Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани

ДИССЕРТАЦИЯ
Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани - тема автореферата по медицине
Виноградов, Алексей Алексеевич 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.39
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани

На правах рукописи

Виноградов Алексей Алексеевич

ВАЗОМОТОРНАЯ ФОРМА ЭНДОТЕЛИАЛЫЮИ ДИСФУНКЦИИ ПРИСИСТЕМНЫЗГВАСКУЛИТАХ И СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ -ТКАНИ

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003054899

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шилкина Наталия Петровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Мач Эвелина Семеновна

Доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится апреля 2007 года в 13.00 на .

заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «14 » марта 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Механизм участия эндотелия в возникновении и развитии различных патологических состояний многогранен и связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессе атерогенеза, тромбообразования, защиты целости сосудистой стенки (Е.Л.Насонов и соавт., 1999, 2004; А.С.Аметов и соавт., 2004). Эндотелий играет ключевую роль в поддержании нормального тонуса и структуры сосудов, локального гомеостаза и процессов пролиферации клеток сосудистой стенки (У.Бгаи е1 а!., 2001).

Эндотелиальные клетки участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления, таких как начальная вазодилатация, увеличение сосудистой проницаемости, адгезия.

Дисфункция эндотелия характеризуется дисбалансом вазодилатирующих (N0, простациклин) и вазоконстрикторных (эндотелии-1, ангиотензин II) субстанций (З.М.Сафиуллина и соавт., 2004).

Состояние эндотелия определяет течение сосудистых поражений при различных заболеваниях как ревматического (Н.А.Кароли и соавт., 2006; К.Иага ег а1., 2000; ав-Пта е1 а1., 2002; А.П.Ребров и соавт., 2004), так и неревматического профиля (ТЛЧешйеий е1 а1., 1997; В.О^аБ е1 а1., 1998; Р.РисЫи е1 а1., 2000).

Длительно текущие ревматические заболевания отрицательно влияют на функциональное состояние эндотелия, что подтверждается исследованиями кожного кровотока методом лазерной допплерфлоуметрии и ультразвуковым исследованием изменения диаметра плечевой артерии в ответ на механическую стимуляцию (М.Е.Запрягаева, Э.С.Мач, 2003; 2004; Я.А.Уо£е1 е1 а1., 2000,2001).

Системная вазомоторная эндотелиальная дисфункция является показателем степени риска развития сердечно-сосудистых катастроф при различных заболеваниях, включая системные ревматические процессы. При этом отмечается устойчивая взаимосвязь показателей повреждения эндотелия с нарушением свертывания крови, процессами атерогенеза и уровнем провоспалительных цитокинов (Р.Т.Алекперов и соавт., 2003; Р.А.Васоп е1 а!., 2002, 2005; А.Б.ВооЛ е1 а!., 2004; Б.РкМзсЬегег а1., 2004; КЖЬее й а1., 2006).

Имеются данные, что эндотелиальная дисфункция служит ранним предвестником тромботических кардиоваскулярных нарушений (Т.А.Лисицина и соавт., 2003; А1 Suwaidi й а1., 2000). Вазомоторную форму эндотелиалыюй дисфункции, также как увеличение комплекса интима-медиа, считают предиктором развития сердечно-сосудистой патологии (Н.Н.Петрищев и соавт., 2005).

Сосудистая патология во многом определяет прогноз ревматических заболеваний, что подтверждает значимость выявления нарушений микроциркуляции у больных ревматического профиля (Е.Л.Насонов и соавт., 1999; Никонова Л.В.,с соавт., 2001; Н.Г.Гусева и соавт., 2003; Т.А. Невская, Н.Г. Гусева, 2003).

V

Система микроциркуляции (МЦ) характеризуется высокой реактивностью и быстро отвечает неспецифической реакцией на различные функциональные и патологические процессы (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 1999; A.B. Покровский , 2004).

В то же время остаются невыясненными вопросы диагностики эндотелиальной дисфункции, ее роли в патогенезе системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) и системных васкулитов (СВ) и ее взаимоотношения с состоянием системы микроциркуляции, что и послужило предпосылкой для проведения настоящей работы.

Цель настоящего исследования:

Изучить состояние вазорегулирующей функции эндотелия периферических сосудов, его резервные возможности и характерные типы реактивности периферического сосудистого русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Установить эндотелий-зависимую реакцию сосудистого русла на реактивную гиперемию и особенности периода восстановления кровотока у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

2. Изучить уровень и характер ответа периферических артерий на эндотелий-независимые влияния у больных системными ревматическими заболеваниями.

3. Выявить взаимосвязь нарушений реактивности периферического сосудистого русла с характером и топикой поражения сосудов у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

4. Определить взаимосвязь факторов ремоделирования и функционального состояния различных отделов сердечно-сосудистой системы (сердце, сонные артерии, микроциркуляторное звено) и изменений реактивности периферического сосудистого русла у изучаемого контингента больных.

5. Оценить характер изменений спектра допплерографической кривой и их взаимосвязь с нарушениями реактивности периферического сосудистого русла и клиническими особенностями системных васкулитов.

6. Дать характеристику типам реактивности периферического русла и степени ее нарушения у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование особенностей эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой реактивности периферического сосудистого русла с оценкой показателей центрального звена сердечно-сосудистой системы (ССС) и показателей микроциркуляторной гемодинамики у больных системными ревматическими заболеваниями. Были

выявлены характерные спектрбдопплерографические особенности кровотока в покое и при проведении функциональных проб, характеризующиеся в изменении диастолической части потока. Были определены типичные варианты нарушений вазорегуляции и их нозологическая принадлежность, изучены взаимосвязи между основными гемодинамическими и функциональными особенностями периферического сосудистого русла, клинико-лабораторными показателями и структурно-функциональным состоянием разных отделов сердечно-сосудистой системы.

Полученные результаты позволили установить эндотелий-зависимый характер нарушения реактивности периферических сосудов, что непосредственно связано с нарушениями на проксимальном и дистальном уровнях кровообращения. Комплексный подход к оценке сосудистой реактивности на разных уровнях кровеносного русла позволил оценить степень сохранности компенсаторных механизмов вазорегуляции и косвенно оценить выраженность процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Функциональное состояние периферического сосудистого русла при системных ревматических заболеваниях характеризуется помимо нарушения общей вазорегулирующей реактивности, снижением сосудодвигательных влияний сосудистого эндотелия, приводящим к нарушению гемодинамики по периферическим сосудам, что сопровождается включением и последующим истощением компенсаторных механизмов.

2.Характерные типы нарушения реактивности периферического сосудистого русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани зависят от нозологической принадлежности васкулита, специфических особенностей патологического процесса, активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

3.Изменения реактивности периферического сосудистого русла являются отражением процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы на всех ее уровнях и первоначально носят компенсаторный характер.

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало значимость и ценность комплексного подхода к оценке структурно-функционального состояния различных отделов сердечно-сосудистой системы у больных системными ревматическими заболеваниями, который позволяет оценить и динамически наблюдать за развитием процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Методика определения реактивности плечевой артерии с использованием ультразвукового исследования как отдельно, так и в сочетании с исследованием микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии, позволила оценить состояние вазомоторной функции эндотелия и его резервных возможностей на всем протяжении периферического сосудистого русла.

Проведение комплекса функциональных проб позволило объективно оценить резервные возможности сосудистой вазорегуляции и степень компенсации имеющихся нарушений, выявить наименее адекватные сосудистые реакции и контролировать динамику сосудистых нарушений на фоне течения болезни.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнены эхокардиографическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование общих сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа, плечевой артерии с определением эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации. Автором проведена обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.

Введение результатов исследования в практику

Метод исследования эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии внедрен в работу терапевтического отделения, отделения функциональной диагностики, сосудистой хирургии и профпатологии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля. Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 7 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), на 5 научно-практической конференции «Методы исследования регионального кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 2005), на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 214 источников: 80 отечественных и 134 иностранных. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 16 рисунками и содержит 4 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 130 пациентов, среди которых 20 больных геморрагическим вакулитом (ГВ), 20 - облитерирующим тромбангиитом (ОТ), 10 - узелковым полиартериитом (УП), 15 - неспецифическим аортоартериитом (НАА), 25 больных системной красной волчанкой (СКВ), 20 больных системной склеродермией (ССД); группу сравнения составили 20 больных атеросклерозом (АС) периферических артерий нижних конечностей. Контрольная группа включала 30 условно здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основными группами больных.

Клиническая часть работы выполнялась на базе терапевтического отделения, отделения сосудистой хирургии и профпатологии Муниципального учреждения здравоохранения медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода (МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ) г. Ярославля. Инструментальные методики проводились на базе отделения функциональной диагностики МСЧ НЯ НПЗ. Иммунологическое обследование больных проводилось на базе городской иммунологической лаборатории МСЧ НЯ НПЗ. Диагностика системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани проводилась на основании критериев, принятых в ревматологии.

Критерии включения в исследуемые группы:

1. Больные различными формами системных васкулитов; системной красной волчанкой 1-3 степени активности с подострым и хроническим течением; системной склеродермией 1 и 2 степени активности с подострым и хроническим течением заболевания.

2. Больные, получающие поддерживающую дозу глюкокортикостероидов не более 5-10 мг/сутки или не получающие ГКС (обследование до начала лечения).

3. Проведение курсов пульс-терапии не менее 1 года до обследования.

4. Больные, имеющие стабильную контролируемую артериальную гипертензию (монотерапия короткодействующими иАПФ или АК в средних терапевтических дозах).

Все больные были обследованы при поступлении в стационар, до проведения медикаментозной терапии. Для исключения влияния лекарственных препаратов на состояние сосудистого русла за трое суток до обследования отменялись антигипертензивные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты и вазодилататоры.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасгу и давности заболевания

Нозологическая форма Число больных Возраст (годы) (Ме±ш) Длительность заболевания (годы) (Ме±ш) Пол

Мужчины абс.(%) Женщины абс.(%)

Геморрагический васкулит 20 36,Ш,4 2,7±1,2 17 (85) 3(15)

Неспецифический аортоартериит 15 35,5±1,2 9,1±1,3 5 (33,3) 10(66,7)

Узелковый полиартериит 10 34,7±1,8 9,9± 1,7 8(80) 2(20)

Облитерирующий тромбангиит 20 36,8±1,7 8,3±1,4 20(100) 0(0)

Системная красная волчанка 25 37,9±1,7 6,2±1,4 2(8) 23 (92)

Системная склеродермия 20 43,1±1,4 6,9±1,7 0(0) 20 (100)

Атеросклероз 20 42,6±2,3 7,1±1,6 15(75) 5(25)

Итого: 130

Контроль 30 36,8±1,6 15(50) 15 (50)

В таблице 2 представлено распределение больных системными васкулитами по клинико-лабораторным характеристикам.

Таблица 2

Характеристика больных системными васкулитами

Клинические проявления: ГВ (п=20) НАА (п=15) УП (п=10) ОТ (11=20)

Прием ГКС 3 6 8 -

Лихорадка 9 3 5 -

Арталгии 10 2 2 5

Артрит 3 1 4 -

Миалгии - 6 6 3

Поражение легких 1 1 1 1

Поражение сердца - 1 - 2

Поражение почек 8 1 1 1

Поражение ЖКТ 2 - - 2

Поражения ЦНС - 7 3 -

Артериальная гапертензия - 6 3 -

СОЭ>15 мм/ч 8 6 3 2

Повышение концентрации ЦИК 6 4 2 4

ИКАВ 8,7±7,1 5,4±5,0 10,0±7,4 7,6±4,1

Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно диагностическим критериям, предложенным Американской ревматологической ассоциацией (1982). Степень активности заболевания определяли, используя индекс 8ЬЕЭА1 и ЕСЬАМ.

Подострое течение заболевания имелось у 10 (40%) и хроническое - у 15 (60%) больных, преобладали минимальная (у 10 (40%) больных) и умеренная (у 10 (40%) больных) степени активности воспалительного процесса, высокая -отмечалась в 5 (20%) случаях.

Кожный синдром наблюдался у 17 (70,8%) пациентов. Синдром Рейно был выявлен у 10 (41,7%). У 15 (62,5%) больных имел место суставной синдром. Вовлечение в воспалительный процесс серозных оболочек (плеврит, перикардит) отмечалось у 8 (33,3%) больных. Поражение почек имелось у 10 (41,7%). У 9 (37,5%) человек в патологический процесс вовлекались сосуды головного мозга. 1 (11,1%) больная перенесла инсульт. Поражение клапанного аппарата сердца диагностировано у 6 (33,3%). АФС был выявлен у 8 (33,3%) больных. Изменения в иммунологических показателях характеризовались обнаружением антинейтрофильного фактора - у 16 (66,7%) и антител к нативной ДНК (аДНК)- у 18 (81,8%). Увеличение концентрации ЦИК имело место у 13 (54,2%) пациентов и у 8 (42,1%) в сыворотке крови присутствовали криоглобулины. 22 (91,7%) пациента на момент обследования получали поддерживающую дозировку ГКС (5-10 мг/сутки).

Обследована группа из 20 пациентов с системной склеродермией, в . клинической картине которых на момент обследования преобладали сосудистые нарушения (синдром Рейно - у 20 (100%), телеангиоэктазии - у 16 (80%), капилляриты - у 10 (50%), сетчатое ливедо - у 19 (95%) больных). У большинства больных - 15 (75%) отмечено хроническое течение заболевания. Диагностированы умеренная - 5 (25%) и минимальная - 15 (75%) степени активности воспалительного процесса. Кожный синдром наблюдался у всех больных. В 4 случаях (20%) выявлены признаки дигитального артериита.

Суставно-мышечный синдром отмечался у 5 (25%) больных. В 13 случаях (65%) был диагностирован эзофагит. Синдром Шегрена наблюдался у 6 больных (30%). Определенный АФС не был выявлен ни у одной больной. Поражение легких было обнаружено у 15 (75%), сердца - у 2 (10%), почек - у 4 (20%), ЦНС - у 6 (30%), ЖКТ - у 13 (65%), артериальная гипертензия - у 4 (20%) пациенток. Изменения со стороны анализа крови включали железодефицитную анемию у 6 (30%), лейкопению у 3 (15%) и повышение СОЭ у 10 (50%) пациенток. При иммунологическом исследовании у 8 больных (40%) определялось наличие ревматоидного фактора, антинуклеарный фактор обнаруживался у 4 (20%) больных.

Для оценки состояния центрального звена сердечно-сосудистой системы было проведено эхокардиографическое исследование по стандартной методике с определением эхоструктуры стенок и клапанов сердца, размеров полостей сердца, показателей систолической и диастолической функции сердца, трансклапанной гемодинамики.

При триплексном ангиосканировании общих сонных артерий (ОСА) оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ) в средней трети артерии, скоростные характеристики кровотока, индексы пульсационности (Р1_ОСА) и резистентности (RI OCA) с обеих сторон. Качественно оценивали деформацию артерий, наличие атероматозных изменений, степень симметрии показателей.

Определение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) проводилось с применением модифицированной методики D.Celermajer (1991). Модификация методики предполагала увеличение времени наблюдения за периодом восстановления кровотока с проведением измерений на 1-й, 2-й, 4-й и 6-й минутах, а также запись и последующий анализ допплерографической кривой кровотока.

После 15-минутного перерыва проводилось определение эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНВЗ) плечевой артерии (сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина).

Ультразвуковые -методики проводились на аппарате HP Sonos 1500 (США) с применением датчиков частотой 5,5-7,5 МГц.

Оценивались скоростные показатели кровотока: максимальная (Vmax), минимальная (Vmin) и средняя (Vmean) линейные скорости кровотока, индексы пульсационности (PI) и резистентности (RI).

Показатели V1/V3 и V1/V5 (VI - линейная скорость кровотока на высоте систолической волны, V3 и V5 - линейная скорость кровотока в диастолических волнах) отражают систоло-диастолические, а показатель V3/V5 - диастоло-диастолические взаимоотношения в структуре допплерограммы (рис.1).

Для описания динамики скоростей кровотока в период систолической волны введены следующие показатели: коэффициент ускорения (КУ), коэффициент замедления (КЗ), коэффициент симметрии систолического пика, выраженный как отношение КЗ/КУ (рис.1).

VI

Рис. 1. Анализ допплерографической кривой

Вазомоторная реактивность ПА оценивалась по величине эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД), выраженной в процентах: ЭЗВД=(Б_] -D_0)/D_0* 100, максимальной ЭЗВД за весь период восстановления кровотока до 6 минуты, включительно, ЭЗВД (макс)=(0_макс-0_0)/0_0*100, эндотелий-независимой вазодилатации 3HBfl=(D_H-D_0)/D_0*100, коэффициенту чувствительности плечевой артерии к реактивной гиперемии K4-(D_l-D_0)/(Vmax_l-Vmax_0)* 100.

Проводилось определение показателей гемодинамики в микроциркуляторном звене сосудистого русла с применением ЛДФ-методики на пальмарной поверхности 3-го пальца руки с проведение функциональных проб (окклюзионная, постуральная, дыхательная, нитроглицериновая). По результатам функциональных тестов определялся гемодинамический тип микроциркуляции (В .И. Козлов и соавт., 2000), являющийся итоговой оценкой состояния микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани. Исследование проведено совместно с кандидатом медицинских наук О.А.Молодкиной на аппарате ЛАКК-01 (Россия).

Иммунологическое обследование включало определение уровня циркулирующих иммунных комплексов турбидиметрическим и твердофазным иммуноферментным методами, антител к нативной ДНК и антител к кардиолипину методом твердофазного иммуноферментного анализа.

При статистической обработке результатов использовались общепринятые методы непараметрического анализа, включающие критерий Kruskal-Wallis, Mann-Whitney (U), корреляционный анализ (критерий Spearman г) в электронных таблицах MS Excel 7.0 и программе Statistica 6.0 (StatSoft). Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходное структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

При исследовании общих сонных артерий толщина КИМ была достоверно выше в группах больных НАА (0,96±0,3 мм), УП (0,84±0,32 мм), СКВ (0,86±0,29 мм) и АС (0,91±0,22 мм) по сравнению с группой контроля (0,59±0,29 мм) (рис.2). В данных группах встречались пациенты с начальными проявлениями атероматоза сонных артерий без выраженных гемодинамических сдвигов.

Скоростные характеристики кровотока по ОСА изменялись, что сопровождалось увеличением выше контроля показателей индекса PI (ОСА) в группах больных НАА (1,39±0,08), СКВ (1,21±0,06) и АС и индекса RI (ОСА) в группах больных НАА, УП (0,67±0,04), СКВ (0,70±0,08) и ССД (рис.3). Изменение КИМ и гемодинамических характеристик кровотока по ОСА свидетельствуют о структурных изменениях сосудистой стенки и увеличении

ее жесткости, что указывает па процессы ¡^моделирования сосудистого русла, предшествующие атер о склеротическом у поражению сонных артерий.

п Контр,

□ гв

ОНАА ШУП ROT Я СКВ

■ сед

ВАС

*- р<0,05

Рис. 2, Толщина КИМ общих сонных артерий

О Контр. S3 ГВ

С НАД ОУП КОТ а СКВ «сед К АС

Рис, 3. Изменения тем один ам и чес ки х показателей у больных СВ и СЗСТ,

Процессы рсмоделирования также затрагивают центральный отдел ССС -сердце. По данным Эхо-КС были зафиксированы достоверные отличия структурных показателей в группах больных НАА, УП и ОТ (таблица 3). У больных НАЛ и УП отмечалось утолщение МЖП (1,13±0,20 см и 1,0б±0,12 см),

И (ОСА)

* - р<0,05

Р1 (ОСА)

0.0 0.7

о.б

0,5

а А

0.3 0,2 0.1

о

сочетающееся с уменьшением КДО и снижением УО при сохранной фракции выброса. Сердечный индекс у больных УП был достоверно выше контрольных значений. Такие изменения связаны с концентрической гипертрофией левого желудочка, не сопровождающейся дилатацией его полости. У пациентов ОТ также наблюдались гипертрофические изменения левого желудочка (МЖП=1,13±0,19 см, ММЛЖ=221,00±103,84 г) с тенденцией к расширению его полости (КДРЛЖ=5,43±0,79 см). У всех пациентов гипертрофия ЛЖ сопровождалась диастолической дисфункцией I типа. Систолическая функция ЛЖ была сохранена у всех пациентов.

В группах больных с системной красной волчанкой и атеросклерозом периферических артерий встречались пациенты со структурно-функциональными изменениями центрального отдела сердечно-сосудистой системы, но в целом по группам различий с контролем выявлено не было. Наименьшие изменения имели место в группе больных геморрагическим васкулитом, хотя ни по одному из показателей различий с группой контроля не было зафиксировано.

Таблица 3.

Основные эхокардиографические показатели у больных системными

васкулитами

Показатель кт НАА УП ОТ

АО 3,23±0,40 3,40±0,26 3,18±0,20 3,22±0,31

ЛП 3,42±0,29 3,30±0,23 3,67±0,18** 3,43±0,31

КДРЛЖ 5,40±0,48 4,60±0,31* 4,81±0,39** 5,43±0,79

КСРЛЖ 3,11 ±0,44 2,95±0,30 3,00±0,45 3,22±0,55

мжп 0,99±0,15 1,13±0,20 * 1,06±0,12** 1,13±0,19**

ЗСЛЖ 0,85±0,13 0,95±0,22 * 0,99±0,17* 0,89±0,14

КДРПЖ 2,54±0,39 2,40±0,28 2,60±0,30 2,43±0,20

кдолж 143,00±28,9 118,0±12,3* 108,00±22,91* 140,00±60,53

КСОЛЖ 38,20±13,56 32,47±9,40 40,10±11,91 48,00±26,88**

ммлж 176,00±37,3 142,00±71,2 160,00±66,06 221,00±63,84**

УО 89,30±20,21 73,00±6,62* 68,00±14,99** 94,32±43,64

ФВ 73,00±4,93 74,00±1,05 67,00±7,11 71,00±3,88

СИ 86,00±17,89 88±31,02 103,05±30,05* 97,19± 17,25

*- р<0,05 **-р<0,01

Исходное состояние плечевой артерии характеризовалось увеличением диаметра просвета сосуда в группе больных УП (Ц_0=0,41±0,04 см, р=0,041) и

уменьшением в группах больных СКВ и ССД (0,35±0,04 см и 0,35±0,03 см; р<0,05) относительно контроля (0,38±0,04 см).

Во всех группах больных наблюдалось изменение формы допплерографической кривой с выраженными изменениями диастолической части спектра.

+

Контр.

▼= га

!

\

з '.%ж

0.39=« 62

<№«

НАА

I' ■'»= га

I

Рис. 4. Гетерогенность форм допплерографического спектра исходного кровотока по ПА

Наиболее выраженно менялись исходные показатели КЗ/КУ и УЗ/У5 в группах больных НАА, УП, ОТ, СКВ и ССД.

В ходе проведения пробы с реактивной гиперемией была установлена различная динамика диаметра просвета ПА в период восстановления кровотока (рис. 5). В группе здоровых лиц максимальная вазодилатация наступала на 2-й минуте реперфузии, а к 6-й минуте просвет артерии приходил к исходному состоянию.

В группах ГВ, УП, ОТ максимум вазодилатации, как правило, наблюдался на 2-й минуте пробы, у больных СКВ, ССД, АС - на 1-й минуте. У больных НАА отмечалось уменьшение просвета ПА с отсроченной вазодилатацией к 6-й минуте реперфузии.

Увеличение длительности периода восстановления кровотока к исходному уровню более 6-и минут наблюдалось в группах больных НАА, УП и ССД, а уменьшение до 4-х минут - при АС. У части больных СКВ и ОТ отмечался двухфазный характер восстановления кровотока к исходному уровню с начальной и отсроченной вазодилатацией.

Рис. 5. Динамика диаметра просвета плечевой артерии у больных системными васкулитами в ходе пробы с реактивной гиперемией (1) 0 ... 1) 6 - диаметр просвета ПА от исходного состояния до 6-й минуты реперфузии)

Показатель ЭЗВД был достоверно снижен во всех группах больных (рис.6). Наименьший ответ ПА на реактивную гиперемию зафиксирован у больных НАА (1,10±1,95%), АС (4,72±3,15%), ОТ (6,46±4,7%), ССД (7,5±3,8%).

□ ЭЗВД(тах) (%) ■ ЭНВД (%)

*-р<0,05 **- р<0,01

Рис. 6. Показатели реактивности плечевой артерии

Эндотелий-независимая вазодилатация была сохранена у больных ГВ (15,96±5,5%), ОТ (15,59±4,4%), АС (16,1±3,7%) (рис.6). У больных СКВ и ССД

отмечалось умеренное снижение ЭНВД (13,33±7,2% и 13,89±5,6%), а в группах больных НАА и УП - значительное снижение (4,30±4,0% и 2,50*1,46%).

Во всех группах больных встречались пациенты с адекватным уровнем эндотелий-зависимой вазодилатации более 10%. В группе больных ГВ адекватная ЭЗВД наблюдалась у 60% человек, в группе ОТ у 30%, в группе УЛ - у 20%. В группе больных НАА адекватной реакции ПА зафиксировано не было (рис.7).

20

30 «о

<1

УП 50 Яот! :

гу Лаг

, : Адекватная

1—1 ЭЗВД

Рис. 7. Частота встречаем ос ги адсктатной реакции ПА на реактивную

гиперемию

Учитывая изменения скоростных характеристик кровотока по ПА во время реперфузйи, удалось оценить коэффициент чувствительности (КЧ) эндотелия к реактивной гиперемии. В целом но группам больных КЧ был ниже контрольных значений (рис.8) за исключением группы больных АО, гле уровень КЧ от контроля не отличался (9,55±6,6 и 13,9±4,3; р=0,58).

-ю ]----

-15

*- р<0,05

Рис, 8. Коэффициент чувствительности эндотелия к реактивной гиперемии

Было выявлено, что у пациентов с адекватным уровнем вазодилатации КЧ был достоверно ниже контрольных значений, что указывает на снижение реактивности сосудистого эндотелия. У больных НАА показатель КЧ имел отрицательные значения в связи с вазоспастическими реакциями Г1А.

Во всех группах больных в период реактивной гиперемии у части больных было зафиксировано уменьшение просвета ПА (вазоспастическая реакция). Наиболее часто такая парадоксальная реакция встречалась у пациентов НАА (до 80%), больных УП (33%) и до 25% у пациентов ОТ (рис.9). Вазоспазм, как правило, развивался на 4-й минуте, и в некоторых случаях ему предшествовала умеренная вазодилатация. Парадоксальная реакция на реактивную гиперемию расценивалась как признак вазомоторной эндотелиальной дисфункции.

ю

© Ч^У □

эо 80 Парадоксальная

эзвд

25

Рис. 9. Частота встречаемости парадоксальной реакции ПА на реактивную гиперемию

Состояние микроциркуляции у больных ревматического профиля характеризовалось изменениями уровня базального кровотока, снижением резерва капиллярного кровотока до данным окклюзионной (в 1руппе больных ОТ показатель РКК=141,57±34,6; в группе больных УП - РКК=129,31±31,1; в контроле - РКК= 164,1 ±28,7; р<0,05) и нитроглицериновых проб (в группе больных ОТ показатель РКК=101,3±23,2; в группе больных УП -РКК=94,76±30,9; в контроле - РКК=119,02±26,9; р<0,05). При анализе ЛДФ-грамм были выявлены изменения напряжения активных (миогенный и нейрогенный) и пассивных (респираторный и кардиальный) механизмов модуляции микроциркуляторного кровотока. Изменения характеризовались усилением модуляций и дисбалансом между пассивными и активным механизмами. Анализ показателей функциональных проб и механизмов модуляции микроциркуляции позволил определить . характерные типы микроциркуляторной гемодинамики (нормоциркуляторный, гиперемический, застойно-стазический и спастический) (таблица 4).

Таблица 4.

Состояние микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани

ГВ (20) НАД (15) УП (8) ОТ (17) СКВ (24) сед (20)

Тип микроциркуляции:

Нормоциркуляторный 19 7 - 4 - -

Гиперемический 1 6 7 7 12 20

Спастический - 2 1 2 2 -

Застойно-стазический - - - 4 10 -

Степень расстройств микроцнркуляции:

1 степень 1 8 7 9 14 20

2 степень - - 1 4 10 -

3 степень - - - - - -

При проведении корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи реактивности ПА с характеристиками микроциркуляции (рис. 10).

Ваюконстрикция

Сниженная ЭЗВД

У1/У5 КЗ/КУ У3/У5 . У1/У5 КЗ/КУ_Н

У3/У5 Н

нормоциркуляторныи гиперемический

спастический частойно-стазический

* миогенный механи ш

• нейрогенный механизм

' миогенный механизм

Рис. 10. Взаимосвязи показателей реактивности ПА с показателями микроциркуляции

Обнаружена связь вазоконстрикторной реакции ПА с нормоциркуляторным и гиперемическими типами микроциркуляции, а сниженная ЭЗВД — с застойно-стазическим и спастическим. Обнаруженные взаимосвязи указывают на компенсаторный характер вазоспастической реакции у пациентов с системными ревматическими заболеваниями, что обеспечивает наиболее адекватный уровень микроциркуляции.

Спектральные допплерографические характеристики кровотока по ПА взаимосвязаны с уровнем активации активных механизмов модуляции МЦ.

Выявлены корреляционные взаимосвязи показателей реактивности ПА с клинико-лабораторными особенностями и показателями ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Так в целом для системных васкулитов наблюдается связь показателей ЭЗВД с длительностью заболевания (г=0,46), ИКАВ (г=0,67), толщиной КИМ ОСА (г=0,59), некоторыми лабораторными показателями активности (СОЭ(г=0,75), ЦИК(г=0,57)). Показатель толщины КИМ общих сонных артерий коррелировал с уровнем среднего артериального давления, длительностью заболевания и его клинической активностью (ИКАВ).

В группе больных узелковым полиартериитом выявленные корреляционные взаимосвязи представлены на рисунке 11. Необходимо отметить наличие взаимосвязей между показателями ремоделирования сердечно-сосудистой системы (КИМ, МЖП) и показателями реактивности ПА, а также связь показателей эндотелиальной дисфункции (вазоспазм, КЧ, У1/У3_0) с длительностью и активностью (ИКАВ, ЦИК, СОЭ, 1§А) заболевания.

Рис. 11. Корреляционные взаимосвязи в группе больных УП

Взаимосвязи показателей ремоделирования ССС и нарушения реактивности сосудистого русла с характером течения и активности (клинической и лабораторной) заболевания прослеживается и в группе больных СКВ (рис.12). Наиболее значимыми можно считать корреляционные связи толщины КИМ с уровнем ЭЗВД и уровнем аДНК, а также связь ЭЗВД с уровнем клинической (81Ж)А1) и лабораторной (аДНК) активности. Исходя из полученных данных, можно предполагать патогенетическую роль аутоиммунных процессов в формировании и поддержании ремоделирования ССС и эндотелиальной дисфункции.

Рис. 12. Корреляционные взаимосвязи в группе больных СКВ

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили охарактеризовать вазомоторную реактивность периферического сосудистого русла и связанные с ней структурно-функциональные особенности ССС у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани следующим образом;

- больные геморрагическим васкулитом характеризуются отсутствием признаков ремоделирования ССС (неизмененное состояние сонных артерий и сердца), умеренно выраженной вазомоторной эндотелиальной дисфункцией с относительно малым количеством вазоспастических реакций, сохраненной эндотелий-независимой вазореактивностью и сохраненной микроциркуляторной гемодинамикой и реактивностью.

- больные НАА отличаются выраженными структурными изменениями центрального звена ССС (ремоделирование сосудов и сердца), значительными изменениями реактивности периферического сосудистого русла с преобладанием вазоспастических реакций и минимальной отсроченной вазодилатацией, взаимосвязанными с поражением аорты на фоне активности заболевания. Такое изменение реактивности периферических артерий носит, по-видимому, компенсаторный характер, так как сопровождается умеренными микроциркуляторными нарушениями.

- для пациентов УП характерно взаимосвязанное с воспалительной активностью заболевание развитие процессов ремоделирования ССС (утолщение КИМ, гипертрофические изменения сердца) с выраженным нарушением эндотелий-зависимой (преимущественно за счет снижения КЧ) и снижением эндотелий-независимой вазодилатации на фоне умеренных изменений микроциркуляции.

- пациенты с ОТ характеризуются умеренно выраженными признаками ' ремоделирования центрального звена ССС, сохраненной ЭНВД, а также выраженными изменениями эндотелиальной функцией и микроциркуляции, степень выраженности которых взаимосвязана с длительностью и активностью заболевания.

- для больных СКВ характерно развитие процессов ремоделирования ССС (утолщение КИМ, изменения сердца), сопровождающееся выраженной вазомоторной эндотелиальной дисфункцией с умеренно сниженной ЭНВД, на фоне значительных микроциркуляторных нарушений, что связано с клинической и иммунологической активностью патологического процесса.

- больные ССД характеризуются минимальными признаками ремоделирования ССС, умеренно выраженной вазомоторной эндотелиальной дисфункцией с относительно малым количеством вазоспастических реакций, сохраненной эндотелий-независимой вазореактивностью и умеренными изменениями микроциркуляторной гемодинамикой по гиперемическому типу, взаимосвязанные с длительностью и активностью заболевания (таблица 5).

В группе сравнения (АС) больные характеризуются развитием процессов ремоделирования центрального сосудистого звена, значительно выраженной вазомоторной эндотелиальной дисфункцией, с сохранением ЭНВД. Данные изменения преимущественно связаны с уровнем артериального давления и показателями липидного спектра крови.

Выявленные структурно-функциональные изменения периферического сосудистого русла у больных ревматического профиля носят неспецифический характер, что указывает на общность патофизиологических механизмов, лежащих в их основе.

Таблица 5

Структурно-функциональпое состояние периферического сосудистого русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями

соединительной ткани

ГВ НАА УП от СКВ ССД

(20) (15) (10) (20) (25) (20)

Изменения +

ОСА

Изменения ЭхоКС - + + -

ЭЗВД 4 14 4 4 4 4

КЧ 4 444 44 44 44 4

Реакция ПА:

Адекватная 4 - 5 6 2 1

Сниженная 14 3 1 9 15 14

Па радоксальная 2 12 3 5 8 5

ЭНВД N 44 44 N 4 N

Выводы

1. Функциональное состояние вазомоторной функции эндотелия периферических сосудов при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризуется снижением реактивности и резервных возможностей сосудистого русла и сопровождается снижением эндотелий-зависимой, эндотелий-независимой вазодилатации, уменьшением коэффициента чувствительности эндотелия к реактивной гиперемии, а также изменениями скоростных характеристик кровотока.

2. Изменения эндотелий-зависимой реактивности наиболее выражены у больных облитерирующим тромбангиитом, узелковым полиартериитом, что сопровождалось низким уровнем постишемической вазодилатации (ЭЗВД<Э%), большой частотой вазоконстрикторного ответа плечевой артерии (более 30% случаев), выраженным снижением коэффициента чувствительности эндотелия к реактивной гиперемии.

3. Уровень ЭЗВД у больных неспецифическим аортоартериитом взаимосвязан с длительностью заболевания (г=0,58), ИКАВ (г=0,81), уровнем ЦИК (г=0,77), у больных облитерирующим тромбангиитом с длительностью заболевания (г=-0,47). Вазоспастическая реакция плечевой артерии у больных неспецифическим аортоартериитом коррелирует с общевоспалительными проявлениями в клинике заболевания, увеличением СОЭ (г=0,72), а также с поражением дуги аорты (I и П1 анатомические типы заболевания) (г=0,89), у больных узелковым полиартериитом - с уровнем ЦИК (г=0,76) и поражением ЦНС (г=0,42), у больных облитерирующим тромбангиитом - с наличием в клинике заболевания поражения сосудов верхних конечностей (г=0,8).

4. У больных системной красной волчанкой ЭЗВД коррелирует с уровнем антител к нативной ДНК (г=-0,42), а вазоспастическая реакция ПА связана с антифосфолипидным синдромом (г=0,74) и уровнем антител к кардиолипинам, что указывает на влияние аутоиммунных процессов на реактивность эндотелия ПА. Изменения реактивности ПА у больных СКВ может рассматриваться как дополнительный признак активности патологического процесса.

5. Снижение уровня эндотелий-независимой вазодилатации наиболее характерно для больных неспецифическим аортоартериитом (4,31 ±4,0%), узелковым полиартериитом (2,50±1,46%), системной красной волчанкой (13,33±7,22%) и системной склеродермией (6,82±3,6%). Показатель ЭНВД взаимосвязан с уровнем эндотелий-зависимой вазодилатации, вазоспастическими реакциями сосудистого русла (характерно для больных системной красной волчанкой (г=-0,69) и системной склеродермией), длительностью заболевания (для больных неспецифическим аортоартериитом (г=-0,58), узелковым полиартериитом (г=-0,63) и системной красной волчанкой (г=-0,42).

6. Нарушение реактивности плечевой артерии необходимо оценивать комплексно: по уровню эндотелий-зависимой вазодилатации и характеру ответа ПА на реактивную гиперемию (адекватный, сниженный, парадоксальный), по уровню ЭНВД (адекватный, сниженный, ареактивный), по

изменению формы допплерограммы (сохраненная, измененная) и периоду восстановления кровотока (постепенный, быстрый, двухфазный) и по чувствительности артерии к реактивной гиперемии (понижена, нормальная, повышенная).

7. Снижение коэффициента чувствительности плечевой артерии к реактивной гиперемии менее 10 может служить самостоятельным критерием нарушения вазорегулирующей функции эндотелия даже при нормальном уровне ЭЗВД. Снижение КЧ выявляется у пациентов вне зависимости от клинической картины и нозологической принадлежности системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани.

8. Изменения реактивности плечевой артерии взаимосвязаны с процессами ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженные признаки ремоделирования выявлены у больных неспецифическим аортоартериитом, узелковым полиарте-риитом, системной красной волчанкой, которые характеризуются утолщением КИМ общих сонных артерий (0,92±0,21 мм, 0,84±0,32 мм, 0,86±0,29 мм, соответственно; р<0,05), гипертрофическими изменениями сердца по данным Эхо-КС. У больных неспецифическим аортоартериитом толщина КИМ связана с уровнем ЭЗВД (г=-0,46), величиной МЖП сердца (г=0,67), у больных узелковым полиартериитом - с уровнем среднего артериального давления (г=0,38), толщиной МЖП сердца (г=0,46) и уровнем ЭЗВД (г=-0,55). У больных СКВ величина КИМ связана с показателем ЭЗВД (г=-0,77).

9. Изменения реактивности плечевой артерии взаимосвязаны с изменениями микроциркуляции в более дистальных отделах сосудистого русла. Гемодинамически неблагоприятные микроциркуляторные нарушения отражаются на характере спектродопплерограммы кровотока по плечевой артерии (изменение показателей У1/У3, У3/У5). Реакция плечевой артерии и микроциркуляторного русла на постишемическую гиперемию носит согласованный характер, что позволяет поддерживать адекватный уровень перфузии и компенсировать нарушения микроциркуляции у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом, узелковым полиартериитом, системной красной волчанкой.

Практические рекомендации

1. Исследование реактивности плечевой артерии с использованием ультразвуковых методик рекомендуется использовать для обследования больных с различными формами системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани как отдельно, так и в сочетании с исследованием микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии, для оценки состояния вазомоторной функции эндотелия и его резервных возможностей на разных уровнях сосудистого русла.

2. Проведение комплекса функциональных проб позволяет объективно оценить резервные возможности сосудистой вазорегуляции и степень компенсации имеющихся нарушений, выявить наименее адекватные

сосудистые реакции и контролировать динамику сосудистых нарушений на фоне течения болезни.

3. Комплексная диагностика центральных и периферических звеньев кровообращения в сочетании с исследованием реактивности периферических сосудов должна использоваться для оценки и динамического наблюдения за развитием процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите: сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии». Волгоград; 2002.100. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

2. Оценка эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах: сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград; 2002.102. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

3. Нарушение функции эндотелия и реактивности сосудистого русла при системных васкулитах. Научно-практическая ревматология 2003; 2: 87, № 334. (Соавторы: Прокопенко A.B., Шилкина Н.П., Молодкина O.A.).

4. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите. Научно-практическая ревматология 2003; 2: 87, № 335. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

5. Функциональная и структурная модификация сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите. Материалы III северо-западной конференции по ревматологии. Псков, 2003. 57-58. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

6. Особенности эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах. Материалы III северо-западной конференции по ревматологии. Псков, 2003. 5960. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.)

7. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Ярославль, 2003. 62-63. (Соавторы: Прокопенко A.B., Лужинский А.Н., Молодкина O.A.).

8. Эндотелиальная дисфункция у лиц пожилого возраста. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Ярославль, 2003. 63-65. (Соавторы: Прокопенко A.B., Лужинский А.Н., Молодкина O.A.).

9. Оценка капиллярной дисфункции при системных васкулитах. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10 (3): 18-19. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

Ю.Допплерографические особенности проявления эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10 (3): 59. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

11. Особенности капиллярной дисфункции при системных васкулитах. Научно-практическая ревматология 2004; 4: 18. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина O.A.).

12. Реологические свойства крови у больных облитерирующим тромбангиитом. II Всероссийская научная конференция «Клиническая

гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии»: тез. докл. Москва; 2005. 106. (Соавторы Замышляев A.B., Шилкина Н.П., Молодкина O.A., Чадаева М.В.).

13.Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройства при системных васкулитах. II Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии»: тез. докл. Москва; 2005. 234. (Соавторы: Прокопенко A.B., Молодкина О.А , Замышляев A.B.).

14. Особенности регионарного кровообращения и микроциркуляции при некоторых формах системных васкулитов. Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2005; 1 (13): 108-109. (Соавторы: Замышляев A.B., Молодкина O.A.).

15.Вазомоторная форма эндогелиальной дисфункции при системных заболеваниях соединительной ткани. Научно-практическая ревматология 2005; 4: 27. (Соавторы. Замышляев A.B., Молодкина O.A.).

16.Эндотелиальная дисфункция и изменение реактивности сосудистого русла при системных заболеваниях соединительной ткани. II Всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике»: тез. докл. Москва; 2006. 35.

17. Нарушение вазомоторной функции эндотелия при некоторых формах системных васкулитов. Материалы I национального конгресса терапевтов. Москва, 2006.249. (Соавторы: Шилкина Н.П.)

Список сокращений

аДНК - антитела к нативной ДНК

АК - антагонисты кальция

АС - атеросклероз периферических сосудов

АФС - антифосфолипидный синдром

ГВ - геморрагический васкулит

ГКС - глкжокортикостероиды

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КИМ - комплекс интима-медиа KJI - кардиолипины

КЧ - коэффициент чувствительности плечевой артерии к реактивной гиперемии

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛЖ - левый желудочек

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МЦ - микроциркуляция

НАА - неспецифический аортоартериит

ОСА — общая сонная артерий

ОТ - облитерирующий тромбангиит ПА - плечевая аретерия СВ - системные васкулиты

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СИ - сердечный индекс

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

ССС - сердечно-сосудистая система

V О - ударный объем

УП - узелковый полиартериит ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЭЗВД - эндотелий-зависмая вазодилатация ЭНВД - эндотелий-независмая вазодилатация Ц_0 - исходный диаметр плечевой артерии

1)1 - диаметр плечевой артерии на 15-30 сек реактивной гиперемии Р1 - индекс пульсационности И - индекс резистентности

VI - линейная скорость кровотока на высоте систолической волны УЗ и У5 - линейная скорость кровотока в диастолических волнах Ушах - максимальная линейная скорость кровотока

Ушеап - средняя линейная скорость кровотока Утт - минимальная линейная скорость кровотока

Формат А5. Печ. л. -1,5. Тираж 100 экз. Подписано к печати 12.03.2007. Заказ № 466.

Лицензия ЛР № 071542 от 24.11.97 Редакционно-издательский центр МУБиНТ 150003 г. Ярославль, ул. Советская, 80

 
 

Оглавление диссертации Виноградов, Алексей Алексеевич :: 0 ::

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава П. Клиническая характеристика больных и методы исследования

П. 1. Клиническая характеристика больных.

П.2. Методы исследования.

Глава Ш. Исходное состояние сосудистого русла.

Ш.1. Состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий по данных ультразвукового ангиосканировання.

Ш.2. Состояние центрального звена сердечно-сосудистой системы и его основные гемодинамические показатели.

П1.3. Исходное состояние гемодинамики на плечевой артерии.

Глава IV. Реактивность плечевой артерии при проведении функциональных проб.

IV. 1. Состояние эндотелий-зависимой вазодилатации.

1У.2. Состояние эндотелий-независимой вазодилатации по данным пробы с нитроглицерином.

IV.3. Клинические примеры больных системными васкулитами.

Глава V. Микроциркуляторный кровоток и реактивность плечевой артерии у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

Глава VI. Взаимосвязи между показателями реактивности плечевой артерии, структурно-функциональными характеристиками сердечнососудистого русла и клинико-лабораторными показателями.

Глава VII. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Ревматология", Виноградов, Алексей Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Механизм участия эндотелия в возникновении и развитии различных патологических состояний многогранен и связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессе атерогенеза, тромбообразования, защиты целости сосудистой стенки [5, 44, 45]. Эндотелий играет ключевую роль в поддержании нормального тонуса и структуры сосудов, локального гомеостаза и процессов пролиферации клеток сосудистой стенки [119].

Фундаментальные открытия последней четверти XX века доказали активную роль периферической регуляции кровообращения эндотелием, когда в опытах с удалением эндотелия было установлено, что тонусом сосуда управляет не рефлекторный механизм, а эндотелиальные клетки [122].

Эндотелиальные клетки участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления, таких как начальная вазоднлатация, увеличение сосудистой проницаемости, адгезия.

Эндотелий играет важную роль в системе гемостаза за счет своих антитромбогенных свойств, а также является важным модулятором многих биологических и физиологических свойств сосудистой стенки [30,58,109].

Маркерами состояния эндотелия можно считать антиэндотелиальные антитела [205], фактор фон Виллебранда [44, 45, 50, 94, 112], циркулирующие эндотелиоциты [101], тромбомодулин, и ангиотензинпревращающий фермент [46], величину комплекса интима-медиа [ 136] и растворимые клеточные молекулы адгезии [50].

Дисфункция эндотелия характеризуется дисбалансом вазодилатирующих (N0, простациклин) и вазоконстрикторных (эндотелии-1, ангиотензин II) субстанций [64].

Состояние эндотелия определяет течение сосудистых поражений при различных заболеваниях как ревматического [25, 149, 186, 58], так и неревматического профиля [118,171,182].

Длительно текущие ревматические заболевания отрицательно влияют на функциональное состояние эндотелия, что подтверждается исследованиями кожного кровотока методом лазерной допплерфлоуметрии и УЗ исследованием изменения диаметра брахиальной артерии в ответ на механическую стимуляцию [16,17,18,19,209,210].

Системная вазомоторная эндотелиальная дисфункция является показателем степени риска развития сердечно-сосудистых катастроф при различных заболеваниях, включая системные ревматические процессы. При этом отмечается устойчивая взаимосвязь показателей повреждения эндотелия с нарушением свертывания крови, процессами атерогенеза и уровнем провоспалительных цитокинов [4,88,89,96,98,120,142].

Имеются данные, что эндотелиальная дисфункция служит ранним предвестником тромботическнх кардиоваскулярных нарушений [33, 82]. Вазомоторную форму эндотелиальной дисфункции, также как увеличение комплекса интима-медиа, считают предиктором развития сердечнососудистой патологии [54].

Сосудистая патология во многом определяет прогноз ревматических заболеваний, что подтверждает значимость выявления нарушений микроциркуляции у больных ревматического профиля [13,45,48,49].

Система микроциркуляции характеризуется высокой реактивностью и быстро отвечает неспецифической реакцией на различные функциональные и патологические процессы [56,61].

В то же время остаются невыясненными вопросы диагностики эндотелиальной дисфункции, ее роли в патогенезе диффузных болезней соединительной ткани и системных васкулитов и ее взаимоотношения с состоянием системы микроциркуляции, что и послужило предпосылкой для проведения настоящей работы.

Цель настоящего исследования:

Изучить состояние вазорегулирующей функции эндотелия периферических сосудов, его резервные возможности и характерные типы реактивности периферического сосудистого русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Установить эндотелий-зависимую реакцию сосудистого русла на реактивную гиперемию и особенности периода восстановления кровотока у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

2. Изучить уровень и характер ответа периферических артерий на эндотелий-независимые влияния у больных системными ревматическими заболеваниями.

3. Выявить взаимосвязь нарушений реактивности периферического сосудистого русла с характером и топикой поражения сосудов у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

4. Определить взаимосвязь факторов ремоделирования и функционального состояния различных отделов сердечно-сосудистой системы (сердце, сонные артерии, микроциркуляторное звено) и изменений реактивности периферического сосудистого русла у изучаемого контингента больных.

5. Оценить характер изменений спектра допплерографической кривой и их взаимосвязь с нарушениями реактивности периферического сосудистого русла и клиническими особенностями системных васкулитов.

6. Дать характеристику типам реактивности периферического русла и степени ее нарушения у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительны! ткани.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование особенностей эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой реактивности периферического сосудистого русла с оценкой показателей центрального звена сердечно-сосудистой системы (ССС) и показателей микроциркуляторной гемодинамики у больных системными ревматическими заболеваниями. Были выявлены характерные спектродопплерографические особенности кровотока в покое и при проведении функциональных проб, характеризующиеся в изменении диастолической часта потока. Были определены типичные варианты нарушений вазорегуляции и их нозологическая принадлежность, изучены взаимосвязи между основными гемодинамическими и функциональными особенностями периферического сосудистого русла, клинико-лабораторными показателями и структурно-функциональным состоянием разных отделов сердечно-сосудистой системы.

Полученные результаты позволили установить эндотелий-зависимый характер нарушения реактивности периферических сосудов, что непосредственно связано с нарушениями на проксимальном и дистальном уровнях кровообращения. Комплексный подход к оценке сосудистой реактивности на разных уровнях кровеносного русла позволил оценить степень сохранности компенсаторных механизмов вазорегуляции и косвенно оценить выраженность процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Основные положения, выносимые на защипу

1. Функциональное состояние периферического сосудистого русла при системных ревматических заболеваниях характеризуется помимо нарушения общей вазорегулирующей реактивности, снижением сосудодвигательных влияний сосудистого эндотелия, приводящим к нарушению гемодинамики по периферическим сосудам, что сопровождается включением и последующим истощением компенсаторных механизмов.

2. Характерные типы нарушения реактивности периферического сосудистого русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани зависят от нозологической принадлежности васкулита, специфических особенностей патологического процесса, активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

3. Изменения реактивности периферического сосудистого русла являются отражением процессов ремоделирования сердечнососудистой системы на всех ее уровнях и первоначально носят компенсаторный характер.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 5 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции «проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), на 5 научно-практической конференции «Методы исследования регионального кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2005), на международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 2005), на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006).

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало значимость и ценность комплексного подхода к оценке структурно-функционального состояния различных отделов сердечно-сосудистой системы у больных системными ревматическими заболеваниями» который позволяет оценить и динамически наблюдать за развитием процессов ремоделирования сердечнососудистой системы. Методика определения реактивности плечевой артерии с использованием ультразвукового исследования как отдельно, так и в сочетании с исследованием микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии, позволила оценить состояние вазомоторной функции эндотелия и его резервных возможностей на всем протяжении периферического сосудистого русла.

Проведение комплекса функциональных проб позволило объективно оценить резервные возможности сосудистой вазорегуляции и степень компенсации имеющихся нарушений, выявить наименее адекватные сосудистые реакции и контролировать динамику сосудистых нарушений на фоне течения болезни.

Введение результатов исследования в практику

Метод исследования эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии внедрен в работу терапевтического отделения, отделения функциональны! диагностики, сосудистой хирургии и профпатологии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля. Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани"

Выводы

1. Функциональное состояние вазомоторной функции эндотелия периферических сосудов при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризуется снижением реактивности и резервных возможностей сосудистого русла и сопровождается снижением эндотелий-зависимой, эндотелий-независимой вазодилатации, уменьшением коэффициента чувствительности эндотелия к реактивной гиперемии, а также изменениями скоростных характеристик кровотока.

2. Изменения эндотелий-зависимой реактивности наиболее выражены у больных облитерирующим тромбангиитом, узелковым полиартериитом, что сопровождалось низким уровнем постишемической вазодилатации (ЭЭВД<3%), большой частотой вазоконстрикторного ответа плечевой артерии (более 30% случаев), выраженным снижением коэффициента чувствительности эндотелия к реактивной гиперемии.

3. Уровень ЭЗВД у больных неспецифическим аортоартериитом взаимосвязан с длительностью заболевания (г=0,58), ИКАВ (г=0,81), уровнем ЦИК (г=0,77), у больных облитерирующим тромбангиитом с длительностью заболевания г=-0,47). Вазоспастическая реакция плечевой артерии у больных неспецифическим аортоартериитом коррелирует с общевоспалительными проявлениями в клинике заболевания, увеличением СОЭ (г=0,72), а также с поражением дуги аорты (I и III анатомические типы заболевания) (г=0,89), у больных узелковым полиартериитом - с уровнем ЦИК (г=0,76) и поражением ЦНС (г=0,42), у больных облитерирующим тромбангиитом - с наличием в клинике заболевания поражения сосудов верхних конечностей (г=0,8).

4. У больных системной красной волчанкой ЭЗВД коррелирует с уровнем антител к нативной ДНК (г=-0,42), а вазоспастическая реакция ПА связана с антифосфолипидным синдромом (г=0,74) и уровнем антител к кардиолипинам, что указывает на влияние аутоиммунных процессов на реактивность эндотелия ПА. Изменения реактивности ПА у больных СКВ может рассматриваться как дополнительный признак активности патологического процесса.

5. Снижение уровня эндотелий-независимой вазодилатации наиболее характерно для больных неспецифическим аортоартериитом (4,31±4,0%), узелковым полиартериитом (2,50±1,46%), системной красной волчанкой (13,33±7,22%) и системной склеродермией (6,82±3,6%). Показатель ЭНВД взаимосвязан с уровнем эндотелий-зависимой вазодилатации, вазоспастическими реакциями сосудистого русла (характерно для больных системной красной волчанкой (г=-0,69) и системной склеродермией), длительностью заболевания (для больных неспецифическим аортоартериитом (г=-0,58), узелковым полиартериитом (г=-0,63) и системной красной волчанкой (г=-0,42).

6. Нарушение реактивности плечевой артерии необходимо оценивать комплексно: по уровню эндотелий-зависимой вазодилатации и характеру ответа ПА на реактивную гиперемию (адекватный, сниженный, парадоксальный), по уровню ЭНВД (адекватный, сниженный, ареактивный), по изменению формы допплерограммы (сохраненная, измененная) и периоду восстановления кровотока (постепенный, быстрый, двухфазный) и по чувствительности артерии к реактивной гиперемии (понижена, нормальная, повышенная).

7. Снижение коэффициента чувствительности плечевой артерии к реактивной гиперемии менее 10 может служить самостоятельным критерием нарушения вазорегулирующей функции эндотелия даже при нормальном уровне ЭЗВД. Снижение КЧ выявляется у пациентов вне зависимости от клинической картины и нозологической принадлежности системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани.

8. Изменения реактивности плечевой артерии взаимосвязаны с процессами ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженные признаки ремоделирования выявлены у больных неспецифическим аортоартериитом, узелковым полиартериитом, системной красной волчанкой, которые характеризуются утолщением КИМ общих сонных артерий (0,92±0,21 мм, 0,84±0,32 мм, 0,86±0,29 мм, соответственно; р<0,05), гипертрофическими изменениями сердца по данным Эхо-КС. У больных неспецифическим аортоартериитом толщина КИМ связана с уровнем ЭЗВД (г=-0,46), величиной МЖП сердца (г=0,67), у больных узелковым полиартериитом - с уровнем среднего артериального давления (г=0,38), толщиной МЖП сердца (г=0,46) и уровнем ЭЗВД (г=-0,55). У больных СКВ величина КИМ связана с показателем ЭЗВД (г=-0,77).

9. Изменения реактивности плечевой артерии взаимосвязаны с изменениями микроциркуляции в более дистальных отделах сосудистого русла. Гемодинамически неблагоприятные микроциркуляторные нарушения отражаются на характере спектродопплерограммы кровотока по плечевой артерии (изменение показателей VI/УЗ, У3/У5). Реакция плечевой артерии и микроциркуляторного русла на постишемическую гиперемию носит согласованный характер, что позволяет поддерживать адекватный уровень перфузии и компенсировать нарушения микроциркуляции у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом, узелковым полиартериитом, системной красной волчанкой.

Практические рекомендации

1. Исследование реактивности плечевой артерии с использованием ультразвуковых методик рекомендуется использовать для обследования больных с различными формами системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани как отдельно, так и в сочетании с исследованием микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии, для оценки состояния вазомоторной функции эндотелия и его резервных возможностей на разных уровнях сосудистого русла.

2. Проведение комплекса функциональных проб позволяет объективно оценить резервные возможности сосудистой вазорегуляции и степень компенсации имеющихся нарушений, выявить наименее адекватные сосудистые реакции и контролировать динамику сосудистых нарушений на фоне течения болезни.

3. Комплексная диагностика центральных и периферических звеньев кровообращения в сочетании с исследованием реактивности периферических сосудов должна использоваться для оценки и динамического наблюдения за развитием процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

166

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Виноградов, Алексей Алексеевич

1. Алекперов Р.Т. Классификация микроангиопатии при системной склеродермии. Тер.арх. 2005; 5: 52-56.

2. Алекперов Р.Т., Вышлова М.А., Балабанова P.M., Фирсов H.H. Нарушения реологических свойств крови при системной склеродермии. Тер.арх. 2002; 5: 43-47.

3. Арутюнян A.B., Дубинина Е.Е., Зыбина H.H. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма. С-П.: Фолиант; 2000.

4. Балуда М.В., Тлепушков И.К. О диагностике претромботического состояния системы гемостаза. Тромбоз, гемостаз и реология. 2001; 5:19-21.

5. Баранов A.A., Шилкина Н.П., Насонов E.JI. й др. Антиген фактора Виллебранда при системных васкулитах. Тер.арх. 1993; 5: 15-19.

6. Баркаган З.С. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. М.: «Ньюдиамед»; 2003.

7. Баете З.А., Елисеева Л.Н., Хуако М.Х., Оранский С.П. Диагностические возможности лазерной допплерографии в оценкеэндотелиальной дисфункции при гипертонической болезни. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005; 4 (1): 26-28.

8. Гусева Н.Г., Алекперов Р.Т., Невская Т.А., Раденска-Лоповок С.Г. Патология сосудов при системной склеродермии. Вестн. РАМН. 2003; 7: 34-38.

9. Демина А.Б., Раденска-Лоповок С.Г., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Причины смерти больных с ревматическими заболеваниями в Москве. Тер.арх. 2005; 4: 77-82.

10. Дзгоева Ф.У., Кутырина И.М., Мусселиус и др. Дисфункция эндотелия при тяжелых формах острой почеченой недостаточности. Новые подходы к патогенетической терапии. Тер.арх. 2005; 6: 35-39.

11. Запрягаева М.Е., Мач Э.С. Влияние функции эндотелия на состояние микроциркуляции при некоторых ревматических заболеваниях. Научно-практ.ревматол. 2003; 2: 40.

12. Запрягаева М.Е., Мач Э.С. Лазер-допплер флоуметрия в оценке функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом. Научно-практ.ревматол. 2004; 2: 129.

13. Запрягаева М.Е., Мач Э.С. Функциональное состояние эндотелия и его роль в патогенезе некоторых ревматических заболеваний. Научно-практ.ревматол. 2003; 3: 60-62.

14. Запрягаева М.Е., Мач Э.С., Баранов A.A. Антиген фактора фон Виллебранда в оценке функционального состояния больных системной красной волчанкой. Научно-практ.ревматол. 2004; 3: 31-33.

15. Инамова О.В. Повреждение эндотелия и вазорегулирующая активность сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом. Научно-практ.ревматол. 2003; 4: 17-19.

16. Инамова О.В., Ребров А.П. Повреждение и дисфункция эндотелия при ревматоидном артрите на фоне различной терапии. Научно-практ.ревматол. 2005; 3: 52.

17. Инамова О.В., Ребров А.П., Бутунина H.A. и др. Определение повреждения эндотелия у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией. Научно-практ.ревматол. 2002; 4: 95.

18. Камалова Р.Г., Фатхуллина Г.Ф., Тимершина И.Р. Оценка фактора Виллебранда у больных ревматоидным артритом. Научно-практ.ревматол. 2005; 3: 54.

19. Каратеев Д.Е. Ангиогенез при ревматоидном артрите. Вестн. РАМН. 2003;7:47-51.

20. Кароли H.A., Орлова Е.Е., Ребров А.П. Эндотелиальная дисфункция у больных системной склеродермии. Клин. мед. 2006; 84 (7): 28-31.

21. Кароли H.A., Ребров А.П., Орлова Е.Е. Эндотелиальная дисфункция у больных системной склеродермией. Научно-практ.ревматол. 2005; 3: 57.

22. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: классификация расстройств тканевого кровотока. Всероссийская научная конф. «Микроциркуляция в клинической практике. Москва, 2004». Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (3): 63.

23. Козлов В.И. Современные тенденции развития лазер-допплерфлоуметрии в оценке микроциркуляции крови. 1 Всеросс. Симпозиум «Применение ЛДФ в медицинской практике». М., 1996, 3-12.

24. Колегова М.С., Баталова A.A., Головской Б.В. и др. Реактивность плечевой артерии у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005; 4 (1): 79-80.

25. Коломиец И.М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение. Воен.мед.журн. 2003; 5: 29-35.

26. Коркушко О.В., Сахач В.Ф., Лишневская В.Ю. Некоторые механизмы формирования эндотелиальной дисфункции с возрастом. Физиологический журнал. 2004; 50 (2): 43-48.

27. Лапкина H.A., Баранов A.A., Барскова В.Г. и др. Маркеры активации эндотелия сосудов при подагре. Тер.арх. 2005; 5: 62-65.

28. Лисицина Т.А., Решетняк Т.М., Дурнев А.Д., Насонов Е.Л. Окислительный стресс в патогенезе антифосфолипидного обмена. Вестн. РАМН. 2004; 7: 19-24.

29. Маруцинкевич Г.И., Ким В.Н., Ковалеа H.A. Эндотелий-зависимые вазомоторные реакции и их неинвазивная оценка с использованием функциональных проб у лиц с факторами риска развития атеросклероза. Кардиология. 2000; 40 (12): 56-58.

30. Марченко Ж.С., Лукина Г.В. Роль сосудистого эндотелиального фактора роста в патогенезе ревматоидного артрита. Научно-практ.ревматол. 2005; 1: 57-60.

31. Мач Э.С. ЛДФ в оценке микроциркуляции в условиях клиники. 1 Всеросс. Симп. «Применение ЛДФ в медицинской практике» М., 1996, 56-64.

32. Мач Э.С. Тканевая микроциркуляция при ревматических заболеваниях: клинико-функциональные особенности и лечение. Автореф. дисс. д-ра мед.наук. Москва; 1989.

33. Мач Э.С., Алекперов Р.Т. Нарушения микроциркуляции при системной склеродермии. Всероссийская научная конференция

34. Микроциркуляция в клинической практике». Москва, 2004. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (3): 4.

35. Мач Э.С., Запрягаева М.Е. Нарушение кожной микроциркуляции при ревматических заболеваниях и значение лазер-допплерфлоуметрии при диагностике. В кн.: Микроциркуляция и гемореология: Сб.науч.тр. Ярославль-Москва; 1997. 153-154.

36. Молодкина O.A. Функциональное состояние микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани. Автореф. Дисс. канд.мед.наук. Ярославль; 2005.

37. Назарова O.A. Варианты нарушения микроциркуляции у больных ревматическими заболеваниями. Научно-практ.ревматол. 2001; 3: 76.

38. Назарова O.A., Бобков В.А., Ионова C.B., Дроздова Т.В. Особенности микроциркуляторных нарушений при остром и рецидивирующем геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна-Геноха). 2001; 5:39-43.

39. Нам И.Ф., Ребров А.П., Скрябина E.H. Повреждение эндотелия у больных системной красной волчанкой. Научно-практ.ревматол. 2004; 4 (66): 19.

40. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра; 2004.

41. Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Волга; 1999.

42. Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина Н.П. Маркеры активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранда и ангиотензинпревращающий фермент): клиническое значение. Клин.мед. 1998; 11:4-10.

43. Насонова В.А. Системная красная волчанка. М. Медицина; 1972.

44. Невская Т.А., Гусева Н.Г. Характеристика микроциркуляторных нарушений у больных первичным синдромом Рейно по данным видеокапилляроскопии. Научно-практ.ревматол. 2003; 3: 11-15.

45. Никонова JI.B., Макаров М.А., Фатихов Р.Г. и соавт. Значение исследований микрогемоциркуляции и периферического кровотока у больных ревматоидным артритом в выборе тактики лечения. Научно-практ.ревматол. 2001; 3: 79.

46. Новиков A.A., Александрова E.H., Штивельбанд Т.В., Попкова Т.В. и др. маркеры активации эндотелия при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Научно-практ.ревматол. 2004; 4 (69): 20.

47. Ольбинская Л.И., Найманн Ю.И. Эндотелиновая агрессия в патогенезе хронической сердечной недостаточности и подходы к ее терапевтической коррекции. Тер.арх. 2005; 9: 88-93.

48. Петрищев H.H., Власов Т.Д., Васина Е.Ю., Меншутина М.А. Реактивность сосудов при болезни Рейно. Всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике». Москва, 2004. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (3): 5.

49. Петрищев H.H., Власов Т.Д., Дубинина П.В. Дисфункция эндотелия -ключевой фактор нарушения микроциркуляции. Вестник BMA. 1999; 2: 41-42.

50. Петрищев H.H., Смирнов A.B., Панина И.Ю. и др. Вазомоторная форма дисфункции эндотелия как предвестника атеросклероза при хронической болезни почек. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005; 4(1): 114-116.

51. Петровский А.Н., Вчерашнюк С.П., Каде М.А. Оценка микроциркуляторных нарушений методом видеомикроскопии. Всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике». Москва, 2004. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (3): 71-72.

52. Покровский A.B. Значение оценки микроциркуляции в клинической практике. Всероссийская научн.конф. «Микроциркуляция вклинической практике. Москва, 2004 Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (3): 3-4.

53. Покровский В.И., Виноградов H.A. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства. Тер.арх. 2005; 1: 82-87.

54. Ребров А.П., Инамова О.В. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите. Тер.арх. 2004; 5: 79-85.

55. Ребров А.П., Инамова О.В., Юдакова Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом. Научно-практ.ревматол. 2002; 4: 121.

56. Решетняк Д.В., Кузнецова Т.В., Кобылянский А.Г. и соавт. Уровень нитратов в сыворотке крови пациентов с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом. Тер.арх. 2004; 5: 19-22.

57. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: ЗАО Изд. Бином; 1999.

58. Ройтман У.В., Дементьева И.И., Азизова O.A. и соавт. Изменения реологических свойств крови и осмотической резистентности эритроцитов при активации свободнорадикальных процессов. Клин.лаб.диагн. 2001; 3: 42-43.

59. Саложин К.В., Насонов Е.Л., Беленков Ю.Н. Роль эндотелиальной клетки в иммунопатологии. Тер.арх. 1992; 3: 150-157.

60. Сафиуллина З.М., Шалаев C.B., Шумейко Е.А. и др. Аторвастатин в лечении обострений ишемической болезни сердца: влияние на липиды, NO-продуцирующую функцию эндотелия и С-реактивный белок. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 3: 49-54.

61. Скрябина E.H., Пепова М.А., Юдакова Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных неспецифическим аортоартериитом. Научно-практ.ревматол. 2003; 2: 91.

62. Скрябина E.H., Юдакова Ю.Н. Тактика лечения больных неспецифическим аортоартериитом с учетом оценки эндотелиальнойдисфункции. Тез. 4 съезда ревматологов России. Научно-практ.ревматол. 2005; 3: 114, № 447.

63. Столярова С.А., Юнонин И.Е., Хрусталев O.A. Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом: особенности церебральной гемодинамики. Тез. 4 съезда ревматологов России. Научно-практ.ревматол. 2005; 3: 118, № 464.

64. Столярова С.А., Юнонин И.Е., Шилкина Н.П. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных геморрагическим васкулитом и ее роль в формировании артериальной гипертензии. Тез. 4 съезда ревматологов России. Научно-практ.ревматол. 2005; 3: 118, № 463.

65. Терегулов Ю.Э., Хусаинова Д.К., Салихов И.Г. К методологии проведения пробы и оценки эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии. Эхография. 2004; 3: 217-221. :

66. Хусаинова Д.К. Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом. Казан.мед.журнал. 2005; 1: 42-47.

67. Хусаинова Д.К., Салихов И.Г., Терегулов Ю.Э. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных системной красной волчанкой. Научно-практ.ревматол. 2005; 2: 15-19.

68. Хусаинова Д.К., Терегулов Ю.Э., Салихов И.Г. и др. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом. Научно-практ.ревматол., 2006 ; 3: 27-32.

69. Чеснокова Е.В., Киричук В.Ф., Ребров А.П. Изучение агрегации тромбоцитов и антиагрегационной активности стенки сосудов у больных люпус-нефритом. Научно-практ.ревматол. 2004; 4 (№100): 27.

70. Чеснокова Е.В., Ребров А.П., Киричук В.Ф. Изучение агрегации тромбоцитов у больных с активным волчаночным нефритом. Научно-практ.ревматол. 2004; 4 (№101): 28.

71. Шеметов Д.А., Мач Э.С., Шостак H.A. и соавт. Комплексная оценка регионарной гемодинамики у больных с синдромом болей в нижнейчасти спины (БНС) с помощью тетраполярной реографии и лазер-допплер флоуметрии. Научно-практ.ревматол. 2003; 4: 27-29.

72. Шилкина Н.П., Полтырев А.С., Кауфман Е.В. и др. Классификационные критерии системных васкулитов. Клин.ревматол. 1994;3:21-26.

73. Юдович Е.А., Шевченко H.JL, Грунина Е.А. Сосудистые факторы риска у больных ревматоидным артритом. Научно-практ.ревматол 2004; 2: 147.

74. Ющук Е.Н., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б. и др. Эндотелиальная дисфункция при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и методы ее коррекции. Клин.фармакол.терап. 2005; 14 (3): 85-88.

75. Якушева В.А., Мазуров В.И. Влияние системных проявлений ревматоидного артрита и его продолжительности на течение ишемической болезни сердца. Научно-практ.ревматол. 2003; 2: 117.

76. Abramson S.B., Amin A.R., Clancy R.Y. The role of nitric oxid in tissue destruction. Best Pract.Res.Clin.Rheum. 2001; 15 (5): 831-845.

77. A1 Suwaidi J., Hamasaki S., Higano S.T. et al. Long-term follow-up in patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101: 948-954.

78. Alan S., Ulgen M.S., Akdeniz S. et al. Intima-media thickness and arterial distensibility in Behcet's disease. Angiology. 2004; 55 (4): 413-419.

79. Alarson-Segovia D., Perez-Vazquer M.E., Villa A.R. et al. Preliminary classification criteria for the antiphospholipid syndrome within systemic lupus erythematosus. Semin.Arthr.Rheum. 1992; 21: 275-286.

80. Alkaabi J.K., Levison M.R., Belch J.F. Rheumatoid arthritis and macrovascular disease. Rheumatology. 2003; 42: 292-297.

81. Ames P.R., Alves J., Murat I., Isenberg D.A. Oxidative stress in systemic lupus erythematosus and allied conditions with vascular involvement. Rheumatol. 1999; 38: 529-534.

82. Arend W.P., Mishel B.A., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumathology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthr.Rheum. 1990; 33: 1129-1138.

83. Bacon P.A. Endothelial cell dysfunction in systemic vasculitis: new developments and therapeutic prospects. Curr.Opin.Rheumatol. 2005; 17 (1): 49-55.

84. Bacon P.A., Raza K., Banks M.J. et al. The role of endothelial cell dysfunction in the cardiovascular mortality of RA. Inter.Rev.Immunol. 2002; 21 (1): 1-17.

85. Ballerio R., Brambilla M., Colnago D. et al. Distinct roles for PARI- and PAR2-mediated vasomotor modulation in human arterial and venous conduits. J.Thromb.Haemost. 2006; 16:

86. Baykan M., Erem C., Erdogan T. et al. Impairment of flow mediated vasodilatation of brachial artery in patients with primary hyperperethyroidism. Int.J.Cardiovasc.Imaging. 2006;

87. Bergholm R. Impaired responsiveness to NO in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler. Thromb. Vase Biol. 2002; 22:1637-1641.

88. Bermas B.L., Schur P.H. Pathogenesis of antiphospholipid syndrome. UpToDay; 2003.

89. Blake G.J., Ridker P.M., Novel clinical markers of vascular wall inflammation. Circ.Res. 2001; 89: 763-771.

90. Bombardieri S., Vitali C., Caponi L. et al. Activity criteria in systemic lupus erythematosus. Intern.J. 1995; 4 (2): 5.

91. Booth A.D., Jayne D.R., Kharbanda R.K. et al. Infliximab improves endothelial dysfunction in systemic vasculitis: a model of vascular inflammation. Circulation. 2004; 109 (14): 1718-1723.

92. Booth A.D., Jefferson HJ., Ayliffe W. et al. Safety and efficacy of TNF alpha blockade in relapsing vasculitis. Ann. Rheum. 2002; 61 (6): 559.

93. Booth A.D., Wallace S., McEniery C.M., Yasmin C. Inflammation and arterial stiffness in systemic vasculitis: a model of vascular inflammation. Arthr.Rheum. 2004; 50 (10): 3398-3399. '

94. Britten M., Schuchinger V. The role of the endothelial function for ischemic manifestations of coronary atherosclerosis. Herz. 1998; 23 (2): 97-105.

95. Brodsky S., Yamomoto T., Tada T. Et al. Endothelial dysfunction in ischemic acute renal failure: rescue by transplanted endothelian cells. Am.J.Physiol. 2002; 282: 1140-1149. *

96. Brogan P.A., Dillon M.J. Endothelial micriparticles and the diagnosis of the vasculitides. Intern.Med. 2004; 43 (12): 1115-1119.

97. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: the role of oxidant stress. Circ.Res. 2000; 87: 840-844.

98. Chello M., Goffredo C., Patti G. et al. Effects of atorvastatin on arterial endothelial function in coronary bypass surgery. Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2005; 28 (6): 805-810.

99. Chenevard R., Hurlimann D., Bechir M. et al. Selective COX-2 inhibition improves endothelial function in coronary artery disease. Circulation. 2003; 107(12): 1508-1513.

100. Cheng K.S.,Tiwari A., Boutin A. Carotid and femoral arterial wall mechanics in scleroderma. Rheumatology. 2003; 42 (11): 1299-1305.

101. Chequer G., Nascimento B.R., Navarro T.P. Carotid intimal-medial thickening and endothelial function in coronary artery disease. Arq.Bras.Cardiol. 2006; 87 (2): 84-90.

102. Chia S., Qadon M., Newton R. et al. Intra-arterial tumor necrosis factor-alfa impairs endothelium-dependent vasodilatation and stimulates local tissueplasminogen activator release in humans. Arterioscler. Thromb. Vascul.Biol. 2003;23:659-665.

103. Chigogidze T., Simonia G. Flow-mediated dilatation in patients with left ventricular diastolic dysfunction. Georgian Med.News. 2005; 128: 44-48.

104. Cines D.B., Pollak E.S., Buck C.A. et al. Endothelial cells in physiology and in the patophysiology of vascular disorders. Blood 1998; 91 (10): 3527-3561.

105. Clarke Z.L., Moat S.J., Miller A.L. et al. Differential effects of low and high dose folic acid on endothelial dysfunction in a murine model of mild hyperhomocysteinaemia. Eur.J.Pharmacol. 2006; 12: 312-314.

106. Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessement of endothelian-dependent flow-mediated vasodilatation of the brachial artery. J.Amer. Coll.Cardiol. 2002; 39: 257265.

107. Cracowski J.L., Kom G.D., Salvat-Melis M/ Postocclusive reactive hyperemia inversely correlates with urinary 15-F2t-isoprostan levels in systemic sclerosis. Free Radiac.Biol.Vtd. 2006; 40 (10): 1732-1737.

108. Danielewski O., Schultness J., Smolenski A. The NO/cGMP pathway inhibits Rap 1 activation in human platelets via cGMP-dependent protein kinase 1. Thromb. Haemost. 2005; 93 (2): 319-325.

109. De Catarani S. Endothelial dysfunction: common denominators in vascular disease. Curr.Opin.Lipidol. 2000; 11: 9-23.

110. Deng Y.B.,Li T.L., Xiang H.J. et al. Impaired endothelial function in the brachial artery after Kawasaki disease and the effects of intravenous administration of vitamin C. Periatr.Infect.dis.J. 2003; 22 (1): 34-39.

111. Dooley A., Gao B., Bradley N. et al. Abnormal nitric oxide metabolism in systemic sclerosis: increased levels of nitrated proteins and asymmetric dimethylarginin. Rheumatology. 2006; 45 (6): 676-684.

112. Duglas B., Cines D.B., Eleanor S. et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood. 1998; 91 (10): 35273561.

113. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D. et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme manifestations in mechanistic and endpoint data. Am.J.Cardiol. 2001; 88 Suppl. L: 1-20.

114. Fichtischerer S., Breuer S., Zeiher A.M. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes: futher evidence for the existence of the "vulnerable" patient. Circulation. 2004; 110(14): 1926-1932. *

115. Fischer D., Rossa S., Landmesser U. et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation, or death. Europ.Heart J. 2005; 26: 65-69.

116. Furchgolt R.F., Lawadzki J.V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 188: 373-376.

117. Gonzalez-Gay M.A., Gonzalea-Juanatey C., Ollier W.E. Endothelial dysfunction in rheumatoid arthritis: influence of HLA-DRB1 alleles. M.A.Autoimmun.Rev. 2004; 3 (4): 301-304.

118. Gunnett C.A., Lund D.D., NcDowell et al. Mechanisms of inducible nitric oxide synthase-mediated vascular dysfunction. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2005; 28 (8): 1617-1622.

119. Gurkirpal S., Miller D.J., Daniel M. et al. Consequences of increased systolic blood pressure in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. J.Rheumatol. 2003; 30: 714-719.

120. Heistad D.D. Arteriosclerosis, thrombosis and vascular biology. Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol. 2005; 25 (1): 2-4.

121. Herrick A.L. Pathogenesis of Raynaud's phenomen. Rheumatology. 2005; 44 (5): 587-596.

122. Hingorani A.D.,Cross J., Kharbanda R.K.et al. Acute systemic inflamation impairs endothelium-dependent dilatation in humans. Circulation. 2000; 102:994-999.

123. Holmen C., Christensson M., Pettersson E., Bratt J. Wegener's granulomatosis is associated with organ-specific antiendothelial cell antibodies. Kidney International 2004; 66 (3): 1049-1060.

124. Huang F.P., Feng G.J., Lindop G. et al. The role of interleukin 12and nitric oxide in the development of spontaneous autoimmune disease in MRL inverted question markMP-Ipr inverted question marklpr mice. J.Exp.Med. 1996; 183(4): 1447-1459.

125. Jennnette J.C., Falk R.J., Andrassy K. Et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Arthr.Rheum. 1994; 37 (2): 187-192.

126. Joras M., Poredos P., Fras Z. Endothelial dysfunction in Buerger's disease and its relation to markers of inflammation. Europ.J.Clin.Invest. 2006; 36 (6): 376-382.

127. Karatzi K., Papamichael C., Karatzis E. et al. Acute smoke-induced endothelial dysfunction is more prolonged in smokers than in non-smokers. Int.J.Cardiol. 2006. 25: 4-10.

128. Kayikcioglu M., Aksu K., Hasdemir C., Keser G. Endothelial functions in Behcet's disease. Rheumatol.Intern. 2006; 26 (4): 304-308.

129. Keser G., Aksu K., Tamsel S. et al. Increased thickness of the carotid artery intima-media assessed by ultrasonography in Behcet's disease. Clin.Exp.Rheumatol. 2005; 23 (suppl.38): 71-76.

130. Klocke R. Arterial stiffness and central blood pressure, as determined by pulse wave analysis in rheumatoid arthritis. Ann.Rheum.Dis. 2003; 62: 414-418.

131. Koch A.E. The role of angiogenesis in rheumatoid arthritis: recent developments. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59 (1): 65-71.

132. Kotani N., Fukuo K., Yasuda O. et al. Fas Ligand mRNA levels of circulating leukocytes reflect endothelial dysfunction in hyperlipidemic but not in non-hyperlipidemic patients. Hypertens. Res. 2006; 29 (4): 217-225.

133. Kovacs I., Toth J., Tarjan J. et al. Correlation of flow mediated dilatation with inflammatory markers in patients with impaired cardiac function. Beneficial effects of inhibition of ACE. Eur. J.Heart Fail. 2006; 8 (5): 451459.

134. Kugiyama K., Ohgushi M., Sugiyma S. et al. Nitric oxide-mediated flow-dependent dilatation is impaired in coronary arteries in patients with coronary spastic angina. J.Am.Cardiol. 1997; 30: 920-926. ,,

135. Lekakis J.P., Mavrikakis M., Papamichael C. et al. Short-term estrogen administration improves abnormal endothelial function in women with systemic sclerosis and Raynaud's phenomenon. Am.Heart J. 1998; 136 (5): 905-912.

136. Lekakis J.P., Protogerou A., Papamichael C. et al. Effect of nebivalol and atenolol on brachial artery flow-mediated vasodilatation in patients with coronary artery disease. Cardiovasc. Drugs Ther. 2005; 19 (4): 277-281.

137. Li H., Forsterman U. Nitric oxide in the pathogenesis of vascular disease. J.Pathol. 2000; 90: 244-254.

138. Libby P., Ridcer P.M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002; 105: 1135-1143.

139. Lie J.T. Nomenclature and classification of vasculitis: plus ca change, plus c'est la meme chose. Arthr.Rheum. 1994; 37 (2): 83-89.

140. Lightfoot R.W., Michel B.A., Bloch D.A. The American College of Rheumathology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthr.Rheum. 1990; 33: 1088-1093.

141. Lima D.S., Sato E.I., Lima V.C. et al. Brachial endothelial function is impaired with systemic lupus erythematosus. J.Rheumatol. 2002; 29: 292297.

142. Lind L., Granstam S.J., Millgard J. Endothelium-dependent vasodilatation in hypertension: a review. Blood pressure. 2000; 9: 4-5.

143. Linder L., Kiowski W., Buhler F.R., Luscher T.F. Indirect evidence for release of endothelium-derived relaxing factor in human forerm circulation in vivo: blunted response in essential hypertension. Circulation. 1990; 81: 1762-1767.

144. Lyons D., Webster J., Benjamin N. The effect of antihypertesive therapy on responsiveness to local intraarterial NG-monomethyl-L-arginin in patients with essential hypertension. J.Hypertens. 1994; 12: 1047-1053.

145. Makita S., Nakamura M., Murakami H. et al. Impaired endothelium-dependent vasorelaxation in peripheral vasculature of patients with thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Circulation. 1996; 94 (9): 1211-1215.

146. Mannucci P.M. Von Willebrand factor: a prima ballerina on two different stages. Semin.Hematol. 2005; 42 (1): 1 -4.

147. Mannucci P.M. Von Willebrand factor. A marker of endothelial damage? Arterioscler. Thromb. Vasc.Biol. 1998; 18: 1359-1362.

148. Manzi S., Waasko M. Inflammation-mediated rheumatic disease and atherosclerosis. Ann.Rheum.Dis. 2000; 59: 321-325.

149. Marta R.F., Goette N.P., Lev P.R. et al. Normal platelets prossess the soluble form of IL-6 receptor. Cytokone 2005; 29 (1): 13-17.

150. Mayes M.D. Endothelin and endothelin receptor antagonists in systemic rheumatic disease. Arthr.Rheum. 2003; 48 (5): 1190-1199.

151. Mchedlishvili G. Disturbed blood flow structuring as critical factor of hemorheological disorders in microcirculation. Clin.Hemorheol. Microcirc. 1998; 19 (4): 315-325. s

152. Melinda W., Toh L., Wilson A., Rowley K. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factors and inflammation. Arthr.Rheum. Dis. 2003; 48 (1): 98-100.

153. Mendolicchio G.L., Ruggeri Z.M. New perspectives on von Willebrand factor functions in hemostasis and thrombosis. Semin.Hematol. 2005; 42(1): 5-14.

154. Meroni P.L., Raschi E., Camera M. et al. Endothelial activation by aPL: a potential pathogenic mechanism for the clinical manifestations of the syndrome. J.Autoimmun. 2000; 15: 237-240.

155. Mills J.A., Michel B.A., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumathology 1990 criteria for the classification Henoch-Schonlein purpura. Arthr.Rheum. 1990; 33: 1114-1120.

156. Mohan I.K., Das U.N. Oxidant stress, anti-oxidants and essential fatty acids in systemic lupus erythematosus. Prostaglandins Leukot.Essent. Fatty Acids. 1997; 3 (56): 193-198.

157. Momboli J., Vanhoutte P. Endothelial function after cjnverting-enzyme inhibition. Medicographia, 1996; 18: 35-40.

158. Moroe H., Honda H. Comparison of endothelial function in the carotid artery between normal and short-term hypercholesterolemic rabbits. Comp.Biochem.Physiol.Toxicol.Pharmacol. 2006; 144(2): 197-203.

159. Nakatani K., Nakeshita S., Tsujimoto et al. Circulating endothelial cells in Kawasaki disease. Clin.Exper.Immunol. 2003; 131 (3): 536-540.

160. Napoli R-, Guardasole V., Angelini et al. Acute effects of triiodothyronine on endothelial function in human subjects. J.Clin.Endocrin.Metab. 2006; 92(1): 250-254.

161. Neunteufl T., Katzenschlager R., Haasan A. et al. Systemic endothelial dysphanction is related to axtent and severity of coronary artery disease. Atherosclerosis. 1997; 129: 111-118.

162. Paisley K.E., Beaman M., Tooke J.E. et al. Endothelial dysfunction and inflammation in asymptomatic proteinuria. Kidney Int. 2003; 63 (2): 624633.

163. Paleolog E.M. Angiogenesis in rheumatoid arthritis. Arthr. Res. 2002; 4 (3): 81-90.

164. Panza J.A., Quyyumi A.A., Brush J.E., Epstein S.E. Abnormal endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N.Engl.J.Med. 1990; 323: 22-27.

165. Parceri V., Willerson J.T., Yen E.T. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation. 2000; 102:2165-2168.

166. Parceri V., Yen E.T. A tale of two diseases: atherosclerosis and rheumatoid arthritis. Circulation. 2002; 105: 1135-1143.

167. Pearson J.D. Normal endothelial cell function. Lupus. 2000; 9 (3): 183-188.

168. Penn M.S., Topol EJ. Tissue factor, the emerging link between inflammation, thrombosis, and vascular remodeling. Circ.Res. 2001; 89: 1-2.

169. Perticone F., Ceravolo R., Pujia A. et al. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation. 2001; 104: 191-196.

170. Pirro M., Bergeron J. Age and duration of follow-up as modulators of the risk for ischemic heart disease associated with high plasma C-reactive protein levels in men. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 2474-2480.

171. Praprotnic S., Blank M., Meroni P.L. et al. Classification of anti-endothelial cell antibjdies into antibodies against micrivascular and macrovasular endothelial cells. Arthr.Rheum. 2001; 44: 1483-1494.

172. Puddu P., Puddu G., Zaca F. Endothelial dysfunction in hypertension. Acta cardiol. 2000; 55: 221-232.

173. Quyumi A.A. Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease. Am. J.Med. 1998; 105: 32-39.

174. Raiteraci O.T., Celemajer D.S. Flow-mediated dilatation. Brit.J.Clin.Pharmacol. 2000; 50: 397-404.

175. Raza K., Carruthers D.M., Stevens R. et al. Infliximab leads to a rapid but transient improvement in endothelial function in patients with primary systemic vasculitis. Ann.Rheum.Dis. 2006; 65 (7): 946-948.

176. Raza K., Thambyrajah J. Suppression of inflammation in primary systemic vasculitis restores vascular endothelial function.Circulation. 2000; 102: 1470-1472.

177. Ridker P.M. High-sensitivity C-reactive protein: potentional adjunct for global risk assessement in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2001; 103: 1813-1818.

178. Ridker P.M., Hennecens C.H., Buring I.E., Rifai N. C-reacrive protein and other marcers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. New Engl.J.Med. 2000; 342: 836-843.

179. Rizzoni D., Porteri E., Castellano M. et al. Endothelial dysfunction in hypertension is independent from the etiology and from vascular structure. Hypertension. 1998; 31 (2): 335-341.

180. Ruggeri Z.M. Mechanisms initiating platelet thrombus formation. Thromb.Haemost. 1997; 78 (1): 611-616.

181. Ruggeri Z.M. Platelet and von Willebrand factor interactions at the vessel wall. Hemostasiologie. 2004; 24 (1): 1-11.

182. Salas A., Elizalde J.I., Granger D.N. Reperfusion-induced oxidative stress in diabetes: cellular and enzymatic sources. J.Leukoc. Biol. 1999; 1 (66): 59-66.

183. Salera D., Argalia G., Giuseppetti G.M. Hemodynamic effects of a prostacyclin analog (Provastatin) in systemic scleroderma patients. Radiol. Med. 2005; 110(1-2): 106-114.

184. Scheja A., Akesson A., Niewierowick et al. Computer based quantitative analysis of capillary abnormalities in systemic sclerosis and its relation to plasma concentration of von Willebrand factor. Ann.Rheum.Dis. 1996; 55: 52-56.

185. Senzaki H., Chen C.H., Ishido H. et al. Arterial hemodynamics in patients after Kawasaki disease. Circulation. 2005; 111 (16): 2119-2125.

186. Seyahi E., Ugurlu S., Cumali R. et al. Atherosclerosis in Takayasu arteritis. Ann.Rheum.Dis. 2006; 65 (9): 1202-1207.

187. Suwaidi J.A, Hamasaki S., Higano S.T. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000, 101: 1899-1900.

188. Taddei S., Virdis A., Mattei P., Salvetti A. Vasodilatation to acetylcholine in primary and secondary forms of hypertension. Hypertension. 1993; 21:929-933.ft

189. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.T. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SLE) Arthr.Rheum. 1982; 25: 1271-1277.

190. Tanriverdi H., Evrengul H., Kara C.O. et al. Aortic stiffness, flow-mediated dilatation and carotid intima-media thickness in obstructive sleep apnea. Non-invasive indicators of atherosclerosis. Respiration. 2006; 73 (6): 741-750.

191. Van Doornum S., McColl A., Jenkins A., Jareen D. Wicks screening for atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Comparison of two in vivo tests of vascular function. Arthr.Rheum. 2003; 48: 72-80.

192. Vaselini G., Alessandri C., Celestino D., Conti F. Anti-endothelial antibodies and neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Ann.N.Y. Acad.Sci. 2006; 1069: 118-128.

193. Vaudo G., Marchesi S., Gerli R. et al. Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity. Ann.Rheum. Dis. 2004; 63: 31-35.

194. Verma S., Wang C.H., Li S.H. A self-fulfilling prophesy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibit angiogenesis. Circulation. 2002; 106:913-919.

195. Vitale C., Cornoldi A., Gebara O. et al. Interleukin-6 and flow-mediated dilatation as markers of increased vascular inflammation in women receiving hormon therapy. Menopause. 2005; 12 (5): 552-558.

196. Vogel R.A. Measurement of endothelial function by brachial artery flow-mediated vasodilatation. Am.J.Cardiol. 2001; 88(2A): 31E-34E.

197. Vogel R.A., Corretti M.C., Plotnick G.D. A comparison of brachial artery flow-mediated vasodilatation using upper and lower arm arterial occlusion in subjects with and without coronary risk factors. Clin.Cardiol. 2000; 23: 571-575.

198. Wigley F.M., Wise R.A., Mikdashi J. et al. The post-occlusive hyperaemic response in patients with systemic sclerosis. Arthr.Rheum. 1990; 33 (11): 1620-1625.

199. Wong M., Ling Toh, Wilson A. et al. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factors and inflammation. Arthr.Rheum. 2003; 40 (1): 81-89.

200. Wong M.L., Highton J., Palmer D.G. Sequential nailford capillary microscopy in scleroderma and related disorders. Ann.Rheum.Dis. 1998; 47:53-61.

201. Woywodt A., Streiber F., de Groot K. et al. Circulating endothelial cells as markers for ANCA-associated small-vessel vasculitis. Lancet. 2003; 361 (9353): 206-210.

202. Yasojima K., Schwab C., McGeer E.G. Generation of C-reactive protein and complement components in atherosclerotic plaques. Am.J.Pathol. 2001; 158: 1039-1051.

203. Yki-Jarvinen H., Bergholm R., Leirisalo-Repo M. Increased inflammatory activity parallels increased basal nitric oxide production blunted response to nitric oxide in vivo in rheumatoid arthritis. Ann.Rheum.Dis. 2003; 62 (7): 630-634.1. X"