Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца у детей с пневмониями и плевропневмониями

На правах рукописи УДК (616.12616 24)- 053.71 - 073 788-03 616 2

Буваева Галина Сангаджиевна

Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца у детей с пневмониями и плевропневмониями

14 00 19 - «Лучевая диагностика и лучевая терапия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ177305

Москва - 2007

003177305

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», в ДГКБ Св Владимира

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Опьхова Елена Борисовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

Ведущая организация:

ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

я _20о/"~года в ^ч

Защита состоится ¿-С _200/ года в ' часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва,ул Делегатская д20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__200 год

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент ТЮ Хохлова

Актуальность проблемы.

Среди актуальных проблем современной педиатрии и детской хирургии важное место по-прежнему занимают пневмонии, плевропневмонии у детей.

Деструктивные изменения легких характеризуются тяжелым и длительным течением, обусловленным значительным поражением легочной ткани, вирулентностью микробной флоры и сопровождаются полиорганными нарушениями. Данные нарушения требуют проведения многочисленных санаци-онных мероприятий, многократных рентгенологических исследований, что сопровождается значительной лучевой нагрузкой на детский организм [Хар-ченко В.П, Котляров П М, 1998г]. Также при рентгенографии не представляется возможным уточнить характер содержимого плевральной полости и наличие мелких, недренированных очагов деструкции легочной ткани

Альтернативным методом диагностики, безвредным и высокоинформативным при данной патологии является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое расширяет возможности хирурга в диагностике и выборе тактики лечения [Васильева Н.П, 2005г] В последнее десятилетие появился ряд работ, указывающих на эффективность ультразвукового исследования в диагностике болезней легких, плевры [Репик В И, 1997г., Сафонов Д.В., 1998 г., Си-нюкова Г.Т. с соавт 2000г., Эргашев А.Э., 1994г]. При этом отмечается преимущество этого метода перед рентгенологическим исследованием [Харчен-ко В.П, Котляров П М, 1998 г., Цурупа Д.И. и др 1995г].

Учитывая, что тяжелые пневмонии у большинства детей сопровождаются плевральным выпотом, УЗИ имеет большое значение для лечения плевритов, поскольку метод точно характеризует характер и локализацию выпота Имеющийся во взрослой практике опыт выполнения подконтрольных манипуляций позволяет надеяться на перспективы внедрения аналогичных технологий в детской практике, а также разработку новых лечебных манипуляций [Васильева Н П., 2005г].

Значимым во внедрении метода УЗИ в план обследования детей с пневмониями и плевральными осложнениями является неограниченная кратность проведения исследования, что является принципиальным особенно для детей младшего возраста.

Практически не изученным является вопрос о нарушениях центральной гемодинамики у детей с пневмониями и плевральными осложнениями, в то время как тяжесть состояния детей в остром периоде заболевания в значительной мере определяется сердечной недостаточностью. Практически не определены функциональные нарушения сердечной деятельности, отдельные имеющиеся публикации касаются только транзиторной легочной гипертен-зии (Маев И.А., 1991 г]. Не определены особенности работы клапанного аппарата сердца, систолической и диастолической функции миокарда, а также динамика их восстановления на фоне проводимого лечения.

Таким образом, тяжесть заболевания и полиорганных проявлений, а также недостаточная информативность традиционного рентгеновского обследования, определяет актуальность широкого внедрения в схему обследования пациентов с данной патологией метода ультразвуковой оценки поражения легочной ткани, плевральных полостей и сердца.

Цель исследования.

Оптимизация эхографической оценки тяжести поражения легких, плевры и нарушений сердечной деятельности у детей с пневмониями и плевропневмониями

Задача исследования:

1. Определить наиболее частые эхографические симптомы и эхокардиогра-фические изменения у детей с пневмониями и плевропневмониями.

2.Уточнить эхографическую семиотику поражения легочной ткани и плевральных полостей у детей с пневмониями и плевропневмониями

3.Сопоставить эхографическую картину поражения легких и эхокардиогра-фические изменения сердечной деятельности с результатами рентгенологи-

ческого обследования и данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

4.Изучить эхографическую динамику поражения легких у детей исследуемой группы на фоне проведения комплексного лечения.

5.Разработать тактику эхографического и эхокардиографического мониторинга детей изучаемой группы.

Научная новизна исследования:

Впервые на значительном клиническом материале с использованием ультразвуковых методов исследования определены наиболее частые эхографиче-ские симптомы воспалительного поражения легочной ткани, в том числе -предеструктивные изменения. Уточнена эхографическая семиотика поражения легочной ткани и содержимого в плевральной полости.

Впервые на основании комплексной ультразвуковой оценки проведены корреляции меду изменениями центральной гемодинамики, эхографически-ми изменениями легких и плевральных полостей и рентгенологическими изменениями легких и плевральных полостей у детей.

Впервые проанализированы результаты эхокардиографических исследований у детей с пневмониями и плевропневмониями в динамике течения заболевания, в том числе — после инвазивных методов лечения

Изучена эхографическая динамика воспалительного процесса в легочной ткани на фоне проведения комплексного лечения

Разработана тактика эхографического мониторинга детей исследуемой группы.

Практическая значимость исследования.

Оптимизирована эхографическая оценка тяжести поражения легких, плевры и нарушений сердечной деятельности у детей с пневмониями, плевропневмониями на основе изучения динамики поражения легких на фоне комплексного лечения, что дало возможность повысить качество лечения пациентов и сократить количество рентгенологических исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эхографическое исследование является высокоинформативным, дос-туппным, неинвазивным методом для оценки состояния легких, плевральных полостей и центральной гемодинамики, которое позволяет оптимизировать тактику ведения больных с пневмониями ( плевральная пункция, торакоцентез) и оценить динамику выздоровления детей

2. Эхография является высокоинформативным методом оценки деструкции легочной ткани, позволяет достоверно визуализировать в частности субкортикальные микроабсцессы.

3 На основе данных эхографического и доплеровского исследования возможно прогнозирование бронхо-легочных осложнений.

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены на 1 ультразвуковом съезде Центрального федерального округа (Москва, Россия 2005г), на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, декабрь 2005г)

Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2007 года на заседании кафедры лучевой диагностики МГСМУ с участием сотрудников кафедры и сотрудников отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ св. Владимира

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 научных трудов, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу клинико-диагностического центра на базе № 81 поликлиники гор. Москвы, а также № 23 детской городской поликлиники и отделения торакальной хирургии ДГКБ св Владимира

Структура и объем работы.

Диссертация написана по общепринятой схеме, изложена на 132 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекоменда-

ций и списка литературы, состоящего из 168 публикаций отечественных (87) и зарубежных (81) авторов, работа иллюстрирована 27 таблицами и 19 рисунком, включающим 11 эхограмм

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач было обследовано 76 пациентов в возрасте от 1 года до 15лет (51 мальчиков и 25 девочек) с пневмониями и плевропневмониями, которые проходили лечение в отделении торакальной хирургии детской городской клинической больнице Св. Владимира г Москвы Распределение больных по нозологическим формам а также по возрасту и полу представлено в таблице

Табл. №1

Распределение пациентов по полу и возрасту и нозологическим формам на момент поступления в стационар

Пол и возраст Заболевание Количество пациентов

До 3 лет 3-6 лет 7-10 лет 11-15 лет итого

М* Д* М д М д М Д М+Д

Деструкт пневм + плеврит 9 3 2 1 1 2 18

Пневмония + плеврит 9 3 7 3 3 2 5 6 38

Пневм + фибриното-ракс 3 1 2 2 3 2 4 1 20

Всего 21 7 1 6 6 4 10 9 76

М* - мальчики, Д* - девочки

Всем пациентам проводилось общепринятое клиническое и лабораторное обследование, традиционное рентгенологическое исследование, включающее выполнение рентгенограмм легких в прямой и боковых проекциях

При лабораторной диагностике в 100% случаев наблюдались изменения в анализах крови воспалительного характера. Снижение количества лейкоцитов и уровня СОЭ в крови, наблюдались чаще всего на 10-12 сутки заболевания от начала лечения. У 6 пациентов нормализация показателей крови отмечалась на 16-20 сутки от момента лечения

Ведущими синдромами в клинической картине были дыхательная недостаточность по вентиляционному типу, обусловленная обструкцией дыхательных путей и токсический синдром, особенно выраженный у детей младшей возрастной группы (28 детей)

Эхографические исследования легких и плевральных полостей проводились на ультразвуковом сканере Acusón - Sequoia - 512 с помощью конвекс-ного 4- 8 МГц, секторного 5-8 МГц и линейного 5-8 МГц датчиков. Выполнялось полипозиционное сканирование (эпигастральный, субксифоидный, межреберные, парастерналыше и паравертебрал ьные доступы) в положении ребенка на спине и сидя.

Для наблюдения за процессом формирования деструктивных изменений, а также за характером содержимого плевральных полостей проводилось динамическое эхографическое исследование с частотой, зависящей от тяжести состояния ребенка, динамики клинического состояния и результатов предыдущего исследования. В большинстве случаев детям с деструктивными пневмониями проводили УЗИ каждые 2-3 суток до стабилизации состояния, после чего 1 раз в 4-6 суток При появлении пневмоторакса возможности УЗИ были ограничены, и ведущее диагностическое значение приобретала рентгенография

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В зависимости от полученной эхографической картины со стороны легких были выделены следующие группы эхографических изменений:

1. Наличие безвоздушных (или со сниженной воздушностью) участков легочной паренхимы без деструктивных изменений;

2. Наличие безвоздушных участков легочной паренхимы с признаками деструктивных изменений,

3. Наличие патологического содержимого в плевральной полости в совокупности с изменениями легочной ткани.

Воспалительная инфильтрация легочной ткани без деструктивных изменений выявлена у 47 пациентов. Эхографическая визуализация была возможна в 100% случаев

При пневмонии без деструктивных изменений легочной ткани участок воспалительной инфильтрации легочной ткани определялся, как фрагмент безвоздушной легочной паренхимы с неровными контурами, отделяющими этот участок от непораженных частей легкого На фоне безвоздушного фрагмента легкого определялись линейной или «ветвистой» формы фрагменты воздухосодержащих бронхов - так называемый, феномен «воздушной бронхограммы».

При доплеровском исследовании в цветовом режиме сосудистый рисунок в пораженном фрагменте легочной ткани у детей с пневмониями без деструктивных изменений паренхимы прослеживался во всех случаях

В динамике заболевания, по мере разрешения воспалительного процесса инфильтрат уменьшался в размерах, и заполняться воздухом начинали более мелкие бронхи, что эхографически проявлялось большей выраженностью феномена воздушной бронхограммы.

Для объективизации оценки феномена воздушной бронхограммы были выделены степени ее выраженности А - отсутствие Б - феномен выражен слабо. В - феномен выражен достаточно.

Г - феномен выражен значительно. В период реконвалесценции данный феномен был выражен достаточно у 8,5% детей и выражен значительно у 91,5% пациентов.

Нечастым эхографическим симптомом (12 наблюдений) было наличие мелких, множественных, анэхогенных участков в паренхиме легочной ткани, расцениваемых как заполненные жидкостью ацинусы.

Характерным доказательством отсутствия бронхиальной проводимости в пораженной части легкого являлась отрицательная фонационная проба у этих пациентов При сохраненной воздушной бронхограмме фонация ребенка сопровождалась выраженным мерцающим артефактом.

47 пациентам данной группы было проведено ЭхоКГ при поступлении и в динамике заболевания (всего 156 исследований), при этом были зафиксированы следующие изменения сердечной деятельности.

Табл. №2.

Изменения сердечной деятельности по данным ЭхоКГ у детей с пневмониями без деструкции легочной ткани

ЭхоКГ симптом, п = 47 В дебюте заболевания п = 47 В стадии реконвалесценции =47 Р

Систол.давление в ЛА (мм.рт.ст) 42,00 ± 6,20 31,00 ± 3,70 р< 0,05

Фракция выброса 0,75 ± 0,07 0,69 ± 0,05 р> 0,05

Трикуспидальная недостаточность 1-Пст 1,57 ± 0,19 1,00 ± 0,02 Р< 0,01

Митральная Недостаточность I -II ст. 1,58 ± 0,2 0 1,20 ± 0,01 р<0,01

Легочная недостаточность 1-Нст 1,31 ± 0,16 0,88 ± 0,01 р< 0,001

Уе / Уа правого желудочка, м/с 1,83 ± 0,2 1 1,30 ± 0,18 р<0,01

Уе/Уа левого желудочка, м/с 1,89 ± 0,28 1,50 ± 0,19 р<0,05

и

Как видно из таблицы № 2, у 61,8% > детей с пневмониями без деструкции легочной ткани наблюдались клапанные нарушения в виде трикуспидаль-ной, митральной и легочной регургитаций первой и второй степени. Сердечный выброс у 47 больных был повышен более 10%, изменения диастоличе-ской функции правого и левого желудочков имели гипердиастолический тип у всех пациентов и сочетались с гиперкинетическим типом изменения центральной гемодинамики В период реконвалесценции все показатели возвращались к нормальным

Во всех случаях течение заболевания было благоприятным, длительность пребывания в стационаре составила 15 суток. К моменту выписки из стационара состояние всех детей расценивалось как удовлетворительное, рентгенологических изменений в легких не прослеживалось, общий анализ крови соответствовал возрастной норме. У 11 больных при УЗИ легких визуализировались мелкие (до 2x3 см) участки пониженной воздушности легочной ткани в проекции бывших пневмонических очагов.

Деструктивная пневмония (38% у 29 пациентов вариантах мелкие очаги деструкции и формирование крупных абсцессов

Мелкие очаги деструкции легочной ткани имели место в 24 случаях (31% от всех пациентов) Диаметр таких очагов составлял от 8 до 14мм. Чаще эти очаги деструктивных изменений располагались в субкортикальных отделах легочной паренхимы (18 из 24 случаев) Множественными мелкие участки деструкции были более, чем у половины детей данной группы — в 14 наблюдениях. Часто очаг деструкции имел вид мультифокального (6 случаев) с общим диаметром до 2 см Сосудистый рисунок и феномен воздушной бронхо-граммы в указанных областях не определялись При фонации ребенка мерцающий артефакт в зонах деструкции и инфильтрации легочной паренхимы не прослеживался.

Примечательно, что ни в одном случае эти мелкие очаги деструкции не визуализировались рентгенологически, что вполне объяснимо отсутствием в них воздуха и их малыми размерами

Течение воспалительного процесса было благоприятным, очаги деструкции легочной паренхимы сами по себе не требовали хирургического вмешательства, процесс репарации происходил на фоне массивной инфузионной и полиантибиотикотерапии.

У 24 детей (31%) с пневмониями с мелкоочаговой деструкцией легочной ткани были зафиксированы следующие изменения сердечной деятельности (табл. № 3)

Табл. № 3

Изменения сердечной деятельности по данным ЭхоКГ у детей с пневмониями с мелкоочаговой деструкцией легочной ткани

ЭхоКГ симптом, п = 24 В дебюте заболевания, п = 24 В стадии реконвалесцен-ции, п = 24 Р

Систолическое давление в ЛА (мм рт ст) 61,00 ± 5,10 36,00 ± 4,30 р < 0,001

Митральная недостаточность П ст. 2,91 ± 0,06 1,20 ± 0,01 р < 0,001

Трикуспидальная недостаточность II ст 2,80 ± 0,05 0,90 ± 0,02 р< 0,001

Легочная недостаточность II ст 1,58 ± 0,02 0,89 ± 0,01 р< 0,001

Фракция выброса 0,58 ± 0,02 0,71 ± 0,03 р < 0,01

Уе / Уа правого ж-ка м/с 0,88 ± 0,03 1,30 ± 0,04 р< 0,001

Уе / Уа левого ж-ка м/с 0,91 ± 0,04 1,35 ± 0,05 р < 0,01

Таким образом, у 38,1% детей с пневмониями, осложненными мелкоочаговой и крупноочаговой деструкцией легочной ткани наблюдались клапанные нарушения в виде митральной, трикуспидальной и легочной недостаточ-

ности Пет; сократительная способность была нарушена у 11,8% пациентов Отмечались нарушения диастолической функции правого желудочка у 34% больных, нарушения диастолической функции левого желудочка у 17% детей. Данные изменения носили транзиторный характер.

Крупные очаги деструкции легочной ткани сформировались у 5 детей, из них в 3 случаях наблюдалось формирование крупного абсцесса легкого 5-8 см в диаметре Формирование деструктивных изменений легочной ткани происходило постепенно сначала определялся значительных размеров безвоздушный участок паренхимы легкого без воздушной бронхограммы с ослабленным сосудистым рисунком или аваскулярный Впоследствии в его структуре появлялся участок понижения эхогенности легочной ткани (деструктивные изменения), который в течении нескольких дней приобретал четкие контуры, содержимое его становилось анэхогенным, т.е., формировался абсцесс Крупные очаги деструкции легочной ткани всегда сопровождались плевральными осложнениями.

Примечательно, что достоверных рентгенологических признаков даже такие крупные абсцессы не имели за счет массивной инфильтрации легочной паренхимы, плевральных наслоений и отсутствия воздуха в просвете гнойной полости

В ранние сроки заболевания при выявлении обширного участка воспалительной трансформации легочной ткани с деструктивными изменениями было невозможно определить, как будет развиваться заболевание в дальнейшем- произойдет ли развитие крупного внутрилегочного абсцесса или возникнут бронхо-плевральные осложнения В любом случае на фоне гиперэхо-геиного участка легочной паренхимы определялись неправильной формы ги-по-анэхогенные участки деструкции паренхимы легкого Значительно лучшее качество визуализации достигалось при использовании линейных датчиков с частотой сканирования до 8 МГц, использование которых возможно

именно у детей раннего возраста, которые и болеют деструктивными пневмониями.

Для оценки риска развития бронхо-плевральных осложнений большое значение имеет динамический эхографический контроль, а именно — допле-ровская оценка бронхиальной проводимости посредством «мерцающего» артефакта. У 14 больных (18,4%) с деструктивными изменениями легочной ткани при доплеровском исследовании определялся выраженный мерцающий артефакт непосредственно в субкортикальном очаге деструкции или рядом с ним Из этих 14 детей у 12 в сроки от 1 до 3 суток после фиксации того феномена развивались бронхо-плевральные осложнения

Наличие патологического содержимого в плевральной полости на фоне изменений легочной ткани отмечено у 56 пациентов (89 УЗИ в динамике заболевания).

Серозный выпот (8 случаев, 10,5%) визуализировался в виде анэхогенной (жидкостной) прослойки между висцеральным и париетальным листками плевры. Содержимое плевральной полости было однородным. Точное определение количества жидкости в плевральной полости было затруднено ввиду сложной геометрической конфигурации плеврального выпота. Характер выпота был подтвержден во всех случаях результатами плевральной пункции.

Гнойный выпот - (11 случаев, 14,5%) имел характер неоднородного содержимого пониженной эхогенности, иногда выглядел как мелкодисперсная взвесь. Для максимально точной визуализации выпота у детей первых 5 лет жизни использовалось сканирование линейными датчиками с частотой 8 МГц, что позволяло оптимально дифференцировать мелкодисперсную взвесь Гнойный характер выпота был подтвержден при плевральной пункции, в 4 случаях дренирование плевральной полости проводили под контролем ультразвука.

Выпот с элементами организации (30 случаев, 39,4%) имел вид жидкостного компонента с тонкими гипоэхогенными подвижными нитями. Позднее,

по мере организации последних становилось больше, вплоть до формирования «сетчатого» рисунка, соответствующего фибринотораксу (20 случаев).

На основании сопоставления рентгенологической и эхографической картин плеврального содержимого было показано, что эхографически возможно гораздо точнее определить характер плеврального содержимого. При наличии организующегося выпота в значительном количестве, (19 наблюдений) пункционный метод эвакуации плеврального содержимого оказался недостаточно эффективным, так как не обеспечивал полной санации плевральной полости

При отсутствии эффекта от пункционного метода было проведено дренирование плевральной полости 49 пациентам (64%). Для максимально достоверной оценки содержимого в плевральной полости всем пациентам, особенно детям младшего возраста (28 пациентов) применялись линейные датчики высокой частоты.

Таким образом, для объективизации данных ультразвукового исследования и практической значимости полученной информации поражения легких и плевральных полостей имеет большое значение сравнительный анализ данных рентгенографии и эхографического обследования Эхография позволила достоверно диагностировать характер экссудата (серозный, гнойный, фибринозный) с диагностической точностью 100 %. Также эхографически удается достоверно визуализировать мелкие, особенно — субкортикально расположенные очаги деструкции легочной паренхимы диаметром от 5мм, что рентгенологически невозможно, особенно, на фоне наличия выпота в плевральной полости. Для обнаруживаемого в деструктивном очаге или непосредственно рядом с ним «мерцающего» артефакта показатели диагностической информативности касательно риска развития бронхо-плевральных осложнений составили: Бе = 88%, 8р = 95 %, РУР = 82 %, РУЫ = 92%, Асс = 91%.

Исследование паренхиматозного легочного кровотока выполнялись в цветовом и импульсноволновом режимах в безвоздушном очаге легочной ткани, определялся как артериальный легочный кровоток, так и венозный В острой фазе заболевания индекс резистентности на легочных артериях составлял 1,07, на легочных венах - 0,87, пульсационный индекс на легочных артериях достигал 6,31, на легочных венах - 2,69.

В период реконвалесценции индекс резистентности на легочных сосудах значительно не менялся на артериях составлял 1,10, на легочных венах -0,94. Индекс пульсации на легочных сосудах достоверно снижался на легочных артериях до 4,71, на венах до 0,73. То есть, изменения легочной органной гемодинамики свидетельствовали о повышении интраорганного давления в острой фазе заболевания за счет отека и вазоспастической реакции сосудов в ткани пораженной части легкого

Результаты эхокардиографического обследования пациентов.

Всего в основной группе (76 пациентов) были выявлены разнообразные кардиологические изменения.

Малые аномалии сердца представлены разнообразными формами в виде ПМК с регургитацией у 14 детей (18,4%), ПМК без регургитации у 16 детей (21%), ДХМК + ДХ у 32 пациентов (42,1%)

У 48 пациентов (63,1%) имели место легочная, трикуспидальная и митральная регургитации II степени. Физиологическая регургитация на трикус-пидальном и легочном клапанах зарегистрирована у 19 детей (25%). Незначительный гидроперикард имел место в 4 случаях (5,2%)

Разнообразные проявления патологии сердечно-сосудистой системы, а также изменения данных лабораторных и функциональных методов исследования у детей основной группы с пневмониями сопровождалась выраженной общеклинической и местной симптоматикой, которая купировалась по мере стихания воспалительного процесса. Необходимо отметить, что функцио-

нальные изменения электрографически выражались у детей преимущественно в виде синусовой тахикардии (88,1% больных) У 32,8% детей, имеющих значительную инфильтрацию легочной паренхимы в сочетании с очагами деструкции, чаще регистрировалось удлинение интервала ОТ, в большинстве случаев - у мальчиков (59,3%). В 23,6% случаев отмечался правопредсерд-ный ритм

У 17детей (22,4%) наблюдались признаки недостаточности кровообращения В 100% случаев наблюдались физикальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Изменения систолической функции ЛЖ наблюдались преимущественно у детей младшей возрастной группы В период манифестации деструктивной пневмонии, при выраженной интоксикации у 9 пациентов (11,8%) имело место снижение ФВ, УО, МО, СИ на 15%. Клинически состояние этих детей расценивалось как очень тяжелое, 2 из них находились в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких

У большинства пациентов (67 детей, 88%) регистрировалось повышение ФВ, МО, СИ, УО более, чем на 20%, что расценивалось, как адекватная реакция сердечной деятельности на тяжелую пневмонию В период реконва-лесценции показатели систолической функции левого желудочка нормализуются

Установлено, что у 22 пациентов (29%) наблюдалась легочная гипертензия II степени, а у 54 детей (71%) было повышение систолического давления I степени. Надо отметить, что достоверность различия данных величин от возрастной нормы составляет р < 0,01 и р < 0,001.

Зарегистрирована обратная коррелляционная связь между фракцией выброса и уровнем легочного давления, которая составила % = - 0,73

Необходимо отметить, в период реконвалесценции на фоне проведения комплексного лечения показатели легочного давления приходят к нормальным

В период манифестации у детей с пневмониями, нарушения диастоличе-ской функции всегда предшествовали нарушению систолической функции левого желудочка.

У 26 детей (34%) в острой фазе заболевания выявлено нарушение диасто-лической функции правого желудочка по I типу с достоверным снижением отношения Е/А (р < 0,001) У 50 (66%) наблюдалось нарушение диастоличе-ской функции по гипердиастолическому типу

Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу наблюдались у 13 детей (17%), которые имели признаки сердечной недостаточности и нарушение систолической функции левого желудочка. У 63 детей (83%) отмечались увеличения соотношения скоростей потоков в фазы раннего (Уе) и позднего (Уа) диастолического наполнения левого желудочка.

Установлено, что изменения трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потоков и центральной гемодинамики у детей с тяжелым течением деструктивной пневмонии, свидетельствовали о срыве механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы и развития у них транзиторного нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ по I типу. Гипердиастоличе-ский тип нарушения отмечался у большинства детей и сочетался с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики. Эти изменения свидетельствовали о напряжении механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы у детей

Изучение количественных показателей клапанных нарушений выявило, что наиболее выраженные нарушения сердечной деятельности наблюдались у 48 детей (63%) с массивным воспалительным процессом и деструктивными изменениями легочной паренхимы на фоне интоксикации Митральная регур-

гитация II степени выявлена у 7детей (11%), митральная регургитация I степени у 6 детей (9,3%).

Трикуспидальная недостаточность П степени, у 22 пациента (34,3%), три-куспидальная недостаточность I степени выявлена у 7 детей (11%), легочная недостаточность II степени у 19 детей (29,6%), легочная недостаточность I степени у 8 детей (12,5%) По мере стихания основного воспалительного процесса клапанные сердечные нарушения купировались параллельно с восстановлением других параметров сердечной деятельности

При тяжелых деструктивных пневмониях на фоне нарушения ритма по типу тахиаритмни (20,5% из 39) пациентов с нарушением сердечной гемодинамики наблюдались изменения кровотока на легочных венах Прослежена взаимосвязь между реверсивным систолическим потоком Б и сердечным ритмом, фракцией выброса, систолическим давлением в легочном стволе. Достоверно чаще (р<0,01) при синусовой тахиаритмии наблюдалось развитие реверсивного систолического потока в, а снижение фракции выброса ЛЖ и повышение систолического давления в ЛА были недостоверны.

Достоверно показано,что наличие реверсивного систолического потока в легочных венах имеет тесную взаимосвязь с нарушением ритма.

Таким образом, эхографическое исследование легких, плевральных полостей и нарушения сердечной деятельности позволяет не только следить за динамикой нарушений у детей с деструктивными пневмониями и плевропневмониями, но и активно контролировать и своевременно проводить корре-гирующую терапию.

В результате проведенного анализа эффективности методов лучевой диагностики в оценке тяжести поражения легких, плевральных полостей и сердца при поступлении пациентов и на этапах лечения, был разработан алгоритм использования лучевых методов диагностики и определено место эхографии для этого контингента больных.

АЛГОРИТМ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ У

ДЕТЕЙ

С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ И ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯМИ.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в оценке патологических изменений в легких и в плевральных полостях у детей, при этом показатели диагностической эффективности данного метода составляют, чувствительность — 94%, специфичность — 80%, прогностичность положительного результата — 88%, прогностичность отрицательного результата - 82%, точность — 96%.

2. Безвоздушный участок легочной ткани при пневмониях, за исключением прикорневой локализации, удавалось визуализировать в 100% случаев Эхографический феномен воздушной бронхограммы являлся положительным прогностическим признаком, в острой фазе заболевания он отсутствовал у 48,9%, а в период реконвалесценции определялся у всех детей Мелкие не-дренированные очаги деструкции легочной ткани, не диагностируемые рентгенологически, были эхографически выявлены у 31,5% пациентов.

3. Для обнаруживаемого в субплевральном деструктивном очаге или рядом с ним мерцающего артефакта показатели диагностической информативности риска развития бронхо- плевральных осложнений составили чувствительность - 88%, специфичность - 95%, прогностичность положительного результата - 82%, прогностичность отрицательного результата - 92%, точность - 91% Бронхо- плевральные осложнения развивались у детей раннего возраста при субплевральной локализации очагов деструкции

4 Транзиторные гемодинамические изменения в пораженном участке легочной ткани (повышение показателей переферического сопротивления) свидетельствуют о временном повышении интраорганного давления в остром периоде заболевания

5 Повышение давления в легочной артерии в острый период заболевания имело место у 100% пациентов. Транзиторные изменения центральной гемодинамики протекали по гиперкинетическому типу у 88% пациентов Достоверная обратная корреляционная связь между фракцией выброса и давлением

в легочной артерии с коэффициентом корреляции (г = - 0,73) зарегистрирована у 11,8 % детей, имеющих нарушение систолической функции левого желудочка

6 Внедрение ультразвукового метода исследования легких и плевральных полостей у детей с пневмониями и плевропневмониями позволило сократи-тить количество рентгенологических исследований в этой группе детей в 2,5 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. УЗИ легких и плевральных полостей следует проводить с применением полипозиционного сканирования с использованием межреберных, паравер-тебральных, субксифоидных, парастернальных и надключичных доступов в положении ребенка лежа на спине, на боку и сидя. У детей раннего возраста целесообразно использование векторного и линейного датчиков. 3 Обнаружение в структуре пневмонического очага участков отсутствия воздушной бронхограммы с неравномерным мелкоочаговым понижением эхогенности является прогностическим признаком и должно расцениваться, как предеструктивные изменения. Доплеровская оценка легочного кровотока в цветовом режиме выявляет участки ишемии легочной ткани, максимально угрожаемые по формированию очагов деструкции При наличии такой эхо-графической картины УЗ-контроль целесообразно проводить с частотой 1 раз в 2 дня

4. Точная оценка локализации и характера плеврального выпота с применне-нием УЗИ необходима для адекватной санации плевральной полости. В случае отграниченных скоплений патологического содержимого в плевральных полостях и при формировании крупных очагов деструкции легочной ткани возможно проведение прицельных плевральных пункций и трансбронхиальных санационных мероприятий под контролем УЗИ.

5. Положительная фонационная проба с появлением мерцающего артефакта в области мелких очагов деструкции является критерием трансбронхиального дренирования очага и фактором риска развития бронхо-плевральных осложнений при субплевральной локализации очагов у детей раннего возраста ( до 3 лет)

6 При возникновении бронхо-плевральных осложнений и при массивном чрезбронхиальном дренировании очагов деструкции легочной ткани информативность УЗИ значительно снижается, целесообразно рентгенологическое обследование пациентов

7. Нарушения сердечной деятельности по шперкинетическому типу являются транзиторными, не не оказывают значимого влияния на состояние ребенка и не требуют специфической терапии

8. В период реконвалесценции при формировании фибриноторакса проводить эхографическое исследование легких целесообразно 1 раз в 10 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Ольхова Е.Б, Крылова Е.М., Стрельникова ТВ., Буваева Г.С, Злыгарева Н.В Принципы ультразвуковой оценки инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных/ Матер научн-практ. конф «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ.- Москва.-2004 -С.88-91.

2. Ольхова Е.Б., Хаспеков Д.В, Буваева Г.С, Топилин О Г., Вафина Х.Я. Эхография в оценке легких, плевральных полостей и сердца при неотложных состояниях у детей / Матер научн-практ. конф «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ - Москва.-2004.-С.94-95.

3. Ольхова Е.Б., Хаспеков Д.В., Буваева Г.С. Диагностическая ценность ультразвукового исследования легких и плевральных полостей при не-

отложных состояниях у детей И Медицинская визуализация. 2004. №3. С.82-88.

4.Щитинин В.Е., Хаспеков Д.В, Ольхова Е Б., Топилин О.Г., Буваева Г.С. Ультразвуковая диагностика в лечении деструктивных процессов в легких у детей / Матер. III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 26-28 октября. 2004 г. М. С. 533-534. 5.Ольхова Е Б, Буваева Г.С , Хаспеков Д.В Комплексное ультразвуковое исследование при деструктивных пневмониях у детей / Материалы II Международного конгресса Невский радиологический форум - 2005 «Наука - клинике» 9-12 апреля 2005 года, С-Петербург. 2005. С.302-304.

б.Ольхова Е.Б, Буваева Г.С., Хаспеков Д.В. Тактика лучевой диагностики деструктивных пневмоний у детей / Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005», М., 2005 31 мая - 3 июня. С. 324-326 7.0льхова Е.Б., Буваева Г.С., Хаспеков Д.В., Топилин ОХ., Вафина Х.Я. Эхография местных изменений и особенности центральной гемодинамики при деструктивных пневмониях у детей / Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. 16-18 февраля 2005 гJ Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №2. С. 168 -169.

в.Ольхова Е.Б., Пачес O.A., Стрельникова Т.В., Буваева Г.С. Принципы ультразвуковой оценки инфекционно-воспалительных заболеваний у детей/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в педиатрии и детской хирургии». М. 8 декабря 2005. С. 11-12

Заказ № 345 Объем 1 п.л. Тираж 100 эю

Отпечатано в ООО «Пегроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 и1УЛУ.ро81а(ог ги

Актуальность проблемы.

Среди актуальных проблем современной педиатрии и детской хирургии важное место по-прежнему занимают пневмонии, плевропневмонии и гидроторакс различной этиологии у детей. Частота пневмоний и плевропневмоний у детей до сих пор не имеет тенденции к снижению.

Заболевания характеризуются тяжелым длительным течением, требуют проведения многочисленных санационных мероприятий, многократных рентгенологических исследований, длительной антибактериальной и имму-нокорригирующей терапии и сопровождается полиорганными нарушениями.

В детской практике наиболее актуальной остается оценка легочной ткани при пневмониях, когда при наличии массивных плевральных наложений рентгенологически бывает трудно достоверно определить наличие или отсутствие выпота в плевральной полости и состояние паренхимы легких.

Неизученной остается проблема нарушений центральной гемодинамики у детей с поражениями легких и плевры, в том числе — неинфекционного ге-неза, в то время, как тяжесть полиорганных нарушений определяет необходимость коррекции сердечной деятельности у этих пациентов.

Особую ценность эхография представляет при динамическом исследовании детей в процессе лечения, что позволяет уменьшить кратность рентгеновских обследований .

Таким образом, тяжесть заболевания и полиорганных проявлений, а также недостаточная информативность традиционного рентгеновского обследования определяет актуальность широкого внедрения в схему обследования пациентов с данной патологией метода ультразвуковой оценки поражения легочной ткани, плевральных полостей и сердца.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация эхографической оценки тяжести поражения легких, плевры и нарушений сердечной деятельности у детей с пневмониями , плевропневмониями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Определить наиболее частые эхографические симптомы и эхокардиографи-ческие изменения у детей с пневмониями, плевропневмониями.

2.Уточнить эхографическую семиотику поражения легочной ткани и плевральных полостей у детей с пневмониями, плевропневмониями.

3.Сопоставить эхографическую картину поражения легких и эхокардиогра-фические изменения сердечной деятельности с результатами рентгенологического обследования и данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

4.Изучить эхографическую динамику поражения легких у детей исследуемой группы на фоне проведения комплексного лечения.

5.Разработать тактику эхографического и эхокардиографического мониторинга детей изучаемой группы.

Научная новизна исследования:

Впервые на значительном клиническом материале с использованием ультразвуковых методов исследования определены наиболее частые эхографические симптомы воспалительного поражения легочной ткани, в том числе - предеструктивные изменения. Уточнена эхографическая семиотика поражения легочной ткани и содержимого в плевральной полости.

Впервые на основании комплексной ультразвуковой оценки проведены корреляции между изменениями центральной гемодинамики, эхографическими изменениями легких и плевральных полостей и рентгенологическими изменениями легких и плевральных полостей у детей.

Впервые проанализированы результаты эхокардиографических исследований у детей с пневмониями и плевропневмониями в динамике течения заболевания, в том числе - после инвазивных методов лечения.

Сформулированы принципы эхографической оценки динамики воспалительного процесса в легочной ткани.

Обоснована тактика эхокардиографического мониторинга детей исследуемой группы.

Практическая значимость исследования

Разработаны принципы комплексного ультразвукового исследования легких, плевральных полостей и сердца у детей с пневмониями, плевропневмониями,

Оптимизация лечебной тактики и уменьшения количества рентгеновских исследований у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Эхографическое исследование является высокоинформативным, доступным, неинвазивным методом для оценки состояния легких , плевральных полостей и центральной гемодинамики, которое позволяет оптимизировать тактику ведения больных с пневмониями (плевральная пункция, торакоцентез) и оценить динамику выздоровления детей.

2.На основе данных эхографического и допплеровского исследования возможно прогнозирование бронхо-легочных осложнений. 3.Эхография является высокоинформативным методом оценки деструкции легочной ткани; позволяет достоверно визуализировать в частности субкортикальные микроабсцессы.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на 1 ультразвуковом съезде Центрального федерального округа (Москва, Россия 2005г), на Всероссийской научно-практической конференции ( Москва, декабрь 2005г).

Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2007 года на заседании кафедры лучевой диагностики МГСМУ с участием сотрудников кафедры и сотрудников отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ св. Владимира.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 научных трудов, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу клинико-диагностического центра на базе детской поликлиники № 81, детской поликлиники №23 и отделения торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира,.

Структура и объем работы

Диссертация написана по общепринятой схеме, изложена на 131 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 168 публикаций отечественных (87) и зарубежных (81) авторов, работа иллюстрирована 27 таблицами и 19 рисунками, включающими 11 эхограмм.

выводы

1.Комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в оценке патологических изменений в легких и в плевральных полостях у детей, при этом показатели диагностической эффективности данного метода составляют: чувствительность - 94%, специфичность — 80%, прогно-стичность положительного результата — 88%, прогностичность отрицательного результата — 82%, точность — 96% .

2. Безвоздушный участок легочной ткани при пневмониях, за исключением прикорневой локализации, удавалось визуализировать в 100% случаев. Эхо-графический феномен воздушной бронхограммы являлся положительным прогностическим признаком: в острой фазе заболевания он был слабо выражен у 48,9% пациентов, а в 91,5% случаев был выражен значительно. Мелкие недренированные очаги деструкции легочной ткани, не диагностируемые рентгенологически, были эхографически выявлены у 31,5% пациентов.

3. Для обнаруживаемого в субплевральном деструктивном очаге или рядом с ним мерцающего артефакта показатели диагностической информативности риска развития бронхо-плевральных осложнений составили: чувствительность - 88%, специфичность - 95%, прогностичность положительного результата - 82%, прогностичность отрицательного результата - 92%, точность — 91%. Бронхо-плевральные осложнения развивались у детей раннего возраста при субплевральной локализации очагов деструкции.

4. Транзиторные гемодинамические изменения в пораженном участке легочной ткани (повышение показателей периферического сопротивления) свидетельствуют о временном повышении интраорганного давления в остром периоде заболевания.

5. Повышение давление в легочной артерии в острой фазе заболевания имело место у 100% пациентов. Транзиторные изменения центральной гемодинамики протекали по гиперкинетическому типу у 88% пациентов. Достоверная обратная корреляционная связь между фракцией выброса и давлением в легочной артерии с коэффициентом корреляции % = — 0,73 зарегистрирована у 11,8% детей, имеющих нарушение систолической функции левого желудочка.

6. Внедрение ультразвукового метода исследования легких и плевральных полостей у детей с пневмониями и плевропневмониями позволило сократить количество рентгенологических исследований в этой группе детей в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первое ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей целесообразно проводить детям с тяжелыми пневмониями и плевропневмониями сразу при поступлении в стационар, непосредственно после выполнения стандартного рентгенологического исследования легких в 2 проекциях.

2. УЗИ легких и плевральных полостей следует проводить с применением полипозиционного сканирования с использованием межреберных, паравер-тебральных, субксифоидных, парастернальных и надключичных доступов в положении ребенка лежа на спине, на боку и сидя. У детей раннего возраста целесообразно использование векторного («родничкового») и линейного датчиков. Частота сканирования в зависимости от размеров «ребенка составляет от 2 до 8 МГц.

3. Обнаружение в структуре пневмонического очага участков отсутствия воздушной бронхограммы с неравномерным мелкоочаговым понижением эхогенности является серьезным прогностическим признаком и должно расцениваться, как предеструктивные изменения. Доплеровская оценка легочного кровотока в цветовом режиме выявляет участки ишемии легочной ткани, максимально угрожаемые по формированию очагов деструкции. При наличии такой эхографической картины УЗ-контроль наличии такой эхографической картины УЗ-контроль целесообразно проводить с частотой 1 раз в 2 дня.

4. Точная оценка локализации и характера плеврального выпота с применением УЗИ необходима для адекватной санации плевральной полости. В случае отграниченных скоплений патологического содержимого в плевральных полостях и при формировании крупных очагов деструкции легочной ткани возможно проведение прицельных плевральных пункций и трансбронхиальных санационных мероприятий под контролем УЗИ.

5. Положительная фонационная проба с появлением мерцающего артефакта в области мелких очагов деструкции является критерием трансбронхиального дренирования очага и фактором риска развития бронхоплевральных осложнений при субплевральной локализации очагов у детей раннего возраста (до 3 лет).

6. При возникновении бронхо-плевральных осложнений и при массивном чрезбронхиальном дренировании очагов деструкции легочной ткани информативность УЗИ значительно снижается, целесообразно рентгенологическое обследование пациентов.

7. При нарушении систолической функции левого желудочка и появлении нарушения кровообращения необходимо назначение сердечных гликозидов и проведение максимально тщательной коррекции метаболических нарушений. Нарушения сердечной деятельности по гиперкинетическому типу являются транзиторными, не оказывают значимого влияния на состояние ребенка и не требуют специфической терапии.

8. В период реконваяесценции при формировании фибриноторакса проводить эхографическое исследование легких 1раз в 10 дней.