Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера

На правах рукописи

ииз171474

СЛЕПЦОВА Наталья Михайловна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ИЮН 2008

Москва-2008

003171474

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий», г Москва (директор - Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В П Харченко)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук Вишнякова Мария Валентиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «_»_2008 года в «_»часов на заседании

диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г Москва, ул Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова 3 С

Список условных сокращений

ВП внебольничная пневмония

ГУ РБ №1- НЦМ Государственное учреждение Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины ГУ РБ №2- РЦЭМП Государственное учреждение Республиканская

больница №2 - Республиканский центр экстренной медицинской помощи КС Крайний Север

КТ компьютерная томография

РКТ рентгеновская компьютерная томография

ст степень

УЗИ ультразвуковое исследование

ФБС фибробронхоскопия

ФГУ Федеральное государственное учреждение

ХБ хронический бронхит

Ни абсолютное число Хаунсфилда

ЯНЦ СО РАМН Якутский научный центр Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема своевременной диагностики пневмонии является крайне актуальной в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности Заболеваемость внебольничной пневмонией зависит определенным образом от климата той или иной страны Среди взрослого населения этот показатель составляет в Испании 1,6-3,6 %, в Великобритании 4,7 %, в Финляндии 10,8% (Я ЬосМепкетрег, 2003) По статистическим данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ в 1999 г в России у лиц старше 18 лет было зарегистрировано более 440 ООО случаев внебольничной пневмонии (3,9 %) При этом смертность от них составила - 5 % (А Г Чучалин , А И Синопальников , 2006)

В условиях Крайнего Севера данная проблема стоит особенно остро Система органов дыхания испытывает у жителей Севера как прямое, так и косвенное воздействие экстремальных факторов внешней среды (низкая температура воздуха, резкие перепады барометрического давления и температуры воздуха в течение года) и подвергается глубокой приспособительной перестройке Адаптация включает одновременно элементы компенсации, при истощении которых возникает повреждение тканей Агрессивное воздействие природных факторов приводит к снижению механизмов местной защиты бронхиального дерева, респираторного отдела, местной воспалительной реакции бронхов, изменению вентиляционной функции легких и может являться пусковым механизмом развития легочной патологии, в частности, возникновения острых воспалений легких (И И Логвиненко, 1997, В Н. Катюхин, В А Карпин, Т В Зуевская, 2000) Пневмонии на Севере чаще всего связаны с обострением хронического бронхита, с подъемом заболеваемости в зимнее время года (А А Безродных, 1983, ВМ Макаров, 1994, ПН Бушков, 2001, АН Аргунова, 2001) Факторами, влияющими на течение и исход пневмонии в условиях Севера, авторы считают стаж проживания, профессиональную деятельность (работу вне помещения) и курение

Известно, что от своевременной диагностики пневмонии, ведущую роль в которой играет рентгенологический метод, зависит течение и исход заболевания Традиционная рентгенография легких в двух проекциях является ведущей методикой в диагностике пневмоний Однако, вследствие эффекта суперпозиции и супертракции теней при формировании изображения на рентгенограммах отсутствует возможность достоверной оценки анатомических элементов Эту проблему с успехом решает рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которая позволяет выявить малые признаки воспаления легочной ткани При типичной рентгенологической картине пневмонии целесообразность использования РКТ сомнительна, тогда как при неубедительных рентгенологических проявлениях заболевания она может сыграть решающую роль в обосновании диагноза Компьютерная томография незаменима при обширных

воспалительных изменениях в легких с распадом, когда необходимо уточнить распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа, реакцию плевральных листков (П М Котляров, 1997, И Е Тюрин, 2001, Р Kosucu et all, 2004)

В доступной литературе имеются единичные работы, посвященные изучению клинических особенностей течения пневмоний в суровых климатических условиях Крайнего Севера Однако, в них не только отсутствуют сведения о возможностях РКТ, но неполно и недостаточно отражена рентгенологическая семиотика различных форм внебольничных пневмоний Кроме того, нет четких представлений о последовательности и оптимальном объеме диагностических мероприятий С целью повышения эффективности лучевой диагностики внебольничных пневмоний актуально изучение особенностей их течения у коренного и миграционного населения Крайнего Севера (Якутии)

Цель исследования

Изучить семиотику различных форм внебольничной пневмонии у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

Задачи исследования

1 Изучить рентгенологическую семиотику внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у коренного населения, постоянно проживающего на Крайнем Севере

2 Изучить рентгенологическую картину внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у миграционного населения Крайнего Севера

3 Определить различия в формах, осложнениях и исходах внебольничных пневмоний у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики

4 Разработать алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в зависимости от тяжести течения заболевания в регионе

Научная новизна Впервые изучена рентгенологическая и компьютерно-томографическая семиотика внебольничных пневмоний, вариабельность их форм у различных групп населения, проживающих в условиях Крайнего Севера

Проведена оценка частоты и видов осложнений, а также исходов заболевания в этих группах

Установлены особенности течения пневмонии у больных в зависимости от длительности их проживания на Севере

Разработан алгоритм лучевой диагностики пациентов с подозрением на пневмонию в зависимости от тяжести течения заболевания

Практическая значимость работы

Определены основные формы течения пневмонии у различных групп населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики

Описаны наиболее часто возникающие осложнения заболевания, варианты его исходов

Установлено, что более тяжелое течение и неблагоприятные исходы пневмонии характерны для коренного населения и мигрантов, длительно (более 10 лет) проживающих на Севере

Положения, выносимые на защиту

1 Различные по рентгеноморфологическим формам (долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая) внебольничные пневмонии имеют различные частоту и прогностическую значимость у коренного и миграционного населения Крайнего Севера

2 Затяжное течение, высокая частота осложнений в виде свободного или осумкованного плеврита, эмпиемы плевры превалируют при долевой пневмонии во всех группах обследуемых, а при инфильтративно-абсцедирующей форме - у миграционного населения, проживающего на Крайнем Севере более 10 лет

4 Для пациентов со стажем проживания на Севере более 10 лет, перенесших внебольничную пневмонию, характерно формирование остаточных изменений в легких в виде участков ограниченного пневмосклероза, пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами, плевральных спаек Внедрение результатов исследования Полученные результаты исследования используются в диагностических целях при обследовании пациентов в ГУ РБ №1-НЦМ (г Якутск), в научно-практической работе отдела клинической медицины и информационных технологий ЯНЦ СО РАМН, в учебном процессе курса лучевой диагностики кафедр госпитальной хирургии, терапии Медицинского института Якутского государственного университета

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний органов дыхания» (Якутск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Радиология 2006», (Москва, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки» (Якутск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007» (Москва, 2007), заседании научно-практической конференции ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии Росмедтехнологий (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

включающего 158 отечественных, 53 зарубежных источников Текст диссертации изложен на страницах, содержит рисунков, диаграмм, таблиц

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составил ретро- и проспективный анализ клинико-рентгенологических данных 149 больных с верифицированным диагнозом «пневмония», находившихся на лечении в ГУ РБ №1-НЦМ, ГУ РБ №2-РЦЭМП (г Якутск) за период с 2003 по 2006 гг Все случаи были отнесены к внебольнично приобретенным пневмониям (по положениям Международного консенсуса по пневмониям за 1996)

Клиническая характеристика пациентов Всего обследовано 149 больных в возрасте от 17 до 77 лет, из них 78 (64,5%) мужчин и 42 (35,5%) женщин Средний возраст больных составил 44,1±14,0 лет

Все обследованные были разбиты на 2 группы первая группа -коренное население якутской национальности, постоянно проживающее на Крайнем Севере (КС) и миграционное население, преимущественно русской национальности, имеющее различные стадии адаптации органов дыхания к внешним факторам, в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере (А П Авцын , А П Милованов , 1983) Поэтому вторая группа была подразделена на 3 подгруппы (табл 1)

Таблица 1

Характеристика больных виеболышчной пневмонией по полу, возрасту и длительности проживания в Якутии

Коренное Миграционное население,

население проживающее на Севере

2 группа

0,1-3 лет 3-10 лет более Всего

Пол 10 лет

1группа 2Агруппа 2Бгруппа 2Вгруппа

п=67 п=20 п=13 п=49 п=149

(45%) (13,4%) (8,7%) (32,9%) (100%)

Женщины 30 3 3 17 53

(20,1%) (2%) (2%) (11,4%) (35,5%)

Мужчины 37 17 10 32 96

(24,9%) (11,4%) (6,7%) (21,5%) (64,5%)

Средний возраст 39,9±17,1 41,1±9,3 39,1 ±6,4 52,4±6,9 44,1±14,0

** М± о

Примечание *М- среднее значение, а - стандартное отклонение среднего значения

Методы клинического обследования Всем больным было проведено клиническое обследование, включавшее сбор анамнестических данных, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторно-

инструментальные исследования Для верификации диагноза использовали данные фибробронхоскопии (ФБС) - 43,6%, микробиологического исследования мокроты и материала, полученного при ФБС, пункции плевральных полостей - 51%, при аутопсии - 13,4% больным

Лучевые методы обследования. Всем больным при поступлении в стационар, во время лечения и при выписке выполняли аналоговую рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях на стационарных рентгенодиагностических аппаратах Vertix 2Е, Multix CP, Multimix UPH фирмы Siemens В зависимости от соматического состояния больных, рентгенологические исследования проводили в вертикальном (стоя, сидя) или в горизонтальном положениях тела (на спине, на боку) Первое рентгенологическое исследование в стационаре выполняли в среднем на первые сутки, второе - на 9, третье - на 14 сутки поступления в стационар Сроки выполнения второго и третьего рентгенологических исследований зависели от динамики рентгенологической картины и степени тяжести состояния больного При ухудшении клинико-лабораторных и рентгенологических данных снимки выполнялись в более ранние сроки, тогда как положительная динамика состояния или стабильное течение заболевания позволяло проведение контрольных снимков в более поздние сроки

В случаях отсутствия, незначительной или отрицательной рентгенологической динамики изменений в легких, на фоне антибактериальной терапии, с дифференциально - диагностической и уточняющей целью 53 (35,6%) больным была проведена РКТ

Компьютерную томографию выполняли на аппаратах Somatom AR-SP3 и Somatom Sentation 4 фирмы Siemens Анализ состояния органов средостения, плевральной полости, диафрагмы, уплотнений в легочной ткани проводили при ширине оптического окна 450 HU и уровне окна +40 HU («медиастинальный» режим) Изучение легочной ткани осуществляли при ширине окна + 1200 HU и уровне окна -650 HU При прицельной реконструкции толщину томографического среза уменьшали до 1,25 мм - 2 мм Расстояние между срезами выбирали от 4 мм до 10 мм

Для определения количества, локализации и характера выпота в плевральной полости 34 (22,8%) больным проведено ультразвуковое исследование на аппарате HDI-3000 фирмы ATL

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ SPSS (ВЕРСИЯ 13 0) Использовали методы описательной статистики (частоты, проценты и процентное распределение, t-критерий Стьюдента, анализ таблиц сопряженности и %2 Пирсона) За нулевую гипотезу принимались различия в выявлении признака внутри группы При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05, при достигнутом уровне значимости нулевые гипотезы отвергались В случаях, когда используемые показатели не отвечали нормальному закону распределения вероятностей, для проверки

статистических гипотез применялись непараметрические методы (11- тест по Манна-Уитни и \У-тест Уилкоксона)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ материала показал, что пик заболеваемости (83,2%) регистрировался в холодное время года - с октября по апрель месяцы При этом, в качестве сопутствующего заболевания достоверно чаще у 68 (45,6%) больных (р<0,05) встречался хронический бронхит (ХБ) Частота его возникновения увеличивалась при более длительном сроке проживания на Севере

На основании клинико-лабораторных, рентгенологических данных больных с внебольничной (ВП) оценивалась степень тяжести пневмонии легкая, среднетяжелая, тяжелая (стандарты Американского общества инфекционных болезней, Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества, 2000 г) В большинстве случаев больные поступали на стационарное лечение в тяжелом состоянии (55%), со средней и легкой степенью тяжести течения заболевания соответственно 41,6% и 3,4% (р<0,01) Тяжелое течение заболевания несколько чаще наблюдалось у коренных жителей и мигрантов, более 10 лет проживших на КС Данный факт, по нашему мнению, связан с дизадаптацией кардиореспираторной системы у мигрантов с длительным стажем проживания в условиях КС и накоплением факторов риска заболевания у коренного населения

Пневмония у всех 149 больных рентгенологически характеризовалась наличием 3-х видов инфильтрации легочной ткани

• участок затемнения - на рентгенограммах, участок уплотнения — на компьютерных томограммах,

• очаговые и очагово - сливные тени,

• кольцевидные тени, участки просветления на фоне затемнения - на рентгенограммах и полости деструкции легочной ткани на фоне перифокальной инфильтрации - на компьютерных томограммах,

Данные изменения рентгенологически оценивались по

• типу инфильтрации - альвеолярная (участок уплотнения, очаговая, очагово-сливная), интерстициальная, смешанная,

• структуре (однородная, неоднородная),

• локализации (одно-, двухсторонняя),

• объему инфильтрации (один сегмент, два сегмента, полисегментарная, доля, 2 доли, все легкое, оба легких),

• локализации пневмонической инфильтрации внутри пораженной доли легкого,

• объему пораженной части (уменьшен, увеличен, не изменен),

• по состоянию легочного рисунка в зоне инфильтрации и в окружающей легочной ткани (усилен, деформирован, не виден на фоне инфильтрации),

• по состоянию корня легкого (расширен за счет интерстициального отека, увеличенных лимфатических узлов, обызвествления в корнях),

• по характеру распада инфильтрата, при его наличии по количеству полостей (одиночный, более одной), по размеру полости (в сантиметрах), по толщине, плотности стенок по денситометрическим показателям,

• по симптому «воздушной» бронхографии, состоянию бронхов,

• по наличию плевральной реакции, выпота в плевральной полости (свободный, осумкованный), эмпиема плевры,

На основании выявленных рентгенологических симптомов и ведущего синдрома, по микро- и макроструктуре воспалительного инфильтрата, пневмонии были разделены на 3 формы долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая (табл 2)

Таблица 2

Формы внебольничной пневмонии по характеру воспалительной инфильтрации в разных группах населения Крайнего Севера

Коренное население Миграционное население, проживающее на Севере 2 группа

Форма 1группа п=67 (45%) 0,1-3 лет 2Агруппа п=20 (13,4%) 3-10 лет 2Бгруппа п=13 (8,7%) более 10 лет 2Вгруппа п=49 (32,9%) Всего п=149 (100%)

Долевая (I) ¿ц** (27,5%) 9 (6,0%) 5 (3,4%) 22 (14,8%) 77* (51,7%)

Очаговая (II) 17 (11,4%) 5 (3,4%) 7 (4,6%) 8 (5,4%) 37 (24,8%)

Инфильтративно-абсцедирующая (III) 9 (6,0%) 6 (4,0%) 1 (0,7%) (12,8%) 35 (23,5%)

Примечание Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей *(1)-(И) )-(Ш), **(1)1-2А-2Б-2В, ***(!!!) 1-2А-2Б-2В,

Как видно из таблицы 2, во всех группах обследованных преобладала долевая (в том числе сегментарная, полисегментарная) форма пневмонии - 77 (51,7%) (р<0,05) Доли очаговой (в том числе очагово - сливной) и инфильтративно - абсцедирующей форм ВП наблюдались примерно с одинаковой частотой - 37 (24,8%) и 35 (23,5%) соответственно

При детализации характера изменений у коренного населения преобладала долевая форма - 41 (27,5%) и реже всего инфильтративно-абсцедирующая - 9 (6%) У больных группы 2А несколько превалировала

долевая - 9 (6%), а очаговая и инфильтративно-абсцедирующая пневмонии встречались почти с одинаковой частотой- 5 (3,4%) и 6 (4%) В группе 2Б доля очаговой и долевой форм составила 5 (3,4%) и 7 (4,6%), инфильтративно-абсцедирующая форма наблюдалась всего в 1 (0,7%) случае У больных группы 4 наиболее часто встречались долевая и инфильтративно-абсцедирующая формы - 22 (14,8%) и 19 (12,8%) и реже всего очаговая 8 (5,4%) У миграционного населения, прожившего на Севере более 10 лет (группа 2В), инфильтративно-абсцедирующая форма ВП наблюдалась чаще, чем в других адаптационных группах, что, скорее всего, связана с процессами дизадаптации бронхолегочной системы

Долевая (или плевропневмония) - наиболее встречаемая форма заболевания - 77 (51,7%) больных Ее основным рентгенологическим признаком являлась инфильтрация легочной ткани в виде

• однородного или неоднородного участка затемнения, занимающего какую-либо анатомическую структуру легкого - на рентгенограммах,

• более или менее равномерного повышения плотности легочной ткани на ограниченном участке - на компьютерных томограммах 32 пациентов,

РКТ была проведена 32 пациентам с долевой формой ВП, из них у 23 (15,4%) больных достоверно чаще выявлялась инфильтрация преимущественно альвеолярного характера (р<0,05) Инфильтрация легочной ткани смешанного характера была обнаружена у 9 (6%) больных

Топика и объем воспалительной инфильтрации распределились следующим образом у 13 (8,8%) больных было двустороннее поражение, у 64 (42,9 %) одностороннее (р<0,01), преимущественно в правом легком (26,8 %) (р<0,01) и у 16,1 % пациентов - в левом легком При правосторонней локализации участок инфильтрации у 12 (8 %) больных располагался в нижней доле Кроме того, при правостороннем поражении в 6 (4 %) случаях инфильтрация распространялась на 2 доли, а в 3 (2 %) - на все правое легкое При левосторонней локализации инфильтративного процесса статистически значимо чаще (р<0,05) отмечено поражение нижней доли (12%)

Во всех 77 случаях основная масса уплотненной легочной ткани располагалась в субплевральных отделах легкого и широким основанием прилежала к реберной, междолевой и диафрагмальной поверхностям плевры, а вершиной к корню легкого Объем инфильтрации, интенсивность ее на рентгенограммах и плотность на компьютерных томограммах постепенно уменьшались по направлению к корню легкого В 6 (4%) случаях инфильтрация локализовалась вдоль междолевой плевры по типу перициссурита, при этом ее объем также уменьшался по направлению к медиальным отделам Симптом «воздушной бронхографии» был обнаружен у 10 (6,7%) пациентов У 26 (17,4%) пациентов объем пораженной доли был уменьшен и характеризовался смещением, направленным вогнутостью междолевой плевры в сторону патологического процесса У 51 (34,2%)

пациента объемных изменений участка инфильтрации не отмечено

Изменения плевры при этой форме пневмонии выявлены у 40 (26,9%) больных Причем у 13 (8,7%) больных регистрировались утолщения костальной, диафрагмальной, междолевой плевры, прилежащих к зоне инфильтрации Осложнения в виде свободного или осумкованного выпота в плевральных полостях, или эмпиемы плевры наблюдались у 27 (18,1%) больных Свободный плевральный выпот на стороне поражения - наиболее частое осложнение во всех группах наблюдаемых (12,1%), (р<0,05) Жидкость в этих случаях располагалась вдоль задней поверхности грудной стенки в виде затемнения с четко вогнутым косым контуром Паракостальное, междолевое, базальное осумкование выпота в плевральной полости встречалось у 8 (5,5%) больных У 1 больного со стажем проживания на Севере более 10 лет на рентгенограммах, при КТ и УЗИ выявлены признаки эмпиемы плевры в виде осумкования жидкости

Достоверной связи между сроками проживания на КС и частотой возникновения осложнений при данной форме ВП не установлено (р>0,05)

Инфильтрация в легочной ткани полностью исчезла только у 56 (37,6%) из 77 (51,7%) больных долевой формой ВП В 21 (14%)случае заболевание носило затяжной характер (более 45 дней) и наблюдалось почти с одинаковой частотой для всех групп При динамическом мониторинге через 3 месяца у этих больных на рентгенограммах были выявлены пневмосклероз (7,4%), ограниченный пневмофиброз (3,3%), утолщение костальной плевры, плевродиафрагмальные спайки, облитерация реберно-диафрагмальных плевральных синусов (3,3%)

Формирование остаточных изменений после перенесенной долевой формы ВП не зависело от сроков проживания на Севере и встречалось как у коренного, так и миграционного населения (р>0,05)

Очаговая форма (или бронхопневмония) встречалась у 37(24,8%) заболевших Среди выявленных больных у 14 (9,4%) была двусторонняя, у 23 (15,4%) - односторонняя локализация, в том числе у 19 (12,7%) обследованных - правосторонняя и у 4 (2,7%) пациентов - левосторонняя локализация пневмонии Если при правосторонней локализации пневмонии участок инфильтрации достоверно чаще (р<0,05) располагался в нижней доле у 16 (10,8%), то при поражении левого легкого нижняя доля страдала лишь в 3 (2%) случаях

Основным рентгенологическим признаком данной формы пневмонии являлась инфильтрация легочной ткани в виде

• участков затемнения неоднородной структуры, состоящих из множественных полиморфных очагов, часто сливающихся друг с другом - на рентгенограммах,

РКТ была проведена 9 больным очаговой формой ВП, при этом картина характеризовалась наличием

• участков уплотнения неоднородной структуры, состоящих из множественных полиморфных, центрилобулярных очагов с

нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом, расположенных перибронхиально, перибронхиолярно, Зона очаговой инфильтрации у всех больных не имела столь явной субплевральной локализации, как при долевой пневмонии

На РКТ у 6 (4%) больных очаговой формой ВП выявлялась инфильтрация преимущественно альвеолярного характера Инфильтрация легочной ткани смешанного характера обнаружена у 3 (2%) Наиболее типичным для нее было наличие множественных центрилобулярных очагов альвеолярного типа, расположенных на фоне интерстициальной инфильтрации У всех обследованных в пораженном участке при КТ были видны просветы сегментарных бронхов, их утолщенные стенки

У 11 (7,3%) из 37 пациентов с очаговой формой ВП объем доли был уменьшен и характеризовался смещением, вогнутостью междолевой плевры в сторону патологического процесса

Инфильтрация не сопровождалась объемными изменениями у 26 (17,3%) пациентов

Изменения плевры выявлены у 10 (6,6%) больных очаговой формой ВП У 2 из них регистрировали утолщение костальной, диафрагмальной, междолевой плевры, прилежащей к зоне инфильтрации

Осложнение в виде свободного и осумкованного выпота в плевральных полостях наблюдалось у 8 (5,3%) больных очаговой формой ВП При этом свободный выпот в плевральной полости регистрировался преимущественно на стороне с пневмоническими изменениями у 7 (4,7%), а паракостальное, междолевое, базальное осумкование выпота - у 1 больного

Динамика воспалительных изменений и исход патологического процесса у большинства больных данной формой пневмонии были достаточно благоприятными Инфильтрация в легочной ткани полностью исчезла у 21 (14%) больных Затяжное течение пневмонии более 45 дней наблюдалось у 2 северян из группы 2А и у 1 больного из группы 2В и характеризовалось формированием остаточных изменений в легких и плевре в виде пневмосклероза и плевроспаечного процесса Достоверной связи между развитием легочных осложнений и формированием остаточных изменений после перенесенной очаговой формы пневмонии не наблюдалось (р>0,05)

Инфильтративно-абсцедирующая форма пневмонии была выявлена у 35(23,5%) больных Среди выявленных больных у 15 (10%) больных была двусторонняя, у 20 (13,4%) - односторонняя локализация, в том числе у 11 (7,4%) обследованных - правосторонняя и у 9 (6%) пациентов -левосторонняя локализация пневмонии При поражении правого легкого пневмонии участок инфильтрации чаще располагался в нижней доле у 8 больных, а при левосторонней локализации - в верхней доле (у 5 больных) Основным рентгенологическим признаком данной формы пневмонии являлась инфильтрация легочной ткани в виде

• обширных зон затемнения неоднородной структуры, состоящих из множественных очагов, сливающихся в крупные инфильтраты с

наличием кольцевидных, округлых теней за счет полостей распада легочной ткани - на рентгенограммах, РКТ была выполнена 12 (8%) пациентам, в стадии прорыва гнойника в бронхиальное дерево, что проявлялось

• участками уплотнения неоднородной структуры за счет наличия одной или нескольких полостей деструкции, содержащих воздух и гной,

При этом, в участках деструкции просветы бронхов не прослеживались у всех 12 больных, однако они были видны в окружающей инфильтрированной легочной ткани и обрывались у стенки гнойника Объемных изменений участка инфильтрации не отмечено у 13 (8,7%) пациентов, а у 22 (14,8%) больных объем доли был уменьшен и характеризовался смещением вогнутости междолевой плевры в сторону патологического процесса

Плевральные изменения были выявлены у 23 (15,4%) больных данной формой ВП У 7 (4,7%) из них регистрировалось утолщение костальной, диафрагмальной, междолевой плевры, прилежащих к зоне инфильтрации Осложнения в виде свободного и осумкованного выпота в плевральных полостях развились у 16 (10,7%) больных инфильтративно-абсцедирующей формой ВП

Свободный выпот регистрировали достоверно чаще (р<0,05) в плевральной полости на стороне пневмонии и выявляли у 15 (10%) больных, причем, главным образом у 10 (6,7%) северян, проживших на Севере более 10 лет У 1 больного этой группы имело место паракостальное, междолевое, базальное осумкование выпота в плевральной полости

Динамика воспалительных изменений и исход патологического процесса у больных инфильтративно-абсцедирующей формой пневмонии были неблагоприятны Летальный исход был зарегистрирован у 20 (13,4%) больных данной формой ВП и одинаково часто наблюдался в группах 1 и 2В Инфильтрация в легочной ткани полностью исчезла только у 2 больных Затяжное течение пневмонии более 45 дней наблюдалось у 2 мигрантов из группы 2А, а также у 5 больных с длительностью проживания на Севере более 10 лет и характеризовалось формированием ограниченного пневмофиброза с остаточными полостями, плевральных спаек

При формировании полостей хронического абсцесса с частыми обострениеми или при неэффективности проведенного консервативного лечения (от 150 до 220 суток) 2 больным выполнено хирургическое лечение -сегментэктомия

Таким образом, различные по рентгеноморфологическим формам -долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая внебольничные пневмонии имеют различные частоту и прогностическую значимость у коренного и миграционного населения в зависимости от стажа их проживания на Севере Тяжелое течение заболевания (55%) преимущественно наблюдалось у коренных жителей (26,2%), а также у мигрантов длительно проживающих в условиях КС (17,4%) и чаще встречалось при долевой (24,8%) и инфильтративно-абсцедирующей (23,5%)

формах ВП

Долевая и очаговая формы пневмонии преобладали у коренного населения, инфильтративно-абсцедирующая - у мигрантов со стажем проживания на КС более 10 лет Развитие осложнений внебольничной пневмонии в виде свободного, осумкованного плеврита, эмпиемы плевры, затяжного течения и формирования постпневмонических изменений было характерно для долевой и инфильтративно-абсцедирующей форм, последняя достоверно чаще встречалась у больных с длительностью проживания на Севере более 10 лет Данный факт, вероятно, связан с дизадаптацией бронхо-легочного аппарата у проживших на Севере длительное время

Результаты проведенного исследования позволили нам разработать алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на ВП в зависимости от тяжести течения заболевания в регионе (схема 1)

Как видно из схемы 1, тактика лучевого обследования больных с ВП зависела от степени тяжести течения пневмонии легкая, средняя, тяжелая При легкой или средней степени тяжести течения, при улучшении клинико-лабораторных данных на фоне лечения, рентгенологический мониторинг целесообразен на 10-14 сутки заболевания, а в случае выписки из стационара с остаточными рентгенологическими изменениями в легких для определения исхода пневмонии рекомендуется проведение РКТ через 3 месяца после клинического выздоровления При среднетяжелой и тяжелой пневмонии с нестабильным течением, при ухудшении клинико-лабораторных данных для своевременной диагностики легочных осложнений целесообразно проведение РКТ легких и средостения в 1-3 сутки поступления в стационар Дальнейшая тактика лучевого обследования больного при этом будет зависеть от клинико-лабораторных данных Для оценки исхода заболевания повторное рентгенологическое исследование (предпочтительнее РКТ) должно проводиться не менее, чем через 3 месяца после клинического выздоровления для выбора групп больных с постпневмоническими изменениями в легких, имеющих высокий риск повторных обострений, развития нагноительных процессов, онкопатологии из зоны рубцовой ткани

Алгоритм лучевого обследования больных с ВП в зависимости от тяжести течения

ВЫВОДЫ

1 Выявлены 3 рентгеноморфологические формы внебольничных пневмоний (долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая), проявляющиеся разной степенью и характером инфильтрации легочной ткани, имеющие различную частоту и прогностическую значимость в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере Долевая и очаговая формы пневмонии преобладают у коренного населения (27,5% и 11,4%), инфильтративно-абсцедирующая - у мигрантов со стажем проживания в условиях Крайнего Севера более 10 лет (12,8%)

2 По данным компьютерной томографии основным признаком долевой формы пневмонии является субплеврально расположенная альвеолярная инфильтрация, на фоне которой хорошо видны просветы бронхов (51,7%) Очаговая форма пневмонии характеризуется наличием множественных полиморфных, центрилобулярных, нередко сливающихся очагов с нечеткими контурами, расположенных перибронхиально, перибронхиолярно (24,8%) Инфильтративно-абсцедирующая форма пневмонии характеризуется образованием участков уплотнения неоднородной структуры, обусловленных наличием одной или нескольких полостей деструкции, содержащих воздух, гной (23,5%)

3 Осложнения внебольничной пневмонии в виде свободного, осумкованного плеврита, эмпиемы плевры, затяжного течения заболевания преобладают при долевой (26,9%) и инфильтративно-абсцедирующей (15,4%) формах, при последней - преимущественно у мигрантов с длительностью проживания на Крайнем Севере более 10 лет

4. Формирование постпневмонических изменений в виде участков ограниченного пневмосклероза, пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами, плевральных спаек преобладает при долевой пневмонии (14%) и наблюдается с одинаковой частотой во всех группах, а при инфильтративно- абсцедирующей форме (5,9%) преимущественно у мигрантов со стажем проживания на Крайнем Севере более 10 лет 5 Разработанный алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера позволяет эффективно распознавать изменения макроструктуры легких и отслеживать динамику воспалительной инфильтрации в органе, а также исход заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Степени тяжести течения пневмонии определяются на основании оценки рентгенологических макроструктурных изменений в легких и по клинико-лабораторным данным легкая, средняя, тяжелая

2 При легкой степени тяжести течения рентгенологический мониторинг целесообразен на 10-14 сутки заболевания, а в случае выписки больного из стационара с остаточными рентгенологическими изменениями в легких для определения исхода пневмонии - через 3 месяца после клинического выздоровления

3 При тяжелом течении заболевания и при ухудшении клин и ко-лабораторных данных целесообразно проведение РКТ легких и средостения в 1-3 сутки поступления пациента в стационар Дальнейшая тактика лучевого обследования больного определяется по клиническим показаниям Для оценки исхода заболевания повторное рентгенологическое исследование (преимущественно РКТ) проводится не менее, чем через 3 месяца после клинического выздоровления В случаях выявления постпневмонических остаточных изменений в последующем рекомендуется РКТ мониторинг 1 раз в год

4 При стабильном течении пневмонии средней степени тяжести тактика лучевого исследования больного такая же, как при легкой степени тяжести заболевания При нестабильном течении пневмонии - контроль тот же, что и при тяжелом течении

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 В П Харченко, П М Котляров, Н М Слепцова, и др Особенности течения пневмоний в условиях Крайнего Севера //Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006» - Москва (25-28 апреля), 2006 -С 250-251

2 Н М Слепцова, Н Е Егорова, К К Захарова, Э В Герасимова Алгоритм лучевой диагностики пневмонии в условиях Крайнего Севера // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006» -Москва (25-28 апреля), 2006 -С 223

3 П М Котляров, Н М Слепцова Лучевая семиотика внебольничных пневмоний у коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов -Москва -2007 -С187-188.

4 В П Харченко, П М Котляров, Н М Слепцова, В А Аргунов О рентгенологической картине внебольничных пневмоний в условиях Якутии // Якутский медицинский журнал -2007 -№2 -С 16-18

5 Н М Слепцова, П М Котляров, В И Аржакова Анализ частоты осложнений и неблагоприятных исходов при внебольничных пневмониях у коренного и приезжего населения Якутии по данным лучевой диагностики // Якутский медицинский журнал -2007 -№4 -С 36-39

6 В П Харченко, П М Котляров, Н М Слепцова, В А Аргунов Рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у коренного и пришлого населения Якутии // Дальневосточный медицинский журнал -2008 -№1 - С 10-13

7 П М Котляров, Н М Слепцова Особенности лучевой семиотики внебольничных пневмоний различных групп населения Якутии //Медицинская визуализация -2008 -№1 -С 82-88

Заказ № 205/05/08 Подписано в печать 22 05 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1,0

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тт1 т/о@с/г ги

Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики пневмонии является крайне актуальной в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности. Заболеваемость внебольничной пневмонией зависит определенным образом от климата той или иной страны. Среди взрослого населения этот показатель составляет: в Испании 1,6-3,6 %, в Великобритании 4,7 %, в Финляндии 10,8 % [182, 188]. По статистическим данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ в 1999 г. в России среди лиц старше 18 лет было зарегистрировано более 440 ООО случаев внебольничной пневмонии (3,9 %). При этом смертность от внебольничных пневмоний составила - 5 %, от внутрибольничных (нозокомиальных) - 20 %, среди пожилых - 46 % [53, 151]. Ч

В условиях Крайнего Севера данная проблема стоит особенно остро. Система органов дыхания испытывает у жителей Севера как прямое, так и косвенное воздействие экстремальных факторов внешней среды (низкая температура воздуха, резкие перепады барометрического давления и температуры воздуха в течение года) и подвергается глубокой приспособительной перестройке. Адаптация включает одновременно элементы компенсации, при истощении которых возникает повреждение тканей. Агрессивное воздействие природных факторов приводит к увеличению функции, снижению механизмов местной защиты бронхиального дерева, респираторного отдела, местной воспалительной реакции бронхов, изменению вентиляционной функции легких и может являться пусковым механизмом развития легочной патологии, в частности, возникновения острых воспалений легких [4, 5, 51, 73].

Пневмонии в Якутии чаще всего связаны с обострением хронического бронхита. При этом характерна сезонность с резким подъемом заболеваемости пневмонией в зимнее время года. Факторами, влияющими на течение и исход пневмонии в условиях Севера, считают стаж проживания, профессиональную деятельность (работу вне помещения) и курение [9, 12, 13,76-79].

Известно, что от своевременной диагностики пневмонии зависит течение и исход заболевания, ведущую роль в которых играет рентгенологический метод. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях является ведущей методикой в диагностике пневмоний. Однако, вследствие эффекта суперпозиции и супертракции теней при формировании изображения на рентгенограммах отсутствует возможность достоверной оценки анатомических элементов [19, 61, 62]. Эту проблему с успехом решает рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которая позволяет выявить малые признаки воспаления легочной ткани. При типичной рентгенологической картине пневмонии целесообразность использования компьютерной томографии сомнительна, тогда как при1 неубедительных рентгенологических проявлениях КТ может сыграть решающую роль обосновании диагноза. Компьютерная томография незаменима при обширных воспалительных изменениях в легких с распадом, когда необходимо уточнить распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа, заинтересованность плевральной полости [19, 61, 62, 64, 132, 137, 167, 199].

В доступной литературе имеются ряд работ, посвященных изучению клинических особенностей течения пневмоний в суровых климатических условиях Севера-[9, 12, 16, 23, 37,45, 51 72, 77, 78]. Однако, в них не только отсутствуют сведения о возможностях РКТ, но неполно и недостаточно отражена рентгенологическая семиотика различных форм внебольничных пневмоний. Кроме того, нет четких представлений о последовательности и оптимальном объеме диагностических мероприятий. С целью повышения эффективности лучевой диагностики внебольничных пневмоний актуально изучение особенностей их течения у коренного и миграционного населения Крайнего Севера (Якутии).

Цель исследования

Изучить семиотику различных форм внебольничной пневмонии у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить рентгенологическую семиотику внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у коренного населения, постоянно проживающего на Крайнем Севере.

2. Изучить рентгенологическую картину внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у миграционного населения Крайнего Севера.

3. Определить различия в формах, осложнениях и исходах внебольничных пневмоний у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в зависимости от тяжести течения заболевания.

Научная новизна

Впервые изучена рентгенологическая и компьютерно-томографическая семиотика внебольничных пневмоний, вариабельность их форм у различных групп населения, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Проведена оценка частоты и видов осложнений, а также исходов заболевания в этих группах.

Установлены особенности течения пневмонии у больных в зависимости от длительности их проживания на Севере.

Разработан алгоритм лучевой диагностики пациентов с подозрением на пневмонию в зависимости от тяжести течения заболевания.

Практическая значимость работы

Определены основные формы течения пневмонии у различных групп населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

Описаны наиболее часто возникающие осложнения заболевания, варианты его исходов.

Установлено, что более тяжелое течение и неблагоприятные исходы пневмонии характерны для коренного населения и мигрантов, длительно (более 10 лет) проживающих на Севере.

Положения, выносимые на защиту

1. Различные по рентгеноморфологическим формам (долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая) внебольничные пневмонии имеют разные частоту и прогностическую значимость у коренного и миграционного населения Крайнего Севера.

2. Затяжное течение, высокая частота осложнений в виде свободного или осумкованного плеврита, эмпиемы плевры превалируют при долевой пневмонии во всех группах обследуемых, а при инфильтративно-абсцедирующей форме - у миграционного населения, проживающего на Крайнем Севере более 10 лет.

3. Для пациентов со стажем проживания на Севере более 10 лет, перенесших внебольничную пневмонию, характерно формирование остаточных изменений в легких в виде участков ограниченного пневмосклероза, пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами, плевральных спаек.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в диагностических целях при обследовании пациентов в ГУ РБ №1-НЦМ (г. Якутск); в научно-практической работе отдела клинической медицины и информационных технологий ЯНЦ СО РАМН; в учебном процессе курса лучевой диагностики кафедр госпитальной хирургии, терапии Медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний органов дыхания» (Якутск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Радиология 2006», (Москва, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки» (Якутск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007» (Мо сква, 2007), заседании научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (Москва, 2007).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 7 научных работах, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 источников (157 отечественных и 54 зарубежных). Текст диссертации изложен на 142 страницах, содержит 41 рисунков, 19 диаграмм, 18 таблиц, 1 схему.

ВЫВОДЫ .

1. Выявлены З1 рентгеноморфологические формььвнебольничных пневмоний (долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая), проявляющиеся разной1 степенью^ и характером инфильтрации легочной ткани, имеющие различную частоту и прогностическую - значимость в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере. Долевая и очаговая* формы пневмонии преобладают у коренного населения. (27,5% и 11,4%), инфильтративно-абсцедирующая' - у мигрантов со стажем проживания в условиях Крайнего Севера более 10 лет (12,8%).

2. По данным компьютерной томографии основным признаком- долевой' формы* пневмонии является субплеврально расположенная альвеолярная инфильтрация, на фоне которой хорошо видны просветы бронхов (51,7%). Очаговая форма пневмонии характеризуется наличием множественных полиморфных, центрилобулярных, нередко сливающихся очагов с нечеткими контурами, расположенных перибронхиально, перибронхиолярно (24,8%). Инфильтративно-абсцедирующая- форма пневмонии характеризуется образованием участков» уплотнения неоднородной структуры, обусловленных наличием одной' или нескольких полостей деструкции, содержащих воздух, гной (23,5%).

3. Осложнения внебольничной пневмонии в виде свободного, осумкованного плеврита, эмпиемы плевры, затяжного течения заболевания преобладают при долевой (26,9%) и инфильтративно-абсцедирующей (15,4%)« формах, при последней — преимущественно у мигрантов с длительностью проживания на Крайнем Севере более 10 лет.

4. Формирование постпневмонических изменений в виде участков ограниченного пневмосклероза, пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами, плевральных спаек преобладает при долевой пневмонии (14%) и наблюдается с одинаковой частотой во всех группах, а при инфильтративно- абсцедирующей форме (5,9%) преимущественно у мигрантов со стажем проживания на Крайнем Севере более 10 лет.

5. Разработанный алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера позволяет эффективно распознавать изменения макроструктуры легких и отслеживать динамику воспалительной инфильтрации в органе, а также исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степени тяжести течения пневмонии определяются на основании оценки рентгенологических макроструктурных изменений в легких и по клинико-лабораторным данным: легкая, средняя, тяжелая.

2. При легкой степени тяжести течения рентгенологический мониторинг целесообразен на 10-14 сутки заболевания, а в случае выписки больного из стационара с остаточными рентгенологическими изменениями в легких для определения исхода пневмонии - через 3 месяца после клинического выздоровления.

3. При тяжелом течении заболевания и при ухудшении клинико-лабораторных данных целесообразно проведение РКТ легких и средостения в 1-3 сутки поступления пациента в стационар. Дальнейшая тактика лучевого обследования больного определяется по клиническим показаниям. Для оценки исхода заболевания повторное рентгенологическое исследование (преимущественно РКТ) проводится не менее, чем через 3 месяца после клинического выздоровления. В случаях выявления постпневмонических остаточных изменений в последующем рекомендуется РКТ мониторинг 1 раз в год.

4. При стабильном течении пневмонии средней степени тяжести тактика лучевого исследования больного такая же, как при легкой степени тяжести заболевания. При нестабильном течении пневмонии — контроль тот же, что и при тяжелом течении.