Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенетически обоснованное лечение закрытых повреждений органов мошонки

г?

^^Министерство здравоохранения и медицинской промышленности ^ Российской федерации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

АМАННАЗАРОВ АННАНАЗАР

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ МОШОНКИ

14.00.40.-урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Уральском г.Челябинск государственном институте усовершенствования врачей и Туркменском ордена Дружбы Народов государственном медицинском институте.

Научные консультанты 1.Заслуженный врач Туркменистана, доктор медицинских наук,

профессор Н.И.Тарасов

2.Академик АМН Туркменистана, доктор медицинских наук,

профессор А.А.Аннаев

Официальные оппоненты: .Доктор медицинских наук, профессор С.Х.Аль-Шугфи .Доктор медицинских наук, профессор О.Б.Лорян .Доктор медицинских наук, профессор М.И.Коган

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

ащита состоится "_1996г.

э заседании диссертационного совета Д.074.37.04 при Санкт-ётербургском государственном медицинском университете им. акаде-ика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8).

диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

5тореферат разослан "_1996г.

1еный секретарь диссертационного совета, профессор

А.М.Игнатов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы .Значительная частота тупой травмы м шонки, при которой более чем у 80% пациентов выявляются различи повреждения яичек (Тарасов Н.И., Каримов 11!.М., Аманназаров / 1992), нередко сопровождающиеся патоспермией даже при односторо ней травме (Горюнов В.Г., 1993), существенное место указанных г вреждений в структуре причин мужского бесплодия (Джарбусын Б.У.,1983), вполне позволяют считать, что закрытые повреждения м шонки. и яичек имеют важное медицинское и социальное значение.

Между тем ранняя диагностика их, распознавание вариантов г вреждений,'методы консервативного лечения, особенно при ушиб яичка и после. органосохраняющих операций разработаны не^ост точно.

Роль ультразвукового исследования в диагностике этих повреж/ ний оценивается по-разному, некоторые авторы считают, что ценное этогометода сомнительна (идаг1е Я.е! а1., 1990).

В литературе почти нет материалов по использованию биохими»-ских и гистохимических методов исследования в экспериментальном I учении травмы яичек.

Не подлежит сомнению, что от научного освещения поставлена вопросов в решающей степени зависит эффективность диагностики лечения рассматриваемых повреждений.

Изложенное позволяет заключить, что дальнейшее изучение р< личных аспектов закрытых повреждений мошонки и яичек является в соко актуальным для клинической урологии и андрологии.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-иссг довательских работ Уральского института усовершенствования врачей

Цель исследования: совершенствование эффективности лечения крытых повреждений мошонки и яичек путем разработки принципов 1нней диагностики и обоснование программы патогенетически ори-(тированного консервативного лечения при ушибах яичек и после 1нних органосохраняющих операций по поводу других разновидностей вреждений этого органа.

Задачи исследования:

1.Наряду с анализом клинических проявлений на большом кли-¡ческом материале изучить ультразвуковую семиотику различных риантов закрытых повреждений мошонки и яичек.

2.Изучить информативность и определить роль ультразвукового следования в диагностике закрытых повреждений мошонки и яичек.

3.Опираясь на анализ клинических признаков, результатов ультра-укового исследования, интраоперационного и других исследований эрректировать разработанную нами ранее клинико-анатомическую ассификацию закрытых повреждений мошонки и яичек.

4.Изучить в эксперименте биохимические, гистохимические изменил в поврежденных и неповрежденных яичках, биохимические изменил в крови травмированных животных при спонтанном течении авмы, в процессе применения гентамицина, аспирина и в сочетании с пользованием естественного антиоксиданта - витамина "Е".

5.Изучить в клинике эффективность разработанных принципов нней диагностики закрытых повреждений мошонки и яичек.

6.Апробировать в клинике обоснованные в работе принципы тогенетически ориентированного лечения ушибов и других зновидностей травмы яичек после органосохраняющих операций.

Научная новизна. 1.На основе изучения клиники, ультразвуковой миотики представлены принципы диагностики, позволяющие надеж-в ранние сроки распознать изолированные повреждения мошонки,

сочетания их с разрывами белочной оболочки и паренхимы я сочетания с внутрияичковыми гематомами, ушибами яичек, гемато семенного канатика, а также проводить дифференциальную диагно их со схожими патологическими состояниями.

2.На основе анализа клинических проявлений, ультразвук признаков и сопоставления их с данными интраоперационной ре! разработана более совершенная классификация закрытых повре ний мошонки и яичек.

3.Уточнены показания к ранним органосохраняющим опера при различных разновидностях закрытых повреждений мошонки и я

4.В эксперименте обосновано новое положение о том, что пс пени выраженности изменений в структуре мембран клеток кров активности процессов ПОЛ) можно судить о тяжести поврежденж ни яичек при травме их.

5.Представлены экспериментальные доказательства возмож! использования биохимических исследований крови (по определ активности процессов гликолиза) для оценки степени выражен! ишемии в поврежденном яичке.

6.На основе экспериментальных исследований установлено применение витамина "Е", особенно в сочетании с гентамицином пирином способствует стабилизации клеточных мембран, восстав нию активности ферментов антиоксидантной системы и снижена тивности процессов гликолиза.

7.Обоснована целесообразность применения витамина "Е" в нике для лечения больных при повреждениях мошонки в сочета! ушибами яичек и после органосохраняющих операций при други> новидностях закрытых повреждений мошонки и яичек.

Практическая значимость. Использование представленны>

эриалов позволяет более точно в самые ранние сроки диагностиро-ать разновидности закрытых повреждений мошонки и яичек.

Использование скорректированной классификации в сочетании с нализом клиники и ультразвуковых симптомов позволяет обеспечить ифференцированный подход к лечению закрытых повреждений мо-онки и яичек, избежать необоснованных операций, более четко уста-звливать показания для ранних органосохраняющих и других (ренирующих или органоуносящих) операций.

Применение витамина "Е" наряду с использованием антибиоти-)в, аспирина при закрытых повреждениях мошонки и яичка после ран-■IX органосохраняющих операций дает возможность повысить эф-ективность комплексного (раннего оперативного и обоснованного в аботе консервативного) лечения закрытых повреждений мошонки и 1чек.

сновные положения выносимые на защиту.

Ультразвуковая семиотика и принципы комплексной ранней диагно-"ики закрытых повреждений мошонки и яичек.

Обоснование коррекции классификации закрытых повреждений мо-онки и яичек.

Экспериментальное обоснование использования биохимических подателей перекисного окисления липидов и активности антиоксидант-)й системы крови для оценки степени тяжести повреждения яичек, подателей углеводного обмена (активности процесов гликолиза) для феделения степени выраженности гипоксии в травмироваМых яичках. Программа лечения закрытых повреждений мошонки и яичек; очненные показания к оперативному лечению и обоснование принци-)в консервативной терапии при ушибах яичек и после ранних органо-!храняющих операций при других повре;кдениях мошонки и яичек.

Внедрение результатов исследования.Разработанные в диссе ции принципы диагностики, классификация, программа лечения за тых повреждений мошонки и яичек внедрены в урологических кл ках Уральского института усовершенствования врачей и Туркмене медицинского института, в урологических отделениях Челябинсш родской клинической больницы скорой помощи, центральной кл ческой больницы Минздрава Туркменистана.

Апробация работы. Основные положения диссертации нашли ражение в докладах на VI пленуме правления Всесоюзного обще урологов (Ростов-на-Дону, 1983), I Республиканском съезде урол Узбекистана (Ташкент,1991), заседаниях общества урологов (15 межкафедральной конференции кафедр урологии, хирургии N1 и ЦНИЛ Уральского института усовершенствования врачей, врачей ур гических отделений Челябинской городской клинической больницы рой помощи (Челябинск, 1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 раб в том числе одна монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 265 стр цах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, п тических рекомендаций и указателя литературы, в котором привер 167 отечественных и 60 зарубежных источников (всего 227). Работа люстрирована 49 рисунками и 43 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы основана на анализе результатов агностики и лечения 392 больных с различными повреждениями шонки.и яичек за период с 1986 по 1994 годы, 213 из них наблюдали клинике урологии Уральского института усовершенствования враче базе урологического отделения Челябинской городской больницы

й медицинской помощи, 179 - в клинике урологии кафедры факуль-гской хирургии Туркменского медицинского института на базе урологи-ского отделения центральной клинической больницы Минздрава Турк-нистана.

Подавляющее большинство больных (85%) были в возрасте до 29 т, средний Еозраст их составил 23±1года, 13,6% были в возрасте зрше 40 лет.

Среди разновидностей травмы достоверно преобладает быто-1 (66,3%), существенное место (23,2%) занимает спортивная травма, ряду с общеклиническим и местным обследованием у всех больных полняли лабораторные исследования крови и мочи, у 214 пациентов 1 поступлении проведено продольное и поперечное ультразвуковое :ледование мошонки и яичек с обеих сторон на установках ;ЫЬа-5Аи и А1ока-639-530 в положении больных на спине с приметем датчиков 5-5,5Мгц.

349 (89%) больных оперированы. Консервативное лечение провею 43 (10,9%) пациентам. У 21 из 392 больных, у которых в анамнезе 1а травма, в последующем диагностированы: у 13 - перекрут семен-о канатика, у 8 - опухоль яичка. Эти наблюдения использованы для смотрения дифференциальной диагностики закрытых повреждений ионки, яичек, их осложнений с указанными состояниями.

Верифицированные на операции изменения сопоставили с доопе-ионным диагнозом раздельно у больных, которым было,^проведено тразвуковое исследование и у тех, кому выполнить его по разным чинам не удалось. Ткань поврежденного яичка взята для гистоло-?ского исследования у 132 пациентов. Отдаленные результаты 4ены у 147 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лег. У 128 пациен-проведено контрольное ультразвуковое исследование травмиро-

ванного и нетравмированного яичек и исследование эякулята по об принятой методике (Горюнов В.Г. с соавт., 1993).

При планировании экспериментальных исследований нас инте совали биохимические и гистохимические сдвиги, позволяющие оцен состояние клетрчных мембран, активность ферментов антиоксидант системы и активность процессов гликолиза. Эти данные были ва> для того, чтобы изучить возможность использования биохимических казателей для диагностики степени тяжести повреждения яичка, осо£ но при тех разновидностях, при которых клинические и ультразеуко! методы не позволяют это сделать.

Одна из задач экспериментальных исследований состояла в ра: ботке патогенетически ориентированного консервативного лечения циентов при ушибах яичка и после органосохраняющих операций поводу других разновидностей травмы мошонки и ее органов. Экспе мент проведен-на 120 кроликах самцах породы шиншилла массой Зкг. 10 интактных животных служили контролем. Всем остальным кроликам была нанесена односторонняя травма мошонки и яичка. > вотные с нанесенной травмой были разделены на 4 группы, характе стика которых представлена ниже.

Каждая группа была разделена на 3 подгруппы по срокам иссле вания, которые проводились через 1,3,7 суток после травмы или в четании применяемым лечением. 1 группа, где исследования провод после нанесения травмы при спонтанном течении травматического г цесса, служила контролем. Животным 2 группы после травмы мошо и яичка проводили лечение витамином "Е". В 3 группе животным по травмы проводили лечение аспирином и гентамицином - комплекс г паратов N1. В 4 группе животным после травмы проводили лечение пирином, гентамицином и витамином "Е" - комплекс препаратов N2.

В каждой группе через 1,3,7 суток после травмы и начала лечения кроликов произведена орхэктомия травмированных и интактных яичек 1Я проведения биохимических, гистохимических исследований.

Из ткани яичек для биохимических исследований готовили гомо-наты на 0,0Ш фосфатном.буфере с рН7,4 в соотношении 1:10/0,5 г ани и 5 мл буфера с последующим центрифугированием при 3000 юротах в 1 минуту. Для определения продуктов перекчсного окисле-1Я липидов использовали гептан - изопропанольную смесь в соотно-ении 1:1,250 мг ткани гомогенизировали в б мл смеси.

Определение биохимических показателей проводили по общепри-1тым методикам с соответствующей коррекцией расчетов на 1 г ткани использованием для измерения экстинций спектрофотометра СФ-46 толщиной рабочего слоя кюветы 1 см и фотоколориметра КФК-ЗМ.

Лекарственные препараты вводили в течение всего срока опытов, ззы гентамицина, аспирина, витамина "Е" взяты из расчета средней :чебной дозы изучаемого препарата, используемые в клинике. Гента-1цин и аспирин выбраны для изучения на основе ранее выполненных 1ми гистологических исследований травмированных япчек у животных пациентов, в ходе которых выявлялись воспалительные изменения лоть до нагноения, застой крови в сосудах яичка и тромбозы их мэнназаров А., 1980). Витамин "Е" использовали как естественный ан-оксидант, т.к. в ходе опытов планировали изучать сдвиги в антиокси-[нтной системе. В каждой из 4 групп через 1,3,7 суток после травмы и 'чения из вены уха животных брали кровь для биохимических иссле-ваний. Об интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) сули по содержанию малонового диальдегида (МДА) по методу МНпага е! М. 11сЫдата (1978) в модификации Э.Н. Ксробейниковой Э89). Для определения МДА в тканях использовали метод И.Д. Сталь-й и Т.Г.Гаришвилли (1977). Для определения интенсивности свобод-

норадикальных процессов применяли комплексный спектрофот рический метод (Волчегорский И А. с соавт., 1989). Активность ка зы (КФ. 111.16) в крови определяли по методу М.А. Королюк ссог рами (1988), в ткани яичек по той же методике, адаптированной этих- целей, супероксидисмутазы (СОД) - по методу Е.В. Мака (1988). Содержание витамина "Е" в крови определяли на спектрос риметре,экстракцию витамина "Е" проводили по методике Nishida (1986). Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови определя. методу Hill и Levi (1954) в модификации В.В.Меньшикова (1988), тированной к гомогенату ткани яичка (Рацпредложение N 399). С жание молочной кислоты определяли колориметрическим метод< Баркеру и Саммерсону, пировиноградной кислоты - по П.М.Баба (1976), являющемуся модификацией метода Умбрайта.

При гистохимических исследованиях у 62 кроликов, 20 из ко-выделены в качестве контрольных, в криостатных срезах яичек и довали'активность окислительно-восстановительных ферментов, числе гидрогейазы, гликолиза-лактатдегидрогеназы, транспорта тронов-НАДН диафоразы. Из группы гидролитических ферменто следовали активность кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы. Г химические реакции проводили по методам Э.Пирса (196 М.С.Бестона (1965). Морфометрические исследования проводили мощью окулярной* стереоскопической сетки, имеющей 25-тест (Автандилов Г.Г., 1934).

Для оценки достоверности полученных результатов цифровс териал обрабатывался с помощью параметрических методов стати и пакета электронных таблиц "Super Cale" на ПЭВМ IBM PC (Hi .Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990).

У всех больных, подвергнутых оперативному лечению, вы лись: изолированные повреждения мошонки - у 29(8,3%), ушибы я|

2(3,4%), разрывы яичек - у 187(53,6%), внутрияичковые гематомы - у 11,1%), гематомы семенного канатика - у 35(10%). Кроме того, у 47 из ) оперированных, у которых в анамнезе была травма мошонки, на грации обнаружены посттравматический орхоэпидидимит - у 14(4%), травматическая водянка оболочек яичка - у 10(2,9%), посттравма-юский абсцесс яичка-у 2(0,5%), перекрут семенного канатика - у 3,8%), опухоль яичка - у 8(2,2%).

Анализ клинических симптомов и результатов кпинико-интра-грационных сопоставлений показал, что при любом повреждении жа в той или иной степени травмируются ткани мошонки; при травме шонки различные разновидности повреждений яичек наблюдаются тее чем у 80% пациентов, наряду с этим встречаются больные, у орых при тупой травме мошонки яичко может не подвергаться се-ззному повреждению.

Изолированные повреждения мошонки характеризуются тупыми 1ями; при осмотре и пальпации определяются обширные или умерен-выраженные гематома и отек мошонки. Этих данных достаточно для агностики повреждений самой мошонки. Однако степень выражен-ли травмы мошонки не соответствует тяжести повреждения яичка, нашим данным, у 16 (84,2%) из 19 больных этой группы имела место чническая гипердиагностика. При этом более тяжелые разновидности авмы (разрывы яичка) диагностировались у тех больных, у которых за обширной гематомы и распространенного отека мошонки опре-пить яички не удавалось.

Следовательно, при изолированных повреждениях мошонки кли-^ские симптомы травмы не позволяют уверенно установить, по-эждена только мошонка или имеет место травма яичка. В таких усло-ах оптимальным тактическим решением является эксплорация.

• С другой стороны, анализ этой группы больных свидетельству необходимости углубленного изучения умеренно выраженных пов дений яичка, которые можно считать ушибами его; несмотря на то, L всех 19 больных яички при ревизии внешне были не изменены, hi другим, ■ кроме травмы, невозможно объяснить спонтанную и пал торную болезненность у 7 из них до операции.

По данным Sauvage et al. (1988) контузия имела место у 17 и больных, атрофия яичка после 24 оргамосохраняющих операций нг пила в 25% наблюдений. Пациенты, у которых мы диагностиро; ушибы яичек предъявляли жалобы на тупые умеренные боли в обл травмированной половины мошонки, наличие гематомы и отека moi ки различной степени выраженности.

10 из 12 пациентов этой группы оперированы без применена " полнительных методов исследования. У всех 10 основным показа! для операции являлась гематома мошонки. Во время операции у 10 пациентов травмированные яички были дряблыми, имели серс анотичный цвет, что и послужило основанием для послеоперацион диагноза "ушиб яичка'.

Таким образом, клинические проявления ушибов яичка, преде ляющих собой мало или почти неизученную, но весьма опасную по им последствиям, группу больных, не отличаются от клиники изол ванных повреждений мошонки и на основании анализа кпиниче картины, особенно при наличии выраженной гематомы и отека мош этот вид травмы диагностировать не представляется возможным.

Клинические проявления внутрияичковой геметомы, верифиц ванной нами на операции, изучены у 39 больных. Анализ этих на! дений показал, что ведущим субъективным признаком внутрияичю гематомы является сильная, носящая нередко нарастающий xapai боль в травмированном яичке,ишемического генеза, что было

верждено проведенными нами ранее морфологическими исследова-иями ткани яичка у больных с подобным видом травмы (Аманназаров 1983). В более поздние сроки боль стихает в связи с некрозом тка-ей, как это всегда имеет место при неустраненной ишемии любой ло-элизации.

Важным объективным симптомом является увеличение в раз-ерах травмированного яичка, его напряжение и болезненность. При екотором клиническом опыте этих данных бывает достаточно чтобы у ольшинства больных установить правильный диагноз. В наших наблю-ениях (без применения ультразвукового исследования) он был устано-пен у 11 (68,7%) из 16 больных.

Среди 349 оперированных больных у 35 пациентов верифициро-аны повреждения элементов семенного канатика, сопровождающиеся бразованием гематом в этой зоне.

Обращает на себя внимание, что у 21 из 26 оперированных в пер-ые 3 суток пальпировались болезненные яички. Их не удавалось про-эльпировать лишь в 5 наблюдениях, в основном у больных, у которых 3|явлена жидкость между влагалищной и белочной оболочками яичка, го трактовали как гематоцеле. При направлении у всех больных диаг-эстировалась тупая травма и гематома мошонки. Перед операцией у 3 диагностирована гематома мошонки, у 10 - разрыв яичка, несмотря а то, что основания для такого диагноза при ретроспективном анализе чинических проявлений были лишь у 6 пациентов, у которых яички не эльпировались и выявлено гематоцеле. У всех 26 пациентов обнару-ены разрывы сосудов семенного канатика с образованием гематом, у с разрывом семявыносящего протока, у 1 - в сочетании с внутри-ччковой гематомой, у 1 - в сочетании с ушибом яичка. У 9 больных, потупивших и оперированных в более поздние сроки, клинические про-

явления- были похожи на описанные и имели место те же / ностическйе проблемы.

Анализ клинических проявлений закрытых повреждений элеме семенного канатика показывает, что клиника их зависит от того, в к мере травмирована мясистая оболочка мошонки и имеется сочетанное повреждение яичка.

Клинические проявления и эффективность клинической диг стики разрывов яичка изучена у 187 пациентов. Дооперационный i-слеоперационный диагнозы сопоставлены у 92 больных, у коте при поступлении ультразвуковое исследование не проводилось. Ан; клинических проявлений разрывов белочной оболочки и паренх яичка показал, что наличие общих симптомов шока, которым отдель авторы придавали весьма важное значение в распознавании ра вов яичка (Гребенщиков ГС., 1959; Люлько A.B., 1983) не являются рактерными для этого вида травмы, в том числе и при фрагмент яичек. Двухэтапный характер боли (в момент травмы, стихание, ус ние после накопления крови между влагалищной и белочной < лочками яичка) - имел место у 30,5% больных. Частота обнаружь его зависит от срока, прошедшего после травмы, и от того, провод! ли врачом целенаправленный анализ наличия этого симптома.

Обширная гематома мошонки при разрывах яичка встречаете: часто, что также расходится с мнением авторов, которые считают личие ее почти достоверным признаком разрыва яичка.

Клинически выявляемое гематоцеле - несомненно достовер симптом разрыва белочной оболочки,паренхимы или влагалищной i лочки яичка, однако обнаруживается лишь у 29,3% больных, что со дает сданными Н.К.Матросова с соавт. (1983) и Fingerhut et al. (1982 • Накопленный нами многолетний опыт диагностики и лечения личных повреждений мошонки и яичек на основании анализа

iecKHx проявлений позволил установить диагноз разрыва яичек у 71 ,1%) из 92 больных, у которых ультразвуковое исследование мошонки проводилось. Интраоперационно объем повреждений был занижен у (22,3%) из 92 больных. Разумеется, у тех больных, у которых мы до эрации диагностировали разрывы яичек, разновидность их не опреде-пась (полный, неполный, фрагментация яичка). Тем не менее анализ ших наблюдений позволяет не согласиться с мнением Schuster (1982) 'ом, что разрывы яичка не имеют характерной клинической картины.

Как отмечалось в характеристике клинических наблюдений, у 13 льных, поступивших в связи с травмой мошонки, на операции обнару-н перекрут семенного канатика. Это подтверждает данные литерату-I, о том, что в число состояний, подлежащих дифференциальной ди-иостике с различными вариантами повреждений мошонки и яичек, не-ходимо включать и перекрут семенного канатика.

10 пациентов оперированы в связи с тем, что у них через разные оки после травмы образовалась водянка оболочек яичка на стороне |вреждения. 14 больных в сроки от 8 до 15 суток после травмы наблю-тись и оперированы с предварительным диагнозом посттравматиче-ий орхоэпидидимит. Во всех 14 наблюдениях температура тела была бфебрильной, в 10 - в анализах крови выявлен лейкоцитоз. При этом I операции у 12 пациентов обнаружены изменения в тканях мошонки агнаивающиеся, организовавшиеся гематомы), у 9 - в сочетании с зсттравматическим эпидидимитом, у двух - нагноившаяся обширная <утрияичковая гематома, потребовавшая орхэктомии.

Таким образом, в поздние сроки после травмы мошонки и ее орга-зв осложнения носят различный характер, точная клиническая диагно-гика их затруднена, нередки случаи, когда они вынуждают выполнять эхэктомию.

У 2 пациентов, поступивших через 1 и 4 месяца после травмы шонки выявлена типичная клиническая картина посттравматичеа абсцесса яичек, что подтвердилось на операции.

У 8 пациентов, 5 из которых поступили через полгода, 2 - через год, 1 - через 1,5 года после травмы мошонки диагностирована опух яичка, что также подтвердилось на операции.

43 пациентам проводили консервативную терапию, у 24 из них агностирован ушиб яичка без выраженного повреждения мошонки, у посттравматический эпидидимит также без травмы мошонки, кото требовала, бы операции. Следовательно, клинические проявления вреждений мошонки и яичек, возможности клинической диагностики висят от их разновидностей. Наши наблюдения подтверждают дат литературы (Федорченко ГШ. с соавт., 1985 Скориков И.И. с соа 1993) о том, что изолированные повреждения мошонки и ушибы яи когда при том и другом варианте травмы обнаруживается обширная матома и отек мясистой оболочки мошонки, не имеют клинических г явлений характерных только для этих вариантов травмы, достовер клиническая диагностика их невозможна, и, если нет условий для г менения.ультразвукового исследования, показана ранняя ревизия шонки и яичек.

Внутрияичковая гематома имеет характерные клинически призь и, если она не сочетается с другими вариантами повреждений, г вильный клинический диагноз может быть установлен на основа сильной нарастающей боли и обнаружения умеренно увеличенного пряженного и очень болезненного яичка при пальпации.

Различные повреждения элементов семенного канатика такж большинства больных могут быть распознаны, если отчетливо пат руется не увеличенное и безболезненное яичко.

Сочетание травмы мошонки с различными вариантами разрывов ичка (полным, неполным, фрагментацией) характеризуются двухэтап-ой болью и гематоцеле.

Наличие одного или обоих этих симптомов позволяет почти у 77% эльных на основании анализа клинических признаков устанавливать эавильный диагноз.

Посттравматические изменения: водянка оболочек яичка, орхоэпи-лдимит могут быть распознаны в основном по клиническим признакам, этя при воспалительных изменениях точность диагностики не высока, з операции обнаруживаются нагноившиеся или организовавшиеся ге-атомы мошонки и что особенно опасно - осложнившиеся гнойными эоцессами внутрияичковые гематомы, разрывы яичек, при которых эхэктомия неизбежна.Наши наблюдения показывают, что различные эвреждения мошонки и яичек необходимо дифференцировать с пе-экрутом семенного канатика, а в поздние сроки - с воспалительными |болеваниями и опухолями яичка.

Ультразвуковая семиотика изучена у 184 пациентов, у которых ре-льтаты сканирования сопоставлены с данными операционной реви-!И. При изолированных повреждениях мошонки ультразвуковое иссле-)вание позволяло обнаружить различны изменения. При обширной ге-зтоме и отеке мясистой оболочки мошонки, которые имели место у 6 10 обследованных, выявляли диффузное увеличение слоя мясистой юлочки неоднородной структурой за счет жидкостных включений. Во-уг яичка обнаруживали незначительное количество жидкости. У 5 из 6 !льных с описанными изменениями мошонки контур белочной обо-чки яичка был отчетливо виден не на всем протяжении, в связи с м высказано предложение о разрыве яичка. На операции данные уль-азвукового исследования о состоянии мошонки в основном подтвер-лись:' найдено диффузное пропитывание жидкой кровью и отек мя-

систой оболочки мошонки. Однако у 5 из 6 больных этой группы най] ные при ультразвуковом исследовании данные о разрыве яичек не I твердились. Мы предполагаем, что гематома и отек мясистой обол< мошонки препятствовали четкой визуализации белочной оболе яичка, а риск пропустить разрыв яичка послужил основанием для г пердиагностики при ультразвуковом исследовании.

У тех 4 пациентов, у которых в мясистой оболочке мошонки I-лись сгуртки крови или организовавшаяся гематома, ультразвуке исследование позволяло четко визуализировать эти изменения, а та - неизмененное яичко. Данные ультразвукового - и операционного следования совпали.

Таким образом, при изолированных повреждениях мошо: когда имеется .Обширная гематома и отек мясистой оболочки ее, } тразвуковое исследование позволяет подтвердить клинические £ ные о травме самой мошонки, но так же, как при клинической диа! стике, часто имеют место ложноположительные результаты, что видимому обусловлено особенностями изменений в самой мошо! которые не позволяют сделать уверенного заключения о состоя яичка. Более точную и надежную информацию о состоянии яичка и рактере изменений мошонки ультразвуковое исследование дает е можность получить при организовавшейся гематоме ее. Как отмечал выше, ушибы яичка были верифицированы на операции у 12 больн речь здесь идет об ушибах тяжелой степени: яички имели се цианотичный цвет и были дряблыми. Там же мы отмечали, что у 10 12 больных они были диагностированы лишь на операции и у тех циентов, которым ультразвуковое исследование мошонки при поступ нии не проводили. Сонография проведена лишь у двух пациентов. Г этом было установлено, что имеет место существенное расшире!

границ мясистой оболочки из-за ее гематомы и отека. Эхоструктура несколько неоднородна за счет включений.

Располагая столь незначительным количеством ультразвуковых исследований, мы не имеем оснований для обобщающих суждений.

При внутрияичковых гематомах, гематома мясистой оболочки мошонки, как правило, выражена незначительно и обычно не является помехой для ультразвукового исследования. При отсутствии жидкости между оболочками яичка ультразвуковые симптомы внутрияичковой гематомы были весьма демонстративны. Размеры травмированного яичка были всегда умеренно увеличены, а контуры белочной оболочки на всем протяжении сохранены. Основная площадь паренхимы яичка имела не всегда однородную структуру, а в месте нахождения гематомы определялись анэхогенные, округлые участки неправильной формы различного диаметра с включениями.

Результаты ультразвукового исследования совпали с данными эперационной ревизии у 20 из 23 больных что составляет 87% и вы-ие на 18,3% по сравнению с клинической диагностикой

Тем не менее в 3-х наблюдениях имело место расхождение ре-|ультатов ультразвукового исследования и данных операционной реви-1ии. У 2-х пациентов, поступивших в срок свыше 3-х суток, между обо-ючками яичка обнаружена жидкость, принятая за гематоцеле и, по-жольку контур белочной оболочки яичка визуализировался не на всем 1ротяжении, у них диагностированы разрывы яичка; на операции наивны внутрияичковые гематомы и водянка оболочек яичка. У 1 больно-о клинически подозревалась внутрияичковая гематома, но при ультра-вуковом исследовании ее обнаружить не удалось, а на операции под ¡елочной оболочкой на большом протяжении найдена жидкая кровь эдин из редких вариантов обширной внутрияичковой гематомы).

Таким образом, если под белочной оболочкой яичка име отчетливо сформировавшаяся гематома, она без труда обнаружив ся при ультразвуковом исследовании. Поэтому мы не можем соглас ся с мйением Cass et Luxemberg (1991) о том, что ультразвуковое следование не позволяет отличить разрыв яичка от внутрияичково> матомы.

У 14. из 35 больных, у которых на операции верифицированы ni вреждения семенного канатика с образованием гематом в этой з< проведено ультразвуковое исследование.

В 10 из 14 наблюдений, где результаты ультразвукового иссл« вания совпали сданными операционной ревизии, ультразвуковая i тина характеризовалась тем, что контуры яичек и белочной оболе хорошо визуализировались, зхоструктура паренхимы была однород! но по ходу семенного канатика обнаруживались эхонегативные з< разных размеров и формы,которые на операции оказались гематом; семенного канатика.

В 71,4% наблюдений результаты ультразвукового исследова совпали с данными послеоперационной ревизии, при ориентирова! же только по клинической картине, без ультразвукового исследовак правильный диагноз не был установлен ни в одном из 21 случаев.

При различных разновидностях разрыва яичка ультразвуковое следование проведено у 95 больных. Как было отмечено, важнейи объктивным признаком разрыва яичка является гематоцеле, котор< мы выявили примерно у 1/3 больных. Ультразвуковое исследова! Позволяло обнаружить этот симптом в более ранние сроки и у тех па ентов, у которых-между оболочками скопилось еще мало крови, koi клинически-обнаружить éro не представлялось возможным. Гематоце с помощью ультразвукового исследования найдено у 40 (42,1%) из обследованных. Если при наличии гематоцеле отчетливо определял!

онтуры белочной оболочки яичка, диагностировали разрыв его влага-ищной оболочки. Такая картина была выявлена у 7 пацинтов, у 5 из ко-орых диагноз на операции был подтвержден. Однако, у двух из них уль-развуковое исследование дало ложноотрицательный результат: не-мотря на то, что контуры белочной оболочки были видны на всем прошении, на операции определялось незначительное пролабировант аренхимы яичка. У 18 больных наряду с гематоцеле обнаружено пре-ывание кожура белочной оболочки яичка, от которого выявлены гипо-хогенные зоны паренхимы органа. В 15 наблюдениях наряду с гемато-еле контур белочной оболочки прерывался с двух противоположных горон, и эти участки соединялись между собой гилоэхогенной зоной, го на операции соответствовало полному разрыву полюса яичка. У двух ациентов при наличии гематоцеле контуры яичка были нечеткими, бе-очная оболочка была видна не на всем протяжении, в паренхиме пределялись жпоэхогенные зоны линейной формы. Описанное по-золяло диагностировать разрыв белочной оболочки и паренхимы яичка, о наряду с этим в центре яичка определялся гипоэхогенный очаг диа-етром 0,4 см с четкими контурами. Диагностирован неполный разрыв елочной оболочки и паренхимы яичка, внутрияичковая гематома,что зшло подтверждение интраоперационно. У 12 из 23 больных, у которых з операции повреждение трактовалось как размозжение яичка и выпол-ирлзмимии, при ультразвуковом исследовании обнаружены неоди-эковые картины.У всех 12 пациентов выявлено в той или иной степени сраженное гематоцеле. Контуры белочной оболочки обычно не просле-ивались или определялись лишь в отдельных местах, в паренхиме <1чка были видны множество неоднородных эхоструктур, встречались нюэхогенные очаги.

Данные ультразвуковых исследований, проведенных при разрывах 1чек, иодшердились ни операции у УЬ из 90 Оильныл, чю киишштш

83,1%. Диагнозы не совпали у 16 (16,9%) из 95 больных, у них ультра сонография дала ложноотрицательные результаты.Причинами таких зг ключений послужили обширные гематомы мясистой оболочки mouiohki гематоцеле, а в зоне пролабирования яичка находились сгустки кров! Применение ультрасонографии позволило повысить количество совпг дений диагнозов по сравнению с клинической диагностикой на 6,1% ( 77% до 83,1%).

Другие авторы представляют менее значительное количество сое падений.Так,о Corrales et al. (1993) среди 16 обследованных и оперирс ванных степень точности ультразвукового диагноза при травме мошонк и гематоцеле оценивается как 56%. Некоторые авторы (Anderson г al.,1983; Fornier et al.,1985; Ugarte et al.,1990) полагают, что точност ультразвукового исследования при травме мошонки следует оцениват •не как высокую, а как предварительно внушающую предположение . разрыве яичка. Полученные нами данные позволяют считать, что тще тельный учет клинических проявлений травмы мошонки и яичка пр проведении ультрасонографии повышает его результативность.

Ультразвуковое симптомы посттравматической водянки оболоче яичка, выявленные у всех 10 обследованных, были весьма демонстрг тивны: контуры яичек были четкими, белочная оболочка их была хорош видна на всем протяжении, вокруг яичка определялась водяночна

жидкость в разных количествах.

i

У 10 из 14 больных, поступивших с диагнозом лосттравматически эпидидимит в разные сроки (в основном свыше суток) после травмь ультразвуковые картины были почти однотипные и характеризовалис тем, что размеры яичек были несколько увеличены, контуры белочно оболочки 'были четкими,эхоструктура их паренхимы неоднородна,чт полностью коррелировало с данными операционной ревизии. Во все этих случаях имели место ушибы яичек и придатков яичек, вследстви

«эторых развился орхоэпидидимит. Посттравматический абсцесс яичек характеризовался резким увеличением размеров яичка и придатка и эхонегативными зонами, лишенными внутренней структуры. На операции определить характер травмы не представлялось возможным, диагноз абсцесса яичек подтвердился, в связи с чем произведена орхэк-гомия.

Мы, как и другие авторы, обоснованно полагаем, что в число состояний, подлежащих дифференциальной диагностике с различными >азновидностями травмы мошонки и ее органов непременно следует )ключать перекрут семенного канатика,т.к. налицо травма мошонки, юсле которой возникает клиническая картина "острой мошонки".У 10 из ¡3 пациентов, оперированных по поводу перекрута семенного канатика, юнографическая картина характеризовалась тем, что контуры яичек >ыли видны нечетко, эхоструктура яичек была негомогенна: гипоэхо-енные зоны перемежались с гиперэхогенными и уплотнением с соседями с этими областями тканей мошонки. Другим общим ультразвуко-1ым симптомом была отечность гиперэхогенного придатка яичка и «значительное гидроцеле. Лишь в 4 из 10 наблюдений были сделаны равильные выводы и у них удалось яички сохранить.У 6 из 10 пациен-ов подобные вышеописанным неспецифические картины вызвали за-луждение в диагнозе, предполагался острый орхоэпидидимит, опера-ии были отложены на 24, 48 часов у всех пациентов.В последующем ыполнена орхэктомия. При гистологическом исследовании выявлен ге-юррагический некроз. Подобные результаты обусловлены именно не-пецифичностью ультразвуковых симптомов при обычном исследовании дают такую же низкую эффективность по материалам других авторов, ак, Ргуог е1 а1. (1994) в 4 из 6 наблюдений перекрута семенного канати-э на основании неспецифических находок при ультразвуковом ис-

следовании отложили операции и вынуждены были выполнить ор> томию. *

Более информативным методом диагностики состояния крово . ка в органах мошонки, который при перекруте сосудов либо полност прекращается либо бущественно замедляется, является радионукл ный (Levy.et al., 1983) эффективность которого достигает 90%, а т же цветная допплерография (Dewire et al.,1992: Erden et al., 1993).С нако показания для таких исследований могут быть установлены тол! тогда, когда врач высказал предположение о перекруте семенного Kai тика или когда они широко доступны.

8 пациентов, поступивших через разние сроки после травмы i\ шонки: 5 - через полгода, 2 - через год, 1 через 1,5 года, длитель лечились ло месту жительства с диагнозом хронического орхита. Е раженных признаков повреждения сразу после травмы они не отмеча; Ввиду отсутствия эффекта от противовоспалительного лечения, а мошонке определялись бугристые, увеличенные в размерах яички, всех пациентов заподозрена опухоль этого органа. При ультрасоноп: фии обнаруживались резко увеличеные в размерах яички, утолщен белочной .оболочки, неоднородность эхоструктуры паренхимы с мн жеством мелкодисперсных эхонегативных зон, сосредоточенных основном в среднем сегменте.Результаты ультразвукового исследоЕ ния и операционной ревизии совпали во всех наблюдениях.

Таким образом, анализ результатов 184 ультразвуковых исслед ваний при различных разновидностях закрытых повреждений мошонки яичек позволяет утверждать,что при изолированных повреждениях м шонки гематома и отек мясистой оболочки затрудняет визуализацу структур яичка и весьма часто дает ложнопопожительные результат исследования; при ушибах яичка ультрасонография мало информ тивна и необходимы дальнейшие исследования по разработке алгори

ов диагностики этого вида травмы, особенно в аспекте степени тяжести е.Ультразвуковое исследование является высоко информативным при нутрияичковых гематомах, если нет усложняющих визуализацию об-гоятельств: обширной гематомы мошонки или жидкости между белоч-эй и влагалищной оболочками яичка. Оно также высоко информативно ри повреждениях и гематомах семенного канатика, т.к. позволяет уве-энно исключить повреждения яичка. Сложности возникают при налии ¡матоцеле или при обширной гематоме мясистой оболочки мошонки, )гда возникает предположение о разрыве яичка.В этом случае любые ¿агностические сомнения следует разрешать в пользу операции.При азрывах яичка ультразвуковое исследование позволяет повысить сте-;нь точности диагноза за счет более раннего выявления гематоцеле, >зможности визуализировать целостность белочной оболочки и парен-1мы яичка. В то же время, количество ошибочных заключений остается зстаточно высоким и при отсутствии уверенности в том, что яичко не )вреждено, безусловно следует выполнять операционную ревизию. На-зжных ультразвуковых критериев, позволяющих отличить полные, нежные разрывы от фрагментации (размозжения) яичек мы не обнару-

/1ЛИ.

Посттравматические осложнения воспалительного характера не леют специфических особенностей, характерных только для них, одна-в связи с тем, что в их основе могут лежать повреждения, требующие юративного вмешательства (внутрияичковые гематомы, организо-1вшиеся или нагноившиеся гематомы мясистой оболочки мошонки) и отсутствии четкого эффекта от консервативного лечения в течение ток, также следует интраоперационно оценивать состояние яичка, т.к. более поздние сроки срхэктомию приходится выполнять намного ча-чем при раннем пособии.

Посттравматическая водянка оболочек яичка имеет характерна ультразвуковую картину и данное исследование важно для определ ния состояния яичка!

Дифференциальная диагностика повреждений мошонки и яичек перекрутом семенного канатика, часто возникающем после травмы, помощью ультразвукового исследования не упрощается, поэтому дне ноз следует базировать на анализе клинических проявлений и широкс внедрении в практику допплерографии.

Дифференциальная диагностика между поздними склеротиче кими осложнениями травмы и опухолями яичка с помощью ультразвук вого исследования облегчается, но опухоли этого органа диаметром ¡. 1 мм могут быть распознаны лишь с помощью томографии на осно! ядерно-магнитного резонанса (БсЬиИз^атре! е1 а1., 1991), поэтому иных обстоятельствах при подозрении на опухоль яичка показана рев зия его с экспресс-биопсией.

Анализ отечественной и иностранной литературы показал, ч опубликованные до 1983 года классификации закрытых поврежден! мошонки и ее органов не отвечает запросам клинической практики, связи с малым количеством наблюдений в них не были отражены д же основные и часто встречающиеся разновидности повреждений м шонки; и яичек. В 1983 году нами предложена разработанная клиник анатомическая классификация этих повреждений, основанная на ан лизе 171 наблюдения. В последующем она получила принципиальну поддержку специалистов, но подвергалась критике за излишнюю дет лизацию разновидностей повреждений, что отчасти объяснялось нед статочным использованием ультразвуковых исследований при ее ра работке (Ткачук В.Н.,, 1993; Даренков А.Ф., 1994). Пользуясь этой кла сификацией в течение 10 лет и накопив опыт в применении ультразв

вого исследования, мы пришли к заключению о необходимости внести нее коррективы.

Целью коррекции является упрощение ее с максимальным при-1ижением к потребностям клинической практики. Мы полагаем, что с етом этих задач, закрытые повреждения мошонки и яичек целесооб-зно подразделять на следующие разновидности.

Рис.1. Классификация закрытых повреждений мошонки и яичек.

I

и

ш

-5

-А

(V

V

Рис.2. Схематическое изображение вариантов закрытых повреждент

мошонки и яичек. ' 1. Изолированные повреждения (Ушибы, гематомы мясисто

3. Повреждения мошонки в сочетании с внутрияичковыми гема томами.

4. "Повреждения мошонки в сочетании с повреждениями и гема томами семенного канатика.

5. Повреждения мошонки в сочетании с разрывами оболочек \ паренхимы яичка.

1 - мясистая оболочка.

2 - влагалищная оболочка яичка.

3 - яичко.

4 - белочная оболочка.

Такой подход основан на следующих положениях.

оболочки) мошонки.

2. Повреждения мошонки в сочетании с ушибами яичка.

В силу объективных условий повреждения мошонки без выра-знной травмы яичка возможны, но при повреждениях яичка в той 1И иной степени непременно травмируется мошонка.

Следовательно, пользуясь этой классификацией, врач всегда ви-1Т перед собой задачу - определить степень тяжести повреждения >шонки и решить вопрос о том, повреждено ли яичко и / или и его руктуры и в какой степени. Из ранее разработанной классификации .1 опустили детали, которые нет необходимости включать в класси-1кацию, т.к. они определяются индивидуально. Так, сохранив разно-дность "Изолированные повреждения (ушибы, гематомы мясистой олочки) мошонки", мы исключили характеристику размеров гематом, олне правомочным считаем из прежней классификации сохранить в сколько другой редакции две разновидности повреждения мошонки сочетании с ушибами яичка и внутрияичковыми гематомами, т.к. это кно в тактическом отношении. Поскольку на гораздо более обшир-х клинических материалах по сравнению с теми, на которых была фаботана прежняя классификация, установлено, что не являются 1Ьшой редкостью повреждения элементов семенного канатика с эазованием гематом при отсутствии травмы яичка, мы сочли целесо->азным ввесш в классификацию и эту разновидность, назвав ее поведениями мошонки в сочетании с повреждениями элементов и гема-1ами семенного канатика. Выделение разновидностей разрывов !ка сочли целесообразным опустить, т.к. они не имеют принципиаль-

0 значения для принятия тактических решений. При неполных, пол-с разрывах и размозжении яичка безусловно показана неотложная рация, в ходе которой решается вопрос об объеме ее, поэтому мы таем достаточным выделения разновидности - повреждения мошон-

1 сочетании с разрывами оболочек и паренхимы яичка.

Так,Sauvage et al.(1988) к 1 стадии относят контузию, а на ру ке, при- обозначении этой разновидности, представлена также е рияичковая гематома но при ушибах яичка лечение не разработан при внутрияичковых гематомах своевременное удаление их оп тивным путем дает очень хорошие результаты. Далее, 2, 3, 4 стг фигурируют как неполные, полные разрывы и фрагментация яичек ответственно - в сочетании с гематоцеле. Но, по данным комплексе пользованных обследований надежно отдифференцировать эти ра видности невозможно. С другой стороны, диагноз любой разновидж разрыва белочной оболочки, паренхимы, влагалищной оболочки Я1 требует раннего оперативного пособия.

Классификация И.П.Шевцова с соавт. (1987) предусматривает ление повреждений мошонки и яичек на легкие, средней степени жести и тяжелые. При этом в клинической картине отражается глав! образом общее состояние больных. Однако, выше мы показали, общее состояние больных даже при самых тяжелых поврежден яичек (фрагментации), обычно не страдает. Поэтому мы полагаем, данная классификация не может предложить ориентиры для диагно( ки и тактики. Halu 10 летний опыт использования разработанной h¡ ранее классификации позволяет считать, что внесение обоснован коррекции в нее повысит ее практическую значимость. Так, провес ный комплекс обследований убедил нас в целесообразности при i-лированных повреждениях мошонки с незначительной гематомой систой оболочки уверенно проводить консервативное лечение. При i бом варианте травмы мошонки с обширной гематомой показано опе тивное лечение. Тактика при сочетании травмы мошонки с ушибе яичка зависит от степени тяжести повреждения мошонки.При уил яичка показаний к оперативному лечению нет,необходима консер тивная терапия.Если травма мошонки сопровождается обширной reí

■омой мясистой оболочки показано опорожнение гематомы с ревизией чичка.Сочетание повреждений мошонки с внутрияичковой гематомой при тзвитии ишемии органа и опасности гнойно-деструктивного процесса ребует немедленной операции органосохрэняющего характера. При равме мошонки в сочетании с повреждением и гематомой элементов ¡еменного канатика показана оперативная ревизия с опорожнением гематомы и гемостазом.Повреждение мошонки в комбинации с разрывами Волочек и паренхимы яичка требует экстренной операции с максималь-ой возможностью сохранения органа.Орхэктомия в ранние сроки пока-ана лишь при повреждении мошонки в сочетании с размозжением яич-а или полным отрывом от семенного канатика.

Поскольку в литературе не было представлено сведений, освежающих биохимические и гистохимические изменения в яичках при равме.мы провели такие исследования в эксперименте.Это было сде-ано по двум соображениям: необходимостью в определении новых одходов к диагностике степени тяжести травмы яичек,прежде всего при шибах их;разработке патогенетически ориентированного консерватив-ого лечения при контузионных повреждениях мошонки и яичек, а также эсле органосохраняющих операций по поводу других разновидностей зкрытых повреждений мошонки и яичек.Нами установлено.что в трав-ированном яичке активизируется перекисное окисление липидов, находящееся в прямой корреляционной связи с их уровнем в сыворотке кро-гАктивация ПОЛ в изопропанольной фазе была выше,чем в гептано-)й.Поскольку в этой фазе экстрагируются в основном фосфолипиды и предельные жирные кислоты,можно утверждать, что астивация ПОЛ юисходит за счет разрушения биологических мембран клеток,в состав торых в качестве незаменимых компонентов входят фосфолипиды. ?стабилизация клеточных мембран может служить пусковым механиз-

моМ патологического процесса не только в органе, но и в системе меостаза организма. После травмы в тканях яичек и в сыворотке кр активизируются процессы гликолиза, что свидетельствует о гипою которая может рассматриваться как еще один пусковой механизм I паления. Мы полагаем, что до определенного предела активация гл лиза носит компенсаторный характер, т.к. только эта резервная м болическая система способна генерировать АТФ (Кожевников К 1995). Однако при продолжающийся гипоксии и высокой активности Г изменения в ткани яичка могут приобретать деструктивный характер, зультаты гистохимических исследований подтверждают это положе! в травмированных яичках по сравнению с контролем развиваются ; терирующие и воспалительные процессы, выраженность которых 01 деляется сроком исследования от момента нанесения травмы. Уч1 вая параллелизм динамики показателей, характеризующих гликолу ткани яичек и сыворотке крови, можно обосновать положение о цел^ образности изучения диагностической ценности биохимического иа дования. показателей гликолиза в сыворотке крови при травме яи особенно для определения степени тяжести травмы при наименее ченной разновидности - ушибах этого органа. Выявленное снижение тивности ферментов антиоксидантной системы, содержания вита^ "Е" свидетельствует о их дисбалансе с активностью ПОЛ, что также жет рассматриваться как фактор, способствующий воспалению. И женное дает основание заключить, что возможность контроля выяв; ных сдвигов и развития воспаления на уровне нестабильного балг деструкции мембран и антиоксидантной защиты связана с воздейс -ем на биомолекулярные механизмы. На основе представленных м риалов были проведены экспериментальные исследования по изу-нию одногб из путей такого контроля - использования витамина " Е".

эименепие с лечебной целыо естественного антиоксиданта а-жоферолз при травме яичек в эксперименте способствовало снижено активности процессов ПОЛ, восстановлению активности фермен->в антиоксидантной системы, нормализации содержания витамина "Е", 1еньшению активности процессов гликолиза в ткани травмированных 1чек. Все это позволяло коррегировать состолние клеточных мем->ан, степень выраженности гипоксии и способствовало уменьшению итерирующих, воспалительных изменений в ткани яичек. Проведение экспериментальные исследования показали, что под влиянием нтамицина с аспирином в ткани травмиропанных яичек также отдаются положительные сдвиги. Включение в программу лечения ви-мина "Е" в дополнение к гентамицину и аспирину оказывало наибо-ю выраженный эффект, чем достигалась почти полная нормализация держания продуктов ПОЛ, активности ферментов антиоксидантной стемы, процессов гликолиза. Все это сопровождалось заметным сти-нием альтерирующих и воспалительных реакций. Следовательно, для авмированного органа наиболее активным оказалось использование нтамицина, аспирина в сочетании с витамином "Е".

Наряду с этим проведенные исследования показали, что под иянием витамина "Е" и особенно в сочетании с гентамицином и аспи-ном положительные сдвиги при травме яичек наступают и на систем-м уровне: в крови так же, как и в яичках: снижается активность ПОЛ, останавливается сниженная активность антиоксидантной системы, ицентрация а-токоферола увеличивается по сравнению с контроль-1ми животными, уменьшается активность процессов гликолиза. Сле-вательно, и на системном уровне стабилизируется состояние клеточ-IX мембран, что способствует положительным сдвигам в ткани яичек, раллелизм в динамике биохимических показателей в ткани трав-рованных яичек и кропи животных позволяет обосновать необходи-

мость использования этих методик для контроля за эффективность лечения больных с закрытыми повреждениями мошонки и яичек.

Объем оперативного пособия находился в прямой зависимости ( давности травмы. При изолированных повреждениях мошонки 20 пац' ентов оперированы в первые 3 суток, 9 - свыше этого срока. У все операции ограничивались эвакуацией гематом, гемостазом и дренирун щим пособием. При повреждениях мошонки в сочетании с вну рияичковыми гематомами у всех 31 из 39 оперированных в первые суток проведены органосохраняющие операции: после рассечения б лочной оболочки гематомы удалены, целость всех оболочек восстан влена. У-7 из 8 оперированных позже этого срока, выполнены анал гичные операции, у 1 - орхэктомия по поводу посттравматическо, гнойного орхита, развившегося в связи с внутрияичковой гематомой.

У 26 из 35 больных, с повреждениями мошонки и гематомами с менного канатика, оперированных в первые 3 суток, удалены гематом и остановлено кровотечение. У 9 пациентов, срок заболевания которь превышал 3 суток,' органосохраняющие операции удалось выполни-лишь у 7, в 2 случаях проведена орхэктомия по поводу гнойн воспалительных изменений в яичках, развившихся в связи с прогресс рующей гематомой семенного канатика, у 1 из пациентов имело мес" нагноение самой гематомы.

Анализ объема и характера пособий, проведенных при поврежд ниях мошонки и разрывах яичек в зависимости от сроков их проведен! представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, операции, выполнявшиеся в первые 3 суп после травмы, у 85,6% больных носили органос'охраняющий характе Операции, производившиеся в сроки более 3 суток, лишь в 65% н блюдениях носили органосохраняющий характер. Орхэктомия выпо нена в 35% наблюдений, что более чем в 2 раза превышает количест

Таблица 1

|рактер операций при повреждениях мошонки в сочетании с разрывами яичек в разные сроки после трявмы.

юки выполнения Кол-во Характер операций

|ераций после травмы Органосохраняющий Орхэктомия

абс. % абс. %

До 3 суток 167 143 85,7 24 14,3

Свыше 3 суток 20 13 65 7 35,5

Всего 187 156 83,4 31 16,5

| органоуносящих операций по сравнению с оперированными в пер-1е 3 суток после травмы.Показаниями для нее служили не столько ха-ктер повреждения,сколько развившиеся гнойно-воспалительные ос-1жнения .

14 больных оперированы с диагнозом посттравматический орхо-¡идидимит, 5 из них поступили до 3 суток, 9 поступили позже 3 суток, ! произведены дренирующие операции, 2 - орхэктомия, из-за нагно->шейся обширной внутрияичковой гематомы.

Таким образом.у больных, которые оперированы в первые 3 суток юле травмы,органосохраняющие операции удалось выполнить в 85,7% |блюдений.

Среди больных, у которых в анамнезе была травма, но поврежде-|й яичек не обнаружено, х арактер операции зависел от сроков их вы-тнения и выявленной патологии. При ппрекруте семенного канатика, ¡смотря на то, что 11 из 13 пациентов оперированы в первые 3 суток, »ганосохраняющие операции удалось' выполнить лишь у 4 (36,3%), гда они выполнялись при поступлении. Орхэетомия произведена у (63,6%) больных в связи с тем, что при поступлении заболе-

вание ошибочно, трактовалось как воспалительное и лишь в проц^ наблюдения, включая ультразвуковой мониторинг, в связи с отсутс ем эффекта от консервативного лечения устанавливались показ; для операции. У 1 из 2 пациентов, поступивших позже 3 суток, т; произведена орхэктомия, у 1 - с неполным перекрутом семенного к тика яичко удалось сохранить.

У всех 8 больных, у которых в анамнезе была травма, но дие стирована опухоль яичка, произведена орхофуникулэктомия.

. Для суммарного анализа характера операций, произведенны. поводу всех разновидностей повреждений мошонки и яичек, мы ключили 21 наблюдение, в которых операция выполнялась по noi другой патологии: 13 - по поводу перекрута семенного канатика, 8 поводу опухоли яичек.

Всего по поводу закрытых повреждений мошонки и яичек в ные сроки после травмы оперировано 328 человек: 261 - в срок до суток, 67 - свыше трех суток после травмы. У 237(90,9%) , опериро ных в первые трое суток, произведены органосохраняющие операц! 24 (9,1%) - органоуносящие операции. Среди 67 оперированных в более 3 суток после травмы у 53(79,1%) операции носили орган храняющий характер, у 14 (20,9%) выполнена орхэктомия.

По данным, Dell Vilar et al. (1973), операции, выполненны поводу повреждений мошонки и яичек в первые 3 суток, у 91% б ных носили органосохраняющий характер, свыше этого срока личество их снижалось до 55%. В материалах Me Connell et al. (1 в поздние сроки сохранить яички удалось лишь у 20% наблюдений.

Следовательно фактор времени оказывает весьма большое в ние на характер выполняемых пособий и в ранние сроки после тра они носят органосохраняющий характер.

Резюмируя анализ характера, объема выполненных операций, штаем необходимым подчеркнуть, что подавляющее большинство зльных - 88,4% из , подлежит оперативному печению.

Мы,на основании проведенных исследований, считаем, что кон-■рзативное лечение допустимо у весьма ограниченного контингента зльных - до 11,6% . Анализ объема выполняемых операций сзиде-;льствует, что оперативное пособие следует выполнять как можно мстрее, так как только в ранние сроки удается выполнять органосо-заняющие операции.

После анализа результатов экспериментальных исследований мы 24 больных использовали витамина "Е" в комплексном консерва-!вном лечении некоторых вариантов закрытых повреждений мошонки яичек. Препарат витамина "Е" инъекционным методом в дозе ЗООг/.г в тки назначали - одновременно с антибиотиками и аспирином при уши-зх яичек при поступлении, при других разновидностях - после органо-зхраняющих операций. Лечение комплексом этих препаратов провощи в течение всего срока (6-7 дней) пребызания больных в стацио-зре и в течение 25-30 дней амбулаторно.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 месяцез до 10 лет ¡учены у 147 больных (39,6%).

Результат считали хорошим, если пациент не предъявлял жалоб, гсутстоовали объективные признаки последствий травмы, яичко имело ¡кие же размеры, как контрлатеральное, нормальную чувствительность подвижность.

К удовлетворительным относили результаты, когда несмотря на гсутствие жалоб, яичко было подвижным, но уменьшенным в размерах зимерно на 1/3 и чувствительность его была снижена.

Результат считали неудовлетворительным, если яичко было т ностью атрофировано (либо не пальпировалось совсем, либо на I месте определялось плотное образование размером с горошину).

104 из 128 пациентов, у которых в отдаленные сроки после ор носохраняющих операций исследован эякулят, получали лечение < тибактериальными препаратами, аспирином,биостимуляторами.

У 24 пациентов, у которых в отдаленные сроки исследован эя лят, наряду с антибактериальными препаратами, аспирином и аг применяли витамин "Е" инъекционным способом.

Из 147 обследованных в отдаленные сроки после травмы и п; веденного-лечения 97 были ранее оперированы в первые 3 суток, 3 по истечении 3 суток, 19 - лечились консервативно. У 66 (68%) из обследованных, 'оперированных в первые 3 суток после травмы, I лучены хорошие, у 25 (25,8%) - удовлетворительные у 6 (6,1%) - неу/ влетворительные результаты. Среди оперированных позже этого срс хорошие.отдаленные результаты получены лишь у 11 (35%), удовл( ворительные - у 6 (19,3%), неудовлетворительные - у 14 (45,1%) пэ1 ентов.

I

После консервативного лечения хорошие результаты получе: лишь в 3 (15,8%), удовлетворительные - в 5 (26,3%), неудовлетво; тельные - в 11 (57,9%) наблюдениях.

Особо важным считаем результаты лабораторного исследован эякулята. У 46 (63%) из 73 обследованных, оперированных в первые суток после травмы, констатирована нормозооспермия, у 21 (28,8% олигоспермия, у. 3 (4,2%) - азооспермия. Среди 31 обследованных, ог рированных позже 3 суток после травмы, лишь у 7 (22,6%) выявле нормозооспермия, у 5 (16,1%) - олигозооспермия, у 8 (25,8%) - астеь зооспермия, у 11 (35,5%) - азооспермия.

Результаты исследования эякулята среди лечившихся консервативно были почти такими же, как у оперированных в срок СЕыше 3 суток после травмы.

Как отмечалось ранее, мы у 24 пациентов использоезли в клинике применение витамина "Е" в -сочетании с антибиотиками и аспирином: у 5 больных с изолированными повреждениями мошонки, у 3 - с повреждениями мошонки в сочетании с ушибами яичек, у 6 - с внут-рияичковыми гематомами, у 10 - с разрывами яичек. Сравнительный анализ спермограмм свидетельствовал, что при использовании витамина "Е" установлено недостоверное увеличение количества пациентов, у которых констатирована нормозооспермия. Несколько меньше 5ыло больных, у которых констатирована олигозооспермия, однако 1роцент пациентов, у которых обнаружена азооспермия был таким же, <ак и у не получавших препарат витамина "Е". В связи с изложенным результаты исследования эякулята у больных, получавших после операции витамин "Е" были проанализированы более детально по срокам выполнения операции после травмы.

При этом оказалось,что нормозооспермия выявлена главным образом у больных, оперированных в первые сутки после травмы. Сни-кение фертильности мы выявили преимущественно у больных, опе-зированных в сроки свыше 2 суток после травмы. Представленные ре-¡ультаты клинической апробации использования витамина "Е" не по-шоляют высказать суждение о том, что включение его в программу ючения больных с закрытыми повреждениями мошонки и яичек карди-1альным образом улучшает функциональные результаты лечения патентов. Вместе с тем, обнаруженная отчетливая тенденция получения 5олее благоприятных результатов среди оперированных в основном в 1ервые сутки после травмы свидетельствует с одной стороны о том, 1то оперативное лечение целесообразнее всего проводить немедленно

после обращения больных. С другой стороны эти материалы да1 основание'полагать, что и антиишемические и антиоксидантные г; роприятия наиболее эффективны в самые ранние сроки после травмь

Данные В.И.Кирпатовского с соавт. (1994) указывает на то, ч подобные мероприятия при пересадке почки максимально эффектив; в первые часы после операции. Поэтому мы полагаем, что дальне шие поиски путей улучшения результатов лечения больных с закр тыми повреждениями мошонки и яичек следует концентрировать разработке программы проведения интенсивной антиишемической, г тиоксидантной терапии в первые часы после поступления или оргаь-сохраняющей операции с последующим применением препаратов г тиоксидантной направленности, вместе с антибактериальными прег ратами и аспирином, в течении 25-30 дней.

В литературе опубликованы отдельные сообщения, в котор| анализируются единичные наблюдения с анализом результатов V следования эякулята после травмы яичек. В.Г.Горюнов (1993) при с следовании 7 пациентов, у которых после односторонней травмы яи^ ранее проводилось консервативное лечение и наступила атроф яичек, обнаружил олигозооспермию и астенозооспермию, несмотря нормальные размеры второго яичка. У всех 7 больных произведе орхэктомйя с предположительным диагнозом аутоиммунного орхи-■ После комплексного лечения у всех отмечена положительная динамо ■ в составе эякулята. Несмотря на морфологическое подтверждение ; агноза и улучшение показателей эякулята после орхэктомии и кс плексной терапии автор корректно заключает что, причин!-следственная связь: травма мошонки - посттравматический орхит, щ грессирующая атрофия яичка - патоспермия, далеко неоднозначна требует дальнейшего изучения.

Проведенное обследование не позволяет аргументированно

;уждать все возможные причины атрофии и патоспермии при 1вме мошонки и яичек. Полагаем все же, что весьма существенная 1ь в их происхождении принадлежит несвоевременно или непол-;тью устраненной ишемии, что способствует прогрессировэнию вос-1ения. Разумеется, аутоиммунные механизмы этих изменений тре-от дальнейшего изучения.

Вместе с тем, анализ результатов исследования эякулята у зна-ельного количества наблюдаемых нами больных позволяет считать, - чем раньше выполнена органосохраняющая операция, проведено тлексное консервативное лечение при травме мошонки и яичка, I выше перспектива получить более благоприятный функциональный ультат. Проведенные нами исследования позволяют обосновать не-:одимость выполнения операции немедленно после поступления 1ьного и установления диагноза. Считавшийся ранее допустимый не - в пределах трех суток - мы считаем безусловно запоздалым.

ВЫВОДЫ

1.Лри закрытых повреждениях мошонки и яичек клиническое ис-дование позволяет установить правильный диагноз при двух раз-идностях травмы - сочетаниях повреждений мошонки с внутрияич-ыми гематомами и разрывами оболочек и паренхимы яичек. .

2.Ультразвуковое исследование в реальном режиме времени наи-ее высоко информативно при сочетании закрытых повреждений ионки с внутрияичковыми гематомами и разрывами оболочек и па-химы яичек. Совпадение результатов ультразвукового и интраопе-

рационного исследований достоверно выше по сравнению с I нической диагностикой.

З.Ультраэвуковсе исследование малоинформативно для диа1 стики повреждений мошонки в сочетании с ушибами яичек при сби. ных гематомах и отеке мясистой оболочки мошонки.

. 4.В соответствии с представленным обоснованием ксррек разработанной нами ранее клинико-анатомической классификации крытые повреждения мошонки и яичек целесообразно делить н; основных групп: '

- Изолированные повреждения (ушибы, гематомы мясистой об лочки) мошонки.

- Повреждения мошонки в сочетании с ушибами яичек.

- Повреждения мошонки в сочетании с внутрияичковыми гемато мами.

- Повреждения мошонки в сочетании с повреждениями и гематомами семенного канатика.

- Повреждения мошонки в сочетании с разрывами оболочек и паренхимы яичек.

5.При односторонних закрытых повреждениях мошонки и яиче эксперименте выявляется активация процессов ПОЛ (перекисж окисления "липидов), снижение активности антиоксидзнтной систол, содержания витамина "Е", активация процессов гликолиза в травми( ванных яичках.

6.Активация процессов ПОЛ, снижение активности ферментов г тиоксидантной системы, содержания витамина "Е", активация проц( сов гликолиза при односторонней травме мошонки и яичек в экспе^ менте выявлены не только на уровне органа (яичка), но и на систе ном (сыворотка крови, эритроциты) уровне.

7.Применение витамина "Е", особенно в сочетании с гентамицином аспирином при односторонних закрытых повреждениях мошонки и ^к в эксперименте способствует снижению интенсивности процесссз •Л, восстановлению активности ферментов антиоксидантной системы, шению активности процессов гликолиза, что в совокупности обе-гчивает стабилизацию состояния клеточных мембран, снижение ¡пени выраженности гипоксии, способствует уменьшению риска раз-"ия осложнений воспалительного характера и может рассматривать-как патогенетически ориентированная программа лечения закрытых феждений мошонки и яичек.

8.При закрытых повреждениях мошонки и яичек большинству чьных показаны органосохраняющие операции, которые необходимо полнять немедленно после установления диагноза.

9.При повреждениях мошонки в сочетании с ушибами яичек и пос-органосохраняющих операций по поводу других разновидностей за->1тых повреждений мошонки и яичек в программу консервативного ■1ения наряду с применением антибактериальных препаратов и аспи-« целесообразно включать витамин "Е".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ч.Для практического применения рекомендуется положение о 1, что на основании анализа клинических признаков возможна диаг-;тика закрытых повреждений мошонки в сочетании с внут-

•з

эичковыми гематомами и разрывами оболочек и паренхимы яичек.

При обширных гематомах и отеке мясистой оболочки мошонки :тояние яичка клинически определить невозможно.

2.Представленная в работе ультразвуковая семиотика закрытых ¡реждений мошонки и яичек.

3.Разработанная и скорректированная классификация закрь повреждений мошонки и яичек, позволяющая проводить лече адекватное разновидностям повреждений.

* , г,

4.Во всех сомнительных для диагноза ситуациях при закрь повреждениях мошонки показано раннее обнажение яичка из-за pi развития осложнений, требующих орхэктомии.

5-Большинству больных с закрытыми повреждениями мошон) яичек показаны органссохраняющие операции, которые следует полнять немедленно после установления диагноза.

б.Для консервативного лечения повреждений мошонки сочетании с ушибами яичек и после органосохраняющих операций поводу других разновидностей закрытых повреждений мошонки и Я1 наряду с антибактериальными препаратами и аспирином рекоме» ется применять естественный антиоксидант - витамин"Е".

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Дифференциальная диагностика и лечение вариантов закры повреждений мошонки и ее органов // Здравоохранение Туркмениста, 1988. - №1 - С.35-40. (соавт. Н.И.Тарасов ).

2.Диагностика *и лечение закрытых повреждений мошонки и ян1 //Вест, хирургии им. Грекова-1983,-т. 41,№ 11 - С.70-72 (соавт. Н.И. расов, И.М.Измайлов).

3.Пределы консерватизма при острых заболеваниях и травмах ганов мошонки у взрослых и детей//Там же С.93-94 (соавт. А.К.Шмег В.А.Нефедьев).

4.Ультразвуковсе исследование в выборе тактики лечения i остром эпидидимсорхите// Тез. докл. 4 конференции урологов и н<

злогов Белоруссии.-Минск,1989.-С.92-93.(соавт. Н.И.Тарасов, А.К.Шме-

б.Анэлиз повреждений яичка на биопсийном и операционном ма-гриале РК5 им Н.И.Пирогова за 10 лет (1980-1989)//Тезисы научней знференции проф-препод. ТГМИ посвященной 60 лет института, оавт. Т.В.Бабаджанова, Г.Ягмурова).

6.Морфологические изменения при закрытых травмах мошонки и 5 органов// Там же С.81-82. (А.Аманназаров).

/.Классификация, диагностика и лечение закрытых повреждений эшонки и яичка//Урология и нефрология,- 1990. - № 1,- С.55-59 (соавт. И.Тарасов).

8. А.Аманназаров, Н.И.Тарасов, Ш.М.Каримов. Закрытые повреж-;ния мошонки и ее органов.- Изд. ЫЛЫМ АН Туркменистана, Ашха-¡д,-1992.-130 стр.,.

Э.Послойное ультразвуковое сканирование в диагностике острых »спалительных заболеваний и травм органов мошонки// Материалы I ;спубл. съезда урологов Узбекистана.-Ташкент, 1992, - С.251-251. эавт. А.К.Шмелев, ААДюсюбаев).

Ю.Тактика и лечение при закрытых повреждениях мошонки и ее !ганов. //Материалы 52-ой научно-практической конференции профес-рско-преподавательского состава Туркменского ордена Дружбы наро-!В государственного медицинского института. - Ашгабат, -1992, -169-170 (А.Аманназаров).

11 .Биохимическая и гистохимическая оценка измененного метабо-зма яичка после нанесения травмы в эксперименте. Оказание спе-ализированной помощи при неотложных состояниях. //Тез. докл. Пле-ма Межведом, научн. совета по проблеме скорой медицинской помо-1.-Челябинск, - 1995, С.234-235 (соавт. Н.И.Тарасов, А.А.Дюсюбаев, ^манназаров, Н.С.Орлова, Р.У.Гитиятуллин).

12.Г1ерекисное окисление липидов (ПОЛ) и коррекция его измен* ний при травме яичка в эксперименте. Актуальные вопросы уроандролс гии//Материалы II конгресса урологов Казахстана. Алмааты,19Э5 С.128-129 (соавт. Н.И.Тарасов, А.А.Дюсюбаев).

13.Ул'ьтразвуковая семиотика закрытых повреждений мошонки

. яичек. Актуальные вопросы уроандрологии// Материалы II конгресс урологов Казахстана. Алмааты,-1995,- С.96-97 (соавт. Н.И.Тарасог А.А.Дюсюбаев).

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Модификация способа определения белка в ткани яичка на Ан; лизаторе ФП-901 м фирмы Лабсистем (Финляндия). Удостоверение I 398 от 17 мая 1995г. (соавт. Н.С.Орлова и ААДюсюбаев).

2.Модификация способа определения активности каталазы в ткг ни яичка. Рацпредложение. Удостоверение N 400 от 17 мая 19951 (соавт. Н.С.Орлова и А.А.Дюсюбаев).

3.Модификация способа определения активности ЛДГ в ткан! яичка на Анализаторе ФП-901 м фирмы Лабсистем (Финляндия). Удосто верение N 399 от.17 мая 1995г. (соавт. Н.С.Орлова и ААДюсюбаев).