Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковой мониторинг пневмоний у детей

на правах рукописи

Дианова Татьяна Ивановна УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

1 8 MAP 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2015

005560870

005560870

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты:

Ольхова Елена Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Казакевич Виктор Ильич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань)

Защита состоится «¡К/ » ^СсЖ^-2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д' 208.061.02, созданного на базе ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1

Почтовый адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская,

Автореферат разослан «✓¿с/» 15 года

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания занимают лидирующую позицию в структуре общей заболеваемости детей и тенденции к снижению заболеваемости этими болезнями не наблюдается (Геппе Н.А. с соавт., 2014) В настоящее время пневмонией ежегодно болеют каждые 15-20 из 1000 детей первых 3 лет жизни и 5-6 из 1000 детей старше 3 лет (Чучалин А.Г. с соавт., 2012). Схожие данные по заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей до 15 лет) приводятся зарубежными авторами, но при более широких критериях определения пневмонии уровень заболеваемости оказывается на порядок выше (Parlamento S. et al., 2009).

Диагноз «внебольничная пневмония» ставится при наличии у ребенка рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации легочной ткани и двух объективных критериев (крепитация и притупление перкуторного звука). Рентгенография грудной клетки остаётся основным методом лучевой диагностики пневмонии у детей, но рентгенонегативными могут быть до 30% пневмоний (Lee G.E., 2010). У 2-5% больных внебольничной пневмонией рентгенологическая картина нетипична или сходные клинические проявления обусловлены другим патологическим процессом (Тюрин И.Е., 2006). В сомнительных случаях для подтверждения воспалительного инфильтрата в лёгком выполняют компьютерную томографию, что неизбежно повышает

лучевую нагрузку на ребёнка.

В качестве ещё одного метода визуализации пневмонии можно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки - это широко распространённый метод диагностики различных заболеваний внутренних органов, доступный как в амбулаторном звене, так и в стационаре, мобильный, не требующий специальной подготовки ребенка. Отсутствие ионизирующего излучения позволяет безопасно использовать его при многократном динамическом наблюдении. Однако несмотря на ряд преимуществ УЗИ редко используется для диагностики патологии лёгких.

В настоящее время накоплен определённый опыт по ультразвуковой диагностике пневмоний у взрослых (Кгс^е1 С., А., 2007; Майлз в., 2008;

Ыс^ег^еш Б., 2008; Сафонов Д.В., Шахов Б.Е., 2011). Эхосемиотику пневмонии у детей одним из первых начал изучать Дворяковский И.В. (1994, 2010), но до сих пор этой проблеме посвящены единичные работы. В монографии Васильева А.Ю., Ольховой Е.Б. (2010) представлена эхокартина тяжёлых и осложнённых пневмоний в неотложной детской практике. В статье Пыкова М.И., Дубовик Д.С., Ефимова М.С. (2008) изложены ультразвуковые признаки пневмонии у новорожденных, о большинство работ посвящены преимущественно первичной ультразвуковой диагностике пневмоний.

Несмотря на определённые успехи, исследование возможностей УЗИ грудной клетки при пневмониях у детей остаётся актуальной научной проблемой: недостаточно изучены особенности эхокартины заболевания в зависимости от возраста ребёнка и тяжести воспалительного процесса, нет ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения, не разработан алгоритм контрольных УЗИ в динамике.

Цель исследования: улучшить диагностику и повысить эффективность лечения пневмоний у детей с помощью ультразвукового мониторинга. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику УЗИ грудной клетки при пневмонии у детей.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику пневмоний у детей разного возраста и динамику эхокартины при регрессе пневмонического инфильтрата.

3. Разработать эхокритерии оценки эффективности лечения пневмонии у детей и ультразвуковые показания для изменения этиотропной терапии.

4. Определить сроки проведения УЗИ грудной клетки в динамике и разработать алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии в зависимости от течения заболевания.

Научная новизна исследования. Подробно изучена эхосемиотика пневмоний у детей разного возраста и впервые выделены очаговая и

распространённая ультразвуковые формы заболевания. Впервые представлены эхокритерии оценки эффективности лечения пневмоний у детей и доказана информативность УЗИ грудной клетки при изменении этиотропной терапии. Уточнена и дополнена ультразвуковая динамика регресса воспалительных инфильтратов до полного восстановления нормальной эхокартины лёгочной ткани и разработан алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии в зависимости от течения и формы заболевания.

Практическая значимость работы. Усовершенствованная методика УЗИ грудной клетки в зависимости от возраста ребёнка повышает эффективность исследования легких и плевры. Выделение очаговой и распространённой ультразвуковых форм улучшает диагностику пневмоний у детей разного возраста и способствует правильной оценке степень тяжести заболевания. Разработанные эхокритерии оценки эффективности лечения пневмонии своевременно менять неэффективную этиотропную терапию. Эхосемиотика регресса пневмонического инфильтрата и алгоритм ультразвукового мониторинга позволяют эффективно вести наблюдение за

выздоровлением ребёнка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковая семиотика пневмонии у детей зависит от возраста ребёнка и тяжести воспалительных изменений.

2. УЗИ грудной клетки при пневмонии у детей - это высокоинформативный метод динамического наблюдения за регрессом воспалительного инфильтрата.

3. Использование эхокритериев оценки эффективности лечения позволяет своевременно менять неэффективную этиотропную терапию при пневмонии.

4. Алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии позволяет эффективно

вести наблюдение за выздоровлением ребёнка.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и на

кафедре лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Личный вклад диссертанта. Личный вклад автора в работу заключается в обработке литературных данных, формулировке цели и задач, определении объёма и методов исследования, проведении исследования по всем разделам, сборе и анализе полученных результатов. Лично автором усовершенствована и внедрена методика УЗИ грудной клетки у детей, выполнены все УЗИ грудной клетки при первичной диагностике пневмонии и динамическом наблюдении. Критерии оценки эффективности лечения и алгоритм ультразвукового мониторинга разработаны автором.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике и сердечнососудистой хирургии совместно с кафедрой лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 1 от 15.01.2015).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной врачебной конференции БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии (Чебоксары, 2013), на областной научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике (Нижний Новгород, 2013), на 3-ем съезде специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2014), на республиканской научно-практической конференции врачей функциональной диагностики Чувашии (Чебоксары, 2014).

Публикации. По результатам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 144 источника, из них 85 отечественных и 59 иностранных. Диссертация содержит 6 таблиц, 53 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов УЗИ грудной клетки 154 детей, больных пневмонией, из них 87 (56,5%) мальчиков и 67 (43,5%) девочек в возрасте от рождения до 18 лет. Критерием включения в исследование являлось наличие у ребёнка внебольничной пневмонии, развившейся в морфологически здоровом лёгком. Критерием исключения являлось наличие у ребёнка бронхолегочной дисплазии, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, муковисцидоза, пороков развития лёгкого или сердца.

Пациенты поступали в стационар в разные сроки заболевания: 64 (41,6%) ребёнка госпитализированы с 1 по 5 день от начала пневмонии, 38 (24,7%) - с 5 по 10 день, 32 (20,8%) - с 10 по 15 день, 13 (8,4%) - с 15 по 20 день, 7 (4,5%) - с 20 по 25 день болезни, поэтому наблюдение начиналось с различных стадий воспалительного процесса, протекавшего с разной степенью тяжести. До поступления в стационар 52 (33,8%) ребенка получали этиотропную терапию, но были госпитализированы из-за её неэффективности.

В день госпитализации всем детям с клинической картиной пневмонии проводилась рентгенография грудной клетки с целью рентгенологического подтверждения диагноза. Рентгенологически пневмония подтверждена у 126 (81,8%) детей, у остальных 28 (18,2%) она оказалась рентгенонегативной.

Для анализа эхосемиотики пневмонии с учетом возрастной морфологии легких дети были разделены на 4 возрастные группы: группа А от рождения до 3 месяцев - 14 (9,1%) детей, группа Б с 3 месяцев до 3 лет - 60 (39,0%), группа В с 3 до 7 лет-49 (31,8%) детей, группа Г с 7 до 18 лет - 31 (20,1%) ребёнок.

УЗИ грудной клетки проводилось на ультразвуковых сканерах Hitachi Vision Avius (Япония) и SonoScape S8Exp (Китай) мультичастотными линейными (4-11 МГц) и конвексными (4-11 МГц) датчиками. Дети исследовались в день поступления или на следующий день без предварительной подготовки. За время госпитализации при динамическом наблюдении всем 154 пациентам УЗИ делалось не менее 3 раз, а при тяжёлом состоянии пациента - до 5 раз. После выписки из стационара УЗИ повторялась

не менее 2 раз в течении 1 месяца, в отдельных случаях пациенты наблюдались до 3 месяцев с ежемесячным 2 разовым осмотром.

Детям старше года УЗИ грудной клетки выполнялось в вертикальном и горизонтальном положении, детям до года — только в положении лежа. Сканирование проводилось из межреберных промежутков в продольной и поперечной плоскости. Верхушки лёгких лоцировались спереди из над- и подключичных позиций датчика и сзади через трапециевидные мышцы. Передние отделы лёгких и плевры исследовались в положении ребёнка сидя с максимально расправленными плечами, датчик перемещали сверху вниз по межреберным промежуткам. Задние отделы исследовались в положении ребёнка сидя - слегка согнув спину, ссутулившись, а при осмотре задних отделов верхних долей - с поочередным отведением руки косо вверх в противоположную сторону. Боковые отделы исследовались в положении ребёнка сидя с поднятой за голову рукой.

Правосторонняя пневмония встречалась чаще, чем левосторонняя — у 74 (48,1%) и 43 (27,9%) больных соответственно (р<0,05), двусторонняя — у 37 (24,0%) детей. Пневмоническая инфильтрация всей доли наблюдалась у 10 (6,5%) детей, из них чаще поражалась средняя доля справа — у 5 (3,2%), реже нижняя доля справа — у 3 (2,0%) больных и слева - у 2 (1,3%) больных.

При сегментарных, полисегментарных, очаговых и очагово-сливных пневмониях чаще встречалось поражение 4-5 сегментов средней доли справа — у 86 (55,8%) детей. Несколько реже пневмония локализовалась в 9-10 сегментах нижней доли правого легкого — у 67 (43,5%) больных и в 4-5 сегментах верхней доли левого легкого - у 64 (41,5%) больных. Ещё реже и примерно с одинаковой частотой поражались 3, 6, 8 сегменты нижних долей - суммарно с обеих сторон у 31 (20,1%) ребенка. Реже всего отмечалась верхнедолевая сегментарная пневмония в 1 и 2 сегментах — всего у 26 (16,8%) детей.

При выявлении безвоздушного участка определяли его локализацию в соответствии с проекцией долей и сегментов на грудную стенку и измеряли в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. В эхоструктуре учитывали

количество и характер воздушной эхобронхограммы и наличие жидкостных включений. Обязательно отмечали наличие реверберации «повторного эхо» и «хвоста кометы» за поверхностью воздушного лёгкого. Плевральный выпот оценивали по расстоянию между париетальной и висцеральной плеврой.

Заключение формировали с учётом клинической классификации пневмонии с определением формы и локализации воспалительного процесса -очаговая, сегментарная, долевая пневмония, с указанием номера пораженного сегмента и доли, а также состояния плевральной полости.

Ультразвуковые формы пневмоний у детей В зависимости от эхосемиотики воспалительного инфильтрата все пациенты были разделены на 2 группы: «Группа 1. Очаговая пневмония» и «Группа 2. Распространённая пневмония», между которыми проводилось сравнение ультразвуковой картины в динамике. Главными критериями деления на группы были размер безвоздушного участка и его эхоструктура, в первую очередь, степень однородности инфильтрата. С учетом современной морфологической классификации паренхиматозной пневмонии в группу 1 («Очаговая пневмония») были включены дети с очаговой и очагово-сливной формами, а в группу 2 («Распространённая пневмония») вошли пациенты с сегментарной, полисегментарной и лобарной формами (табл. 1).

Таблица 1.Распределение ультразвуковых и морфологических форм пневмонии

Ультразвуковая форма, п (%) Морфологическая форма п (%)

Группа 1. Очаговая пневмония 90 (58,4%) Очаговая 39 (25,3%)

Очагово-сливная 51 (33,1%)

Группа 2. Распространенная пневмония 64 (41,6%) Сегментарная 31 (20,2%)

Полисегментарная 23 (14,9%)

Лобарная 10 (6,5%)

Для очаговой ультразвуковой формы характерно наличие небольшого субплеврального очага округлой или вытянутой формы с однородной гипоэхогенной структурой и чёткими, достаточно ровными контурами. При

очаговой патоморфологической форме лоцировался единичный мелкий пневмонический фокус шаровидной формы. При очагово-сливной пневмонии воспалительный инфильтрат имел вид вытянутого вдоль поверхности лёгкого безвоздушного участка неправильной формы с неровными и менее четкими контурами или визуализировались несколько очагов, вплотную прилежавших друг к другу и сливавшихся в единую безвоздушную зону.

При распространённой ультразвуковой форме пневмонический инфильтрат лоцировался в виде гипоэхогенного участка с неоднородной структурой за счёт различного количества линейных гиперэхогенных сигналов от воздуха в бронхах - воздушной эхобронхограммы. Она выявлена нами у 61 (95,3%) больного группы 2, чаще в виде радиально расходившихся от корня к периферии коротких отрезков, реже они лоцировались на протяжении и ветвились. Количество и характер распределения элементов воздушной эхобронхограммы зависели от степени тяжести пневмонии и при динамическом наблюдении являлись одним из критериев регресса инфильтрата. Контуры зоны воспаления у 43 (27,9%) детей были нечёткими, вдоль границы с воздушной лёгочной тканью наблюдались множественные артефакты «хвоста кометы».

Отличием сегментарных пневмоний от долевых была треугольная форма безвоздушного участка с вершиной к корню лёгкого и основанием к грудной стенке с относительно небольшой зоной соприкосновения с грудной стенкой. Долевые пневмонии сохраняли свою анатомическую форму и лоцировались по всей проекции доли на поверхность грудной стенки. Признаком деструктивных изменений служило наличие в инфильтрате гипоэхогенного участка размерами до 10-15 мм округлой формы с чёткими неровными контурами - полости распада с жидким содержимым. Они выявлены у 7 (4,5%) детей группы 2.

Эхокартина интерстициальных изменений в лёгком наблюдалась после рассасывания воспалительного инфильтрата и восстановлении воздушности лёгочной ткани у всех детей с распространённой и у 60 (38,9%) детей с очаговой ультразвуковой формой пневмонии. Безвоздушного участка в лёгком не определялось, в зоне воспалительных изменений лоцировалась пристеночная

гиперэхогенная линия, но без артефактов «повторного эхо», а с множественными артефактами «хвоста кометы». Подобная эхосемиотика неспецифична и встречалась при интерстициальных изменениях другой этиологии, поэтому говорить об интерстициальной пневмонии можно только при сочетании ультразвуковых данных с клинико-лабораторной картиной.

Плевральный выпот у детей разного возраста при очаговой и распространённой форме был минимальным с расхождением листков плевры не более 5-6 мм и не требовал эвакуации. При распространенной форме пневмонии выпот во всех возрастных группах встречался чаще, чем при очаговой.

Частота плеврального выпота у детей разного возраста при очаговой пневмонии колебалась от 77,9% в группе А до 91,9% в группе Б, составляя, в среднем, 86,7%. При распространённой форме пневмонии частота выпота была несколько выше (в среднем - 93,8%), составляя от 80,0% в группе А до 95,7% в группе Б. У большинства детей - 89,4%, выпот был минимальным с расхождением листков плевры не более 5-6 мм и не требовал эвакуации.

При статистической обработке выявлена зависимость частоты плеврального выпота от ультразвуковой формы пневмонии и возраста ребёнка. По коэффициенту парной линейной корреляции (0,79) есть непосредственная связь между очаговой и распространенной пневмонией, что говорит о высокой тесноте связи по шкале Чедцока, и подтверждает эффективность УЗИ в выявлении выпота у детей при пневмонии. Проверка по критерию Пирсона при р<0,05 выявило высокую значимость связи между распространенной и очаговой пневмонией с коэффициентом Стьюдента ниже критического значения (I = 1,8 < Лр = 4,3).

Особенности эхосемиотики пневмонии у детей разного возраста Нами изучена частота и преимущественная локализация ультразвуковых и морфологических форм пневмонии в зависимости от возраста. Во всех возрастных группах выделение очаговой и распространённой ультразвуковых форм пневмонии обосновано статистически (р<0,05).

Таблица 2. Коэффициенты парной корреляции между возрастными группами с

учетом ультразвуковых форм пневмоний

И-АВ Кав 1^АГ КБП КБГ

0,88 0,83 0,49 0,91 0,55 0,64

В таблице 3 представлено распределение различных форм пневмонии по возрастным группам детей.

Таблица 3. Распределение форм пневмонии по возрастным группам детей

Возрастные группы детей Очаговая форма, п, % в подгруппе Распространенная форма п, % в подгруппе Всего в подгруп пе

очаговая очагово-сливная сегментарная полисег ментар. лобар-ная

Группа А. От рождения до 3 мес. 9 (64,3%) 5 (35,7%) 14 (100%)

5 (35,7%) 4 (28,6%) 3 (21,4%) 2 (14,3%) -

Группа Б. С 3 мес. до 3 лет 37 (61,7%) 23 (38,3%) 60 (100%)

16 (26,7%) 21 (35,0%) 10 (16,7%) 11 (18,3%) 2 (3,3%)

Группа В. С 3 до 7 лет 28 (57,0%) 21 (43,0 %) 49 (100%)

11 (22,5%) 17 (34,5%) 12 (24,5%) 7 (14,4%) 2 (4,1%)

Группа Г. С 7 до 18 лет 16(51,6%) 15 (48,4%) 31 (100%)

7 (22,6%) 9 (29,0%) 6 (19,4%) 3 (9,6%) 6 (19,4%)

В группе А у детей от рождения до 3 месяцев наиболее часто встречались очаговые пневмонии размерами до 10 мм с преимущественной локализацией в задних сегментах верхней и нижней долей (II, VI, X сегменты). Более крупные сегментарные инфильтраты встречались реже, долевой инфильтрации не наблюдалось. Воздушная эхобронхограмма была представлена единичными короткими гиперэхогенными сигналами. Необходимо отметить, что даже небольшие воспалительные очаги сопровождались тяжёлой клинической картиной. При эффективной этиотропной терапии восстановление воздушности

происходило быстрее по сравнению с аналогичными формами пневмонии в других группах, но после инфильтрата длительно сохранялись интерстициальные изменения.

В группе Б у детей в возрасте с 3 месяцев до 3 лет тоже значительно преобладала очаговая форма, но очагово-сливных инфильтратов было больше, чем очаговых, и очаги были крупнее — 20-30 мм. Распространённые пневмонии встречались чаще, чем в группе А, за счёт полисегментарных воспалительных инфильтратов, и появились единичные случаи долевой пневмонии (3,3%). Клинически степень тяжести заболевания уже в большей степени зависела от размеров инфильтрата и нарастала по мере увеличения безвоздушной зоны.

В группе В у детей с 3 до 7 лет по-прежнему преобладали очаговые пневмонии, но преобладание было менее выраженным. Увеличилось количество сегментарных пневмоний, что вероятно связано с интенсивным развитием в этом возрасте пор Кона и увеличением роли коллатеральной вентиляции, способствующей распространению инфекционного агента в пределах доли. Воспалительные инфильтраты обнаруживались чаще в средней доле справа, в язычковых сегментах слева и в X сегментах. Эти сегменты хуже вентилируются бронхами, там быстрее адгезируются и размножаются патогенные бактерии.

Долевые пневмонии встречались так же часто, как и у детей группы Б, но протекали тяжелее. Важным критерием была степень выраженности воздушной эхобронхограммы, элементы которой всегда прослеживались в эхоструктуре воспалительного инфильтрата. Увеличение их количества в первые дни этиотропной терапии являлось прогностически благоприятным признаком и в дальнейшем оставалось ведущим эхо критерием восстановления воздушности.

В группе Г у детей с 7 до 18 лет очаговая ультразвуковая форма пневмонии уже незначительно преобладала над распространённой, при которой преобладали более обширные долевые и полисегментарные процессы в нижних долях и в средней доле справа. Они имели типичную для взрослых пациентов

эхосемиотику, представленную воздушной эхобронхограммой различной степени выраженности на гипоэхогенном фоне безвоздушной лёгочной ткани. Ультразвуковой мониторинг очаговой ультразвуковой формы пневмонии

Среди 154 детей очаговая ультразвуковая форма пневмонии выявлена у 90 больных, у 86 (95,5%) из них диагноз установлен уже при первом УЗИ грудной клетки (р<0,05). При анализе данных ультразвукового мониторинга не выявлено каких-либо особенностей эхокартины регресса воспалительного очага в зависимости от возраста ребёнка, поэтому в основу алгоритма положены результаты динамического УЗИ всех 90 детей. Наблюдение проводилось как в период госпитализации, так и при последующем амбулаторном наблюдении.

Первое УЗИ грудной клетки выполняли в день госпитализации независимо от возраста ребёнка, степени тяжести и длительности заболевания. Его задачей было выявление участка нарушения воздушности в лёгком в виде очаговой или распространённой ультразвуковой формы, определение локализации и размеров инфильтрата, оценка состояния плевральной полости.

Сроки проведения второго УЗИ грудной клетки определялись состоянием ребёнка на фоне проводимого лечения. При положительной клинической динамике оно проводилось на 5-7 день госпитализации, при отрицательной -уже на 3-5 день, а при ухудшении состояния пациента — непосредственно в тот же день. Целью являлась оценка эффективности этиотропной терапии по динамике изменения размеров и эхоструктуры безвоздушной зоны.

Динамика считалась положительной при уменьшении размеров очага, а при их сохранении - по снижению чёткости контуров и появлению более выраженных артефактов «хвоста кометы» на границе с воздушной лёгочной тканью. Признаками отрицательной динамики служили увеличение размеров очага, обнаружение новых очагов, увеличение объёма плеврального выпота. Положительная ультразвуковая динамика наблюдалась у 69 (76,7%) детей. Отрицательная динамика установлена у 6 (6,7%) детей, отсутствие положительной динамики - у 15 (16,6%) детей, вследствие чего всем им была произведена замена антибиотика - всего у 21 (23,3%) ребёнка (р<0,05).

В большинстве случаев стартовыми антибактериальными препаратами были антибиотики пенициллинового ряда, защищенные пенициллины, макролиды, реже -цефалоспорины первого поколения, при их неэффективности назначали цефалоспорины 3 поколения. Если сначала применяли защищенные пенициллины, то при их замене цефалоспорины назначались в комбинации с аминогликозидами. При неэффективности альтернативных препаратов, антибиотиками резерва являлись карбопенемы и ванкомицин.

Третье УЗИ грудной клетки 69 пациентам с положительной динамикой проводилось через 5-7 дней после второго, то есть на 10-14 день заболевания, что часто соответствовало последнему дню эффективной этиотропной терапии и выполнялось накануне или в день выписки. У всех 69 детей отмечалось исчезновение безвоздушного очага, при этом у 60 (87,0%) из них выявлена полная нормализация эхокартины лёгкого с восстановлением артефактов «повторного эхо», но у 9 (13,0%) детей на месте инфильтрата выявлены множественные артефакты «хвоста кометы» (р<0,05). Этим 9 детям четвертое УЗИ грудной клетки назначалось через 2 недели после выписки. При отсутствии положительных изменений и сохранении в эхокартине артефактов «хвоста кометы» следующее, пятое, УЗИ проводилось ещё через 2 недели.

Третье УЗИ грудной клетки 21 пациенту с первоначально отрицательной динамикой проводилось через 5-7 дней после замены антибиотика. Его целью была оценка размеров и эхокартины безвоздушного участка после смены этиотропной терапии. Во время этого УЗИ положительные ультразвуковые изменения в виде уменьшения размеров очага отмечены у всех детей. Четвертое УЗИ грудной клетки им выполняли на последний день эффективной этиотропной терапии. Исчезновение очага и восстановление воздушности лёгочной ткани отмечено у 18 из 21 ребёнка, у 5 из них на месте инфильтрата выявлены множественные артефакты «хвоста кометы». У оставшихся 3 детей всё ещё сохранялся мелкий очаг размером до 10 мм. Этим 8 детям пятое УЗИ грудной клетки проводилось через 2 недели после выписки при контрольном приёме. При необходимости повторное УЗИ повторялось через 1 месяц.

При отсутствии положительной динамики следующее УЗИ проводили амбулаторно через 3 месяца. Отсутствие нормальной эхокартины лёгкого с сохранением безвоздушного очага и/или артефактов «хвоста кометы» свыше 3 месяцев являлось показанием для КТ для исключения очагового фиброза.

Статистический анализ временных интервалов между контрольными УЗИ при мониторинге очаговой пневмонии показал значимость проведения исследования, что видно из коэффициента парной корреляции -0,95 при уровне значимости р<0,05.

Ультразвуковой мониторинг распространённой ультразвуковой формы

пневмонии

Среди 154 детей распространённая ультразвуковая форма пневмонии выявлена у 64 больных, у 61 (95,3%) из них диагноз установлен при первом УЗИ грудной клетки (р<0,05). При анализе данных ультразвукового мониторинга распространённой формы пневмонии в основу алгоритма также положены результаты динамического УЗИ всех 64 детей без разделения по возрасту.

При первом УЗИ грудной клетки в день госпитализации основной задачей было выявление пневмонического инфильтрата в виде крупной зоны нарушения воздушности треугольной формы с эхокартиной воздушной бронхограммы и оценка его распространённости в пределах одного или нескольких сегментов при сегментарной и полисегментарной пневмонии или всей доли при долевой пневмонии.

Сроки проведения второго УЗИ грудной клетки при распространённой ультразвуковой форме пневмонии, как и при очаговой, определялись состоянием ребёнка на фоне назначенного лечения. При положительной клинической динамике оно проводилось на 5-7 день госпитализации, при отрицательной — уже на 3-5 день, а при ухудшении состояния — в тот же день. Целью исследования являлась оценка эффективности этиотропной терапии по динамике изменения размеров и эхоструктуры безвоздушной зоны.

Динамика считалась положительной при уменьшении размеров инфильтрата с преимущественным восстановлением воздушности от центра к периферии, увеличении распространённости и количества элементов воздушной эхобронхограммы, снижению чёткости границ безвоздушного участка. Признаками отрицательной динамики служили увеличение размеров инфильтрата или объёма плеврального выпота, появление участков деструкции, уменьшения выраженности воздушной эхобронхограммы, обнаружение новых фокусов пневмонии.

При втором УЗИ положительная динамика в виде уменьшения безвоздушной зоны на 30-50% от первоначального размера наблюдалась у 47 (73,5%) детей. Отрицательная динамика выявлена у 7 (10,9%) пациентов, отсутствие положительной динамики - у 10 (15,6%) детей, поэтому смена неэффективной этиотропной терапии была проведена у 17 (26,5%) детей. Среди всех 154 обследованных детей положительная ультразвуковая динамика при втором УЗИ грудной клетки установлена у 116 (75,3%) детей, отрицательная динамика - у 13 (8,5%), отсутствие положительной динамики - у 25 (16,2%) детей, всего смена этиотропной терапии выполнена у 38 (24,7%) пациентов р<0,05.

Третье УЗИ грудной клетки 47 пациентам с положительной клинической и ультразвуковой динамикой проводилось через 5-7 дней после второго, то есть на 10-14 день заболевания, что часто соответствовало последнему дню эффективной этиотропной терапии. У всех пациентов отмечалось значительное уменьшение размеров безвоздушного участка уже на 50-70%, то есть до одной трети от исходного объёма, с сохранением нарушения воздушности только в кортикальных отделах легкого.

Четвертое УЗИ грудной клетки при удовлетворительном состояния ребенка проводилось уже амбулаторно и не ранее, чем через 2 недели после выписки из стационара (на 20-30 день заболевания), но если в процессе выздоровления вновь отмечалось ухудшение, то сразу же в день обращения к врачу. По результатам четвёртого УЗИ полное восстановление воздушности

отмечено у 41 ребенка, при этом у 12 из них на месте пневмонического инфильтрата выявлены множественные артефакты «хвоста кометы». У 6 детей всё ещё сохранялся субплевральный очаг размерами до 10 мм.

Этим б детям следующее, пятое, УЗИ грудной клетки назначалось через 2 недели, а детям с полным восстановлением воздушности - через 1 месяц. После пятого УЗИ у 3 детей воздушность лёгкого полностью восстановилась, но на месте пневмонического инфильтрата выявлялись множественные артефакты «хвоста кометы». У остальных 3 детей безвоздушный очаг сохранялся, им контрольное УЗИ повторялось ежемесячно до полного восстановления воздушности. Детям с восстановлением воздушности и удовлетворительным состоянием, но с сохранением в зоне инфильтрата артефактов «хвоста кометы» или утолщения плевры, следующее контрольное УЗИ проводили через 3 месяца Третье УЗИ грудной клетки 17 детям с первоначально отрицательной динамикой проводилось через 5-7 дней (на 8-12 день госпитализации) после замены антибиотика при положительной клинической картине. Его целью была оценка динамики изменения размеров и эхокартины пораженного участка после смены этиотропной терапии. Во время этого УЗИ у всех детей отмечены положительные ультразвуковые изменения в виде уменьшения размеров безвоздушной зоны на 30-50% от исходной.

При продолжении стационарного лечения детям со сменой антибиотика четвертое УЗИ грудной клетки выполнялось на последний день эффективной этиотропной терапии. Исчезновение очага и восстановление воздушности лёгкого отмечено у 13 из 17 детей, при этом у 7 из них на месте инфильтрата выявлены множественные артефакты «хвоста кометы». У 4 детей сохранялся мелкий субплевральный очаг до 10 мм. Им и детям с множественными артефактами «хвоста кометы» пятое УЗИ грудной клетки проводилось амбулаторно через 2 недели. При необходимости УЗИ повторяли через 1 месяц.

В дальнейшем контрольное УЗИ проводили амбулаторно через 3 месяца, если безвоздушный участок на предшествующей эхографии отсутствовал, а если сохранялся, то повторяли ежемесячно до полного восстановления

воздушности лёгкого. Сохранение безвоздушного очага свыше 3 месяцев являлось показанием для КТ с целью исключения очагового пневмофиброза.

Статистический анализ временных интервалов между контрольными УЗИ при мониторинге распространённой пневмонии показал значимость проведения исследования, что видно из коэффициента парной корреляции —0,94 при уровне значимости р<0,05.

В результате анализа эхокартины регресса воспалительного инфильтрата был разработан алгоритм ультразвукового мониторинга пневмоний у детей.

Алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии у детей УЗИ при поступлении

положительная клиническая динамика

Ф

отрицательная клиническая динамика

УЗИ на 5-7 сутки

УЗИ на 3-5 сутки, смена этиотропной терапии

Ф

УЗИ через 5-7 суток

Положительная ультразвуковая динамика

Ф Ф

УЗИ на 10-14 сутки УЗИ на 13-17 сутки

перед выпиской перед выпиской

УЗИ через 2 недели амбулаторно

норма ^ """"""б&^здуш^ артефакты

«хвоста кометы» \

УЗИ 1 раз в месяц-> УЗИ через 3 месяца

УЗИ не проводится

безвоздушный очаг

I

компьютерная томография лёгких

Всем детям с клинической картиной пневмонии в день госпитализации выполнена рентгенография грудной клетки. Рентгенологически пневмония подтверждена у 126 (81,8%) детей, у остальных 28 (18,2%) она оказалась рентгенонегативной. При первом УЗИ грудной клетки, проведенном независимо от рентгенографии, у всех 154 (100%) детей обнаружен участок безвоздушной паренхимы легкого, который у 147 (95,5%) детей сочетался с клинической картиной пневмонии и сразу был расценен как воспалительный инфильтрат. У 7 (4,5%) детей результаты первого УЗИ были расценены как сомнительные, поскольку при наличии очага в лёгком клиника пневмонии отсутствовала, но в динамике на фоне этиотропного лечения воздушность лёгкого полностью восстановилась.

Таблица 4. Сравнение частоты выявления пневмонии при УЗИ и рентгенографии

Возрастные группы детей УЗИ Рентгенография Всего больных

выявлено, п % выявления выявле -но, п % выявления

Группа А. От рождения до 3 мес. 14 100,00 8 57,14 14

Группа Б. С 3 мес. до 3 лет 57 95,00 50 83,33 60

Группа В. С 3 до 7 лет 47 95,92 40 81,63 49

Группа Г. С 7 до 18 лет 29 93,55 28 90,32 31

Всего 147 95,45 126 81,82 154

В таблице 4 показана частота выявления пневмонии у детей разного возраста при УЗИ и рентгенографии грудной клетки. Корреляционный анализ эхографической и рентгенологической диагностики показал, что между ними имеется тесная связь, при этом вероятность выявления пневмонии при УЗИ выше, коэффициент корреляции 0,9895 (очень сильная связь). При статистической обработке данных УЗИ при помощи г-Пирсона

чувствительность корреляционной связи составила 98% при уровне значимости р<0,05. Проверка значимости исследования с помощью Б-критерия Фишера показала, что использование УЗИ является более достоверным, чем рентгенографии. Уравнение корреляции признается статистически значимым, поскольку Рфакт= 186,476 > Ртабл=98,49.

При рентгенопозитивной пневмонии с положительной клинической динамикой повторная рентгенография выполнена 108 (70,1 %) детям на 10-14 день, из них у 73 пациентов патологии не выявлено. При контрольном УЗИ патологии не выявлено только у 33 из 108 детей, у остальных 75 сохранялся пневмонический инфильтрат и интерстициальные изменения в легком, в том числе у 50 детей с отсутствием патологических изменений на рентгенограммах. Найденное значение коэффициента корреляции и коэффициента Стьюдента составили 0,99897 и 1,99 при уровне значимости р<0,01, при этом критическое значение коэффициента Стьюдента составило 1кр=5,8409.

Таким образом, УЗИ грудной клетки как на этапе первичной диагностики, так и при динамической оценке регресса пневмонии на 21,4% обладает большей информативностью, чем рентгенографическое исследование (р<0,01-0,05).

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика УЗИ легких у детей всех возрастных групп позволила улучшить визуализацию пневмонических очагов на 21,4 %. Для очаговой формы характерно наличие субплевральных очагов малых размеров с однородной гипоэхогенной структурой и чётким контуром, для распространённой формы характерно наличие безвоздушного участка лёгкого треугольной формы с вершиной, направленной к корню и неоднородной структурой за счёт воздушной бронхограммы.

2. Во всех возрастных группах детей очаговые пневмонии преобладали над распространёнными (р<0,05), но с возрастом их частота уменьшалась и возрастала частота распространённых пневмоний. Долевые пневмонии у детей

до 3 месяцев не встречались, редко наблюдались у детей до 7 лет, достигая частоты 19,4% у детей старше 7 лет.

4. Положительной эходинамикой при очаговой форме пневмонии являлись уменьшение размеров очага, снижение чёткости его контуров и появление выраженных артефактов «хвоста кометы», а при распространённой форме - уменьшение размеров инфильтрата и усиление воздушной бронхограммы. Признаками отрицательной динамики служили увеличение размеров пневмонического инфильтрата, обнаружение новых фокусов пневмонии, увеличение объёма плеврального выпота, а при распространённой форме — появление участков деструкции и повышение степени однородности инфильтрата с уменьшением выраженности воздушной эхобронхограммы.

4. Отсутствие положительной клинической и эхографической динамики в течение 3 суток является показанием для смены этиотропной терапии.

5. Разработанный алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии, сроки проведения которого подтверждены статистически (при очаговой пневмонии Гху = 0,95, при распространённой гху = 0,94), позволяет эффективно вести наблюдение за процессом выздоровления ребёнка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗИ грудной клетки детям старше года рекомендуется выполнять в вертикальном и горизонтальном положении, детям до года - в положении лежа, начинать исследование из верхних межрёберных промежутков сзади и перемещать датчик сверху вниз. Передние отделы лёгких и плевры исследуют в положении ребёнка с расправленными плечами, боковые — с поднятой вверх рукой, задние - слегка согнув спину, а при осмотре задних отделов верхних долей - с поочередным отведением руки косо вверх в противоположную сторону.

2. В зависимости от возраста ребенка необходимо более прицельно обследовать наиболее часто поражаемые участки легких: у детей до 3 месяцев — это задние сегменты верхней и нижней долей, у детей 3-7 лет — средняя доля и язычковые сегменты, у детей 7-14 лет - нижние доли сзади и средняя доля.

3. При поступлении в стационар УЗИ грудной клетки необходимо проводить всем детям с клинической картиной пневмонии, независимо от результатов рентгенографии. Ультразвуковое заключение следует формировать с учётом очаговой или распространённой формы пневмонии с указанием поражённой доли и состояния плевральной полости.

4. Использовать алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии у детей рекомендуется не только во время госпитализации, но и при последующем амбулаторном наблюдении, особенно при наличии на момент выписки ультразвуковых данных о неполном восстановлении воздушности или интерстициальных изменениях в лёгком. При сохранении ультразвуковых изменений свыше 3 месяцев амбулаторного наблюдения показана компьютерная томография грудной клетки для установления их причины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дианова Т.И. Динамическое ультразвуковое исследование лёгких у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Егорова И.Г., Андреев С.Н., Иванова О.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 3. — с. 109.

2. Дианова Т.И. Ультразвуковое исследований лёгких при пневмонии у детей как метод оценки эффективности этиотропной терапии / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Егорова И.Г., Андреев С.Н., Иванова О.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - № 3. - с. 110.

3. Дианова Т.И. Оценка эффективности ультразвукового исследования лёгких при пневмонии у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Егорова И.Г., Андреев С.Н., Иванова О.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2014.-№3.-с. 110.

4. Дианова Т.И. Особенности ультразвуковой семиотики пневмоний у детей разного возраста / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Бушуева Э.В., Николаева Н.В. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 6; URL: http://www.science-education.ru/120-16278

5. Дианова Т.Н. Ультразвуковой мониторинг и возрастные эхографические особенности пневмонии у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И. // Современные технологии в медицине. - 2015. - Т. 7. - № 2. - с. 66-72.

6. Дианова Т.И. Динамическое ультразвуковое исследование грудной клетки при пневмониях у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Голубцова О.И., Иванова О.Н. // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10. - ч. 9. - с. 1799-1804.

7. Дианова Т.И. Рентген-ультразвуковые сопоставления и динамический эхографический контроль при пневмониях у детей/ Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Родионов В.А., Герасимова Л.А. // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета (Научный журнал КубГАУ) [Электронный ресурс]. - Краснодар: КубГАУ, 2014. - №10(104). - IDA [article ID]: 1041410112. - http://ej.kubagro.ru/2014/10/pdf/112.pdf, 1,000 у.п.л.

Подписано к печати 27.01.2015. Формат60х90 1/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 999 Отпечатано в типографии Пантера. 429961, г. Новочебоксарск, ул. 10-й Пятилетки, д. 49 Тел. 8 (8352)214863 Serxyziv.jimdo.com