Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация диагностики, лечения и отдаленные результаты острых заболеваний яичка у детей

На правах рукописи

ФАЙЗУЛАЕВ Джабор Абдусаторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2314

Душанбе 2013

005544896

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан.

Научный руководитель: заслуженный работник Республики

Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам Азизович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского Института Последипломной подготовки медицинских кадров Ибодов Хабибулло

доктор медицинских наук Давлятов Сайфулло Бобоевич заведующий отделением Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» при Российской Академии медицинских наук, г. Москва.

Защита состоится «_»_2013 г, в__часа на заседании диссертационного совета Д 737. 005.01. в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу 734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139.

Автореферат разослан «_»_. 2013г

Ученый секретарь диссертационного совета,

Д.М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема острых заболеваний яичек у детей является одной из самых актуальной в детской хирургии, составляющая до 20% от всей ургентной патологии детского возраста (McAndrew HF, 2002). Наличие синдрома «отечно - гиперемированной мошонки» значительно затрудняет дифференцацию между различными острыми патологиями яичка (К.У. Ашкрафт с.соавт. 1997, Пулатов А.Т. 2001, Болотов Ю.Н. 2011).

Вместе с тем внедрение в клиническую практику ультразвукового и допплеровского исследований дало возможность установить точный нозологический диагноз, не прибегая к эксплоративной операции (Абоев З.А. 2001, Минаев C.B. с соавт 2003, Болотов Ю.Н. 2009).

Часто причины будущего бесплодия манифестируют в детском и подростковом возрасте (Мирский В.Е. с соавт 2003, C.B. Минаев 2011). Среди них, перенесенные в детстве острые заболевания яичка (ОЗЯ), нередко могут быть причинами нарушения репродуктивной функции и отставания в физическом развитии в зрелом возрасте.

Хирургические заболевания органов мошонки постоянно являются предметом пристального внимания детских хирургов и урологов. Это обусловлено трудностью диагностики, низкой эффективностью консервативного лечения, ведущего, зачастую, к гибели такого важного органа, как яичко. Важно отметить, что в 20-60% случаев причину инфертильно-сти мужчин установить не удается (Cho S, Sato N, Furuya Y., 2007, Minaev S, Bolotov Yu2011).

До последнего времени ОЗЯ именовались, как "острый неспецифический орхит", которые, как правило, лечили консервативно. Однако, как показали научные исследования, под маской острого орхита скрывались неинфекционные поражения подвесок (гидатид Морганьи), заворот яичка и семенного канатика, травмы, ущемления, инфаркт половой железы и т.д. Все эти заболевания требуют неотложного оперативного вмешательства. Применение активной хирургической тактики позволяет снизить в 4 раза частоту атрофии органа на стороне поражения (С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов, Ю.Е. Зуев 1990, Д.М. Дементьева, C.B. Минаев 2011).

В последние годы в литературе практически не освещены вопросы ранней диагностики и дифференцированного подхода к лечению ОЗЯ, а также конкретные рекомендации по реабилитации больных с данной патологией, в зависимости от давности заболевания. Из всех перечисленных нозологических форм ОЗЯ наиболее опасными в плане нарушений

эндокринной функции яичек остаются перекруты гидатид и перекруты яичек (до 80%).'

В начале 2000-х годов практически все детские хирурга перешли к активной тактике при ОЗЯ, а применение же УЗИ и допгшеро графин значительно улучшило результаты своевременной диагностики и лечения как в остром, так и в отдаленном периодах.Тем не менее, достаточно высокое количество диагностических ошибок при УЗДГ требуют определения более четких эхографических критериев диагностики острых заболеваний яичка у детей (Болотов Ю.Н. 2009).

Всё вышеуказанное диктует необходимость поиска более эффективных методов диагностики и лечения данной патологии.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения острых заболеваний яичка у дегей.

Задачи исследования

1.Оптимизировать современные методы неинвазивной диагностики острых заболеваний яичка у детей.

2. Разработать комплексный метод лечения детей с острыми заболеваниями яичка, в зависимости от возраста и тяжести его поражения .

3. Изучить отдаленные результаты у детей, перенесших острые заболевания яичка в различные периоды детского возраста и их гормональную функцию.

4. Дать сравнительную характеристику результатов традиционных и разработанных методов лечения больных, перенесших острые заболевания яичка.

Научная новизна: Выявлены клинико-эхографические симптомы осложненного и неосложненного течения острых заболеваний яичка, определяющие выбор тактики ведения больных.

Анализированы отдаленные результаты лечения детей оперированных по поводу острых заболеваний яичка в различных периодах детского возраста.

Предложен и внедрен в клиническую практику способ послеоперационного обезболивания и лечения детей с острыми заболеваниями яичка (патент № и -133 от 12. 03. 2008 г).

Разработан алгоритм лечения больных с ОЗЯ на основании клинических и гормональных (ФСГ, ЛГ и тестостерона) исследований, с усовершенствованием оптимальной тактики лечения.

Практическая значимость результатов научной работы:

Выявленные клинико-эхографические особенности течения острых заболеваний яичка позволяют своевременно дифференцировать различные формы заболевания, определить дальнейшую тактику и объем лечения.

Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения острых заболеваний яичка у детей.

Разработанный способ послеоперационного обезболивания и ведения больных, оперированных с острыми заболеваниями яичка, благоприятно влияет на процессы обезболивания и улучшения кровообращения, в пораженном яичке, а также дальнейшую реабилитацию больных.

Результаты гормональных исследований у мальчиков демонстрируют целесообразность ранних хирургических вмешательств при пере-круте яичка и гидатиды.

Основные положения, вьшосимые на защиту:

1. Ультразвуковое и допплерогафическое исследования при пере-круте гидатиды и яичка позволяют объективно определить характер острого поражения яичка.

2. Признаками ультразвукового и допплерографического исследований при перекруте гидатиды являются значительное увеличение (25%) и неоднородность придатка, с увеличением кровотока до 15%.

3. Наиболее грозным осложнением острых заболевший яичка является перекрут яичка, который в короткие сроки может привести к гибели органа и снижению гормональной его функции.

4.0птимальным вариантом лечения при острых заболеваниях яичка является активная хирургическая тактика при перекруте яичка (рас-кручивание-деторзия перекрученного яичка); при перекруте гидатиды -удаление некротизированной гидатиды с последующим дренированием мошонки, обезболивание семенного канатика и послеоперационное лечение.

Внедренне результатов исследования: Основные положения диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Национального медицинского центра Республики Таджикистан, Городской клиники детской хирургии и городских центрах здоровья (ГЦЗ № 9,10). Изданы 2 методические рекомендации. Результаты работы используются на кафедре детской хирургии ТГМУ им.Абуали ибни Сино при проведении практических занятий со студентами и магистрами.

Основные положения диссертации внедрены и обсуждены: на заседании проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (апрель 2006- года, на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе - апрель 2008г), VI конференции детских хирургов (Худ-жанд-200бг), II съезде детских хирургов (Душанбе-2008г), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино 7.03.2012г.

Публикации:

Научные результаты, полученные автором и включенные в диссертацию, полностью отражены в опубликованных работах. Соискатель имеет 21 научную работу по теме диссертации, одно рацпредложение «Тактика лечения при острых заболеваниях яичка у детей» № 3155/R 457 от 24.05.07. и один патент на изобретение № TJ 133 от 12.03.08. « Способ послеоперационного обезболивания и лечения детей с острыми заболеваниями яичка», 2 методических рекомендаций, 2 статьи опубликованные в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах компьютерного текста (Times New Roman, 14 шрифтом, интервал 1,5), состоит из введения, пяти глав и заключения, включает 15 таблиц, 7 рисунков. Работа включает введение, обзор литературы, характеристику методов и материалов исследования, главу с описанием эхографической семиотики острых заболеваний яичка, главу хирургической тактики при острых заболеваниях яичка у детей, главу отдаленных результатов лечения, заключение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 207 источников, из них 43 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материалов исследования

Настоящая работа основана на анализе диагностике и результатов хирургического лечения 102 (100%) больных с острыми заболеваниями яичка (ОЗЯ), оперированных в клинике детской хирургии ТПМУ им. Абуали ибни Сино в период с 2000 по 2007 годы при НМЦ РТ.

Клинический материал исследования составили дети в возрасте от 1 года до 15 лет. Больные были госпитализированы в приемном отделении с предварительным диагнозом: синдром отечной и гиперемированной мошонки.

Все больные в соответствии с поставленными задачами были распределены на 3 группы с использованием современных клинических и статистических классификаций (МКБ-Х).

1. Перекрут гидатиды яичка (придатка).

2. Перекрут яичка.

3. Эпидидимит, эпидцдимоорхит, орхит (табл. 1).

Согласно данным таблицы, основную часть больных с острыми заболеваниями яичка составили больные с перекрутом гидатиды - 62 (60,78%), с воспалительными заболеваниями - 13 (12,75 %), с перекрутом яичка - 27 (26,47%). Больные, поступившие с ОЗЯ были распределены по

возрасту на 4 группы: от одного года до 3-х лет; от 4-х до 7 лет; от 8 до хО лет и от 10 до 15 лет. Основную часть 60(58,8%) составили пациенты возрастной группы от 10 до 15 лет и минимальное количество больных с острыми заболеваниями яичка от 1 до 3 лет - 5 (4,9%) детей. Для решения поставленных задач весь клинический материал был условно разделен на две группы (сравнения и основную).

Таблица 1

Нозологическая структура острых заболеваний яичка_

Диагноз Число больных п=102

абс. %

Перекрут гидатиды 62 60,78

Эпидидимит, эпидидимоорхит.орхит 13 12,75

Перекрут яичка 27 26,47

Группу сравнения составили 42 (41,2%) пациента, лечившиеся в клинике с 2000 года по 2003 год (табл. 2) .

Таблица 2

Распределение больных группы сравнения по нозологии

Диагноз Число больных 11=42

абс. %

Перекрут гидатиды 25 59,52

Эпидидимит,орхит 7 16,67

Перекрут яичка 10 23,81

Из таблицы видно, что основную часть больных группы сравнения составили пациенты с перекрутом гидатиды - 25 (59,52%). На втором месте перекрут яичка - 10 (23,81%). На третьем месте по частоте были острые воспалительные заболевания яичка и придатка - 7 (16,67%).

При лечении больных группы сравнения применялась тактика экстренного хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка. Предварительный диагноз «синдром отечной и гиперемирован-ной мошонки» устанавливался на основании клинических и анамнестических данных. Доминировали неинструменгальные субъективные методы диагностики (осмотр, пальпация). Их информативность определялась в основном клиническим опытом хирурга.

Таким образом, экстренное хирургическое вмешательство являлось основной диагностической и лечебной манипуляцией. Анализ материала группы сравнения показал, что из 42 пациентов, находившихся на стационарном лечении были оперированы 39 (92,8%). Следует отметить, что хирургическая патология органов мошонки ишраоперационно была выявлена у 35 больных (89,7%).

При анализе историй болезни группы сравнения учитывались:

1. Жалобы на боли, их характер и интенсивность, анамнез заболевания -причина заболевания или провоцирующие моменты, последовательность возникновения и динамика развития симптомов, время от начала заболевания до поступления в больницу и до оперативного вмешательства.

2. Лабораторные данные - изменения в клинических анализах крови и мочи.

3. Оперативная находка - наличие и характер изменений оболочек и самого яичка, придатка и гидатиды.

4. Течение послеоперационного периода в динамике на фоне лечения.

5. Медикаментозное лечение - препараты (доза и длительность применения).

6. Длительность стационарного лечения, состояние при выписке.

Основную группу исследования составили пациенты с острыми

заболеваниями яичка, находившиеся на стационарном лечении в клинике

с 2004 года по 2007 год. В исследование были включены 60 мальчиков в

возрасте до 15 лет (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных с острыми заболеваниями яичка основной группы

наблюдения

Диагноз Число бальных п=60

абс. %

Перекрут гидатиды 37 61,66

Эп идид имит, орхит 6 10

Перекрут яичка 17 28,34

Таким образом, в основной группе наблюдения более половины больных составили пациенты с перекрутом гидатиды - 37 (61,66%). Значительно меньше было пациентов с острыми воспалительными заболеваниями яичка и придатка (эпидидимитом, эпидидимоорхитом, орхитом) у 6 (10%) и больных с перекрутом яичка - 17 (28,34%).

• " " После установления предварительного диагноза «синдром отечной-иптеремированной мошонки» больным основной группы наблюдения проводились ультразвуковое и гормональные исследования до и после операции. Эти исследования предоставляли необходимую дополнительную информацию о характере патологических изменений в яичке. Полученные клинические и эхографические данные позволили установить клинический диагноз. Лечение больных основной группы наблюдения проводилось, в зависимости от установленного клинического диагноза.

Показания к хирургическому вмешательству формулировались на основании клинического диагноза.

Перекрут гидатиды - наиболее частая патология в структуре острых заболеваний яичка у детей. В нашем исследовании из 102 больных с ОЗЯ их было 62 (60,78%). В эту группу были включены все больные с различной патологией гидатид яичка и придатка, включая острое поражение гидатиды воспалительного характера, острое нарушение кровообращения в гидатиде, перекрут и некроз гидатиды. Перекрут гидатиды встречался во всех возрастных группах больных.

Из всех 62 больных с перекрутом гидатиды 25 (40,3%) лечились в отделении с 2000 по 2003 год и были включены в группу сравнения. При анализе историй болезни всех больных этой группы было выявлено, что у 5(20,0%) пациентов отмечалась скудная клиническая симптоматика - не было гиперемии и отека мошонки, определялась локальная болезненность в области верхнего полюса яичка.

При исследовании больных основной группы 37 (59,7%) мы отметили неоднородность клинических проявлений заболевания. У 17(45,9%) больных имелась невыраженная болезненность в области верхнего полюса яичка, которая описывалась как "боль при дотрагивании или при движениях". Пациенты обратились за медицинской помощью в первые 2-3 суток заболевания. У данных больных не было отека и гиперемии пораженной половины мошонки, выявлялась лишь пальпаторная болезненность в месте типичной локализации гидатиды (у верхнего полюса яичка). У 7(41,2%) из них удавалось определить просвечивающее через кожу темное, болезненное, округлое или овальное образование (симптом "темной точки"). У остальных больных основной группы 20(54,1%), кроме болезненности в области мошонки, отмечался отек половины мошонки и гиперемия.

Перекрут яичка - с 2000 по 2007 годы на лечении в клинике находилось всего 27 (26,47%) больных с перекрутом яичка из 102 больных с ОЗЯ. Группу сравнения составили 10 (37,03%) пациентов, основную группу - 17 (62,97%) больных . Наибольшую часть больных с перекрутом яичка составили пациенты возрастной группы 11-15 лет - 13 (48,1%). Возрастная группа до 3-х лет составила 2 (7,5%) больных. У больных в возрасте до 3 лет выявлялся надоболочечньш перекрут яичка, а з 11-14 лет - внутриоболочечный.

Клиническая картина при перекруте яичка у всех больных отличалась знач1ггельно выраженным болевым синдромом и нарушением общего состояния. У 10 (76,9%) больных в возрасте 10-15 лет отмечалось острое начало заболевания, резкая боль в области яичка, 2 (15,4%) из них жаловались на боль в животе, что затрудняло диагностику основного за-

болевания. В процессе динамического наблюдения в течение 2-8 часов у них были выявлены местные изменения мошонки и заподозрен переврут яичка.

Время от начала заболевания до поступления в приемное отделение клиники детской хирургии составило от одного часа до 11 суток . В течение первых суток (24 часов) обратилось за помощью 5 (18,5%) пациентов. Анализ причин позднего поступления больных выявил такие важные факторы, как позднее обращение родителей пациентов за медицинской помощью, попытки самолечения, стеснительность мальчиков пубертатного возраста, неосведомленность врачей первичного звена об опасности перекрутя яичка. На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что чем раньше от начала заболевания оперируется больной, тем лучше оказываются отдаленные результаты хирургического лечения.

Острые воспалительные заболевания органов мошонки -эпидвдимит, эпндидимоорхит, орхит.

В клинике детской хирургии с 2000 по 2007 годы находилось на стационарном лечении 13(12,75%) пациентов с воспалительными заболеваниями яичка и придатка из 102 больных с ОЗЯ: эпидидимитом, орхи-том, эпидидимоорхитом.

Из 13 больных у 6 (46,15%) установлен эпидидимит, у 5 (3,46%) эпндидимоорхит и у 2 (15,39%) орхит.

Таким образом, результаты клинического обследования больных позволили установить диагноз, но точная локализация воспалительного процесса была диагностирована только по результатам УЗИ органов мошонки.

Методы исследования:

У больных с острыми заболеваниями яичка основной группы использованы определенные клинико-диагностические методы, включающие в себя следующие последовательные позиции:

1. Жалобы с детальной характеристикой начала и развития симптомов, степени их выраженности.

2. Анамнез заболевания с выявлением предполагаемых причин заболевания (переохлаждение, физическая нагрузка, травма и т.д.); оценка проведенного лечения и его эффективность; перенесенные заболевания и аномалии развития органов мошонки, операции на пахово-мошоночной области.

3. Объективное обследование: оценка общего состояния и осмотр больного.

4. Оценка местных изменений органов мошонки. Производилась качественная оценка увеличения в объеме, гиперемии, отечности той или

Ю

иной половины мошонки. Фиксировалось положение яичка (отсутствие шика в мошонке, подтянутость к корню мошонки в области пахового канала и др.), наличие просвечивающегося темного образования в верхней трети мошонки (симптом «темного пятна» - пораженная гидатида). Все симптомы оценивались в сравнении с конгрлатеральной половиной мошонки. Лабораторные анализы - клинические анализы крови со свертываемостью, анализ мочи.

5. Определение до и после операции в сыворотке крови больных гормонов - тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Исследования гормонов крови выполнены в лаборатории клинической биохимии, иммунологии, медицинской генетики и эндокринных исследований Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатолопш на иммуноферментном анализаторе (Япония) - имму но ферментным методом.

Основным инструментальным методом диагностики острых заболеваний яичка в основной группе наблюдения являлось УЗИ, которое выполнялось на аппарате «АЬОКА» — 210, Япония, 1985. Исследование осуществляли в продольной, продольно-косой и косо- поперечной плоскостях. Такое полипозиционное сканирование позволяло получить оптимальное изображение исследуемых органов, оценить размеры гонад, их эхогенность и структуру.

При помощи УЗДГ на аппарате УШСтМЕО- ББ-100 со спектральным анализатором определялась степень васкуляризации (натшчие и количество сосудов) исследуемых органов и их структур. При описании придатка яичка оценивалась визуализация придатка в области головки, хвоста и тела.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧКА

Всем больным основной группы были произведены диагностические методы исследования: ультразвуковое и допплерография, с использованием, разработанного лечебно-диагностического алгоритма (схема 1).

Эхографическая картина острых заболеваний яичка характеризовалась рядом признаков, которые были разделены на 2 группы:

1) неспецифические или вторичные эхосимптомы.

2) специфические признаки, характерные для каждого заболевания в отдельности.

Неспецифические ультразвуковые признаки характеризовали вторичные воспалительные изменения при синдроме отечной и гиперемиро-ванной мошонки. К неспецифическим эхографическим критериям острых заболеваний яичка были отнесены такие экстратестикулярные изменения как:

1) утолщение и слоистость оболочек яичка на пораженной стороне по сравнению с контрлатеральной;

2) усиление кровотока в оболочках яичка;

3) скопление свободной жидкости в полости собственной влагалищной оболочки яичка.

В нашем исследовании неспецифические УЗИ-симптомы определялись при выраженной клинической картине заболевания: при осложненном течении перекрута гидатиды, при перекруте яичка, эпидидимите и эпидидимоорхите. При травматических повреждениях неспецифические эхосимптомы выявлялись при гематоме оболочек яичка, разрыве яичка.

Специфические УЗИ - симптомы определялись в виде симметричности оболочек яичка, не утолщены; эхоструктура яичка не изменена, небольшое увеличение линейных размеров головки придатка, некоторое усиление кровотока в ее паренхиме.

УЗИ с диагностической целью было прозведено 15 (40,5%) больным основной группы с перекрутом гидатиды. Эхографическая картина при перекруте гидатиды яичка или придатка у детей зависела от сроков заболевания, выраженности клинических изменений органов мошонки.

В зависимости от картины УЗ-изменений больных с перекрутом гидатиды можно разделить на две группы:: 1-е неосложненным течением, 2- с осложненным течением.

У 10 больных первой группы с неосложненным течением было выявлено, что оболочки яичка симметричны, не утолщены; размеры, контуры эхоструктуры яичка не были изменены с обеих сторон, отмечалось небольшое увеличение линейных размеров головки придатка, некоторое усиление кровотока в ее паренхиме.

А у 5 больных второй группы (с осложненным течением) было выявлено скопление свободной жидкости в оболочках яичка, их утолщение на пораженной стороне по сравнению с контрлатеральной (неспецн-фические, вторичные экстратестихулярные эхосимптомы). При УЗДГ отмечалось увеличение линейных размеров головки придатка, неоднородность эхоструктуры, усиление кровотока в придатке яичка, оболочках яичка и отсутствие кровотока в самой гидатиде.

Таким образом, больные с неосложненным течением перекрута гидатиды имели минимальные ультразвуковые изменения органов мошонки. У больных с осложненным течением заболевания, более выраженные эхографические симптомы характеризовали вторичные воспалительные изменения органов мошонки.

Учитывая, что при клинических признаках перекрута яичка показано экстренное хирургическое вмешательство, дооперационное УЗИ нами было проведено 9 (47,3%) больным основной группы наблюдения.

При длительности перекрута яичка 24 часа и более определялись утолше-ние, слоистость и усиление кровотока в оболочках яичка.

Эхографическая картина перекрута яичка у всех больных отличалась своеобразием: скоплением свободной жидкости в умеренном количестве в полости собственной влагалищной оболочки, причем во всех случаях была отмечена диффузная взвесь в жидкости. Такая характеристика свободной жидкости отличала перекрут яичка от других острых заболеваний (кроме скопления крови при некоторых травматических повреждениях органов мошонки, сопровождавшихся гематоцеле). На фоне скопления свободной жидкости с дисперсной взвесью определялось яичко округлой формы с четкими ровными контурами, несколько увеличенное в размерах. Эхогенность паренхимы яичка была снижена, эхоструктура однородна или диффузно неоднородна при больших сроках заболевания.

УЗИ с диагностической целью было произведено больным основной группы с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Точный диагноз - эпидидимит, эпидидимоорхит или орхит установить клинически достоверно не представлялось возможным. При острых воспалительных заболеваниях выявлялось диффузное снижение эхо-генности придатка или яичка. В нашем исследовании не выявлялись диффузные гиперэхогенные изменения при эпидидимите или эпидидимоор-хите. При УЗДГ имела картина усиления кровотока разной степени, в зависимости от выраженности воспалительного процесса. В начале заболевания отмечалось выраженное усиление кровотока в воспаленном органе, паренхима была пониженной эхогенности по сравнению с контр латеральной стороной. Наиболее часто ультразвуковые изменения воспалительного характера локализовались в придатке и яичке одновременно. Определялась неоднородная по структуре паренхима яичка с множественными диффузно расположенными гиперэхогенными и гипоэхогенными включениями и выраженное усиление кровотока при УЗДГ, что позволило установить диагноз орхит.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ

В нашей клинике принята тактика экстренного хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка у детей.

Показанием к операции являлся предварительный диагноз «синдром отечной и гиперемированной мошонки». Выполнялись скрототомия, ревизия органов мошонки, удаление гидатиды при ее наличии. Объем и характер оперативного вмешательства определялись окончательно, в зависимости от операционных находок. Интраоперационно оценивались

13

макроскопические патологические изменения яичка, придатка, гидатиды, уточнялся топический диагноз и производились необходимые лечебные меры.

Виды оперативных вмешательств и доля каждого среди всех неоправданных (скрототомий) за 3-летний период (2000 - 2003 г.г.) в группе сравнения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Хирургические вмешательства при острых заболеваниях яичка в _группе сравнения_

Виды оперативных вмешательств Количество операций п=42

Абс. %

Удаление гидатиды 18 42,8

Ревизия органов, декомпрессия 16 38,1

Деторзия (раскручивание перекрута), фиксация яичка 8 19,1

Больше половины всех операций по поводу острых заболеваний яичка составили операции удаления гидатиды у 18 больных (42,8%) с диагнозом «перекрут гидатиды». Гидатидэктомия производилась с перевязкой ножки капроновой лигатурой . Описаний точной локализации гидатиды - гидагида яичка или придатка - в большей части, изученных нами историй болезни не было выявлено. Мы связываем этот факт с тем, что принципиального значения точной локализации гидатиды не имело и не оказывало влияния на лечение больного. Также во многих случаях гида-тида располагалася в пазухе между головкой придатка и верхним полюсом яичка. При патогистологическом исследовании, удаленных гидатид были получены такие описания, как: гидатида с резко выраженными ге-модинамическими расстройствами - отек, полнокровие, кровоизлияние; гидатида с распространенным гнойным воспалением; гидатида с тотальным кровоизлиянием в строму.

Больше половины всех операций по поводу острых заболеваний яичка в основной группе составили операции удаления гидатиды у 37 больных (61,6%) с диагнозом «перекрут гидатиды», в два раза уменьшилось количество операций ревизии органов мошонки, что говорит о снижении неоправданных операций (таб 5).

Нами с лечебной целью при перекруте гидатиды и яичка в верхней трети семенного канатика в проекции наружного отверстия пахового канала производилась пункция влагалища семенного канатика при помощи «кубитального катетера» наименьшего размера (№ 27-28С). Удаляется металлический стелет, оставляется тонкий полиэтиленовый катетер в

тошце семенного канатика. Блокада семенного канатика выполнялась 1 % раствором лидокаина в объеме 0,1мл на 1кг массы тела больного, с целью обезболивания, на что имеется патент (изобретение № Т1 - 133 от 12.03.2008 г.) каждые 6 часов, а для улучшения кровообращения и профилактики тромбообразования (гепарин 100 ЕД на кг веса каждые 12 часов в течение 4-5 дней).

Таблица 5

Хирургические вмешательства при острых заболеваниях яичка

основной группы

Виды оперативных вмешательств Число больных 11=60

абс. %

Удаление гидатиды 37 61,6

Ревизия органов, декомпрессия 10 16,8

Деторзия (раскручивание перекрута), фиксация яичка 13 21,6

Таким образом, на основании проведенного анализа хирургической тактики при острых заболеваниях яичка в группе сравнения за 20002003 гг., мы пришли к выводу, что с учетом возможностей современного диагностического оборудования, в частности, ультразвукового исследования, можно изменить подход к тактике обследования и лечения больных с острыми заболеваниями яичка. Использование ультразвукового исследования мошонки у больных, поступавших с диагнозом «синдром отечной и гиперемированной мошонки» позволило установит!» точный клинический диагноз и выработать тактику ведения больных с ОЗЯ.

На первом этапе больным основной группы наблюдения устанавливался предварительный диагноз, с помощью общеклинических методов исследования. Выявлялись жалобы, производился сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпация, затем з дневное время в первые часы после поступления больным проводилось ультразвуковое исследование мошонки. Полученные зхографические данные тщательно сопоставлялись с результатами клинического обследования.

В послеоперационном периоде при сохранении яичка назначалась медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровообращения и восстановление микроциркуляции в яичке, коррекцию метаболических нарушений, антибактериальная терапия для профилактики осложнений, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия антигистамин-ными препаратами и гормонотерапия. Таким образом, комплексное лечение в послеоперационном периоде включало: антибиотик широкого спектра действия в возрастной дозе, пентаксофиллин, преднизолон по схеме на 5 дней, аспирин (для уменьшения проницаемости гематотестикулярно-го барьера), диазолин, витамин В1 и В6, аевит. Производилась лвдокаи-новая блокада семенного канатика.

Непосредственные результаты лечения острых заболеваний яичка оценивались до выписки больных из стационара. В нашем исследовании проводилась клиническая и эхографическая оценка эффективности лечения. Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: 1) купирование болевого синдрома, .2) нормализация температуры тела, 3) уменьшение отека и гиперемии мошонки, 4) нормализация изменений в общих анализах крови и мочи, 5) сокращение к/дней.

Показания к повторной УЗИ мошонхи на фоне лечения были определены, в зависимости от клинических данных:

1. Отсуствие эффективности лечения в динамике по клиническим данным.

2. Подозрение на осложненное течение заболевания.

3. Перед выпиской для оценки эффективности проведенного лечения.

При динамическом УЗИ мошонки оценивались:

1) нормализация размеров яичка, придатка.

2) эхогенность и структура кровотока при УЗДГ.

3) состояние оболочек яичка.

4) скопление жидкости в оболочках яичка.

Эхографические данные в сопоставлнии с клиническими позволяли представить полную картину течения острых заболеваний яичка, оценить эффективность проводимого лечения, исключить осложнения.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЯИЧКА

Отдаленные результаты лечения больных с перекрутом гидатиды

С 2000 по 2007 г.г. в клинике детской хирургии наблюдались 62(60,7%) пациентов с острыми поражениями гидатид в возрасте до 15 лет. При сопоставлении клинических данных и интрасперационных находок было обнаружено, что выраженность клинических проявлений при поражений гидатиды зависит не только от начала заболевания, но и от степени перекрута гидатиды.

Оперативное лечение заключалось в удалении некротизированной гидатиды.

Для оценки нарушений функции яичек в отдаленные сроки больные были разделены на 4 группы, в зависимости от времени поступления и начала заболевания до момента операции (24, 48, 72 и более часов). Показатели тестостерона у всех обследованных больных в пределах 0,1ммоль/л (норма 0,7-5,2ммоль/л). Все больные поступали в сроки 72 часа и более от начала заболевания.

У всех пациентов, в зависимости от сроков поступления в стационар, уровень показателей ФСГ и ЛГ повышается до верхней границы нормы при более длительном периоде между началом заболевания и проведенной операцией: ФСГ- до 3,9ммЕ/л (при норме 0,3-4,0ммЕ/л) и ЛГ 3,5 ммЕ/л (при норме1,0- 5,0ммЕ/л).

На основании приведенных исследований можно сделать вывод, что чем раньше от начала заболевания оперируется больной, тем лучше оказываются отдаленные результаты хирургического лечения.

Вывод: Проведенные исследования у детей, достигших детородного возраста, свидетельствуют о совместном влиянии временного и возрастного факторов на показатели инкреторной и секреторной функций половых желез у пациентов, перенесших в детском возрасте операцию по поводу перекрута гидатиды.

Отдаленные результаты лечения больных с перекрутом яичка

Катамнестическое исследование в отдаленные сроки после перекрута яичка из 27(26,4%) оперированных с 2000 по 2007г было проведено у 8 пациентов.

Основные изменения после перекрута яичка были отражены в размерах, объеме яичка и его гипоплазии. Полученные данные распределились следующим образом: размеры и объем яичка после перекрута были симметричны контрлатеральному, т. е соответствовали возрастной норме у 4-х пациентов (50,0%).

При описании гипоплазированного яичка у 4-х пациентов кроме резкого уменьшения линейных размеров, отмечалось изменение формы яичка.

Кровоток при УЗДГ в гипоплазированном яичке был ослаблен, регистрировались единичные сосуды в капсуле (белочной оболочке) и в средостении яичка, единичные эхосигналы в проекции средостения яичка были характерны для артерии магистрального типа. Изменения головки придатка были аналогичны по структуре и эхогенносги изменениям в яичке.

Анализ и сопоставление сроков заболевания, степени перекрута с полученными отдаленными результатами подтвердили зависимость необратимого поражения яичка. ... . , "

Для анализа состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, выраженности авдрогенной недостаточности у пациентов, перенесших острые заболевания яичек в детском возрасте, проводилось определение ФСГ, ЛГ и тестостерона в плазме крови у 25 больных (табл 6). Уровень тестостерона имел отчетливую тенденцию к снижению гормонов, при длительной ишемии.

Уровень ФСГ и ЛГ имели тенденцию к повышению по мере нарастания сроков от начала заболевания до оперативного вмешательства. Уровень ЛГ у отдельных больных доходил до 20-25ммЕ/л (норма 1-0-5,0ммЕ/л). Если сравнивать результаты исследования гормонального го-меостаза в отдаленном периоде в группе пациентов, оперированных по поводу перекрута яичка, с результатами пациентов из группы с перекру-тами гидатид, то можно увидеть, что нарушения гормонального гомеоста-за более выражены у больных с перекрутом яичка. Кроме того временный фактор в этой группе играл более значительную роль.

Таблица 6

Показатели гормонов при ОЗЯ в отдаленном периоде_

Гормоны Норма П.я п=8 П.г п=13 Овзя п=4

тестостерон 0,7-5,2ммоль/л ±0.5 ±0.4 ±0,7

ФСГ 0,3-4,00ммЕ/л ±8.9 ±3.0 ±3.2

ЛГ 1,0-5,00ммЕ/л ±5,8 ±4,2 ±2,8

У всех пациентов с перекрутами гидатиды и яичка, в зависимости от сроков поступления в стационар, уровни показателей ФСГ и ЛГ, компенсаторно повышаются до верхней границы нормы при более длительном периоде между началом заболевания и проведенной операцией.

Проведенные исследования у детей, достигших детородного возраста, свидетельствуют о совместном влиянии временного и возрастного факторов на показатели инкреторной и секреторной функций половых желез у пациентов, перенесших в детском возрасте операцию по поводу ОЗЯ.

выводы

1. Ультразвуковое и допплеровское исследования в комплексе с оценкой клинической картины при перекруте яичка позволяют объективно определить характер острого поражения яичка и сформулировать показания к оперативному вмешательству.

2. Критериями ультразвукового и допплеровского исследования при перекруте гидатиды, являются значительное увеличение гидатиды (25%) с отсуствием кровотока и неоднородность придатка с увеличением кровотока до 15% от нормы в головке придатка.

3.Оптимальным методом хирургического лечения при острых заболева-нях яичка является активная хирургическая тактика, т.е. экстренное оперативное лечение, заключающееся в устранении заворота яичка, удалении некротизированной гидатиды и дренировании оболочек яичка.

4. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с ОЗЯ, достигших пубертатного и постпубертатного возрастов, выявил различные виды отклонений в развитии половой системы, связанные с гормональными изменениями в до и послеоперационном периодах. Наиболее частыми последствиями перенесенного заболевания была гипоплазия яичка.

5. Сравнительная оценка результатов различных методов лечения острых заболеваний яичка показала преимущество предложенной нами тактики, которая способствует сокращению предоперационной подготовки и количества необоснованных (эксплоротивных) операций.

Практические рекомендации

1. При острых заболеваниях яичка показано УЗИ органов мошонки, эхо-графическое заключение, которого определяет тактику лечения больного.

2. При клинико-инструменгально установленых острых заболеваний яичка целесообразно выполнить экстренное оперативное вмешательство в начальной стадии заболевания.

3. Катетеризация влагалища семенного канатика позволяет адекватно осуществить обезболивание в послеоперационном периоде, положительно влияя на кровообращение яичка.

4. Эффективность лечения при острых поражениях гидатиды достигается путем проведения патогенетической обоснованной терапии, направленной на улучшение гемомикроциркуляции половой железы н уменьшении степени ¡пиемии.

5.Дети, перенесшие ОЗЯ и оперативное лечение, должны находится под постоянным наблюдением детского хирурга, андролога и уролога с периодическим исследованием репродуктивной функции.

Лечебно - диагностический алгоритм при острых заболеваниях

яичка у детей

Схема 1.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Азизов A.A. Диагностика и хирургическая тактика при перекруте яичка у детей. /А.Азизов, И.Б.Шерназаров, Д.А. Файзулаев// Здравоохранение Таджикистана. - 2001. - №3. -С. 19-23.

2. Азизов A.A. Хирургическое лечение больных с острыми заболеваниями органов мошонки. /А.Азизов, И.Б.Шерназаров, Д.А. Файзулаев// Здравоохранение Таджикистана. - 2001. - №4,- С. 278-280.

3. Азизов A.A. Результаты лечения больных с острыми заболеваниями органов мошонки. /А.Азизов, И.Б.Шерназаров, Д.А.Файзулаев, Ш.Р. Султанов // Материалы Российского научного форума «Хирургия». - 2005. -С. 8-9.

4. Азизов A.A. Современные взгляды на методы диагностики и лечения острых заболеваний яичка у детей. /А.Азизов, И.Б. Шерназаров, Д.А. Файзулаев// Материалы YI-научно практической конференции детских хирургов, анестизиологов и реаниматологов с международным участием «Проблемы перитонита у детей». Худжанд. - 2006. - С. 179-182..

5. Азизов A.A. Оптимизация диагностики, хирургической тактики и послеоперационного ведения больных с хирургической патологией яичка и семенного канатика. /А.Азизов, И.Б.Шерназаров, Д.А. Файзулаев // Шестой Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». .Москва.- 2007. - С.-27.

6. Файзулаев Д. А. Эндокринный статус при перекруте яичка у детей. /ДА. Файзулаев, И.Б.Шерназаров// Ii-съезд детских хирургов, анестизиологов и реаниматологов Таджикистана -2008. - С. 235- 237.

7. Файзулаев Д. А. Отдаленные результаты наблюдения детей с перекрутом гидатиды. /Д А.Файзулаев, И.Б.Шерназаров// Ii-съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. -2008. - С. 234 -235.

8. Файзулаев Д. А. Отдаленные результаты хирургического лечения и наблюдения детей с перекрутом яичка. /Д.А.Файзулаев, Н.Б. Шерназаров, Ш.Р.Ахмедов// Паеми Сино. - 2009. №3. - С. 43 - 47.

9. Файзулаев Д.А. Результаты лечения и наблюдения детей с перекрутом гидатиды яичка. /Д.А.Файзулаев, И.Б.Шерназаров// Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - 2009. - .№1. - С. 44 - 47.

10. Файзулаев Д. А. Андрогенная недостаточность у больных перенесших перекруты яичек в детском возрасте. /Д.А.Файзулаев, И.Б. Шерназаров, Ш.Д..ДжураеЕ// Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - 2010. - № 1.-С. 305-306.

11. Файзулаев Д. А. Гормональные изменения у мальчиков с перекрутом гидатиды яичка. /Д.А.Файзулаев, И.Б.Шерназаров// Российский вестник

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии (приложение). -2011.-С.-103.

ИЗОБРЕТЕНИЕ Файзулаев Д.А., Шерназаров И. Б. «Способ послеоперационного обезболивания и лечения детей с ОЗЯ» TJ №133. 2008 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Тактика лечения при острых заболеваниях яичка у детей, № 3155/R 457, от 24.V.07 г. (Азизов A.A., Шерназаров И.Б., Файзулаев ДА.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Азизов A.A., Шерназаров И.Б., Файзулаев Д.А. «Оптимизация диагностики, хирургической тактики и послеоперационного ведения детей с острыми заболеваниями яичка». -2008. - С. - 10.

2. Азизов A.A., Шерназаров И.Б.,- Файзулаев ДА. «Отдаленные результаты хирургического лечения гигантских пахомо-шоночных грыж у детей» (функциональные аспекты влияния на яичко). - 2008. - С. - 12.

Список сокращений

ОЗЯ - острые заболевания яичка

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - доплеровское исследование

МРТ - магнитно-резонансная томография

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лютинизирующий гормон

Т - тестостерон

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭД - энергетический допплер

ЭДГ - энергетическая допплерография

ПЯ - перекрут яичка

ПГЯ - перекрут гидатиды яичка

ОВЗЯ - острые воспалительные заболевания яичка

Подписано к печати 19.10.2013г. Формат 60/34. Бумага офсетная 80 /м. Объ1м 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ М> 60.