Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и периферические лимфатические узлы

На правах рукописи

БАШКАТОВА Татьяна Александровна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В МЯГКИЕ ТКАНИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 АПР 2012

Обнинск - 2012

005018256

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Паршин Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

-Громов Александр Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента ' здравоохранения Москвы, заведующий Отделом лучевых методов диагностики;

- Кулюшина Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П. В. Мандрыка» Министерства обороны РФ, заведующая Отделением ультразвуковой диагностики.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 22 мая 2012 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_ _» апреля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Геннадий Фёдорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает не более 10% от всех форм рака кожи, но смертность её в этой группе опухолей составляет 80% (Демидов J1.B., Харкевич Г.Ю., 2003). Среди пациентов с впервые установленным диагнозом третья и четвёртая стадия заболевания наблюдалась у 29,5% больных, и половина из них не прожили и одного года (Демидов Л.В., 2008, Гилязутдинов И.А., 2010).

В момент первичной установки диагноза метастатическая меланома обнаруживается у 83% больных (Анисимов В.В., Горделадзе A.C., Барчук A.C., Вагнер Р.И.,1996).

Регионарные лимфатические узлы являются местом наиболее частого возникновения прогрессирования болезни. По этой причине необходима ранняя диагностика метастатического поражения лимфатических узлов.

Ультразвуковая томография как метод диагностики патологии лимфатических узлов насчитывает более 20 лет истории. Однако бурное развитие медицинского приборостроения, наблюдаемое в последние годы, открывает новые перспективы в инструментальных методах исследования.

На этом фоне наши представления о возможностях ультразвукового метода в диагностике метастатического поражения периферических лимфатических узлов претерпевают изменения.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) не ограничивается оценкой формы, размеров и общей эхогенности лимфатического узла. Внедрение в практику современных ультразвуковых сканеров с высокочастотными датчиками позволило визуализировать большинство поверхностно расположенных лимфатических узлов и достаточно подробно исследовать их макроскопическую структуру (Bcdi D.G., Krishnamurthy R., Krishnamurthy S., 2008).

Оценка количества лимфатических узлов, диагностика наличия в них метастазов во многом определяется возможностями ультразвукового исследования (Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю., 2003).

Метастазы меланомы кожи в мягкие ткани, которые анатомически могут быть локализованы во всех слоях кожи - в эпидермисе, в собственно коже и подкожной жировой клетчатке визуализируются как типичные для сонографии злокачественные мягкотканные опухоли - гипоэхогенные, относительно однородные (Plaza JA., 2000). Сонография позволяет обнаружить непальпируемые метастазы в мягкие ткани и помогает отличить доброкачественные образования от метастазов меланомы кожи (Nazarian L., Alexander А., 1996).

Обнаружение метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и регионарные лимфатические узлы является важным в планировании лечения (Saiag Р., 2005). Выполняя исследование, мы старались определить возможности и ограничения ультразвуковой диагностики на современном этапе при выявлении метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и периферические лимфатические узлы.

Таким образом, рост заболеваемости меланомой кожи, высокая степень метастазирования у впервые выявленных пациентов, а также необходимость уточнения эхосемиотики метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы и мягкие ткани, и отсутствие ясных представлений об информативности эхографии в оценке распространенности меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы, указывает на актуальность выбранной темы.

Цель исследования:

Определить эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и периферические лимфатические узлы.

Задачи исследования:

1. Изучить эхосемиотику метастазов меланомы кожи в мягкие ткани.

2. Определить чувствительность и специфичность ультразвукового метода в ранней диагностике метастазов меланомы кожи в мягкие ткани.

3. Изучить эхосемиотику метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы.

4. Определить чувствительность и специфичность ультразвукового метода в ранней диагностике метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы.

5. Проанализировать возможности ультразвуковой томографии в оценке распространённости метастатического поражения меланомы кожи по регионарным лимфатическим узлам (категория N по классификации ТММ).

Научная новизна. Изучены и систематизированы ультразвуковые семиотические признаки метастазов меланомы кожи в мягкие ткани. Оценена чувствительность и специфичность метода при метастатическом поражении мягких тканей у больных меланомой кожи.

Выявлены характерные ультразвуковые признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи. Оценена информативность ультразвуковой томографии в ранней диагностике метастазов меланомы кожи в периферические лимфатические узлы.

Проведено сопоставление гистологической и ультразвуковой картины метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи, что позволило проанализировать возможности ультразвукового метода в оценке распространённости метастазов в периферические лимфатические узлы (категория N по классификации ТИМ).

Практическая значимость. Наличие меланомы кожи и отсутствие пальпируемых метастазов в мягкие ткани и лимфатические узлы является показанием для обязательного выполнения УЗИ, целью которого является выявление субклинических метастазов. •

Обнаружение в подкожной жировой клетчатке, коже гипоэхогенных образований неоднородной эхоструктуры с нечёткими контурами и повышенной

васкуляризацией свидетельствуют о высокой вероятности наличия метастазов. Подобные образования требуют дальнейшего проведения тонкоигольной аспи-рационной биопсии под ультразвуковым контролем.

Выявление в регионарных лимфатических узлах гипоэхогенного центра, отсутствие хилюса, отсутствие и/или асимметрия коркового слоя, неровный и нечёткий контур указывают на наличие метастазов в лимфатических узлах.

Отсутствие по ультразвуковым данным метастазов в мягкие ткани и лимфатические узлы не является заключительным этапом диагностики. Таким больным требуется постоянный ультразвуковой контроль.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения ультразвуковой диагностики и отделения радиологии с группой лучевого и хирургического лечения больных с опухолями костей ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для метастазов меланомы кожи в мягкие ткани характерны ультразвуковые признаки: гипоэхогенность, неоднородная эхоструктура, нечеткая граница, внутрикожная локализация и повышенная васкуляризация образования.

2. Для метастазов меланомы кожи в периферические лимфатические узлы характерны ультразвуковые признаки: наличие гипоэхогенного центра узла, отсутствие и/или асимметричное утолщение периферической зоны узла, отсутствие хилюса, нечеткая граница, неровный контур и округлая форма узла.

3. Ультразвуковая диагностика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и периферические лимфатические узлы опережает клинические проявления генерализации опухолевого процесса.

4. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике метастазов меланомы кожи в мягкие ткани составляет 98,7%, специфичность 73,3%. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике метастазов меланомы кожи в периферические лимфатические узлы составляет 98,3%, специфичность 83,3%.

5. Ультразвуковой метод позволяет повысить точность дооперацион-ной диагностики количества поражённых метастазами лимфатических узлов (категория N по классификации ТЫМ) до 86,6%.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии, Москва, 2008; на Российской конференции с международным участием «Меланома в глобальной перспективе: фокус на Россию» Москва, 2008; на 6-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2011.

Апробация диссертации состоялась 16 января 2012 года (протокол № 1) на научно-практической конференции клинического радиологического сектора ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК МОиН РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и документирована 29 таблицами. Библиографический указатель содержит 186 источников, из них 34 отечественных и 152 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В работе проанализированы данные УЗИ 218 больных, находившихся на лечении в радиологическом отделении Медицинского радиологического научного центра РАМН г. Обнинска с 1990 по 2009 год.

Больные были разделены на две группы:

Больные первой группы (п = 105) находились на стационарном лечении в период с 1990 по 2004 год.

Больные второй группы (п = 113) обследовались с 2005 по 2009 год.

Причинами лодобной группировки больных послужили два момента: первая - обусловлена классом ультразвукового оборудования, типичного для периода становления ультразвукового метода как диагностического средства; вторая - помимо нового уровня технических средств явилась углубленная оценка ультразвуковых признаков метастазов меланомы в лимфатические узлы. Диагноз - меланома кожи во всех наблюдениях имел гистологическое подтверждение.

В первой группе произведен сравнительный ретроспективный анализ данных, полученных во время ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов больных меланомой кожи, с результатами гистологического исследования удалённого во время операции материала. Во второй группе нами было выполнено 589 УЗИ и произведен сравнительный проспективный анализ данных, полученных во время УЗИ регионарных лимфатических узлов и мягких тканей больных меланомой кожи с результатами гистологического исследования удалённого во время операции материала.

Среди 218 пациентов было 135 лиц женского пола и 83 - мужского. Средний возраст составляет 54,9 лет.

Лимфатические узлы оценивались двумя методами - ультразвуковым и гистологическим. Для анализа использовали два заключения - имеется метастаз

6

или метастаз отсутствует. Если считали, что имеется метастаз в лимфатический узел, то указывали число пораженных узлов - 1, 2, 3, 4 и более, т.е. классифицировали категорию N по ультразвуковым и гистологическим данным.

УЗИ проводили в режиме серой шкалы, с применением энергетического цветового допплеровского картирования на ультразвуковом аппарате Sonoline Antares (Siemens). Применяли линейные датчики с частотой 4,0-13,0 МГц.

Изучение зон возможного метастазирования включало в себя УЗИ мягких тканей в зоне первичного очага, в том числе последующее динамическое наблюдение состояния послеоперационного рубца и регионарных лимфоколлек-торов. УЗИ начиналось в зоне первичного очага меланомы кожи или в зоне послеоперационного рубца и продолжалось по направлению к зоне регионарных лимфатических узлов. После исследования площади по 10 см в каждую сторону от послеоперационного рубца датчик продвигается вдоль лимфатических сосудов к регионарным лимфатическим узлам.

Все обнаруженные лимфатические узлы были исследованы в поперечном и продольном направлениях. Ультразвуковая оценка была основана на следующих критериях: форма лимфатического узла, наличие хилюса, центрального (мозгового) слоя, коркового слоя, границы и контуры лимфатического узла, размеры (большой и маленький диаметр).

Для каждого образования в мягких тканях была определена преобладающая эхогенность, эхоструктура, контур, границы и васкуляризация. Учитывая строение кожи и подкожной клетчатки, была оценена локализация метастазов меланомы кожи в мягкие ткани.

Всем пациентам была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем регионарных лимфатических узлов и обнаруженных образований мягких тканей.

Однофакторный статистический анализ результатов, полученных при исследовании, включал в себя сравнение клинических групп пациентов с помощью точного критерия Фишера. Уровень значимости а был принят равным 0.05. При обработке результатов использовалась программа Statistica 6.0. В дальнейшем ультразвуковые критерии, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе метастазов, были использованы для многофакторного анализа методом множественной логистической регрессии.

При оценке эффективности различных методов опирались на основные показатели информативности: чувствительность, специфичность.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ультразвуковая диагностика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани.

Нами было проведено 126 УЗИ у 38 пациентов с меланомой кожи. Мы выявили 92 образования кожи и подкожной клетчатки.

Метастатический характер подтвержден в 83,7 % случаев (79/92). Доброкачественные новообразования были обнаружены в 16,3 % случаев (13/92).

Из 79 метастазов меланомы кожи в мягкие ткани, анализируемых нами, 79 образований (100%) на эхограммах были темнее нормальной мышечной ткани, [95% доверительный интервал (ДИ) 99,1 -100%]. В группе доброкачественных образований гипоэхогенные опухоли были обнаружены в 15,4% случаев (2/13), (95% ДИ 6,4 - 24,4%). Различия в группах достоверные, двухсторонний критерий Фишера р=0,0003.

Оценивая эхоструктуру, мы установили, что в группе метастатического поражения неоднородная эхоструктура наблюдалась в 41,7% (33/79), а в группе доброкачественных новообразований только в 7,7% (1/13), (95% ДИ 0 - 23%). Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера р=0,007.

Для оценки краевой зоны метастазов меланомы кожи в мягкие ткани нами были выделены и оценены два ультразвуковых признака, описывающие характер периферии образования - контуры (ровные и неровные) и границы (четкие и нечеткие). Неровный контур образования был обнаружен в 28,2% случаев (26/92), (95% ДИ 10. - 46,5%). В группе метастазов неровный контур образования был диагностирован в 30,4% (24/79), (95% ДИ 20,2 - 42,2%), а в группе доброкачественных новообразований в 15,4% случаев (2/13), (95% ДИ 7,4 -23,5%). Различия в группах недостоверны, двухсторонний критерий Фишера р=0,21.

Нечеткая граница образования была обнаружена в 23 из 92 случаев, что составило 25%, (95% ДИ 15,2 - 34,8%). В группе метастазов нечеткая граница очага наблюдалась в 23 случаях из 79 (29,1%), а в группе доброкачественных образований не наблюдалась. Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера р=0,01.

Все образования мягких тканей у пациентов с меланомой кожи были разделены по локализации на внутрикожные и подкожные. Внутрикожные образования обнаружены в 22,8% случаев (21/92), (95% ДИ 18,6 - 39%). В группе метастазов данная локализация была найдена в 26,6% (21/79), (95% ДИ 16,3 -38,3%>), а в группе доброкачественных образований - не наблюдалась. Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера р=0,02.

Дегенеративные изменения в образованиях мягких тканей у пациентов с меланомой кожи зависят от их размера. Так, при размере более 40 мм этот признак встречался в 100% случаев. В группе метастазов дегенерация встречалась

в 11,4% случаев (9/79), (95% ДИ 4 - 20%), а в группе доброкачественных образований в 7,7% случаев (1/13), 95% (ДИ 0 - 23%). Различия в группах недостоверны, двухсторонний критерий Фишера р=1.

Васкуляризация - важный признак, который указывает на наличие сосудистого компонента в образовании. В исследовании гиперваскуляризация образования наблюдалась в 43,5% случаев (40/92), (95% ДИ 32,6 - 54,6%). В группе доброкачественных образований данный ультразвуковой признак не встречался, а в группе метастазов наблюдался в 50,6% (40/79), (95% ДИ 40,9 - 63). Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера р=0,0001.

Обнаруженные объемные образования мягких тканей были, как правило, округлой формы. Различий по частоте встречаемости этого признака в группах доброкачественных и злокачественных образований не получено. Минимальный размер образования мягких тканей, выявляемый в нашем исследовании, 2 мм.

Таким образом, наличие в мягких тканях у пациентов с меланомой кожи гипоэхогенных образований неоднородной эхоструктуры, с нечётким контуром и повышенной васкуляризацией является важным диагностическим критерием, предполагающим их злокачественный характер. Результаты суммированы в таблице 1.

Таблица 1

Различия в частоте встречаемости ультразвуковых признаков образований мягких тканей при мсланоме кожи

Признак Метастаз в мягкие ткани Неметастатический очаг Р

Неоднородная структура 33/79 (41,7%) 1/13 (7,7%) р=0,0007

Гипоэхогенность 79/79 (100%) 2/13 (15,4) Р=0,0003

Неровный контур 24/79 (30,4%) 2/13 (15,4%) р=0,21

Нечеткая граница 23/79 (29,9%) 0 р=0,01

Внутрикожная локализация 21/79 (26,6%) 0 р=0,02

Дегенерация 9/79(11,4%) 1/13 (7,7%) р=1

Гиперваскуляризация 40/79 (50,6%) 0 р=0,0001

Округлая форма 72/79 (91,1%) 12/13(92,3%) | р=0,83

В дальнейшем эти ультразвуковые критерии метастазов меланомы кожи в подкожную клетчатку были использованы для многофакторного анализа методом множественной логистической регрессии.

Гипоэхогенность образования и его гиперваскуляризация показали свою диагностическую значимость: рм =0,81±0,056 (р=0,00001), рмс =-0,13±0,06 (р=0,026). Ультразвуковой признак - внутрикожная локализация образования

имеет тенденцию к достижению достоверного результата

у

Рк-0,099±0,05(р=0,07). Модель множественной логистической регрессии значима Р=65,23 (р=0,0000001).

Использование ультразвуковой диагностики метастазов меланомы кожи является высокочувствительным и высокоспецифичным диагностическим методом. Все образования, обнаруженные в мягких тканях, были подвергнуты морфологическому анализу. На основании этих данных был произведен расчет чувствительности и специфичности метода. Чувствительность ультразвукового метода составила 98,7%. Специфичность ультразвукового метода составила 73,3%. Чувствительность пальпаторной диагностики составила 72,7%. Специфичность пальпаторной диагностики составила 6,7 %.

Таким образом, в исследовании показано преимущество ультразвукового метода диагностики метастазов меланомы кожи в мягкие ткани перед клиническим обследованием. В работе при использовании УЗИ дополнительно был диагностирован 21 метастаз меланомы кожи, что имеет неоспоримое клиническое значение.

Ультразвуковая диагностика метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы.

Проведено 463 УЗИ у 113 больных меланомой кожи. Выявлено 44 лимфатических узла с реактивными изменениями и 113 регионарных лимфатических узлов с признаками метастатического поражения.

Ультразвуковая оценка была основана на следующих критериях: форма лимфатического узла, наличие хилюса, центрального (мозгового) слоя, коркового слоя, границы и контуры лимфатического узла, размеры (большой и маленький диаметр). В нашем исследовании округлая форма лимфатических узлов встречалась в группе с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов в 79,6% (90/113), (95% ДИ 73,6 - 85,6%), в группе доброкачественных лимфатических узлов этот признак наблюдался в 18,2% случаев (8/44), (95% ДИ 11,8 - 24,7%). Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера равен р<0,00001.

В работе была проанализирована частота встречаемости гипоэхогенного центра лимфатического узла. В реактивных лимфатических узлах данный признак встречался в 2,3% случаев (1/44), (95% ДИ 0 - 4,5%), в узлах, пораженных метастазами меланомы кожи, - в 71,7% случаев (81/113), (95% ДИ 65 - 79%). Различия в группах статистически значимы, двухсторонний критерий Фишера равен р=0,0001.

В работе было проанализировано отсутствие или наличие хилюса лимфатического узла. Отсутствие ворот встречалось только среди злокачественных узлов - 91,2% (103/113), (95% ДИ 86,3 - 96,1%). Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера равен р<0,00001.

При изучении ультразвуковой картины периферической зоны лимфатических узлов наблюдались следующие варианты: отсутствие коркового слоя, значительная асимметрия толщины коркового слоя, наличие дополнительной анэ-

10

хогенной округлой площади в лимфатическом узле, симметрично утолщенный гипоэхогенный корковый слой, который хорошо контрастирует с гиперэхоген-ным мозговым слоем. Отсутствие и/или асимметричная гипоэхогенность встречалась среди доброкачественных лимфатических узлов в 22,7% случаев (10/44), (95% ДИ 16,2 - 29,2%), в группе злокачественных лимфатических узлов - в 95,6% (108/113), (95% ДИ 95 - 96,5%). Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера равен р=0,0001.

В связи с тем, что наличие или отсутствие капсулы лимфатического узла затрагивает особенности его краевой зоны, нами были выделены и оценены два ультразвуковых признака - контуры и границы лимфатического узла.

В исследовании нечеткая граница лимфатического узла определена в 34 из 157 случаев, 21,7%, (95% ДИ 15,7 - 27,7%). Данная ультразвуковая картина встречалась исключительно в группе с гистологическим подтверждением метастатического поражения лимфатического узла, что составило 30,1 % (34/113), (95% ДИ 21,1 - 39,3%>). Среди доброкачественных узлов нечеткая граница не встречалась.

Контур лимфатического узла при УЗИ является важным критерием его метастатического поражения, указывающим также на прорастание капсулы узла. В работе неровный контур лимфатических узлов встречался в 42 из 157 случаев, что составило 26,8%, (95% ДИ 20,8 - 32,8%). В группе метастатических узлов этот признак встречался в 37,2% случаев (42/113), (95% ДИ 28,2 - 46,1%). В группе доброкачественных лимфатических узлов этот признак не встречался. Различия в группах статистически значимые, двухсторонний критерий Фишера равен р=0,0001.

Таким образом, наличие гипоэхогенного центра лимфатического узла, отсутствие периферической зоны и/или ее асимметричная гипоэхогенность, отсутствие хилюса, а также округлая форма и признаки отсутствия капсулы лимфатического узла являются ультразвуковыми маркёрами метастатического поражения лимфатического узла. Данные представлены в таблице 2.

В дальнейшем ультразвуковые критерии метастазов меланомы кожи в лимфатические узлы, которые показали свою значимость при использовании однофакторного анализа, были использованы для многофакторного анализа методом множественной логистичекой регрессии.

Наличие гипоэхогенного центра лимфатического узла, отсутствие периферической зоны и/или ее асимметричная гипоэхогенность, отсутствие хилюса показали свою диагностическую значимость: рц=0,162±0,039 (р=0,000064), р3=-0,388±0,05 (р<0,00001), рх =-0,52±0,04 (р<0,00001). Модель множественной логистической регрессии значима Р=158,26 (р<0,0000001).

Использование ультразвуковой диагностики метастазов меланомы кожи является высокочувствительным и высокоспецифичным диагностическим методом. Все лимфатические узлы были подвергнуты морфологическому анализу. На основании этих данных был произведен расчет чувствительности и специ-

фичности метода. Чувствительность ультразвукового метода составила 98,3%. Специфичность ультразвукового метода составила 83,3%. Чувствительность пальпаторной диагностики составила 64,7%. Специфичность пальпаторной диагностики составила 56,1 %.

Таблица 2

Сводная таблица ультразвуковых признаков метастазов меланомы кожи в лимфатические узлы.

УЗ признак Метастаз Нормальный лимфатический узел

Гипоэхогенный да 81/113 (71,7%) 1/44 (2,3%)

центр нет 32/113(28,3%) 43/44 (97,7%)

Периферическая асимметричная 108/113 (95,6%) 10/44 (22,7%)

зона гипоэхогенность

норма 5/113 (4,4%) 30/44 (68,2%)

Контур неровный 42/113 (37,2%) 0/44

ровный 71/113(62,8%) 44/44 (100%)

Граница нечеткая 34/113 (30,1%) 0/44

четкая 79/113(69,9%) 44/44(100%)

Отсутствие отсутствует 103/113 (91,2%) 0/44

хилюса имеется 10/113(8,8%) 44/44(100%)

Форма округлая 90/113(79,6%) 8/44(18,2%)

овальная 23/113 (20,4%) 32/44(81,8%)

Размеры

до 5 мм 0 0

5-10 мм 15/17 (88,2%) 2/17(7,8%)

10-20 мм 47/90 (53,3%) 42/90 (46,7%)

20-40 мм 36/36 (100%) 0

более 40 мм 15/15 (100%) 0

В исследовании с помощью ультразвуковой диагностики были дополнительно выявлены 52 метастатических узла, что позволило изменить стадию болезни на N4- у 28 пациентов.

Возможности ультразвукового метода в оценке распространения меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы.

Нами проанализированы результаты исследований у 218 больных мела-номой кожи, находившихся на стационарном лечении в период с 1990 по 2009 год.

Первая группа: 105 больных, обследованных в период с 1990 по 2004 год.

Вторая группа: 113 больных, обследованных в период с 2005 по 2009 год. Исследование второй группы больных выполнено на экспертном ультразвуко-

вом оборудовании и после тщательного изучения эхосемиотики метастатического поражения лимфатических узлов, как по данным научной литературы, так и по своим собственным исследованиям метастазов меланомы кожи в лимфатические узлы.

Учитывая, что критерием достоверности УЗИ мы считаем результаты гистологических данных, мы сопоставили гистологические и ультразвуковые результаты по количеству узлов, поражённых или не поражённых метастазами, т.е. оценён критерий лимфогенного метастазирования (категория N).

Оказалось (данные представлены в таблице 3), что в первой группе среди 64 больных без метастазов (по результатам морфологии) совпадение по УЗИ обнаружено у 58 человек - 90,6%. В остальных случаях по ультразвуковым данным высказано ложно-положительное заключение - 9,6%. Среди 105 обследованных число больных с метастазами в этой группе (по данным гистологического исследования) обнаружены у 41 пациента (N, - 28, N2 - 8, N3 - 5). По ультразвуковым данным у 20 больных (48%) было высказано заключение о наличии метастазов. У 21 больного (52%) заключение являлось ложно отрицательным. При более детальном анализе этих больных было установлено, что среди 28 больных, имевших единичный пораженный лимфатический узел (данные морфологии), совпадение по критерию N, наблюдали только у 4 человек -14,3%). В 53,6% (15 больных) имелась ложно отрицательная оценка, а у 9 больных (31,2%) был высказан ложно положительный результат. При этом указывалось на поражение двух и трех лимфатических узлов. В группе лиц с 2-3 метастазами (N2) совпадений не оказалось ни в одном наблюдении, в то же время в 50%) высказан ложно отрицательный результат, и в 50% - ложно положительный. В группе лиц с 4 и более метастазами (N3) совпадение установлено в 20%, в 80% имел место ложно отрицательный результат, при этом у двух пациентов метастазов не обнаружили, и у 2 больных имелось занижение данных.

Таким образом, в первой группе число совпадений по количеству метастазов составило 12.1%).

Во второй группе (данные суммированы в таблице 4) среди 53 больных без метастазов (по результатам морфологии), совпадение ультразвуковых данных установлено у 47 человек - 88,6%. В 6 - 9,6%. случаях по ультразвуковым данным высказано ложно положительное заключение. При этом у 4 больных было указано на наличие 2-3 метастазов и у 2 больных - 4 метастазов.

Больных с метастазами в этой группе (по данным гистологического исследования) - Nb N2, N3 было 60 человек. Оказалось, что по ультразвуковым данным у всех больных (100%) было высказано заключение о наличии метастазов. При более детальном анализе этой группы больных было установлено, что среди 11 больных, имевших единичный пораженный лимфатический узел (данные морфологии), совпадение по критерию N, наблюдали у 9 человек - 81,8%. В 18,2% (2 больных) имелась ложно положительная оценка.

Таблица 3

Сравнительные данные гистологических п ультразвуковых результатов по количеству лимфатических узлов, пораженных метастазами. Категория N. Первая группа. Период наблюдения с 1990 по 2004 гг.

Гистологическая оценка лимфатического узла Данные ультразвукового исследования категория N Всего совпадений

Категория N Абс.ч N0 N1 N2 N3

Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч - %

N0 64 58 90,6 0 0 4 6,3 2 3,1 58-90,6

N1 28 15 53,6 4 14,3 8 28,6 1 3,6 4-14,3%

N2 8 2 25 2 25 0 0 4 50 0 - 0%

N3 5 2 40 0 0 2 40 1 20 1 -20%

Всего 105 77 б 14 8 Совпадений по Ж-ЫЗ 5 или 12,1%

Таблица 4

Сравнительные данные гистологических и ультразвуковых результатов по количеству лимфатических узлов, пораженных метастазами. Категория N. Вторая группа. Период наблюдения с 2005 по 2009 гг.

Гистологическая оценка лимфатического узла Данные ультразвукового исследования - категория N Всего совпадений

Категория N Абс.ч N0 N1 N2 N3

Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч - %

N0 53 47 88,6 0 0 4 7,5 2 3,7 47- 88,6

N1 11 0 - 9 81,8 2 18,2 0 - 9-81,8

N2 23 0 - 1 4,3 22 95,7 0 - 22-95,7

N3 26 0 - 0 - 5 19,2 21 80,7 21 -80,7

Всего 113 47 10 33 23 Совпадений по N 1-Ю 52 или 86,6%

В группе лиц с 2-3 метастазами (Ы2) число достигло 95, 7%, и лишь в одном наблюдении число узлов с метастазами оказалось заниженным.

У больных с 4 и более метастазами (N3) совпадение установлено в 88, 7%, и только у 5 больных имелось занижение данных, так как было высказано о меньшем числе метастатически пораженных лимфатических узлов. В целом число совпадений по числу метастазов во второй группе достигло 86,6%.

Таким образом, мы видим, что ультразвуковой метод диагностики является высокоинформативным дооперационным средством в оценке отсутствия, наличия и определения количества, пораженных метастазами лимфатических узлов. Возможности метода возрастают при использовании аппаратуры высокого класса и целенаправленной подготовке ультразвукового диагноста к работе в этой области.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая диагностика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани может быть основана на следующих признаках: гнпоэхогенность (р=0,0003), неоднородная эхоструктура (р=0,0007), нечеткая граница (р=0,01), внутрикож-ная локализация (р=0,02) и повышенная васкуляризация образования (р=0,0001). Многофакторный анализ показал значимость гипоэхогенности (р=0,00001) и гиперваскуляризации (р=0,026).

2. Чувствительность ультразвукового метода диагностики метастазов в мягкие ткани на основании изученных признаков составила 98,7%, специфичность - 73,3%, прогностическая ценность положительного результата - 95%.

3. Ультразвуковая диагностика метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы может быть основана на следующих признаках: наличие гипоэхогенного центра узла (р<0,00001), отсутствие и/или асимметричное утолщение периферической зоны узла (р=0,0001), отсутствие хилгоса (р<0,00001), нечеткая граница (р=0,0001), неровный контур (р=0,0001) и округлая форма узла (р=0,0001). Многофакторный анализ показал значимость гипоэхогенного центра (р=0,000064), отсутствие и/или асимметричное утолщение периферической зоны узла (р<0,00001), отсутствие хилюса (р<0,00001).

4. Чувствительность ультразвукового метода диагностики метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы на основании изученных признаков составила 98,3%, специфичность - 83,3%, прогностическая ценность положительного результата - 94,2%.

5. Ультразвуковой метод диагностики является высокоинформативным дооперационным средством в оценке отсутствия, наличия и определения количества, пораженных метастазами лимфатических узлов, эффективность метода зависит от класса используемого оборудования и целенаправленного изучения эхосемиотики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Башкатова Т.А., Паршин B.C., Кудрявцева Г.Т., Закурдяева И.Г. Ультразвуковая семиотика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и лимфатические узлы // Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра «Радиация и риск». 2008. - Т. 17, №3. - С. 38-45.

2. Башкатова Т.А., Паршин B.C., Кудрявцева Г.Т., Закурдяева И.Г. Ультразвуковая семиотика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и лимфатические узлы // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Медицинская визуализация», М., 2008.- Специальный выпуск. - С.32-33.

3. Башкатова Т.А., Паршин B.C., Кудрявцева Г.Т., Закурдяева И.Г. Ультразвуковая семиотика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани и лимфатические узлы // Постерный доклад на Российской конференции с международным участием « Меланома в глобальной перспективе: фокус на Россию» Москва, 2008.

4. Паршин B.C., Башкатова Т.А. Эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении метастазов меланомы кожи в лимфатические узлы // Материалы 6-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2011. - № 5,- С.112-113.

Заказ 799 Тираж 100 Объём 1 п.л. Формат 60x846

Печать офсетная

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6