Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая диагностика опухолей яичка у детей

На прав^эукописи^

МИХАЙЛОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ

14 00 14-онкология

14 00 19- лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ои-з

Москва 2007г

003177843

Работа выполнена в НИИ детской онкологии и гематологии Государственного учреждения Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор > Кошечкина Н А

Кандидат медицинских наук Нечушкина И В

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Пыков М И

Доктор медицинских наук, профессор ШароевТА '

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится« / ~> ^ / 2007г в_часов

На заседании Диссертационного Совета по защите кандидатских диссертаций (К 001 017 01) ГУ Российского научного центра имНН Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ РАМН

Ж

[ «(>*Л7» /

Автореферат разослан «¿^V»_/_2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета по защите кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

10 А Барсуков

Опухоли яичек относятся к редким заболеваниям у детей, составляя по данным различных авторов (Дурнов JIА , Трапезников Н Н, Gilí М , Soto-Delgado М, Kuo,-J-Y) 0,5-2% от солидных злокачественных образований детского возраста В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости тестикулярными опухолями, как у взрослых, так и у детей, на 3,4% и 1,3% в год соответственно

Раннюю диагностику опухолей яичка в детском возрасте затрудняют длительное бессимптомное течение, трудности сбора анамнеза у детей и подростков, которые неадекватно оценивают или скрывают свое состояние, недостаточная информативность папьпаторного метода, отсутствие четких диагностических критериев, позволяющих отличить опухолевые и неопухолевые, доброкачественные и злокачественные процессы в мошонке Недостаточная информированность врачей детской практики в отношении этой патологии приводит к большому количеству ошибочных диагнозов

Несмотря на повсеместное внедрение ультразвуковых аппаратов, основным методом диагностики новообразований яичка в нашей стране остается пальпация, за которым следует ревизия мошонки

В настоящее время наблюдается большой интерес к ультразвуковым методам диагностики различной патологии яичка со стороны педиатров, детских урологов, врачей ультразвуковой диагностики Однако, работы, основанные на значительном клиническом материале, посвященные ультразвуковой диагностике опухолевых образования мошонки у детей, отсутствуют Недостаточно освещена роль ультразвукового метода в дифференциальном диагнозе опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваний мошонки, доброкачественных и злокачественных, а также отсутствуют данные об эхографическом изображении злокачественных опухолей различной морфологической структуры

Изучение клинических проявлений, выявление ультразвуковых критериев злокачественных опухолей области мошонки, общих и частных, в зависимости от нозологической формы имеют неоспоримое значение для ранней диагностики, выбора оптимального лечения и, следовательно, благоприятного прогноза заболевания Цель работы- повышение эффективности ранней диагностики опухолей яичек и их рецидивов у детей с использованием ультразвукового метода исследования Задачи исследования'

1 Уточнить клинико-морфологические особенности опухолей яичка в детском возрасте

2 Изучить ультразвуковую семиотику злокачественных опухолей яичка

3 Изучить ультразвуковую семиотику доброкачественных опухолей яичка у детей

4 Изучить ультразвуковую семиотику метастазов и рецидивов опухолей яичка у детей

5 Выявить дифференциально-диагностические критерии опухолевых и неопухолевых процессов, злокачественных и доброкачественных, а также опухолей различного гистогенеза

Научная новизна. Настоящая работа является первой в отечественной онкологии и лучевой диагностике, посвященной применению ультразвуковых методик в комплексной диагностике опухолей области мошонки у детей Впервые на большом клиническом материале детализирована и систематизирована ультразвуковая семиотика злокачественных и доброкачественных опухолей яичка детского возраста, сопоставлены клинические проявления и эхографические признаки опухолей различных морфологических видов у детей

Впервые описана ультразвуковая картина рецидивов и метастазов злокачественных опухолей яичка различной локализации, выявлены особенности ее динамики при консервативной терапии Впервые проведено сравнение ультразвуковых критериев опухолевых и неопухолевых процессов в яичке у детей

Практическая значимость. Выявлены эхосемиотические признаки различных опухолевых и неопухолевых заболеваний области мошонки у детей Разработаны и используются в практике дифференциально-диагностические критерии опухолевых и иеопухолевых процессов в яичке, а также критерии, позволяющие при первичном ультразвуковом исследовании в предположительной форме высказаться о морфологическом виде опухоли Использование результатов позволило повысить эффективность ранней диагностики опухолей яичка и рецидивов заболевания у детей

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений НИИ ДОГ и используются в педагогическом процессе на кафедре детской онкологии факультет усовершенствования врачей РМАПО, а также могут применяться в качестве учебного материала в медицинских вузах, при последипломном усовершенствовании врачей и в сети широкого практического здравоохранения Материалы диссертации доложены на Московском обществе рентгенологов (2001г, декабрь) и на Съезде детских хирургов (2004г)

Апробация работы состоялась 25 июня 2007 на совместной научной конференции НИИ ДОГ с участием отдела общей онкологии (хирургические отделения № 1,2,3), рентгенодиагностического отделения, радиологического, отделений реанимации и интенсивной терапии (№ 1,2), отделения трансплантации костного мозга и химиотерапи гемобластозов, лаборатории гемоцитологии, отделения амбулаторной диагностики и

лечения, а так же отделений НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН - ультразвуковой диагностики, рентгенодиапюстического, урологического, кафедры детской онкологии РМАПО. Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 155 страницах, содержит 58 таблиц, 50 иллюстраций. Библиографический указатель включает 70 отечественных и 88 зарубежных источников. Содержание работы. Материалы и методы исследования.

С целью определения роли ультразвуковых методов исследования в диагностике опухолей яичка у детей изучены данные и обследованы 100 пациентов в возрасте от 1 месяца до 14 лет, наблюдавшихся в НИИ ДОГ с 1990 по 2006гг с объемными образованиями области мошонки.

Таблица 1. Распределение детей с образованиями области мошонки по группам.

Группы : 5 4 оТ.", 4 Количество наблюдений , Всего t

Абсолютное ■ ■ i ■ ■

Опухоли Злокачественные 56 56,0 73 (73%)

Доброкачественные 17 17,0

Неопухолевые процессы 27 27,0 27 (27%)

Всего 100 (100%)

В группу опухолей вошли 73 (73,0%) пациента с новообразованиями мошонки (все диагнозы подтверждены морфологически, согласно классификации ВОЗ,1998г), в группу неопухолевых заболеваний (все диагнозы подтверждены морфологически или цитологически) - 27 (27,0%). Среди опухолей преобладали злокачественные процессы -56 случаев (76,7%), доброкачественные выявлены в 17 (23,3%) наблюдениях.

Группу из 56 злокачественных опухолей составил 51 (91,1%) пациент с первичным опухолевым поражением мошонки и 5 (8,9%) детей с метастатическими опухолями и вторичными изменениями при гемобластозах (таблица 2).

Среди первичных злокачественных опухолей наиболее часто встречались эмбриональная рабдомиосаркома (37,5%) и опухоль желточного мешка (26,8%), герминогенная опухоль сложного строения и незрелая тератома (по 8,9%). Другие морфологические варианты установлены в единичных случаях, в том числе, первичная лимфосаркома яичка.

Опухоли наблюдений': Морфологический вариант .Л;?." ',Чн&Й,;Ы' *;( паблгоденпи

нбе ,'•• обе "

Эмбриональная рабдомиосаркома 21 37,5

Опухоль желточного мешка 15 26,8

Герминогенная опухоль сложного строения 5 8,9

Незрелая тератома 5 8,9

I. Первичные Эмбриональный рак 1 1,8

51 91,1 Хорионкарцинома 1 1,8

Злокачественная, диффузная эпителиальная мезотелиома 1 1,8

Недифференцированная опухоль стромы полового тяжа 1 1,8

Лимфосаркома 1 1,8

II. Метастатические Лимфосаркома 3,5

5 8,9 Лейкоз 1 1,8

МТС ретинобластомы 1 1,8

МТС нейробластомы 1 1,8

Всего 56 100 Всего 56 100,0

У 20,6% (14 из 68) больных с первичной опухолью яичка имел место метастатический процесс. Преобладали метахронные метастазы (78,6%) и лимфогенный путь метастазирования (64,3%).

Вторичные опухолевые процессы в яичке встречались редко. Гемобластозы (5,3%) были представлены лимфосаркомой (3,5%) и лейкозом (1,8%). Метастазы солидных опухолей составили 3,6% в структуре злокачественных неоплазм: по 1 пациенту диагнозами нейробластомы (1,8%) и ретинобластомы (1,8%).

В наше исследование не вошли дети с генерализованными формами и рецидивами острог | лейкоза и НХЛ, так как постановка диагноза в такой ситуации не вызывала трудности.

Среди доброкачественных опухолей преобладала зрелая тератома (58,8%), другая варианты встречались редко (таблица 3).

Таблица 3. Морфологическое распределение доброкачественных опухолей (п=17).

Морфологический вариант . . Количество, Наблюдений ;

• -'Абс. число .

Зрелая тератома 10 58,8

Лейдигома 3 17,6

Гемангиома 1 5,9

Фиброзная гамартома мошонки 2 11^8

Липома мошонки 1 5,9

Всего 17 100,0

Ввиду разнородности морфологических видов и разницы в диагностическом и лечебном подходах выделены группы герминогенных опухолей (ГО) (развивающихся из герминативного эпителия) и прочих (не герминогенных). Распределение оказалось равномерным: 50,7% и 49,3% соответственно. ГО были представлены ОЖМ (40,5%), ЗТ (27,1%), HT (13,5%), ГО сложного (смешанного) строения (13,5%), хорионкарциномой и эмбриональным раком (по 2,7%). Из всех вышеперечисленных только ЗТ относятся к доброкачественным процессам согласно большинству классификаций.

Как самостоятельная нозологическая единица среди всех новообразований лидировала эмбриональная рабдомиосаркома (ЭРМСА) - 21 случай (28,8%).

Анализ морфологических диагнозов пациентов, наблюдавшихся в НИИ ДОГ с 1990 по 2005гт со злокачественными опухолями яичка, отражает изменение структуры заболеваемости за последние 20 лет (по сравнению с данными Зухубая Т.Л., 1979г, НИИ ДОГ), что выражается в увеличении доли рабдомиосарком и уменьшении доли ОЖМ.

Пациенты с неопухолевыми диагнозами объединены в 5 основных групп (таблица 4), среди которых преобладали воспалительные изменения - 40,8% (в 10 наблюдениях -эпидидимоорхиты).

Таблица 4. Заключительные диагнозы у детей с псопухолсвымп процессами (п=27).

3 И К Л10ЧПТС Л Ы1Ы П , ДН П ГП 03;.: , Количество наблюдений

ябс %

Воспалительные изменения 11 40,8

Аномалии и пороки развития 7 25,9

Нарушения гемодинамики вследствие травмы или оперативных вмешательств 4 14,8

Кисты 5 18,5

Всего 27 100,0

Аномалии и пороки развития включали пахово-мошоночные грыжи (п=3), ассиметричное развитие яичек (п=2), мезонефральные зачатки в паренхиме яичка (п=1), эктопию селезеночной ткани в яичко (п=1). Посттравматические изменения были представлены гематомами в различных стадиях развития и фиброзом.

Пик заболеваемости опухолями приходился на первые 3 года жизни (45,2%), половина всех опухолей (50,7%) определялась у детей до 4 лет. Небольшой подъем заболеваемости выявлен у мальчиков б-ти лет и в период пубертата (13-14 лет).

Наибольшая заболеваемость злокачественными опухолями приходилась на первые 3 года жизни - 44,6% случаев, а затем уменьшалась, умеренно возрастая в пубертатный период до 17,9%. Максимальное количество доброкачественных процессов выявлено в 1 год жизни (35,3%).

Неонухолсвая патология характерна для мальчиков пубертатного и препубертатного возраста (р<0,05): подростки 11-14 лет составили 69,2% этой группы, что коррелирует с данными других авторов.

Локализация образований яичка у детей представлена в таблице 5. Таблица 5. Локализация патологического процесса в мошонке (п=100).

Патология С Локализация поражения Всего \

правое-оропне: лёвосторйнне двустороннее.

Опухолевая 33 (45,3%) 35 (47,9%) 5 (6,8%) 73 (100%) I

Не опухолевая 16(59,3%) 11 (40,7%) - 27 (100%) !

Всею 49 (49,0%) 46 (46,0%) 5 (5,0%) 100 (100%)

Опухоли практически одинаково часто возникали в правой и левой половинах мошонки: 45,3% и 47,9% соответственно. Двусторонние процессы составили 6,8% наблюдений (п=5). Из них в 4-х случаях имело место синхронное поражение яичек - гемобластозы (п=3) и метастазы нейробластомы (п=1), и в 1 случае - метахронное - метастазы . ретинобластомы. Таким образом, все случаи билатерального поражения являлись вторичными злокачественными процессами. Неопухолевая патология несколько чаще локализовалась справа (р >0,05).

Более чем у половины пациентов (54,8%) с новообразованиями при первичном обращении к врачу правильный диагноз не был установлен, а опухоль расценивалась наиболее часто как водянка оболочек яичка (15 (20,5%)), воспалительные изменения яичка и придатка (5 (6,8%)) или больные наблюдались у хирургов без уточненного диагноза (12 (16,4%)). В группе пациентов с неопухолевыми заболеваниями (п=27) при первичном обращении к врачу у 51,9% детей ложно установлен диагноз опухоли, у остальных -опухоль заподозрена.

Длительность анамнеза у пациентов со злокачественными опухолями составляла 2 недели - 14 месяцев. У 60,7% больных диагноз в течение 1 месяца установлен.

У 14 (82,4%) из 17 пациентов с новообразованиями, которым на первом этапе выполнено УЗИ яичек, ультрасонография позволила установить или заподозрить опухоль. В тоже время у 6 (60%) из 10 мальчиков с неопухолевым процессом при УЗИ установлен ложпоположительный диагноз, а у 4 - проводился дифференциальный диагноз между опухолью и воспалением. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства до поступления в НИИДОГ проведено только 39 больным и у 7 выявлено увеличение забргошинных лимфатических узлов. У 71 (71%) из 100 детей с увеличением яичка УЗИ мошонки при первичном обращении не проводилось.

В то же время, с диагностической целью 45 (45%) пациентам из общей группы по месту жительства проведены оперативные вмешательства в различном объеме, в том числе 39 (39%) ревизий мошонки с последующей орхофуникулэктомией у 18 детей (18%) Радикальные операции составили только 21 (21%) случай 3 пациентам (11,1%) из группы с неопухолевой патологией проведены оперативные вмешательства ревизия мошонки, ревизия с биопсией, ревизия с деторзией и биопсией Все вышесказанное отражает существование в практическом здравоохранении проблемы диагностики новообразований яичка и дифференциального диагноза опухолевых и неопухолевых процессов в мошонке

В НИИ ДОГ диагностические мероприятия у детей с подозрением на опухоль яичка включали клинический осмотр, лабораторные методы исследования, лучевые, УЗ-ТИАБ Опухолевые маркеры исследованы ЛДГ-у 11,1% пациентов, АФП - у 81,8%, ХГТ-у 16,2%

Всем больным неоднократно выполнялось УЗИ мошонки, паховых и подвздошных областей, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза для выявления первичной опухоли, метастазов и рецидивов заболевания, а также для определения динамики на фоне лечения

С целью установления диагноза и стадии заболевания в НИИ ДОГ пациентам на догоспитальном этапе выполнены следующие исследования УЗИ (100% пациентов) в том числе с допплерографией (42%) и цветовым допплеровским картированием (42%), рентгенография грудной клетки в 4-х проекциях (100%) При поступлении в отделение перед оперативным вмешательством или началом ХТ проводилось повторное УЗИ вышеуказанных областей для уточнения динамики заболевания, если сроки юспнтализации превышали 10-14 дней В дальнейшем комплексное УЗИ проводилось перед началом каждого курса ПОПХТ или ПХТ, перед началом и после окончания лучевой терпапии В течение первого полугодия после окончания лечения больные со злокачественной патологией проходили ежемесячное обследование, включающее УЗИ и рентгенографию грудной клетки, затем 1 раз в 3 месяца, а после 2-х лет безрецидивного наблюдения - 1 раз в 6 месяцев

Другие лучевые методы исследования проводились детям с опухолями яичка с учетом показаний и технической оснащенности НИИ ДОГ РКТ грудной полости (16%), РКТ брюшной полости (6,1%), внутривенная ангиография (3%), РИД (8,1%)

Ультразвуковая семиотика опухолей изучалась в группе 50 больных с первичным образованием в мошонке, у 14 больных с метастазами и у 4 - с местным рецидивом

Для оценки первичной опухоли проводилось ультразвуковое полипозиционное исследование яичка, придатка, стенки мошонки, пахового канала на стороне поражения и с контралатеральной стороны, определялась степень кровотока в яичке, патологическом образовании

Для характеристики опухолей мошонки использовались следующие УЗ признаки локализация опухоли в (относительно яичка и мошонки), размеры яичка и опухолевого узла, их контуры, структура, эхогенность, наличие включений и их размеры, состояние придатка, наличие жидкости в оболочках яичка, прорастание в окружающие ткани, состояние пахового канала, наличие кровотока в опухоли и яичке, его интенсивность, диаметр сосудов и их локализация Учитывая малый возраст большинства больных, беспокойство во время обследования, возражения родителей в отношении проведения премедикации, лишь у немногих удалось исследовать количественные показатели кровотока - скорости кровотока и индекс резистентности

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах "Elscint ESI-3000" (Израиль), "Ессосее SSA-340A" (Toshiba, Япония) с использованием линейных 5,0-7,5 МГц, конвексных датчиков 3,5-7,5МГц, "Пантера 2002 ADI" (В&К, Дания) с использованием конвексных датчиков 3,5 - 7,5 МГц и "Sonohne Sienna" Simens 2002 с использованием линейных и конвексных датчиков 3,5 - 12,0 МГц

РКТ забрюшинного пространство выполнялось на предоперационном этапе с целью уточнения локализации, количества, размеров, соотношения с сосудами и внутренними органами метастатических ЛУ, выявленных на УЗИ При недостаточной информации она дополнялась ангиографией

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая и лабораторная характеристика пациентов с опухолями яичка Более чем у половины больных (54,8%) опухоль при первичном обращении не была заподозрена и чаще ошибочно принималась за водянку оболочек яичка, воспалительные изменения яичка и придатка, перекрут гидатиды У 33 больных при первом же обращении диагностирована опухоль (45,2%)

Длительность анамнеза у пациентов со злокачественными опухолями составляла 2 недели - 14 месяцев В течение 1 месяца от первых признаков заболевания диагностировано 22 (39,3%) опухоли, в течение последующих 2-3-х месяцев - 17 (30,4%) Более бмсс без диагноза наблюдались 9 детей (16,1%), более 12мес- 5 (8,9%) Таким образом, у 60,7% больных диагноз в течение 1 месяца не был установлен

Проведенный анализ анамнестических данных не выявил корреляции у детей межд опухолью и крнпторхизмом, а также между опухолью и травмой

Клинические проявления опухолей яичка, как злокачественных, так и доброкачественных, крайне скудны. Основной жалобой является безболезненное увеличение одной половины мошонки Увеличение мошонки отмечено у 98,6% детей, из них одностороннее - у 93,1% Жалобы на боль отсутствовали у 87,7% пациентов Изменение цвета кожи мошонки не характерно для опухолевого процесса (р<0,05), но если наблюдалось (19,2%) в виде багрово-синюшного цвета (п=7), гиперемии (п=5), сосудистой сети (п=2) или пигментации (п=1), то достоверно чаще (93,3% -14 случаев из 15) сопровождало злокачественные процессы (р<0,05) При этом диаметр образования в 77,8% превышал 5см, что свидетельствует о возникновении трофических изменений в кожных покровах над опухолями больших размеров Достоверно чаще (р<0,05) изменения кожи мошонки отмечались при рабдомиосаркоме (60% наблюдений), что составило 42,9% от всех РМСА

Результаты пальпации не всегда отражают объективную картину и, как правило, не позволяют определить исходную локализацию опухоли По данным пальпации в 91,0% (п=71) наблюдений опухоль локализовалась в яичке, в 6,4% - паратестикулярно, в 1,3% - в стенке мошонки, у 1 (1,3%) ребенка опухоль не пальпировалась Контуры 44,9% опухолей при пальпации были расценены как бугристые, 37,2% - как ровные Опухолевые массы при РМСА достоверно чаще (р < 0,05) характеризовалась бугристыми контурами (76,2%) за счет паратестикулярного расположения узла Ровные контуры были характерны для лимфосаркомы яичка (4 из 5 наблюдений) и лейкозов (2 из 2 наблюдений) Большинство опухолей (61,5%) имело плотную консистенцию

Изменения в общем анализе крови при опухолях яичка не характерны Анемия присутствовала всего у 11% больных (8 из 73), повышение СОЭ - у 19,2% (14 из 73) 100% случаев повышения СОЭ и 87,5% снижения уровня гемоглобина в группе опухолей сопровождали злокачественные процессы

ЛДГ - общий маркер для злокачественной патологии - (Ы = 226 - 451 Ед) - был исследован у 10 пациентов и у 9 превышал норму 8 (88,9%) из 9 наблюдений превышения нормы этого маркера приходилось на злокачественные опухоли

Наиболее важным диагностическим моментом у пациентов с ГО является определение специфичных сывороточных маркеров - АФП (вырабатывается клетками желточного мешка) и ХГЧ (синтезируется клетками синцитиотрофобласта) (нормы обоих показателей составляют менее 5 МЕ)

Маркеры исследовались АФП - у 66 детей (90,4%), ХГ - у 15 (20,6%) АФП (N<15МЕ) был повышен в 25 наблюдениях (34,2% от всей группы опухолей), из них в 24 (96%) случаях - при герминогенных опухолях

В группе ГО (п=37) АФП исследовался у 100% больных и превышал норму у 64,9% (п=24) Повышенные титры АФП определялись у 86,7% пациентов с ОЖМ и у 80% - с ГО смешанного строения

Повышенные титры АФП при ОЖМ определялись у 13 (86,7%) пациентов в широких пределах - 52 - 66300 МЕ При первичной опухоли значение маркера варьировало от 190 до 66300 МЕ, в ранние сроки после радикальной операции без рецидива - 36 - 840 МЕ, при МТС и рецидивах от 500 до 6450 МЕ У прооперированных детей титры АФП постепенно снижались до нормальных цифр в течение 1-2 мес Рост титра маркера свидетельствовал о наличии активной опухолевой ткани

ГО сложного строения чаще характеризовались невысокими значениями АФП и при первичной опухоли, и после ее удаления, а также при МТС в легкие - 36, 20 и 26 МЕ соответственно, но в одном случае с первичной опухолью больших размеров (более 10см) и большим объемом метастазов АФП достигал 9872 МЕ При рецидиве эмбрионального рака яичка в ЛУ АФП достигал 800 МЕ При анализе зависимости уровня маркеров от размеров опухоли прослеживается некоторая тенденция роста значений АФП с увеличением объема опухолевой ткани

Хорионический гонадотропин (ХГТ) повышался в 2 случаях ГО сложного строения до 642 и 5665 МЕ параллельно с АФП - 26 и 9872 МЕ соответственно При хорионкарциноме значение ХГТ составило 200МЕ, при эмбриональном раке - 561МЕ

Характерную клиническую картину имели лейдигомы (п=3) Все три наблюдения сопровождались у детей симптомами преждевременного полового созревания, что и являлось основной жалобой (100%), наряду с агрессивностью поведения, конфликтами со сверстниками При обследовании выявлено превышение костного возраста над фактическим (100%) Во всех случаях пальпировалось увеличенное яичко (100%), правое (п=1) или левое (п=2), с ровными (п=2) или бугристыми (п=1) контурами, плотноэластическое (п=2) или плотное (п=1) Возраст детей составил б (п=2) и 12 (п=1) лег При исследовании гормонального статуса у всех мальчиков имелось значительное превышение нормы тестостерона Ультразвуковая характеристика опухолей яичка у детей

Ультразвуковая картина изучалась у 50 пациентов с опухолями области мошонки и составила 55 наблюдений (двустороннее поражение яичек рассматривалось как два отдельных случая) Злокачественные процессы составили 39 из 55 (70,9%) наблюдений, доброкачественные - 16 из 55 (29,1%) Опухоли герминогенной природы - 22 из 55 (40,0%), негерминогенной - 33 из 55 (60,0%)

По данным УЗИ опухоли области мошонки (п=55) располагались в яичке (72,7%), паратестикулярно (21,8%) или в стенке мошонки (5,5%) (таблица 6)

Таблица 6. Локализация опухоли по данным пальпации и УЗН (п=55)

Локализация первичной опухоли Данные пальпации Данные УЗИ

Кол-во наблюдений Кол-во наблюдений

абсолютное % абсолютное %

интратестикулярная 51 , 92,7 40 72,7

паратестикулярная 4 7,3 12 21,8

в стенке мошонки — 3 5,5

Всего 55 100,0 55 100,0

При сравнении УЗ данных с данными пальпации у 55 больных видно, что УЗИ позволяло более точно оценить исходную локализацию опухоли, дифференцировать опухоли паратестикулярные и мягкотканные

Частота встречаемости УЗ-признаков опухолевых образований мошонкн представлена в таблице 7

Увеличенное яичко выявлено в 72,7% наблюдений, нормальных размеров - в 25,5%, уменьшенное - в 1,8% Размеры яичка зависели от локализации опухоли (р<0,05) все интратестикулярные образования вызывали увеличение органа (100%), а экстратестикулярные - не влияли на его размеры (93,3%) При интратестикулярных процессах тотальное поражение яичка определялось в 55% (22 из 40) наблюдений

Диаметр измененных яичек располагался в интервале 1,4-15,0см У 91% пациентов объем яичка с опухолью превосходил объем контралатерального более чем в 2 раза Наиболее многочисленную группу (32,8%) составили образования 2,1-3,0см в диаметре На долю опухолей более 5см в диаметре приходилось 20% наблюдений Объем опухолевой ткани в яичке составлял - 0,16 - 900,1см'

В подавляющем большинстве случаев, яичко имело четкие (98,2%) контуры (р<0,05) Его ровные и неровные контуры отмечены соответственно в 58,2% и 41,8% наблюдений Наиболее часто опухоли мошонки определялись в виде узлов (80,0%) (р<0,05) -единичных (84,1%) (р<0,05) или множественных (15,9%), реже - в виде диффузного процесса в яичке (20,0%) Узловые образования (п=44) характеризовались неровными (68,2%) (р<0,05) или ровными (31,8%), а также четкими (68,2%) (р<0,05), нечеткими (9,1%) или не везде четкими (22,7%) контурами Одинаково часто встречались узлы, тяготеющие к округлой (29,5%), овальной (31,8%) или неправильной (27,3%) формам

Таблица 7. Частота встречаемости УЗ-прнзнаков опухолевых образований мошонки (55 наблюдений)

Признак -Варианты признака . - . . Абсолютное '

V ,..' ■ . .С'Д числб,(п-ЙУ.. -УОв'М

Локализация первичной В яичке 40 72,7

опухоли Паратестикулярно 12 21,8

В стенке мошонки 3 5,5

Размеры яичка Увеличены 40 72,7

Не увеличены 14 25,5

Несколько уменьшено 1 1,8

Четкость контуров яичка Четкие 54 98,2

Нечеткие 1 1,8

Ровность контуров яичка Ровные 32 58,2

Неровные 23 41,8

Характер поражения Узловое 44 80,0

Диффузное интратестикулярное 11 20,0

Количество узлов Солитарный (единичный) 37 67,3

Сливающиеся узлы (2 и более) 7 12,7

Диффузное поражение яичка 11 20,0

Форма узлов Округлая 13 23,6

Овальная 14 25,5

Неправильная 12 21,8

Диффузное поражение яичка 11 , 20,0

Нет данных 5 9,1

Четкость контуров узлов Четкие 30 54,5

Нечеткие 4 7,3

Не везде четкие 10 18,2

Диффузное поражение яичка 11 20,0

Ровность контуров узлов Ровные 14 25,5

Бугристые 30 54,5

Диффузное поражение яичка 11 20,0

Эхогенность опухоли Средняя 27 49,1

(преимущественная) Пониженная 10 18,2

Повышенная 6 10,9

Смешанная (кистозно-солидная) 11 20,0

Нет данных 1 1,8

Структура опухоли Однородная 1 1,8

Неоднородная 54 98,2

Строение опухоли Солидное 43 78,2

с преобладанием солидного компонента 8 14,5

с преобладанием кнстозного компонента 3 5,5

Нет данных 1 1,8

Наличие гиперэхогенных Есть 36 65,5

включений Нет 18 32,7

Нет данных 1 1,8

Наличие анэхогенных Есть 17 30,9

включений Нет 37 67,3

Нет данных I 1,8

Наличие гипоэхогенных Есть 18 32,7

включений Нет 36 65,5

Нет данных 1 1,8

Прорастание белочной Есть 1 1,8

оболочки Нет 54 98,2

Жидкость в оболочках яичка Есть в небольшом кол-ве 12 21,8

Есть в значительном количестве 3 5,5

Нет 40 72,7

Состояние пахового канала Расширен 2 3,6

Не расширен 47 85,5

Нет данных б 10,9

Утолщение стенок мошонкн Утолщены б 10,9

Нет | 49 89,1

В виде узлов определялось 72,5% интратестикулярных и 100% экстратестикулярных образований Узлы, расположенные в яичке, вызывали деформацию контуров органа в 58,6% наблюдений, а паратестикулярные образования - нет (93,3%) (р<0,05) При интратестикулярных опухолях до 1,5см контуры яичка оставались ровными (р<0,05) Диффузный характер поражения составил около трети (30,8%) интратестикулярных процессов

Большинство опухолей имели солидное строение (78,2%) (р<0,05) и только 20,0% -смешанное (солндно-кистозное) В группе солидных образований (п=43) преимущественно средняя эхогенность опухолевых тканей (62,8%) доминировала над пониженной (23,3%) и повышенной (14,3%) (р<0,05)

Подавляющее большинство опухолей (98,2%) характеризовалось неоднородной эхоструктурой (р<0,05) и наличием различных включений (81,8%) (р<0,05) (таблица 8)

Таблица 8 Характер включений первичной опухоли (п=45)

Характер включений Количество наблюдений

абсолютное % абсолютное %

Однородные Гиперэхогенные 10 22,2

Гипоэхогенные 6 13,3 19 42,2

Анэхогенные 3 6,7

Смешанные Гипер-+анэхогенные 14 31,0 26 57,8

Гипер+гипоэхогенные 12 26,8

Всего 45 100,0 45 100,0

Чаще определялись смешанные включения (57,8%), реже - однородные (42,2%) Гиперэхогенные включения встречались в группе опухолей достоверно чаще (65,5%), чем анэхогенные (30,9%) или гипоэхогенные (32,7%) (р<0,05) Гиперэхогенные включения были представлены или высокоплотными мелкими (точечными или линейными) 21,9%, или зонами умеренной интенсивности в 65,6% , или их сочетанием 12,5% Диаметр кальцинатов составлял 0,5-5,0мм (в 75% случаев 1-Змм) Диаметр кистозных зон в солидных образованиях составлял 1-10мм

Гидроцеле сопровождало менее трети опухолей (27,3%), из них в 80% - в небольшом количестве Изменение придатка яичка, нарушение целостности белочной оболочки, расширение пахового канала, утолщение стенок мошонки определялись в единичных случаях и не являются типичными признаками опухолевого процесса (р<0,05)

Допплеровские методики (ЦДК и ЭК) в группе больных с опухолями применены в 32,7% исследований При ЭК регистрировалось большее количество сосудов, чем при ЦДК Подавляющее большинство опухолей характеризовалось высокой степенью

васкуляризации в виде извитых патологических сосудов диаметром 1-Змм (50%) или 35мм (50%), неравномерно распределенных по всему объему образования Максимальная скорость кровотока составляла 0,06 - 0,24см/мин, индекс резистентности - 0,6 - 0,7 Ультразвуковая семиотика злокачественных опухолей изучалась у 35 детей, что составило 39 наблюдений, доброкачественных - у 16

Злокачественные опухоли в этой группе имели следующий морфологический состав ОЖМ - 15,4% (п=6), НТ - 10,3% (п=4), ГО смешанного строения - 7,7% (п=3), РМСА -35,9% (п=14), опухоль стромы полового тяжа - 2,6% (п=1), лимфосаркома - 12,8% (п=5), лейкоз - 5,1% (п=2), метастазы нейробластомы и ретинобластомы - по 5,1% (по 2 случая) Двустороннее поражение яичек выявлено у 5 детей, из них у 4 - одновременное

Доброкачественные заболевания (л=16) распределились следующим образом ЗТ - 9 (56,3%), лейдигома -3(18,8%), фиброзная гамартома мошонки - 2 (12,5%), липома мошонки - 1 (6,2%), гемангиома - 1 (6,2%) У 100% детей доброкачественный процесс был односторонним

Выявленные отличия злокачественных и доброкачественных опухолей, основанные на объеме и характере поражения, размерах опухоли, ее строении, эхогенности и наличии включений представлены в таблице 9

Диффузное поражение ткани яичка наблюдалось только при злокачественных опухолях (р<0,05) Злокачественные интратестикулярные опухоли поражают всю ткань яичка достоверно чаще (75% наблюдений), чем доброкачественные (8,3%) (р<0,05) Преимущественно средняя эхогенность опухоли больше свидетельствует в пользу злокачественного заболевания ( 59,0% против 25,0% случаев), а смешанная - в пользу доброкачественного (43,8% и 10,3% соответственно) (р<0,05) Злокачественные опухоли в подавляющем большинстве наблюдений имеют (89,7%) солидное строение, в единичных -кнстозно-солидное (10,3%), и обычно не содержат анэхогенного компонента (76,9%)

В тоже время, хотя доброкачественные опухоли бывают солидными в половине (50%) случаев, кистозно-солидное строение (43,8%), наличие единичных (43,8%) анэхогенных (56,2%) и сочетание гипер- и анэхогенных (50%) включений достоверно чаще указывают на доброкачественный процесс (р<0,05) Диаметр более половины злокачественных опухолей (55,3%) с известными размерами превышал 3,5см, а 93,3% доброкачественных образований (14 из 15) не выходили за этот предел (р<0,05)

Изучение кровотока в злокачественных и доброкачественных опухолях не позволило выявить закономерностей в виду малого числа наблюдений, однако, более вероятно, что различия относились бы к разряду качественных, а не количественных показателей

Таблица 9. Сравнительная характеристика ультразвуковых признаков

злокачественных и доброкачественных опухолей яичка (п=55).

Признак , . '^'Злокачественные 1 (п-39) Доброкачественные („Ибу.'гйЬ. '

Объем Все яичко 21 (53,8%)* 1 (6,3%) *

поражения яичка Часть яичка 7 (17,9%) 11 (68,7%)

Вне яичка 11 (28,2%) 4 (25,0%)

Характер;.. ■', . 28 (71,8%) . ; . К.(НЩ%)*

поражения Диофузное Ш-^^сйл . 11 ' (28,2%) * -■■■'" ; ^

Кол-во узлов в Солитарный 23 (59,0%) 14 (87,5%)

опухоли 2 и более 5 (12,8%) 2 (12,5%)

Диффузное поражение 11 (28,2%) -

Размеры опухоли До 3,5см в диаметре - 17.(43,6%)' 14 (87,5%)*.'.

.-.у, Более-3,5сМ(&диаМс1 ре . .,-/>,. .... 21 (53,9%)*. . , 1 С'.3%) • •

Нет данных' •' а-5%) 1 (г>,:>%)•• ■;;•

Эхогенность Средняя 23 (59,0%)* 4 (25,0%)*

опухоли Пониженная 9 (23,0%) 1 (6,2%)

Повышенная 3 (7,7%) 3 (18,8%)

Смешанная 4 (10,3%)* 7 (43,8%)*

Нет данных - 1 (6,2 %)

Строение опухоли Солидная ' . ■ 35 (89,7%)* . Я (50,0%) ' .

КистозНо-солИдн'ая, •...•/.. , 4 (10,3%)* •7 ■' (43,8%)*'.-•;;.

Пет данных : д : ' ]. : 1 •' (6,2%)

Кисты Есть 8 (20,5%) 9 (56,2%)*

Нет 30 (76,9%)* 7 (43,8%)

Нет данных 1 (2,6%) -

Кол-во кистозных Единичные- х ,'••'• з . (7,7%) ; 7 '¿43,8%)*

включений Множеййе'нные ' ' , 5 ..'.'02,8%) : 1;-'(б,2%)ЛД;с

Нет включений : :' : . 30 ■ (76,9%) 1 7 "(43,8%) . .

Нет данных ' - 1 (2,6%) 1- (6,2%)

Характер включений и зон Сочетание гипер- и 5 (15,4%)* 8 (50%)*

Гипер- и гипоэхогенные зоны 10 (25,6%) 2 (12,5%)

Только повышенной 8 (20,5%) 2 (12,5%)

Только пониженной 6 (15,4%) 3 (18,8%)

Нет включений/нет данных 9 (23,1%) 1 (6,2%)

(Примечание. * - р<0,05)

Так в доброкачественных образованиях определялась низкая (п=2) или высокая (п=4) степень кровотока, а в злокачественных - высокая (п=9) или очень высокая (п=3) с неравномерным распределением сосудов по массиву опухоли (п=9 (75%)).

УЗ признаки герминогенных опухолей изучались в группе 22 детей с ОЖМ (п=6), НТ (п=4), ГО сложного строения (п=Э), ЗТ (п=9); из них 59,1% (п=13) образований

являлись злокачественными, 40,9% (п=9) - доброкачественными. Сравнение проводилось

с УЗ данными 33 первичных опухолей не герминогенной природы у 28 пациентов: РМСА

- 14 (42,4%), лейдигома - 3 (9,0%), опухоль стромы полового тяжа - 1, гемангиома - 1,

лимфосаркома - 5, лейкоз - 2, метастаз нейробластомы - 2 , метастаз ретинобластомы - 2 ,

фиброзная гамартома мошонки - 2 , липома мошонки - 1.

Выявлены существенные различия в характеристике этих групп, касающиеся

локализации опухолевого узла, его строения, эхогенности и включений в нем (таблица 10).

Таблица 10. Сравнительная характеристика ультразвуковых признаков герминогенных и нсгсрмнногепных опухолей яичка (п=55).

Признак А/Гсрмий0ге1и1йё>й', ЙНе. герййИогсшГьге \,<

Сторона поражения Правая 13 (59,1%) 14 (42,4%)

Левая 9 (40,9%) 13 (39,4%)

Двустороннее поражение — 6 (18,2%)

Локализация -.■.'•' первичной *:■* -?/• опухоли ■■ г.'- --,■22 : (100%).V.

Паратёстикуяярно * - " . у- ■■■ : 12 (36,4%) .;

В стснкс? мощопки т7* ; у:' '' ^ЛУ'.^Уф ^

Эхогенность опухоли Средняя 6 (27,3%) 21 (63,6%)*

Пониженная 2 (9,1%) 8 _(24,3%)

Повышенная 4 (18,1%) 2 (6,1%)

Смешанная (с анэхог. вкл) 10 (45,5%)* 1 (3,0%)

Нет данных — 1 (3,0%)

Строение опухоли Солидная ' : ; , 12 (54,5%) -31'■'(94,0%)*

Кистозно-солиднпя' . 10.(45,5%)*,?

11ст данных .V'--' .-Г.- ' д.

Кисты Есть 13 (59,1%)* 4 (12,1%)

Нет 9 (40,9%) 28 (84,9%)*

Пет данных — 1 (3,0%)

Степень кровотока в опухоли при ЦЦК Высокая'" 5 (22,7%) /У/цшдаз^Ш

Низкая 2 (9,1%) • '

Нет данных Щ 15 (68,2%) -,'.' * 22." (66,7%) :"'-'

( Примечание: * соответствует р<0,05.)

Кистозные включения любого размера являются признаком ГО (59,1% (р<0,05)) и нехарактерны для негерминогенных образований (р<0,05), встречаясь в них в единичных (12,1%) случаях и только в виде солитарных кист (р<0,05). Гиперэхогенные включения определялись в 14 (63,6%) ГО, но в подавляющем большинстве из них (92,9%) - в сочетании с анэхогенными (78,6%) или гипоэхогенными (14,3%) зонами (р<0,05).

При ГО вовлечение в процесс придатка яичка не наблюдалось.

Отличий васкуляризации герминогенных и не герминогенных опухолей не выявлено: в обеих группах преобладала высокая степень кровотока.

При сравнении ультразвуковых признаков злокачественных (ОЖМ, НТ, ГО сложного строения) и доброкачественных (ЗТ) герминогенных образований выявлены существенные особенности Злокачественные ГО поражали правое и левое яички практически одинаково часто (46,2% и 53,8% соответственно), а доброкачественные в большинстве случаев локализовались справа (77,8%) Злокачественные ГО достоверно чаще (р<0,05) поражали все яичко (76,9% ± 12,2%), чем доброкачественные (11,1% + 11,1%), а при доброкачественных процессах достоверно чаще сохранялись участки нормальной паренхимы яичка (88,9% +11,1%) по сравнению со злокачественными (23,1% + 12,2%) (р<0,05) Все доброкачественные ГО выявлялись в виде узла (100%) и не встречались в виде диффузных изменений Злокачественные ГО в 2 раза чаще (69,2%), чем доброкачественные (33,3%), имели солидное строение, и в 2 раза реже - кистозно-солидное (30,8% и 66,7% соответственно) Достоверным признаком доброкачественной ГО является наличие высокоплотных включений (кальцинатной или близкой к ним плотности), обусловленных присутствием различного зрелого компонента (костного, хрящевого и тд) или фиброза в тканях ЗТ Они встречались более чем в половине наблюдений (55,6%) пациентов с доброкачественным процессом и, и ни в одном случае не определялись при злокачественных заболеваниях (100%) (р<0,05)

Размеры образований имеют существенное дифференциально-диагностическое значение ГО менее 2,5см в наибольшем измерении достоверно чаще являлись доброкачественными, а более 2,5см - злокачественными, что связано с агрессивным ростом последних

Отличительными признаками РМС (п=14) являются солитарное (85,7%) узловое образование (100%) паратестнкулярной локализации (64,3%), средней эхогенности (78,6%) с наличием гиперэхогенных зон неправильной формы (78,6%), иногда кольцевидной или крайне причудливой, не встречающихся при опухолях других морфологических видов, отсутствие кистозных зон (92,9%) и включений кальцинатной плотности (100%) У 4 (28,6%) пациентов при УЗИ РМС была расценена как интратестикулярное образование, что, вероятнее всего, связано со сложностью дифференцировки яичка в опухолевом конгломерате

Клиническая характеристика и ультразвуковая семиотика местных рецидивов и метастазов опухолей яичка у детей

Из 67 больных с первичными опухолями яичка у 4 наблюдался местный рецидив при злокачественных (ОЖМ, хорионэпителиома, РМСА) и доброкачественных (ЗТ) процессах через 3 и 6 недель, а также 25 и 48 месяцев после операции Во всех этих случаях объем

проведенного по месту жительства лечения был неадекватным, что, вероятно, и стало причиной прогрессирования заболевания В нашем исследовании не выявлено достоверной зависимости стадии процесса и появления метастазов от длительности анамнеза (коэффициенты корреляции Пирсона и Кендала >0,01)

В мошонке пальпировались опухолевые массы (100%) с неровными (п=3) или ровными (п=1) контурами и плотной (п=3) или плотноэластической (п=1) консистенцией Отмечалось повышение АФП и у болыюЬо с ОЖМ Во всех случаях рецидив установлен при УЗИ

Местный рецидив в мошонке (п=4) выявлялся в виде единичных (п=3) или множественных сливающихся (п=1) узлов округлой (п=2), овальной (п=1) или неправильной (п=1) формы с четкими (п=3) неровными (п=3) контурами, средней эхогенности (п=3), неоднородной структуры (100%) В 2-х наблюдениях, когда был исследован кровоток, определялась высокая степень васкуляризации в рецидивных опухолях

Для гематом в мошонке (п=10) было характерно наличие неправильной формы (70%) образования с нечеткими (70%) неровными (80%) контурами, неоднородной структуры (80%), пониженной (50%) или смешанной - с жидкостным компонентом - (30%) эхогенности, иногда - с мелкими кальцинатами При ЦДК и ЭК в 4 наблюдениях регистрировался кровоток в отечных стенках мошонки, в 2 - кровоток не определялся Появление патологических масс в мошонке в раннем послеоперационном периоде (1 -2 недели) достоверно чаще (р<0,05) свидетельствует в пользу неопухолевого процесса, а в отдаленном - в пользу рецидива заболевания (р<0,05) Кроме того, рецидив опухоли достоверно чаще (р<0,05) имел среднюю эхогенность по сравнению с гематомами, которые в подавляющем большинстве являлись гипоэхогенными, смешанной эхогенности (с жидкостным компонентом) или анэхогенными образованиями в зависимости от стадии се развития

Первичные опухоли яичка (п=68) метастазировали в ЛУ в 13 случаях (19,1%) герминогенпые - в 8 (61,5%), негерминогенные - в 5 (38,5%) Наиболее часто рецидивировали ОЖМ (п=4) и РМСА (п=4)

Наиболее часто МТС локализовались только в аортокавальных лимфатических узлах (п=6), реже - в пузырно-прямокишечном пространстве (п=2), одновременно в аортокавальных и подвздошных (п=2) и только в подвздошных лимфатических узлах на стороне поражения (п=1)

При УЗИ забрюшинные ЛУ чаще выявлялись в виде конгломерата (54,5%), имели округлую форму (72,7%), четкие контуры (100%), среднюю (63,6%) эхогенность и

неоднородную структуру (81,8%) Гиперэхогенные включения содержали 36,4% (п=4) узлов, анэхогенные - 18,2% (п=2) Расширение ЧЛС выявлено у 4 больных (36,4%) при диаметре узла/конгломерата 2,5 - 18,7см Размеры забрюшинных узлов/конгломерата составляли 1,7 - 19,0см в диаметре Метастатическое поражение паховых Л У (п=5) определялось в виде множественных отдельно лежащих (п=2) или конгломерата сливающихся (п=3) узлов, чаще пониженной эхогенности

Кровоток исследовался у 8 пациентов с метастазами в ЛУ В 6 случаях (75%) определялась повышенная степень кровотока и множественные сосуды, распределенные по всему объему (п=3), по периферии (п=2) или центрально (п=1) У 2 детей сосуды в Л У выявить не удалось

Следует отметить, что строение метастазов достаточно больших размеров соответствовала строению основной опухоли Так, например, метастазы ГО сложного строения и эмбриональный рак имели одинаковую эхоструктуру как в яичке, так и в метастатических очагах (забрюшинные ЛУ, печень)

Клиническая характеристика и ультразвуковая семиотика неопухолевых процессов области мошонки V детей

Большинство пациентов этой группы являлись наиболее сложными и интересными с точки зрения дифференциального диагноза Группу с неопухолевыми процессами в мошонке составили 27 мальчиков, направленные в НИИ ДОГ с диагнозом опухоли от Змее до 14 лет При этом половина заболеваний (50%) выявлена в возрасте 13-14 лет

Клшшчсскнс признаки заболевания у больных с неопухолевон патологией практически отсутствовали, боль, болезненность при пальпации, изменение кожи мошонки - не были характерными в этой группе и не превышали 20%

При сравнении УЗ данных опухолевых и неопухолевых заболеваний удалось выявить ряд особенностей, характерных для обеих групп (таблица 11)

Все неопухолевые процессы являлись односторонними (р<0,05), распространялись только на ткань яичка достоверно реже, чем опухоли (44,4% и 72,7% соответственно), вовлекая в патологический процесс придаток в 53,8% наблюдений (р<0,05) Изолированного опухолевого поражения придатка не встречалось

Большинство неопухолевых процессов с интратестикулярной локализацией вызывало увеличение органа (в 80,0% наблюдений), однако, соотношение размеров пораженного и интактного яичка более 2 1 при опухолях наблюдалось достоверно чаще (72,5%), чем при неопухолевой патологии (26,7%) Для последней было характерно умеренное превышение размеров одного из яичек, не превышающее соотношение 2 1 -

73,3% (из них половина не превышала соотношение < 1,5:1). Размеры неопухолевых патологических образований значительно меньше, чем опухолей и не превышают в объеме 20,3см3.

Таблица 11. Сравнительная характеристика ультразвуковых признаков опухолевых и неопухолсвых процессов в мошонке (п=85).

Признак Варианты признака , ' > 1 ЩЦ Характер поражения

1 V1 ^ ! • Опухолевое Неопух<5л4вое.уй|

абс % абс % |

Локализация В яичке 40 72,7 * 12 44,4* 1

патологического Паратестикулярно 12 21,8 7 25,9 !

процесса В стенке мошонки 3 5,5 1 3,7 1

В придатке - 4 14,8

В яичке и придатке - 3 11,2 ;

Размеры яичка Увеличены 40 72,7* 12 44,4* 1

Не увеличены 14 25,5 12 44,4

Несколько уменьшены 1 1,8 3 11,2

Соотношение < 1:1 13 23,6 И 40,8

размеров яичек <2:1 3 5,4* 12 ' 44,4*

>2:1 29 52,8* 4 14,8*

Увеличены оба яичка 9 16,4* - -

Нет данных 1 1,8 - -

Ровность контуров Ровные 32 58,2* 25 92,6*

яичка Неровные 23 41,8* ,_ 2 7,4*

Характер Узловое 44 80,0* 15 55,5*

поражения Диффузное интратестикуляриое 11 20,0 7 25,9

Патологические массы без четких - - 5 18,6

контуров

Форма Округлая или овальная 27 49,1* 6 22,2*

патологических Неправильная 12 21,8 12 44,4

образований Диффузное поражение яичка 11 20,0 9 33,4

Нет данных 5 9,1 -

Жидкость в Есть в небольшом кол-ве 12 21,8 13 48,1*

оболочках яичка Есть в значительном количестве 3 5,5 -

Нет 40 72,7 14 51,9

Изменение Есть 7 12,7* 14 51,9*

придатка Нет 19 34,5 6 22,2

Не определяется 10 18,3 4 14,8

Нет данных 19 34,5 3 11,1

(Прим. * -р<0,05.)

При неопухолевых заболеваниях яичко достоверно чаще сохраняло ровные контуры (92,6% и 58,2%). Опухоли характеризуются узлами (80%) округлой или овальной формы (р<0,05), а неопухолевая патология чаще определялась в виде образований неправильной формы.

ЦДК проводилось у 42,3% (п=11) больных с неопухолевыми патологическими образованиями. Кровоток в патологических тканях регистрировался в 6 наблюдениях:

высокой степени - 2, средней - 1, низкой - 3 В 5 наблюдениях (45,5%) кровоток не выявлен

Эпидидимоорхит в подострой фазе выявлен у 11 из 12 больных с воспалительными изменениями, исход хронического процесса - фиброзный периорхит - у 1 Дети старше 11 лет составили в группе воспалительных процессов 75% (п=9), до 1 года - 16,7% (п=2) 75% пациентов с воспалением отмечали различной степени болезненные ощущения в области мошонки У 7 пациентов (58,3%)'пальпировалось увеличенное яичко с ровными (п=6) или неровными (п=1) контурами УЗИ позволило выявить патологические изменения в яичке (п=5), придатке (п=2), в яичке и придатке одновременно (п=2), паратестикулярно (п=2), в стенке мошонки (п=1) Узел в перегородке мошонки (фиброзный периорхит) вызывал ее утолщение 41,7% (п=5) воспалительных процессов сопровождался умеренным количеством выпота в оболочки яичка, 58,3% - протекали без водянки Измененное яичко поражалось диффузно (п=3), или в виде интратестикулярной зоны неправильной формы (п=3), или в виде узла (п=1) Придаток поражался в 6 случаях в виде его увеличения (головки или тела и хвоста) в 4 наблюдениях или паратестикулярного образования больших размеров (п=2) Эхогенность патологических участков при воспалительных процессах могла быть средней (п=6), пониженной (п=4) или повышенной (п=2), но структура - всегда неоднородной Патологические массы могли содержать гиперэхогенные включения (п=4), но не содержали анэхогенных ЦДК исследован у 6 пациентов с воспалительными изменениями у 2 регистрировалась высокая степень кровотока, у 2 - низкая, у 2 - кровоток не выявлялся При этом диаметр сосудов не превышал 1мм, а их распределение по патологическим тканям было чаще неравномерным (п=5) Вышеописанная УЗ кяртниа не соответствует картине классического острого воспаления, поэтому вызывала трудности у врачей УЗД к приводила к неправильному диагнозу. У 6 больных в динамике определялось уменьшение патологического образования в размерах, нормализация структуры и эхогенности яичка и/или придатка на фоне антибактериальной терапии

У детей в возрасте 1 - 7 лет выявлялись аномалии и пороки развития, которые характеризовались наличием жидкости в оболочках яичка (п=4) или ее отсутствием (п=3), располагались как в яичке (п=4), так и паратестикулярно (п=3)

Пахово-мошоночные грыжи (п=3) сопровождались наличием небольшого количества жидкости в полости мошонки (п=3), определялись в виде паратестикулярных образований неправильной формы (п=3), солитарных (п=2) или множественных мелких в виде цепочки (п=1), расположенных выше яичка (п=1) или кпереди от него (п=2), с четкими бугристыми контурами Эхогенность могла быть средней (п=1), повышенной (п=1) или смешанной

(п=1), структура - солидная (п=2) или солидно-кистозная (п=1) В последнем случае в петле кишки определялось жидкое содержимое с гиперэхогенными массами Во всех случаях паховый канал был расширен И содержал Дополнительные структуры Иногда можно было наблюдать перемещение грыжевого мешка по паховому каналу, вызванное повышением внутрибрюшного давления (при натуживании, плаче) При ЦЦК кровоток в петлях кишки не фиксировался Диагностика пахово-мошоночных грыж не вызывала особых трудностей

Мезонефральные зачатки в паренхиме яичка определялись в виде неправильной формы овального образования с четкими контурами, плотной капсулой, эхонеоднородной структуры, повышенной эхогенности по отношению к тестикулярной ткани, с гипоэхогенными участками

Участок эктопированной селезеночной ткани в яичко не имел четкой границы, выявлялся в виде однородного участка пониженной эхогенности по отношению к уплотненной ткани яичка, с очень высокой степенью кровотока ветвистого типа

Соотношение объемов яичек при гипертрофии одного в сочетании с гипоплазией контралатерального составляло 1 2 Гипоплазированные яички имели повышенную эхогенность, однородную структуру, не содержали включений При ЦЦК в них определялся ослабленный, по сравнению с противоположным яичком, кровоток

Нарушения гемодинамики вследствие травмы, острых хирургических состояний или оперативных вмешательств у подростков 11-14 лет были представлены ишемическим инфарктом яичка (п=1), гематомой в стадии организации (п=1), интерстициальным отеком ткани яичка в сочетании с гидроцеле (п=1), посттравматической атрофией яичка (п=1) В 3 из 4 наблюдений в оболочках яичка определялось умеренное количество жидкости в оболочках яичка При этом изменения локализовались в яичке (п=2), в яичке и придатке одновременно (п=1) или паратестикулярно (п=1) в виде диффузного интратестикулярного (п=3) или узлового образования В 2 случаях выявлено увеличенное яичко, в 1 -нормальных размеров в 1 - уменьшенное (при атрофическом процессе) Соотношение размеров яичек не превышало 2 1 Контуры яичек являлись четкими и ровными в 100% наблюдений

Гематома в стадии организации определялась в виде неправильной формы паратестикулярного образования, расположенного позади яичка, с четкими бугристыми контурами, со множественными мелкими (1-Змм) гиперэхогенными и анэхогенными включениями на фоне тканей средней эхогенности, диаметром 3,8см.

Все гемодинамические расстройства в яичках вызывали неоднородное повышение его эхогенности При ЦЦК кровоток в патологических тканях не определялся (п=3) или

был ослаблен Наблюдение в динамике у 2 больных зарегистрировало уплотнение патологических структур, у 2 - не отразило изменений

У 15 из 27 пациентов диагноз опухоли снят при первом УЗИ, у 10 - выставлен диа! ностнческий ряд, у 2 - ложно диагностирована опухоль

Чувствительность метода в выявлении опухолевого процесса в органах и тканях области мошонки у детей метода составляет - 100%, специфичность - 81,5%, точность -91,1% (ИП - 29, ИО - 22, ЛП - 5, ЛО - 0', п=56) Чувствительность метода в выявлении злокачественного процесса в яичке у детей составляет - 100%, специфичность - 90,9%, точность - 96,6% (ИП -18, ИО -10, ЛП -1, Л О - 0, п=29)

Выводы

1 Опухоли яичка встречаются преимущественно у детей младшего возраста (пациенты до 4-х лет составляют 50,7% наблюдении) Характерным клиническим проявлением опухолей яичка у детей является безболезненное (87,7%) одностороннее (93,1%) увеличение мошонки (98,6%) Двустороннее поражение в 100% случаев является патогномоничным признаком метастатических опухолей

2 Типичными УЗ характеристиками опухолевого поражения области мошонки являются интратестикулярная локализация (72,7%), узловое поражение (80%) в виде единичного (84,1%) узла с четкими (68,2%) неровными (68,2%) контурами, солидное строение (78,2%), неоднородная эхоструктура (98,2%), наличие разнообразных включений (81,1%), наличие сосудов (100%), высокая степень васкуляризацни (88,9%), соотношение объемов пораженного и здорового яичка более 2 1 (72,5%)

3 Дифференциально-диагностическими УЗ критериями злокачественных (76,7% ) н доброкачественных (23,3%) опухолей являются

- тотальное поражение ткани яичка (53,8% и 6,3% соответственно),

- солидное строение (89,7% и 50%),

- средняя эхогенность (59% и 25%),

- отсутствие кистозных включений (76,9% и 43,8%),

- смешанная эхогенность (10,3 % и 43,8%),

- кистозно-солидное строение (10,3% и 43,8%),

- сочетание анэхогенных и гиперэхогенных включений (15,4% и 50%),

- диаметр патологического образования более 2,5см (81,6% и 31,3%)

4 Наиболее частая локализация метастазов первичных опухолей яичка - забрюшинные лимфатические узлы (57,1%) Характерными УЗ признаками метастатического

поражения забрюшинных ЛУ являются конгломерат (54,5%) неправильной формы (100%) с бугристыми контурами (100%), округлая форма (72,7%) и четкие контуры (100%) отдельных Л У (в конгломерате или нет), средняя (63,6%) эхогенность и неоднородная структура (81,8%)

Эхографическая картина метастазов более 2,5см в диаметре в различных органах и тканях соответствует картине основной опухоли

5 Дифференциально-диагностическими УЗ критериями герминогенных (50,7%) и негермнногенных (49,3%) опухолей являются

- частота интратестикулярной локализации (100% и 54,5% соответственно),

- отсутствие экстратестикулярной локализации при герминогенных опухолях (100%) и ее наличие при негермнногенных опухолях в 45,5% случаев,

- солидное строение опухоли (54,5% и 94,0%),

- кистозно-солидное строение опухоли (45,5% и 3,0%),

- наличие кист (59,1% и 12,1%),

- смешанный (анэхогенные + гиперэхогенные) характер включений (50% и 9,1%)

6 РМС - наиболее часто встречающаяся опухоль негерминогенной природы (58,3%)

- характеризуется УЗ признаками, паратестикулярной локализацией (64,3%), солитарным узлом (85,7%), солидным строением (100%), средней эхогенностью (78,6%), наличием гиперэхогенных зон причудливой формы (78,6%), отсутствием включений кальцинатной плотности (100%) и кист (92,9%)

7 УЗИ является важнейшим методом диагностики опухолей области мошонки у детей, позволяющим без специальной подготовки ребенка, без применения седации, исключая лучевую нагрузку, получить максимум информации о характере патологии в яичке

Чувствительность метода в выявлении опухолевого процесса в органах и тканях области мошонки у детей составляет - 100%, специфичность - 81,5%, точность - 91,1%, чувствительность УЗИ в выявлении злокачественного процесса составляет - 100%, специфичность - 90,9%, точность - 96,6% Практические рекомендации.

1 Всем детям с увеличением или асимметрией мошонки на первом этапе необходимо проводить ультразвуковое исследование

2 Все пациенты с подозрением на опухоль яичка должны направляться в специализированное онкологическое учреждение для высококвалифицированной помощи (диагностики, лечения)

3 Пункция объемного образования в мошонке должна выполняться после УЗИ и под

контролем ультразвука для выбора оптимального участка исследования Список сокращений.

АФП- альфафетопротеин

ГО - герминогенная опухоль

ЗТ - зрелая тератома

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛУ - лимфатические узлы

МРТ - магнитнорезонансная томография

МТС - метастаз

НТ - незрелая тератома

ОЖМ - опухоль желточного мешка

ПОПХТ - предоперационная полихимиотерапия

ПХТ - полихимиотерапия

РИД - радиоизотопная диагностика

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РМСА - рабдомиосаркома

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ ХГТ - хорионический гонадотропин человеческий

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Диагностика злокачественных опухолей яичка у детей (тезисы) В кн «Материалы II Съезда онкологов стран СНГ», 2000г, Киев, №1241 (соавторы Кошечкина НА, Зайцева Л А)

2 Диагностика поражения яичек при неходжкинских лимфомах (НХЛ) у детей (тезисы) В кн «Материалы II Съезда онкологов стран СНГ», 2000г, Киев, №1235 (соавторы Кошечкина Н А , Киселев А В )

3 Трудности первичной диагностики злокачественных опухолей яичка у детей (тезисы) Материалы II Съезда детских онкологов и гематологов России, Ростов-на-Дону, 2001 г, стр 139 (соавторы Кошечкина Н А , Зайцева Л А )

4 Роль ультразвукового исследования в диагностике опухолей яичка у детей (статья) В кн «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии» Минск, 2002г, с 79-81 (соавторы Кошечкина Н А , Зайцева Л А )

5 Клинические особенности в диагностике опухолей яичка у детей

роль ультразвукового исследования (статья) Ж «Детская онкология» Приложение, 2002г, с 22-25 (соавторы Кошечкина Н А , Дурнов JIА , Заева Г.Е, Зайцева JIА , Шабанов М А )

6 Трудности диагностики опухолей яичка у детей (статья) Ж «Практикующий врач сегодня», 2002, №3, с 55-58 (соавторы Кошечкина Н А , Дурнов Л А, Заева ГЕ, Зайцева Л А , Шабанов М А )

7 Ультрасонография опухолей яичка у детей (тезисы) В кн «Тезисы докладов IV съезда ультразвуковой диагностики», М , 2003г, с. 246 (соавтор Кошечкина НА)

8 Ультразвуковая диагностика рабдомиосаркомй яичка у детей (тезисы) В кн' «Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2004г, с 688 (соавтор Кошечкина НА)

9 Ультразвуковая характеристика герминогенных опухолей яичка в детском возрасте (тезисы) В кн «Наука - клинике», Санкт-Петербург, 2005, с 464-465 (соавтор , Кошечкина НА)

Подписано в печать О? г Формат 60x84/16 Тираж 100 эю Заказ ^^

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Актуальность проблемы.

Опухоли яичка относятся к редким заболеваниям у детей. [2, 5, 22, 23, 24, 59, 70, 95, 113, 146] По данным РОНЦ РАМН частота встречаемости злокачественных опухолей яичка у взрослых составляет 2-3% от всех новообразований, у детей — 0,5-1%. [24, 59] Зарубежные источники констатируют аналогичную распространенность опухолей органов мошонки у детей (1-2% солидных образований детского возраста). [95, 108, 113, 143, 146] Редкость данной патологии затрудняет выработку эффективной диагностики и тактики в отношении опухолей яичка. [149]

В последние десятилетия отмечается неблагоприятная тенденция к росту заболеваемости. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что за период 1973 - 1995 гг. заболеваемость раком яичка увеличилась на 51% (с 3,61 до 5,44 на 100000 населения), пик заболеваемости сместился влево. [125] Наибольшее увеличение заболеваемости опухолями яичка зарегистрировано в индустриально развитых странах, в основном среди мужчин молодого возраста. Проведенные исследования взрослого населения Англии за период 1962-1995 гг. показали, что во всех группах заболеваемость возрастала на 3,4% ежегодно, в то время как у детей рост составил в среднем 1,3% в год (0,2 -2,5%) [143]. Динамика показателей заболеваемости мужского населения в России в 1995 -1998 гг. подтверждает отчетливую тенденцию роста тестикулярных опухолей в последние годы. [2] Изменилась и структура заболеваемости новообразованиями яичка у детей.

Диагностика опухолей яичка у детей сопряжена с определенными трудностями, к которым относятся редкость данной патологии, длительное бессимптомное течение, низкая информативность пальпаторного метода, отсутствие четких диагностических критериев, позволяющих отличить опухолевые и неопухолевые, а также доброкачественные и злокачественные процессы в мошонке.

Недостаточная информированность врачей детской практики в отношении этого заболевания приводит к большому количеству ошибочных диагнозов, как ложноположительных, так и ложноотрицательных. По нашим данным, более чем у половины больных, проходивших лечение в НИИ ДОГ с 1990 по 2001 годы по "поводу неопластических процессов области мошонки, опухоль при первичном обращении к врачу не была установлена.

Длительность анамнеза заболевания от первых симптомов до установления диагноза варьировала в широких пределах: в течение одного 1 месяца диагноз был установлен 44% больных, и еще 41% наблюдался хирургами и педиатрами без установленного диагноза от 5 месяцев до 1 года и более. Наличие у большинства пациентов с опухолями яичка длительного анамнеза ухудшает прогноз заболевания. Наиболее часто опухоли принимались за гидроцеле, перекрут яичка, воспалительные заболевания яичка или придатка. [44]

Несмотря на повсеместное внедрение ультразвуковых аппаратов, основным методом диагностики опухолей яичка в нашей стране остается пальпация, за которым следует ревизия мошонки. УЗИ мошонки было выполнено только у 9% больных с подозрением на опухоль, в то время как диагностическая скрототомия проведена у 60% больных из исследованной группы. [44]

Яичко локализовано крайне удобно для выполнения ультразвукового исследования, однако, до сих пор эта процедура проводится редко, а если и проводится, то результаты трактуются далеко не всегда верно. В настоящее время наблюдается большой интерес к ультразвуковым методам диагностики различной патологии яичка со стороны педиатров, детских урологов, врачей ультразвуковой диагностики. Но, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, основанных на значительном клиническом материале, посвященных ультразвуковой диагностике опухолевых образований мошонки у детей.

Во многих иностранных источниках, касающихся, в том числе, ультразвукового изображения опухолей, изолированно рассматривают интратестикулярные и паратестикулярные образования, что представляется нам не совсем оправданным, т.к. клинически, а иногда и с помощью УЗИ, невозможно с точностью определить исходную локализацию опухоли. Кроме того, в литературе недостаточно освещена роль ультразвукового метода в дифференциальном диагнозе опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваний мошонки, доброкачественных и злокачественных, а также отсутствуют данные об эхографическом изображении злокачественных опухолей различной морфологической структуры. В такой ситуации важно определить роль и возможности ультразвукового метода исследования в диагностике этой патологии.

Изучение клинических проявлений, выявление ультразвуковых критериев злокачественных опухолей области мошонки, общих и частных, в зависимости от нозологической формы, представляют несомненный интерес с точки зрения ранней диагностики, выбора оптимального лечения и, следовательно, благоприятного прогноза заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности ранней диагностики опухолей области мошонки и рецидивов заболевания у детей с использованием ультразвукового метода исследования.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Уточнить клинико-морфологические особенности опухолей яичек в детском возрасте.

2. Изучить ультразвуковую семиотику злокачественных опухолей яичка.

3. Изучить ультразвуковую семиотику доброкачественных опухолей яичка у детей.

4. Изучить ультразвуковую семиотику метастазов и рецидивов опухолей яичка у детей.

5. Выявить дифференциально-диагностические критерии опухолевых и » неопухолевых процессов, злокачественных и доброкачественных, а также опухолей различного гистогенеза.

Научная новизна

Настоящая работа является первой в отечественной онкологии и лучевой диагностике, посвященной применению ультразвуковых методик в комплексной диагностике опухолей области мошонки у детей.

Впервые на большом клиническом материале детализирована и систематизирована ультразвуковая семиотика злокачественных и доброкачественных опухолей детского возраста, сопоставлены клинические проявления и эхографические признаки опухолей яичек различных морфологических видов у детей.

Описана ультразвуковая картина рецидивов и метастазов злокачественных опухолей яичек различной локализации, выявлены особенности ее динамики при консервативной терапии.

Впервые проведено сравнение ультразвуковых критериев опухолевых и неопухолевых процессов в яичке у детей.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику ультразвуковая методика обследования детей с новообразованиями в мошонке на основании выявленных эхосемиотических признаков различных опухолевых и неопухолевых заболеваний.

Разработаны и используются в практике дифференциально-диагностические критерии опухолевых и неопухолевых процессов в яичке, а таюке критерии, позволяющие при первичном ультразвуковом исследовании высказаться о возможном морфологическом строении опухоли.

Использование результатов исследования позволяет повысить эффективность ранней диагностики опухолей яичка у детей, а также рецидивов заболевания.

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре детской онкологии факультета усовершенствования врачей РМАПО, а также могут применяться в качестве учебного материала в медицинских вузах, при постдипломном усовершенствовании врачей и в сети широкого практического здравоохранения.

Выводы.

1. Опухоли яичка встречаются преимущественно у детей младшего возраста (пациенты до 4-х лет составляют 50,7% наблюдений). Характерным клиническим проявлением опухолей яичка у детей является безболезненное (87,7%) одностороннее (93,1%) увеличение мошонки (98,6%). Двустороннее поражение в 100% случаев является патогномоничным признаком метастатических опухолей.

2. Типичными УЗ характеристиками опухолевого поражения области мошонки являются интратестикулярная локализация (72,7%), узловое поражение (80%) в виде единичного (84,1%) узла с четкими (68,2%) неровными (68,2%) контурами, солидное строение (78,2%), неоднородная эхоструктура (98,2%), наличие разнообразных включений (81,1%), наличие сосудов (100%), высокая степень васкуляризации (88,9%), соотношение объемов пораженного и здорового яичка более 2:1 (72,5%).

3. Дифференциально-диагностическими УЗ критериями злокачественных (76,7%,) и доброкачественных (23,3%) опухолей являются:

• тотальное поражение ткани яичка (53,8% и 6,3% соответственно),

• солидное строение (89,7% и 50%),

• средняя эхогенностъ (59% и 25%),

• отсутствие кистозных включений (76,9% и 43,8%),

• смешанная эхогенностъ (10,3 % и 43,8%),

• кистозно-солидное строение (10,3% и 43,8%),

• сочетание анэхогенных и гиперэхогенных включений (15,4% и 50%),

• диаметр патологического образования более 2,5см (81,6% и 31,3%).

4. Наиболее частая локализация метастазов первичных опухолей яичка -забрюшинные лимфатические узлы (57,1%). Характерными УЗ признаками метастатического поражения забрюшинных ЛУ являются: конгломерат (54,5%) неправильной формы (100%) с бугристыми контурами (100%), округлая форма (72,7%) и четкие контуры (100%) отдельных ЛУ (в конгломерате или нет), средняя (63,6%) эхогенность и неоднородная структура (81,8%).

Эхографическая картина метастазов более 2,5см в диаметре в различных органах и тканях соответствует картине основной опухоли.

5. Дифференциально-диагностическими УЗ критериями герминогенных (50,7%) и негерминогенных (49,3%) опухолей являются:

• частота интратестикулярной локализации (100% и 54,5% соответственно),

• отсутствие экстратестикулярной локализации при герминогенных опухолях (100%) и ее наличие при негерминогенных опухолях в 45,5% случаев, •солидное строение опухоли (54,5% и 94,0%),

• кистозно-солидное строение опухоли (45,5% и 3,0%),

• наличие кист (59,1% и 12,1%),

• смешанный (анэхогенные + гиперэхогенные) характер включений (50% и 9,1%).

6. РМС - наиболее часто встречающаяся опухоль негерминогенной природы (58,3%) — характеризуется УЗ признаками: паратестикулярной локализацией (64,3%), солитарным узлом (85,7%), солидным строением (100%), средней эхогенностью (78,6%), наличием гиперэхогенных зон причудливой формы (78,6%), отсутствием включений кальцинатной плотности (100%) и кист (92,9%).

7. УЗИ является важнейшим методом диагностики опухолей области мошонки у детей, позволяющим без специальной подготовки ребенка, без применения седации, исключая лучевую нагрузку, получить максимум информации о характере патологии в яичке.

Чувствительность метода в выявлении опухолевого процесса в органах и тканях области мошонки у детей составляет - 100%, специфичность — 81,5%, точность -91,1%.

Чувствительность УЗИ в выявлении злокачественного процесса составляет — 100%, специфичность - 90,9%, точность - 96,6%.

Практические рекомендации.

1. Всем детям с увеличением или асимметрией мошонки на первом этапе должно проводиться ультразвуковое исследование.

2. Пункция объемного образования в мошонке должна выполняться после УЗИ и под контролем ультразвука для выбора оптимального участка исследования.

3. Все пациенты с подозрением на опухоль яичка должны направляться в специализированное онкологическое учреждение.