хирургической лечебной лапароскопии при различных юрмах острой кишечной непроходимости. Впервые выявлены эзможности сочетанной хирургической лапароскопии с риодеструкцией при лечении острой спаечной, а также ектосигмоидоскопии с криодеструкцией как первый этап при лечении 5турационной кишечной непроходимости. Определена лечебная ¡зфективность лапаростомии а также, летальность в зависимости от орм острой кишечной непроходимости и методов лечения. Установлены ричины летальности и пути ее снижения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработана рациональная схема применения диагностических етодов при острой кишечной непроходимости. Выявлена ^агностическая ценность последовательного использования гнтгеноскопии, эндоскопической интубации верхних отделов тонкой 1шки с последующим контрастным исследованием, ультразвукового ^следования органов брюшной полости, функционального шамического тепловидения и лапароскопии при острой кишечной ^проходимости тем самым значительно уменьшаются диагностические пибки. Сочетание хирургической лапароскопии, а также сочетание жтосигмоидоскопии с криодеструкцией (как первый этап) позволяют остановить проходимость кишечника при ее некоторых формах: шороте, спаечной и обтурационной непроходимости, а затем в гтимальных условиях позволяют завершить радикальное оперативное .(ещательство, вследствие чего уменьшается количество эслеоперационных осложнений и летальных исходов. Определена гчебная эффективность лапаростомии при различных формах острой плечной непроходимости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты выполненых исследований внедрены и применяются в фургических отделениях 33-й городской клинической больницы ч. проф. А.А.Остроумова и Перовской отделенческой желдор больнице

города Москвы.Основные положения диссертации внедрены в учебньп процесс, используются при обучении студентов на кафедре общер хирургии с лечебного факультета ММСИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации сделаны пять докладов на научно практических конференциях в 1993-1994 годах,а также в 1994 году нг конференции,посвященной 75-летию (юбилейная дата) со дня основанш Станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы: нг международной конференции в городе Харькове в 1993 году. Кроме тоге основные положения работы доложены на межкафедрально! конференйции хирургических кафедр ММСИ 16 мая 1995.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опуликованны 6 научных работ. Имеете? положительное решение о выдаче патента на изобретение по разделу "Портативные криодеструктуры".

ОБЪЕМ И СТРУТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация представляет соой анализ результатов диагностики i лечения 398 ольных с острой кишечной непроходимостью.Состоит и: введения, 3 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций v указателя литературы. Работа содержит 168 страниц машинописное текста, 17 таблиц, иллюстрирована рисунками, 6 диаграммами, i рентгенограммами. Указатель литературы включает в себя ссылки нг работы 291 отечественных и зарубежных исследователей. Диссертаци? выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММСИ.

II.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Анализ полученньи результатов.

В основу работы положен анализ результатов комплексной обследования и лечения 398 больных с острой кишечное непроходимостью, находившихся на стационарном лечении i хирургических отделениях городской клинической больниць № 33 им.проф. А.А.Остроумова.

Оперативное вмешательство произведено у 287 больных лапароскопический метод лечения у 54, из них адгезиолиз при остро! спаечной непроходимости кишечника у - 38, с последующей

криодеструкцией, разворот заворота лапароскопическим манипулятором у - 7, прицельный эндоскопический метод криодеструкции (через прямую кишку), новообразований сигмовидной и прямой кишки вызвавших острую кишечную непроходимость у - 18 (как первый этап лечения), консервативные методы лечения у - 111. Возраст больных колебался в пределах 17-90 лет, мужчин - 177, женщин - 221 (Диаграмма N1).

Анализ возрастного состава больных подтверждает ту концепцию, которая позволяет утверждать, что острой кишечной непроходимостью страдает население всех возрастов, однако чаще всего болеют люди в возрасте 50-70 лет, причем пик роста заболеваемости приходится на 5070 лет. Это объясняется, прежде всего, за счет роста онкологических заболеваний кишечника, а также спаечной и странгуляционной непроходимости. Частота больных в зависимости от возраста и вида острой кишечной непроходимости представлена в диаграмме N 2. Независимо от возраста на первом месте по частоте встречается острая спаечная кишечная непроходимость - у 140 больных (35,1%), на втором

- обтурационная - у 120 больных (30,1 %), на третьем странгуляционная

- у 84 больных(21,1%). Своевременная диагностика острой кишечной непроходимости определяет исход лечения. Состояние больных с острой кишечной непроходимостью, независимо от от ее формы,по нашим данным всегда было тяжелое.

Независимо от вида острой кишечной непроходимости основные еесимптомы непостоянны. В приводимом материале имеется единственный симптом, который встречался у всех больных - это боли различной интенсивности и характера. Затем у больных этой категории наиболее чаще всего встречается тошнота - у 98%, рвота - у 92% больных. У большинства больных наблюдается подавленноепсихическое состояние - у 73%, жажда - у 73%, субфебрильная температура - у (68%) больных.

Почти одинаково наблюдалась частота метеоризма,выраженный вразличной степени - у 68%, отсуствие выделений газов -у68%, заостренные черты лица - у 50%, положительные симптомы раздражения брющины - у 58%,пониженное артериальное давление - у 54%, "шум плеска" - симптом Склярова находили - у 46% больных. При рентгенологическом исследовании чаши Клойбера наблюдали у 65% больных, а у остальных - пневматоз.

При острой кишечной непроходимости рентгенологическая картина достаточна информативна. Часто на обзорных рентгенограммах

Диаграмма N1. Соотношение возраста и пола при острой кишечной непроходимости

20-29 30-39

40-49 50-59

возраст

60-69

>70

женщины мужчины

Диаграмма N 2. Распределение больных по возрасту и виду кишечной непроходимости

Обтураидхонна я Спаечная 'у Странгуляиионная (У Динамическая

20-2930-3940-4950-59 60-69 > 70

начале обнаруживается пневматоз кишечника, затем появляются здутые петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости -чаши Клойбера". Этого бывает вполне достаточным,чтобы при наличии линики установить точный диагноз. Однако при неясной,нечеткой линической картине, при отсуствии отчетливых рентгенологических ризнаков, при атипичном течении заболевания, при трудностях, озникающих во время интерпретации полученных данных, с иагностической целью применялись параклинические методы сследования: рентгенологические, функциональное динамическое епловидение, эзофагогастродуоденоскопия, лапароскопия,

льтразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Таблица N 1).

УЗИ позволяет визуализировать петли кишечника на начительном протяжении, определить их диаметр, толшину стенок и ценить амплитуду и частоту перистальтических движений, обнаружить аличие новообразований, инородных тел,свободной жидкости в отлогих естах, а также между органами и петлями кишечника. При подозрении а острую кишечную непроходимость УЗИ произведено у 38 больных и ри этом у 41% из них выявлено ультрсонографические признаки острой ишечной непроходимости. Эти признаки наряду с другими оказали оздействие при решении производства экстренного оперативного мешательства.

Клиническая практика показала,что функциональное инамическое тепловидение обладает определенной диагностической енностью и этот метод вполне может быть применен при обследовании ольных с острой кишечной непроходимостью,особенно в трудных в иагностическом плане случаях, а также при проведении ифференциального диагноза.

Функциональное динамическое тепловидение проводилось араллельно с обшеклиническими методами обследования, затем олученные результаты анализировались и сравнивались с клинической артиной заболевания, результатами рентгеновского, ультразвукового, апароскопического методов исследований,а также результатами перативного вмешательства и морфологического исследования. Таким бразом были выявлены диагностические возможности функционального инамического тепловидения.

Однако тепловидение не всегда позволяет определить наличие строй кишечной непроходимости. Наличие зон гипертермии может казать место воспалительного процесса. На основе данных

тепловидения можно допустить предположение о наличии острой кишечной непроходимости и произвести своевременное оперативное вмешательство.

Таблица N 1. Параклинические методы исследования, примененные при диагностике острой кишечной непроходимости.

№ Методы исследования Количество

1 Рентгенологические методы: обзорная рентгеноскопия и рентгенография, зондовая энтерография, ирригоскопия. 398

2 Назогастральная интубация начальных отделов тонкой кишки. 32

3 Функционалное динамическое тепловидение. 11

4 УЗИ брюшной полости. 38

5 Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным введением зонда в верхние отделы тонкой кишки. 23

6 Лапароскопия. 54

7 Ректоскопия, ректосигмоидоскопия, колоноскопия. 58

При отсуствии четкой клинической и рентгенологической картины острой кишечной непроходимости после проведения обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости при показаниях проводили экстренную эзофагогастродуаденоскопию. Во время этого исследования при острой кишечной непроходимости были выявлены косвенные признаки острой кишечной непроходимости: наличие зловонной жидкости в просвете желудка,после удаления которой отмечалось повторное поступление ее из просвета двенадцатиперстной кишки вместе в пузырками газа. После удаления зондом жидкости из двенадцатиперстной кишки просвет ее быстро повторно заполнялось аналогичным содержимым нередко и коллибацилярным запахом. Все это вместе позволяло заподозрить наличие острой кишечной непроходимости и целенаправленно провести исследование.В таких случаях зонд водился под двойным контролем: эндоскопа и ЭОП. С помощью щипцов зонд продвигался без технических трудностей до

и

;рхних отделов тонкой кишки, затем производилось удаление ¡«печного содержимого активной аспирацией, с последующим роведением рентгеноконтрастного исследования.

Лапароскопия позволяет оценить состояние брюшины, характер и 1жесть макроскопических изменений в зоне приводящей петли ишечника, наличие пульсации сосудов, перистальтики и оценить :изнеспособность кишки в зоне непроходимости, а также определить ациональный доступ для производства хирургического вмешательства.

Ректоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, с возможным :уществлением прицельной биопсии, позволяют установить не только ричину острой непроходимости толстой кишки, но и определить ровень, распространенность новообразования, подвижность кишки в гой зоне, степень распада и кровоточивости опухоли, степень сжатия ли циркулярного сужения просвета кишки, наличие каловых, желчных амней, гельминтных заболеваний, капростаза и т.д.

Таким образом комбинированные методы исследования елудочнокишечного тракта, гастродуоденоскопия, колоноскопия и апароскопия являются высокоэффективными методами диагностики грой кишечной непроходимости,позволяющие установить причину, ровень и вид кишечной непроходимости, а также определить елесообразность производства экстренного оперативного чешательства.

Наиболее доступной и высокоэффективной диагностической и ечебной манипуляцией является эндоскопический метод дренирования фхных отделов тонкой кишки т.е. интубация верхных отделов тонкой ишки.

Метод позволяет осуществить декомпрессию кишечника, снять етеоризм, боли, одышку, интоксикацию, улучшить газообмен,т.к. осле декомпрессиии жизненная емкость легких заметно возрастает, собенно у больных преклонного возраста, страдающих тяжелыми эпутствущими заболеваниями. Этот метод может применятся с нагностической и лечебной целью, он,может быть временным, одготовительным к производству оперативного вмешательства, а также кончательным, если после проведения которой восстанавливается ассаж по кишечнику. В зависимости от ситуации декомпрессия ишечника может быть в одних случаях однократной, в других как лительное дренирование.

После восстановления функции кишечника, улучшения обшего эстояния зонд удаляется. При правильной интубации тонкой кишки, с

последующим удалением токсической жидкости наибольший лечебны! эффект был получен при спаечной и динамической кишечно! непроходимости.

При лечении больных с острой кишечной непроходимостьк фактор времени выполняет решающую роль, поэтому основньк диагностические методы исследования следует провести не I хирургическом отделении, а в приемном покое. Здесь все больные это! категории были разразделены на три группы. Первая группа больны? минуя хирургическое отделение, направлялась в операционную, втора? группа в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии! для коррекции нарушенных функций с целью проведения полноценно! предоперационной подготовки.Третья группа больных с нечетко! клинической картиной острой кишечной непроходимости направлялась I хирургическое отделение с целью уточнения окончательногс клинического диагноза и проведения консервативной терапии.

Из 398 больных с диагнозом острая кишечная непроходимость ■ 10,08% из приемного покоя были направлены, минуя хирургическо« отделение, в операционную, где им были проведены экстренные оперативные вмещательства.

Второй группе больных 15,96% в реанимационном отделениг проводилась интенсивная терапия. У этой группы больных был!: тяжелые водно-электролитные нарушения, гиповолемия, признаю: перитонита и эндотоксикоза, сердечно-сосудистой недостаточности Полноценная предоперационная подготовка занимала от 2 до 5 часов г позволяла снизить послеоперационные осложнения и летальных исходов, т.к. нарушенные показатели гомеостаза приводились к нормальным цифрам. Больным в лучших условиях производилиы травматичные оперативные вмешательства, тем самым снижали« послеоперационные осложнения и летальность.

После проведенной консервативной терапии - у 26,63%: непроходимость кишечника разрешилась из - 73,96% больньи направленных на экстренные оперативные вмещательства.

Из всех больных, которым была проведена успешна* консервативная терапия причиной острой кишечной непроходимост! оказалась динамическая у 52 (17,44%) больных, спаечная кишечна* непроходимость - у 43 (14,42%) и непроходимость опухолевой природь у 11 (3,69%) больных (после криодеструкции).

Длительная консервативная терапия проводилась пр! динамическом улучшении общего состояния, в основном при спаечной и

динамической кишечной непроходимости, а также при некоторых формах обтурационной толстокишечной непроходимости (как этап подготовки к операции).

При странгуляционной кишечной непроходимости предоперационная подготовка всегда была кратковременной. Причиной стойкого пареза кишечника были пневмония,острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, межкишечный абсцесс, нагноение эперационной раны, вялотекущий перитонит,поэтому лечение должно быть направлено в первую очередь на перечисленные причины вызвавшую динамическую кишечную непроходимость. Критерием качества проводимой консервативной терапии была эффективность ее проведения и при этом придерживались высказывания ЕПаз5ога:"Чем дольше больной с острой кишечной непроходимостью живет до эперациидем меньше он будет жить после нее".

Эффективность проведенной консервативной терапии судили только на основании исчезновения болей в брюшной полости, гошноты, рвоты, "шума плеска", застойных выделений из зонда установленного в начальном отделе тонкой кишки при назогастральной интубации, уменьшения метиоризма, восстановления функции кишечника.

При толстокишечной непроходимости опухолевого генеза острую непроходммость купировали за счет введения зонда за пределы эпухоли,выше препятствия под контролем эндоскопа с последующим этмыванием содержимого кишечника и проведением в динамике эчистительных и сифонных клизм.

Распределение больных в зависимости от вида лечения при различных формах острой кишечной непроходимости показано в таблице N 2.

С 1988 года в клинике произведено 287 оперативных вмещательств по поводу острой кишечной непроходимости. Производились различные по тяжести и характеру оперативные вмещательства:резекция кишки, эбходные анастомозы ,операции Гартмана, энтеро и колостомы, рассечение спаек. Все оперативные вмешательства заканчивались интубацией тонкой кишки, удалением содержимого,а также,нередко интубированием (через анальное отверствие) толстой кишки.

Таблица N 2. Распределение больных в зависимости от вида лечения при различных формах острой кишечной непроходимости.

Вид и форма Кол-во Кол-во Эндоскопичес Консерватив-

острой кишечной больных произведенных -кие методы ные методы

непроходимости операций лечения лечения

Странгуляционная: 89 81 17,92% 7 1,54%

1. Заворот 51 50 11,06% 7 1,54%

2. Узлообразование 9 9 1,99% - -

3. Инвагинация 4 4 0,88% - -

4. Ущемление 20 18 3,98% - -

Спаечная: 178 97 21,46% 38 8,40% 43 9,51%

Обтурационная: 131 107 23,67% 9 1,99% И 2,43%

1. Внутрикишечная 103 96 21,23% 9 1,99% 5 1,10%

обтурация

2. Внешнекишечная 15 11 2,43% - 0,88% 4 0,88%

обтурация

Динамическая: 54 2 0,44% - - 52 11,50%

ИТОГО: 452 * 287 63,49% 54 11,94% 111 24,55%

* Примечание: В это число вошли больные,которым произведено лапароскопический адгезиолиз, криодеструкция и 5 больных которые умерли без операций. Лапароскопический метод рассечения спаек - у 38, лапароскопический метод разворота кишки при завороте - у 7; эндоскопический метод криодеструкции злокачественной опухоли - у 6 больных.

Анализируя причины развития послеоперационной спаечной кишечной непроходимости в завис имости от характера оперативного вмешательства можно утверждать, что на первом месте стоит раннее выполненная аппендэктомия - у 41-больного (29,2%), которая привела к возникновению острой спаечной кишечной непроходимости. По нашим данным чаще всего острая спаечная кишечная непроходимость возникает в возрасте 70- 80 лет- 35,7% (50 больных), затем в возрасте 30-40 лет - у 17,1% (24 больных), в возрасте 60-70 лет - у 16,4% (23 больных).

Обтурационная кишечная непроходимость была обусловлена двумя группами причин: внутрикишечной и внекишечной обтурацией. Чаще всего наблюдали внутрикишечную обтурацию,что составляет 27,3% (109 больных). Основной причиной возникновения острой

ишечной непроходимости были новообразования злокачественного арактера, капростаз, каловые и желчные камни.

Частота производства экстренных оперативных вмешательств пределялась степенью остроты, формы кишечной непроходимости и яжестью состояния самого больного.До 6 часов от начала заболевания перированы 39,02% (112 больных), до 12 часов от начала заболевания перированы 21,95% (63 больных), от 24 часов и позже от начала аболевания оперировано 42,50 % (122 больных). Следует отметит,что 9 больных оперированы до 48 часов и 39 больных оперированы до 72 асов от момента заболевания. Основной принцип при выборе объема перативного вмешательства - применение радикального метода странения кишечной непроходимости.

Для лучшего учета и анализа характера производства перативных вмешательств больных с острой кишечной непроходимости азделили на две группы.

В первую группу вошли больные с острой кишечной епроходимостью неопухолевого генеза. Наибольшее количество перативных вмешательств выполнено при острой спаечной кишечной епроходимости. Оперативные вмешательства заключались только в ассечении спаек - у 52,7% (48 больных). Резекция тонкой кишки ыполнена только - у 17,5% (16 больных), расправление заворота сигмы у 6,59% (6 больных), резекция сигмовидной кишки - у 6,59% (6 ольным), резекция сигмы с выведением двуствульного ануса - у 4,39% 4 больным) левосторонняя гемиколэктомия - у 1,09% (1 больному), ассечение спаек с ушиванием разрыва желудка - у 1,09% (1 болному), асправление заворота тонкой кишки - у 1,09% (1 больному), нтеролитотомия - у 4,39% (4 больным), илиотрансверзоанастомоз - у ,09% (1 больному), ушивание отверствия в тонкой кишке с рассечением паек - у 1,09% (1 больному), расправление заворота сигмы, игмопликация по Гаген-Торно - у 1,09% (1 больному), рассечения спаек операцией Нобля - у 1,09% (1 больному).

Во вторую группу вошли больные с острой кишечной епроходимостью опухолевого генеза которым произведены различные о объему оперативные вмешательства. Наиболее часто производились екостомии - у 31,1% (61 больным), наложение противоестественного аднего прохода - у 13,2% (26 больным), илиотрансверзоанастомоз - у 2,7% (25 больным), резекция сигмовидной кишки с выведением концов у 11,7% (23 больным), гемиколэктомия - у 11,2% (22 больным), езекция поперечноободочной кишки - у 5,10% (10 больным), резекция

сигмовидной кишки - у 3,57% (7 больным), дренирование и тампонирование брюшной полости (при неоперабельных формах) - у 6,63% (13 больным). После производства оперативных вмешательств возникли различные осложнения .

Так после производства операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости возник перитонит -у 2,43% (7 больных), пневмония - у 1,39% (4 больных), токсический шок - у 1,04% (3 больных), сердечно-сосудистая недостаточность - у 0,69% (2 больных), инфаркт миокарда - у 0,69% (2 .больных), тромбоэмболия легочной артерии - у 0,69% (2 больных), острые язвы слизистой оболочки тонкой кишки -у 0,69% (2 больных), межпетлевой абсцесс - у 0,34% (1 больного), толстокишечный свищ - у 0,34% (1 больного). Таким образом, чаще всего после операции возникали такие осложнения как: перитонит, пневмония, токсический шок, кишечные свищи, сердечно-легочная недостаточность и инфаркт миокарда.

Течение послеоперационного периода определялось степенью выраженности гемодинамических, метаболических,

микроциркуляторных нарушений, тяжестью оперативного вмешательства и наличием сопутствующих заболеваний, поэтому проводимая терапия должна быть направлена на коррекцию всех нарушенных функций.Только тогда возникает возможность значительного сокращения послеоперационных осложнений и летальных исходов.

После производства оперативных вмешательств по поводу острой странгуляционной кишечной непроходимости возникли следующие осложнения: у 2,09% (6 больных) - перитонит, у 1,39% (4 больных) -пневмония, у 1,39% (4 больных) -легочно- сердечная недостаточность, у 1,04% (3 больных) тромбоэмболия легочной артерии, у 0,69% (2 больных) - острые язвы желудка с кровотечением, у 0,69% (2 больных), парез кишечника, у 0,69% (2 больных ) - омертвение выведенных концов,у 0,34% (1 больного)-инфаркт миокарда, у 0,34% (1 больного) нагноение раны и инфильтрат передней брюшной стенки,у 0,34% (1 больного)- тонкокишечные свищи.

После производства оперативных вмещательств по поводу острой обтурационной непроходимости кишечника возникли осложнения различного характера. На первом месте у 3,48% (10 больных) возник перитонит, на втором пневмония у 2,78% (8 больных),на третьем месте токсический шок у 2,42% (7 больных ), затем легочно -сердечная недостаточность у 1,39% (4 больных), инфаркт миокарда у 1,04%

(3 больных), тромбоэмболия легочной артерии у 0,69% (2 больных), нагноение раны и инфильтрат передней брюшной стенки у 0,69% (2 больных), межкишечный абсцесс у 0,69% (2 больных), острые осложненные язвы тонкой кишки у 0,69% (2 больных), на последнем месте эвентерация органов брюшной полости у 0,34% (1 больного) и тонкокишечные свищи у 0,34% (1 больного).

Отмечается, что наибольшая послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости встречается в возрасте 60-70 лет. Общая летальность среди мужчин - 7,5%, среди женщин - 12,5%.

Послеоперационная летальность среди групп больных с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза составила 27,4% за 5 лет с 1988 по 1992 год. Отмечается рост количества больных с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза,а вместе с этим и летальность. Оперативное вмешательство при странгуляционной кишечной непроходимости выполнено у 81 больных. При этом послеоперационная летальность составила - 24,6% ( 20 больных). Чаще всего больные умирали после производства оперативного вмешательства по поводу заворота кишечника - 14,8% (12 больных), на втором месте ущемление кишки - 6,1% (5 больных).

При острой спаечной кишечной непроходимости произведены оперативные вмещательства 97 больным.В послеоперационном периоде умерли 23 больных (23,71%).

По поводу острой кишечной непроходимости опухолевого генеза произведены оперативные вмещательства 196 больным.При этом послеоперационная летальность составила 29,8% (57 больных). По приводимым нашим данным летальность при острой кишечной непроходимости больше в группе больных опухолевого генеза составила - 29,09%,чем в группе больных неопухолевого генеза - 27,4%. В комплексном лечении перитонита,возникшего на почве острой кишечной непроходимости у 11 больных нами был применен метод програмированной лапаростомии с помощью магнитного запирающего устройства, предложенный нашими клиническими сотрудниками.

Показаниями для проведения програмированной лапаростомии с помощью магнитного запирающего устройства были:

токсическая и терминальная фазы разлитого гнойного перитонита с развитием полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости;

- послеоперационный перитонит,возникший при острой кишечн непроходимости в результате несостоятельности швов анастомоза и некроза стенки кишки.

Метод позволял повысить эффективность лечения перитонита полиорганной недостаточности. Общая послеоперационная летально! на 287 оперированных больных составила при острой кишечк непроходимости 28,5% (82 больных).

Результаты оперативного лечения больных с острой кишечк непроходимостью полностью зависят от сроков госпитализации производства оперативного вмешательства. (Таблица N Послеоперационная летальность значительно возрастает,если операи производилась уже через 13 часов от начала заболевания.

При острой странгуляционной кишечной непроходимое оперативные вмешательства производимые после 48 часов по наш данным не оказало лечебного эффекта, все больные погибали различных осложнений.

Таблица N 3. Результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью в зависимости от сроков госпитализации.

Сроки госпитали- Кол-во Выздоровело Умерло

зации больных больных

число процент число процент

1. До 6 часов 112 105 93,7% 7 6,25%

2. До 12 часов 63 54 85,7% 9 14,20%

3. До 24 часов 45 31 68,8% 14 31,10%

4. До 48 часов 28 10 35,7% 18 64,20%

5. До 72 часов 39 5 12,8% 34 87,10%

ИТОГО 287 205 71,4% 82 28,50%

Клинические наблюдения показывают, что на летальность осложнения при острой кишечной непроходимости влияют мно факторы:возраст больного, формы непроходимости, сроки выполне! операции,методы и способы завершения вмешательства, а также ср< устранения эндогенной интоксикации, своевременное проведе] дезинтоксикационной терапии и т.д.. Своевременная диагностиками1] кишечной непроходимости определяет исход заболевания, поэт< лучшие результаты оперативного лечения этого заболевания достигаю тогда, когда оперативное вмешательство роизводится в первые часы

аболевания, до возникновения грубых, глубоких морфологических зменений в стенке кишки на фоне различных нарушений гомеостаза. высокая послеоперационная летальность обусловлена многими ричинами: поздней госпитализацией больных диагностическими, актическими ошибками, допущенными преимушест венно на огоспитальном этапе исследования больного, особенностями линического течения, длительным проведением и недостаточной ф>фективностыо консервативных методов лечения, поздним роизводством оперативного вмещательства, а также наличием больших робелов в санитарно-просветительной и организационной работе.

Успех лечения зависит от своевременного установления диагноза, роведении качественной предоперационной подготовки, проведения ачественных терапевтических и хирургических мероприятий, зоевременного целенаправленного хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ.

1. Точная диагностика острой кишечной непроходимости беспечивается последовательным проведением клинических и араклинических методов исследований с учетом частоты наблюдений сновных симптомов: данных рентгенологических методов исследований

эндоскопической интубацией тонкой кишки, лапароскопии, олоноскопии, ультразвуковой томографии, тепловидения. Эти методы озволяют определить генез заболевания, причину, уровень и форму епроходимости, целесообразность производства экстренной операции.

2. Эндоскопический дооперационный метод интубации верхних гделов тонкой кишки при острой кишечной непроходимости является алотравматичным, безопасным методом, позволяющим максимально далить содержимое кишки и осуществить полноценную декомпрессию, гм самым адекватно снизить внутрибрюшное давление, боли, эдотоксикоз, улучшить показатели гемодинамики и газообмена. Метод озволяет осуществить профилактику пареза и циркуляторных зменений кишечной стенки.

3. Экстренно проведенная полноценная лапароскопия при острой ишечной непроходимости позволяет уточнить клинический диагноз, пределить форму и локализацию непроходимости,а также выяснить :изнеспособность кишки, наличие перитонита и оценить елесообразность оперативного вмещательства.

4. При острой кишечной непроходимости хирургическая лапароскопия позволяет произвести рассечение спаек ( адгезиолиз ) тем самым восстановить проходимость кишечника без производства травматичного хирургического вмешательства. С целью профилактики рецидива прицельная криодеструкция зоны пересеченных, электрокоагулированных спаек является эффективным методом профилактики рецидива заболевания. При завороте кишки лапароскопия позволяет с помощью манипулятора развернуть петлю кишки и восстановить проходимость кишечника.

5.При острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной злокачественной опухолью прямой и сигмовидной кишки прицельная эндоскопическая криодеструкция опухоли позволяет восстановить проходимость кишки за счет уменьшения размеров опухоли,инфильтрации и отека стенки с последующей реканализацией и восстановлением функции кишки. Динамическая криодеструкция опухоли завершается производством радикального планового оперативного вмешательства в оптимальных условиях после полной декомпрессии кишечника, снятия рвоты, интоксикации и нормализации показателей крови кислотно-щелочного состояния и водноэлектролитного обмена.

6. Основным принципом выбора объема оперативного вмешательства является применение радикального метода устранения острой кишечной непроходимости, придерживаясь принципа щадящего способа выполнения оперативного вмешательства. Расширенные оперативные вмешательства должны производиться реже, строго по показаниям. Все оперативные вмешательства завершаются дренированием начального отдела тонкой кишки, нередко и дистальных отделов толстой кишки.

7. Высокая послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости обусловлена поздней госпитализацией больных из-за их несвоевременного обращения, организационных, диагностических, тактических ошибок, допушенных на всех этапах обследования больных,преимущественно на догоспитальном этапе, длительным проведением консервативной терапии в условиях стационара. Имеется прямая зависимость величины послеоперационной летальности и осложнений от степени полноценной предоперационной подготовки,а также от сроков выполнения оперативного вмешательства, от вида острой кишечной непроходимости и возраста больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Своевременная диагностика острой кишечной непроходимости беспечивается применением рациональной схемы комплексных методов сследований. При этом значительно уменьшаются количество иагностических ошибок.

2. Выявлена диагностическая ценность последовательного спользования рентгеноскопии,эндоскопической интубации верхных гделов тонкой кишки с последующим контрастным исследованием, льтразвукового исследования органов брюшной полости, ункционального динамического тепловидения и лапароскопии при ггрой кишечной непроходимости тем самым значительно уменьшаются «агностические ошибки.

3. При сочетании хирургической лапароскопии с криодеструкцией ри спаечной непроходимости, при ректосигмоидоскопии с риодеструкцией новообразований нижних отделов толстой кишки озволяют восстановить проходимость кишечника при некоторых ее юрмах: завороте, спаечной и обтурационной непроходимости риодеструкция новообразований (как первый этап лечения).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО EME ДИССЕРТАЦИИ:

1. Магомедов P.A., Дубова З.И. Клинико-морфологическая арактеристика узловых форм зоба. Махачкала, 1986 г., с.19. 48-гоговая объединенная научно-практическая конференция молодых ченных, специалистов и студентов Дагестана по медицине.

2. Корженевский Т.В., Подольский Ю.А., Магомедов P.A. 1шибки диагностики в госпитальном этапе при острой кишечной епроходимости опухолевого генеза. Москва, 1992 г., с.46-47. Сборник гатей.

3. Васильев Р.Х., Станулис А.И., МагомедовР.А. Хирургическая риодеструкция в лечении острой обтурационной кишечной епроходимости // Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Харьков, 993 г. с.51-52.

4. Васильев Р.Х, Станулис А.И., Лакомов В.В., Магомедов P.A. Криоваготомия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, 1994 г., с.76-77. Сборник статей, посвяшенных 75-летию со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы.

5. Магомедов P.A., Корженевский Т. В., Писаревский Г.Н. Ошибки в диагностике острой кишечной непроходимости. Сборник статей (принято в печать).

6. Васильев Р.Х., Магомедов P.A. Ошибки диагностики на догоспитальном этапе и летальность при острой кишечной непроходимости. Сборник статей (принято в печать).

Подписано в печать 05.06.1995. Объем 1,0. Заказ 1325 Тир. 75