Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка биопсии сигнального лимфатического узла при меланоме кожи конечностей и туловища

На правах рукописи

Зинькевич Максим Вячеславович

ОЦЕНКА БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА ПРИ МЕЛАНОМЕ КОЖИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

ии344СЬ02

Специальность. 14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН-2008

Санкт-Петербург

2008

003446582

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им, акад. И.П.Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Манихас Георгий Моисеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барчук Алексей Степанович доктор медицинских наук, профессор Романчишен Анатолий Филиппович

Защита диссертации состоится "_"__200_ г в_ч_мин

на заседании Диссертационного совета Д208 052 01 в

ФГУ "Научно-исследовательский институт им. Н Н Петрова" по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный - 2, ул Ленинградская, д 68

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова

и на сайте www nnoncologn ru

Автореферат разослан "_"__2008

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Орлова Р В

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Еще 30 - 40 лет назад в большинстве стран мира меланома кожи была сравнительно редки и заболеванием. Однако за последние десятилетия частота этой опухоли значительно увеличилась и продолжает неуклонно возрастать В настоящее время среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи в мире составляет около 5% (в США - 4%, в России - 3,9%). Самая высокая заболеваемость отмечается в популяции белого населения Австралии до 55,8 на 100000 человек [Лемехов В.Г, 2001]

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в лечении меланомы кожи, результаты 5-летней выживаемости больных остакл ся невысокими, в значительной мере они зависят от степени распространения опухолевого процесса к моменту лечения заболевания По данным статистики у 45,6% пациентов с 1-П стадией заболевания к начал}' лечения уже имеются клинически не определяемые (скрытые) регионарные и/или отдалённые метастазы. Удаление клинически пораженных метастазами лимфатических узлов, как правило, оказывается запоздалым Поэтому раннее выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах представ пяется в высшей степени актуальным [Вагнер Р.И и соавт., 1996, Барчук А С., 2001, Eggermont А , 2005]

Приступая к удалению лимфатических узлов, хирург должен иметь объективную оценку их состояния. Известно, что клинически правильно оценить состояние регионарных лимфатических узлов удается далеко не всегда На сегодняшний день существует большое количество методов определения степени регионарного распространения меланомы кожи пальпация, пункционная биопсия, прямая контрастная лимфография, термография, эхография, непрямая радиолимфография и тд. Однако они имеют довольно ограниченные возможности и не всегда позволяют с достоверностью судить о характере изменений в исследуемых лимфатических узлах Одним из существенных недостатков всех этих методов, кроме пункционной биопсии, точность которой колеблется на уровне 50%, является невозможность получения морфологической верификации диагноза [Барчук А.С, 2001; Eggermont А., 2005]. В значительной степени именно это обстоятельство является главным аргументом

сторонников выполнения профилактической

лимфаденэкгомии Однако по данным многочисленных исследований достоверного улучшения выживаемости пациентов, подвергшихся профилактической лимфаденэкгомии, достичь не удалось При этом сами по себе эти операции нередко приводят к развитию многих осложнений и влекут за собой ухудшение качества жизни пациента [Veronesi U et al, 1982]

Поэтому, одной из важнейших проблем в лечении меланомы кожи является поиск такого метода исследования, который позволил бы диагностировать ранние метасгазы меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах еще до их клинических проявлений. На сегодняшний день наиболее привлекательной в этом отношении является биопсия сигнального лимфатического узла или сентинельная биопсия (sentinel - (англ.) сигнальный).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка эффективности сентинельной биопсии в диагностике ранних регионарных метастазов при меланоме кожи конечностей и туловища

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи конечностей и туловища в зависимости от толщины опухоли по Бреслоу и уровня инвазии кожи по Кларку.

2. Определить показания для лимфосцинтиграфии регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи конечностей и туловища

3. Оценить возможность ультразвукового исследования, в выявлении ранних метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы

4. Сравнить различные методики биопсии сигнального лимфатического узла

5. Выработать показания и противопоказания к биопсии сигнального лимфатического узла.

6. Определить оптимальный объем клинико-морфологического исследования для выявления ранних метастазов в регионарных лимфатических узлах

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Проведена сравнительная оценка различных способов диагностики ранних метастазов меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах

Определён оптимальный алгоритм предоперационного обследования пациентов, который позволяет с наибольшей достоверностью установить локализацию сигнального лимфатического узла для его биопсии.

Дана оценка роли ультразвукового исследования в выявлении ранних метастазов меланомы кожи конечностей и туловища в регионарные лимфатические узлы по таким показателям как чувствительность, специфичность метода, а также прогностическое значение отрицательного и положительного результатов.

Установлена чувствительность и специфичность метода клинико-морфологического исследования с окраской гематоксилин-эозин при выявлении микрометастазов меланомы кожи в сигнальном лимфатическом узле

Разработана оптимальная схема клинико-морфологического исследования препарата сигнального лимфатического узла, позволяющая выявить даже минимальные изменения (единичные опухолевые клетки) в сигнальном лимфатическом узле

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Впервые показано, что биопсия сигнального лимфатического узла является в настоящее время наиболее достоверным методом диагностики ранних регионарных метастазов при меланоме кожи конечностей и туловища

Выработана схема показаний и противопоказаний к биопсии сигнального лимфатического узла при меланоме кожи конечностей и туловища.

Предложен алгоритм выполнения биопсии сигнального лимфатического узла, который позволяет сделать процедуру стандартной в условиях онкологического учреждения.

Определены показания к использованию дополнительных специальных исследований (ультразвуковое сканирование, тонкоигольная аспирационная биопсия) для выявления раннего метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Разработана оптимальная схема клинико-

морфологического исследования сигнального лимфатического узла, которая позволяет выявлять минимальное метастатическое поражение последнего

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ - ,В условиях отделения общей онкологии Санкт-Петербургского государственного клинического онкологического диспансера биопсия сигнального лимфатического узла выполняется всем больным локальной формой меланомы кожи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По материалам исследования опубликованы статьи, сделаны доклады на съездах, симпозиумах, научных обществах Основные положения диссертационной работы доложены на- научно-практической конференции онкологов СЗФО "Меланома кожи Современное состояние диагностики и лечения" (Великий Новгород, 2005), юбилейной научно-практической конференции посвященной 60-летию ГУЗ "Санкт-Петербургский государственный клинический онкологический диспансер" (Санкт-Петербург, 2006), на 2291 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006) По материалам работ опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 33 отечественных и 151 зарубежных источников

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 38 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2003 по 2006 года в клинике кафедры онкологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им акад И.П. Павлова, базой которой является СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер" наблюдалось 533 больных локальными формами меланомы кожи конечностей и туловища, что составило

23,5% от общего числа пациентов с новообразованиями кожи, получавших лечение на отделении общей онкологии СПбГКОД

Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке после предварительного осмотра и обследования в поликлиническом отделении СПбГКОД

Диагноз меланома кожи ставился на основании клинических признаков и морфологической верификации (цитологическое исследование) заболевания

При диагностике только на основании клинических признаков гипердиагностика меланомы кожи произошла у 18% больных, гиподиагностика у 4%

При наличии изъязвления опухоли для морфологической верификации диагноза выполнялось цитологическое исследование Материал для исследования получали с помощью мазков отпечатков или соскобов с изъязвленной поверхности Тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли не применялась В дальнейшем всем больным была выполнена радикальная эксцизия опухоли с последующим гистологическим исследованием операционного материала Точность цитологического исследования методами мазок отпечаток и соскоб при наличии изъязвления опухоли составила 91,6%

Для исключения отдаленных метастазов на догоспитальном этапе выполнялись рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ультрасонография органов брюшной полости

Биопсия сигнального лимфатического узла была выполнена 134 больным меланомой кожи конечностей и туловища Среди них было 90 женщин (67%) и 44 мужчины (33%) (табл 1) Соотношение мужчин и женщин составило 1 2 Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ ВОЗРАСТ (лет) ВСЕГО

<19 2029 3039 4049 5059 6069 7079 >80 п %

МУЖЧИНЫ 0 0 4 5 12 15 7 1 44 33

ЖЕНЩИНЫ 2 3 11 14 20 22 15 3 90 67

ВСЕГО 2 3 15 19 32 37 22 4 134

СРЕДНР И ВОЗРАСТ ПА] ЦИЕН [ТОВ - 56,9 ЛЕТ (р=0,001)

Коэффициент корреляции 0,5 (р=0,001)

В наше исследование были включены 61 пациент (46%) с локализацией меланомы на коже туловища, 55 (41%) больных меланомой кожи нижних конечностей, у 18 пациентов (13%) была диагностирована меланома кожи верхних конечностей

Процедура биопсии сигнального лимфатического узла состояла из двух основных этапов предоперационной непрямой лимфосцинтиграфии и непосредственно биопсии сигнального лимфатического узла во время операции.

Предоперационная непрямая лимфюсцинтиграфия проводилась в условиях радиоизотопной лаборатории ГУЗ "СПб Городской клинический онкологический диспансер"

Для исследования использовался радиофармацевтический препарат Ыапоав производства "С18 Ью ийегпаиопаГ' (Франция), меченый радиоактивным ионом 99шТс. Раствор для инъекции готовился согласно инструкции, прилагаемый к препарату Объем вводимого препарата составлял 0,5 мл. Интенсивность излучения составляла 80 МБк Инъекции выполнялись в четыре точки вокруг опухоли на расстоянии 2 мм от видимого котура опухоли Если биопсия сигнального лимфатического узла выполнялась пациентам с ранее

иссеченной меланомой кожи, радиофармпрепарат вводился также в четыре точки по обе. стороны от центральной части послеоперационного рубца

Сканирование лимфатических узлов выполнялось на сцинтилляционной камере Sigma 410S фирмы Ohio-nuclear (США, 1980 г ) через час после инъекции При локализации меланомы на коже нижних конечностей оценивались пахово-бедренные лимфатические узлы При локализации онколи на коже верхних конечностей выполнялось сканирование подмышечных и шейных лимфатических бассейнов При меланоме кожи туловища исследовались как паховые, так и аксиллярные и шейные лимфатические узлы

Больным, которым планировалось выполнить биопсию сигнального лимфатического узла контрастно-визуальным способом, с помощью радиоактивного маркера на коже отмечалась проекция сигнального лимфатического узла (hot sport)

46 пациентам в предоперационном периоде было произведено ультразвуковое исследование тех групп периферических узлов, которые были определены во время предоперационной лимфосцинтиграфии, как регионарные для данной локализации опухоли

Ультразвуковое исследование производилось на базе отделения лучевой диагностики ГУЗ "СПб Городской клинический онкологический диспансер". Исследование проводилось с использованием ультразвукового сканера 2101 Falcon EXL (Дания, 2005 г) Как конвексным датчиком с частотой 5,5 Мгц, так и линейным датчиками с частотой 12 Мгц в В - режиме.

16 пациентам биопсия сигнального лимфатического узла была выполнена контрастно-визуальным способом Лечение проводилось в объеме радикальной эксцизии меланомы кожи первичной опухоли с одновременной биопсией сигнального лимфатического узла 118 больным сентинельная биопсия была выполнена изотоп-ассоциированным методом 104 из них получили лечение в объеме радикальной эксцизии меланомы кожи с одномоментной биопсией сигнального лимфатического узла У 14 пациентов меланома была радикально иссечена ранее, поэтому была выполнена только сентинельная биопсия

При контрастно-визуальном способе биопсии сигнального лимфатического узла использовался синий краситель индигокармин

Препарат вводился внутрикожно в четыре точки вокруг опухоли за час до операции

Во время вмешательства в точке проекции сигнального лимфатического узла производился линейный разрез, из которого тупо и остро выделялся и удалялся окрашенный лимфатический узел.

Биопсия сигнального лимфатического узла изотоп-ассоциированным способом выполнялась под контролем портативного гамма-датчика пео2000 фирмы Johnson&Johnson (США, 2000 г) Работа производилась в динамическом тоновом режиме, как с использованием коллиматора, так и без него

С помощью гамма-датчика определялось место проекции сигнального лимфатического узла (ho) sport) В точке проекции выполнялся линейный разрез кожи, и производилась эксцизионная биопсия сигнального лимфатического узла Измерялась интенсивность излучения сигнального лимфатического узла вне операционного поля и интенсивность остаточного излучения в области операционной раны Соотношение данных интенсивности излучения фиксировалось в протоколе исследования.

У 15 из 118 больных, которым планировалось произвести биопсию сигнального лимфатического узла изотоп-ассоциированным способом, последняя была выполнена в интервале от 1 до 3 часов после инъекции радиофармацевтического препарата, у 103 пациентов через 24 часа

Морфологическая часть работы включала в себя исследование микропрепаратов сигнальных лимфатических узлов Срочное гистологическое исследование сигнального лимфатического узла не выполнялось. Плановое исследование проводилось в два этапа

Первым этапом выполнялось исследование с окраской гематоксилин-эозином после фиксации препарата в формалине Из одного лимфатичекого узла производилось от 5 до 8 срезов Окрашенные срезы (микропрепараты) исследовались при 50 - 400 кратном увеличении

В случаях, когда биопсия сигнального лимфатического узла была выполнена изогоп-ассоциированным методом, после получения ответа планового гистологического исследования во всех случаях выполнялось иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами НМВ - 45 и S - 100 Это позволяло обнаружить опухолевые эмболы, состоящие даже из нескольких (1 -8) клеток меланомы При иммуногистохимическом исследовании

и

оценивался один микропрепарат сигнального лимфатического узла Окрашенные срезы (микропрепараты) изучались при 50-и -400-от кратном увеличении.

Нами произведена медико-статистическая обработка лсследуемого клинического и морфологического материала, который был распределен по статистическим таблицам и рассчитывались показатели в процентах. Кроме того, определялись средние арифметические величины возраста и времени наблюдения за пациентами Рассчитана чувствительность и специфичность мсу одоз, а также прогностические значения результатов исследований

Средний возраст оценивался по формуле: Средний возраст = (t, +t2+. .. .+tn)/ n Где t - возраст каждого пациента, п - количество пациентов

Медиана наблюдения рассчитывалась по формуле-Медиана наблюдения = (ti +12 -к .. +t„) / n Где t - время наблюдения за каждым пациентом, и - количество пациентов

Эффективность метода определялась по следующим показателям (Stenton Glanz, 1999). Чувствительность метода = а* 100/(а+с) Специфичность метода = d 400/(b+d)

Прогностическое значение положительного результата = а*100/(а+Ь) Прогностическое значение отрицательного результата = d*100/(c+d) Доля правильных прогнозов (TO4HOCTb)=(d+a)*100/(a+b+c+d) Где а - истинополохительные результаты, b - ложноположительные результаты; с - ложноотрицательные результаты, d - истинниотрицательиые результаты

Для определения связи между возрастом пациентов и заболеваемостью меланомой кожи конечностей и туловища, а также между толщиной опухоли по Бреслоу и вероятностью лимфогенного метастазирования использовался корреляционный анализ.

Риск ошибки (р) рассчитывался по статистическим таблицам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В рамках исследования были проанализированы данные 134 больных меланомой кожи конечностей и туловища

Одной из основных задач исследования быпю оцени¡ь возможности ультразвуковой диагностики в выявлении микрометастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах при отсутствии пальпаторных признаков поражения

Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов было выполнено 46 пациентам У 19 из них (41%) меланома локализовалась на коже туловища, у 18 (39%) на коже нижних конечностей, у 9 (20%) на коже верхних конечностей.

Всего' было исследовано 47 регионарных лимфатических бассейнов, которые потенциально могли бы быть вовлечены в патологический процесс. Из них 20 (43%) - пахово-бедренные лимфатические узлы и 27 (57%) подмышечные.

Было выделено три основных варианта ультразвуковой картины периферических лимфатических узлов

Первый вариант - ультразвуковые признаки метастатического поражения лимфатических узлов отсутствуют. Это либо полностью гиперэхогенные (инволютивные) лимфатические узлы, либо лимфатические узлы с гиперэхогенной сердцевиной и равномерно развитой гипоэхогенной краевой частью (корой) Поцк'нлр ультразвуковая картина периферических лимфатических узлов наблюдалась в 34 (72%) наблюдениях При последующей биопсии сигнального лимфатического узла микрометастазы были выявлены в 8 наблюдениях из 34 (24%) (рис.1).

Второй вариант - присутствуют косвенные признаки поражения лимфатических узлов метастазами Это либо локальное утолщение периферической зоны лимфатического узла, либо наличие округлых гипоэхогенных включений в сердцевине лимфатического узла. Подобная ультразвуковая картина наблюдалась в 9 (19%) наблюдениях. При такой картине поражение лимфатических узлов было выявлено в 56% наблюдениях (5 из 9) (рис.1).

Третий вариант ультразвуковой картины мы охарактеризовали, как абсолютные признаки метастатического поражения периферических узлов - округлый лимфатический узел, большая часть которого гипоэхогенная либо полностью гипоэхогенный лимфатический узел. Подобную картину мы наблюдали лишь у 4 (9%) больных.

При наличии абсолютных признаков метастатического поражения лимфатических узлов, метастаз в сигнальном

лимф*» ическсл (100%) (рис.!;.

юо%, во% 60% 40% 20% 0%

Неизменённые Гипоэхогенные Гипоэхлгенный

л/у вкл л/у

О МИКРОМЕТАСТАЗЫ НЕ ВЫЯВЛЕНЫ 0 МИКРОМЕГАСТАЗЫ ВЫЯВЛЕНЫ

Рис.1. Частота выявления регионарных микрометастазов при различных вариантах ультрасонограмм ;; :р и ферм ческ их л/у.

Чувствительность метода ультразвукового сканирования непал ьчируемых метастазов меланомы кожи составила 52,9%; специфичность - 86,7%. Прогностическое значение положительного результата ~ 69,2%; отрицатель!¡ого результата - 76,5%, точность метода составила 72,3%.

Следовательно, ультрасонография не является альтернативой биопсии сигнального лимфатического узла. В тоже время ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов является неотъемлемым этапом предоперационного обследования пациентов с клинически локальной формой меланомы кожи и позволяет выявить пациентов с непальпируемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы. Таким пациентам следует выполнять стандартную диссекцию соответствующей группы лимфатических узлов минуя этап сентинельной биопсии.

Всем пациентам выполнялась предоперационная лимфосцинтиграфия. Из них у 55 пациентов (41%) опухоль располагалась на коже нижних конечностей, у 18 (13%) на коже верхних конечностей и 61 больной (41%) страдали меланомой кожи туловища.

. ле был обнаружен у всех пациентов

!

Сканирование выполнялось через 30 и 60

минут после инъекции радиофармацевтического препарата. Скорость накопления препарата в регионарных лимфатических узлах зависела от расстояния между опухолью и регионарным лимфатическим бассейном. Через 60 минут после инъекции накопление радиофармацевтического препарата в регионарных лимфатических узлах регистрировалось у всех пациентов

Оптимальным временным интервалом между инъекцией радиофармпрепарата и непосредственно сцинтиграфией является 1час.

Всего было исследовано 143 группы лимфатических узлов. Наиболее часто лимфоотгок осуществлялся в аксиллярные лимфатические узлы - 79 наблюдений (56%), в паховые лимфатические узлы отток лимфы наблюдался в 62 наблюдениях (43%). У 1 пациента (1%) накопление радиофармацевтического препарата отмечалось в шейно-надключичных лимфатических узлах.

У большинства больных 126 (94%) отток лимфы от опухоли носил однонаправленный характер. В пахово-бедренные лимфатические узлы у 60 пациентов (45%); в аксиллярные лимфатические узлы у 66 больных (49%). Однако у 8 больных (6%) лимфоотгок осуществлялся сразу в несколько групп лимфатических узлов. Во всех этих случаях опухоль локализовалась на коже туловища в пограничных зонах (рис.2).

□ ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ 0 ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

□ НЕСКОЛЬКО ПУТЕЙ ЛИМФОТТОКА

Рис. 2. Варианты оттока лимфы от опухоли Сигнальный лимфатический узел не всегда являлся ближайшим к опухоли. Так, по нашим данным, в 21 случае (15%) радиофармацевтический препарат накапливался в лимфатических узлах, находящихся на меньшем расстоянии от опухоли, чем

сигнальный Подобная ситуация наблюдалась при лимфоотгоке как в аксиллярные, так и в пахово-бедренные лимфатические узлы

Таким образом, предоперационная чрезкожная лимфосцинтиграфия является важным этапом подготовки больных к биопсии сигнального лимфатического узла Это исследование позволяет выявить все группы лимфатических узлов, которые могут быть вовлечены в патологический процесс, и определить расположение сигнального лимфатического узла относительно остальных узлов данной группы

В своем исследовании мы сравнивали как контрастно-визуальный, так и изотоп-ассоциированный методы биопсии сигнальных лимфатических узлов

Попытка сентинельной биопсии контрастно-визуальным методом была предпринята у 16 пациентов

У 6 пациентов опухоль локализовалась на коже нижних конечностей, у 2 - на коже верхних конечностей, 8 пациентов страдали меланомой кожи туловища

Во всех случаях лимфоотток от опухоли осуществлялся только в одну группу лимфатических узлов У 6 пациентов (38%) регистрировался отток лимфы в пахово-бедренные лимфатические узлы, у 10 больных (62%) в аксиллярные

У 14 (87,5%)пациентов удалось выполнить биопсию окрашенного лимфатического узла В 2 (12,5%) случаях, когда биопсию сигнального лимфатического узла оказалась безуспешной, отток лимфы осуществлялся в аксиллярные лимфатические узлы Таким образом, частота выявления сигнального лимфатического узла составила 87,5%

В зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли больные распределились следующим образом толщина опухоли по Бреслоу < 1 мм - 1 пациент (7%), > 1мм <2 мм- 3 больных (21%), опухоль толщиной по Бреслоу > 2 < 4 имели опухоль четыре пациента (28%) и > 4 - шесть больных (43%)

У ряда пациентов наблюдались ранние послеоперационные осложнения, связанные с биопсией сигнального лимфатического узла образование послеоперационных гематом у 6 (37%) больных, длительная лимфорея в 2 (12%) наблюдениях, образование сером у 1 больного (6%) и воспаление послеоперационной раны было зарегистрировано у 2 (12%) пациентов В некоторых случаях наблюдалось сочетание нескольких вариантов осложнений

Отсутствие осложнений наблюдалось только у пяти

пациентов (33%)

Клинико-морфологическое исследование препарата сигнального лимфатического узла осуществлялось методом окраски гематоксилин-эозином.

Микрометастазы меланомы кожи в сигнальном лимфатическом узле были обнаружены у 5 (36%) пациентов Отрицательный результат зарегистрирован в 9 (64%) случаях

Медиана наблюдения за пациентами составила 34 месяца За это время прогрессирование заболевания наблюдалось у 8 пациентов Из них у 4 пациентов с негативными сигнальными лимфатическими узлами (44%) отмечалось поражение регионарных лимфатических узлов

Чувствительность метода биопсии сигнального лимфатического узла контрастно-визуальным способом составила 55,6%, точность - 71,4%

Таким образом, сентинельная биопсия, выполненная контрастно-визуальным способом достаточно травматичная процедура, влекущая за собой большой процент послеоперационных осложнений Кроме того, она относительно малоэффективна Локализация сигнального лимфатического узла при этом методе имеет большое значение В аксиллярной области сентинельная биопсия значительно затруднена

Изотоп-ассоциированный метод биопсии сигнального лимфатического узла в нашем исследовании использовался у 118 пациентов

У 49 больных (42%) опухоль локализовалась на коже нижних конечностей, у 16 (14%) на коже верхних конечностей и 53 пациента (44%) страдали меланомой кожи туловища

Толщина опухоли по Бреслоу > 4 мм была зарегистрирована у 47 (40%) пациентов, опухоль толщиной по Бреслоу < 1мм наблюдалась только у 13 (11%), у 26 (22%) больных толщина опухоли по Бреслоу составляла > 1 мм < 2 мм Меланомой кожи толщиной по Бреслоу > 2 мм < 4 мм страдали тридцать два (27%) человека

Отток лимфы, как правило, носил однонаправленный характер у 54 (46 %) пациентов в пахово-бедренные лимфатические узлы, у 56 (47 %) больных - в аксиллярные лимфатические узлы Однако у 8 больных (7% от общего числа пациентов) лимфоотток

осуществлялся одновременно в несколько групп лимфатических узлов Во всех этих случаях опухоль локализовалась на коже туловища

У 103 пациентов сентинельная биопсия была выполнена через сутки после лимфосцинтиграфии, у 15 больных в тот же день Во всех случаях удалось выполнить биопсию сигнального лимфатического узла Однако при биопсии сигнального лимфатического узла в один день с лимфосцинтиграфией, интенсивность фонового излучения препарата накопившихся в других лимфатических узлах и сосудах была высока и это "размывало" картину, что затрудняло установление точной локализации сигнального лимфатического узла. Всего было выполнено 124 сентинельные биопсии Частота выявления сигнального лимфатического узла составила 100%

Во время манипуляции обязательно фиксировалось соотношение интенсивности излучения сигнального лимфатического узла вне операционного поля и остаточной интенсивности излучения операционной раны В 34 случаях (27%) это соотношение составляло>3 1<10 11,в58 наблюдениях(47%)-> 10 1 < 50 1 и в 32 случаях (26%) соотношение было > 50 1

В ряде наблюдений у пациентов наблюдались ранние послеоперационные осложнения, связанные с биопсией сигнального лимфатического узла образование послеоперационных гематом наблюдалось у 3 (2%) больных, длительная лимфорея наблюдалась в 1 (1%) случае, образование сером - 2 случая (2%) и воспаление послеоперационной раны было зарегистрировано у одного пациента (1%) Полное отсутствие осложнений наблюдалось в 117 наблюдениях (94%)

Изотоп-ассоциированный метод биопсии сигнального лимфатического узла является предпочтительным Этот способ позволяет выявить сигнальный лимфатический узел у 100% больных Локализация сигнального лимфатического узла не имеет значения Временной интервал между инъекцией радиофармацевтического препарата и непосредственно вмешательством не имеет существенного значения и зависит только от свойств используемого радиоизотопа (периода полураспада)

Частота обнаружения микрометастазов в сигнальном лимфатическом узле возрастала в зависимости от толщины первичной опухоли по Бреслоу (таблица 2)

Таблица 2

Вероятность лимфогенного метастазированш в зависимости от _толщины опухоли по Бреслоу

ТОЛЩИНА ОПУХОЛИ ПО БРЕСЛОУ (мм) < 1 мм (Т1) > 1 мм < 2 мм (Т2) > 2 мм <4 мм (ТЗ) > 4 мм (Т4) ВСЕГО

ВСЕГО ПАЦИЕНТОВ (и) 13 26 32 47 118

МЕТАСТАЗЫ В СИГНАЛЬНОМ Л/У (п) 1 5 14 17 37

МЕТАСТАЗЫ В СИГНАЛЬНОМ Л/У (%) 8 19 44 36 31

Коэффициент корреляции 0,6 (р=0,001)

Меланома облает высокой способностью к диссеминации Даже при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм вероятность поражения регионарных лимфатических узлов составила 8%, поэтому сентинельную биопсию следует выполнять даже при минимальной толщине опухоли

Медиана наблюдения за пациентами составила 10 месяцев За это время ни у одного пациента с негативными сигнальными лимфатическими узлами не наблюдалось прогрессирования заболевания У 8 больных (22%) П1 стадией заболевания, те при метастазах в сигнальном лимфатическом узле, которые впоследствии подверглись лимфаденэктомии, наблюдалось прогрессирование заболевания У двух пациентов первыми признаками прогрессирования были транзитные метастазы У шести прогрессирование заболевания началось с появления отдаленных (гематогенных) метастазов

Точность метода биопсии сигнального лимфатического узла при использовании изотоп-ассоциированного способа составила 100%, чувствительность 100%

Клинико-морфологическое исследование сигнальных лимфатических узлов мы выполняли в два этапа

1 Стандартное исследование с окраской гематоксилин-эозином.

2 Иммуногистохимические реакции выполнялись с моноклональными антителами НМВ-45 и 8-100.

Иммуногистохимическое исследование выполнялось во всех случаях, независимо от результатов рутинного исследования с окраской гематоксилин-эозином.

Всего было исследовано 124 сигнальных лимфатических узла. В большинстве случаев - 87 препаратов (70%) сигнальные лимфатические узлы были негативны. Однако только при исследовании 80 сигнальных лимфатических узлов (92%) результаты обоих исследований совпали При исследовании 7 (8%) сигнальных лимфатических узлов результат исследования с окраской гематоксилин-эозином был положительный, но последующее иммуногистохимическое исследование показало, что микрометастаза в сигнальном лимфатическом узле нет, а имел место меланоз лимфоцитов

Метастатическое поражение сигнальных лимфатических узлов было выявлено в 37 наблюдениях (30%) Однако только в 22 сигнальных лимфатических узлах (59%) опухоль была обнаружена уже на этапе клинико-морфологического исследования с окраской гематоксилин-эозином. В 15 (41%) наблюдениях микрометастаз меланомы был выявлен только при иммуногистохимическом исследовании

Всего несовпадение результатов исследования с

окраской гематоксилин-эозином и иммуногистохимического исследования отмечалось в 29 случаях (24%) (рис.3).

ГЭ+/ИГХ-ГЭ-/ИГХ+ 6о/о

□ ГЭ-/ИГХ- В ГЭ+/ИГХ+ □ ГЭ-/И ГХ+ □ ГЭ+/ИГХ-

Рис. 3. Результаты клинико-морфологического исследования сигнальных лимфатических узлов.

Чувствительность метода исследования сигнального лимфатического узла с окраской гематоксилин-эозином с целью выявить микрометастаз меланомы составила 40,5%; специфичность 91,9%, точность метода-76,6%.

Адекватное клинико-морфологическое исследование является ключевым этапом диагностики микрометастазов в сигнальном лимфатическом узле.

Гистологическое исследование сигнального лимфатического узла только с гематоксилин-эозиновой окраской является недостаточным. Вероятность ложного результата составляет 24%, что по достоверности приравнивает биопсию сигнального лимфатического узла к ультрасонографие периферических лимфатических узлов. Причем возможны как ложиоотрицателъные результаты (41%), так и ложноположительные (8%).

И м м у н о г и сто х и м и чес ко е исследование препарата с моноклональными антителами НМВ-45 и 8-100 должно быть выполнено независимо от предварительных результатов.

выводы

1 Биопсия сигнального лимфатического узла, выполненная изотоп-ассоциированным способом, является малотравматичным диагностическим методом, который позволяет выявить микрометастазы в регионарных лимфатических узлах при меланоме кожи Частота выявления сигнального лимфатического узла - 100% Чувствительность метода составляет 100%

2 Биопсия сигнального лимфатического узла, выполненная контрастно-визуальным способом не может быть рекомендована для рутинного использования из-за низкой чувствительности метода Частота выявления сигнального лимфатического узла - 87,5%, чувствительность метода - 55,6%

3. Сентинельная биопсия может быть рекомендована при всех локальных формах меланомы кожи конечностей и туловища Вероятность лимфогенного метастазирования возрастает по мере увеличения толщины опухоли по Бреслоу При толщине менее 1 мм частота поражения регионарных лимфатических узлов 8%, тогда как при толщине опухоли более 4 мм - 36% Коэффициент корреляции 0,6 (р=0,001)

4 Ультрасонография не может служить альтернативой биопсии сигнального лимфатического узла из-за недостаточной чувствительности (52,9%) и специфичности (86,7%), точность метода составила 72,3% В тоже время ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов является неотъемлемым этапом предоперационного обследования пациентов с клинически локальной формой меланомы кожи и позволяет выявить пациентов с непальпируемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы. Таким пациентам следует выполнять стандартную диссекцию соответствующей группы лимфатических узлов минуя этап сентинельной биопсии

5 Предоперационная чрезкожная лимфосцинтиграфия является важным этапом подготовки больных к биопсии сигнального лимфатического узла Это исследование позволяет выявить все группы лимфатических узлов, которые являются регионарными при данной локализации опухоли

6 Гистологическое исследование сигнального лимфатического узла только с гематоксилин-эозиновой окраской является

недостаточным. Вероятность ложного результата составляет 24%, что по достоверности приравнивает биопсию сигнального лимфатического узла к ультрасонографии периферических лимфатических узлов Причем возможны как ложноотрицательные результаты (41%), так и ложноположительные (8%). 7. Необходимым объемом клинико-морфологического

исследования сигнального лимфатического узла после сентинельной биопсии является сочетание рутинного исследования с окраской гематоксилин-эозином и иммуногистохимического исследования с моноклональными антителами НМВ-45 и Б-100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Биопсию сигнального лимфатического узла следует выполнять даже при "тонких" меланомах кожи конечностей и туловища для выявления ранних лимфогенных метастазов

2. Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов является обязательным этапом догоспитального обследования пациентов Это скрининговое обследование, позволяет выявить пациентов, которым сентинельная биопсия противопоказана. При наличии явных ультрасонографических признаков метастатического поражения лимфатических узлов следует прибегнуть к тонкоигольной аспирационной биопсии для морфологической верификации диагноза.

3 Биопсия сигнальных лимфатических узлов, выполненная изотоп-ассоциированным способом, является оптимальным методом диагностики ранних метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы

4. Обязательным этапом патоморфологического исследования препарата сигнального лимфатического является иммуногистохимическое исследование с комплексом моноклональных антител НМВ-45 и 5-100.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 М.В Зинькевич Роль биопсии сигнального лимфатического узла при меланоме кожи конечностей и туловища//Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб. -изд дом МАЛО - 2005 - с 143 - 146

2 М В. Зинькевич, Я В Шапкин Прогностическое значение циркулирующих клеток меланомы кожи//Материалы научно-практической конференции онкологов СЗФО "Меланома кожи Современное состояние диагностики и лечения" - Великий Новгород - 2005 -с.24-25

3 Биопсия сигнального лимфатического узла при меланоме кожи конечностей и туловища// Материалы научно-практической конференции онкологов СЗФО "Меланома кожи Современное состояние диагностики и лечения" - Великий Новгород - 2005. -с 28 - 30

4 Г М. Манихас, В В. Мартынюк, М В Зинькевич, С М Вашкуров, С.П Воробьева Ранняя диагностика регионарных метастазов при меланоме кожи конечностей и туловища//Современные технологии в онкологии- материалы 6-го Всероссийского съезда онкологов, том I, Ростов на Дону, 2005 - с 388 - 389.

5 М.В. Зинькевич, Г М. Манихас, В В Мартынюк Сентинельная биопсия при меланоме кожи конечностей и туловища//Амбулаторная хирургия - 2006 - №2 - с 22-23

6 ГМ. Манихас, В.В Мартынюк, МВ. Зинькевич Биопсия сигнального лимфатического узла при меланоме кожи конечностей и туловища//Вестник СПбГМА им И И Мечникова - 2008 - №1 - с. 121 - 132.

7. М В Зинькевич, Г М Манихас, В В. Мартынюк Методика биопсии сигнального лимфатического узла при меланоме кожи/ЯОбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию СПбГКОД - СПб. - 2006 - с. 130 - 132.

8 М.В. Зинькевич, Г.М. Манихас, В В Мартынюк, М Д Ханевич, С М Вашкуров Показания к лимфаденэктомии при меланоме кожи/ЛОбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию СПбГКОД. - СПб. - 2006. - с. 249 - 252.

Тиражирование и брошюровка выполнены цифровым копировальным центром "Восстания - Г' Санкт-Петербург, ул Восстания д 1 Тираж 100 экз Объем 1 п.л

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ещё 30 - 40 лет назад в большинстве стран мира меланома кожи была сравнительно редким заболеванием. Однако за последние десятилетия частота этой опухоли значительно увеличилась и продолжает неуклонно возрастать. В настоящее время среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи в мире составляет около 5% (в США - 4%, в России - 3,9%). Самая высокая заболеваемость отмечается в популяции белого населения Австралии до 55,8 на 100000 человек [Лемехов В.Г., 2001].

Несмотря на определённые успехи, достигнутые за последние годы в лечении меланомы кожи, результаты 5-летней выживаемости больных остаются невысокими, в значительной мере они зависят от степени распространения опухолевого процесса к моменту лечения заболевания. По данным статистики у 45,6% пациентов с I-II стадией заболевания к началу лечения уже имеются клинически не определяемые (скрытые) регионарные и/или отдалённые метастазы. Удаление клинически поражённых метастазами лимфатических узлов, как правило, оказывается запоздалым. Поэтому раннее выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах представляется в высшей степени актуальным [Вагнер Р.И. и соавт., 1996, Барчук А.С., 2001; Eggermont А., 2005].

Приступая к удалению лимфатических узлов, хирург должен иметь объективную оценку их состояния. Известно, что клинически правильно оценить состояние регионарных лимфатических узлов удается далеко не всегда. На сегодняшний день существует большое количество методов определения степени регионарного распространения меланомы кожи: пальпация, пункционная биопсия, прямая контрастная лимфография, термография, эхография, непрямая радиолимфография и т.д. Однако они имеют довольно ограниченные возможности и не всегда позволяют с достоверностью судить о характере изменений в исследуемых лимфатических узлах. Одним из существенных недостатков всех этих методов, кроме пункционной биопсии, точность которой колеблется на уровне 50%, является невозможность получения морфологической верификации диагноза [Барчук А.С., 2001; Eggermont А., 2005]. В значительной степени именно это обстоятельство является главным аргументом сторонников выполнения профилактической лимфаденэктомии. Однако по данным многочисленных исследований достоверного улучшения выживаемости пациентов, подвергшихся профилактической лимфаденэктомии, достичь не удалось. При этом сами по себе эти операции нередко приводят к развитию многих осложнений и влекут за собой ухудшение качества жизни пациента[Уегопез1 U. et al., 1982].

Поэтому, одной из важнейших проблем в лечении меланомы кожи является поиск такого метода исследования, который позволил бы диагностировать ранние метастазы меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах ещё до их клинических проявлений. На сегодняшний день наиболее привлекательной в этом отношении является биопсия сигнального лимфатического узла или сентинельная биопсия (sentinel - (англ.) сигнальный).

выводы

1. Биопсия сигнального лимфатического узла, выполненная изотоп-ассоциированным способом, является малотравматичным диагностическим методом, который позволяет выявить микрометастазы в регионарных лимфатических узлах при меланоме кожи. Частота выявления сигнального лимфатического узла — 100%. Чувствительность метода составляет 100%.

2. Биопсия сигнального лимфатического узла, выполненная контрастно-визуальным способом не может быть рекомендована для рутинного использования из-за низкой чувствительности метода. Частота выявления сигнального лимфатического узла - 87,5%, чувствительность метода — 55,6%

3. Сентинельная биопсия может быть рекомендована при всех локальных формах меланомы кожи конечностей и туловища. Вероятность лимфогенного метастазирования возрастает по мере увеличения толщины опухоли по Бреслоу. При толщине менее 1 мм частота поражения регионарных лимфатических узлов 8%, тогда как при толщине опухоли более 4 мм — 36%. Коэффициент корреляции 0,6 (р=0,001).

4. Ультрасонография не может служить альтернативой биопсии сигнального лимфатического узла из-за недостаточной чувствительности (52,9%) и специфичности (86,7%), точность метода составила 72,3%. В тоже время ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов является неотъемлемым этапом предоперационного обследования пациентов с клинически локальной формой меланомы кожи и позволяет выявить пациентов с непальпируемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы. Таким пациентам следует выполнять стандартную диссекцию соответствующей группы лимфатических узлов минуя этап сентинельной биопсии.

5. Предоперационная чрезкожная лимфосцинтиграфия является важным этапом подготовки больных к биопсии сигнального лимфатического узла. Это исследование позволяет выявить все группы лимфатических узлов, которые являются регионарными при данной локализации опухоли.

6. Гистологическое исследование сигнального лимфатического узла только с гематоксилин-эозиновой окраской является недостаточным. Вероятность ложного результата составляет 24%, что по достоверности приравнивает биопсию сигнального лимфатического узла к ультрасонографие периферических лимфатических узлов. Причем возможны как ложноотрицательные результаты (41%), так и ложноположительные (8%).

7. Необходимым объёмом клинико-морфологического исследования сигнального лимфатического узла после сентинельной биопсии является сочетание рутинного исследования с окраской гематоксилин-эозином и иммуногистохимического исследования с моноклональными антителами НМВ-45 и S-100.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Состояние регионарных лимфатических узлов является важнейшим прогностическим фактором при различных злокачественных новообразованиях, в том числе при меланоме кожи.

Известно, что клинически правильно оценить состояние регионарных лимфатических узлов удается далеко не всегда. Существующие методы определения статуса периферических лимфатических узлов, такие как пальпация, пункционная биопсия, прямая контрастная лимфография, термография, эхография, непрямая радиолимфография имеют довольно ограниченные возможности и не всегда позволяют с достоверностью судить о характере изменений в исследуемых лимфатических узлах. В значительной степени именно это обстоятельство является главным аргументом сторонников выполнения профилактической лимфаденэктомии.

Однако при таком подходе ряд пациентов будут подвергнуты лимфаденэктомии напрасно. При этом следует помнить, что выполнение лимфаденэктомии влечёт за собой ряд обусловленных осложнений. Так, у 10 — 25% пациентов развивается длительная лимфорея, у 5 - 30% - лимфостаз конечностей, в 2 — 3 раза повышается риск инфекционных осложнений. В конечном итоге это приводит к инвалидизации 4 - 10% больных и увеличению в 1,5 - 3 раза продолжительности и стоимости лечения.

Поэтому одной из важнейших проблем в лечении меланомы кожи является поиск такого метода исследования, который позволил бы диагностировать ранние метастазы в регионарных лимфатических узлах ещё до их клинических проявлений. На сегодняшний день наиболее привлекательной в этом отношении является биопсия сигнального лимфатического узла или сентинельная биопсия (sentinel — (англ.) сигнальный).

Несмотря на то, что биопсия сигнального лимфатического узла широко применяется в мире уже более десяти лет, до сих пор нет чётких стандартов её выполнения, не решен вопрос о показаниях и противопоказаниях к её проведению, нет сравнительного анализа с альтернативными диагностическими методами.

В рамках нашего исследования были проанализированы данные 134 больных меланомой кожи конечностей и туловища.

Среди пациентов страдающих меланомой кожи преобладают женщины — 90 человек (67%); доля мужчин составила 33% (44 пациента).

Соотношение мужчин и женщин 1 : 2,05, что полностью соответствует данным литературы.

Средний возраст пациентов составил 56,9 лет, что несколько отличается от данных литератуы. Однако основное количество заболевших 66 человек (49,3%) составили пациенты в возрасте от 30 до 60 лет, т.е. люди активного трудоспособного возраста. Поэтому при лечении меланомы кожи важно не только достигнуть максимального эффекта, но и добиться минимальной травматичности. Коэффициент корреляции 0,5 (р=0,001)

Большинство пациентов — 61 человек (46%) страдали меланомой кожи туловища. Несколько реже - у 55 больных (41%), меланома локализовалась на коже нижних конечностей. У 18 пациентов (13%) была диагностирована меланома кожи верхних конечностей.

Одной из задач исследования было оценить возможности ультразвуковой диагностики в выявлении микрометастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах при отсутствии пальпаторных признаков поражения.

Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов было выполнено 46 пациентам. У 19 из них (41%) меланома локализовалась на коже туловища, у 18 (39%) на коже нижних конечностей, у 9 (20%) верхних конечностей.

Всего было исследовано 47 регионарных лимфатических бассейнов, которые потенциально могли бы быть вовлечены в патологический процесс. Из них 20 (43%) — пахово-бедренные лимфатические узлы и 27 (57%) подмышечные.

Было выделено три основных варианта ультразвуковой картины периферических лимфатических улов.

Первый вариант — ультразвуковые признаки метастатического поражения лимфатических узлов отсутствуют. Это либо полностью гиперэхогенные (инволютивные) лимфатические узлы либо лимфатические узлы с гиперэхогенной сердцевиной и равномерно развитой гипоэхогенной краевой частью (корой).

Подобная ультразвуковая картина периферических лимфатических узлов наблюдалась в 34 (72%) случаях.

При последующей биопсии сигнального лимфатического узла микрометастазы были выявлены в 8 случаях из 34 (24%).

Второй вариант - присутствуют косвенные признаки поражения лимфатических узлов метастазами меланомы. Это либо локальное утолщение периферической зоны лимфатического узла либо наличие округлых гипоэхогенных включений в сердцевине лимфатического узла. Подобная ультразвуковая картина наблюдалась в 9 (19%) случаях.

При такой картине поражение лимфатических узлов было выявлено в 56% случаев (5 из 9).

Третий вариант ультразвуковой картины мы охарактеризовали, как абсолютные признаки метастатического поражения периферических узлов — округлый лимфатический узел, большая часть которого гипоэхогенная либо полностью гипоэхогенный лимфатический узел. Подобную картину мы наблюдали лишь в 4 (9%) случаях.

При наличии абсолютных признаков метастатического поражения лимфатических узлов, метастаз в сигнальном лимфатическом узле был обнаружен у трёх больных из четырёх (75%). У одного пациента сигнальный лимфатический узел был негативный. Однако в дальнейшем появились явные клинические признаки регионарных метастазов. Вероятно, на момент первой госпитализации у данного пациента регионарные лимфатические узлы действительно уже были поражены метастазами меланомы. При ультразвуковом исследовании лоцировался лимфатический узел, который ранее был сигнальным для опухоли. Однако, по мере развития в нём метастаза, узел перестал функционировать как часть лимфатического бассейна. Как следствие этого развились альтернативные пути лимфооттока, по которым и произошло распространение радиофармацевтического препарата во время выполнения биопсии сигнального лимфатического узла. Соответственно была выполнена биопсия лимфатического узла, который не являлся сигнальным для опухоли.

Чувствительность метода ультразвуковой диагностики непальпируемых метастазов меланомы кожи составила 52,9%; специфичность - 86,7%. Прогностическое значение положительного результата - 69,2%; отрицательного результата - 76,5%, точность метода составила 72,3%.

Таким образом, ультрасонография не является альтернативой биопсии сигнального лимфатического узла.

Однако известно, что даже при полном замещении лимфатического узла метастазом размеры его могут существенно не измениться, и пальпаторные признаки лимфогенной диссеминации будут отсутствовать. По нашим наблюдениям таким больным биопсия сигнального лимфатическо узла противопоказана, так как вследствие формирования альтернативных путей лимфооттока может привести к ложноотрицательным результатам.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить этих пациентов и спланировать лечение с максимальной пользой для больного.

Всем пациентам выполнялась предоперационная лимфосцинтиграфия. Из них у 55 пациентов (41%) опухоль располагалась на коже нижних конечностей, у 18 (13%) на коже верхних конечностей и 61 больной (41%) страдал меланомой кожи туловища.

Сканирование выполнялось через 30 и 60 минут после инъекции радиофармацевтического препарата. При локализации опухоли на коже дистальных отделах конечностей (стопа, кисть) получаса было недостаточно, для накопления препарата в регионарных лимфатических узлах. Через 60 минут после инъекции накопление радиофармацевтического препарата в регионарном лимфатическом бассейне регистрировалось у ста процентов пациентов.

Оптимальным временным интервалом между инъекцией радиофармпрепарата и непосредственно сцинтиграфией является 1час и более.

Всего было исследовано 143 группы лимфатических узлов. Наиболее часто лимфоотток осуществлялся в аксиллярные лимфатические узлы - 79 случаев (56%), в паховые лимфатические узлы отток лимфы наблюдался в 62 случаях (43%). Единожды (1%) накопление радиофармацевтического препарата отмечалось в шейно-надключичных лимфатических узлах.

У большинства больных 126 (94%) отток лимфы от опухоли носил однонаправленный характер. В пахово-бедренные лимфатические узлы у 60 пациентов (45%); в аксиллярные лимфатические узлы у 66 больных (49%). Однако у 8 больных (6%) при локализации опухоли на коже туловища в пограничных зонах лимфоотток осуществлялся сразу в несколько групп лимфатических узлов. Во всех этих случаях опухоль локализовалась на коже туловища в пограничных зонах.

Сигнальный лимфатический узел не всегда являлся ближайшим к опухоли. Так, по нашим данным, в 21 случае (15%) радиофармацевтический препарат накапливался в лимфатических узлах, находящихся на меньшем расстоянии от опухоли, чем сигнальный. Подобная ситуация наблюдалась при лимфооттоке как в аксиллярные, так и в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Таким образом, предоперационная чрезкожная лимфосцинтиграфия является важным этапом подготовки больных к биопсии сигнального лимфатического узла. Это исследование позволяет выявить все группы лимфатических узлов, которые могут быть вовлечены в патологический процесс, и определить расположение сигнального лимфатического узла относительно остальных узлов данной группы.

В своём исследовании мы сравнивали как контрастно-визуальный, так и изотоп-ассоциированный способы биопсии сигнальных лимфатических узлов.

Попытка сентинельной биопсии контрастно-визуальным методом была предпринята у 16 пациентов.

Среди пациентов преобладали женщины 69% (11 человек); мужчины составили 31% (5 человек).

У 6 пациентов опухоль локализовалась на коже нижних конечностей, у 2 на коже верхних конечностей, и 8 пациентов страдали меланомой кожи туловища.

Во всех случаях лимфоотток от опухоли осуществлялся только в одну группу лимфатических узлов. У 6 пациентов (3 8%) регистрировался отток лимфы в пахово-бедренные лимфатические узлы, у 10 больных (62%) в аксиллярные.

Только у 14 пациентов удалось выполнить биопсию окрашенного лимфатического узла. В обоих случаях, когда биопсию сигнального лимфатического узла не удалось выполнить, отток лимфы осуществлялся в аксиллярные лимфатические узлы. Таким образом, частота выявления сигнального лимфатического узла составила 87,5%.

В зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли больные распределились следующим образом: толщина опухоли по Бреслоу < 1 мм —1 пациент (7%), > 1мм < 2 мм — 3 больных (21%), опухоль толщиной по Бреслоу > 2 < 4 имели опухоль четыре пациента (28%) и > 4 - шесть больных (43%).

У ряда пациентов наблюдались ранние послеоперационные осложнения, связанные с биопсией сигнального лимфатического узла: образование послеоперационных гематом наблюдалось у 6 (37%) больных, длительная лимфорея наблюдалась в 2 (12%) случаях, образование сером - один случай (6%) и воспаление послеоперационной раны было зарегистрировано у 2 (12%) пациентов. В некоторых наблюдениях наблюдалось сочетание нескольких вариантов осложнений. Отсутствие осложнений наблюдалось только у пяти пациентов (33%).

Патоморфологическое исследование препарата сигнального лимфатического узла осуществлялось только методом окраски гематоксилин-эозин.

Микрометастазы меланомы кожи в сигнальном лимфатическом узле были обнаружены у 5 (36%) пациентов. Отрицательный результат был зарегистрирован в 9 (64%) случаях.

Медиана наблюдения за пациентами составила 34 месяца. За это время прогрессирование заболевания наблюдалось у 8 пациентов. Из них у 4 пациентов с негативными сигнальными лимфатическими узлами (44%) отмечалось поражение регионарных лимфатических узлов.

Чувствительность метода биопсии сигнального лимфатического узла контрастно-визуальным способом составила 55,6%, точность - 71,4%.

Таким образом, сентинельная биопсия, выполненная контрастно-визуальным способом достаточно травматичная процедура, влекущая за собой большой процент послеоперационных осложнений. Кроме того, она относительно малоэффективна. Локализация сигнального лимфатического узла при этом методе имеет большое значение. В аксиллярной области сентинельная биопсия значительно затруднена.

Изотоп-ассоциированный метод биопсии сигнального лимфатического узла в нашем исследовании использовался у 118 пациентов.

Большинство пациентов составляли женщины — 79 человек (67%); доля мужчин составила 33 процента (39 человек).

У 49 больных (42%) опухоль локализовалась на коже нижних конечностей, у 16 (14%) на коже верхних конечностей и 53 пациента (44%) страдали меланомой кожи туловища.

Как правило, больные страдали достаточно запущенной формой меланомы кожи. Толщина опухоли по Бреслоу > 4 мм была зарегистрирована у 47 (40%) пациентов, опухоль толщиной по Бреслоу < 1 мм наблюдалась только у 13 (11%), у 26 (22%) больных толщина опухоли по Бреслоу составляла > 1 мм < 2 мм. Меланомой кожи толщиной по Бреслоу > 2 мм < 4 мм страдали тридцать два (27%) человека.

Отток лимфы в большинстве случаев носил однонаправленный характер; у 54 пациентов (46 %) в пахово-бедренные лимфатические узлы, у 56 (47 %) - аксиллярные лимфатические узлы. Однако у 8 больных (7% от общего числа больных) лимфоотток осуществлялся одновременно в несколько групп лимфатических узлов. Во всех этих случаях опухоль локализовалась на коже туловища (15%).

У 103 пациентов биопсия сигнального лимфатического узла была выполнена через сутки после лимфосцинтиграфии; 15 больным в тот же день. Во всех случаях удалось выполнить биопсию сигнального лимфатического узла. Однако при биопсии сигнального лимфатического узла в один день с лимфосцинтиграфией, интенсивность фонового излучения препарата, накопившегося в других лимфатических узлах и сосудах была высока и это "размывало" картину, что затрудняло установление точной локализации сигнального лимфатического узла. Всего было выполнено 124 сентинельные биопсии. Частота выявления сигнального лимфатического узла составила 100%.

Во время манипуляции обязательно фиксировалось соотношение интенсивности излучения сигнального лимфатического узла вне операционного поля и остаточной интенсивности излучения операционной раны. В 34 случаях (27%) это соотношение составляло > 1:3 < 1:10, в 58 наблюдениях (47%) - > 1:10 < 1:50 и в 32 случаях (26%)соотношение было > 1:50.

В ряде случае у пациентов наблюдались ранние послеоперационные осложнения, связанные с биопсией сигнального лимфатического узла: образование послеоперационных гематом наблюдалось у 3 (2%) больных, длительная лимфорея наблюдалась в 1 (1%) случае, образование сером - 2 случая (2%) и воспаление послеоперационной раны было зарегистрировано у одного пациента (1%). Полное отсутствие осложнений наблюдалось в 117 случаях (94%).

Изотоп-ассоциированный метод биопсии сигнального лимфатического узла является предпочтительным. Эта методика позволяет выявить сигнальный лимфатический узел в 100% случаев. Локализация сигнального лимфатического узла не имеет значения. Рекомендуется выполнять процедуру через двадцать четыре часа после лимфосцинтиграфии.

Частота обнаружения микрометастазов в сигнальном лимфатическом узле возрастала в зависимости от толщины первичной опухоли по Бреслоу. Даже при минимальной толщине опухоли по Бреслоу < 1 мм частота лимфогенного метастазирования составила 8%. При толщине опухоли по Бреслоу > 1мм <2м микрометастазы в сигнальном лимфатическом узле были обнаружены в 19% случаях. Вероятность регионарного метастазирования при толщине опухоли по Бреслоу > 2мм <4мм составила 44 %. И при толщине опухоли более 4 мм по Бреслоу метастазы в сигнальном лимфатическом узле были выявлены у 36% пациентов. Коэффициент корреляции 0,6 (р=0,001).

Меланома облает высокой способностью к диссеминации. Даже при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм вероятность поражения регионарных лимфатических узлов составила 8%, поэтому сентинельную биопсию следует выполнять даже при минимальной толщине опухоли.

Медиана наблюдения за пациентами составила десять месяцев. За это время ни у одного пациента с негативными сигнальными лимфатическими узлами не наблюдалось прогрессирования заболевания. У восьми больных (22%) III стадией заболевания, т.е. при микрометастазах в сигнальном лимфатическом узле и которые впоследствии подверглись лимфаденэктомии, наблюдалось прогрессирование заболевания. У двух пациентов первыми признаками прогрессирования были транзитные метастазы. У шести прогрессирование заболевания началось с появления отдалённых (гематогенных) метастазов.

Точность метода биопсии сигнального лимфатического узла при использовании изотоп-ассоциированного способа составила 100%; чувствительность метода 100%.

В нашей работе патоморфологическое исследование сигнальных лимфатических узлов мы выполняли в два этапа:

1. Стандартное исследование с окраской гематоксилин-эозином.

2. Иммуногистохимические реакции выполнялись с моноклональными антителами НМВ-45 и S-100. Иммуногистохимическое исследование выполнялось во всех случаях, независимо от результатов исследования с гематоксилин-эозиновой окраской.

Всего было исследовано 124 сигнальных лимфатических узлов. В большинстве случаев - 87 препаратов (70%) сигнальные лимфатические узлы были негативны. Однако только при исследовании 80 сигнальных лимфатических узлов (92%) результаты обоих исследований совпали. При исследовании 7

8%) сигнальных лимфатических узлов результат исследования с окраской гематоксилин-эозином был положительный, но последующее иммуногистохимическое исследование показало, что микрометастаза в сигнальном лимфатическом узле нет, а имел место меланоз лимфоцитов.

Метастатическое поражение сигнальных лимфатических узлов было выявлено в 37 случаях (30%). Однако только в 22 сигнальных лимфатических узлах (59%) опухоль была обнаружена уже на этапе патоморфологического исследования с окраской гематоксилин-эозин. В 15 (41%) случаях микрометастаз меланомы был выявлен только при иммуногистохимическом исследовании

Всего несовпадение результатов исследования с окраской гематоксилин-эозином и иммуногистохимического исследования отмечалось в 29 случаях (24%).

Чувствительность метода исследования сигнального лимфатического узла с окраской гематоксилин-эозином с целью выявить микрометастаз меланомы составила 40,5%; специфичность 91,9%, точность метода - 76,6%.

Адекватное клинико-морфологическое исследование является ключевым этапом диагностики микрометастазов в сигнальном лимфатическом узле.

Гистологическое исследование сигнального лимфатического узла только с гематоксилин-эозиновой окраской является недостаточным. Вероятность ложного результата составляет 24%, что по достоверности ' приравнивает биопсию сигнального лимфатического узла к ультрасонографие периферических лимфатических узлов. Причем возможны как ложноотрицательные результаты (41%), так и ложноположительные (8%).

Иммуногистохимическое исследование препарата с моноклональными антителами НМВ-45 и S-100 должно быть выполнено независимо от предварительных результатов.