Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости

На правах рукописи

АЛЬХАРЕС ХЕЙРБЕК

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3461624

Москва, 2009

003461624

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Ведущая организация - ФГУ Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий.

Защита состоится «_ »_ 2009 года в «_14_»

часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Актуальность. Высокая летальность и сложности в диагностике различных форм острой кишечной непроходимости (ОКН) все еще определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных методов обследования больных. Это стало возможным за счет внедрения новых технологий. Традиционно первостепенное значение при синдроме ОКН отводится клиническим и рентгенологическим исследованиям. В то же время особое внимание в ургентной хирургии в настоящее время уделяется ультразвуковому исследованию (УЗИ), которое, по мнению ряда авторов, способствует дифференцированной тактике ведения пациентов (Буянов В.М. и соат., 1993; Гринберг A.A. и соавт., 2000; Дворяковский И. В., 1994; Кригер А.Г. и савт., 2004;. Михайлусов С. В., 1998). В последние два десятилетия в литературе появилось много работ, посвященных эхосемиотике ОКН, применению новых возможностей эхотомографов (Биссет P.A.JI. и соавт., 1997; Буянов В.М., и соавт., 1993; Кузнецов H.A. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2001; Belli AM et al, 1998; Berstad A et al, 1994; OkadaT et al, 2001).

К сожалению, в литературе до конца не определено место УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в диагностическом комплексе при ОКН, Именно этот вопрос является клиническим значимым, виду распространенности данных аппаратов в отечественных стационарах. Лишь немногими авторами приводится информация о сравнительном анализе диагностической значимости различных инструментальных методик (Алиев С. А., 1994; Берсенева Э.А. и соавт., 1995; Богданов А.Е., 1999; Гринберг A.A. и соавт., 2000; Perea-Garcia J et al, 2004). Однако остается нерешенным вопрос: является ли УЗИ дополнительным методом исследования при ОКН или альтернативным традиционным исследованиям и неотъемлемой частью диагностической программы?

Общепризнанным в настоящее время считается мнение о необходимости дифференцированного подхода к ведению больных ОКН. Совершенствуются методы консервативных мероприятий при развитии синдрома, хирургического лечения, включая объем его и способы восстановления пассажа по пищеварительному тракту (Богер М.М. и соавт., 1988; Вечерко В.Н. и соавт., 1993; Завадовская В.Д. и соавт., 2005). И в этом место и значимость УЗИ окончательно не определены при различной давности

развития ОКН. Вопрос о возможностях улучшения диагностики доступными способами приковывает внимание не только врачей функциональной диагностики, но и практических хирургов. УЗИ при этом привлекает своей доступностью, неинвазив-ностью (Михайлусов С. В., 1998). Обнадеживающие результаты уже первого опыта внедрения УЗИ подчеркивают актуальность проблемы.

С целью улучшения результаты обследования больных ОКН в работе были поставлены следующие задачи:

1. Установить значимость УЗИ в комплексном обследовании больных ОКН.

2. Оценить диагностические возможности УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в определении факта наличия ОКН, уровня и причины.

3. Сравнить возможности УЗИ и рентгенологических методик при различных формах ОКН (механической и динамической) и давности развития синдрома в повседневной работе.

4. Оценить роль УЗИ в лечении пациентов с синдромом ОКН.

Научная новизна настоящего исследования заключается в определении места УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени в диагностическом алгоритме при синдроме ОКН. Разработана рациональная схема обследования больных, облегчающая достижение желаемых результатов - улучшения диагностики. В рамках комплексного исследования оценена значимость УЗИ при различных формах и давности синдрома ОКН. Уточнены показания и методика проведения УЗИ. Выявлены возможности УЗИ в решении тактических вопросов ведения пациентов с динамической и механической формами кишечной непроходимости в повседневной работе.

Практическая значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов диагностики ОКН. Даны четкие рекомендации при обследовании пациентов. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной работе приведены рациональные решения по реализации диагностической программы. На основе анализа клинического материала определено место УЗИ при ОКН. Аргументированы четкие показаний к применению УЗИ, детали техники проведения его. Проведено сравнение результатов обследования больных с помощью рентгенологических и ультразвуковой методик с оценкой практической значимости по-

следней. Обоснована целесообразность использования УЗИ с целью проведения дифференцированного подхода ведения больных с различными формами ОКН. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимость УЗИ в диагностике факта наличия ОКН, ее причины и уровня поражения ЖКТ является нерешенным вопросом в повседневной работе.

2. Сравнение результатов УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при различных формах ОКН.

3. Роль УЗИ при динамической и различных формах механической ОКН.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф., профессор В. А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ (ректор, академик H.H. Володин) на базе городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач, к.м.н. Э.И. Николаева).

Внедрение в практику. Предложения, изложенные в диссертационной работе, внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУВПО РГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на научной конференции, посвященной 12-летию Мытищинской ЦКБ (1999 г.); научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Ю.А. Нестеренко (2000 г.); научно-практической конференции, по-свящённой 20-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова (2001г.); научно-практических конференциях городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова (2004 и 2006 гг.); X юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва (2006 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблица-

ми, 88 рисунками и 4 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 407 источников, из которых - 61 отечественных и 346 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных.

В работе использована классификация ОКН, используемая в России (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1985). По уровню препятствия ОКН подразделяется на тонкокишечную и толстокишечную. По морфологической природе выделяется динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая) и механическая: обтурационная (ин-траинтестинальная, экстраинтестинальная); странгуляционная (заворот, узлообразова-ние) и смешанная (инвагинация, спаечная, ущемление).

Исследование проведено за период с 1994 по 2006 гг. Проанализированы результаты обследования 557 пациентов с подозрением на ОКН в возрасте старше 15 лет. Из них в 339 случаях верифицированы различные формы синдрома (опухолевая (113 - 33,3%) и неопухолевая (226 - 66,7%)). Во всех случаях анализируемой группы ОКН была приобретенного характера. Тонкокишечная непроходимость диагностирована в 265 наблюдениях (78,2%), толстокишечная - в 74 (21,8%). У 15 больных из 339 (4,4%) диагностированы проявления тонко- и толстокишечной непроходимости. Механическая ОКН верифицирована у 226 человек (66,7%), динамическая (паралитическая) - у 113 (33,3%). Среди форм механической ОКН (226 больных) преобладали пациенты с обтурационной ОКН (174 (77%)). Больных со странгуляционной ОКН было 15 человек (6,6%) (с заворотом тонкой кишки (1), заворотом сигмовидной кишки (1) и узлообразованием (13)), со смешанной - 37 (16,4%) (с инвагинацией (4), интра-абдоминальными спайками (25), ущемленной грыжей (8)). В структуре заболеваний, приведших к сдавлению пищеварительной трубки извне (68 человек 39,1%)), были спаечный процесс (63) и лимфатические узлы (метастазы) (5). Сужение просвета кишки изнутри (106 человек) было вызвано конкрементом (безоаром) (5), опухолью тонкой кишки (13), опухолью толстой кишки (88).

Обтурационная ОКН была преимущественно опухолевого генеза (60,9%). При странгуляционной - опухоль не была выявлена ни в одном наблюдении, а при смешанной - в 2,3% случаев.

Динамическая (паралитическая-) ОКН диагностирована в 113 случаях (33,3%) из 339. К ее развитию приводили как интраабдоминальные причины (99 случаев): перитонит (12), панкреатит (37), после операции (47), канцероматоз (3), так и патология, расположенная вне брюшной полости (14 наблюдений): флегмона и гама-тома забрюшинной клетчатки (10), почечная колика (4).

Окончательное комплексное обследование и лечение больных позволило идентифицировать различную патологию, клинически симулирующую проявления синдрома ОКН (218 человек). К данным заболеваниям относятся: острый аппендицит (39 случаев), острый панкреатит (43), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (29), инфаркт миокарда (6), инфекционные заболевания (15), туберкулез (12), пилородуоденальный стеноз (35), почечная недостаточность (23), отравление (16).

Средний возраст больных составил 56,42±19,85. Опухолевая непроходимость у больных моложе 65 лет диагностирована в 31,9% случаев (36 человек), при неопухолевой - в 54% (122 человека) (р=0,000). Причем среди пациентов с опухолевыми причинами ОКН синдром чаще встречался у пожилых и стариков. У больных старше 65 лет опухолевая непроходимость диагностирована в 77 случаях из 113 (68,1%), а неопухолевая в 104 (46%) (р=0,000). Среди стариков (старше 75 лет) в представленных группах относительное количество пациентов практически не отличалось (соответственно, 32 наблюдения (28,3%) и 50 (22,1%) (р=0,262>).

Среди больных с опухолевыми заболеваниями, приведшими к ОКН, средний возраст составил 69±13,13, а при доброкачественной - 54,42±19,39. В первой группе пациенты были более преклонного возраста (р=0,003).

Пол больных. В анализируемой группе пациентов с верифицированной ОКН мужчин было 183 (54%), женщин - 156 (46%). При этом статистических различий по полу в группах больных с опухолевой и неопухолевой непроходимостью не выявлено (р=0,026). В первой группе мужчин было 51 (45%), во второй - 132 (58%), женщин, соответственно, 62 (55%) и 94 (42%).

Инструментальное обследование больных с ОКН начиналось в различные сроки от момента появления клинических признаков синдрома. В первые 6 часов от появление клинической симптоматики обследование произведено в 57 случаях

(16,8%), от 6 до 24 часов - в 75 (22,1%), от 24 до 48 часов - в 118 (34,8%) и позднее 48 часов - в 89 (26,3%). Среди больных, у которых инструментальное исследование начиналось спустя 48 часов (89 человек), основную массу составили больные с обту-рационной опухолевой и неопухолевой непроходимостью (75 человек (84,3%)). Среди пациентов со странгуляционной непроходимостью обследование всех 15 пациентов начиналось в первые часы от появления клинической симптоматики. К сожалению, у 15 больных из 37 (40,5%) со смешанной ОКН в стационаре инструментальное обследование при клинических сомнениях начали лишь спустя 24 часа от появления клинической симптоматики.

В группе больных с подозрением на ОКН обследование проведено в первые 6 часов от момента заболевания в 145 случаев (26%), от 6 до 24 часа - 122 (21,9%), и позднее 24 часов - 290 (52,1%).

К основным клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить синдром ОКН у 557 пациентов, относили: болевой синдром различной выраженности (95%), диспепсические расстройства (92,9%), вздутие живота (91,9%), тахикардию (99,3%), нарушения стула (97,1%), изменения перистальтической активности кишечника (97,8%>), пальпируемое образование в брюшной полости (25,3%), перитонеаль-ную симптоматика (7,4%), а также признаки водно-электролитных нарушений, обезвоживания и т.д.

Согласно данным анамнеза, во всей анализируемой группе 213 человек (38,2%) ранее оперированы (141 (41,6%) с ОКН, 72 (33%) без ОКН (р=0,052)). 29 человек из 557 (5,2%) в анамнезе лечились по поводу онкологического заболевания (22 (6,5%) с ОКН и 7 (3,2%) без ОКН (р=0,132)).

Окончательным этапом лечения 368 больных из 557 (66,1%) с подтвержденной и не верифицированной ОКН была операция. Вмешательство произведено у всех 226 пациентов (100%) с механическими формами ОКН. Среди больных, у которых верифицирована динамическая (паралитическая) непроходимость лапаротомия выполнена у 40 пациентов из 113 (35,4%). У пациентов с динамической ОКН показанием к операции был перитонит (12 человек), осумкованные гнойные осложнения панкрео-некроза (5), послеоперационный парез (13), флегмона и гематома забрюшинной клетчатки (10). Среди больных, у которых при первичном осмотре высказано предполо-

жение о кишечной непроходимости, вмешательство осуществлено по поводу острого аппендицита (39), осложнений острого панкреатита (16), перформативной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (29), пилородуоденального стеноза (18).

Методы исследования.

При обследовании проводились лабораторные исследования с использованием различных анализаторов: автоматический «Марс» (Корея), автоматический Cobas Emira Roch (Швейцария), фотометрический ФП - 901 Labsystems (Финляндия), «Cobas Micros - 18», «Abx» (Швейцария), «КХ-21» (Япония) и микроскопии.

Ультразвуковое контактное сканирование проводилось на эхотомографах, работающих в режиме реального времени и серой шкалы (Aloka SSD-630 (Япония) и Aloka SSD-1100 (Япония)) с секторальными, конвексными и линейными датчиками от 2 до 5 Мгц (UST - 5024N-2,5; UST - 935N-5 первый и UST 935N-5; USTN-3,5 - второй). Также применялся ультразвуковой сканер Toshiba SSA-550A, с датчиками PVV-375 AT (3-6 Мгц), PLM-805 AT (6-12 Мгц). В диагностике патологии полых органов использовался исключительно режим серой шкалы. Результаты исследований документировались на фотоприставке с осуществлением необходимых измерений на экране монитора и Video Printer Р-91-Е. Всего выполнено 1527 ультразвуковых исследования у 557 больных.

Рентгенологические исследования проводились на аппаратах с электронно -оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия). Выполнены обзорная рентгенография грудной (в 557 случаях) и брюшной полости (в 1032), рентгеноскопия желудка (62), пассаж бария по желудочно-кишечному тракту (235), ирригоскопия (24).

При обследовании больных использованы различные эндоскопические методы: эзофагогастродуоденоскопия (52 случая), колоноскопия (52), лапароскопия (98) с помощью аппаратов "JF-20", "JF-1T30", "GF-10", "JF - В4", "GIF РЗ", "GIF Q" фирмы "Olympus" (Япония), Fujinon WC-88WM, комплекта инструментов фирмы "STORZ" (Германия) и диагностического лапароскопа (ГДР).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT (Стентон А. Гланц). При этом применялись параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп), проверка гипотез - критерий у.2 . Кри-

терий х2 - способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частот значений бинарного признака. Оценка информативности диагностических методик проводилась путем расчета его операционных характеристик и анализа согласованности независимых диагностических заключений (В.В. Власов 1988; О.Ю. Реброва 2003) (точности, чувствительности, специфичности, эффективности).

Методика проведения УЗИ при подозрении на ОКН.

Исследование проводилось без предварительной подготовки, сразу при поступлении пациента в стационар. Методика отличается особой тщательностью с соблюдением принципа комплексного подхода. Последовательно поэтапно осматривались все отделы пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая и толстая кишка.

Первым этапом исследования была оценка состояния органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, желчного пузыря, почек, селезенки, поджелудочной железе и т.д.), что важно при проведении дифференциального диагноза и выявления сопутствующей ОКН патологии. При осмотре печени обращали внимание на наличие сморщенного желчного пузыря и застойного характера содержимого в нем, явления аэрохолии и гастро-, дуоденостаза. Возможность диагностики очаговой патологии печени и объемных образований по ходу магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, что важно у больных с он-копатологией.

Вторым этапом УЗИ являлся осмотр желудка, начиная от привратника. Основным ориентиром при этом служила слизистая полого органа. Далее с помощью косых, продольных и поперечных срезов, изменяя положение тела больного, изучали состояние вышележащих отделах органа, обращая внимание на наличие признаков га-стростаза.

Дальнейшее сканирование (третий этап) направлено на получение информации о состоянии двенадцатиперстной кишки, всех ее отделов, содержимого и клетчатки, расположенной рядом с кишкой, в том числе отдела кишки у места отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Оценка и сопоставление величины угла и диаметра кишки в данной зоне позволяло выявить или отвергнуть с помощью полипози-

ционного УЗИ компрессию полого органа сосудистыми структурами, подтверждающую причину имеющихся признаков дуодено- и гастростаза у пациента.

Наиболее сложным является исследование тонкой кишки (четвертый этап), прежде всего, из-за причудливой ее анатомии. Исследование при этом проводили от эпигастральных до гипогастральных квадрантов, начиная от боковых каналов к средней линии живота. Основным ориентиром считали слизистую оболочку тонкой кишки. При этом уделялось внимание оценке диаметра петель, толщины стенки, характера содержимого, перистальтической активности. Для улучшения условий сканирования при метеоризме осуществлялась дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку. Подобный прием дает возможность не только приблизить датчик к исследуемому органу, но и помогает определить наличие ригидного отдела кишки. Эвакуация из той или иной петли кишки газа и жидкости способствует лучшей визуализации стенки полого органа.

Толстая кишка на первых этапах ее осмотра лоцировалась в местах, соответствующих ее топографии (проекции на брюшную стенку), начиная от илеоцекального угла {пятый этап исследования). Последовательное сканирование в проксимальном направлении с использованием поперечных, продольных и косых срезов дает возможность осмотреть все отделы слепой и ободочной кишки, оценивая варианты анатомии кишки. Исследование проводилось с особой тщательностью особенно тогда, когда предыдущие этапы сканирования не выявили патологических изменений, особенно при наполненном мочевом пузыре.

Обязательными элементами ультразвукового исследования брюшной полости у больных с ОКН являлась оценка состояния отлогих мест в поисках свободной жидкости {шестой этап). Точность исследования значительно повышается при последовательном тщательном сканировании различных отделов живота. Неровность очертаний и локальные утолщения париетальной брюшины помогает в диагностике канце-роматоза и очаговых образований, расположенных по передней поверхности большого сальника. Помимо этого, продолжение исследования при активных дыхательных движениях больного способствует определению зон фиксации различных (особенно анатомически мобильных) отделов кишечной трубки к брюшной стенке.

Таким образом, обследование больных с подозрением на ОКН отличалось особой тщательностью и последовательной оценкой всех отделов ЖКТ.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для решения поставленных задач при обследовании больных с подозрением на ОКН проведена попытка решения нескольких вопросов:

1. Возможность определения наличия факта ОКН;

2. Проведение дифференциальный диагноз ОКН;

3. При наличии признаков механической ОКН определить форму синдрома;

4. Оценка уровня расположения препятствия и причины механической ОКН;

5. Уточнение наличия свободной жидкости в брюшной полости при ОКН и патологии со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопутствующей ОКН.

Получение ответов на указанные вопросы стало возможным, исходя из оценки фаз и периодов развития синдрома ОКН.

1. УЗИ в режиме серой шкалы и рентгенография брюшной полости в определении факта наличия ОКН. Решение данного вопроса основывалось, прежде всего, на оценке основного симптома ОКН - «внутрипросветного депонирования жидкости». Обращали внимание на наличие и степень выраженности пневматоза кишечника. Из 339 больных с верифицированной ОКН анализируемой группы подобные изменения при обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены в 172 наблюдениях (50,7%). В большинстве наблюдений (в 87 случаях из 172 (50,6%)) этот симптом диагностирован при различных формах ОКН и ранних сроках появления клинических признаков синдрома (до суток). При обследовании от 24 до 48 часов симптом выявлялся в 65 наблюдениях (37,8%), позднее - лишь у 20 пациентов (11,6%). При механической ОКН указанный симптом встречался реже (в 103 из 226 случаев (45,6%)), чем при динамической (в 69 из 113 (61,1%)) (р=0,010). В общем же при механических формах синдрома он, при обследовании до суток от момента появления клинической картины, диагностирован чаще (в 54 случаях из 74 (73%)), чем в более поздние сроки (в 49 из 152 (32,2%)) (р=0,000). При паралитической ОКН подобное соотношение следующее: соответственно - 33 случая из 58 (56,9%) и 36 из 55 (65,5%) (р=0,460). При обследовании больных в первые 6 часов при механической ОКН пневматоз диагностирован

чаще (54 из 74 (73%)), чем при динамической (33 из 58 (57%)) (р=0,080). В более поздние сроки соотношение обратное (соответственно, 49 из 152 (32,2%) и 36 из 55 (65,1%)) (р=0,000)). То есть, симптом пневматоза кишечника может иметь диагностическое значение при динамической ОКН и при проведении обследования позднее суток от начала появления клинической картины.

Для проведения УЗИ пневматизация кишечника создает определенные трудности для непосредственного осмотра петель кишечника. При этом сразу за брюшной стенкой лоцируются яркие, повышенной эхогенности сигналы, создающие определенный экран для проникновения ультразвуковых волн вглубь брюшной полости. Подобная картина выявлена у 198 из 339 (58,4%) пациентов с верифицированной ОКН и в 77 из 218 (35,3%) случаев при отсутствии синдрома (р=0,000). То есть, пневматоз кишечника, по данным УЗИ, на фоне подтвержденной ОКН выявлялся чаще. Причем, при механической ОКН пневматоз кишечника с помощью УЗИ диагностирован у 118 из 226 (52,2%), при динамической - у 80 из 113 (70,8%) (р=0,002).

С целью улучшения визуализации различных отделов ЖКТ, с нашей точки зрения, целесообразно в практической работе использовать полипозиционность исследования и приема дозированной компрессии на брюшную стенку. Это дает возможность уменьшить прослойку воздуха между ультразвуковым датчиком и полым органом. Появляется возможность лучшей визуализации кишечной трубки и осмотра ее стенки, просвета, характера содержимого, перистальтической активности.

При проведении УЗИ, прежде всего, оценивали наличие признаков гастроста-за. Данный симптом различной степени выраженности выявлен в 188 случаях (55,5%) из 339 с верифицированной ОКН.

При исследовании кишечника мы обращали особое внимание на диаметр полого органа, характер перистальтики и содержимого. Толщина неизмененной стенки тонкой кишки составляла 3±0,756 мм, диаметр соответствовал 10-20 мм (13,87±2,113). Диаметр толстой кишки в норме при поперечном по отношению к кишке сканировании составляет от 20 до 35 мм (31,13±3,627). Принципиальных отличий в эхосемиоти-ке тонкой и толстой кишки не выявлено.

Для ОКН характерными были увеличение диаметра кишки, утолщение или истончение слизистой кишки, изменения перистальтической активности кишки, по-

явление рефлюксов (дуоденогастрального, толсто-

тонкокишечного) и маятникообразных движений содержимого.

Подводя итог сравнения данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ в диагностике факта наличия ОКН у больных госпитализированных в экстренном порядке, обращают на себя внимание преимущества УЗИ. Так, из 557 пациентов при УЗИ, по сравнению с рентгенографией, значительно выше оказался процент ис-тинноположительных заключений (ИП) (соответственно, 57,8% (322 больных) и 45,6% (254)). При УЗИ выше и процент истинноотрицательных результатов (ИО) (211 (37,9%) и 103 (18,5%)). Также ниже процент ложноположительных (ЛП) (7 (1,3%) и 115 (20,6%)) и ложноотрицательных заключений (ЛО) (17 (3%) и 85 (15,3%)).

Таким образом, точность, чувствительность и специфичность УЗИ по уточнению факта наличия ОКН превысили подобные показатели, по сравнению с обзорной рентгенографией брюшной полости. Соответственно, показатели при УЗИ составили 95,7%; 95% и 96,8%, а при рентгенологическом исследовании - 64,1%; 74,9% и 47,2%. Положительные заключения, подтверждающие, либо отвергающие наличие ОКН (ИП и ИО) при УЗИ получены в 533 случаях из 557 (95,7%). При рентгенологическом исследовании (обзорной рентгенографии) они выявлены в 357 наблюдениях (61,1%) (р=0,000). Ниже при УЗИ оказался и процент ошибочных заключений (ЛП и ЛО). Соответственно, при УЗИ и рентгенологическом исследовании он составил 6,1% (34 человека) и 35,9% (200) (р=0,000).

При анализе возможностей представленных методик в зависимости от сроков обследования после проявлений синдрома выявлены достоверные различия, в пользу УЗИ (р=0,000 по всем показателям)

При обследовании в различные сроки от момента развития синдрома очевидными оказались преимущества ультразвукового метода перед обзорной рентгенографией брюшной полости. Тем не менее, обращает на себя внимание повышение значимости рентгенологического метода по мере увеличения сроков от появления клинической симптоматики. В первые сутки от момента появления клинической симптоматики точность рентгенологического исследования составляет всего 48,3%. При обследовании в более поздние сроки - 78,6 %. То есть диагностическая значимость методики резко возрастает при обследовании пациента со вторых суток (таблица 1).

Таблица 1. Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) обзорной рентгенографии брюшной полости (Я) и УЗИ в зависимости от давности обследования с момента появления клинической симптоматики (п=557).

Сроки обследования от давности заболевания

До 6 час 6-24 час 24-48 час Более 48 час

Я УЗИ Я УЗИ Я УЗИ Я УЗИ

Точность 43,4 95,2 54,1 94,3 80 96,9 79,9 96,2

Чувствительность 42,4 94 73,8 94,4 87,6 96,5 83,5 97,5

Специфичность 44,3 96,8 34,4 93,8 68,3 60 26,7 98

Эффективность 43,4 95,4 54,1 94,1 78 78,3 55,1 97,8

Полученные нами данные указывают на то, что рентгенологическое исследование в большинстве случаев оказывается вспомогательной мерой, дающей общее представление и позволяющее выявить грубые изменения на поздних стадиях заболевания. Возможности УЗИ бесспорно выше. К недостаткам рентгенологического метода относится, прежде всего, низкая информативность на ранних стадиях развития ОКН. Частая необходимость повторных исследований, продолжительный диагностический период снижают значимость методики. Точность ее в первые сутки обследования составляют всего 48,3%, позднее суток - 78,6%. Показатель УЗИ, соответственно, составил - 94,8% и 95,6% (таблица 2).

Таблица 2. Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости (Я) и УЗИ в первые сутки обследования и позднее (п=557).

Сроки обследования от давности заболевания

До суток Позднее суток

Я УЗИ Я УЗИ

Точность 48,3 94,8 76,8 95,6

Чувствительность 57,5 94,2 85,3 95,8

Специфичность 40 95,7 60 97,6

Эффективность 48,8 95 72,7 96,7

Таким образом, при появлении клинической картины ОКН предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу исследования, независимо от давности появления клинической симптоматики. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить дополнительным методом исследования, традиционно входя в диагностическую программу.

2. Дифференциальный диагноз ОКН ("механической и динамической).

Для ОКН, в том числе и пареза кишечника, характерны следующие признаки: внут-рипросветное депонирование жидкости, проявляющееся дилатацией кишки, изменения ее перистальтики, толщины стенки. Различные сочетания этих симптомов определяют картину конкретного патологического состояния. Дифференцировка механической и динамической форм синдрома требует оценки исключительно состояния тонкой кишки. Исходя из этого, нами для оценки возможностей УЗИ и рентгенографии брюшной полости выделены именно больные с тонкокишечной ОКН (265 человек). Механическая причина ее различного генеза имела место в 152 наблюдениях (57,4%) (из них, в 15 - сочетанная толсто-тонкокишечная): обтурационная - 101, странгуляционная - 14, смешанная - 37. Парез ЖКТ верифицирован в 113 случаях (42,6%).

В группе из 152 больных с механической обтурационной тонкокишечной непроходимостью сдавление кишки извне выявлено у 68 больных (спайками - у 63, лимфатическими узлами - у 5). Еще у 33 блок кишки был вызван изнутри. Странгуляционная ОКН имела место в 14 случаях (заворот - 1, узлообразование - 13). Смешанная же причина механической ОКН верифицирована у 37 пациентов (спаечная - 25, инвагинация - 4, ущемленная грыжа - 8).

При осуществлении дифференциальной диагностики

механической и динамической ОКН, прежде всего, оценивали симптом, характеризующий степень секвестрации жидкости в просвете тонкой кишки. Проявлением этого факта служила степень дилятации тонкой кишки. Как для пареза кишечника, так и для механической ОКН характерно увеличение диаметра тонкой кишки, по сравнению с нормой (р=0,000). Достоверных различий показателя диаметра тонкой кишки (средней) при механической и динамической ОКН не выявлено. Он составил, соответственно, 33,47±4,596 мм и 30,93±5,738 мм (р=0,193). Однако при парезе отмечается равномерное ее расширение на всем протяжении - от связки Трейца до илеоцекального угла. Для механических форм ОКН свойственна дилатация петель выше места препятствия. Степень расширения петель прямо пропорциональна давности развития осложнения. При обследовании больных с давностью появления симптоматики до суток диаметр кишки составил 29,36±4,236 мм, а в более поздние сроки - 34,69±4,895 мм (р=0,004). Причем отмечается существенная разница в получении результатов у пациентов с механическими формами ОКН и динамической. При механической природе непроходимости до суточной давности клинических проявлений синдрома диаметр полого органа в среднем составил 30,38±3,852 мм. В более поздние сроки показатель составил 37±2,1б мм (р=0,001). При динамической ОКН достоверных различий среднего диаметра кишки при указанных сроках заболевания не выявлено: 28±4,69 мм и 32,89±5,754 мм(р=0,108).

Таким образом, расширение кишки может служить показателем наличия патологии со стороны тонкой кишки, однако он не позволяет дифференцировать форму ОКН.

Проводя полипозиционное исследование с помощью датчиков различной частоты, мы обратили внимание на то, что у пациентов с различными формам ОКН имеются своеобразные изменения стенки кишки. Прежде всего, это касается толщины стенки. При паралитической ОКН рельеф слизистой сглажен. Данный симптом основан исключительно на субъективной оценке визуального изображения эхограмм. Из 113 наблюдений, в которых верифицирован данный вид синдрома, нарушение рельефности внутренней поверхности стенки кишки отмечен в 88 случаях (77,9%). Рельеф слизистой оказался сохраненным лишь у 25 человек, исключительно в ранние

сроки развития пареза кишечника (до суток). Сглаженность рельефа слизистой кишки при динамической ОКН сопровождался истончением стенки кишки в 75 случаях из 113 (66,4%). Истончение стенки при данном виде синдрома статистически достоверно отличалось от нормальных значений показателя. При динамической ОКН показатель составил 2,5±0,650 мм, при норме 3,467±0,516 мм (р=0,000).

В просвете резко расширенных петель кишечника при механическом препятствии, в отличие от динамической ОКН, четко определяется рельеф слизистой с утолщением стенки кишки. Рельеф становится более подчеркнутым. Это связано с отеком стенки и компенсаторной гипертрофией. Из 226 больных с данной формой синдрома это верифицировано у 189 (83,6%). Симптом подтвержден в 69 наблюдениях при давности заболевания до суток (из 74 - 93,2%) и у 115 при более позднем обследовании (из 152 человек) (75,7%) (р=0,027). Уменьшение толщины стенки кишки, по-видимому, связано с расширением петли кишки над механическим препятствием, по мере увеличения давности обтурации. Средняя толщина стенки при механической ОКН составила 6,053±1,471 мм что статистически достоверно отличается от данных при динамической ОКН (р=0,000).

Следует отметить, что эти изменения более выражены при странгуляционных причинах непроходимости, что обусловлено нарушением кровообращения стенки кишки при завороте и узлообразовании. При резком нарушении питания стенки кишки за счет сдавления брыжейки или тромбозе сосудов отмечается выраженное утолщение всех слоев стенки и повышение ее контрастности на ограниченных участках. При формах непроходимости, при которых резко нарушается питание стенки кишки за счет сдавления брыжеечных сосудов (странгуляции и смешанных формах), отмечается отличное от нормы утолщение стенки на 1-3 мм и повышение ее контрастности, в том числе на ограниченных участках.

Таким образом, для механических форм ОКН более характерно утолщение стенки кишки, по сравнению, с динамической. Однако симптом нельзя считать основополагающим при дифференцировке механической и динамической ОКН.

Работа современных ультразвуковых приборов в режиме реального времени выгодно отличает их возможности от рентгенологических методов, что позволяет оценить характер перистальтики ЖКТ.

При паралитической форме синдрома кишка не перистальтируег или ее активность резко угнетена. Выявляется уменьшение частоты и амплитуды сокращений кишки. Необходимо иметь в виду наличие пассивной волны перистальтики, связанной с актом дыхания и компрессией датчиком на брюшную стенку при сканировании. Толщина стенки при этом не меняется. При прогрессировании пареза стенка истончается на фоне увеличения дилатации кишки. При динамической непроходимости визуально перистальтика кишки прослеживается лишь в 33 случаях из 113 (29,2%). Причем, по мере обследования пациентов с различной давностью развития синдрома отмечены статистические различия. Так в первые 6 часов развития синдрома визуально перистальтика отмечена в 6 наблюдениях из 13 (46,2%), от 6 до 24 часов - в 22 из 45 (48,9%о), от 24 до 48 часов - в 4 из 43 (9,3%) и, наконец, позднее 48 часов - в 1 из 12 (8,3%) (р=0,000). Таким образом, при давности развития синдрома до суток динамическая ОКН сопровождается перистальтикой у 28 больных из 58 (48,3%), а при обследовании в более поздние сроки - у 5 из 55 (9,1%) (р=0,000). Отмечены статистически достоверные различия при различной данности развития ОКН на фоне динамической ее формы. Чем позднее обследуется пациент, тем больше вероятность отсутствия перистальтической активности кишки.

На фоне механической непроходимости отмечается усиление перистальтики выше места препятствия с характерными маятникообразными движениями кишечного содержимого уже на ранних этапах заболевания. Однако при запущенном процессе активность кишки также может уменьшаться. Оценка характера перистальтической активности кишечника основывается на визуальном обнаружении перемещения содержимого в просвете кишки. При механической ОКН выявляется и отсутствие перистальтической активности ограниченных участков кишки (при завороте, узлообразо-вании). Однако при этом выше места "немой" зоны опять таки прослеживается усиление перистальтики. При механической ОКН активная перистальтика кишечника при первичном обследовании визуально прослеживалась в 164 случаях из 226 (72,6%). Так в первые сутки развития синдрома перистальтика отмечена в 61 наблюдениях из 74 (82,4%) (у 36 - в первые 6 часов из 44 (81,8%) и от 6 до 24 часов - у 25 из 30 (83,3%)). От первых до вторых суток симптом выявлен в 70 из 75 наблюдениях (93,3%). И, наконец, позднее 48 часов - в 33 из 62 (53,2%) (р=0,000).

При сравнении данных о перистальтической активности

кишечника, полученных при обследовании больных с динамической и механической ОКН в различные сроки от момента развития синдрома, также получены статически достоверные различия. Так, в первые 6 часов от момента появления клинической симптоматики активность кишки диагностирована, соответственно, в 46,2% и 81,8% случаев (р=0,027), от 6 до 24 часов - в 48,9% и 83,3% (р=0,005), от 24 до 48 часов - в 9,3% до 93,3% (р=0,000), более 48 часов - в 8,3% и 53,2% (р=0,011).

Таким образом, УЗИ представляется весьма ценным для диагностики различных форм кишечной непроходимости. В трудных дифференциальных случаях методика определяет направленность дообследования при скудной клинической симптоматике. С высокой достоверностью выявляются характерные изменения перистальтической активности кишечника, что дает возможность дифференцировать формы ОКН (динамическую и механическую).

3. Определение формы механической ОКН при наличии признаков синдрома.

С обтурационной ОКН было 174 больных. Причем пациентов с препятствием различной природы в тонкой кишки было 86 человек (49,4%), в толстой - 88 (50,6%). При этом просвет кишки был сужен изнутри у 106 из 174 (60,9%), и сдавлен снаружи - у 68 (39,1%). Помимо обтурационной формы ОКН, в анализируемую группу вошли пациенты со странгуляционной (15 человек) и смешанной формами ОКН (37).

При УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени ни в одном случае не было получено убедительной информации о заинтересованности в процесс сосудов. Таким образом, УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы, не позволяет рассчитывать на дифференцировку странгуляционной формы с достоверной оценкой поражения сосудистых структур.

4. Оценка уровня расположения препятствия при механической ОКН.

В анализируемую группу включены пациенты с тонкокишечной (140 человек) и толстокишечной непроходимостью (86 больных). В 15 случаях диагностирована сочетанная тонко-толстокишечная ОКН. Кишечная трубка разделена была на уровни: тощая кишка, средние отделы тонкой кишки, дистальные отделы тонкой кишки (подвздошная кишка) и толстая кишка (слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая). При тонкокишечной ОКН по-

ражение тошой и средних отделов тонкой кишки верифицировано в 72 случаях из 140 (51,4%), а дистальных отделов тонкой и слепой кишки - в 68 (48,6%).

Толстокишечная непроходимость диагностирована чаще всего при поражении дистальных отделов толстой кишки (нисходящей, сигмовидной и прямой). Подобных пациентов было 65 из 86 (75,6%). Обтурация просвета кишки была на уровне восходящего отдела ободочной кишки (11 наблюдений), поперечной ободочной (8), нисходящего отдела (23), сигмовидной (28) и прямой (16).

При высокой тонкокишечной непроходимости дилятированные петли локализовались преимущественно в левой половине живота, при низкой - справа и в гипо-гастральной области. Обращали внимание на наличие признаков гастростаза. Ниже места поражения четко отмечаются спавшиеся петли, что является подтверждением уровня поражения. Этот факт имеет принципиальное значение в выборе тактики ведения пациента, даже при не уточненной причине непроходимости.

Возможности УЗИ в диагностике уровня поражения пищеварительной трубки при тонкокишечной ОКН оказались весьма высокими. Положительные заключения метода были отмечены при препятствии в тощей кишке в 18 из 26 случаях (69,2%), в средних отделах тонкой кишки - в 41 из 46 (89,1%), в подвздошной кишке - в 53 из 62 (85,5%>), в слепой - во всех 6 (100%). Процент положительных результатов об уровне ОКН при тонкокишечной непроходимости оказался достаточно высоким. Из 140 пациентов заключения по определению уровня поражения кишечной трубки оказались истинными в 118 случаях (84,3%). Различия оказались статистически не достоверными при механическом препятствии, расположенном от тощей до слепой кишки (р=0,120). При этом при высоком поражении тонкой кишки (на уровне тощей и средних отделов) заключение было исчерпывающим в 59 наблюдениях из 72 (81,9%). При более дистально расположенном уровне ОКН - в 59 из 68 (86,8%) (р=0,582).

При толстокишечной ОКН также получены результаты, подчеркивающие возможности УЗИ в выявлении уровня непроходимости. Истинными заключения оказались в 70 наблюдениях из 86 (81,4%). При локализации препятствия в восходящем отделе ободочной кишки уровень точно определен в 8 случаях из 11 (72,7%), в поперечной ободочной - в 7 из 8 (87,5%), в нисходящей - в 18 из 23 (78,3%), в сигмовидной - в 24 из 28 (85,7%), в прямой - в 13 из 16 (81,3%) (р=0,872).

Проанализированы и возможности УЗИ по определению

уровня ОКН в зависимости от сроков проведения первичного обследования. Всего в первые сутки от появления клинической картины УЗИ выполнено в 74 случаях, в более поздние сроки - в 152. При этом точно уровень ОКН определен, соответственно, в 55 (74,3%) и 133 наблюдениях (87,5%) (р=0,003). То есть в случае более позднего обследования УЗИ позволяет получить более достоверные сведения об уровне ОКН. В первые сутки заболевания обследовано 69 больных из 140 с тонкокишечной непроходимостью (49,3%) и всего 5 - с толстокишечной из 86 (5,8%). В более поздние сроки, соответственно, 71 (50,7%) и 81 (94,2%).

При тонкокишечной ОКН в первые сутки от момента появления клинической картины заболевания истинные заключения УЗИ получены в 75,4% случаев (52 случая из 69), в более поздние сроки - в 93% (66 из 71) (р=0,009). Всего уровень точно определен в 118 наблюдениях из 140 (84,3%). То есть точность определения уровня тонкокишечной непроходимости статистически достоверно возрастает по мере увеличения давности заболевания.

При толстокишечной ОКН в первые сутки от момента появления клинической картины заболевания истинные заключения УЗИ получены в 60% случаев (3 случая из 5), в более поздние сроки - в 82,7% (67 из 81) (р=0,231). Данные по определению уровня толстокишечной непроходимости оказались статистически не достоверным в зависимости от давности развития синдрома. Всего уровень точно определен в 70 наблюдениях из 86 (84,4%).

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости ни в одном наблюдении не удалось получить точной информации об уровне поражения ЖКТ, что подчеркивает положительные качества УЗИ.

УЗИ дало более точную информацию, чем обзорная рентгенография брюшной полости при определении уровня ОКН. Истинные результаты исследований при тонкокишечной непроходимости были, соответственно, 84,3% (118 из 140) и 65% (91 из 140) (р=0,000). Статистически достоверными оказались и результаты при толсто кишечной форме ОКН: 81,4% (70 из 86) и 58,1% (50 из 86) (р=0,002). Сравнение результатов диагностических возможностей обзорной рентгенографии брюшной полости и

УЗИ, проводимых в различные сроки от момента заболевания (развития ОКН), позволило также подтвердить большую значимость ультразвукового сканирования.

При обследовании больных в первые сутки развития ОКН возможности УЗИ оказались выше, чем рентгенографии, что статистически достоверно при тонкокишечной форме. Значения, соответственно, составили - 75,4% (52 больных из 69) и 46,4% (32 из 69) (р=0,000). При толстокишечной ОКН отличия результатов статистически не достоверны (3 из 5) и (1 из 5) (р=0,524). Исследования, проводимые в более поздние сроки, выявили статистически не достоверные различия возможностей УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при тонкокишечной непроходимости - соответственно, 93% (66 из 71) и 83,1% (59 из 71) (р=0,121). При толстокишечной непроходимости процент истинных заключений, полученных с помощью УЗИ, выше (82,7% (67 из 81) и 60,5% (49 из 81)) (р=0,003).

Таким образом, при механической ОКН истинное определение уровня поражения кишечной трубки, по данным УЗИ возможно в 83,2% случаев (188 наблюдений из 226). Причем при тонкокишечной непроходимости этот процент статистически достоверно возрастает по мере увеличения давности заболевания. При толстокишечной непроходимости такой закономерности нет.

5. Свободная жидкость в брюшной полости при ОКН.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости не является дифференциальным признаком динамической и механической ОКН. Проанализировав результаты комплексного обследования, включая УЗИ, и лечения больных с механической ОКН, мы выявили определенные закономерности. Прежде всего, мы ориентировались на сопоставление сроков появления клинической картины непроходимости и данные первично проведенного УЗИ. В первые сутки от момента заболевания свободная жидкость в брюшной полости при механической ОКН выявляется реже, чем в более поздние сроки (соответственно, у 24 из 74 (32,4%) и у 103 из 152 (67,8%) (р=0,000)). Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости можно считать одним из признаков «запущенного» процесса ОКН. В первые 6 часов жидкость диагностирована у 10 из 44 больных (22,1%), от 6 до 24 часов - у 14 из 30 (46,7%), от 24 до 48 часов - у 41 из 75 (54,7%) и в более поздние сроки - у 62 из 77 (80,5%). Причем статистически достоверных различий в частоте встречаемости жидкости при различных формах

механической ОКН в первые 6 часов от начала появления жалоб у больных не выявлено (р=0,057). Сравнивая же группу пациентов, госпитализированных в первые сутки заболевания и обследованных в течение вторых суток, отмечено, что во второй группе чаще выявляется жидкость в животе (соответственно, у 24 из 74 (32,4%) и у 41 из 75 (54,7%) (р=0,010)). Проведение УЗИ в течение вторых суток болезни и позднее позволило диагностировать жидкость чаще в более поздние сроки (позднее 48 часов) (соответственно, у 41 из 75 (54,7%) и у 62 из 77 (80,5%)) (р=0,001).

Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости можно считать одним из признаков «запущенного» процесса ОКН.

Мы сравнили наличием признака свободной жидкости в брюшной полости в различные сроки заболевания при различных формах механической ОКН. При обту-рационной ОКН с увеличением сроков заболевания существенно меняется частота выявления свободной жидкости в животе. В первые сутки показатель составил всего 5,4% (2 больных из 37), в более поздние сроки - 64,2% (88 из 137) (р=0,000). Сравнение же подобных случаев с верифицированной странгуляционной ОКН не представилось возможным, ввиду обследования всех пациентов в ранние сроки процесса (в первые сутки). Жидкость выявлена у них в 13 из 15 наблюдений. Процент выявления жидкости в брюшной полости оказался высоким (86,7%). При этой форме ОКН симптом выявления жидкости в первые сутки выше, чем при других формах ОКН (р=0,000). Сравнение всех трех форм механической ОКН выявило статистически достоверные различия данных при обследовании больных в первые сутки от момента заболевания (р=0,000). При смешанной форме ОКН наблюдается картина подобная той, которая упоминалась при описании обтурационных форм - по мере увеличения давности заболевания значительно увеличивается относительное число наблюдений со свободной жидкостью (р=0,000). Если в первые сутки обследования симптом выявлен в 9 случаях из 22 (40,9%), то в более поздние сроки - в 15 из 15 (100%). При обследовании пациентов позднее суток от начала появления клинической картины при смешанной форме ОКН чаще выявляется жидкость, чем при обтурационной (соответственно, у 15 из 15 (100%) и у 88 из 137 (64,2%)).

Полученные данные по обнаружению свободной жидкости в брюшной полости при механической тонко- и толстокишечной непроходимости, также позволили

отметить увеличение частоты симптома по мере увеличения давности заболевания. Начиная со вторых суток от момента развития синдрома ОКН,

значительно повышается процент выявления свободной жидкости в брюшной полости. Симптом наиболее характерен для тонкокишечной непроходимости. При обследовании в сроки более суток от момента заболевания при данной форме жидкость диагностируется в 80 наблюдениях из 86 (93%), при толстокишечной - в 23 из 66 (34,8%) (р=0,000).

Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости при механической ОКН можно считать показателем осложненного процесса. При этом и при обтурационной, и при смешанной формах заболевания по мере увеличения давности заболевания достоверно повышается и процент обнаружения данного ультразвукового симптома. Жидкость чаще выявляется при различных причинах тонкокишечной непроходимости, по сравнению, с толстокишечной.

6. Определение причины механической ОКН.

При обследовании больных с кишечной непроходимостью мы проанализировали возможности УЗИ по выявлению причины развития синдрома. Как показал опыт, при обзорной рентгенографии брюшной полости в группе пациентов с механической ОКН убедительную информацию по этому поводу удалось получить лишь в 9 случаях из 226 (4%). Рентгенологически достоверно получены данные о контрастном камне, обтурирующем просвет тонкой кишки на фоне ЖКБ (1 случай) и об ущемленной грыже, явившейся причиной непроходимости (8 случаев). Возможности УЗИ в диагностике причин механической ОКН оказались значительно выше скринингового рентгенологического исследования. Результат УЗИ оказался положительным и в последующем подтвержденным в 119 наблюдениях из 226 (52,7%).

При обтурационной ОКН из 174 случаев причина развития синдрома обнаружена в 99 случаях (56,9%). К сожалению, возможности УЗИ оказались весьма ограниченными в диагностике наиболее часто встречающейся доброкачественной причины обтурационной ОКН - спаечного процесса. Из 63 наблюдений ни в одном случае спайка не была достоверно идентифицирована. Из причин, сдавливающих тонкую кишку извне (лимфатические узлы, метастатическое поражение), из 5 наблюдений положительный результат УЗИ отмечен в 4 (80%). Патология, приводящая к сужению

просвета кишки изнутри, с помощью УЗИ достоверно выявлена в 95 случаях из 106 (89,6%). При этом конкременты в просвете кишки на фоне желчнокаменной болезни и безоары выявлены у всех обследованных пациентов (5 наблюдений) (100%), опухоль тонкой кишки - у 10 из 13 (76,9%) и, наконец, опухоль толстой кишки - у 80 из 88 (90,9%).

При странгуляционной ОКН с помощьюУЗИ, проводимом в режиме серой шкалы, причину развития синдрома удалось установить в 8 наблюдениях из 15 (53,3%>). Заворот верифицирован в 2 наблюдениях, узлообразование в 6 из 13 (46,2%). Таким образом, диагностические возможности УЗИ при странгуляционной ОКН оказались, как и при обтурационной также оказались высокими.

У пациентов со смешанной формой ОКН (37 больных) УЗИ позволило достоверно выявить причину развития синдрома в 12 случаях (32,4%). В случаях, когда к непроходимости привели инвагинация (4 больных) и ущемленная грыжа (8 больных), исследование оказалось точным во всех 12 наблюдениях (100%). Что же касается ОКН спаечного генеза, то ни в одном случае не удалось идентифицировать штранг. Диагноз основывался, как правило, на косвенных признаках патологии (дилятации, перистальтики и т.д.). Таким образом, при смешанной форме ОКН информация, полученная при УЗИ в режиме серой шкалы, оказалась весьма ценной. Как показал опыт широкого практического применения исследования при малейшем подозрении на непроходимость кишечной трубки, во всех случаях следует с особой тщательностью вести поиск причины синдрома.

7. УЗИ в диагностике патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Комплексная оценка состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью УЗИ в режиме серой шкалы позволила выявлять различную патологию еще до получения информации даже лабораторных тестов и сложных (ин-вазивных) инструментальных методик.

У больных с обтурационной опухолевой толстокишечной ОКН возможность комплексного обследования позволила оценивать распространенность опухолевого процесса, выявив метастатическое поражение печени и регионарных лимфатических узлов. Из 88 наблюдений метастазы в печени диагностированы у 12 (13,6%). В 13 на-

блюдениях достоверно выявлена инвазия опухолевого процесса в забрюшинную клетчатку (4), почку (2), тонкую кишку (1) сосудистые структуры (3), брюшную стенку (3). У 19 больных из 88 (21,6%) с помощью УЗИ в режиме серой шкалы обнаружены лимфатические узлы, расположенные в брыжейки толстой кишки и по ходу крупных сосудистых структур. Признаки запущенного опухолевого процесса у больных позволили еще до операции планировать ее объем.

В группе больных с механической ОКН уже при первичном обследовании с помощью УЗИ выявлены различные структурные изменения органов. Достоверно верифицирована патология печени (цирроз (5), киста (10)), желчного пузыря (камни (38), острый холецистит (9)), поджелудочной железы (хронический панкреатит (3)), желудка и двенадцатиперстной кишки (рак желудка (2), язва желудка (6), лейомиома желудка (2)), почек (нефросклероз (7), нефролитиаз (7), подковообразная почка (1), кисты (8)) и органов малого таза (кисты яичников (5), кистома (5), миома матки (7)). Всего из 174 наблюдений с механической ОКН помимо патологии в кишечной трубке обнаружены изменения в других органах в 104 случаях (59,8%).

Из 113 наблюдений с верифицированной паралитической ОКН УЗИ помогло уточнить причину развития синдрома в 51 случае (45,1%) (острый панкреатит (37), флегмона и гематома забрюшинной клетчатки (10) и почечная колика (4)).

В группе больных, у которых при госпитализации заподозрено наличие ОКН, УЗИ оказало неоценимую помощь в диагностике основного заболевания. Из 218 больных безошибочно выявлены заболевания в 116 случаях (53,2%): острый аппендицит (39 случаев), острый панкреатит (43), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (17), пилородуоденальный стеноз (16).

Как показал опыт, УЗИ помогает в выявлении патологии с опережением выраженной клинической картины и рентгенологических данных почти на сутки. Широкое использование УЗИ значительно уменьшается количество тактических ошибок за счет уточненной диагностики. С нашей точки зрения, к УЗИ брюшной полости необходимо прибегать при малейшем подозрении на ОКН.

Таким образом, ультразвуковое обследование представляется весьма ценным для диагностики ОКН, различных ее форм. УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы и реального времени, можно считать основным методом скрининг-диагностики синдро-

ма. Сканирование, наряду со своими положительными качествами

(неинвазивностью, информативностью), помогает уточненной диагностике даже в трудных дифференциальных случаях. С высокой достоверностью выявляется как тонко - и толстокишечная непроходимость, так и их причины. Это способствует уменьшению количества тактических ошибок. Ультразвуковые признаки поражения кишечной трубки при ОКН позволяют оценить степень запущенности ОКН. Возможность динамического контроля способствует подтверждению эффективности лечения, особенно консервативного. Все это помогает врачу в выборе тактики ведения пациентов. Следует отметить значительную практическую ценность ультразвукового сканирования для повседневной работы хирургических стационаров.

ВЫВОДЫ.

1. УЗИ в режиме серой шкалы, проводимое при первичном подозрении на ОКН, является высокоинформативным, независимо от давности появления клинической симптоматики. Точность исследования при этом составляет 95,7%, чувствительность - 95 %, специфичность - 96,8%. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить как дополнительный метод исследования.

2. Оценка с помощью УЗИ характера изменений тонкой кишки (диаметра ее, толщины стенки, характера перистальтической активности) позволяет с высокой достоверностью дифференцировать механическую и динамическую формы ОКН.

3. УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени не дает возможности дифференцировать поражение сосудистых структур при струнгуляционной ОКН.

4. Неоспоримыми являются преимущества УЗИ перед обзорной рентгенографией брюшной полости в диагностике тонко- и толстокишечной непроходимости. Причем при тонкокишечной ОКН возможности УЗИ выше в ранние сроки заболевания, при толстокишечной - в поздние сроки развития синдрома.

5. УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени помогает с высокой достоверностью выявлять причину механической ОКН. Процент истинных заключений при этом составляет 56,9% - при обтурационной, 53,3% - при странгуляционной и 32,4%.

6. Возможность комплексного обследования органов брюшной полости с помощью УЗИ у пациентов с подозрением на ОКН и при выявленном синдроме дает возможность обнаружить сопутствующую патологию и возможную причину клинических проявлений.

7. Диагностические возможности УЗИ позволяют улучшить качество обследования больных с подозрением на ОКН, что способствует снижению процента тактических ошибок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения диагностической значимости УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени при подозрении на кишечную непроходимость исследование должно проводиться с особой тщательностью, оценкой всех отделов брюшной полости и соблюдением принципов полипозиционности, под различными углами сканирования, срезах и применения дозированной компрессии на брюшную стенку.

2. Для улучшения качества обследования с помощью УЗИ в режиме серой шкалы при подозрении на ОКН следует последовательно проводить осмотр всех отделов ЖКТ с оценкой диаметра кишки, толщины стенки, характера перистальтики и локальных изменений ее или рядом расположенных клетчаточных пространств.

3. Для уменьшения вероятности тактических ошибок при появлении клинической картины ОКН предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу исследованию, независимо от давности появления клинической симптоматики. Оно должно быть первичным методом диагностики.

4. При клиническом подозрении на механическую и динамическую, а также тонко* и толстокишечную ОКН УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы, должно быть первым в диагностической программе, что способствует улучшению дифференциального диагноза.

5. Клинико-инструментальное подтверждение кишечной непроходимости требует проведения УЗИ с целью определения причины ее развития, свободной жидкости и наличия сопутствующей патологии органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. При выявлении онкологического заболевания необхо-

димо получение информации с помощью УЗИ о местном

распространении процесса, метастазировании.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Михайлусов C.B., Альхарес Хейербек. Ультразвуковая диагностика кишечной

непроходимости.//Сборник научных трудов. Актуальные вопросы практической медицины. М. 1999, с. 106-109;

2. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Приказчиков A.B., Альхарес Хейербек.

Ультразвуковая диагностика патологии желудочно-кишечного тракта. Неотложная хирургия.//Научный альманах. Выпуск II. К 115-летию клинической больницы им. H.A. Семашко. Ярославль 1999, с. 154 - 156;

3. Михайлусов C.B., Альхарес Хейербек. Ультразвуковая диагностика пареза ки-

шечника и ранней спаечной непроходимости.//Неотложная хирургия. Сборник научных трудов. Том YII. К 12—летию Мытищинской ЦКБ. М. 1999, с. 73-74;

4. Михайлусов C.B., Альхарес Хейрбек. Ультразвуковая диагностика опухолевой

толстокишечной непроходимости.//Неотложная хирургия. Сборник научных трудов. Том YII. К 12—летию Мытищинской ЦКБ. М. 1999, с. 75-77;

5. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е.В., Приказчиков A.B., Альхарес Хейербек. Чрескожная эхотомография в диагностике заболеваний полых органов: миф или реальность.//Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Ю.А. Нестеренко. М. 2000, с. 211-228;

6. Ступин В.А., Мударисов P.P., Михайлусов C.B., Александрова Е.Г., Хабши В.А., Алиев С.Р., Черняков A.B., Хайербек, Мартиросов A.B., Вербицкий Д.А. Профилактика спаечной болезни при видеолапароскопическом адгезио-лизисе. //Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 2006. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера, с. 220-221;

Ступин В.А., Мударисов P.P., Михайлусов C.B., Закиров Д.Б.,

Смирнова Г.О., Хабши В.А., Алиев С.Р., Черняков A.B., Хайербек А. Видеолапароскопический адгезиолизис: методы исследования и показания к опера-ции.//Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 2006. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера, с. 221-222.

Ступин В.А., Михайлусов C.B., Мударисов P.P., Альхарес X, Алиев С.Р. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. 22-24 октября. 2007. М. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Том XVII, №5, 2007, с. 15 Ступин В.А., Михайлусов C.B., Мударисов P.P., Михайлусова М.П., Альхарес Хейрбек, Алиев С.Р. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Вестник Российского государственного медицинского университета. №5 (58), 2007, М., с. 13-19.

Подписано в печать:

26.01.2009

Заказ № 222 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография ООО «ИРМ-1» ИНН 7720074993 111395, г. Москва, ул. Красный Казанец, 3-2-53 (495) 740-00-77 www.irml.ru

Актуальность темы. Желание улучшить результаты диагностики различных форм ОКН все еще определяет необходимость поиска и внедрения в клиническую практику современных методов обследования, использования современных аппаратов и новых технологий. Традиционно первостепенное значение при синдроме кишечной непроходимости отводится клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям. Однако оказание квалифицированной и специализированной помощи немыслимо сегодня без совершенствования плана обследования больных за счет внедрения высокоинформативных методов.

Особое внимание в ургентной хирургии в настоящее время уделяется УЗИ, которое дало возможность изменить представления врачей о причинах возникновения острой хирургической абдоминальной патологии, морфологии процесса уже на ранних этапах обращения больных за помощью. По мнению ряда авторов, УЗИ способствует дифференцированной тактике ведения пациентов, несмотря на стертые клинические проявления [10, 17, 19, 30, 34]. Острая кишечная непроходимость - не исключение. В последние два десятилетия в литературе появилось много работ, посвященных разработке эхосемиотики ОКН, применению новых возможностей ультразвуковых сканеров [4, 10, 32, 37, 68, 71, 270]. Авторы уделяют большое внимание методике обследования и описательной картине развивающихся изменений со стороны ЖКТ как при онкологической, так и доброкачественной причинах ОКН.

К сожалению, в литературе до конца не определено место УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в диагностическом комплексе при ОКН. Именно этот вопрос является клинически весьма значимым ввиду распространенности данных аппаратов в стационарах. Лишь немногими авторами приводится информация о сравнительном анализе диагностической значимости как ультразвукового, так и рентгенологических и эндоскопических методик в повседневной работе [2, 3, 7, 17, 284]. В литературе не решен окончательно важный для хирургов вопрос: ультразвуковое исследование - это дополнительный метод исследования при ОКН, альтернатива традиционно применяемым методикам или неотъемлемая часть диагностического алгоритма [32]? Нет указаний на особенности техники проведения исследования, значимость опыта специалиста, проводящего исследования.

Общепризнанным в настоящее время считается мнение о необходимости использования дифференцированного подхода к ведению больных ОКН. Со* вершенствуются методы консервативных мероприятий при развитии синдрома, хирургического лечения, включая его объем и способы восстановления пассажа по пищеварительному тракту [8, 14, 26]. Здесь и значимость УЗИ окончательно не определены. И все же вопрос о возможностях улучшения диагностики доступными способами приковывает внимание не только врачей функциональной диагностики, но и главным образом практических хирургов. УЗИ при этом привлекает своей доступностью, неинвазивностью [34]. Обнадеживающие результаты опыта внедрения УЗИ подчеркивают актуальность проблемы.

С целью улучшения результатов обследования больных с ОКН в работе были поставлены следующие задачи:

1. Установить значимость ультразвукового исследования в комплексном обследовании больных с ОКН.

2. Оценить диагностические возможности УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в определении факта наличия ОКН, ее уровня и причины.

3. Сравнить возможности УЗИ и рентгенологических методик при различных формах ОКН (механической и динамической) и давности развития синдрома в повседневной работе.

4. Оценить роль УЗИ в лечении пациентов с синдромом ОКН. Научная новизна. Определено место УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени в диагностическом алгоритме при синдроме кишечной непроходимости. Разработана рациональная схема обследования больных с ОКН, облегчающая достижение желаемых результатов — улучшения диагностики. В рамках комплексного исследования оценена значимость УЗИ при различных формах и давности синдрома острой кишечной непроходимости. Уточнены показания, методика проведения УЗИ.

Выявлены возможности УЗИ в решении тактических вопросов ведения пациентов с динамической и механической формами кишечной непроходимости в повседневной работе.

Практическая значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов диагностики острой кишечной непроходимости. Даны четкие рекомендации по применению УЗИ при обследовании пациентов с ОКН. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной работе приведены рациональные решения по реализации диагностической программы. На основе анализа клинического материала определено место УЗИ при ОКН. Аргументированы четкие показания к применению УЗИ, детали его техники проведения.

Проведено сравнение результатов обследования больных с помощью рентгенологических и ультразвуковой методик с оценкой практической значимости последней. Обоснована целесообразность использования УЗИ с целью проведения дифференцированного подхода ведения больных с различными формами ОКН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Значимость УЗИ в диагностике факта наличия ОКН, ее причины и уровня поражения ЖКТ является нерешенным вопросом в повседневной работе.

2. Сравнение результатов УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при различных формах ОКН.

3. Роль УЗИ при динамической и различных формах механической ОКН не выяснена.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. профессор В. А. Ступин) государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава (ректор академик В.Н. Ярыгин) на базе городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач к.м.н. Э.И. Николаева).

Внедрение в практику. Предложения, изложенные в диссертационной работе, внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также в методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУВПО РГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены:

- на научной конференции, посвященной 12-летию Мытищинской ЦКБ (1999);

- научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора Ю.А. Нестеренко (2000);

- на научно-практической конференции, посвящённой 20-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова (2001);

- на научно-практических конференциях городской клинической больницы №15 г.Москвы имени О.М. Филатова (2004 и 2006);

- на X Юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

167 ВЫВОДЫ

1. УЗИ в режиме серой шкалы, проводимое при первичном подозрении на ОКН, является высокоинформативным методом, независимо от давности появления клинической симптоматики. Точность исследования при этом составляет 95,7%, чувствительность - 95 %, специфичность - 96,8%. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить дополнительным методом исследования.

2. Оценка с помощью УЗИ характера изменений тонкой кишки (ее диаметра, толщины стснки, характера перистальтической активности) позволяет с высокой достоверностью дифференцировать механическую и динамическую формы ОКИ.

3. УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени не даст возможности дифференцировать поражение сосудистых структур при странгуляционной ОКН.

4. Неоспоримыми являются преимущества УЗИ перед обзорной рентгенографией брюшной полости в диагностике тонко- и толстокишсчной непроходимости. Причем при тонкокишечиой ОКН возможности УЗИ выше в ранние сроки заболевания, при толстокишечной — в поздние сроки развития синдрома.

5. УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени помогает с высокой достоверностью выявлять причину механической ОКН. Процент истинных заключений при этом составляет 56,9% - при обтурационной, 53,3% - при странгуляционной 32,4%.

6. Возможность комплексного обследования органов брюшной полости с помощью УЗИ у пациентов с подозрением на ОКН и при выявленном синдроме дает возможность обнаружить сопутствующую патологию и возможную причину клинических проявлений.

7. Диагностические возможности УЗИ позволяют улучшить качество обследования больных с подозрением на ОКН, что способствует снижению процента тактических ошибок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения диагностической значимости УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени при подозрении на кишечную непроходимость исследование должно проводиться с особой тщательностью, оценкой всех отделов брюшной полости и соблюдением принципов полипозиционного, под различными углами сканирования, срезах и применения дозированной компрессии на брюшную стенку.

2. Для улучшения качества обследования с помощью УЗИ в режиме серой шкалы при подозрении на ОКН следует последовательно проводить осмотр всех отделов ЖКТ с оценкой диаметра кишки, толщины стенки, характера перистальтики и локальных изменений ее или рядом расположенных клетчаточных пространств.

3. Для уменьшения вероятности тактических ошибок при появлении клинической картины ОКН предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу исследованию, независимо от давности появления клинической симптоматики. Оно должно быть первичным методом диагностики.

4. При клиническом подозрении на механическую и динамическую, а также тонко- и толстокишечную ОКН УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы, должно быть первым в диагностической программе, что способствует улучшению дифференциального диагноза.

5. Клинико-инструментальное подтверждение кишечной непроходимости требует проведения УЗИ с целью определения причины ее развития, свободной жидкости и наличия сопутствующей патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При выявлении онкологического заболевания необходимо получение информации с помощью УЗИ о местном распространении процесса, метастазировании.