Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация лечебно-диагностической программы ведения острых заболеваний яичка в детском возрасте

На правах рукописи

У

/

Альберт Анатолий Эрвинович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ВЕДЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ 2012

г. Москва 2012 г.

005008859

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соколов Юрий Юрьевич

доктор медицинских наук,

Яцык Сергей Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «21» февраля 2012 г. в__________часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научного центра здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Автореферат разослан «______» января 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острые заболевания яичка являются частой ургентной хирургической патологией детского возраста (Баиров Г.А., Осипов И.Н., 2000; Бычков В.А., Кирпатовский И.Д., Воронюк Г.М. и др.. 2006; Rakha Е, Puls F, Saidul I, Fumess P., 2006). Несвоевременная диагностика и нерациональная терапия у таких больных приводит к атрофии пораженного органа (Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т.,2001; Зоркин С.Н., 2005; Yang CJr, Song В, Liu X, Wei GH et al., 2011). Однотипность клинических проявлений острой патологии яичка стала причиной выделения синдрома «острой мошонки» по аналогии с синдромом «острого живота» (Григорьева М.В., 2005; Окулов А.Б., 1987; Challacombe В, Wheatstone S, Dickinson I., 2006). Диагностические трудности в сочетании с опасностью атрофии яичка оправдывают расширение показаний к оперативной ревизии яичка.

Внедрение в широкую клиническую практику инновационных ультразвуковых диагностических технологий в педиатрии изменило понимание патогенеза острых заболеваний яичка у детей, а также привело к появлению новых или усовершенствованию существующих методик хирургического лечения. Однако накопленный опыт применения УЗДГ органов мошонки у детей показал, что доля ошибочных результатов при перекруте яичка составила 21-37% (Рудакова Э.А., Сухоставская О.Ю., 2007; Kalfa N, Veyrac С, Lopez М et al., 2007; Yang DM, Lim JW, Kim JE et al., 2005). На этом основании в ряде клиник вообще отказались от дополнительного обследования детей с синдромом «острой мошонки» в пользу оперативного вмешательства (Пулатов А.Т., Карасева О.В., Медведев И.В., 2004; Степанов В.Н., Абоев З.А., 2001; Schalamon J., Ainoedhofer Н., Schleef J. et al., 2006). To есть дальнейшая разработка и систематизация эхографических критериев диагностики острых заболеваний яичка у детей, а также выработка стандартных подходов в хирургической тактике лечения являются чрезвычайно актуальными.

На сегодняшний день единой общепринятой классификации острых заболеваний яичка в детском возрасте не существует. Предложенные классификации имеют ряд недостатков, в том числе отсутствует целостное сочетание клинического и лабораторно-инструментального подхода при синдроме «острой мошонки». Большинство авторов ограничиваются лишь простым перечислением заболеваний, составляющих синдром «острой мошонки», при этом количество заболеваний разнится (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Мирский В.Е., Михайличенко В.В., Заезжалкин В.В., 2003; Ishizuka Е, lwasaki A, Ohuchi Н et al., 2005; Roth С.С., Mingin G.C., Ortenberg J., 2011).

Разработка и внедрение новых диагностических методик и алгоритмов, использование современных технических средств в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы в детском возрасте обусловили актуальность работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с острыми заболеваниями яичка путем оптимизации лечебно-диагностической программы их ведения.

Задачи исследования

1. Определить структуру и характерные клинико-инструментальные симптомы отдельных нозологических форм у детей с острыми заболеваниями яичка.

2. Определить особенность течения, диагностики и лечебной тактики острых заболеваний яичка у детей грудного возраста.

3. Внедрение в лечебный процесс разработанной классификации синдрома отечной и гиперемированной мошонки, включающей этиопатогенетический подход к острым заболеваниям яичка.

4. Разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма ведения острых заболеваний органов мошонки в детском возрасте. Хирургическая тактика при острых заболеваниях яичка у детей.

Научная новизна исследования

1. На основании оригинальных ультразвуковых диагностических критериев острых заболеваний яичка в детском возрасте определены показатели диагностической точности УЗИ в зависимости от длительности заболевания.

2. Разработана и внедрена этиопатогенетическая классификация острых заболеваний яичка в детском возрасте, которая обеспечивает выбор оптимального способа лечения на основе интерпретирования клиникоинструментальных данных и анатомической формы заболевания.

3. Впервые разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм ведения острых заболеваний органов мошонки в детском возрасте, который позволяет выбрать адекватную тактику ведения и лечения пациентов и обеспечивающий сохранение репродуктивного здоровья.

Практическая значимость работы

Разработанный и внедренный лечебно-диагностический алгоритм у детей с острыми заболеваниями яичка позволил сократить длительность лечения, за счет уменьшения продолжительности диагностического этапа, количество эксплоративных скротомий у пациентов с острым эпидидимитом, сокращения количества орхидэктомий. В практическую деятельность внедрены современные методы инструментального обследования,

основанные на определении показателей диагностической точности и способствующие точной топической диагностике острых заболеваний яичка в детском возрасте. Благодаря раннему выявлению и своевременному лечению детей с синдромом отечной и гиперемированной мошонки снижается риск развития бесплодия в старшем возрасте.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу детского хирургического отделения №1 и детского хирургического отделения №2 ГБУЗ СК «Краевой детской клинической больницы» г. Ставрополя; хирургических кабинетов ГМУЗ г. Ставрополя «Городская поликлиника №3» и ГМУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №3».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2010г.); XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 2011г.); I Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2011г.); ежегодном конгрессе всемирной ассоциации детских хирургов WOFAPS (г. Тузла / Босния и Герцеговина, 2011); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии СтГМА (Ставрополь, 9 декабря 2011г., протокол заседания №5).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 10 таблицами, 5 схемами. Список литературы содержит 221 источник, в том числе 151 иностранного автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинике детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе ГБУЗ СК Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя в период с 1989 по 2011 гг. проходили лечение 383 мальчика с острыми заболеваниями яичка, в возрасте от 1 дня до 18 лет (рис. 1). Из них заворот яичка - у 70 (18,1%), включая 5 (1,3%) перекрутов неопустившегося яичка в паховом канале; перекрут гидатиды придатка яичка диагностирован у 234 детей (61,3%); острый эпидидимит - у 79 (20,6%) (в том числе 8 гнойных эпидидимитов (2,1%)).

61,3%

О заворот яичка и перекрут гидатиды придатка яичка Р острый эпидидимит

Рис. 1. Нозологическая структура острых заболеваний яичка у детей

Локализация острых заболеваний яичка была следующей: перекрут левого яичка встречался у 66,3% пациентов, правого - у 33,7%. Более частая встречаемость перекрута левого яичка была связана с более длинным левым семенным канатиком, что увеличивало инерционные силы. Заворот привеска правого яичка наблюдался несколько чаще (54,1%), чем левого (45,9%). Правосторонний эпидидимит встречался у 52,6% мальчиков, левосторонний -у 47,4%.

Распределение детей с заворотом яичка по степени торсии представлено в Табл. 1. При перекруте яичка степень заворота составила от 90° до 900°. Наиболее часто (47,1% случаев) встречался полный перекрут яичка 1 степени (360-450°). Крайне редкими были случаи перекрута яичка (3 мальчика) на более чем на 120°.

На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма при острых заболеваниях яичка у детей использовали методы обследования, включавшие в себя: общеклиническое исследование - подробный анализ, клинический осмотр с оценкой локального статуса; лабораторное

обследование - исследование крови и мочи, в том числе иммунобиохимические показатели; аппаратные методы - ультразвуковое исследование органов мошонки, допплерографию сосудов яичка.

Таблица 1

Распределение перекрута яичка по степеням торсии

Степень перекрута Всего

Неполный перекрут яичка Полный перекрут яичка

1 степень (360-450°) 2 степень (450-720°) 3 степень (> 720°)

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

Количество пациентов 20 28,6 33 47,1 14 20,0 3 4,3 70 100

Ультразвуковое исследование яичек проводили с допплерометрией аппаратами GE Pro series LOG1Q 500 и SonoAce PICO датчиком 7,5 МГц. Методика УЗ-исследования органов мошонки проводилась с учетом ее ультразвуковой анатомии. При исследовании мошонки визуализировали: яичко, придаток яичка, кровеносные сосуды, семенной канатик и наличие жидкости между элементами.

Всем пациентам с острой болью в мошонке при поступлении выполнялась ультразвуковая допплерография. В последующем найденные нами сонографические феномены сопоставлялись с окончательным (послеоперационным) диагнозом, что позволило выявить наиболее характерные ультразвуковые симптомы для каждого из заболеваний.

Таблица 2

Параметры яичкового кровотока в норме у детей (М±т)

Параметры кровотока до 1года (п = 20) 1-7 лет (п = 20) 8-12 лет (п = 20) 13-17 лет (п = 20)

V max (см/с) 9,2±0,1 10,3±0,3 12,4±0,3 16,1±0,6

V mill (см/с) 2,9±0,02 3,0±0,1 2,9±0,1 4,5±0,3

Индекс резистентности (1R) 0,71±0,01 0,69±0,02 0,73±0,01 0,77±0,01

В связи с различными показателями нормального тестикулярного кровотока в литературных данных, нами было проведено определение параметров яичкового кровотока в норме у 80 здоровых детей (Табл.2).

Кроме того, доя оценки эффективности лечебно-диагностического алгоритма мы выделили 79 мальчиков с синдромом «острой мошонки», которые получали лечение в КДКБ г. Ставрополя в период с 2008 по 2011 годы. Все дети были разделены на 2 группы: исследуемую группу №1 (п=39) и исследуемую группу №2 (п=40). В исследуемую группу №1 вошли пациенты, лечившиеся согласно разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Исследуемую группу №2 составили дети, проходившие лечение в нашей клинике до внедрения предлагаемого алгоритма.

Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм (Схема 1) основывался на последовательной оценке результатов клинического и ультразвукового обследования детей с острыми болями в мошонке (в соответствии с их чувствительностью и специфичностью). В 1-м блоке проводилась оценка важнейших анамнестических сведений. Во Н-м блоке рассматривалось состояние локального статуса. В Ш-м блоке проводилась оценка ультразвуковых симптомов основных заболеваний, составляющих синдром «острой мошонки». Основным и постоянным признаком острых заболеваний яичка являлась острая боль в мошонке. Если к моменту поступления мошонка была не изменена, то диагностика основывалась исключительно на данных локального статуса. При появлении отека и гиперемии мошонки обязательно оценивали важнейшие анамнестические и клинические данные. Сочетание 3-х и более признаков (острое начало, интенсивные боли, тошнота/рвота, длительность клинических проявлений менее 6 часов от начала заболевания, возраст 0-3 года и 12-16 лет) с высокой долей вероятности указывало на перекрут яичка. Ультразвуковая диагностика была показана в случаях, когда клинические симптомы исключали заворот яичка или были сомнительными.

До внедрения предлагаемого нами лечебно-диагностического алгоритма при острых заболеваний яичка у детей для проведения оперативного вмешательства были довольно широкие показания, основываясь на том, что эксплоративные операции при эпидидимитах и аллергических отеках мошонки приносят меньше вреда, чем пропущенные перекруты яичек и гидатид. Так 62,8% пациентов с острым эпидидимитом были выполнены оперативные пособия из-за невозможности исключить перекрут яичка или гидатиды. В настоящее время в связи с совершенствованием методов предоперационной диагностики (широкое внедрение методов ультразвуковой визуализации), количество этих больных прогрессивно уменьшалось и в настоящее время сведено к минимуму.

При перекруте яичка всем детям в качестве стандартного подхода выполнялась экстренная оперативная ревизия органов мошонки с разворотом яичка. Фиксация яичка выполнялась только на стороне перекрута. Так 60 (85,7%) пациентам с заворотом яичка выполнены органосохраняющие операции, а 10 (14,3%) больным произведена первичная орхидэктомия.

Схема I.

Лечебно-диагностический алгоритм при острых заболеваниях яичка у детей

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

АЛСК - артериальная линейная скорость кровотока; ВЛСК - венозная линейная скорость кровотока

При перекруте гидатиды Морганьи оперативное пособие заключалось в ревизии органов мошонки и удалении пораженной гидатиды. Данный подход был обусловлен тем, что операция избавляет от болей, способствует более быстрому выздоровлению, предупреждает рецидивы и осложнения заболевания (в том числе орхит).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая. Чувствительность и специфичность

диагностических тестов основывалась на определении количества истинноположительных, ложно-положительных, ложноотрицательных и истинноотрицательных результатов диагностических тестов. Диагностическая значимость результатов определялась в сравнении полученных данных с интраоперационными данными. Вычисление чувствительности и специфичности производили по формулам:

Se=a / (а+с), где

Se - чувствительность

а -- количество истинно-положительных результатов теста

с - количество ложно-отрицательных результатов теста

Sp=d / (b+d), где

Sp - специфичность

b - количество ложно-положительных результатов теста

d - количество истинно-отрицательных результатов теста

Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили на IBM PC с использованием программ Microsoft Excel 2003, STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все поступившие дети предъявляли жалобы на боль в мошонке. Длительность клинических проявлений на момент поступления составляла от 3 часов до 10 суток (в среднем 4,5 суток). В локальном статусе в подавляющем числе случаев (81,2%) наблюдали отек, гиперемию и болезненность одной из половин мошонки. То есть, только в 18,8% случаев локальные симптомы были доступны клинической оценке.

Острое начало заболевания было характерно для перекрута яичка. Вместе с этим следует отметить, что в период новорожденное™ (у 5 детей) преобладало подострое начало заболевания, что связано с преобладанием

внутриутробного заворота - острое пренатальное начало заболевания недоступно для клинической оценки. Острые заболевания яичка, сопровождающиеся гипертермией в период новорожденное™ были представлены только острым орхоэпидидимитом и перекрутом яичка. Рефлекторная тошнота и рвота были характерными симптомами для перекрута яичка. Следует отметить, что у новорожденных с заворотом яичка не регистрировался данный симптом из-за того, что начало заболевания чаще всего происходило внутриутробно. Кроме того, срыгивание или однократная рвота у детей раннего возраста не имели диагностической ценности благодаря анатомо-физиологическим особенностям характерным для данного возраста.

Исследование локального статуса являлось основой клинической диагностики острых заболеваний яичка (Табл. 3). При завороте яичка симптом Прена был положительный у 15 (21,4%) пациентов. При перекруте гидатиды Морганьи и остром орхоэпидидимите симптом Прена наблюдался у 31 (13,3%) и 7 (8,8%) мальчиков соответственно. Горизонтальное положение яичка отмечалось только при перекруте яичка (10 (14,3%) пациентов). Разлитая болезненность при перекруте яичка наблюдалась в 68 (97,1%) наблюдений. Локальная болезненность в проекции придатка чаще встречалась при перекруте гидатид (49,6%) реже, чем при остром орхоэпидидимите (19,0%). В 33,8% случаев (79 мальчиков) при перекруте привеска придатка на верхнем полюсе яичка пальпировалось образование диаметром до 0,5 см. Подобное образование пальпировалось у 12 (15,2%) больных в группе детей с острым орхоэпидидимитом. Вторичные воспалительные изменения в слоях мошонки определялись при перекруте яичка в 90% случаев.

У детей с заворотом гидатиды и орхоэпидидимитом местный отек с гиперемией были выявлены в 79,5% и 69,6% случаев (186 и 55 пациентов соответственно). При перекруте яичка клинический диагноз соответствовал заключительному диагнозу у 27 (38,6%) больных. Вместе с тем в 52,5% случаев заворот яичка подозревался. Перекру г гидатиды яичка до операции удалось диагностировать у 102 (43,6%) больных и еще у 43 (19,4%) предполагался. Орхоэпидидимит без оперативной скрототомии был установлен лишь у 16 (20,3%) детей.

Для оценки влияния ультразвукового исследования на длительность диагностического процесса мы оценивали время, прошедшее от обращения пациента в приемное отделение до оперативного вмешательства у детей, которым выполняли и не выполняли УЗДГ органов мошонки. В группе детей, прошедших УЗДГ этот показатель составлял 126±48 мин, у остальных -129,7±90 мин (р>0,05). То есть, применение ультразвукового исследования органов мошонки статистически достоверно не привело к увеличению длительности диагностики.

Таблица 3.

Характеристика локального статуса у больных с острыми заболеваниями яичка

Перекрут яичка N=70 Перекрут гидатиды Морганьи N=234 Острый эпидидимит N=79

Г оризонтальное положение яичка 10(14,3%) - -

Положительный симптом Прена 15(21,4%) 31 (13,3%) 7 (8.8%)

Локализация болезненности - разлитая - в проекции придатка 68 (97,1%) 2 (2,9%) 118(50,4%) 116(49,6%) 64 (81,0%) 15 (19,0%)

Пальпируемое образование у верхнего полюса яичка 2 (2.8%) 79 (33,8%) 12(15,2%)

Синдром отечной и гиперемированной мошонки отрицательны й положительный 7(10.0%) 63 (90,0%) 48 (20,5%) 186 (79,5%) 24 (30,4%) 55 (69,6%)

Соответствие до- и послеоперационных находок 27 (38.6%) 102 (43,6%) 16 (20,3%)

Наиболее характерными сонографическими признаками заворота яичка являлись: увеличение размеров и неоднородность структуры яичка в совокупности с резким снижением (вплоть до отсутствия) или 2-4-х кратное увеличение внутриорганного кровотока (Табл.4). К ультразвуковым критериям перекрута гидатиды относилось значительное увеличение (>20%) и неоднородность придатка в совокупности с увеличением линейной скорости кровотока (до 10% от нормальных значений). Острый

орхоэпидидимит характеризовался умеренным увеличением и гомогенностью яичка и придатка в сочетании с умеренным увеличением ЛСК (до 10%).

Таблица 4.

Характеристика сонографических симптомов у детей с острыми

заболеваниями яичка

Симптом Перекрут яичка (п=15) Перекрут гидатиды (п=53) Орхоэпидидимит (п=9)

Увеличение яичка - >20% - нет или <20% 8 (53,3%) 7 (45,7%) 11 (20,8%) 42 (79,2%) 4 (44,4%) 5 (65,6%)

Увеличение придатка - >20% - нет или <20% 3 (20,0%) 12 (80,0%) 48 (90,6%) 5 (9,4%) 4 (44,4%) 5 (65,6%)

Структура яичка - гетерогенная - гомогенная 15 (100%) 5 (9,4%) 48 (90,6%) 2 (22,2%) 7 (77,8%)

Структура придатка - гетерогенная - гомогенная 15 (100%) 53 (100%) 9(100%)

Выпот между оболочками яичка - есть - нет 12 (80,0%) 3 (20,0%) 22 (41,5%) 31 (58,5%) 4 (44,4%) 5 (65,6%)

СОГМ - есть - нет 12(80,0%) 3 (20,0%) 36 (67,9%) 17(32,1%) 6 (66,7%) 3 (33,3%)

Исследования внутриорганпого кровотока при острых заболеваниях яичка в детском возрасте с помощью УЗДГ выявили также ряд особенностей. При перекруте яичка у большинства пациентов внутриорганный кровоток не регистрировался. Однако у 4-х детей отмечалось значительное усиление внутриорганного артериального и венозного кровотока. При перекруте гидатиды и остром орхоэпидидимите уровень артериальной и венозной скорости кровотока был нормальным или несколько превышал средние значения.

Показатели диагностической точности УЗИ органов мошонки при перекруте яичка в зависимости от наличия или отсутствия синдрома отечной и гиперемированной мошонки представлены на Рис, 2. Диффузного увеличения размеров яичка при перекруте теетикулы до появления местных воспалительных изменений в слоях мошонки не регистрировали (8е=0). После развития синдрома отечной и гиперемированной мошонки чувствительность данного симптома возрастала до 66,6%. Специфичность указанного ультразвукового признака в отсутствии воспаления слоев мошонки составляла 85,7%, а при развитии воспаления - 75% и общая -85,7%. Чувствительность неоднородной эхоструктуры яичка и придатка при завороте яичка во всех случаях составляла 100%. При этом специфичность была меньшей, однако не зависела от стадии процесса (до развития синдрома отечной мошонки - 83,3%, при воспалении слоев мошонки - 85,7% и общая специфичность - 84,6%).

100,0% 80.0% 60,0% ■ 40,0% 20,0% 0,0%

100,0%

100,0%

0,0% Ж*

66,6°/

лсни|у

85,7"/«з,3%

85,7%

75,0%

местное воспаленирместное воспалена +

чувствительность I

местное воспаленир местное воспалени “ специфичность I

§ увеличение яичка и придатка >20% гетерогенность яичка и придатка

Рис. 2. Показатели диагностической точности основных ультразвуковых симптомов перекрута яичка у детей до и после развития синдрома отечной и гиперемированной мошонки

У детей с заболеваниями гидатид (Рис.З) показатели диагностической точности УЗИ органов мошонки при перекруте гидатиды были следующие. Чувствительность сонографических признаков увеличения придатка более 20% от наличия или отсутствия синдрома отечной и гиперемированной мошонки не зависела и составляла 66,6%, общая же чувствительность была несколько ниже - 50%. Аналогичная ситуация отмечалась и со

специфичностью данного симптома (при раннем и позднем обращении -80%). Изолированная гетерогенность придатка при перекруте гидатид

показала свою высокую чувствительность вне зависимости от стации заболевания (8е=100%). Специфичность данного симптома до развития воспаления была 75%, а при появлении синдрома отечной и гиперемированной мошонки специфичность увеличилась до 100%. Ложноотрицательные результаты были связаны: с поздней госпитализацией и развитием вторичного орхоэпидидимита; не визуализировалась некротизированная гидатида из-за ее небольших размеров (менее 2 мм).

100,0% 100,0% 100,0%

Ш увеличение придатка >20% Н гетерогенность придатка

Рис.З. Показатели диагностической точности основных ультразвуковых симптомов перекрута гидатиды у детей до и после развития синдрома отечной и гиперемированной мошонки

Показатели диагностической точности УЗИ органов мошонки при орхоэггадидимите показали тренд в сторону увеличения диагностической значимости после присоединения воспалительных явлений в слоях мошонки (Рис.4.). Умеренное увеличение придатка (до 20%) было чувствительно и специфично при отсутствии синдрома отечной мошонки в 66,6%, а при развитии синдрома отечной и гиперемированной мошонки - 75%.

Чувствительность гомогенности эхоструктуры яичка и придатка в ранние сроки заболевания составляла 100% и снижалась в поздние сроки до 75%. Специфичность данного ультразвукового показателя во все периоды составляла 100%.

120,0%

100,0%

80,0%

60,0%.

40,0%.

20,0%.

0,0%.

100,0%

66,6°/

75,0%?5,0%

100,0%

66,6°/

местное воспаление] местное воспаление: “ чувствительностН-

100,0%

75,0е/

местное воспаление! местное воспаление “ специфичность I

Г увеличение придатка <20% ^ гомогенность придатка

Рис. 4. Показатели диагностической точности основных ультразвуковых симптомов острого орхоэпидидимита у детей до и после развития синдрома отечной и гиперемированной мошонки

Вместе с этим проведенный математический расчет показал высокую чувствительность и специфичность суммарных нозологических сонографических признаков: чувствительность при перекруте яичка

составляет 83,3%, специфичность - 80,4%; при перекруте гидатиды чувствительность - 89,3%, специфичность - 90%; при остром

орхоэпидидимите чувствительность - 92,3%, специфичность - 100%.

До 2010 года при поступлении ультразвуковое допплеровское исследование мошонки выполнялось только 13,5% пациентам. В настоящее время этот показатель увеличился до 39%. Следует подчеркнуть, что из алгоритма следует, что количество ультразвуковых обследований не может достигнуть 100%, т.к. УЗДГ показано при клинически исключенных заворотах яичка, привесков яичка или в неясных случаях.

В связи с отсутствием общепринятой классификации острых заболеваний яичка у детей нами была предложена классификация, построенная на этиопатогенетическом подходе к острым заболеваниям яичек в детском возрасте.

Учитывая особенности течения острых заболеваний органов мошонки, сопровождающихся синдромом отечной гиперемированной мошонки, всем больным проводилось комбинированное лечение. Пролонгация наблюдения особенно в сомнительных случаях рассматривалась нами как фактор, который может приводить к некрозу яичка, гипогонадизму и бесплодию.

Этиопатогенетическая классификация острых заболеваний яичка

I. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА И ПРИДАТКА

А) ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА РОТАЦИОННОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

1. ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА (N44 по МКБ 10)

анатомический вариант:

• экстравагинальный (надоболочечный, верхний)

• интравагинальный (подоболочечный, нижний)

• перекрут яичка относительно придатка

степень:

• неполный перекрут яичка (180°-360°)

• полный перекрут яичка (>360°)

- 1 степень - 360-450°

- 2 степень - 450-720°

- 3 степень - более 720°

клинические особенности

• перекрут неопустившегося яичка

• внутриутробный перекрут яичка

2. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ЯИЧКА (N50.1 по МКБ 10)

3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИДАТИД

• привеска яичка

• привеска придатка

• жиральдесова органа (парадидимиса)

• отклоняющегося проточка (верхнего или нижнего)

Б) ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

1. ОРХОЭПИДИДИМИТ

• неспецифический (вирусный, бактериальный) (N45.9 по МКБ 10)

- гнойный (N45.0 по МКБ 10)

• специфический (Ы51Л) (паротитный (В26.0), туберкулезный

(А18.1), бруцеллезный, сифилитический, малярийный, проказный, сыпнотифозный, хламидийный (А56.1),

гонококковый (А54.2))

2. ЭПИДИДИМООРХИТ (N51.1 по МКБ 10)

• при уретрите (N34 по МКБ 10)

• при простатите (N41 по МКБ 10)

• при везикулите (N49.0 по МКБ 10)

• при аномалиях развития мочеполовой системы

(экстравезикальная эктопия устья мочеточника, стриктура урегры ((264.3), клапан задней уретры (()64.2), кистозное

расширение семявы носящего протока, эктопия

семявыносящего протока в мочевой пузырь (С*55.4)) / рецидивирующий эгшдидимоорхит

• посткатетеризационный (Т83.0)

В) ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

1. БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ / поверхностные гематомы

2. УШИБ ЯИЧКА (830.2 по МКБ 10)

• легкой степени / посттравматический орхоэпидидимит

• тяжелой степени / подкапсульные и межпаренхиматозными гематомы

3. РАЗРЫВ ЯИЧКА (в т.ч. размозжение (838.0), отрыв от сосудистой ножки) / глубокие интраваг инальные гематомы

4. ВЫВИХ ЯИЧКА (в паховую область, лобковую область, на бедро, в область препуциального мешка)

5. ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕМЕННОГО КАНАТИКА / глубокие экстравагинальные гематомы

II. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЯИЧКА В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ

1. Идиопатический (аллергический) отек мошонки (ЯбО.О по МКБ 10)

2. Острая или инфицированная водянка яичка (N43.1 по МКБ 10)

3. Паховая грыжа (К40 по МКБ 10)

4. Болезнь Шейнлейн-Геноха (068.1 по МКБ 10)

5. Опухоли (С62.0, С62.1, С 63.0, 029.2, 029.3 по МКБ 10)

6. Варикоцеле (186.1 по МКБ 10)

7. Лимфангиомы мошонки (018.1 по МКБ 10)

8. Молниеносная некротическая флегмона Фурнье (N49.2 по МКБ 10)

9. Дирофиляриоз оболочек яичка (В83.8 по МКБ 10)

В связи с этим хирургическая активность в отношении пациентов с острыми заболеваниями яичка была высока. Характер оперативных вмешательств, выполненных у детей в зависимости от нозологической формы ОЗЯ, представлен в таблице 5.

Всем детям с перекрутом яичка были выполнены оперативные вмешательства. При этом 60 (85,7%) пациентам с заворотом яичка выполнены органосохраняющие операции (хирургическая деторсия яичка с его фиксацией), а 10 (14,3%) больным произведена первичная орхидэктомия. Фиксация яичка выполнялась согласно общепринятым правилам.

У 234 детей с перекрутом гидатиды яичка были выполнены хирургические вмешательства - удаление некротизированной гидатиды. Подобный подход позволил не только довольно быстро избавить ребенка от болевого синдрома, но и способствовал более быстрому выздоровлению, а также предупреждению рецидивов и осложнений заболевания.

Среди 79 пациентов с острым эпидидимитом были подвергнуты оперативному лечению 49 (62,0%) мальчиков, которым не удалось с достаточной степенью достоверности исключить перекрут яичка или гидатиды Морганьи. Вместе с этим у 30 (38,0%) детей проведено консервативное лечение с хорошим клиническим эффектом.

Таблица 5.

Оперативные вмешательства, выполненные больным с острыми

заболеваниями яичек

Хирургические вмешательства Число больных Количество операций

абс % абс %

Перекрут яичка (п=70)

Хирургическая деторсия яичка с его фиксацией 60 85,7 60 85,7

Орхидэктомия 10 14,3 10 14,3

Итого 70 100 70 100

Перекрут гидатиды яичка с некрозом (п=234)

Удаление некротизированной гидатиды 234 100 234 100

Итого 234 100 234 100

Острый орхоэпидидимит (п=79)

Эксплоративная скротомия с дренированием 45 56,9 53 67,1

Эксплоративная скротомия 4 5,1 4 5,1

Итого 49 62,0 57 72,2

Наиболее благоприятным вариантом течения заворота яичка являлись случаи заворота яичка до 270° (неполный заворот). В этой группе детей выздоровление наблюдалось у 18 (90%) детей. У 2-х пациентов отмечалось в дальнейшем атрофия перекрученного яичка.

Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечали при перекруте гонады более 450°. Усугубляющим моментом являлось позднее поступление пациентов (более 2 суток). Так у 5 больных не отмечалось положительного результата лечения. У 2 мальчиков яичко было удалено ввиду некроза, а у 3 в дальнейшем наступила полная атрофия яичка. Однако при условии раннего поступления ребенка и своевременного оперативного лечения у 52,9% наступило полное выздоровление.

Следует отметить, что всем детям вне зависимости от длительности заболевания и степени изменения яичка осуществляли введение в семенной канатик 5-10 мл 0,25% раствора новокаина, трентала 0,2-1 мл, гидрокортизона 10-30 мг. После проведения блокады оценивали динамику

изменения цвета яичка. Нередко окраска перекрученного яичка варьировала от синюшного цвета до синюшно-багрового и черного (рис. 3.9). Так, в случаях синюшного цвета яичка выздоровление наблюдалось у 12 из 18 детей. То есть синюшный цвет перекрученного яичка (особенно у новорожденного ребенка) может являться показателем обратимых морфологических изменений в органе.

В случае сохраняющейся синюшно-багровой окраски или при наличии яичка черного цвета среди 12 больных с заворотом яичка у 8 - была выполнена орхидэктомия и у 4 - наступила частичная или полная атрофия железы.

Сравнение результатов лечения в исследуемых группах выявило, что средняя продолжительность госпитализации в группе №2 составила 5,1±1,9 койко-дней, а в исследуемой группе №1 - 4,7±1,6 койко-дней (р>0,05). Различие было статистически незначимое. Тот факт, что средний койко-день не претерпел изменений, объясняется исключительно наличием медикоэкономических стандартов, согласно которым пациент должен находиться в стационаре 6±1 койко-день.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Рис. 5. Сравнение окончательных диагнозов и проведенных оперативных вмешательств детям с острыми заболеваниями яичка в исследуемой группе №1 и группе №2

17,5%

оперативные вмешательства | всего больных

Группа №2

5 ?%

оперативные вмешательства | всего больных

Группа N81

Я Перекрут яичка в Острый эпидидимит в Перекрут гидатиды

В исследуемой группе №2 оперативное лечение было проведено всем поступившим детям. В исследуемой группе №1 оперативная нагрузка снизилась до 94,8%. Данный факт связан с отказом от диагностической

оперативной ревизии мошонки у пациентов с орхоэпвдидимитами, выявленными при проведении УЗДГ.

Оценивая послеоперационные (окончательные) диагнозы в исследуемых группах (Рис. 5), было установлено, что в исследуемой группе №2 послеоперационный диагноз острый эпидидимит отмечался у 7 пациентов, а в исследуемой группе №1 только в 2-х случаях (р<0,05).

В исследуемой группе №2 была выполнена одна первичная орхидэктомия. В исследуемой группе №1 подобных операций не выполнялось. Эти данные объясняются сдержанным отношением к первичной орхидэктомии в нашей клинике и предпочтением тактики продленного наблюдения по А.Т. Пулатову при сомнительной жизнеспособности перекрученного яичка.

Все дети в послеоперационном периоде получали комплексную терапию. Проводилась антибактериальная (цефалоспорины, аминогликозиды) и противовоспалительная терапия (парацетамол, ибуклин). После оперативной деторсии назначали средства, улучшающие кровообращение (трентал внутривенно или per os в зависимости от степе™ ишемических изменений в гонаде). Дети соблюдали охранительный режим с ношением суспензория. Проводили обезболивание и новокаиновые блокады по Лорину-Эпштайну.

Таким образом, использование лечебно-диагностического алгоритма при острых заболеваниях яичка у детей позволило в клинических условиях снизить количество эксплоративных оперативных вмешательств при острых орхоэпидидимитах, а также количество орхидэктомий при перекрутах яичка. Кроме этого сократилось время длительность диагностического этапа при синдроме острой мошонки без ущерба для пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Показатели диагностической точности ультразвукового исследования органов мошонки при острых заболеваниях мошонки являются высокоточными и зависят от степени развития локальных воспалительных изменений: чувствительность при перекруте яичка составляет 83,3%, специфичность - 80,4%; при перекруте гидатиды чувствительность - 89,3%, специфичность - 90%; при остром орхоэпидидимите чувствительность - 92,3%, специфичность - 100%,

2. Проведенное исследование показало особенности клинического течения перекрута яичка у новорожденных и детей грудного возраста (подострое течение под различными типами «масок», постепенное развитие местных проявлений, длительное сохранение целостности тканей яичка в условиях ишемии). Высокая информативность УЗДГ органов мошонки в данной возрастной группе позволила выбрать адекватную тактику лечения, в том числе с сохранением гонады.

3. Разработанная этиопатогенетическая классификация острых заболеваний яичка в детском возрасте, дает возможность интерпретировать анатомическую форму заболевания и обосновать выбор оптимального способа лечения конкретной клинической формы синдрома «острой мошонки».

4. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у детей с острыми заболеваниями яичка позволило не только уменьшить время диагностического этапа, но и сократить количество эксгаюративных вмешательств у больных с острым эпидидимитом в 3,5 раза (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с острыми заболеваниями яичка необходимо проводить УЗДГ исследование интратестикулярного кровообращения и суммарного тестикулярного объема, которые отражают морфофункциональное состояние гонады и ее придатка. Полученные параметры являются основой для оценки результатов лечения, выбора медикаментозной терапии, а также в качестве скрининг-теста фертильности подростков старшем возрасте.

2. Для улучшения результатов лечения необходимо проведение предложенного лечебно-диагностического алгоритма на этапах диагностики и лечения острых заболеваний яичек у детей.

3. Дети с перекрутом яичка и его придатка, а также острым орхоэпидидимитом составляют группу риска по развитию бесплодия. Данные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у детского уролога-андролога и эндокринолога до наступления репродуктивного возраста.

4. Нарушение показателей кровотока в паренхиме яичка (по результатам до- и послеоперационных данных) у детей с синдромом «острой мошонки» требует обязательного проведения медикаментозного лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

V)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотов Ю.Н., Минаев С.В., Альберт А.Э. Лечебно-диагностический алгоритм при острых заболеваниях яичка у детей. // Детская хирургия. -2011. -№5. -С.10-13

2. Минаев С.В., Болотов Ю.Н., Альберт А.Э., Прислегина Д.А., Бутко М.В. Перекрут яичка у ребенка 1 года жизни. // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2011. -№ 3. - С. 112-114

3. Болотов Ю.Н., Минаев С.В., Альберт А.Э., Закаидзе С.И. Диагностическая значимость клинических и ультразвуковых симптомов перекрута яичка в детском возрасте. / Материалы научнопрактической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова. - Ставрополь, СтГМ А.-2011.-С.219-221

4. Дементьева Д.М., Минаев С.В., Альберт А.Э. Врожденные пороки почек и мочевыводящей системы у детей в Ставропольском крае. / Сборник материалов XVIII Российского национальною конгресса "Человек и лекарство" /11-15 апреля 2011г., Москва. - С.593-594

5. Болотов Ю.Н., Минаев С.В., Альберт А.Э., Доронин Ф.В., Пожарский А.В. Иммунологические аспекты тактики продленною наблюдения при перекруте яичка у детей. / Сборник материалов научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском ФедеральЕЮм округе». - Казань, 23-24 ноября 2010 г.- С.29

6. Minaev S., Bolotov Yu., Albert A. Algorithm for the Diagnosis and Management of the Acute Scrotum in Children. / Abstracts. WOFAPS annual meeting “Updates in pediatric surgery: controversies and advances”.

- Tuzla, Bosnia and Herzegovina 22-25 September 2011. - P.97

Подписано в печать 18 января 2012 г. Формат 60x90/16 Объём 1,25 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 170112412

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83. ’

http://www.univerprint.ru