Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Опухоли яичка и паратестикулярные опухоли у детей. Диагностика лечение

Рохоев Магомед Ахмадулаевич

ОПУХОЛИ ЯИЧКА И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Москва-2014

005553311

005553311

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина»

Директор академик

Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, зав. хирургическим отделением №2 НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением детской онкологии, ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский Онкологический институт» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, зав. урологическим отделением №3, НИИ уронефрологии и

репродуктивного здоровья человека Первого Московского

Государственного Медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ведущая научная организация:

Нечушкина Инесса Викторовна

Козель Юлия Юрьевна

Безруков Евгений Алексеевич

ФГБНУ Московский Научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздрава России

Защита диссертации состоится с 4" года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.017.62 при ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23) и на сайте www.ronc.ru — „__Р

Автореферат разослан - / 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Андреевич Барсуков

Г4'

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Злокачественные опухоли яичка у детей — сравнительно редкие опухоли, и практикующие врачи, как правило, редко сталкиваются с данной патологией. О распространенности злокачественных и доброкачественных опухолей яичка у детей единого мнения нет. Зарубежные источники подтверждают редкость опухолей органов мошонки у детей (1-2% солидных образований детского возраста). Редкость данной патологии затрудняет выработку эффективной диагностики и тактики лечения.

В настоящее время наблюдается большой интерес к диагностике и лечению различных патологий яичка со стороны педиатров, детских урологов, врачей диагностов. Однако работ, основанных на значительном клиническом материале, посвященных диагностике и лечению опухолевых образований яичка у детей, крайне мало. Неоднородность и малочисленность наблюдений не позволяют разработать вопросы комплексного лечения, а также выявить зависимость исходов заболевания от вида опухоли и других факторов.

В настоящее время герминогенные опухоли стали моделью возможностей излечения больных. Главным фактором высокой курабельности является уникальная чувствительность опухоли яичка к различным химиотерапевтическим препаратам, в частности, к цисплатину. Тем не менее, выбор оптимальной методики лечения бывает затруднен, особенно при ранних стадиях болезни, так как порою выздоровление возможно при минимальном вмешательстве.

Однако современные возможности диагностики и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями яичек дают основание оптимистично рассматривать эту проблему онкопедиатрии не только при ранних, но и при далеко зашедших стадиях заболевания.

Цель исследования Улучшение результатов лечения детей с опухолями яичка и паратестикушфными опухолями с использованием современных методов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1) Определить структуру опухолевого поражения яичка и паратестикулярных опухолей у детей;

2) Провести изучение клинических особенностей опухолевых поражений яичка и паратестикулярных опухолей в детском возрасте;

3) Установить алгоритм комплексного обследования детей с подозрением на опухолевые поражения, локализованные в яичке;

4) Сравнить эффективность лечения больных герминогенными опухолями яичка при использовании схем химиотерапии УАВ-6 и ВЕР;

5) Оценить результаты лечения больных опухолями яичка и паратестикулярными опухолями у детей.

Научная новизна

На большом материале проведен анализ лечения детей с опухолями яичка и паратестикулярными опухолями в зависимости от структуры опухоли и распространенности процесса, изучен вопрос структуры опухолевых поражений яичка у детей.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования даны конкретные рекомендации по лечению и диагностике опухолей яичка у детей, что позволит улучшить показатели выживаемости и качество жизни у данной категории пациентов, разработать оптимальные методы лечения и диагностики опухолей яичка у детей и использовать результаты в практической деятельности специализированных онкопсдиатрических отделений.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Под руководством и при непосредственном участии автора разработан дизайн исследования. Математико-статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась с личным участием автора. Автором был осуществлен анализ полученных данных, интерпретация результатов, сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 — «онкология», конкретно пункту 7.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с патологией области мошонки преобладают опухолевые поражения (78,2%). Значительно чаще поражается яичко (71,2%).

2. Злокачественные опухоли у детей наиболее часто диагностируются при паратестикулярных опухолях — в 86,7% случаев. При поражении яичка — в 68,9% случаев.

3. По данным морфологического исследования установлено наличие герминогенной опухоли при поражении яичка в 83,6%, а при паратестикулярных опухолях наличие рабдомиосаркомы в 86,7% случаев.

4. Нет существенных различий в жалобах у больных с опухолями яичка и паратестикулярными опухолями.

5. Показано, что имеются возрастные особенности у детей с опухолями яичка и паратестикулярными опухолями. Пик заболеваемости у детей с герминогенными опухолями яичка приходится на интервал от 1 года до 3 лет (41,6%), а при рабдомиосаркоме — на интервал от 3 до 6 лет (46,1 %).

6. Рабдомиосаркома и герминогенные опухоли у детей — высоко курабельные опухоли. Своевременная диагностика и лечение позволяют

получить 100% общую выживаемость у детей с герминогенными опухолями яичка и 92,3% — у детей с рабдомиосаркомой.

Апробация результатов

Диссертация апробирована на совместном заседании отдела общей онкологии, отделения- химиотерапии гемобластозов, отделения анестезиологии и реанимации, ренттенодиагностического отделения, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, лаборатории гемоцитологии НИИ ДОГ ФГБНУ «РОЩ им Н. Н. Блохина», кафедры детской онкологии РМАПО, хирургического отделения онкоурологии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им Н. Н. Блохина» 27 июня 2013 года.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 39 таблиц, 14 рисунков. Диссертационная работа состоит из «Введения», «Обзора данных литературы», четырех глав собственных наблюдений, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Списка литературы». Указатель литературы содержит 121 источник, включающий 5 работ отечественных и 116 работы зарубежных авторов.

Содержание работы

Работа выполнена на основании анализа историй болезни 133 детей с объемными образованиями полости мошонки, находившихся на обследовании и лечении в НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» с 1990 года по 2009 год.

В группу опухолей вошли 104 (78,2%) пациента: 74 (55,6%) с новообразованиями яичка и 30 (22,6%) пациентов с паратестикулярными образованиями (все диагнозы подтверждены морфологически, согласно классификации ВОЗ 2004г.), в группу неопухолевых заболеваний вошли 29 пациентов (21,8%).

Таблица 1

Распределение детей с образованиями мошонки (п=133)

Группы Количество наблюдений

абс. %

Опухоли яичка 74 55,6

Паратестикулярные опухоли 30 22,6

Неопухолевые поражения 29 21,8

Всего 133 100

Характеристика детей с опухолями яичка

В настоящее исследование вошли 74 ребенка с опухолями яичка в возрасте от 1 мес. до 15 лет, находившихся на обследовании и лечении в НИИ ДОГ ФГБНУ «РОЩ им. Н. Н. Блохина» с 1990 года по 2009. Из них с доброкачественными образованиями яичка 23 (31,1%) пациента и с злокачественными — 51 (68,9%).

В виду многообразия морфологических видов и отличий в диагностике и лечении были выделены группы герминогенных 62 (83,8%) и негерминогенных 12 (16,25) опухолей (табл. 2).

Герминогенные опухоли яичка

Герминогенные опухоли (п=62) были представлены: опухолью желточного мешка 24 (38,7%), зрелой тератомой 13 (20,9%), незрелой тератомой 9 (14,5%), герминогенной опухолью сложного строения 13 (20,9%), и 2 (3,2%) случаями эмбрионального рака, семинома представлена единичным случаем. Из всех вышеперечисленных герминогенных опухолей только зрелые тератомы можно отнести к доброкачественным образованиям.

Наибольшая заболеваемость герминогенными опухолями яичка пришлась на первые 3 года жизни — 47 (75,8%) случаев, дети со злокачественными образованиями до 1 года в общей группе составили 15 (24,2%) случаев. Опухоль желточного мешка чаще встречалась у детей как

до 1 года (6 детей (18,8%)) так и у детей в возрасте от 1 года до 3 лет (18 детей (29%)), тогда как у детей старше 3 лет опухоль желточного мешка не встречалась. В группе детей с герминогенной опухолью яичка доминировал злокачественный процесс у 49 (79%).

Таблица 2

Морфологическое распределение опухолей яичка (п=74)

Опухоли яичка Морфологический вариант Кол-во

абс. %

Герминогенные опухоли п=62 (83,8%*) Опухоль желточного мешка 24 32,4

Зрелая тератома 13 17,5

Незрелая тератома 9 12,1

ГО сложного строения 13 17,5

Семинома 1 1,4

Эмбриональный рак 2 2,7

Негерминогенные опухоли п=12 (16,2%*) Опухоль из клеток Лейдига 4 5,4

Опухоль из клеток Сертоли 1 1,4

Гранулезоклеточная опухоль 4 5,4

Недифференцированная ОСПТ 1 1,4

Аденома яичка 1 1,4

Злокачественная диффузная 1 1,4

Всего 74 100

* — Р<005 достоверно чаще встречаются герминогенные опухоли.

Правое и левое яичко, поражалось с одинаковой частотой, правое 34 (54,8%) и левое яичко 28 (45,2%) соответственно (р<005).

У 14 (22,6%) детей с герминогенной опухолью имело место первично-множественное поражение лимфатических узлов и полиорганное поражение. После проведенного в НИИ ДОГ лечения у 3 больных также развились метастазы. В нашем исследовании метастазы злокачественной герминогенной опухоли яичка локализовались в легких у 3 (21,4%) детей, лимфатическая система была поражена у 6 (42,8%). Поражение легких в

сочетании с поражением забрюпшнных лимфатических узлов диагностировано у 4 (28,7%) детей и у 1 (7,1%) ребенка имелось множественное поражение лимфатической системы, печени и легких.

Рецидив заболевания диагностирован у 4 (6,5%) пациентов впервые 3 месяца после лечения. Следует отметить, что все пациенты с рецидивами первично оперированы по месту жительства, 2 (3,2%) выполнена орхофуникулэктомия и 2 (3,2%) — орхэктомия. После пересмотра материала в НИИ ДОГ у 2 пациентов после орхэктомии выявлена инфильтрация опухоли в сосуды (все дети с опухолью желточного мешка).

Негерминогенная опухоль яичка

Негерминогенная опухоль яичка была выявлена у 12 детей. Данная группа была представлена в основном опухолью стромы полового тяжа (10 больных 83,3%). Из них 4 (33,3%) — лейдигомы, еще 4 (33,3%) — гранулезоклеточная опухоль, и по одному случаю (8,3%) — недифференцированная злокачественная опухоль стромы и опухоль из клеток Сертоли. По 1 (8,3%) случаю приходилось на злокачественную диффузную эпителиальную мезотелиому.

Пик заболеваемости негерминогенными новообразованиями яичка пришелся на первые 3 года жизни 9 (74,9%), и преобладающей патологией явились опухоли стромы и полового тяжа. Правое и левое яичко поражались с одинаковой частотой.

Характеристика детей с паратестикулярными опухолями

В группу больных с паратестикулярными новообразованиями вошли 30 детей. Доминировала эмбриональная рабдомиосаркома — 26 случаев (86,7%), остальные новообразования были представлены единичными случаями (табл. 3). Доброкачественная паратестикулярная опухоль диагностирована у 4 (13,3%) детей: 2 случая фиброзной гамартомы, по 1 случаю гемангиомы и липомы.

Таблица 3

Морфологическое распределение паратестикулярной опухоли (п=30)

Морфологический вариант Число наблюдений

абс. %

Эмбриональная рабдомиосаркома 26 86,7

Фиброзная гамартома мошонки 2 6,7

Гемангима 1 3,3

Липома 1 3,3

Всего 30 100

Основной пик заболеваемости в группе паратестикулярных опухолей пришелся на возраст от 3 до 6 лет — 12 (40%) случаев. Как видно из таблицы заболеваемость паратестикулярными опухолями характерна для детей старше 3 лет — 20 (63,6%). В данной группе детей, как уже говорилось выше, только рабдомиосаркома является злокачественной опухолью, для которой также характерен возрастной пик заболеваемости в возрасте от 3 до 6 лег—12(46,1%).

Для паратестикулярной опухоли характерно поражение правого яичка — 19 (63,3%). При ЭРМС правое яичко поражалось 2 раза чаще.

У 6 (23%) больных со злокачественной паратестикулярной опухолью яичка, т.е. рабдомиосаркомой, диагностированы метастазы различной локализации. У всех 6 (23%) детей имело место первично-множественное поражение лимфатических узлов. У 2 (7,7%) больных развились метастазы в легких в комбинации с забрюшинными. Изолированное поражение органа не отмечено ни у одного из пациентов с паратестикулярной опухолью яичка, тогда как у 4 (15,4%) детей диагностировано изолированное поражение лимфатических узлов в той или иной комбинации; поражение забрюшинных лимфатических узлов в сочетании с подвздошными лимфатическими узлами у 2 детей, поражение паховых лимфатических узлов в сочетании с подвздошными еще у 2 детей. Все пациенты с метастазами были представлены рабдомиосаркомой.

Рецидивы заболевания выявлены у 2 (6,7%) пациентов. Во всех случаях дети первично оперированы по месту жительства нерадикально, имелась инвазия опухолевых клеток в сосуды, а также опухолевые клетки по краю резекции (препараты пересмотрены в НИИ ДОГ).

Клиническая симптоматика

Клинические проявления заболевания у детей немногочисленны и являются общими как для паратестикулярной опухоли, так и опухоли яичка. Ведущим проявлением болезни является увеличение мошонки на стороне поражения. У всех пациентов с опухоль из клеток Лейдига (п=4) были отмечены симптомы преждевременного полового созревания. При обследовании выявлено превышение костного возраста над паспортным возрастом (100%). При исследовании гормонального статуса у всех мальчиков имелось превышение нормы тестостерона.

Диагностика

Диагностические задачи могут быть решены с применением клинических (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторных (клинический и биохимический анализы крови, миелограмма), морфологических (цитологическое исследование гистологическое, иммуногистохимическое, молекулярно-генетическое исследования, электронная микроскопия) и инструментальных (рентгенография, УЗВТ, РКТ и т.д.) методов обследования.

Диагностика опухолей яичка

Важным в диагностике герминогенных опухолей является определение специфичных сывороточных маркеров — АФП и ХГЧ и исследование ЛДГ. Повышенные тигры АФП определялись у 40 (64,5%) детей с герминогенной опухолью. При опухоли желточного мешка повышение титра АФП определялось у 24 (100%): титр АФП< = 1000 МЕ — у 15 пациентов, >1000 МЕ — у 5 и >100(?0 МЕ— у 4 пациентов.

Хорионический гонадотропин человеческий (ХГЧ) был повышен в 6 случаях, повышение ХГЧ было у 4 больных с герминогенной опухолью сложного строения (в 3 случаях одним из элементов была хориокарцинома, в 1 — семинома), по одному случаю семиномы и эмбрионального рака. Таким образом, можно утверждать, что повышение титра ХГЧ характерно для хориокарциномы и герминогенной опухоли смешанного строения.

При ультразвуковом сканировании больных с герминогенной опухолью не оставалось сомнений, что во всех случаях опухоль исходила из яичка. Преобладало узловое строение опухоли 82,1% (п=32): в виде единичных (п=28; 71,7%) или множественных (п=4; 10,2%) узлов. Диффузный процесс в яичке составил 17,9% (п=7) и определялся только при злокачественных заболеваниях. В 74,3% (п=29) случаев при герминогенной опухоли опухолевые узлы имели четкие контуры, в 7,7% (п=3) — нечеткие, в 17,9% (п=7) — сочетание четких и нечетких контуров на различных участках. Наиболее часто герминогенные опухоли имели смешанную эхогенностъ (46,1%). В 94,9% случаев образования были неоднородны по структуре, 53,9% являлись солидными и 46,1% — кистозно-солидными. Злокачественные герминогенные опухоли достоверно чаще (р<0,05) поражали все яичко (77,6±12,2%), чем доброкачественные (15,4±11,1%). При доброкачественных процессах достоверно чаще определялись участки нормальной паренхимы яичка (88,9±11,1%) по сравнению со злокачественными. Достоверным признаком доброкачественного герминогенного образования является наличие высоко плотных включений (кальцинатной или близкой к ним плотности).

Во всех случаях рецидива герминогенной опухоли диагноз был установлен вовремя УЗВТ исследования. Рецидив опухоли имел среднюю эхогенностъ по сравнению с гематомами, которые в подавляющем большинстве являлись анэхогенными, гипоэхогенными или смешанной эхогенности (с жидкостным компонентом) образованиями в зависимости от стадии ее развития.

В НИИ ДОГ рентгенография проводилась всем пациентам, тогда как по месту жительства она была проведена в 64,9% случаев. В НИИ ДОГ у 4 (50%) из 8 детей с метастазами в легких поражение было выявлено при рентгенографии, по месту жительства при метастазы выявлены в 1 случае.

РКТ у детей с опухолями яичка применялась при подозрении распространения процесса в брюшную полость, забрюшинное пространство, малый таз и в органы грудной полости. Применение РКТ позволило выявить распространенность патологического процесса у 14 детей: поражение лимфатической системы выявлено при 10 обследованиях, а поражение легочной ткани — при 8. Метод позволил правильно установить взаимоотношение метастатического компонента и окружающих тканей.

Цитологическое исследование материала пункционной биопсии проведено 55 больным (74,3%). Пункция оказалась информативна в 39 (70,9%), случаях, частота совпадения цитологического и морфологического исследования составила 69,2% (п=27) исследований.

Диагностика паратестикулярных опухолей

Пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) — один из методов диагностики первичных партестикулярных опухолей яичка у детей выполнена 26 (86,7%) пациентам.

Ультразвуковая семиотика паратестикулярной опухоли изучена на основании данных ультразвукового обследования 22 пациентов с первичной опухолью. Существенные различия между доброкачественными и злокачественными паратестикулярными. опухолями выражались только в отсутствии тотального и диффузного поражения яичка и меньших размеров узлов у детей с доброкачественным заболеванием. Рабдомиосаркома (п=18), являясь наиболее распространенной паратестикулярной опухолью, имеет характерные особенности. Она представлена узловым образованием (100%), которое локализовалось в 66,7% (п=12) наблюдений паратестикулярно. У 88,9% (п=16) пациентов опухоль выявлялась в виде единичного узла, у 11,1%

(п=2) — в виде множественных сливающихся. Патогномоничным признаком рабдомиосаркомы является наличие гиперэхогенных зон неправильной формы 83,3% (п=15).

Основным методом, позволяющим выявить метастатическое поражение лимфатических узлов и внутренних органов, является ультразвуковой. На основании УЗКТ исследования злокачественных паратестикулярных (рабдомиосаркомы) опухолей (п=26), метастазы в л/у выявлены у 6 (23,1%) детей. При УЗИ забрюшинные лимфатические узлы выявлялись в виде конгломерата, единичного узла или их сочетания. Лимфатические узлы (и множественные, и солитарные) имели в большинстве случаев округлую форму, конгломерат ЛУ всегда имел неправильную форму. Контуры конгломерата определены как бугристые в 100% наблюдений. Контуры всех опухолевых масс в забрюшинном пространстве являлись четкими.

Применение РКТ позволило выявить распространенность патологического процесса у. 6 (23,1%) детей, также метод позволил правильно установить взаимоотношение метастатического компонента и окружающих тканей. В 2 случаях при РКТ подтверждены метастазы, выявленные при обычной рентгенографии.

Цитологическое исследование материала пункционной биопсии проведено у 26 больных (86,7%). Пункция оказалась информативна в 14 (53,8%) случаях. Частота совпадения цитологического и морфологического диагнозов составила 42%.

Лечение детей с опухолью яичка

На первом этапе общепринятым стандартом лечения опухолей яичка является выполнение оперативного вмешательства в объеме орхифуникулэктомии. Оперативное вмешательство необходимо выполнять из пахового доступа с пересечением семенного канатика у внутреннего пахового кольца. Только тогда возможно выполнение адекватного и радикального вмешательства.

В лечении опухоли яичка применяются как оперативный метод лечения так и комбинированный метод — сочетание оперативного и ПХТ. Следует отметить, что только оперативное вмешательство выполнялось при не герминогенной опухоли (табл.4).

Результаты оперативного лечения опухоли яичка основаны на анализе 74 пациентов, в данную группу вошли дети с как герминогенной опухолью 62 (73,8%), так и опухолью стромы и полового тяжа 10 (13,5%) и по 1 (1,4%) случаю злокачественной опухоли стромы полового тяжа и аденомы. Оперативное вмешательство в том или ином объеме выполнено во всех случаях. Орхифуникулэктомия выполнялась 69 (93,2%) детям с опухолью яичка. Только удаление опухоли выполнялось преимущественно при доброкачественном процессе (п=3 — зрелая тератома, п=1 — незрелая тератома и опухоль из клеток Лейдига). Не все дета на первом этапе оперировались в нашей клинике. В НИИ ДОГ оперативное вмешательство выполнено 55 (74,3%) детям, основным объемом оперативного вмешательства являлась орхифуникулэктомия (п=48).

Таблица 4

Виды лечения применяемые при опухоли яичка п=74

Морфологическии вариант Вид лечения Всего

Оперативное опер + ПХТ

Герминогенная опухоль 15 47 62

Негерминогенная опухоль 12 - 12

Всего 27 47 74

Срединная лапаротомия с забрюшинной лимфоаденэктомией была выполнена 6 (12,2%) детям с поражением забрюшинных лимфатических узлов, у 4 из которых операция дополнена фуникулэктомией ввиду неадекватности выполненного оперативного вмешательства по месту жительства.

Полихимиотерапию получили 47 (63,5%) мальчиков, все дети с герминогенной опухолью:

1. по схеме ВЕР — 29 (61,7%) детей, препаратами: Блеомицин 15 мг/м2 1 день; Этопозид 100 мг/м2 1-5 день; Цисплатин 20 мг/м21-5 дни.

2. по схеме УАВ-6 — 18 (39,3%) детей, препаратами: Винбластин 5 мг/м21дн; Блеомицин 10 мг/м2 1-3 дни; Циклофосфан 600 мг/м2 1 день на фоне уромитексана 1:1; Цисплатин 100 мг/м2в 4-йдень; Дактиномицин 1000 мкг/м2в 1-й день.

Рецидив заболевания был диагностирован у 5 (6,8%) пациентов (2 случая ОЖМ, 2 — ГО сложного строения и 1 — ЗТ) оперированных по месту жительства: 2 пациентам выполнена ОФЭ, 2 — орхэктомия и 1 — удаление опухоли. У 3 пациентов с рецидивом после пересмотра гистологических препаратов были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. У 4 детей с рецидивом получен полный эффект от проводимой химиотерапии.

Лечение детей с паратестикулярной опухолью яичка

Лечение получили 30 детей с паратестикулярной опухолью яичка, из которых у 26 (86,7%) имелось злокачественное поражение. В лечение паратестикулярной опухоли применяется как хирургический (4 (13,3%)), так и комбинированный метод терапии 26 (86,7%).

Основным объем оперативного вмешательства при паратестикулярной опухоли является орхофуникулэктомия, в редких случаях возможно удаление опухоли. Орхофуникулэктомия была выполнена 26 (86,7%) детям с паратестикулярной опухолью (все случаи рабдомиосаркомы). До поступления в НИИ ДОГ 18 (60%) детям выполнялись оперативные вмешательства; радикально прооперированы 9 детей. В НИИ ДОГ оперативное вмешательство выполнено 19 (63,3%) пациентам: 15 детям — орхофуникулэктомия, и в 2 случаях операция дополнялась фуникулэктомией в виду не радикальности оперативного вмешательства по месту жительства. Удаление опухоли выполнено 4 (13,3%) детям, все дети с доброкачественной

опухолью, диагноз был подтвержден при срочном гистологическом исследовании.

Лапаротомия, лимфодиссекция забрюшинного пространства выполнялась у 4 (66,7%) детей с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Все пациенты с диагнозом ЭРМС. Размеры метастатических узлов в среднем составили 10x4 см. Лапаротомия с забрюпшнной лимфодиссекцией выполнялась детям с сохраняющимся поражением лимфатической системы забрюшинного пространства после проведения 4 курсов полихимиотерапии. Одному пациенту выполнена торакотомия с удалением метастазов в легких. Количество метастазов варьировалось от 1 до 3, максимальный размер 0,5 см. Послеоперационном период протекал без осложнений.

Лекарственная терапия в данной группе применялась только при эмбриональной рабдомиосаркоме. В лечении рабдомиосаркомы применялись два режима химиотерапии. В процессе системной полихимиотерапии, применяемой у больных с эмбриональной рабдомиосаркомой, использовались следующие комбинации препаратов: по протоколу ДОРМС-Об или по схеме VAC.

ДОРМС-Об ГУАС+УТС1

а) ПХТ по схеме VAC препаратами:

Винкристин 1,5 мг/м2 1,8,15 дни

Дактиномицин 0,045 мг/кг 1 день

Циклофосфан 2,2 г/ м21 день на фоне уромитексана 1:1

б) ПХТ по схеме VTC препаратами:

Винкристин 1,54 мг/ м21,8,15 дни Топотекан 0,75 мг/ м21-5 дни

Циклофосфан 250 мг/ м21—5 дни на фоне уромитексана 1:1

Предоперационная полихимио терапия по схеме VAC проводилась 4 пациентам по 2 курса, на фоне ее отмечалась стабилизация процесса.

Размеры опухоли у этих детей на момент поступления составляли более 6 см. После операционная полихимиотерапия по схеме УАС проводилась 22 (69,2%) детям. Количество проведенных курсов широко варьировало и составило от 6 до 10 курсов.

С 2006 года в НИИ ДОГ внедрен протокол лечения рабдомиосарком ДОРМС-06 и 4 детей, как уже отмечалось, получили лечение по данному протоколу, 3 из них имели IV ст. болезни.

Результаты лечения детей с опухолями яичка

Оперативное вмешательство было выполнено всем детям с опухолью яичка.

Химиотерапию получили все 47 детей со злокачественной герминогенной опухолью яичка с применением 2 схем лечения. Эффективность проводимой лекарственной терапии мы попытались установить, опираясь на уровень титра АФП после каждого курса ХТ.

Лечение по схеме УАВ-6 получили 18 (29%) детей, в данную группу вошел 1 ребенок с незрелой тератомой с АФП 0,7 МЕ. У 5 детей уже после выполненной ОФЭ отмечалось снижение уровня АФП до нормы. У 2 пациентов уже после первого курса ПХТ уровень титра АФП снизился до нормы. В общей сложности после выполнения оперативного вмешательства и проведения 2 курсов полихимиотерапии у 8 детей отмечалось снижение титра до нормы. У 4 детей были метастазы (1 ребенку из этой группы выполнена лимфаэденэктомия после 4 курсов ПХТ). Детям с распространённым процессом продолжено проведение ПХТ. В данной группе после 3 курсов полихимиотерапии снижение титра до уровня нормы отмечено еще у 3 детей. После проведения 4 курсов полихимиотерапии у 15 детей титр АФП определялся на уровне норме.

Лечение по схеме ВЕР получили 29 (46,8%) детей с герминогенной опухолью. На момент проведения полихимиотерапии тигр АФП у детей

колебался от 1,9 МЕ (дети с незрелой тератомой) до 19101 МЕ (опухоль желточного мешка). После проведения 2 курсов терапии снижение титра АФП отмечено у 7 детей, из них у 6 деггей прекращено проведение терапии. После проведения 4 курсов терапии падение титра до уровня нормы отмечено у 5 детей, из них у 4 детей имелись метастазы. Снижение титра после 5 курсов диагностировано у 2 детей и после 6 курсов у остальных, 6 детей.

У 11 детей с герминогенной опухолью и поражением лимфатической системы, полный ответ на проводимую полихимиотерапию был получен у 5 пациентов. Шести пациентам, у которых отмечалась стабилизация процесса, была выполнена лимфаденэктомия.

У детей с метастатическим поражением легких полный ответ был получен у 3 пациентов. Детям, у которых наблюдалась стабилизация и прогрессирование болезни (п=5) в дальнейшем выполнено оперативное вмешательство на легких (3 детям выполнена торакотомия, удаление МТС и 2 детям торакоскопия, удаление МТС). Во всех случаях исследованного послеоперационного материала морфологическая картина соответствовала полной резорбции злокачественной герминогенной опухоли (патоморфоз IV ст.), с полным отсутствием жизнеспособной опухоли в пределах исследованного материала, и только в одном случае (герминогенная опухоль сложного строения) морфологическая картина соответствовала лечебному патоморфозу Ш ст. (одним из элементов опухоли была зрелая тератома).

Применение комбинированного подхода в лечении герминогенной опухоли яичка позволило добиться 100% 5 летней БРВ и ОВ.

Результаты лечения детей с паратестикулярной опухолью яичка

Результаты лечения основаны на анализе 30 детей получивших лечение. В данной группе все 30 детей получили оперативное вмешательство, из них 26 детей получили комбинированный метод лечения. Рецидив заболевания диагностирован у 2 (6,7%) пациентов с эмбриональной

рабдомиосаркомой, оперированных по месту жительства. У 2 (6,7%) пациентов с рецидивом после пересмотра гистологических препаратов, выявлены опухолевые клетки по краю резекции, что свидетельствует о нерадикальном оперативном вмешательстве.

Оценка эффективности проводимого лекарственного лечения детей с метастазами в лимфатических узлах основана на анализе состояния 6 пациентов. У 4 детей выполнена лимфаденэктомия забрюпшнных лимфатических узлов, во всех случаях при гистологическом исследовании выявлены МТС эмбриональной рабдомиосаркомы с 3 степенью лечебного патоморфоза. Лишь только у 2 детей на фоне проводимой терапии получен полный ответ. У 1 одного ребенка с метастазами в легком отмечался полный ответ на проводимую полихимиотерапию, и в одном случае в связи с прогрессированием выполнена торакотомия, в удаленном препарате выявлен патоморфоз 3 ст.

Применение комбинированного подхода к лечению рабдомиосаркомы позволило добиться 92,3% общей выживаемости. Оценка общей и безрецидивной выживаемости отражена в графиках № 1-2.

1.0

0,3

S

£

м 0,8

Е

е

» 0,7

щ

I

3 0,0

0,5 .

О 12 24 36 4а ВО 72 84 86 108 120 132 144 136 ЭРМСА

Sunrfval Time

Survival Function ° Complete Censored

I I I

I

График 1. Безрецидивная выживаемость детей с эмбриональной рабдомиосаркомой (3-летняя — 96,15±3,77%; 5-летняя— 76,92±17,46%).

ЕиМуа! Рипсйоп ° СОГПрМв + СвП8ОГ0(1

I I Г

I I

72 98 120 144 168 192 216 240 60 94 109 132 156 180 204 223 Вип^уаШтв

График 2. Общая выживаемость детей с эмбриональной рабдомиосаркомой (3-летняя — 96,15±3,77%; 5-летняя — 92,31±5,23%).

Комбинированный метод является основным методом лечения злокачественных опухолей яичка (герминогенной опухоли) и паратестикулярной опухоли (рабдомиосаркомы). Результаты лечения пациентов сопоставимы с зарубежными (5-летняя ОВ около 96%).

Выводы

1. Опухолевые поражения у больных с патологией области мошонки подтверждены только у 78,2% больных, направленных на лечение в РОНЦ/ Неопухолевые поражения (21,8%) представлены воспалительными изменениями, пороками развития и кистами. Среди опухолевых заболеваний поражение яичка составило 71,2%, паратестикулярные опухоли — 28,8%.

2. Герминогенные опухоли преобладают у детей с поражением яичка и составляют 83,8%. Опухоль желточного мешка (48,9%) и герминогенные опухоли сложного строения (26,5%) составляют основную группу

злокачественных герминогенных опухолей. В паратестикулярной локализации наиболее часто диагностируется рабдомиосаркома (86,7%).

3. Основными жалобами у больных с опухолевыми поражениями яичка и паратестикулярными опухолями являются увеличение мошонки и пальпируемое образование. При паратестикулярных опухолях преобладает поражение правой половины мошонки (63,3%), в отличие от опухолей яичка, где не установлено данных закономерностей.

4. Герминогенные опухоли яичка в 75,8% случаев диагностируются у детей в первые 3 года жизни, а рабдомиосаркома диагностирована у 73,0% детей старше 3 лет. Наибольший пик заболеваемости у больных с герминогенными опухолями приходится на возраст от 1 до 3 лет (41,6%), а при рабдомиосаркоме — от 3 до 6 лет (46,1%).

5. Отличительными особенностями рабдомиосаркомы являются бугристость контуров (77%) и плотная (65,3%) консистенция пальпируемого образования, что не отмечено при пальпации опухолей яичка, пораженных герминогенными опухолями.

6. Алгоритм диагностики должен включать в себя изучение анамнеза заболевания, клинических проявлений заболевания, УЗВТ мошонки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, Rg органов грудной полости и исследование титра онкомаркеров (АФП, ХГЧ). Для установления распространенности процесса необходимы МРТ и КТ-исследования органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства.

7. При сравнении результатов лечения больных с герминогенными опухолями яичка не выявлена разница при применении химиотерапии по схеме VAB-6 и ВЕР. Безрецидивная и общая 5-летняя выживаемость больных с герминогенными опухолями яичка составила 100%, а у больных с рабдомиосаркомой — безрецидивная 76,9% и общая 92,3%.

Практические рекомендации

1. Всем детям с увеличением или асимметрией мошонки следует проводить ультразвуковое исследование.

2. Все пациенты с опухолевыми образованиями, локализованными в мошонке, для обследования и лечения направляются в специализированные учреждения.

3. Удаление опухолей яичка и паратестикулярных опухолей выполняется из пахового доступа с пересечением семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца.

4. Лечение детей с герминогенными опухолями яичка должно проводиться под контролем уровня опухолевых маркеров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ:

1. Рохоев, М.А. Диагностика и лечение опухолей яичка у детей // Онкоурология. - 2010. - №4. - С. 77-83.

2. Рохоев, М.А. Диагностика и лечение герминогенных опухолей яичка у детей: 19-летний опыт / И.В. Нечуппсина, Е.В. Михайлова, П.А. Керимов, O.A. Каткова // Онкоурология. - 2014. - №1. - С. 25-29.

3. Рохоев, М.А. Рабдомиосаркома яичка у детей: 19 летний опыт / И.В. Нечуппсина, Е.В. Михайлова, O.A. Капкова, Д.Б. Хестанов, К.О. Хафизов // Онкоурология. - 2014. - №3. - С. 73-77.

Подписано в печать 04.08.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «Эуе^Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 499.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24