Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией в постменопаузе

На правах рукописи

ООЗ1Б8Ы(

БОЧКОВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово -2008

003168871

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном учреждении здравоохранения «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г Кемерово

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Раскика Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Маяпская Светлана Дмитриевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу. 650029, г. Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

С учетом концепции о воспалительной природе атеросклероза несомненный интерес вызывает рассмотрение проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в ревматологии, особенно в ситуациях, ассоциирующихся с хроническим воспалением [Turesson С et al, 2002, Van Dorum S et al, 2002]

Атеросклеротическое поражение сосудов и связанные с ним осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, являются частой причиной преждевременной смерти при ревматических заболеваниях, в том числе и при ревматоидном артрите (РА) [Насонов Е Л, 2004, Maradit-Kremers Н et al, 2005]

В течение первых двух лет 10% больных РА становятся инвалидами, а в течение пяти лет - 50% Средняя продолжительность жизни больных с указанной патологией уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин [Wolfe F et al, 2004] Установлено, что через 20 лет от начала заболевания умирают 30 -40% больных, а в структуре смертности преобладает сердечно-сосудистая патология [Wolfe F, 2003] По мнению большинства исследователей, основную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии у больных РА играют общие иммуновосналительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза, а не традиционные кардиоваскулярные факторы риска [Насонов Е JI, 2004, Мазуров В И, 2006] Однако единое мнение по этому вопросу на сегодняшний день отсутствует

Исследованиями последних лет доказано, что у пациентов с РА развиваются дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, диастолическая дисфункция, которые имеют существенное значение как факторы риска развития ишемической болезни сердца [Инамова О В , 2005, Gonzalez-Juanatey С , 2004, Del Rincón 1, 2007].

Женский пол является фактором риска развития аутоиммунных заболеваний, в том числе РА С одной стороны, относительный риск ишемической болезни сердца в общей популяции у женщин в постменопаузе примерно в 2,7 раза больше, чем у женщин такого же возраста, но с сохраненной функцией

яичников [Barret-Connor Е et al, 1998], с другой, снижение эстрогенов в менопаузе играет определенную роль в патогенезе РА, о чем свидетельствует развитие заболевания у значительного числа пациенток именно в этот период [Насонов Е Л, 2004] С учетом вышеуказанных особенностей можно полагать, что целесообразно оценивать кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом с учетом пола и репродуктивной функции

Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах РА как в сочетании с артериальной ги-пертснзией (АГ), так и без АГ у больных с ревматоидным артритом препятствует разработке адекватных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования

Цель исследования

Установить кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде

Задачи исследования

1 Выявить основные кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе

2 Провести сравнительный анализ показателей липидного спектра крови больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии и больных с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита

3 Провести сравнительный анализ толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, без артериальной гипертензии при различных клинических вариантах ревматоидного артрита и больных с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита

4 Изучить изменения структурно-функциональных параметров н диасто-лической функции левого желудочка у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии в зависимости от длительности, стадии, активности, формы и серологического варианта ревматоидного артрита, а также больных с артериальной гипертензией, не страдающих ревматоидным артритом

5 Оценить состояние функции эндотелия у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии в зависимости от длительности, стадии, активности, формы, серологического варианта заболевания и больных артериальной гипертензией без ревматоидного артрита

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у всех больных с ревматоидным артритом в постменопаузе как с наличием артериальной гипертензии, так и без таковой наблюдается снижение уровня ХС-ЛПВГГ и увеличение КА, утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий, эндотелиальная дисфункция, гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся развитием диастолической дисфункции по типу «замедленной релаксации» Эти изменения более выражены у у больных с ревматоидным артритом по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита

Изменения структурно-функциональных показателей и диастолической функции левого желудочка, эндотелиальной функции, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, показателей липидного спектра зависят от клинических вариантов ревматоидного артрита (активности, наличия системных проявлений и серопозитивности по ревматоидному фактору)

Практическая значимость

Показана необходимость оценки традиционных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе, что предполагает раннюю и агрессивную профилактику атеросклеротического поражения сосудов

Для объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом, как с паличием, так и без артериальной гипертен-зии, целесообразно использование лабораторных и ультразвуковых методов исследования с определением структурно-функциональных свойств миокарда и сосудов.

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных с ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе наиболее распространенными факторами кардиоваскулярного риска являются артериальная гипертензия и дислипидемия по атерогенному типу

2 У больных с ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе, как с артериальной гипертензией, так и без нее, имеют место дисфункция эндотелия и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, развивающиеся уже на ранних этапах становления заболевания и ассоциирующиеся с внесуставными проявлениями, наличием ревматоидного фактора и активностью ревматоидного воспаления

3 Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных с ревматоидным артритом зависят от активности воспалительного процесса и сопровождаются развитием гипертрофии левого желудочка и диа-столической дисфункцией Выявленные изменения у больных с ревматоидным артритом определяются не только наличием артериальной гипертензшг, но и степенью активности ревматоидного воспаления

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Областной госпиталь ветеранов войн» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода

Апробация материалов диссертации Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной научно-практическои конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), на межрегиональной

научно-практической конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006, 2007), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), на областном дне специалиста ревматолога, кардиолога и терапевта «Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях» (Кемерово, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, включая 1 статью в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой стенени доктора и кандидата наук

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 64 отечественных и 157 зарубежных источников Диссертация содержит 35 таблиц и 26 рисунков

Личный вклад Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено обследование 136 пациентов в постменопаузе С учетом наличия артериальной гипертензии (АГ) все пациенты были разделены на три основные группы 1)39 больных РА в сочетании с АГ, 2) 30 пациентов с РА без АГ, 3) 35 больных АГ без РА

Группа контроля состояла из 32 человек, не страдающих РА и АГ, и была сопоставима по полу и возрасту с обследованными группами больных

Исследование проводилось одномоментно, методом сплошной выборки Включались последовательно все больные с диагнозом РА, госпитализировавшиеся в ревматологическое отделение или наблюдающиеся амбулаторно в об-

ластном ревматологическом центре (на базе Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Кемерово) с 2005 по 2007 гг

Обследование включенных в исследование больных проводилось в соответствии с программой «Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите», разработанной в Институте ревматологии РАМН при подписании информированного согласия установленной формы, одобренного Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии

Диагноз ревматоидного артрита устанавливали согласно критериям Американской ассоциации ревматологов (1987)

Активность заболевания определяли по показателям DAS28 Значение индекса DAS28 < 3,2 соответствует низкой (1) степени активности, 3,2-5,1 -умеренной (2) степени, >5,1 - высокой (3) степени

Рентгенологическую стадию РА устанавливали по методу Steinbroker (1949)

При анализе синдрома АГ у больных с ревматоидным артритом и без ревматоидн01 о артрита в соответствии с Российскими рекомендациями ВНОК (второй пересмотр, 2004) установлено, что клиническая картина АГ укладывалась в диагностические критерии гипертонической болезни

Средний возраст больных РА в сочетании с АГ составил 54,3±7,6 лет, длительность постменопаузы составила 6,77±4,9 лет

Преобладали пациенты, серопозитивные по клинико-иммунологической характеристике РА (74,4% больных), с системными проявлениями (71,8%), 2-й степенью активности (53,8%), П-Ш рентгенологическими стадиями (79,5%), 1-Й степенью функциональной недостаточности суставов (71,8%) Длительность ревматоидного артрита составила в среднем 10,05±5,4 лет, а длительность АГ -4,86±4,6 лет Преобладали пациенты со II стадией АГ - 76,9%

Больные с РА без АГ и с РА в сочетании с АГ были сопоставимы по клиническим проявлениям ревматоидного артрита (серологический вариант, наличие системных проявлений, степень активности, рентгенологическая стадия, а

также длительность ревматоидного артрита), длительности постменопаузы и болезньмодифицурутощей терапии

Больные с АГ и пациенты с РА в сочетании с АГ были сопоставимы по длительности и стадии АГ, гипотензивной терапии

В исследование не включались лица с симптоматической артериальной гипертензией и тяжелой сопутствующей патологией, требующей медикаментозной коррекции

Артериальную гипертензию диагностировали на основании рекомендаций ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2004)

Методы обследования, наряду с общепринятыми, включали липидограм-мы, СРБ и ЦИК иммунным методом

Содержание общего холестерола (ОХС), холестеролз липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и триацилглицеролов (ТАГ) в сыворотке крови определяли с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Olvex», на аппарате Ciba-Corning (США) Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W Т

ЛПНП = СОХС- ТАГ/2,2)-ХС-ЛПВП Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной Климовым АН (1995)

КА = (ОХС-ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp , USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волповом и постоянно-волновом допплеровских режимах Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производились с помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы Acusón Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux. ММЛЖ=0,8 у (1,04 х ((ТАГЖПм+КДР/1Ж-ТЗС,ж)3-КДРлж3))+0,6

где ТМЖПлж- толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ, КДРЛЖ-конечный диастолический размер ЛЖ, ТЗСЛЖ- толщина задней стенки ЛЖ

Определение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) осуществляли по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/Б,

где S — площадь поверхности тела.

Ультразвуковое сканирование сонных артерий (СА) выполнялось в В-режиме с цветным допплеровским картированием потока на ультразвуковой системе «Acusón» ]28ХР/10 (США), линейным датчиком 7 МГц Определялась толщина комплекса интима-медиа (КИМ) СА (мм) в трех точках (задняя стенка) общая сонная артерия (ОСА), 1см краниальнее от начала луковицы и внутренняя сонная артерия (ВСА)

Для изучения функции эндотелия применялось дуплексное сканирование плечевой артерии (ПА), использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином (Celermajer D S , 1992) Диаметр ПА оценивался с помощью линейного датчика 7 МГц с дозированной решеткой ультразвуковой системы «Acusón 128ХР/10 с» (США)

Статистические методы. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6 0" (StatSoft, USA, 2001) Числовые данные представлены в форме среднего значения (М) и стандартного отклонения (сг) в виде М±о Использовались непараметрические тесты Межгрупповое сравнение показателей проводили с помощью теста Манна-Уитни Для внутри-группового сравнения переменных использовали парный тест Вилкоксона Сопоставление трех групп и более по одному признаку выполнялось с помощью метода Краскел-Уоллиса Достоверность отличий определяли по тесту Фишера Для выявления взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции по Спирмену Различия величин считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных РА. Установлено, что индекс массы тела (ИМТ) достоверно не различался у больных с РА (п=69) и без РА (п=67, из них - 35 пациенток с АГ без РА и 32 - без АГ и РА) (рис 1) Так, ИМТ >25 кг/м2 отмечался у 46 (69,1%) боль-

ных с РА, из них у 23 (33%) - избыточная масса тела, у 16 (23,2%) - ожирение I степени, у 3 (4,3%) - II и у 4 (5,8%) - III степени. В группе пациентов без РА ИМТ >25 кг/м^ выявлен у 47 (68,3%) женщин, при этом избыточная масса тела -у 13 (19,4%), ожирение I степени - у 20 (29,8%), II степени - у 12 (17,9%) и ожирение III степени - у 2 (2,3%) больных.

Удельный вес больных с индексом талия-бедро (ИТБ)>0,9 составил 21,7 % (15 человек) в группе больных с РА и 25% (10 человек) - в группе без РА (р=0,92).

Артериальная гипертензия зафиксирована у 39 (56,5%) человек в группе больных с РА и у 35 (52,2%) пациенток без РА (р=0,64).

т Больные РА (п=69) □ Больные без РА(п=67)

ИМТ>25кг/м2

ИТБ>0,9

Рисунок 1 - Основные факторы риска развития ССЗ у больных РА

Отягощенная наследственность

Отягощенная наследственность по ССЗ регистрировалась в группе пациентов без РА у 6 (10,3%) женщин, в группе больных РА - у 8 (12,8%) больных, (р=0,55).

Дислипидемия выявлена в группе больных РА у 40 (58%) пациенток, в группе пациенток без РА - у 32 (47,8%), (р=0,12).

Таким образом, установлено, что по основным факторам риска ИБС (ожирение, АГ, гиперхолестеринемия, наследственная предрасположенность) обследуемые группы пациентов не различались.

Анализ частоты АГ в зависимости от клинических вариантов РА показал, что увеличение частоты АГ ассоциировалось с наличием системных проявлений заболевания и давностью РА

Липидный спектр сыворотки крови у больных РА в зависимости от наличия АГ. Анализ липидных параметров сыворотки крови показал, что у больных РА, независимо от наличия АГ, отмечено достоверное увеличение концентрации проатерогенных показателей липидограммы (ОХС, ТАГ, ХС-ЛПНП, КА) по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц (табл. 1).

Таблица 1 - Характеристика липидного спектра сыворотки крови в зависимости от наличия РА и АГ

Группы ОХС, ТАГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, КА,

ммол/л ммол/л ммол/л ммол/л ммол/л

РА+АГ(1), п=39 5,0±0,2* 1,5+0,1* 1,3±0,1 3,2±0,2* 3,1±0,2*

РА (П), п=30 5,1±0,2* 1,5±0,1* 1,2±0,1 3,2±0,1* 3,7±0,3*

АГ (III), п=35 5,1±0,1* 1,5±0,1* 1,5±0,1* 2,9±0,1* 2,4±0,6

Контрольная группа, п=32 4,1 ±0,1 1,0±0,02 1,2±0,02 2,4±0,1 2,4±0,1

Р (гр I vs II гр ) 0,27 0,74 0,049 0,40 0,04

Р(гр I vs гр III) 0,11 0,99 0,01 0,78 0,01

Р (гр II vs гр III) 0,84 0,90 0,00 1,38 0,00

Примечание * - р<0,05 достоверность различий с контрольной группой

Особенностью липидограммы у больных РА как с наличием АГ, так и без нее, явились более низкие концентрации ХС-ЛПВП и более высокие показатели КА в отличие от аналогичных параметров липидного спектра у больных с АГ без РА

У больных РА в сочетании с АГ выявлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем ТАГ, К А и стадией АГ (г=0,31, р=0,04 и 1=0,40, р=0,01 соответственно) В этой же группе параметры ОХС, ХС-ЛПНП и КА зависели от активности ревматоидного воспаления (г=0,42, р=0,01 и г=0,53, р=0,00 и г=0,45, р=0,00 соответственно) Установлены прямые корреляционные

связи между концентрациями ОХС, КА и СРБ сыворотки крови (г=0,45, р=0,00 и 1=0,47, р=0,00 соответственно)

У больных РА без АГ установлена обратная корреляционная связь средней силы между КА и давностью РА (г=-0,42, р=0,02) и прямая корреляционная связь средней силы между ХС-ЛПВП и давностью РА (г=0,27, р=0,03) Зарегистрирована обратная корреляционная связь средней силы между уровнем ХС-ЛПВП и формой РА (г=-0,36, р=0,04) и аналогичная связь между концентрацией ОХС и рентгенологической стадией (г=-0,39, р=0,03)

Показатели ХС-ЛПВП и КА зависели от концентрации фибриногена и ЦИК сыворотки крови (г=-0,28, р=0,03, г=-0,48, р=0,03 и г=0,44, р=0,02,1=0,34, р=0,04 соответственно)

Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) в зависимости от наличия АГ. Установлено, что у женщин контрольной группы толщина КИМ в трех исследуемых точках была в пределах оптимальных значений (табл 2)

Таблица 2 - Толщина КИМ в зависимости от наличия РА и АГ

Группы ОСА, мм Луковица, мм ВСА, мм

РА+АГ (I), п=39 0,89±0,04* 0,96±0,04* 0,94±0,04*

PA (II), п=30 0,84±0,04* 0,90±0,04* 0,89±0,04*

АГ (III), п=35 0,69±0,04 0,72±0,03* 0,72±0,04

Контрольная группа, п=32 0,61±0,02 0,61±0,01 0,65±0,01

Р (I VS II ) 0,67 0,50 0,46

Р (I VS III) 0,00 0,00 0,00

Р (II VS III) 0,00 0,00 0,00

Примечание * - р<0,05 достоверность различий с контрольной группой

Больные с РА достоверно не различались между собой по толщине КИМ во всех локализациях

У больных РА в сочетании с АГ и без АГ отмечено достоверное увеличение толщины КИМ во всех трех локализациях по сравнению с контрольной группой, в то время как в группе больных АГ без РА была увеличена лишь толщина луковицы ОСА

Все больные с РА, независимо от наличия АГ, имели достоверно более высокие показатели толщины КИМ во всех изучаемых точках, чем больные с синдромом АГ без РА

У больных с РА (независимо от наличия АГ) выявлены прямые корреляционные связи средней силы между толщиной КИМ ОСА в трех исследуемых точках и степенью активности РА, атерогенными фракциями липидов, а также прямые корреляционные связи средней силы с маркерами воспалительного процесса (фибриноген, СРБ, СОЭ)

У больных с РА в сочетании с АГ, в отличие от больных РА без АГ, получены прямые корреляционные связи средней силы между толщиной КИМ в трех лоцируемых точках и возрастом больных, длительностью менопаузы, давностью АГ, стадией АГ и риском АГ, а также прямая корреляционная связь средней силы с формой заболевания

Функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) у больных РА, АГ и их сочетанием Достоверных различий по всем морфофункциональным показателям ЛЖ между двумя группами больных РА не выявлено (табл 3)

При сравнении изучаемых параметров ЛЖ у всех больных РА с группой больных АГ без РА выявлено достоверное увеличение размеров межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), помимо этого, в группе больных РА с синдромом АГ установлено достоверное увеличение конечного диастолического размера (КДР)

У больных с РА (независимо от наличия АГ) значения индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСЛЖ) коррелировали с уровнем СРБ сыворотки крови В группе больных с РА с наличием АГ получена прямая корреляционная связь средней силы между ИММЛЖ и возрастом больных, длительностью менопаузы, давностью РА и АГ

Таблица 3 - Показатели ЭХО-КГ в зависимости от наличия РА и АГ

Группы РА+АГ (I), п-39 PA (II), п=30 Р(П vs III) АГ (III), п=35 Р (I VS III) Контрольная группа, п=32

КДР, см 5,3±0,23* 4,9±0,07* 0,05 4,7±0,08* 0,00 4,4±0,03

КСР, см 3,2±0,07 3,2±0,07 0,14 3,1±0,08 0,07 3,1±0,02

ФВ, % 66,8±0,60* 66,2±0,61 0,05 67,1±0,34* 0,43 65,2±0,59

ЛП, см 3,8±0,15* 3,4±0,08 0,55 3,5±0,06 0,05 3,3±0,04

МЖП, см 1,2±0,10* 1,04±0,03* 0,03 0,97±0,03* 0,02 0,9±0,01

ЗСЛЖ, см 1,2±0,10* 1,05±0,03* 0,03 0,97±0,03 0,00 0,9±0,01

ммлж, г 188,4±8,1* 191,3±9,3* 0,79 193,7±8,9* 0,93 141,5±3,23

иммж, г/м2 109,5±4,6* 107,2±5,5* 0,78 108,9±4,3* 0,72 82,3±1,80

отс, у е 41,5±1,40* 42,7±1,17* 0,55 42,04±1,2* 0,78 0,4±0,01

Примечание * - р<0,05 достоверность различий с контрольной группой

Оцсика состояния диастолической функции (ДФ) ЛЖ у больных РА в зависимости от наличия АГ В обеих выделенных группах больных РА отмечено достоверное увеличение показателей максимальной скорости кровотока пика А, времени изоволюмическо1 о расслабления ЛЖ и достоверное снижение показателей времени замедления кровотока раннего диаст одического наполнения ЛЖ и соотношения E/A по сравнению с данными контрольной группы (табл 4) Показатели максимальной скорости кровотока пика А, времени изо-волюмического расслаб тения ЛЖ в группе больных АГ без РА были также достоверно выше по сравнению с показателями здоровых людей В этой же группе

зарегистрировано достоверное снижение показателей времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ

Больные с РА в сочетании с АГ и больные с РА без АГ достоверно не различались между собой по всем показателям диастолической функции (ДФ) ЛЖ Достоверных различий по всем показателям ДФ больных с РА и пациентов с АГ без РА не получено Таким образом, можно полагать о существовании диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации ЛЖ у больных с РА как с наличием синдрома АГ, так и без такового

Таблица 4 — Показатели ДФ ЛЖ в зависимости от наличия РА и АГ

Группы Е, м/с А, м/с E/A у е IVRT, мс DT, мс

РА+АЦ1), (п=39) 0,65±0,98 0,57±0,01* 1,3±0,05* 78,17±1,31* 167,87±4,93*

PA (II), (п=30) 0,63±0,02 0,63±0,02* 1,12±0,04* 81,30±1,88* 155,71±6,79*

АГ(Ш), (п=35) 0,69±0,02 0,68±0,04* 1,23±0,13* 77,61±2,76 142,79±5,85*

Контрольная группа, (п=32) 0,66±0,01 0,46±0,01 1,59±0,02 73,06±0,4 192,19±1,83

Р(гр IvsIIrp) 0,84 0,65 0,21 0,17 0,60

Р(гр Ivsrp III) 0,29 0,40 0,63 0,14 0,36

Р (гр II vs гр. III) 0,39 0,25 0,79 0,87 0,68

Примечание. * - р<0,05 достоверность различий с контрольной группой

У больных с РА в сочетании с АГ выявлена прямая зависимость средней силы между временем замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT) и стадией АГ (г=0,40, р=0,01), степенью активности РА (г=0,45, р=0,00), концентрацией в сыворотке крови СРБ и ЦИК (t=0,47, р=0,00 и 1=0,48, р=0,00 соответственно) Время IVRT зависело от степени активности РА (г=0,47, р=0,00) и стадии АГ (r=0,47, р=0,00)

У больных с РА без АГ получена прямая корреляционная связь между соотношением E/A и давностью заболевания (г=0,27, р=0,03) и обратная корреляционная зависимость средней силы данного показателя со степенью активности РА (г=-0,48, р=0,00), формой заболевания (г=-0,36, р=0,04) и уровнем ЦИК сы-

воротки крови (г=-0,47, р=0,03) Время замедления кровотока раннего диасто-лического наполнения ЛЖ и время изовошомического расслабления ЛЖ зависели от активности РА (1=0,27, р=0,03 и г=0,43, р=0,01)

Функциональное состояние эидотелия у больных с РА, с АГ и сочетания АГ и РА Как следует из таблицы 5, в обеих выделенных группах больных РА отмечено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (ПА) в покое и уменьшение показателей эндотелий-зависимая вазодилятация (ЭЗВД) и эндотелий-независимая вазодилятация (ЭНВД) по сравнению с группой контроля

Показатели ЭЗВД и ЭНВД в группе больных с АГ без РА были также достоверно ниже по сравнению с показателями здоровых людей

Больные с РА достоверно различались между собой по одному параметру приросту диаметра плечевой артерии при проведении пробы с НГ

При сравнении изучаемых параметров больных с синдромом АГ без РА с больными с РА выявлено, что пациенты с РА в сочетании с АГ имели достоверно более низкие показатели прироста диаметра плечевой артерии при проведении проб как с реактивной гиперемией (РГ)> так и с нитроглицерином (НГ), в то время как у больных с РА без АГ достоверно ниже был только прирост диаметра в пробе с НГ

Таблица 5 - Показатели функции эндотелия в зависимости от наличия

РА и АГ

Показатели РА+АД1), п=39 РА(П), (п=30) Р. II УЭ III АГ (1П), (п=35) Р. I УБ III Контрольная группа, (п-32)

0(1 см 0,39±0,003* 0,4±0,003* 0,11 0,39±0,07 0,32 0,38±0,005

О, РГ, см 0,43±0,004 0,43±0,004 0,57 0,44±0,007* 0,41 0,43±0,005

ДОРГ,% 8,07±0,54* 7,59±0,53* 0,02 11,5±1,2* 0,03 13,1±0,28

Бг НГ, см 0,4±0,008*, ** 0,44±0,008 0,32 0,42±0,008 0,22 0,44±0,005

А ЭНГ, % 4,94±0,54*, ** 7,74±0,47* 0,64 8,23±0,89* 0,01 15,05±0,58

Примечания * - р<0,05 достоверность различий с контрольной группой,

** - р<0,05 достоверность различий с группой больных РА+АГ

У больных с РА в сочетании с АГ выявлена обратная зависимость прироста плечевой артерии ЭЗВД от уровня СОЭ (г=-0,26, р=0,03) ЭНВД зависела от концентрации ЦИК сыворотки крови (г=-0,20, р=0,04)

У больных с РА без АГ получена обратная корреляционная связь между ЭЗВД и формой РА (г=-0,33, р=0,04), уровнем СОЭ (г=-0,26, р=0,03) Прирост плечевой артерии при ЭНВД также зависел от параметра СОЭ (г=0,11, р=0,04)

Таким образом, представленные результаты убедительно демонстрируют, что женщины с ревматоидным артритом в постменопаузе представляют собой группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и связанных с ним осложнений Выявленные в работе изменения сердечно-сосудистой системы диктуют необходимость проведения тщательного мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, своевременного выявления и коррекции модифицируемых факторов риска и выработки тактики лечеиия этой категории пациентов

ВЫВОДЫ

1 У больных ревматоидным артритом в постменопаузс основными кар-диваскулярными факторами риска являются артериальная гипертензия (56,5%), дислипидемия по атерогенному типу (58%) Частота артериальной гипертензии ассоциируется с увеличением давности и наличием системных проявлений заболевания.

2 У пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной ги-пертензией и больных ревматоидным артритом без артериальной гипертензии более выражены нарушения липидного спектра крови — снижение содержания ХС-ЛПВП и увеличение КА, по сравнению с больньми с артериальной гипер-тензией без ревматоидного артрита При этом у больных с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии снижение уровня ХС-ЛПВП и увеличение КА более выражены по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией Дислипидемия по атерогенному типу развивается на начальных этапах формирования ревматоидного процесса и за-

висит от активности воспалительного процесса, наличия внесуставных проявлений, серопозитивности по ревматоидному фактору

3. У больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной ги-пертензией и без артериальной гипертензии более значимо утолщение комплекса интима-медиа, чем у больных с артериальной гипертензией Увеличение толщины комплекса интима-медиа имеет прямые корреляционные связи со степенью активности ревматоидного артрита и наличием системных проявлений и обратные - с длительностью заболевания

4 Показатели гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда, относительная толщина стенок) у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии имеют прямые корреляционные связи со степенью активности и длительностью ревматоидного артрита Системные проявления, высокая активность заболевания, серо-позитивность по ревматоидному фактору сопровождаются развитием диасто-лической дисфункции левого желудочка по типу «замедленной релаксации»

5 У больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией имеет место более значимое нарушение функции эндотелия по сравнению с больными с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии и артериальной гипертензией без ревматоидного артрита Дисфункция эндотелия выявляется уже на ранних этапах становления ревматоидного воспаления и ассоциируется с внесуставными проявлениями, наличием ревматоидного фактора и активностью патологического процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных РА необходимо определение не только традиционных, но и специфических (ассоциированных с заболеванием) факторов кардиоваскуляр-ного риска с целью их своевременного выявления и коррекции

2 При установлении диагноза ревматоидного артрита, независимо от степени активности воспалительного процесса, для объективной оценки степени атеросклеротического поражения и дифференцированного выбора лечебной

тактики, целесообразно проведение комплексного исследования сердечнососудистой системы, включающего определение структурно-функциональных параметров миокарда, структуры сосудистой стенки и вазорегуляторной функции эндотелия Группу, требующую особого внимания, составляют пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, с высокой степенью активности ревматоидного воспаления, наличием системных проявлений и ревматоидного фактора в сыворотке крови

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бочкова, Ю В Характер дислипидемии и нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе в зависимости от наличия артериальной гипертензии / Ю В Бочкова, ТА Раскина//Сиб мед журн -Иркутск, 2007 -№7 - С 61-63

2 Раскина, Т А Влияние приема нестероидных противовоспалительных препаратов на уровень артериального давления у больных ревматоидным артритом //ТА Раскина, И В Филатова, Ю В Бочкова // Научно-практическая ревматология - М , 2004 - № 7 - С 112

3 Филатова, И В Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматическими заболеваниями /ИВ Филатова, О Е Авраменко, Ю В Бочкова // Проблемы медицины и биологии — Кемерово, 2005 -№2 -С 158-159

4 Бочхова, Ю В Состояние функции эндотелия и толщины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом / С А Полякова, Т А Раскина, Ю В Бочкова // Актуальные проблемы современной ревматологии сб науч раб -Волгоград,2006 -Вып XXIII -С 107-108

5 Бочкова, Ю В Основные кардиоваскулярные факторы риска и функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом / С А Полякова, Т А Раскина, Ю В Бочкова // Актуальные проблемы современной ревматологии сб науч раб - Волгоград, 2006 - Вып XXIII - С 108-109

6 Бочкова, 10 В Влияние базисной терапии метотрсксатом на показатели липидного спектра крови у больных ревматоидным артритом в постменопаузе / ЮВ Бочкова//Медицина в Кузбассе - Кемерово, 2006 - № 3 - С 28-29

7 Бочкова, Ю В Состояние липидного спектра крови у больных ревматоидным артритом в постменопаузе / Ю В Бочкова, Т А Раскина // Медико-биологические проблемы -Кемерово-М , 2006-Вып №15 -С 62-64

8 Бочкова, Ю В Ремоделирование левого желудочка у больных ревматоидным артритом в постменопаузе / 10 В Бочкова, Т А Раскина // Научно-практическая ревматология - 2007 - № 2 - С 99

9 Бочкова, Ю В Частота встречаемости артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом в постменопаузе / Ю В Бочкова, Т А Раскина, А Н Сапун // Человек и лекарство- тез докл XIV Росс национального конгресса -М,2007 -С 65

10 Бочкова, Ю В Факторы кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом в постменопаузе / Ю В Бочкова, Т А Раскина, С А Полякова // Человек и лекарство тез докл XIV Росс национального конгресса. - М, 2007 -С 64

11 Состояние диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом в репродуктивном возрасте / Ю В Бочкова, Т А Раскина, С А Полякова и др // Человек и лекарство тез докл XIV Росс, национального конгресса - М, 2007 - С 427

12 Состояние липидного спектра сыворотки крови при ревматоидном артрите у женщин репродуктивного возраста / Ю В Бочкова, Т А. Раскина, С А Полякова и др // Человек и лекарство тез докл XIV Росс национального конгресса -М , 2007 - С 427

13 Бочкова, 10 В Частота эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом в менопаузе с учетом формы заболевания / Ю В. Бочкова, С А Полякова//Медицина в Кузбассе -2007 -№2 - С 31

14 Бочкова, Ю В Ремоделирование левого желудочка у больных ревматоидным артритом в менопаузе с артериальной гипертензией / Ю В Бочкова, С А Полякова // Медицина в Кузбассе - 2007. - N<¡2 - С 31

15 Полякова, С А Показатели диастолической функции левого желудочка при ревматоидном артрите у женщин репродуктивного возраста / Ю В Бочкова, С А Полякова, 10 В Аверкиева//Медицина в Кузбассе -2007 -№2 - С 149

16 Полякова, С А Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза при ревматоидном артрите у женщин репродуктивного возраста / С А

Полякова, Т А Раскина, Ю В Бочкова // Актуальные проблемы современной ревматологии сб науч раб. - Волгоград, 2007. - Вып. XXIV - С 81-82

17 Бочкова, Ю В Структурные показатели левого желудочка у больных ревматоидным артритом в постменопаузе в зависимости от наличия артериальной гипертензии /10 В Бочкова, Т А Раскина // Человек и лекарство тез докл XVРосс национальный конгресса -М,2008 - С 58

18 Толщина комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом в менопаузе с синдромом артериальной гипертензии / Ю В Бочкова, Т А Раскина // Тез науч.-практ конф. X специализированной выставки-ярмарки «Ме-динтекс» - Кемерово, 2008 -С 117-118

19 Бочкова, Ю В Диастолическая функция левого желудочка у больных ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертензии / ЮВ Бочкова//Медицина в Кузбассе -2008 - Спецвыпуск № 2 - С 26-27

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДД - диастолическая дисфункция

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИММ - индекс массы миокарда

ИТБ — индекс талия бедро

КИМ - комплекс интима-медиа

КА - коэффициент атерогенности

КДР - конечный систолический размер

КСР - конечный диастолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГ — нитроглицерин

ОСА - общая сонная артерия

ОХС - общий холестерол

ОТС - относительная толщина стенки

ПА - плечевая артерия

РА - ревматоидный артрит

РГ - реактивная гиперемия

РФ - ревматоидный фактор

СА - сонная артерия

ТАГ - триацилглицерол

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭЗВД- эндотелий - зависимая вазодилятация

ЭНВД- эндотелий - независимая вазодилятация

ЭХО - КГ - эхокардиография

ХС-ЛПНП - холестерол липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПВП- холестерол липопротеидов высокой плотности

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово, ^^¡L* \ Подписано в печать 29 04 2008

ул Ворошилова, 22а. ° * Гарнитура тайме Тираж 100 экз

Тел/факс+7(3842)734856, \ СЕЕаШШЗ - Формат21хЗОЙУпл 1,3

epd8keissma.ru , ни Печать трафаретная

Требования К авторам см на http. / fytrm. kerasma ru/rio/£orauth shtml Лицензия JIP № 21244 от 22 09 97

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

С учетом концепции о воспалительной природе атеросклероза несомненный интерес вызывает рассмотрение проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в ревматологии, особенно в ситуациях, ассоциирующихся с хроническим воспалением [Turesson С. et al., 2002; Van Dorum S. et al., 2002].

Атеросклеротическое поражение сосудов и связанные с ним осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, являются частой причиной преждевременной смерти при ревматических заболеваниях, в том числе и при ревматоидном артрите (РА) [Насонов E.JL, 2004; Maradit-Kremers Н. et al., 2005].

В течение первых двух лет 10% больных РА становятся инвалидами, а в течение пяти лет — 50%. Средняя продолжительность жизни больных с указанной патологией уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин [Wolfe F. et al., 2004]. Установлено, что через 20 лет от начала заболевания умирают 30 — 40% больных, а в структуре смертности преобладает сердечнососудистая патология [Wolfe F., 2003]. По мнению большинства исследователей, основную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии у больных РА играют общие иммуновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза, а не традиционные кардиоваскулярные факторы риска [Насонов Е.Л., 2004; Мазуров В.И., 2006]. Однако единое мнение по этому вопросу на сегодняшний день отсутствует.

Исследованиями последних лет доказано, что у пациентов с РА развиваются дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, диастолическая дисфункция, которые имеют существенное значение как факторы риска развития ишемической болезни сердца [Инамова О.В., 2005; Gonzalez-Juanatey С., 2004; Del Rincon I., 2007].

Женский пол является фактором риска развития аутоиммунных заболеваний, в том числе РА. С одной стороны, относительный риск ишемической болезни сердца в общей популяции у женщин в постменопаузе примерно в 2,7 раза больше, чем у женщин такого же возраста, но с сохраненной функцией яичников [Barret-Connor Е. et, al., 1998], с другой, снижение эстрогенов в менопаузе играет определенную роль в патогенезе РА, о чем свидетельствует развитие заболевания у значительного числа пациенток именно в этот период [Насонов E.JT., 2004]. С учетом вышеуказанных особенностей можно полагать, что целесообразно оценивать кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом с учетом пола и репродуктивной функции. ;

Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах РА как в сочетании с артериальной гипертензией (АГ), так и без АГ у больных с ревматоидным артритом препятствует разработке адекватных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования.

Цель исследования

Установить кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить основные кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе.

2. Провести сравнительный анализ показателей липидного спектра крови больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии и больных с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита.

3. Провести сравнительный анализ толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, без артериальной гипертензии при различных клинических вариантах ревматоидного артрита и больных с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита.

4. Изучить изменения структурно-функциональных параметров и диастолической функции левого желудочка у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии в зависимости от длительности, стадии, активности, формы и серологического варианта ревматоидного артрита, а также больных с артериальной гипертензией, не страдающих ревматоидным артритом.

5. Оценить состояние функции эндотелия у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии в зависимости от длительности, стадии, активности, формы, серологического варианта заболевания и больных артериальной гипертензией без ревматоидного артрита.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у всех больных с ревматоидным артритом в постменопаузе как с наличием артериальной гипертензии, так и без таковой наблюдается снижение уровня ХС-ЛПВП и увеличение КА, утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий, эндотелиальная дисфункция, гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся развитием диастолической-дисфункции по типу «замедленной релаксации». Эти изменения более выражены у у больных с ревматоидным артритом по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита.

Изменения структурно-функциональных показателей и диастолической функции левого желудочка, эндотелиальной функции, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, показатели липидного спектра зависят от клинических вариантов ревматоидного артрита (активности, наличия системных 1 проявлений и серопозитивности по ревматоидному фактору).

Практическая значимость

Показана необходимость оценки традиционных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе, что предполагает раннюю и агрессивную профилактику атеросклеротического поражения сосудов.

Для объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом, как с наличием, так и без артериальной гипертензии, целесообразно использование лабораторных и ультразвуковых методов исследования с определением структурно-функциональных свойств миокарда и сосудов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе наиболее распространенными факторами кардиоваскулярного риска являются артериальная гипертензия и дислипидемия по атерогенному типу.

2. У больных с ревматоидным артритом женского пола в постменопаузе, как с артериальной гипертензией, так и без нее, имеют место дисфункция эндотелия- и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, развивающиеся уже на ранних этапах становления заболевания и ассоциирующиеся с внесуставными проявлениями, наличием ревматоидного фактора и активностью ревматоидного воспаления.

3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных с ревматоидным артритом зависят от активности воспалительного процесса и сопровождаются развитием гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункцией. Выявленные изменения у больных с ревматоидным артритом определяются не только наличием артериальнрй гипертензии, но и степенью активности ревматоидного воспаления.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Областной госпиталь ветеранов войн» и МУЗ «Городская клиническая больница №2». Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006, 2007), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, , 2006), на областном дне специалиста ревматолога, кардиолога и терапевта «Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях» (Кемерово, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, включая 1 статью в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 64 отечественных и 157 зарубежных источников. Диссертация содержит 35 таблиц и 26 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом в постменопаузе основными кардиваскулярными факторами риска являются артериальная гипертензия (56,5%), дислипидемия по атерогенному типу (58%). Частота артериальной гипертензии ассоциируется с увеличением давности и наличием системных проявлений заболевания.

2. У пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и больных ревматоидным артритом без артериальной гипертензии более выражены нарушения липидного спектра крови - снижение содержания ХС-ЛПВП и увеличение КА, по сравнению с больными с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита. При этом у больных с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии снижение уровня ХС-ЛПВП и увеличение КА более выражены по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией. Дислипидемия по атерогенному типу развивается на начальных этапах формирования ревматоидного процесса и зависит от активности воспалительного процесса, наличия внесуставных проявлений, серопозитивности по ревматоидному фактору.

3. У больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии более значимо утолщение комплекса интима-медиа, чем у больных с артериальной гипертензией. Увеличение толщины комплекса интима-медиа имеет прямые корреляционные связи со степенью активности ревматоидного артрита и наличием системных проявлений и обратные — с длительностью заболевания.

4. Показатели гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда, относительная толщина стенок) у больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии имеют прямые корреляционные связи со степенью активности и длительностью ревматоидного артрита. Системные проявления, высокая активность заболевания, серопозитивность по ревматоидному фактору сопровождаются развитием диастолической дисфункции левого желудочка по типу «замедленной релаксации».

5. У больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией имеет место более значимое нарушение функции эндотелия по сравнению с больными с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии и артериальной гипертензией без ревматоидного артрита. Дисфункция эндотелия выявляется уже на ранних этапах становления ревматоидного воспаления и ассоциируется с внесуставными проявлениями, наличием ревматоидного фактора и активностью патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных РА необходимо определение не только традиционных, но и специфических (ассоциированных с заболеванием) факторов кардиоваскулярного риска с целью их своевременного выявления и коррекции.

2. При установлении диагноза ревматоидного артрита, независимо от степени активности воспалительного процесса, для объективной оценки степени атеросклеротического поражения и дифференцированного выбора лечебной тактики, целесообразно проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы, включающего определение структурно-функциональных параметров миокарда, структуры сосудистой стенки и вазорегуляторной функции эндотелия. Группу, требующую особого внимания, составляют пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, с высокой степенью активности ревматоидного воспаления, наличием системных проявлений и ревматоидного фактора в сыворотке крови.