Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эхографическая характеристика кардиореспираторной системы у новорожденных детей при патологии легких

На правах рукописи

ПОТЕХИНА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ

14. 01. 08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

4855357

Москва-2011

4855357

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Одинаева Нуринисо Джумаевна

доктор медицинских наук,

профессор Дворяковский Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук,

профессор Захарова Нина Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Митьков Владимир Вячеславович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «18» октября 2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

Автореферат разослан «_» сентября 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета НЦЗД РАМН, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

ИзучеЕше патологии органов дыхания у новорожденных детей не теряет своей актуальности с течением времени. Это обусловлено высокими показателями заболеваемости и смертности новорожденных детей. Частота заболеваний легких у новорожденных детей составляет 346,3 случаев на 10000 родившихся живыми, занимая второе место после асфиксии (Г. М. Дементьева, 2004).

Своеобразие бропхолегочной патологии у новорожденных характеризуется не только особенностями течения таких заболеваний, как пневмония, острые респираторные инфекции, но и существованием патологических процессов легких, которые свойственны только этому возрастному периоду. Одним из важных условий, определяющих своеобразие данных процессов в легких, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни новорожденного, когда происходит серьезная перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхания и кровообращения. Нарушения в становлении этих жизненно важных систем реализуются респираторным дистресс-синдромом, синдромом аспирации мекония, транзиторным тахипноэ, интерстициальной эмфиземой. С периодом новорожденное™ связана и бронхолегочная дисплазия (Г. М. Дементьева, И. И. Рюмина. М. В. Кушнарева, 2001; Е. Н. Байбарина, 2009).

Переход от внутриутробного существования к внеутробной жизни даже у здорового новорожденного характеризуется рядом уникальных физиологических изменений. Сочетание напряженной работы сердечнососудистой системы с сопутствующими заболеваниями легких, персистированием фетальных коммуникаций, перенесенной гипоксией, на фоне незрелости, создают предпосылки для поражения сердечной мышцы (Д. С. Крючко, 2008).

Учитывая вышеизложенное, большое значение уделяется своевременной диагностике заболеваний органов дыхания у новорожденных детей. Основным

методом для выявления патологии легких является рентгенологический, который часто необходимо проводить повторно для наблюдения в динамике, что приводит к лучевой нагрузке на пациента. К тому же, рентгенологически не всегда удается диагностировать пневмонии у новорожденных детей, оценить состояние плевральной полости (М. И. Пыков, 2008). В связи с этим назрела необходимость использования других, более безопасных и доступных методов, одним из которых является ультразвуковая диагностика, которая давно и небезуспешно используется для оценки состояния легких у взрослых и детей раннего и старшего возраста (Е. Б. Ольхова, 2008; О. Ыс^етШет, в. Мег1еге, Р. ЕМегтап е1 а1., 1997; .1. Ьисауа, .1. 81пеГе, 2002). Работы по эхографии легких у новорожденных детей единичны (Д. С. Дубовик, 2008; Я. СореПл, Ь. С^иагтеБ!, 2008).

Таким образом, разработка и усовершенствование методики ультразвуковой оценки легких у новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста и при различной легочной патологии как неинвазивного, безвредного, малозатратного и высокоинформативного метода, обуславливает актуальность выбранной темы.

Цель работы: установить особенности клинико-эхографических изменений кардиореспираторной системы при различных формах патологии легких у новорожденных детей для оптимизации диагностики и оценки эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования легких у новорожденных детей.

2. Определить эхографические показатели легких у новорожденных детей различного гестационного возраста без патологии легких.

3. Установить ультразвуковые дифференциально-диагностические признаки патологии легких у новорожденных детей различного гестационного возраста.

4. Сравнить результаты рентгенологического и ультразвукового исследования легких у новорожденных детей с различной легочной патологией.

5. Оценить состояние центральной гемодинамики (малого круга кровообращения) у новорожденных детей различного гестационного возраста с патологией легких.

6. Разработать диагностический алгоритм обследования новорожденных с патологией легких.

Научная новизна

Разработана методика ультразвукового исследования легких и плевры и дано описание эхографической картины этих органов у новорожденных детей различного гестационного возраста без патологии легких.

Впервые дана подробная эхографическая характеристика различных нозологических форм заболеваний легких у новорожденных: респираторного дистресс-синдрома, транзиторного тахипноэ, пневмонии, бронхолегочной дисплазии, ателектаза легкого, пневмоторакса и некоторых врожденных пороков развития легких, в том числе у недоношенных детей.

Доказана высокая чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования для выявления респираторного дистресс синдрома, транзиторного тахипноэ, ателектаза легкого у новорожденных детей.

Определены морфометрические и функциональные параметры сердца у новорожденных детей с патологией легких.

Практическая значимость

Разработана методика обследования новорожденных детей с патологией легких в зависимости от гестационного возраста с использованием ультразвукового метода исследования, которая может применяться для диагностики патологии легких врачами-специалистами по ультразвуковой диагностике как поликлинического, так и стационарного звена. Определены показания, сроки и необходимая кратность исследования, особенности расположения датчиков при эхографическом обследовании легких у новорожденных детей.

Для неонатологов и педиатров разработан алгоритм проведения эхографии новорожденным с подозрением на патологию легких, который позволяет оптимизировать диагностику, избежать назначения инвазивных, дорогостоящих процедур, а также снизить лучевую нагрузку на пациента.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения для недоношенных детей и отделения ультразвуковой диагностики, а также в учебный процесс для клинических ординаторов и аспирантов в отделе постдипломного профессионального образования НЦЗД РАМН, в родильные дома № 25 и 32 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на V Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 2009), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011),

Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных данных, проведения исследований, обработке, анализе и обобщении полученных данных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ страницах, состоит из введения, обзора

литературы, описания объема и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов,

выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего_

источников, в том числе_отечественных и_зарубежных авторов. Работа

иллюстрирована_таблицами,_рисунками и_клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Работа выполнена в отделении для недоношенных детей (заведующая отделением - д.м.н. И. А. Беляева) и в отделении ультразвуковой диагностики (заведующий отделением - д.м.н., проф. И. В. Дворяковский) Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., проф. А.А. Баранов). Исследование одобрено Этическим комитетом НЦЗД РАМН.

В соответствии с целью и задачами было обследовано 120 новорожденных детей. Основную группу (группа 1) составили 85 новорожденных детей, у которых была патология бронхолегочной системы. В группу сравнения (группа 2) вошли 35 новорожденных детей, у которых отсутствовала патология бронхолегочной системы. Все дети находились на лечении в отделении с основным диагнозом: Церебральная ишемия 2 степени, а также с одним или несколькими сопутствующими диагнозами: конъюгационная желтуха новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная гипотрофия. В каждой группе с учетом гестационного возраста при рождении были выделены следующие подгруппы: А - доношенные дети, В - дети, родившиеся с гестационным возрастом 33-36 недель, С - новорожденные со сроком гестации менее 33 недель. Анализ анамнестических данных показал, что статистически значимых различий между основной и группой сравнения по среднему возрасту матерей, отягощенности соматического и акушерско-гинекологического анамнезов, частоте патологического течения беременности выявлено не было. Наиболее частыми заболеваниями у матерей детей основной группы были хронические формы воспалительной патологии ЛОР-органов, мочевыводящих и половых путей, желудочно-кишечного тракта. Частота патологического течения беременности (за счет угрозы прерывания, гестоза, обострения хронических заболеваний, анемии) была высокой во всех группах и составляла от 70 до 90%. Оперативным путем родились более половины недоношенных детей как основной, так и группы сравнения. По антропометрическим данным статистически значимых различий в группах без

и с наличием легочной патологии не было выявлено: средняя масса тела при рождении у доношенных детей 1 группы составила 3,462±0,228 кг, 2 группы -3,596±0,387 кг; у недоношенных детей 1 группы - 1790±0,343 кг, 2 группы -1987±0,298 кг. Дети, рожденные в тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов, встречались только в основной группе. Доля таких детей была наибольшей в подгруппе новорожденных со сроком гестации менее 33 недель.

На основании данных анамнеза, клинического и рентгенологического исследований, результатов КТ (помимо выделения 3 подгрупп в зависимости от срока гестации) выделено 7 групп детей в зависимости от бронхолегочной патологии (табл. 1): I - 43 недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС), II - 11 доношенных детей с транзиторным тахипноэ новорожденных (ТТН), III - 54 доношенных и недоношенных новорожденных с пневмонией различной этиологии, IV - 6 детей с ателектазами легких, V - 3 ребенка с пневмотораксом, VI - 10 недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), VII - 3 ребенка с врожденным пороком развития легких (ВПРЛ).

Таблица 1

Распределение детей в зависимости от диагноза и срока гестации

Срок гестации Диагноз >37 недель п=35 33-36 недель п-28 <33 недель п=22

РДС п=43 0 25 (58 %) 18 (42 %)

ТТН п=11 11 (100%) 0 0

Пневмония п=54 30 (55,5 %) 10(18,5%) 14 (26 %)

Ателектаз п=6 2 (33 %) 1 (17%) 3 (50 %)

Пневмоторакс п=3 2 (67 %) 1 (33 %) 0

БЛД п=10 0 1 (10%) 9 (90 %)

ВПРЛ п=3 2 (67 %) 1 (33 %) 0

Примечание: РДС - респираторный дистресс-синдром, ТТН - транзиториое тахипноэ новорожденных, БЛД - бронхолегочная дисплазия, ВПРЛ - врожденный порок развития легких.

Обследование новорожденных детей основной группы включало клинический осмотр в отделении, анализ данных лабораторных показателей,

рентгенографии органов грудной клетки (РГК), компьютерной томографии (КТ), проведение ультразвукового исследования (УЗ) легких и сердца с допплерографией. Обследование детей проводилось через 1-1,5 часа после еды в спокойном состоянии.

Определялся соматический статус с оценкой состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Мониторирование частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, парциального напряжения кислорода в крови осуществлялось с помощью прикроватных мониторов «Dash-2000» (Германия) и «Nihon Cohden» (Япония). У всех детей проводился общий анализ крови (OAK) с подсчетом числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определялся уровень С-реактивного белка (СРБ), по показаниям выполнялся прокальцитониновый тест (ПКТ).

Рентгенологические и эхографические исследования проводились в одни и те же периоды времени.

Ультразвуковое обследование легких проводилось в позднем неонатальном периоде в первые дни госпитализации, что соответствовало периоду разгара заболевания, и по окончании курса лечения (стадия разрешения). Исследование выполнялось при помощи аппарата «Лоджик 9» (производство GENERAL ELECTRIC), с использованием линейного и конвексного датчиков с частотами до 14,0 МГц и до 8,0 МГц, соответственно. Положение ребенка было на спине, на животе и на боку. УЗ исследование проводилось в несколько этапов: продольное сканирование каждой половины грудной клетки от верхнего до нижнего отдела легкого вдоль топографо-анатомических линий с передней, боковой и задней поверхностей; затем косое сканирование через межреберные промежутки в зоне проекции на них легкого также со всех сторон грудной клетки. При наличии патологических изменений указывалась поверхность легкого - передняя, боковая и задняя, а также его отделы - верхний, средний и нижний, которые разделялись условно по положению датчика. Затем оценивались наддиафрагмальные области, в этом случае акустическим окном служили печень и селезенка.

Все исследования проводились в режиме В, при необходимости дифференциации сосудов от бронхов в участках консолидации использовалось цветовое допплеровское картирование (ЦЦК). В некоторых случаях было проведено ультразвуковое исследование в режиме панорамного сканирования или long view, при котором визуализировалось все легкое от верхушки до его основания в одной плоскости.

Также всем детям проводилась эхокардиография (при поступлении и выписке) согласно стандартной методике проведения на аппарате «Sonos 5500» фирмы Agilent с использованием секторного датчика с частотой 12 МГц.

Перед проведением указанных исследований и терапевтических мероприятий у родителей всех наблюдавшихся детей было получено добровольное информированное согласие и гарантировано лечение с доказанной эффективностью.

Все данные, полученные в ходе обследования и лечения 120 детей, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ «STATISTICА 6.1». Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего. Достоверность различий оценивали по Т-критерию Стьюдента и квадрату. Различия считали достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая диагностика легких и плевры у новорожденных детей различного гестационного возраста без легочной патологии

При выполнении продольного сканирования на эхограммах легкого у доношенных и недоношенных новорожденных детей без патологии легких визуализировались: кожа (тонкий гиперэхогенный сигнал), подкожно-жировая клетчатка (гипоэхогенный неоднородный слой с четким контуром) и мышечный (эхогенный слой с мелкими гиперэхогенными включениями (перилизиум)), ребра (дугообразные гиперэхогенные сигналы, сопровождающиеся дистальной тенью). Между последними эхо-сигналами

были видны межреберные мышцы, сразу под которыми определялся гиперэхогенный ровный однородный единый линейный сигнал от листков плевры - «плевральная линия». Толщина этого сигнала, фактически являющаяся толщиной париетального и висцерального листков, не превышала 1 мм. Расхождение листков плевры у этих детей определялось в единичных случаях (6 %). Под плевральной поверхностью было расположено заполненное воздухом, движущееся в такт дыханию легкое (признак «скользящего легкого»). Собственно паренхима и структура легкого были невидимы из-за практически полного отражения ультразвука с его поверхности. Однако ниже плевры визуализировались множественные, расположенные параллельно ей и друг другу, равноудаленные линейные эхо (горизонтальные сигналы), происхождение которых было связано с эффектом реверберации, возникающим в результате многократного отражения ультразвука от воздушной поверхности паренхимы легкого и поверхности датчика. Количество этих сигналов не зависело от места расположения датчика и гестационного возраста ребенка. Сосуды не визуализировались.

В 69% случаев у детей группы сравнения наблюдались артефакты «хвосты кометы» (далее называемые вертикальными сигналами), идущие вертикально вниз от плевры и перекрывающие упомянутые ранее горизонтальные сигналы. Их происхождение было связано с присутствием жидкости в интерстиции междольковых перегородок и воздуха в альвеолах. «Хвосты кометы» визуализировались в количестве не более 4 на одном срезе при нормальной плевральной линии у 40% доношенных детей, рожденных путем операции Кесарево сечение, и у 80% недоношенных детей. При этом значительно чаще они регистрировались в области нижних отделов легких (60%).

Клинико-эхографическая характеристика новорожденных детей с патологией легких

Клинико-эхографическая характеристика легких и плевры у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом

В подгруппе детей с диагнозом РДС наблюдались 43 недоношенных ребенка. Мальчиков с данной патологией было больше (81%), чем девочек. Недоношенных новорожденных со сроком гестации 33-36 недель было 25, со сроком гестации менее 33 недель - 18. На момент первого осмотра состояние всех 43 детей было тяжелым за счет различной степени дыхательной недостаточности и клинически проявлялось увеличением частоты дыхания до 120 в минуту, втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе. Аускультативно определялось наличие ослабленного неравномерного дыхания, в 46% случаях крепитирующие хрипы. У 56% детей с сопутствующей пневмонией выявлялись признаки инфекционного токсикоза, воспалительные изменения по данным общего анализа крови, повышение уровня СРБ и ПКТ, показатели сатурации кислорода варьировали от 92 до 98%.

При ультразвуковом исследовании у 100% детей с диагнозом респираторный дистресс синдром во всех участках легкого выявлялись множественные вертикальные сигналы, количество которых на одном срезе доходило до 8. У 23 детей (53%) расстояние между ними не превышало 3 мм, что создавало картину гиперэхогенкого, «белого» легкого, и клинически соответствовало более тяжелому течению РДС. У 20 детей (47%) с более легким течением РДС расстояние между вертикальными сигналами было более 3 мм, что выглядело как «черно-белое» легкое (И. СореШ, Ь. Са1аго88и Р. Macagno е1 а1., 2008). Как правило, на уровне образования этих сигналов плевральная линия была неравномерно утолщенной максимум до 4 мм. Кроме этого, у большинства детей (74%), независимо от гестационного возраста, непосредственно под плеврой выявлялись единичные мелкие гипоэхогенные участки, размер которых не превышал 6x5 мм (мелкие консолидации).

Различий в ультразвуковом изображении РДС среди детей 33-36 и менее 33 недель гестации выявлено не было.

Данные динамического исследования 35 детей демонстрировали постепенную нормализацию УЗ картины через 2-3 недели, что совпадало с клинической и рентгенологической картинами. У остальных 8 недоношенных детей с тяжелым течением РДС сформировалась бронхолегочная дисплазия.

Эхографические изменения при тратиторпом тахипноэ новорожденных

С диагнозом ТТН наблюдались 11 доношенных детей. Мальчиков с ТТН было больше (8 мальчиков и 3 девочки). При первом осмотре в отделении состояние всех 11 детей было среднетяжелым за счет умеренно выраженных дыхательных нарушений, проявляющихся одышкой (частота дыхания до 80 в минуту), небольшим втяжением уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно выслушивалось неравномерно ослабленное дыхание и в 64 % случаев - влажные хрипы. У 7 детей (64%) из этой группы с сопутствующей пневмонией, (подтвержденной клинико-лабораторными и рентгенологическими исследованиями, но не визуализируемой при ультразвуковом исследовании), отмечались воспалительные изменения в общем анализе крови, повышение уровня СРБ, показатели сатурации кислорода варьировали от 94 до 99%. По данным рентгенографии органов грудной клетки (РГК), у всех детей были выявлены неспецифические изменения в легких, связанные с задержкой резорбции фетальной жидкости: размытость легочных сосудов на фоне нечетких затемнений в легких, небольшое снижение прозрачности по всем полям, у 7 детей с пневмонией и ТТН визуализировались очаговые изменения в прикорневых зонах легких.

На эхограммах легких у детей с ТТН нами были выявлены некомпактно расположенные вертикальные сигналы в верхних и/или средних отделах и компактно расположенные сигналы в нижних отделах с расстоянием между ними не более 3 мм. Эти изменения обнаруживались в обоих легких, но не всегда были симметричны. Эхографических признаков изменения плевры у

этих детей не наблюдалось. Граница между этими участками была четкой, что создавало специфическую картину как бы двойного легочного образца. Этот признак двойного легочного образца не наблюдался при других формах нарушения дыхания (РДС, пневмония, ателектаз).

Согласно данным динамического исследования, явления двойного изменения в легких не визуализировались через 7-10 дней, что полностью соответствовало РГК.

Таким образом, ультразвуковое исследование при ТТН является более предпочтительным рентгенологическим методам исследования.

Ультразвуковая характеристика легких и плевры у новорожденных детей при пневмонии

С пневмонией в отделение поступило 54 новорожденных ребенка. Во всех случаях этот диагноз был подтвержден клинико-лабораторными и рентгенологическими методами исследования. Доношенных детей в этой группе было 30, недоношенных - 24, при этом более половины - это глубоконедоношенные дети (10 - со сроком гестации 33-36 недель, 14 - со сроком гестации менее 33 недель). В нашем исследовании основное место в структуре пневмоний занимали внутриутробные (п=32), далее -аспирационные (п=18) и постателектатические (п=4). Среди детей с внутриутробной пневмонией недоношенных было больше (п=20), доношенных - 12. С аспирационной пневмонией были доношенные новорожденные, чаще девочки (89 %). Среди детей с постателектатической пневмонией встречались только недоношенные дети. Пневмония часто осложняла течение РДС, ТТН, ателектаза легкого, БЛД.

На момент первого осмотра в отделении состояние 12 детей было средней тяжести, 42 - тяжелое за счет дыхательной недостаточности 2-3 степени и клинически проявлялось одышкой (до 120 в минуту), втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе, цианозом без подачи кислорода. Аускультативно определялось наличие ослабленного неравномерного дыхания, в 55 % случаях влажные хрипы. У всех детей выявлялись признаки инфекционного токсикоза,

воспалительные изменения по данным общего анализа крови, повышение СРБ и ПКТ, показатели сатурации кислорода варьировали от 89 до 99 %.

При ультразвуковом исследовании у 34 новорожденных детей (63%) визуализировался гипоэхогенный участок, расположенный рядом с плеврой, овальной формы с нечеткими неровными краями. На гипоэхогенном фоне визуализировались мелкие гетерогенные эхо, сгруппированные в линии -бронхи и сосуды, что было выявлено при исследовании в режиме ЦДК. У 20 из 34 детей рядом с очагом имелось анэхогенное расширение плевральной полости, носящее локальный характер, толщиной до 5 мм.

У оставшихся 20 детей регистрировалось повышенное количество вертикальных сигналов, особенно в месте проекции пневмонического (по данным РГК) очага, который при ультразвуковом исследовании не визуализировался, и мелкие локальные утолщения плевры. Различия в рентгенологической и эхографической картинах у этих детей были связаны с локализацией пневмонического очага в прикорневых зонах.

Отличий в ультразвуковом изображении пневмонического очага среди доношенных и недоношенных детей выявлено не было.

Согласно данным повторных УЗ исследований, проведенных через 7-9 дней, у большинства детей УЗ картина нормализовалась (безвоздушные участки уменьшались в размерах, контуры становились нечеткими, размытыми, при исследовании в режиме ЦДК регистрируемые ранее сосуды не определялись).

Эхографические изменения при ателектазе легкого

У 6 новорожденных детей был выявлен ателектаз легкого: у 3 - левой верхней доли, у 1 - правой средней доли, у 2 - правой нижней доли. Среди детей с ателектазом доношенных было 2 ребенка, недоношенных - 4. Состояние при первичном осмотре в отделении было расценено как тяжелое за счет дыхательной недостаточности 1-2 степени. У 33 % детей этой группы выявлялись воспалительные изменения по данным общего анализа крови, повышение СРБ, связанные с присоединившейся пневмонией. По данным РГК

у всех 6 детей были выявлены признаки ателектаза. 4 детям впоследствии, когда состояние стабилизировалось, было проведено КТ органов грудной клетки, где были выявлены остаточные явления ателектаза.

При ультразвуковом обследовании у этих детей определялись эхогенные участки, имеющие тканевую структуру, сходную с печенью, происхождение которых было связано с визуализацией бронхов и сосудов. Также как и при пневмонии ателектаз мог быть определен при его непосредственном нахождении рядом с плеврой.

Последнее динамическое исследование детям было проведено примерно через месяц после первого, результаты которого показали положительную динамику - отсутствие участков ателектаза, нормализация состояния плевральной полости с расправлением легкого.

Эхографические изменения при пневмотораксе

Закрытый ненапряженный пневмоторакс, не требующий дренирования, был выявлен у 3 детей: у 2 доношенных и у 1 недоношенного. Все эти 3 ребенка ранее находились на ИВЛ от 3 до 9 дней.

Состояние при первичном осмотре было расценено как тяжелое за счет дыхательной недостаточности 1-2 степени. Аускультативно отмечалось неравномерное ослабление дыхания больше на стороне поражения. У 2 детей отмечались воспалительные изменения в обшем анализе крови, повышение СРБ в связи с присоединившейся пневмонией, показатели сатурации кислорода варьировали от 92 до 99 %. По данным РГК у всех 3 детей были выявлены признаки пневмоторакса (участок просветления), легкое коллабировано не более чем на 'Л.

При ультразвуковом обследовании в области пневмоторакса наблюдались множественные горизонтальные сигналы, ослабевающие по глубине. Интенсивность этих эхо превышала таковую, которая наблюдалась в норме. Данные эхографического исследования полностью совпадали с рентгенологическим.

Эхографические изменения при броихолегочиой дисплазии

У 10 детей сформировалась бронхолегочная дисплазия: у 5 детей - легкое течение, у 2 - среднетяжелое, у 3 - тяжелое. Все эти дети были недоношенными: 1 мальчик - со сроком гестации 33 недели, 9 - со сроком гестацик менее 30 недель. Мальчиков было 8, девочек - 2. У всех этих детей в анамнезе был РДС, 8 из них наблюдались в отделении с 10 суток жизни, 2 недоношенных детей в возрасте 50 и 87 дней поступили в отделение из других центров выхаживания маловесных детей.

На момент осмотра в отделении при постановке диагноза совместно с пульмонологом в возрасте более 28 дней жизни дополнительная оксигенация проводилась 9 детям: кислородная палатка - 7, диффузная подача увлажненного кислорода - 2. Состояние этих детей было расценено как тяжелое за счет дыхательной недостаточности различной степени тяжести. Частота дыхания превышала 60 раз в минуту, а у детей с сопутствующей пневмонией доходила до 120. Перкуторно отмечался звук с коробочным оттенком. Аускультативно отмечалось ослабленное или жесткое дыхание. У 2 детей, находящихся в отделение реанимации по поводу вирусной инфекции с присоединением пневмонии, отмечались признаки инфекционного токсикоза, воспалительные изменения в обшем анализе крови, повышение СРБ. По данным КТ у всех 10 детей были выявлены признаки БЛД.

При ультразвуковом исследовании у всех детей этой группы наблюдали значительное количество вертикальных сигналов, которые местами сливались между собой образуя гиперэхогенные участки, получившие название «белое» легкое» или «ground-glass» (R. Copetti, L. Catarossi, F. Macagno et al., 2008). В других отделах легких были зоны с расстоянием между этими сигналами более 3 мм, образующие участки «черно-белого» легкого. Плевра на участке «белого легкого» была утолщенной и неоднородной. По результатам динамического исследования, у всех детей сохранялось значительное количество вертикальных эхо, хотя они уже не сливались друг с другом, в результате чего участки повышенной эхогенности («белое» легкое) не регистрировались.

Эхографическая картина при БЛД очень схожа с таковой при РДС: наличие множественных вертикальных сигналов, образующих участки «белого» и «черно-белого» легкого. Однако все эти изменения более стойкие во времени, чем при РДС. Схожесть ультразвуковой картины при РДС и БЛД объясняется их одинаковой патоморфологической картиной: наличием интерстициальных изменений.

Эхографические изменения при врожденных пороках развития легких

Врожденный порок легких был выявлен у 3 новорожденных детей (у 2 доношенных детей - кистофиброз нижней доли правого легкого и секвестрация нижней доли левого легкого, у 1 ребенка 34 недель гестации - кистофиброз нижней доли левого легкого).

При первичном осмотре состояние 2 доношенных детей было средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики (церебральная ишемия 1-2 степени). Явлений дыхательной недостаточности у них не было. Признаков инфекционного токсикоза и воспалительных изменений в общем анализе крови у них не выявлялось, показатели сатурации кислорода варьировали от 95 до 99%. Впервые порок развития легких у этих 2 детей был выявлен внутриутробно на 20 и 23 неделе гестации. У 1 недоношенного ребенка 34 недель гестации врожденный порок развития легких был выявлен в возрасте Зх недель при проведении КТ органов грудной клетки. Тяжесть его состояния при первичном осмотре была обусловлена дыхательной недостаточностью за счет РДС и пневмонии.

Эхографическая картина легких у детей с врожденным пороком развития легких характеризовалась повышенным количеством вертикальных сигналов, (что создавало картину «белого» легкого), утолщением и неоднородностью плевры и совпадала с данными КТ органов грудной клетки. При динамическом наблюдении через 10 дней эхографическая картина сохранялась.

При проведении ультразвукового исследования у новорожденных детей без легочной патологии не было выявлено каких-либо различий в эхографическом изображении легких в зависимости от степени

недоношенности. По результатам нашего исследования ультразвуковая картина более связана с определенной патологией, характерной для данного гестационного возраста. У детей, родившихся до 33 недели гестации, в структуре легочной патологии ведущее место занимают респираторный дистресс синдром, внутриутробные пневмонии и бронхолегочная дисплазия. Для доношенных новорожденных характерно развитие ТТН, синдрома мекониальной аспирации (особенно девочкам), пневмонии.

Таким образом, на основании анализа данных проведенного исследования легких у новорожденных детей с помощью метода ультразвуковой диагностики при такой патологии, как респираторный дистресс-синдром, транзиторное тахипноэ можно говорить о наличии довольно специфических УЗ признаков для каждой патологии. Регистрация этих признаков позволяет врачу правильнее определить как диагностическую, так и лечебную тактику для конкретного пациента. При снижении воздушности легочной ткани также наблюдается довольно специфическая картина при условии нахождения пневмонического очага рядом с плеврой.

Вместе с тем следует признать, что чувствительность УЗ метода исследования резко снижается при расположении патологического очага в глубине легкого и при отсутствии альвеолярно-интерстициального синдрома.

В результате проведенного исследования разработан диагностический алгоритм обследования детей с патологией легких (рис.1). При наличии у ребенка признаков ДН необходимо начинать обследование с УЗИ легких. Если не выявлено никаких специфических изменений по данным эхографии, а клинически присутствуют признаки инфекционного воспалительного процесса, следует провести рентгенографию органов грудной клетки. При отсутствии воспалительных изменений по данным общего анализа крови, но сохранении признаков дыхательной недостаточности проводят ультразвуковое исследование головного мозга. При наличии специфических ультразвуковых изменений, характерных для РДС или ТТН, и в случае обнаружения пристеночных очагов (при пневмонии, ателектазе легкого), рекомендовано в

дальнейшем ограничиться проведением УЗИ легких в динамике. Причем очаг может быть измерен, что представляется важным для оценки эффективности лечения. При отсутствии положительной динамики по клиническим и ультразвуковым данным необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Рис.1. Диагностический алгоритм обследования новорожденных детей с патологией легких.

Ребенок с проявлениями ДН

Ультразвуковая характеристика центральной гемодинамики у новорожденных детей с патологией легких

При заболеваниях легких в наибольшей степени проявляется тесная анатомическая и функциональная связь сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сравнение клинических данных и эхокардиографических показателей у новорожденных детей без и с патологией легких свидетельствует о выраженном влиянии дыхательных нарушений на состояние органов кровообращения. У детей с патологией легких встречалась приглушенность

тонов сердца и акцент 2 тона над аортой и\или непостоянное расщепление 2 тона, (что не определялось у новорожденных без патологии легких), достоверно чаще (р<0,05) выслушивался систолический шум (в 49 % случаев у новорожденных без патологии легких и в 79 % случаев у детей с респираторными заболеваниями). Также у новорожденных с легочной патологией были расширены правые границы сердца, что не встречалось у детей без дыхательных нарушений, хотя некоторое расширение правых границ сердца в первые 2 недели жизни является допустимым (Г.В. Яцык, А. Б. Сугак, 2008).

Сравнительный анализ морфометрических и функциональных параметров сердца у новорожденных детей без и с легочной патологии при поступлении (первом исследовании) и при выписке (втором исследовании) представлен в таблице 2. У доношенных и недоношенных детей с респираторной патологией легочное систолическое давление было выше, чем у детей без патологии легких (р<0,05), причем при повторном эхографическом исследовании в первые месяцы эта тенденция сохранялась. К развитию легочной гипертензии предрасполагают внутриутробные (герпетическая, цитомсгаловирусная, микоплазменная) инфекции, приводящие к внутриутробной перестройке сосудов легких и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов (И. В. Давыдова, А. Б. Сугак, 2008). Систолическое давление в легочной артерии >30 мм рт.ст было выявлено у 10 детей (максимально до 55 мм рт.сг. у девочки с сепсисом и двусторонней пневмонией и у мальчика с врожденным пороком легких), что являлось прямым признаком легочной гипертензии. У 3 детей легочная гипертензия была выявлена по косвенным признакам - расширению правых отделов сердца, гипертрофии передней стенки правого желудочка.

У недоношенных и доношенных детей в позднем неонатальном периоде (как с легочной патологией, так и без неё) величина правого предсердия была больше, чем левого.

У доношенных детей с легочными заболеваниями отмечалось утолщение передней стенки правого желудочка (р<0,05), при исследовании в динамике на 2-3 неделе жизни размер ее хоть и уменьшался, но оставался больше нормы.

Таблица 2

Сравнение морфометрических и функциональных параметров сердца у _новорожденных детей без и с бронхолегочной патологией (БЛП)

Срок >37 (п=10) >37(п=35) 33-36 (п=15) 33-36 (п=28) <32 (п=10) <32 (п=22)

гестации без БЛП с БЛП без БЛП с БЛП без БЛП с БЛП

ППУЛП I 14,4\13,3 13,8\12,8 11,7\11,3 12,0\11,8 10,8\10,3 11,0\10,6

ППШ1 II 14,2\14,0 13,0\13,1 11,8\11,3 12,0\11,9 11,5\10,5 12,0\11,3

ПСПЖ I 2,16±0,37 2,83 ±0,49* 2,18±0,37 1,89±0,46 1,75±0,19 1,75±0,31

ПСПЖ 11 2,1±0,23 2,62±0,32* 2,1±0,3 1,9±0,22 1,9±0,14 1,66±0,16

ЛСД I 16,8±5,5 30,16±11,7* 14±7,7 24±10,1* 10,3±1,5 23±10,1*

ЛСД и 10± 1,2 22,6±7,6* 10±1,7 12,3±2,5 8,3±1,3 14,3±5,1

Примечание: * р<0,05; ПП - правое предсердие (мм), ЛП - левое предсердие (мм), ПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка (мм), ЛСД - легочное систолическое давление (мм рт.ст.), I - первое исследование, II - второе исследование.

По остальным параметрам (диаметр легочной артерии, диаметр аорты, систолический и диастолический диаметр левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, ФИ, частота встречаемости открытого овального окна, открытого артериального протока, фальшхорд, дополнительных трабекул, аневризм межпредсердной перегородки) у доношенных и недоношенных детей без и с легочной патологией особо значимых отличий не было выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Метод ультразвуковой диагностики позволяет дифференцировать нормальное и измененное легкое у новорожденных детей независимо от сроков гестации.

2. У доношенных и недоношенных новорожденных детей без легочной патологии эхографически выявляются плевра до 1 мм толщиной и горизонтальные сигналы. У доношенных детей, рожденных путем операции

Кесарево сечения, а также у недоношенных возможно появление вертикальных сигналов не более чем 4 на одном срезе, а расстояние между ними не менее 5 мм.

3. Основным дифференциально-диагностическим признаком при патологии легких является эхографическая визуализация вертикальных сигналов, их количество, расположение и расстояние между ними. У новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом выявляется большое количество вертикальных сигналов, которые равномерно распределены по всем отделам легких. Для детей с транзиторным тахипноэ характерно неравное распределение этих сигналов, их большее количество регистрируется в нижних отделах, при этом расстояние между ними минимальное вплоть до их слияния («двойной легочный образец»). У детей с бронхолегочной дисплазией выявляется множественное количество сливающихся между собой вертикальных сигналов, регистрирующихся во всех отделах легкого («белое легкое»).

4. При пневмонии и ателектазе легкого определяется очаговое снижение воздушности легочной ткани и визуализация в них бронхов и сосудов. Визуализация очаговых изменений возможна только при их локализации на периферии легкого.

5. Сопоставление данных ультразвукового исследования легких у детей с данными других методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография) позволило связать выявляемые ультразвуковые изменения (вертикальные сигналы) с наличием и степенью выраженности альвеолярно-интерстициального синдрома, что может служить скринингом патологии легких у новорожденных детей.

6. У доношенных и недоношенных новорожденных детей с респираторной патологией легочное систолическое давление и толщина передней стенки правого желудочка (у доношенных) больше, чем у детей без патологии легких. При повторном эхографическом исследовании в конце неонатального периода эта тенденция сохраняется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики легочной патологии у новорожденных детей при первых признаках дыхательной недостаточности показано проведение ультразвукового исследования легких по разработанному алгоритму.

2. При выявлении ультразвуковых признаков респираторного дистресс-синдрома и транзиторного тахипноэ новорожденных рекомендовано проведение эхографического исследования легких в динамике (1 раз в 5 дней до исчезновения изменений).

3. В случае обнаружения пристеночных очагов при пневмонии ультразвуковым методом целесообразно проводить эхографию легких в динамике (1 раз в 2-4 дня до полной реконвалесценции), что позволит оценить эффективность лечения и выявить возможные осложнения.

4. При эхографическом выявлении ателектаза легкого (долевого и сегментарного) можно ограничиться проведением ультразвукового исследования в динамике (1 раз в 3-5 дней до исчезновения изменений).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д., Потехина Т. В. Возможности ультразвукового исследования легких у новорожденных детей. - Материалы V Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М. - 2009. - № 5. - С. 122.

2. Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д., Потехина Т. В. Эхография легких у новорожденных детей. - Материалы XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М. - 2010. - С. 230.

3. Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д., Потехина Т. В. Эхография легких у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 6. - С. 41-59.

4. Потехина Т. В., Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д. Нормальная ультразвуковая картина легких у новорожденных детей. - Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - М. - 2011. - С. 697.

5. Потехина Т. В., Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д. Ультразвуковая диагностика патологии легких у новорожденных детей. - Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - М. - 2011. - С. 698.

6. Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д., Потехина Т. В. Возможности ультразвуковой диагностики состояния респираторной системы при патологии легких у новорожденных детей // Российский педиатрический журнал. - 2011. - № 3. - С. 16-19.

Подписано в печать 16 сентября 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 160911385

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПриит»

ИН11/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47,989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Изучение патологии органов дыхания у новорожденных детей не теряет своей актуальности с течением времени. Это обусловлено высокими показателями заболеваемости и смертности новорожденных детей. Частота заболеваний легких у новорожденных детей составляет 346,3 случаев на 10000 родившихся живыми, занимая второе место после асфиксии [19].

Своеобразие легочной патологии у новорожденных характеризуется не только особенностями течения таких заболеваний, как пневмония, острые респираторные инфекции, но и существованием патологических процессов легких, которые свойственны только этому возрастному периоду.

Особенности заболеваний бронхолегочной системы в периоде новорожденности связаны прежде всего с. тем, что в этом возрасте, как ни в каком другом, наблюдается тесная связь формирования патологического статуса у ребенка с состоянием здоровья матери; течением у нее беременности и родов. Острые и хронические соматические и инфекционно-воспалительные заболевания, эндокринные нарушения у матери, осложненное течение беременности и родов создают угрозу недоношенности, морфофункциональной- незрелости, возникновения внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, внутриутробного инфицирования и инфекции. Одним из важных условий, определяющих своеобразие патологических процессов в легких у новорожденных, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни ребенка, когда происходит серьезная перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхания и кровообращения. Нарушения в становлении этих жизненно важных систем реализуются респираторным дистресс-синдромом, синдромом аспирации мекония, задержкой элиминации фетальной легочной жидкости, интерстициальной эмфиземой. С периодом новорожденности связана и бронхолегочная дисплазия, формирующаяся преимущественно у недоношенных детей, находившихся на продленной искусственной вентиляции легких, и имеющая хроническое течение [19].

Переход от внутриутробного существования к внеутробной жизни даже у здорового новорожденного характеризуется рядом уникальных физиологических изменений. При наполнении легких воздухом резко увеличивается легочный кровоток, внутрисердечные и экстракардиальные шунты вначале меняют направление, а затем закрываются, происходит глобальная перестройка всей системы кровообращения, включая регуляторные ее механизмы.

Сочетание такой напряженной работы сердечно-сосудистой системы с сопутствующими заболеваниями легких, персистированием фетальных коммуникаций, перенесенной гипоксией, на фоне незрелости, создают предпосылки для поражения сердечной мышцы [27].

Учитывая вышеизложенное, большое значение уделяется своевременной диагностике заболеваний органов дыхания у новорожденных детей. Основным методом для выявления патологии легких является рентгенологический, который часто необходимо проводить повторно ДЛЯ-наблюдения в динамике, что приводит к лучевой нагрузке на пациента. К тому же, рентгенологически не всегда удается диагностировать пневмонии у новорожденных детей, оценить состояние плевральной полости [36]. В связи с этим назрела необходимость использования других, более безопасных и доступных.методов, одним из которых является ультразвуковая,диагностика, которая давно и небезуспешно используется для оценки состояния легких у взрослых и детей раннего и старшего возраста [18,34,39,54,58,67,73,74]. Работы по эхографии легких у новорожденных детей единичны-[20,57].

Таким образом, разработка и усовершенствование методики ультразвуковой оценки легких у новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста и при различной легочной патологии как неинвазивного, безвредного, малозатратного и высокоинформативного метода [18], обуславливает актуальность выбранной темы.

Цель работы: установить особенности клинико-эхографических изменений кардиореспираторной системы при различных формах патологии легких у новорожденных детей для оптимизации диагностики и оценки эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования легких у новорожденных детей.

2. Определить эхографические показатели легких у новорожденных детей различного гестационного возраста без патологии легких.

3. Установить ультразвуковые дифференциально-диагностические признаки патологии легких у новорожденных детей различного гестационного возраста.

4. Сравнить результаты рентгенологического и ультразвукового исследования легких у новорожденных детей с различной легочной патологией.

5. Оценить состояние центральной гемодинамики (малого круга кровообращения) у новорожденных детей различного гестационного возраста с патологией легких.

6. Разработать диагностический алгоритм обследования новорожденных с патологией легких.

Научная новизна

Разработана методика ультразвукового исследования легких и плевры и дано описание эхо графической картины этих органов у новорожденных детей различного гестационного возраста без патологии легких.

Впервые дана подробная эхографическая характеристика различных нозологических форм заболеваний легких у новорожденных: респираторного дистресс-синдрома, транзиторного тахипноэ, пневмонии, бронхолегочной дисплазии, ателектаза легкого, пневмоторакса и некоторых врожденных пороков развития легких, в том числе у недоношенных детей.

Доказана высокая чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования для выявления респираторного дистресс-синдрома, транзиторного тахипноэ, ателектаза легкого у новорожденных детей.

Определены морфометрические и функциональные параметры сердца у новорожденных детей с патологией легких.

Практическая значимость

Разработана методика обследования новорожденных детей с легочной патологией в зависимости от гестационного возраста с использованием ультразвукового метода исследования, которая может применяться для диагностики заболеваний легких врачами-специалистами по ультразвуковой диагностике как поликлинического, так и стационарного звена. Определены показания, сроки и необходимая кратность исследования, особенности расположения датчиков при эхографическом обследовании легких у новорожденных детей.

Для неонатологов и педиатров разработан алгоритм проведения эхографии новорожденным с подозрением на патологию легких, который позволяет оптимизировать диагностику, избежать назначения инвазивных, дорогостоящих процедур, а также снизить лучевую нагрузку на пациента.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения для недоношенных детей и отделения ультразвуковой диагностики, а также в учебный процесс для клинических ординаторов и аспирантов в отделе постдипломного профессионального образования НЦЗД РАМН, в родильные дома № 25 и 32 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на V Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 2009), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).

Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных данных, проведения исследований, обработке, анализе и обобщении полученных данных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 источника, в том числе 52 отечественных и 40 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 19 рисунками и 2 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Метод ультразвуковой диагностики позволяет дифференцировать нормальное и измененное легкое у новорожденных детей независимо от сроков гестации.

2. У доношенных и недоношенных новорожденных детей без легочной патологии эхографически выявляются плевра до 1 мм толщиной и горизонтальные сигналы. У доношенных детей, рожденных путем операции Кесарево сечения, а также у недоношенных без патологии легких возможно появление вертикальных, сигналов не более чем 4 на одном срезе, а расстояние между ними не менее 5 мм:

3. Основным дифференциально-диагностическим признаком, при патологии легких является эхографическая визуализация вертикальных сигналов, их количество, расположение и расстояние между ними. У новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом выявляется большое количество вертикальных сигналов, которые . равномерно распределены по всем отделам легких. Для детей с транзиторным тахипноэ характерно неравное распределение этих сигналов, их большее количество регистрируется в нижних- отделах, при этом расстояние между ними минимальное вплоть до их слияния («двойной легочный образец»). У детей с бронхолегочной дисплазией выявляется множественное количество сливающихся между собой вертикальных сигналов, регистрирующихся во всех отделах легкого («белое легкое»).

4. При пневмонии и ателектазе легкого определяется очаговое снижение воздушности легочной ткани и визуализация в них бронхов и сосудов. Визуализация очаговых изменений возможна только при их локализации на периферии легкого.

5. Сопоставление данных ультразвукового исследования легких у детей- с данными других методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография) позволило связать выявляемые ультразвуковые изменения (вертикальные сигналы) с наличием и степенью выраженности альвеолярно-интерстициального синдрома, что может служить скринингом патологии легких у новорожденных детей.

6. У доношенных и недоношенных новорожденных детей с респираторной патологией легочное систолическое давление и толщина передней стенки правого желудочка (у доношенных) больше, чем у детей без патологии легких. При повторном эхографическом исследовании в конце неонатального периода эта тенденция сохраняется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики легочной патологии у новорожденных детей при первых признаках дыхательной недостаточности показано проведение ультразвукового исследования легких по разработанному алгоритму.

2. При выявлении ультразвуковых признаков респираторного дистресс-синдрома и транзиторного тахипноэ новорожденных рекомендовано проведение эхографического исследования легких в динамике (1 раз в 5 дней до исчезновения изменений).

3. В случае обнаружения пристеночных очагов при пневмонии ультразвуковым методом целесообразно проводить эхографию легких в динамике (1 раз в 2-4 дня до полной реконвалесценции), что позволит оценить эффективность лечения и выявить возможные осложнения.

4. При эхографическом выявлении ателектаза легкого (долевого и сегментарного) можно ограничиться проведением ультразвукового исследования в динамике (1 раз в 3-5 дней до исчезновения изменений).