Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор объема лимфаденэктомии в хирургическом лечении больных меланомой кожи

На правах рукописи

ЛАЗУТИНА Татьяна Николаевна

ВЫБОР ОБЪЕМА ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

14 00 14- онкология 14 00 19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003174796

Работа выполнена на кафедре онкологии ФППОВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им ИМ Сеченова на базе ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А.Герцена» Росмедтехнологии (директор- академик РАМН, профессор В И Чиссов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор Дарьялова Софья Львовна

Официальные оппоненты:

1 Доктор медицинских наук, профессор Габуния Зураб Ричардович (Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра онкологии и лучевой терапии)

2 Доктор медицинских наук, профессор Кижаев Евгений Васильевич (Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра радиологии)

Ведущее учреждение:

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологии

Защита диссертации состоится « 20 » ноября 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 047 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена» Росмедтехнологии по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена» Росмедтехнологии

Автореферат разослан « » октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Меланома кожи относится к разряду чрезвычайно злокачественных опухолей Несмотря на то, что в структуре всех опухолевых заболеваний кожи меланома составляет только 3-5%, именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи (Анисимов В .В ,2000)

Меланома кожи характеризуется высоким метастатическим потенциалом с лимфогенным и гематогенным распространением, вариабельностью и агрессивностью течения (Аллахвердян Г С , 2006) Опухоли, расположенные на туловище, метастазируют с частотой 67- 87,7%, а меланомы других локализаций с частотой 39-46% (Раков А И ,1972; Яворский В В ,1976; YarbroJW et all 1999)

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы является одним из самых неблагоприятных прогностических критериев Частота «скрытых» регионарных метастазов у больных меланомой кожи колеблется от 5 до 50% (Барчук А С, Анисимов В В , 2005, Журавлев К В , Барчук А С и соавт, 1994, Кудрявцева Г Т , Втюрин Б М и соавт , 1999) Установлено, что при наличии не пальпируемых, но выявляемых при гистологическом исследовании метастазов меланомы в лимфатических узлах, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 73% При наличии пальпируемых регионарных метастазов диаметром менее 2-х см, 2-4 см и более 4-х см, 5-летняя выживаемость составляет 46%, 22% и 18% соответственно В случае фиксированных метастазов, только 13% больных переживают 5-летний срок наблюдения (Вагнер Р И , Анисимов В В , Барчук А С , 1996)

Бесспорно, реальное улучшение прогноза можно ожидать при ранней и адекватной оценке распространенности заболевания (Чекалова М А, Аллахвердян Г С, 2003) В последние годы появился ряд методик более точного дооперационного определения состояния регионарных лимфатических узлов эхография, прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, цветная лимфоэхография, телетермография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ) и др Однако все эти методики характеризует высокая частота (до 30%) ложноотрицательных заключений

Единственным точным методом определения метастазов в лимфатических узлах является морфологическое исследование удаленного препарата В связи с этим не редко лимфодиссекция выполняется профилактически, и при тщательном гистологическом исследовании удаленных тканей часто не находят метастазов опухоли, то есть объем операции превышает необходимый При этом утрачивается так называемая барьерная функция неизмененных регионарных лимфатических узлов и пути дальнейшего метастазирования остаются непредсказуемыми В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений (В И Чиссов,1999) В свете этой проблемы становится очевидным стремление выполнять

\Г\

лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, то есть при наличии метастазов в лимфатических узлах

Для решения этой проблемы и был предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) (Cabanas RM,1977), удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции Этот метод основан на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного участка кожи При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками Метод позволяет выявить микрометастазы меланомы кожи в клинически неизмененных регионарных лимфатических узлах, что является обоснованием для выполнения лимфодиссекций- травматичных оперативных вмешательств, нарушающих естественную циркуляцию лимфы Использование метода идентификации «сторожевых» лимфатических узлов представляется значимым и в плане изучения индивидуальных особенностей лимфооттока от различных сегментов туловища (Clary ВМ,2000, Teston А,1999, Zrada S ,2001), направления которого могут быть весьма отличны от описанных Sappey (Uren R F, Howman-GilesRB, 2003)

Таким образом, учитывая высокую потенцию меланомы к развитию метастазов, своевременное раннее хирургическое вмешательство на лимфатических путах позволяет улучшить отдаленные результаты лечения данной опухоли Однако выполнение «профилактической» лимфаденэктомии всем без исключения больным не считается целесообразным, поскольку вероятность обнаружения микрометастазов при этом составляет только 20% Концепция сторожевых лимфатических узлов представляется наиболее перспективным направлением в диагностике микрометастазов меланомы в лимфатических узлах Метод представляет ценность для уточнения стадии заболевания, для решения вопроса об оптимизации и индивидуализации объема лимфодиссекции В отечественной литературе встречается небольшое число публикаций по исследованию сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи, каких-либо централизованных исследований по данной проблеме не проводилось, что и явилось побуждающим фактором для проведения данной работы

Цель исследования

Выбор объема лимфаденэктомии с учетом морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов, позволяющего улучшить безрецидивную выживаемость больных меланомой кожи

Задачи исследования 1 Изучить возможности современных методов радиоизотопной индикации и визуального контрастирования в оценке состояния регионарных лимфатических путей и коллекторов

2 Разработать диагностический алгоритм поиска сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении больных меланомой кожи, включая методы радиоизотопной индикации на дооперационном этапе и во время операции, определить факторы, влияющие на результаты поиска сторожевых лимфатических узлов

3 Оценить эффективность до- и интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием метода радиоизотопной диагностики при меланоме кожи

4 Оценить информативность срочного морфологического исследования в диагностике микрометастатического поражения сторожевого лимфатического узла

5 Изучить возможности изменения объема лимфодиссекции на основании результатов морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов и уточнить характер лимфогенного метасгазирования меланомы кожи различной локализации с использованием методов радиоизотопной диагностики

6 Изучить ближайшие результаты лечения больных меланомой кожи

Положения, выносимые на защиту Метод идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных меланомой кожи при начальных стадиях является эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов

Использование метода позволяет выявлять пути метастазирования и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции, как в сторону уменьшения, так и в сторону расширения объема операции

Научная новизна

Изучены возможности современных методов радиоизотопной индикации в оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при меланоме кожи

Разработан диагностический алгоритм поиска лимфатических узлов, которые в первую очередь, на ранних стадиях заболевания, поражаются метастазами меланомы кожи

По результатам проведенных исследований показана высокая информативность дооперационной радиоизотопной лимфосцинтиграфии в поиске сторожевых лимфатических узлов- 97,1% Показаны возможности и информативность интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов у пациентов с меланомой кожи- 99%

Проанализированы факторы, влияющие на результативность поиска сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи

Изучены возможности изменения объема лимфодиссекции на основании результатов поиска сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования меланомы кожи с использованием метода радиоизотопной диагностики

Разработаны и обоснованы показания к применению метода поиска сторожевых лимфатических узлов в клинической практике при меланоме кожи

Изучены ближайшие результаты лечения больных с начальными стадиями меланомы кожи

Практическая значимость

Результаты исследования показывают, что изучение состояния сторожевых лимфатических узлов является важным прогностическим методом оценки вероятности регионарного метастазирования Внедрение метода до - и интраоперационной диагностики сторожевых лимфатических узлов служит основанием для оптимизации объема лимфодиссекции при хирургических вмешательствах по поводу меланомы кожи, что позволяет отказаться от неоправданных расширенных операций при отсутствии лимфогенных метастазов у одной категории больных, и увеличить объем операции у другой категории пациентов

Апробация работы

Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ «МНИОИ им П А Герцена» Росмедгехнологии 07 06 2007г, в состав которой входили врачи IV хирургического отделения, химиотерапии, радиологии, цитологии, отделения ОГШ и РПХ, лучевой диагностики, кафедры онкологии ФППО ММАим ИМ Сеченова

Внедрение работы

Результаты настоящего исследования внедрены в работу 4-го хирургического отделения, отделения онкоортопедии, ОГШ и РПХ МНИОИ им ПА Герцена Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И М Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 72 источника отечественных и 158 - зарубежных авторов Текст иллюстрирован 25 таблицами и 71 рисунками (62 фотографии, 8 диаграмм, 1 схема)

Содержание диссертационной работы Характеристика клинического материала

Основу исследования составили наблюдения за 170 больными меланомой кожи, получившими хирургическое лечение в МНИОИ им ПА Герцена с 1998 по 2007гг Больные распределены на следующие группы

Группа 1-65 больных первичной меланомой кожи, которым с 1989 по 2006гг, выполнено хирургическое лечение в объеме Широкое иссечение меланомы кожи - контрольная группа

Группа П - 105 больных меланомой кожи, которым с 2002 по 2007гг, проведено хирургическое лечение с исследованием сторожевых лимфатических узлов- основная группа

Мужчин было 56 (32,9%), женщин - 114 (67,1%) Основную долю составили больные в активном трудоспособном возрасте 30-69 лет (табл 1)

Таблица 1

Пол Мужчины Женщины

Возраст < 29 30-49 50-69 > 70 <29 30-49 50-69 >70 лег

лет лет лет лет лет лет лет

Кол-во 3 19 29 5 9 50 49 6

пациентов 5,3% 34% 51,8% 8,9% 7,9 % 43,9% 42,9% 5,3%

Средний возраст (лет) 53,4 лет 48,4 лет

Всего 56 чел (100%) 114 чел (100%)

В таблице 2 представлены данные распределения больных по локализации первичной опухоли, у 2 из 65 пациентов I группы диагностированы меланомы кожи двух локализаций При анализе больных выявлено, что у большинства из них меланома локализовалась на коже нижних конечностей 53(30,8%), в области грудной клетки 48(27,9%).

Таблица 2

Распределение больных по локализации первичной меланомы

Группа I Группа П

Локализац мужчины женщины мужчины женщины Всего

ия абс отн,% абс отн.,% абс отн,% абс отн,% абс отн,%

Голова и - - 2 3% 1 0,9% 1 0,9% 4 2,3%

шея

Верхняя 2 3% 8 11,9% 5 4,8% 14 13,3% 29 16,9%

конечность

Нижняя 4 5,9 % 17 25,4% 4 3,8% 28 26,7% 53 30,8%

конечность

Грудная 12 17,9% 7 10,5% 12 11,4% 17 16,2% 48 27,9%

клетка

Молочная 1 1,5% - - - - 4 3,8% 5 2,9%

железа

Область 2 3% 3 4,5% 6 5,7% 3 2,9% 14 8,1%

живота

Пояснично

крестцовая область 5 7,5% 4 5,9 % 5 4,8% 5 4,8% 19 11,1%

26 38,8% 41 61,2% 33 31,4% 72 68,6% 172 100%

Всего 67(100%) 105 (100%) 172 (100%)

При изучение морфологических препаратов выявлено, что у 93 из 172 больных (54,1%) опухоль имела строение эпителиоклеточной меланомы и у 43(25,0%) больных - смешанноклеточной (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных меланомой кожи в зависимости от клеточного

типа меланомы

Клеточный тип Группа I Группа II Всего

абс отн,% абс отн,% абс отн,%

Эпителиоидноклеточный 33 49,3% 60 57,1 % 93 54,1%

Невоклеточный 4 5,9% 5 4,8% 9 5,2%

Веретеноклеточный 4 5,9% 5 4,8% 9 5,2%

Смешаннокяеточный 16 24% 27 25,7% 43 25,0%

Клеточный тип не определен 9 13,4% 8 7,6% 17 9,9 %

Баллоноклеточный 1 1,5% - - 1 0,6%

Всего 67 100% 105 100% 172 100%

В таблице 4 представлены данные распределения больных меланомой кожи по уровню инвазии (Clark) При анализе больных в этих группах выявлено, что у 105 из 172 (61,1%) имел место Ш уровень инвазии первичной опухоли

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от уровня инвазии меланомы

Уровень инвазии по Clark Группа! ГруппаП Всего

абс отн,% абс отн,% абс отн,%

I уровень инвазии 1 1,5% 3 2,8% 4 2,3%

II уровень инвазии И 16,4% 21 20,0% 32 18,6%

Ш уровень инвазии 43 64,2% 62 59,0 % 105 61,1%

IV уровень инвазии 8 11,9% 14 13,3% 22 12,8%

V уровень инвазии 4 6% 5 4,8% 9 5,2%

Общее количество 67 100% 105 100% 172 100%

Распределение больных в зависимости от толщины первичной опухоли по Вгевкго представлено в таблице 5 Основную долю 80(46,5%) составляли больные с толщиной опухоли 1 0- 4 0 мм

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от толщины первичной опухоли по

Breslow

Толщина меланомы по Breslow Группа! ГруппаП Всего

абс отн,% абс отн,% абс отн,%

Менее 1,0 мм 19 28,3% 35 33,3% 54 31,4%

1 0-2.0 мм 15 22,4% 23 22,0% 38 22,1%

2.0-4 0 мм 17 25,4% 25 23,8% 42 24,4%

Более 4 0 мм 13 19,4% 16 15,2% 29 16,9%

Не определена 3 4,5% 6 5,7% 9 5,2%

Общее количество 67 100% 105 100% 172 100%

Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса представлено в табл 6 Пациенты с I стадией заболевания составили 88(51,2%), со II стадией-71(41,3%), с III стадией- 13 (7,5%), причем 12 из 13 с Ш стадией составили больные II группы, которым было выполнено исследование сторожевых лимфатических узлов

Таблица 6

Распределение больных по стадиям

Стадия pTNM Группа I Группа II Всего

абс отн,% абс отн,% абс отн,%

IA pTlaNOMO 16 23,9% 29 27,6% 45 26,2%

IB pTlbNOMO 3 4,5% 6 5,7% 9 5,2%

pT2aN0M0 15 22,4% 19 18,1% 34 19,8%

ПА pT2bN0M0 4 6% 6 5,7% 10 5,8%

pT3aN0M0 6 8,9% 8 7,6% 14 8,1%

ПВ pT3bN0M0 10 14,9% 10 9,5% 20 11,6%

pT4aN0M0 1 1,5% 4 3,8% 5 2,9%

ПС pT4bN0M0 И 16,4% 11 10,5% 22 12,7%

UIA pT3aNlaM0 - - 2 1,9% 2 1,2%

IIIB pT2bNlaM0 1 0,9% 1 0,6%

pT3bNlaM0 - - 2 1,9% 2 1,2%

pT3bN2aM0 - - 1 0,9% 1 0,6%

PT4bNlaM0 - - 2 1,9% 2 1,2%

nie pTlaN3M0 1 1,5% - - 1 0,6%

PT2bN2bM0 1 0,9% 1 0,6%

pT3bNlbM0 1 0,9% 1 0,6%

pT3bN3M0 1 0,9% 1 0,6%

pT4aN3M0 - - 1 0,9% 1 0,6%

Всего 67 100% 105 100% 172 100%

Методология идентификации сторожевых лимфатических узлов при

меланоме кожи

В основу исследования включены больные меланомой кожи II группы, получившие хирургическое лечение в МНИОИ им ПА Герцена с 1998 по 2007 год

Критерии отбора больных для исследования сторожевых лимфатических узлов были следующие

• Первичный опухолевый процесс или состояние после экономного иссечения

• Отсутствие клинически определяемых метастатических изменений в регионарных лимфатических узлах

• Любая локализация опухоли кожи

• Отсутствие данных за генерализацию опухолевого процесса

В соответствии с выработанным диагностическим алгоритмом проводилось исследование сторожевых лимфатических узлов, схема 1

Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода использовался радиоактивный лимфотропный коллоид сульфида рения, меченный технецием-99м (НАНОСИСС-ТСК-17 фирмы CIS-international, Франция). Размер частиц вводимого коллоида составляет около 100 нм, что определяет особенности его фармакокинетики. Введенный по периферии опухоли радиофармпрепарат (РФП), избирательно проникает в лимфатические капилляры за счет наличия в их стенке пор, способных пропускать частицы коллоида, далее по лимфатическим сосудам достигает лимфатических узлов, где фагоцитируется клетками ретикулоэндотелиальной системы. Наличие желатина в составе коллоида препятствует ускоренной фильтрации радиоактивного контраста в начальных сроках его нахождения в первом лимфатическом барьере и не позволяет распространяться далее по лимфатическим путям.

Внутри- и подкожное введение в соотношении 1:1 радиоактивного коллоида (РФП) активностью 37 МБк осуществлялось по 0,25 мл в несколько точек по периметру меланомы кожи, отступая от видимой границы опухоли на 5- 10 мм; при инфильтрации тканей вокруг опухоли инъекции коллоида производились отступая на 10-15 мм от видимых границ инфильтрации (рис. 1).

Рис. 1. Введение радиофармпрепарата но периметру первичной меланомы кожи.

Спустя 2-24 часа после введения радиоактивного коллоида проводилось исследование на двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе General Electric (США). Изображения записывали в режиме «все тело» для определения путей лимфоотгока от меланомы кожи, что крайне важно при локализации опухоли в зонах перекрестного лимфооттока. Далее выполнялась планарная статическая сцинтиграфия для определения топографии сторожевых лимфатических узлов.

Алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных мелаиомой

кожи

Меланома кожи

Схема 1

На сцинтиграммах отчетливо определялось депо накопления РФП в месте инъекции, а также, в большинстве случаев, отдельные участки повышенного накопления радиофармпрепарата в зонах, соответствующих анатомическому расположению лимфатических узлов, принимающих лимфу от исследуемых участков тела больного (рис.2). Такие «активные» участки гиперфиксации РФП расценивались как «сторожевые» лимфатические узлы. В ряде случаев контрастирования сторожевых лимфатических узлов не происходило. При этом очаг накопления регистрировался только в месте введения радиофармпрепарата (рис.3).

Рис.2. Скансграмма больного- очаги Рис 3 Сканограмма больного- очаг

накопления РФП: депо введения (1) накопления РФП (1) только в месте

и сторожевой лимфоузел (2). его введения.

Всем больным, включая тех, у кого при обзорной сцинтиграфии не были выявлены очаги накопления радиофармпрепарата в лимфатических узлах, до начала хирургического вмешательства чрезкожно при помощи системы детекции гамма излучения «пео2000»- ^оЬшоп&ДоЬпзоп, США) проводилось исследование основных зон лимфооттока от опухоли на предмет поиска мест интенсивного накопления радиофармпрепарата.

Портативный гамма-сканер «пео-2000» состоит из счетного модуля и датчика-щупа. На конце щупа находится кристалл (кадмий-цинк-теллурид), преобразующий гамма кванты в световую сцинтилляцию, которая через фотоэлектронный умножитель позволяет усилить получаемый сигнал. Полученный сигнал выводится на акустический преобразователь. При этом интенсивность звука тем выше, чем выше радиоактивность исследуемого участка. Аппарат снабжен визуальной шкалой и цифровым счетчиком импульсов. С помощью гамма-датчика определяли места максимальных значений радиационной активности в проекциях лимфатических узлов и маркировали на коже (рис.4).

Для визуализации сторожевых лимфатических узлов использовали синий краситель (Patent Blue Violet), который вводили по периметру опухоли за 40 минут до операции.

Во время операции поиск сторожевых лимфатических узлов осуществляли также с помощью портативного гамма-детектора «пео-2000». После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции расположения сторожевого лимфатического узла под контролем гамма-датчика производили поиск и биопсию тех лимфатических узлов, в которых определялись максимальные, по отношению к прочим лимфатическим узлам, показатели радиоактивного фона. Очаги повышенного накопления радиоактивного коллоида характеризовались более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в сторожевых лимфатических узлах должна быть выше как минимум в 3 раза по сравнению с другими несторожевыми узлами и окружающей клетчаткой. Только такие лимфатические узлы рассматривали как сторожевые. После удаления этих лимфатических узлов операционное поле обследовали гамма-датчиком для и " "

Рис.4. Трансдермальное сканирование зон лимфоотгока с использованием датчика-щупа системы детекши гамма-излучения «пео-2000».

Во время операции производили срочное морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов. После операции выполняли плановое морфологическое исследование удаленных как сторожевых, так и несторожевых лимфатических узлов с изготовлением парафиновых блоков и окраской гематоксилин-эозин. Полученные при морфологическом исследовании сторожевых и несторожевых лимфатических узлов результаты сравнивались.

Истинно положительный результат- при котором обнаружены метастазы меланомы в сторожевом лимфатическом узле. Истинно отрицательный результат - при котором ни в сторожевых узлах, ни в других (несторожевых) лимфатических узлах метастазов не выявлено. Ложноотрицательным считался результат, при котором в сторожевых лимфатических узлах при морфологическом исследовании метастазов обнаружено не было, однако они выявлялись в других (несторожевых) лимфатических узлах.

Ложноположительный результат в исследовании всегда оценивался равным нулю, поскольку других очагов контрастирования, кроме депо первичной инъекции и сторожевых лимфатических узлов, не определялось Чувствительность, специфичность и точность высчитывалась по формулам расчета статистических показателей (Stenton Glanz, 1999)

Возможности поиска «сторожевых» лимфатических узлов до начала хирургического вмешательства

Контрастная радионуклидная визуализация путей лимфооттока и идентификация сторожевых лимфатических узлов произведена 105 больным меланомой кожи (группа II) 84 пациента с первичной меланомой, 21- после предварительного экономного иссечения опухоли

Все больные II группы были в возрасте от 16 до 79 лет Пациенты женского пола преобладали над пациентами мужского пола, что соответствует статистическим данным, приведенным в литературе Среди мужчин основной контингент составили пациенты в возрасте 50-69 лет, среди женщин- в возрасте 30-49 лет (табл 7)

Таблица 7

Распределение больных II группы по возрасту и полу

Пол Мужчины Женщины

Возраст < 29 лет 30-49 лет 50-69 лет > 70 лет <29 лет 30-49 лет 50-69 лет >70 лет

Кол-во пациентов - 10 21 2 8 35 27 2

- 30,3% 63,6% 6,1% 11,1% 48,6% 37,5% 2,8%

Средний возраст (лет) 55,5 лет 45,6 лет

Всего 33 чел (100%) 72 чел (100%)

Основной контингент обследованных составили лица с локализацией меланомы на коже нижних конечностей 32(30,5%) и туловища 52(49,5%), табл 8

Таблица 8

Распределение больных по локализации первичной меланомы кожи

Локализация Количество больных ВСЕГО

женщины мужчины

абс отн (%) абс отн (%) абс отн (%)

Нижняя конечность 28 38,9% 4 12,0% 32 30,5%

Верхняя конечность 14 19,4% 5 15,2% 19 18,1%

Голова и шея 1 1,4% 1 3,0% 2 1,9%

Область передних и задних отделов грудной клетки 18 25% 12 36,4% 29 27,6%

Область живота 3 4,2% 6 18,2% 9 8,6%

Пояснично-крестцовая область 4 5,6% 5 15,2% 10 9,5%

Молочная железа 4 5,5% - - 4 3,8%

Всего 72 100% 33 100% 105 100%

При обзорной сцинтиграфии визуализация лимфатических узлов получена у 102(97,1%) пациентов из 105 обследованных, у 3(2,9%) пациентов по данным обзорной сцинтиграфии лимфоотгок не определен

Результаты радиоизотопного исследования лимфатических узлов при мелаиоме кожи нижних конечностей

Обследовано 32 больных, мужчин- 4(12,5%), женщин- 28(87,5 %) У 22 больных (68,7%) опухоль располагалась на коже нижних конечностей ниже уровня коленного сустава - стопа 6 (18,7%), голень- 16 (50%), и у 10 (31,3 %) - выше

У всех обследованных (100%) получено изображение сторожевых лимфатических узлов на сцинтиграмме На обзорной сцинтиграмме основные места накопления радиоактивного коллоида отмечены в месте его первоначальной инъекции (в виде депо), в зоне бедренных лимфатических узлов на стороне инъекции - 2 (6,2%), паховых- 14 (43,8%), у 11 (34,4%) пациентов контрастированы пахово-бедренные лимфатические узлы одновременно В редких случаях 3(9,4%) визуализировались подвздошные лимфатические узлы и парааортальные 1 (3,1%) Только у 1 (3,1%) больного из 22 с локализацией меланомы на коже нижних конечностей ниже коленного сустава на сцинтиграмме получено изображение сторожевых лимфатических узлов в подколенной области

Результаты радиоизотопного исследования лимфатических узлов при меланоме кожи верхних конечностей

Обследовано 19 больных, из них мужчин - 5(26,3%), женщин- 14(73,7%) У 2 (10,5 %) больных опухоль располагалась на коже предплечья, у 12(63,2%)-на коже плеча, у 5 (26,3%) - в области надплечья

При обзорной сцинтиграфии визуализация лимфатических узлов получена у всех пациентов (100%), при этом видимые очаги накопления РФП, кроме его депо в месте инъекции, находились в проекции подмышечных лимфатических узлов у 13(68,4%) больных, у 4(21%) - в подмышечно-подключичной области на стороне поражения

У 5 из 19 (26,3%) больных первичная опухоль определялась в области надплечья У 3 пациентов контрастированы подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, у 1 (5,3%)- очаги накопления РФП выявлены в надключичной области на стороне поражения и еще у 1 (5,3%) больного получено изображение подмышечного и надключичного лимфатических узлов на стороне поражения одновременно

Результаты радиоизотопного исследования лимфатических узлов при меланоме кожи туловища.

Радиоизотопное исследование лимфатических узлов при локализации опухоли на коже туловища было проведено у 52 больных В исследуемую группу включены пациенты с локализацией новообразований на коже груди, спины, живота (диаграмма 1)

Распределение больных по локализации меланомы кожи туловища

55,8%

И грудная стенка (29) В передняя брюшная стенка (6)

Н пояснично-крестцсвая область (8) 0 молочная железа (4) 0 область пооекиии лиасЬоагмы (5)

Диаграмма 1

Мужчин было- 25(48,1%); женщин- 27(51,9%). При выполнении сцинтиграфии изображение лимфатических узлов получено у 50(96,2%) больных, у 2(3,8%) не удалось определить направление лимфооттока.

Из 29 больных с меланомой кожи грудной стенки у 11 опухоль локализовалась на коже задней грудной стенки вдоль позвоночника в пределах 5 см от средней линии тела, с потенциальной возможностью оттока лимфы в обе половины тела (правую и левую) одновременно.

У всех 11 больных получено изображение сторожевых лимфатических узлов, при этом у 6 из 11 (54,5%) обследованных пациентов отмечено попадание РФП одновременно в оба подмышечных лимфатических коллектора, первичная опухоль была расположена в межлопаточной области (рис.5.); у 3(27,3%) больных на сцинтиграммах отчетливо проявлялся лишь один путь распределения РФП в гомолатеральную подмышечную область. В 2(18,2%) случаях визуализировались сторожевые надключичные лимфатические узлы с одной стороны.

Рис. 5. Сщнггиграмма больной С., РА-6477.

Депо введения радиоактивного коллоида (1), сторожевые подмышечные лимфатические узлы (2).

Обследовано 18 больных с локализацией опухоли на коже грудной стенки справа или слева, изображение лимфатических узлов получено у 16 (88,9%) Очаги накопления РФП выявлены в пределах подмышечно-подюночичного лимфатического коллектора на стороне поражения - у 10 (62,4%) больных, у 2 (12,5%) — определялись лимфатические узлы и в надключичной области на стороне поражения У 2 из 16 больных (12,5%) обнаружено накопление РФП в подмышечных и межреберном лимфатическом узле на стороне поражения У 1 из 16 (6,3%) - обнаружено накопление РФП одновременно в обеих подмышечных областях, первичный очаг локализовался на коже правой лопаточной области, и еще у 1 из 16 (6,3%) больных определялось накопление РФП только в надключичной области на стороне поражения

У 4 (7,8%) больных опухоль локализовалась на коже молочной железы, очаги накопления РФП выявлены в пределах подмышечного коллектора у всех больных (100%)

Из 6 больных с локализацией опухоли на коже передней брюшной стенки у 5 (83,3%) - очаги накопления РФП выявлены в пределах подмышечного коллектора на стороне поражения, и у 1(16,7%) больного в гомолатеральной паховой области

У 2 из 8 больных с локализацией меланомы на коже поясничной области опухоль определялась в пределах 5 см от средней линии тела, у них отмечено попадание радиоактивного коллоида в паховые лимфатические узлы с обеих сторон У 6 больных опухоль локализовалась на коже поясничной области справа - у 4, слева - у 2, накопление РФП отмечено у 5 пациентов в паховых лимфатических узлах на стороне поражения, и в 1 случае в контралатеральной паховой области

У 5 больных меланома кожи располагалась вблизи проекции диафрагмы с возможностью лимфооттока в паховые и аксиллярные лимфатические узлы В этой группе у 3 пациентов накопление РФП отмечено одновременно в подмышечном и паховом лимфатических коллекторах на стороне поражения и у 2 больных - только в гомолатеральной подмышечной области.

Результаты радиоизотопного исследования лимфатических узлов при меланоме кожи головы.

Обследовано 2 пациента с локализацией опухоли в области головы При выполнении сцинтиграфии у одного пациента визуализировалось два пути лимфооттока (в околоушный и подчелюстной лимфатические узлы), у второго пациента дополнительных мест фиксации РФП, кроме места введения, получено не было

Результаты поиска «сторожевых» лимфатических узлов на этапе хирургического вмешательства

Интраоперационно с помощью гамма-детектора «Neo 2000» и визуального контрастирования удалось выявить двух пациентов с наличием очагов фиксации радиофармпрепарата в проекциях регионарных лимфатических узлов, которые не были выявлены при обзорной сцинтиграфии (1 пациент с опухолью кожи грудной стенки и 1 пациент с опухолью кожи головы) Учитывая, что при обзорной сцинтиграфии накопление радиофармпрепарата в проекциях сторожевых лимфатических узлов было выявлено у 102 больных, расхождение данных, полученных при помощи гамма-сканера, с данными обзорной сцинтиграфии составляет 1,9%

Таким образом, информативность метода непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии на дооперационном этапе составляет 97,1%, на этапе операции 99%

Интраоперпационно с помощью гамма-детектора «Neo 2000» и визуального контрастирования были выделены сторожевые лимфатические узлы следующих лимфатических коллекторов (табл 9)

При локализации меланомы на коже нижних конечностей у 17(53,1%) больных выделены бедренные сторожевые лимфатические узлы, у 14(43,8%)-паховые и только у 1(3,1%) больного сторожевым оказался лимфатический узел подколенной области

При локализации меланомы на коже верхних конечностей у 17(89,4%) пациентов выделены сторожевые подмышечные лимфатические узлы, у 1 (5,3%)- надключичный сторожевой лимфатический узел, и еще у 1(5,3%) больного выделены сторожевые подмышечный и надключичный лимфатические узлы

У 6 из 11 пациентов с локализацией меланомы на коже задней грудной стенки вдоль позвоночника на обзорной сцинтиграмме визуализировались подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, которые были выделены и удалены как сторожевые Еще у 3-х пациентов выделены сторожевые подмышечные лимфатические узлы с одной стороны и у 2 больных-лимфатические узлы надключичной области

У больных с локализацией меланомы на кожи грудной стенки справа или слева на обзорной сцинтиграмме пути лимфооттока были определены у 16 из 18 пациентов С помощью гамма-детектера «Neo 2000» удалось определить сторожевые лимфатические узлы у 17 из 18 (94,4%) больных У 14 пациентов сторожевыми оказались подмышечные лимфатические узлы, у 2 больных-подмышечный и межреберный лимфоузлы и у одного - надключичный

У всех 4 пациенток с локализацией меланомы на коже молочной железы на обзорной сцинтиграмме визуализировались подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, которые оказались сторожевыми

У 5 из 6 больных с меланомой кожи передней брюшной стенки выделены подмышечные сторожевые лимфатические узлы и у одного больного- паховый лимфоузел

У 2 больных с локализацией меланомы на коже поясничной области вдоль позвоночника в пределах 5 см от средней линии тела на обзорной сцинтиграмме визуализировались паховые лимфатические узлы с обеих сторон, которые были выделены и удалены как сторожевые У 6 больных опухоль локализовалась на коже поясничной области справа или слева, у 5 больных выделены паховые сторожевые лимфатические узлы на стороне поражения и у 1 - сторожевой паховый лимфатический узел с противоположной от опухоли стороны

В группе больных с локализацией меланомы кожи вблизи проекции диафрагмы у 2 пациентов выделены сторожевые подмышечные лимфатические узлы и у 3 пациентов выделены сторожевые лимфатические узлы одновременно в двух противоположных лимфатических коллекторах (подмышечный и паховый)

Обследовано 2 пациента с локализацией опухоли в области головы С помощью портативного гамма-датчика удалось определить пути лимфоотгока у обоих больных У одного больного выделены сторожевые подчелюстной и околоушный лимфатические узлы, у второго- сторожевой подчелюстной лимфатический узел

Таблица 9

Результаты интраоперационного поиска сторожевого

лимфатического узла при меланоме кожи различной локализации

СЛУ Нижн конечн (32) Верхн конечн (19) Груда стенка (28) Молочн железа (4) Переда брюшн стенка (6) Поясн область (8) Центр отдел (5) Область головы (2)

Бедренные 17 (53,1%) - - - - - -

Паховые 14 (43,7%) - - - 1 (16,7%) 8 (100%) 3 (60%) -

Подколенные 1 (3,1%) - - - - - - -

Подмышечн - 18 (94,7%) 25 (89,3%) 4 (100%) 5 (83,3%) - 5 (100%) -

Надключичн - 2 (10,5%) 3 (10,7%) - - - - -

Межреберные - - 2 (7,1%) - - - - -

Околоушные - - - - - - - 1

Подчелюсга - - - - - - - 2

Выполнено широкое иссечение меланомы кожи и биопсия сторожевого лимфатического узла 70 больным из 105 (66,7%), профилактическая регионарная лимфаденэктомия с маркировкой и гистологическим исследованием сторожевого лимфатического узла - 34(32,4%) и профилактическая регионарная лимфаденэктомия без исследования сторожевого лимфатического узла (пути лимфооттока не были определены)-1(0,9%) больному

Всего у больных II группы (табл 10) было удалено и исследовано 949 лимфатических узлов, что в среднем составило 9,0±2,8 лимфатических узлов Сторожевыми оказались 160 лимфатических узлов (16,8%) В среднем у каждого пациента количество сторожевых лимфатических узлов составило 1,5±1,2

Таблица10

Количество лимфатических узлов в операционном материале у

больных II группы

Количество больных Количество удаленных лимфатических узлов Количество сторожевых лимфатических узлов

абсолютное среднее абсолютное среднее

105 949 9,0±2,8 160 1,5±1,2

По 1 сторожевому узлу было выделено у 68 ( 65,4 %) больных, по 2 сторожевых узла - у 27 ( 25,9 %), по 3 сторожевых узла - у 4 ( 3,8 %), по 4 сторожевых лимфатических узла - у 2 ( 1,9 %), по 5 сторожевых лимфоузлов- у 2 (1,9%) и 8 сторожевых лимфоузлов - у 1 ( 0,9%) пациента

У 12 из 105 больных (11,4 %) в лимфатических узлах выявлены метастазы меланомы, причем с поражением, соответствующим Nia -7 (6,8%) больных, Nib-1 (0,9 %), N2a-1 (0,9%), N2b-1 (0,9 %), N3- 2 (1,9 %)

У 10 из 104 больных (9,6%) в сторожевых лимфатических узлах выявлены метастазы меланомы с поражением, соответствующим Nia- 6(5,8%) больных, Nib-1 (0,9 %), N2a- 1 (0,9%), N2b-1 (0,9 %), N3- 1 (0,9 %)

У 2 больных (1,92%) в сторожевых лимфатических узлах метастазов не выявлено, хотя они обнаружены при плановом гистологическом исследовании в других «не сторожевых» лимфатических узлах, удаленных во время операции, с поражением, соответствующим Nia- в 1 (0,97%) случае и N3- у 1 (0,97 %) пациента

Количество метастатических узлов у 12 больных с позитивным статусом (N+) оказалось 21, что в среднем составило 1,75 При поражении Nla-b у 8 больных обнаружено 8 метастатических лимфатических узлов, при N2a-b у 2 больных метастатическими оказались 5 лимфоузлов, а при N3 у 2 больных - 8 метастатически измененных лимфатических узлов У 7 из 10 больных сторожевые узлы были единственными лимфатическими узлами, пораженными метастазами При этом было выявлено 11 сторожевых лимфатических узлов с их метастатическим поражением, что в среднем составило 1,1 узла У 9 из 12 пациентов (75,0%) поверхность опухоли была изъязвлена, определен III уровень инвазии по Кларку у 9, IV уровень инвазии- у 2 больных, толщина по

Бреслоу более 2 мм- у 10 пациентов (таблП) У 92 больных (88,6%) в лимфатических узлах метастазов не выявлено

Таблица 11

Частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

в зависимости от факторов прогноза

Уровень инвазии по Кларку Количество больных с мтс в лимфоузлы

абс. отн,%

I - -

И 1 8,3%

Ш 9 75%

IV 2 16,7%

V - -

Толщина меланомы по Бреслоу

Менее 1 0 мм - -

1 01-2 0 мм 2 16,7%

2 01-4 0 мм 7 58,3%

Более 4 01 мм 3 25%

Изъязвление поверхности меланомы

Изъязвленная 2 16,7%

Неизъязвленная 10 83,3%

Гистологический тип меланомы

Лентиго-меланома 3 25%

Поверхностно-распространяющаяся 1 8,3%

Узловая 8 66,7%

Истинно положительный результат- 10 (выявлены метастазы в сторожевых лимфатических узлах) Истинно отрицательный результат - 92 (метастазы не обнаружены ни в сторожевых, ни в других лимфатических узлах) Ложноотрицательный результат- 2 (обнаружены метастазы в несторожевых лимфатических узлах, а в сторожевых они не выявлены) Отрицательный результат - 1 - контрастирования сторожевых лимфатических узлов не получено Таким образом, состояние сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи отражает состояние всего лимфатического коллектора данной области с точностью 97,1% Чувствительность -83,3%

Одним из ключевых моментов диагностического алгоритма в методике идентификации сторожевых лимфатических узлов является срочное морфологическое исследование

Биопсии сторожевых лимфатических узлов были выполнены у 70 из 105 больных (66,6%), а стандартные лимфаденэктомии - у 35 (33,4%)

Срочное морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов бьшо выполнено у 70 больных из 104 (67,3%) срочное цитологическое исследование - у 38 и срочное гистологическое исследование- у 32 больных У 70 больных срочному исследованию бьшо подвергнуто 109 сторожевых лимфатических узлов

Из 109 сторожевых лимфатических узлов, удаленных у 70 больных, подтверждение метастаза меланомы при срочном морфологическом исследовании нам удалось получить только у 5 пациентов При срочном гистологическом исследовании метастазы в сторожевых лимфатических узлах

были обнаружены у 1 из 2 больных Срочное цитологическое исследование позволило диагностировать метастазы в сторожевых лимфатических узлах еще у 4 из 7 больных

Таким образом, по результатам срочного морфологического исследования процент выявленных метастазов среди всех удаленных лимфатических узлов составил- 4,6%

Срочное морфологическое исследование менее информативно по сравнению с плановым (табл 12) Как видно из табл 12, при плановом гистологическом исследовании метастазы были выявлены в 13 лимфатических узлах у 9 больных При срочном морфологическом исследовании метастазы были выявлены в 6 сторожевых лимфатических узлах у 5 больных

Таблица 12

Сравнительные результаты срочного и планового морфологического

исследования

Методика исследования Количество больных, у Число выявленных

которых выявлены метастазов в

метастазы лимфоузлах

абс отн % абс отн %

Срочное морфологическое 5 55,6% 6 46,2%

исследование сторожевых узлов

Плановое морфологическое исследование лимфатических узлов 9 100% 13 100%

После получения данных срочного гистологического исследования, из 70 больных, подвергнутых биопсии СЛУ, объем операции до полной лимфаденэктомии был расширен только у 5 (7,1%) У остальных 65(92,8%) пациентов операция была ограничена биопсией По результатам планового гистологического исследования еще у 4 (6,1%) больных диагностировано метастатическое поражение сторожевых лимфатических узлов, эти больные были подвергнуты реоперации, им выполнена лимфаденэктомия в полном объеме

Из 104 пациентов у 34 (32,7%) была выполнена одномоментно с иссечением меланомы кожи регионарная профилактическая лимфаденэктомия с маркировкой сторожевых лимфатических узлов Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 3 (2,9%) больных, причем в 2 (1,9%) случаях выявлено метастатическое поражение несторож евых лимфоузлов при отсутствии метастазов в сторожевых Ложноотрицательный результат в нашем исследовании составил - 1,9%

Во время исследования сравнивались показатели времени введения радиоактивного коллоида и влияние его на результаты лимфосцинтиграфии, а также на вероятность идентификации сторожевых лимфатических узлов

В таблице 13 представлены показатели визуализации сторожевых лимфатических узлов в зависимости от времени введения препарата у II группы больных меланомой кожи

Таблица 13

Результаты регистрации сторожевых лимфатических узлов в гамма-камере в зависимости от времени введения радиофармпрепарата

Время проведения лимфосцивтиграфии после введения радиоактивного коллоида Кол-во больных Негативный статус СЛУ Позитивный статус СЛУ

абс отн (%) абс отн (%) абс отн (%)

До 2 часов 75 73,5% 69 67,7% 6 5,9%

До 3 часов 12 11,8% 12 11,9% - -

До 6 часов 4 3,9% 4 3,9% - -

До 18 часов 6 5,9% 3 2,9% 3 2,9%

Более 18 часов 5 4,9% 4 3,9% 1 0,9%

Следует отметить, что у 3 больных, которым была выполнена лимфосцинтиграфия через 3,5 и 20 часов, через 4 часа и через 1,5 и 3 часа после введения радиоактивного коллоида не было получено контрастирования сторожевых лимфатических узлов Какой-либо зависимости результатов от времени введения не выявлено Предположение, что удлинение времени миграции радиоактивного коллоида может привести к идентификации большего числа сторожевых лимфатических узлов, не подтвердилось Кроме этого, благодаря тому, что время экспозиции увеличивается, радиоактивный коллоид концентрируется в сторожевом лимфатическом узле, в то время, как его фоновая концентрация уменьшается, поскольку коллоид из депо введения «вымывается» Это повышает вероятность идентификации сторожевого лимфатического узла

Результаты лечения больных меланомой кожи

При анализе результатов лечения в течение 1 года после операции в I группе прослежены 50 (76,9±6,0%) больных, более 1 года живы - 48(96 ±2,8%), без признаков рецидива и метастазов - 38 (76±6,0%) (табл 14) Местный рецидив отмечен у 1 больного, отдаленные метастазы были выявлены у 3(6±3,3%) Отдаленное метастазирование носило характер метастатического поражения легких и печени у 1 больного, у 1 - были выявлены метастазы в головной мозг и у 1 - в забрюшинное пространство и поражение надпочечника Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 8 (16±5,2%) больных.

Таблица 14

1-летние результаты лечения меланомы кожи I группы в зависимости от стадии заболевания (контрольная группа)

Стадии Кол-во больных Местные рецидивы (М±м%) Регионарные метастазы Отдаленные метастазы (М±м%) Выживаемость (М±м%)

общая безрецидивная

I 26 0 2 (7,7±5,2%) 1 (3,8±3,7%) 26 (100%) 23 (88,5±6,2%)

11 23 1 (4,3±4,2%) 5 (21,7±8,6%) 2 (8,7±5,8%) 21 (91,3*5,8%) 15 (65,2±9,9%)

Ш 1 0 1 0 1 0

Всего 50 (100%) 1 (2±1,9%) 8 (16±5,2%) 3 (6±3,3%) 48 (96±2,8%) 38 (76±6,0%)

Во II группе в течение года прослежены 58 (62,4±6,3%) больных, более 1 года живы 54(93,1 ±3,3%), без признаков рецидива и метастазов- 52(89,7±3,9%) (табл 15) Местные рецидивы не отмечены Поражение регионарных лимфатических узлов в течение 1 года наблюдалось у 2 (3,4±2,4%) больных через 3 мес и 6 месяцев соответственно Отдаленные метастазы были выявлены у 4(6,9±3,3%) больных, отдаленное метастазирование носило характер метастатического поражения легких и печени у 1 пациента, у 1 -были выявлены метастазы в головной мозг и у 1 - в забрюшинное пространство и поражение надпочечника, в 1 случае наблюдалось тотальное поражение печени

Таблица 15

1-летние результаты лечения меланомы кожи II группы в зависимости от стадии заболевания (основная группа)

Стадии Кол-во больных Местные рецидивы (М±м%) Регионарные метастазы Отдаленные метастазы (М±м%) Выживаемость (М±м%)

общая безрецвдивная

I 32 55,2% 0 1 3,1±3,1% 0 32 100% 31 96,9±3,1%

II 20 34,5% 0 1 5±4,9% 2 10±6,7% 18 90±6,7% 16 80±8,9%

III 6 10,3% 0 0 2 4 66,7±21% 5 83,3±16,7%

Всего 58 100% 0 2 3,4±2,4% 4 6,9±3,3% 54 93,1±3,3% 52 89,7±3,9%

Показатели общей выживаемости в I и II группах достоверно не различались, в тоже время безрецидивная выживаемость во II группе оказалась значительно выше Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов в I группе встречалось более чем в 4 раза чаще, чем у II группы больных

В течение 1 года прослежены 6 из 10 больных с позитивным сторожевым лимфатическим узлом 4 пациента живы без признаков прогрессирования заболевания, у 1 - через 11 месяцев выявлено метастатическое поражение печени, еще у 1 - через 5 месяцев отмечено тотальное метастатическое поражение головного мозга Общая 1-летняя выживаемость для пациентов с позитивным результатом сторожевого лимфатического узла составила-83,3±16,7%

В течение 1 года прослежено 52 больных с отрицательным результатом сторожевого лимфатического узла, более года живы - 49, общая 1-летняя выживаемость для пациентов с отрицательным результатом сторожевого лимфатического узла - 94,2±3,2%

Таким образом, в исследовании показано, что состояние сторожевых лимфатических узлов является важным фактором прогноза у больных меланомой кожи При позитивном статусе сторожевого лимфатического узла прогноз хуже, и общая 1-летняя выживаемость 94,2±3,2% при отсутствии метастазов в СЛУ снижается до 83,3±16,7% при позитивном статусе СЛУ Однако не все больные меланомой кожи с метастазами в сторожевой лимфоузел имеют плохой прогноз

В течение 3 лет после операции прослежен 71 больной, более 3 лет живы 57 (80,3±4,7%), без признаков рецидива и метастазов - 45(63,4±5,7%), (табл 16) В I группе прослежено 47 больных, 38 (80,8±5,7%) - живы более трех лет, 29 (61,7±7,1%) - живы без признаков рецидива заболевания Во II группе прослежено 24 пациента, более 3 лет живы -19 (79,2±8,3), живы без признаков рецидива- 16 (66,7±9,8%) Местные рецидивы не отмечены Поражение регионарных лимфатических узлов в течение 3 лет в I группе наблюдалось у 12(25,5±6,3%) больных, во II группе - только у 2 (8,3±5,7%) Отдаленные метастазы были выявлены у 10(21,3±5,9%) больных в I группе и у 7(29,2±9,5%)-во П группе, отдаленное метастазирование носило характер метастатического поражения легких, печени, головного мозга, костей скелета, забрюшинных лимфатических узлов, надпочечника, мягких тканей

Таблица 16

3-летние сравнительные результаты лечения больных I и II групп.

Регионарные метастазы Отдаленные метастазы Выживаемость

общая безрецидивная

Кол-во больных (%) Кол-во больных (%) (%) (%)

ГруппаI (47) 12 25,5±6,3% 10 21,3±5,9% 38 80,8±5,7% 29 61,7±7,1%

Группа П (24) 2 8,3±5,7% 7 29,2±9,5% 19 79,2±8,4% 16 66,7±9,8%

Всего 14 19,7±4,7% 17 23,9±5,1% 57 80,3±4,7% 45 63,4±5,7%

Метод выявления сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи является весьма эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов Использование метода позволяет выявлять пути лимфооттока от опухоли и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции, как в сторону уменьшения ее, так и в сторону расширения объема операции Исследование сторожевого лимфатического узла достоверно не влияет на общую выживаемость

ВЫВОДЫ:

1 Непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия при меланоме кожи является высокоинформативным методом диагностики «сторожевых» лимфатических узлов, его информативность на дооперационном этапе составляет 97,1 %, на этапе операции 99,0 %

2 Разработан диагностический алгоритм идентификации сторожевых лимфатических узлов и путей возможного метастазирования при меланоме кожи, который включает радиоизотопную лимфосцинтиграфию в режиме «все тело», планарную статическую сцинтиграфию на предоперационном этапе и поиск «сторожевых» лимфатических узлов при помощи ручного гамма-сканера и метода визуального контрастирования во время операции

3 Непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия позволяет определить индивидуальные пути лимфооттока от меланомы кожи различных сегментов тела, направленные в определенную группу сторожевых лимфатических узлов, в которые в первую очередь происходит метастазирование опухоли При локализации меланомы на коже головы, надплечья и срединных отделов туловища у 13,5% больных лимфоотток от опухоли одновременно осуществляется в двух направлениях

4 Состояние сторожевых лимфатических узлов отражает состояние регионарных лимфатических коллекторов Отсутствие метастазов в сторожевом узле свидетельствует об отсутствии метастазов в регионарном коллекторе При этом при меланоме кожи точность и чувствительность метода в оценке состояния регионарных лимфатических узлов составила соответственно 97,1 %и 83,3 %

5 Срочное морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов позволяет в 55,6 % обнаружить метастазы в лимфатических узлах, уточнить стадию заболевания, и таким образом определить наиболее рациональную тактику лечения

6 Показатели 1- летней (3-летней) общей и безрецидивной выживаемости у больных после иссечения первичного очага без лимфодиссекции составили 96±2,8% и 76±6,0% (80,8±5,7% и 61,7±7,1%) соответственно, в то время как в группе, где выполнение лимфодиссекции осуществлялось в зависимости от состояния сторожевых лимфатичеких узлов, эти показатели составили 93,1±3,3% и 89,7±3,9% (79,2±8,4% и 66,7±9,8%) соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Всем больным меланомой кожи без клинически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах рекомендовано исследование «сторожевых» лимфатических узлов и путей возможного метастазирования с использованием алгоритма, включающего в себя выполнение непрямой радиоизотопной обзорной и статической лимфосцинтиграфии на дооперационном этапе диагностики и контактного поиска «сторожевых» лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера во время операции, а также визуального контрастирования сторожевых лимфатических узлов с использованием синего красителя

• Для выполнения непрямой обзорной радиоизотопной лимфосцинтиграфии радиофармпрепарат НАНОСИСС-ТСК-17 вводится внутрикожно по 0,25 мл в 4 точки вокруг опухоли, отступая от ее видимых границ на 5-10 мм Поиск «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется спустя 2-24 часа после введения радиофармпрепарата при помощи стационарного гамма-томографа

• Для интраоперационного поиска показано использование портативного гамма-сканера, обладающего возможностью контактного определения уровней радиоактивности искомых лимфоузлов При этом «сторожевым» считается тот лимфатический узел, радиоактивность которого превышает радиоактивность прочих лимфатических узлов более чем в 3 раза

• Морфологическое исследование «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется в два этапа. На первом этапе выполняется срочное интраоперационное исследование (гистологическое или цитологическое), на втором этапе производится плановое гистологическое исследование оставшихся частей лимфатических узлов

• При выявление метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах в результате морфологического исследования целесообразно выполнение лимфодиссекции

Список публикаций по теме диссертации

1 Лазутина Т Н, Пак Д Д Исследование «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Материалы У Всероссийской конференции молодых ученых в рамках У1 съезда онкологов России - Ростов-на-Дону, 2005 -С70-71

2 Пак Д Д., Лазутина Т Н. Исследование сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи У/ XI съезда онкологов Украины. Материалы съезда 29 мая -02 июня 2006г, Судак- с.86

3 Пак Д Д , Лазутина Т Н Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы алтайского края «Современные методы лечения онкологических больных достижения и неудачи» 4-5 июля 2006г, Барнаул - с 220

4 Пак ДД, Лазутина ТН Радиоизотопный метод исследования в поиске «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи //Онкология сегодня Успехи и перспективы Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии 13-15 сентября 2006 года » Казань 2006.- Том 9 -С 186-187

5 Пак Д Д, Лазутина Т H Исследование «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи // IY Съезд онкологов и радиологов СНГ Материалы съезда 28 сентября - 01 октября 2006г, Баку - с 195

6 Лазутина Т.Н, Пак ДД Радионуклидная индикация и визуальное контрастирование сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи // Материалы X Российского онкологического конгресса 21-23 ноября 2006года - Москва 2006 - с 188

7 Лазутина Т.Н., Пак ДД Радионуклидная индикация и визуальное контрастирование сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи // Академический журнал Западной Сибири Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию Тюменского онкологического диспансера 7-8 декабря 2006г, Тюмень - с 85

8 Пак Д Д, Лазутина Т.Н Меланома кожи // Клинические рекомендации Онкология, 2006 Гл редакторы акад РАМН В И. Чиссов, проф С Л Дарьялова -Москва 2006 - с 587-625

9 Н.С. Сергеева, МП Мишунина, ИГ Силина, H В Маршутина, H В Богданова, Д Д Пак, И В Решетов, В С. Сергеева, Т.Н Лазутина. Значимость определения сывороточного уровня белка S-100 при злокачественной меланоме//Рос онкологический журнал-2007-№4-С 13-16

10 Пак Д Д, Лазутина Т H Определение сторожевых лимфатических узлов при лечении больных меланомой кожи // Сибирский онкологический журнал-2007 -№4

Подписано в печать 17 10 2007 Исполнено 17 10 2007 г Печать трафаретная

Заказ №915 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, (495) 975-78-56 www autoreferat tu