Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пневмонии у детей (динамика заболеваемости и смертности)

На правах рукописи

Фенютина Татьяна Васильевна

г Г 5 ОД : - 1 НОЯ 1999

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ — (ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ)

(14.00.09 - Педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999 г.

Работа выполнена в Научном центре здоровья детей РАМН и в Московском областном детском пульмонологическом центре ГУЗАМО.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.К. Таточенко доктор медицинских наук, профессор Л.М. Рошаль

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Артамонов доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.Чистяков

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

У

Защита диссертации состоится * ' * .■Л._1999 года в 15.00 часов

на заседании диссертационного совета Д. 001.24.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу 117963, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научного центра здоровья детей РАМ Н.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.П. Фомина

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острые и хронические заболевания органов дыхания у детей, прежде всего легких, занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости и смертности. Это явилось причиной особого внимания организаторов здравоохранения, практических врачей и научных работников к проблемам детской пульмонологии. Учитявая актуальность проблемы, организация диагностической и лечебной помощи детям с респираторной патологией, оценена ВОЗ как перврстепнная задача.

В 1965 году в Московской области одним из первых в нашей стране был организован детский пульмонологический центр, создана детская пульмонологическая служба и разработано "Положение о районном (городском) детском пульмонологе". (Л.М.Рошаль, H.A. Савенкова. H.A. Вериго ссоавт. 1994, 1997).

Создание детской пульмонологической службы существенно улучшило помощь детям с данной патологией, но детального изучения эффективности ее работы не проводилось. Попытки осветить разные аспекты пульмонологической службы в отдельных регионах предпринимали С.Ю. Каганов 1982, Е.С.Гордей, 1981, И .А. Кравченко, 1982, Т.А. Мотуз, 1986, Л.С.Мякишева, 1982, Ж.Ж. Раппопорт с соавт., 1977, 1988. Однако, в литературе практически нет данных, позволяющих оценить влияние организации системы пульмонологической службы на динамику респираторной заболеваемости и смертности.

Достижения в педиатрической пульмонологии позволили снизить заболеваемость детей острой пневмонией особенно детей раннего возраста но, несмотря на успехи достигнутые в данной области, диагностика острой пневмонии остается большой проблемой педиатрии, и получить истинные данные о заболеваемости пневмонией трудно: велика роль гипердиагностики. (В.К.Таточенко с соавт. 1981, 1983, 1987, 1990, 1991, 1994). В связи с этим представляется актуальным изучение динамики заболеваемости острой пневмонией у детей с учетом изменений в критериях диагностики и борьбы с гипердиагностикой по материалам Московской области.

Снижение смертности детей всех возрастов от острой пневмонии находит свое отражение в материалах официальной статистики, однако сложность интерпретации пневмонии, как причины смерти, искажает статистику. Изучение этого вопроса с использованием критериев оценки роли пневмонии в танатогенезе, (Т.Е. Ивановская 1972 г.) позволяет изучить структуру респираторной смертности детей в том числе умерших на дому.

В статистике Московской области до сего времени ничтожно мало число детей, умерших от синдрома внезапной смерти детей (СВСД). Поэтому изучение частоты СВСД, и ее удельного веса также явилось предметом нашего исследования, поскольку связь этого вопроса с расшифровкой роли пневмонии в танатогенезе самая тесная (В.К.Таточенко, А.И. Романенко, Л.А.Стерлигов, 1988, Т.А. Кузнецова, 1992).

Изучение вышеперечисленных вопросов определило актуальность проведенного исследования.

Цель работы - изучить динамику заболеваемости и смертности детей от пневмонии в Московской области и определить эффективность пульмонологической службы.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости острой, затяжной, повторной и хронической пневмонией у детей в различных возрастных группах в Московской области за 25 лет.

2. Изучить динамику и структуру смертности детей от болезней органов дыхания в Московской области.

3. Сопоставить основные показатели респираторной заболеваемости в условиях разного уровня пульмонологической помощи.

4. На основании экспертной оценки уровня и структуры смертности детей выявить истинную причину танатогенеза.

Научная новизна. Впервые с помощью экспертных оценок получены достоверные данные об уровнях и динамике за 25 лет заболеваемости острой, затяжной, повторной и хронической пневмонией и смертности от острой пневмонии в Московской области с численностью детского населения 1300000 -1350000 человек.

Впервые показано позитивное влияние пульмонологической службы на заболеваемость острой, затяжной и повторной пневмонией, а также на качество их диагностики.

Путем сопоставления различных показателей доказано истинное снижение младенческой смертности от острой пневмонии. Выявлены основные категории умерших детей.

Впервые рассмотрен вопрос смертности детей, умерших от пневмонии с сопутствующей тяжелой вровденной патологией и от пневмонии без данной патологии и показано существенное улучшенике прогноза острой пневмонии особенно у детей с тяжелой сопутствующей врожденной патологией.

Новым фактом, выявленным в данном исследовании, явилось доказательство роли синдрома внезапной смерти детей более, чем в половине случаев смерти младенцев на дому.

В работе впервые доказано, что случаи смерти детей на дому не являются чисто медицинской проблемой: в 3|4 случаев они происходили в социально неблагополучных семьях, где родители страдали алкоголизмом и психическими заболеваниями .

На основании статистических данных и экспертной оценки доказана эффективность организации специализированной детской пульмонологической службы на уровне районов и городов.

Практическая значимость. Проведенная работа показала, целесообразность организации специализированной районной, городской и областной детской пульмонологической службы. Создание и функционирование специализированной детской пульмонологической службы позволяет, без существенного изменения материально-технической базы детского здравоохранения, улучшить основные результаты лечения неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей.

Введение штатной должности районного (городского) детского пульмонолога значительно повышает квалификацию педиатров в вопросах детской пульмонологии, способствует снижению детской смертности.

Рекомендуемая методика анализа состояния детской пульмонологической службы позволяет планировать объем лечебно-профилактической помощи детям в конкретном регионе.

Введение в практику «условного показателя смертности от ОРВИ и пневмонии» (отношение числа детей, умерших от ОРВИ и пневмонии к общему числу детей, проживающих в конкретном регионе на 1000 детского населения) дает более объективную оценку уровню оказания помощи детям с острой респираторной патологией в регионе.

В работе доказана необходимость улучшения диагностики синдрома внезапной смерти детей (СВСД).

Внедрение в практику. Методика анализа состояния детской пульмонологической службы внедрена во всех районах и городах областного подчинения Московской области.

Разработанное в Московской области "Положение о детском районном (городском) пульмонологе" легло в основу "Положения о детском пульмонологе " на республиканском уровне. Проект данного положения передан в МЗ РФ в 1999 году.

Результаты работы обсуждены на:

ежегодных заседаниях пульмонологической секции Московского областного общества детских врачей; (МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского);

юбилейной конференции, посвященной 20-летию создания детской пульмонологической службы Московской области (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1992)

ежегодных заседаниях заместителей главных врачей по детству (ГУЗАМО),

Седьмом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997).

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, текстовая часть изложена на 124 страницах. Диссертация иллюстрирована 24, таблицами, 30 рисунками. Библиография включает 73 источника отечественной литературы и 85 зарубежной литературы.

Объем и методы исследования

Работа выполнена в Московском областном детском пульмонологическом центре (рук. проф. Л.М. Рошаль) Главного управления здравоохранения администрации Московской области (начальник В.В. Лябин), в отделении респираторных инфекций (рук. проф. В.К. Таточенко) НИИ педиатрии (директор академик РАМН проф. М.Я. Студеникин) НЦЗД РАМН (директор академик РАМН проф. A.A. баранов) и в Пушкинской ЦРБ Московской области (главный врач С.Э. Карлович).

В Московском областном детском пульмонологическом центре была налажена система принятия годовых отчетов по специально разработанной (официально не утвержденной) схеме от всех районов (не зависимо от того был там пульмонолог или нет) с индивидуальным разбором каждого случая смерти на основании выписок и эпикризов из индивидуальных карт развития, историй болезней и разборов комиссий по детской смертности на местах. Разработанная форма создавала возможность проведения углубленного анализа пульмонологической службы Московской области, в отличие от. официально утвержденной формы годового отчета (форма №1), которая не давала такой полной информации.

На основании годовых отчетов, представленных районными и городскими пульмонологами в Главное Управление Здравоохранения Московской области и Главному детскому пульмонологу проводился экспертный анализ данной документации на протяжении последних 25 лет. Данная документация явилась источником наших исследований.

Составленная нами программа изучения вопросов заболеваемости острой, затяжной, повторной и хронической пневмонией и ее динамика на протяжении 25 лет у детей в Московской области, а также изучение причин

смертности от болезней органов дыхания и ее динамика у детей была многоплановой. При расчете областных показателей включали все детское население Московской области, которое составляло 1.300.000 - 1.350.000 детей ежегодно.

1. Изучение заболеваемости острой пневмонией. Показатель заболеваемости острой пневмонией рассчитывали на 1000 детского населения (по районам и областной) по возрастам: до 1 года, с 1 года до 3-х лет и общий от 0 до 14 лет. Это позволило провести сравнительный анализ данных показателей тех районов, где организована пульмонологическая служба, и тех районов, где не организована со среднеобластными показателями.

2. Изучение удельного веса острой пневмонии в возрастной группе детей до 1 года. Рассчитывали процент острой пневмонии у детей до 1 года к общему числу острых пневмоний в районе, городе и области. Этот статистический показатель был введен впервые.

3. Для изучения качества диагностики острой пневмонии проведена экспертиза независимым экспертом рентгенограмм детей, которые лечились в ДСО Пушкинской ЦРБ в 1994-1995 г. Источник информации: 80 рентгенограмм 72 детей.

4. Показатели заболеваемости затяжной и повторной пневмонией рассчитывались на 1000 детского населения района (города) и области. Также был рассчитан процент детей с затяжной пневмонией к острой пневмонии и проведен сравнительный анализ по разным территориям. Этот статистический показатель также введен впервые.

5. Заболеваемость хронической пневмонией рассчитывали ¿"1970 года на 1000 детского населения. Каждый районный пульмонолог ежегодно представлял краткие эпикризы на детей, стоящих на "Д" учете с диагнозом хроническая пневмония, где указывалось когда и где ребенку проведено бронхологическое обследование, включающее бронхоскопию и бронхографию, что исключало гипер- и гиподиагностику хронической пневмонии. По данным Пушкинского района мы проанализировали за последние 15 лет соотношение числа новых случаев хронической пневмонии с частотой острой и деструктивной пневмонии, осложненной острой эмпиемой плевры.

6. Анализ детской смертности проводился на основании данных вычислительного центра МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, в котором начиная с 1988 г., сигнальные карты о каждом случае смерти ребенка из всех районов Московской области заносились в базу данных ЭВМ, что позволило более точно и объективно проводить обработку статистических данных. Сведения о каждом ребенке, проживавшем в Московской области и умершим были следующими:

а) Фамилия, имя, отчество ребенка,

б) дата рождения,

в) место жительства,

г) место, где наступила смерть (район, город, стационар, на дому и пр.),

д) возраст, в котором ребенок умер,

е) непосредственная причина смерти,

ж) заболевание, обусловившее причину смерти,

з)сопутствующие заболевания.

На основе всех вышеперечисленных данных ежегодно подсчитывапся показатель смертности от острой пневмонии на 10000 детей, родившихся живыми, начиная с 1978 года.

На основании этих же данных ежегодно анализировали абсолютное число детей, умерших от ОРВИ и от пневмонии и общую сумму, умерших от болезней органов дыхания. Этот статистический показатель - суммарный показатель смертности детей от пневмонии и ОРВИ был впервые введен нами для более объективной оценки состояния оказания медицинской помощи детям, а также для того, чтобы избежать переквалификацию причин смерти детей. Далее нами рассчитывался процент детей, умерших от ОРВИ от общего числа детей, умерших от болезней органов дыхания и процент детей, умерших на дому от общего числа умерших детей.

7. "Условный" показатель смертности детей от болезней органов дыхания. Впервые введенный "условный" показатель смертности детей от болезней органов дыхания - это отношение общего числа детей, умерших от пневмонии и ОРВИ (вне зависимости от возраста) к общему числу детей, проживающих в данном регионе (на 1000 детского населения). Принципиально новым явился расчет "условного" показателя смертности от острой пневмонии и ОРВИ с сопутствующей тяжелой врожденной патологией и без сопутствующей тяжелой врожденной патологии на 1000 детского населения по годам, начиная с 1985 года.

В работе был проведен анализ процента числа детей, умерших от пневмонии с сопутствующей тяжелой врожденной патологией к общему числу детей, умерших от пневмонии.

8. Анализ летальности от острой пневмонии проводили, начиная с 1979 года. Для большей достоверности показатель летальности не рассчитывался отдельно по районам и городам, а общий по Московской области.

9. Процент детей, умерших от острой пневмонии и ОРВИ на дому. В ряде случаев, причиной смерти на дому являлся синдром внезапной смерти детей (СВСД), который регистрируется в Московской области, только, начиная с 1990 г. Основываясь на данных А.И.Романенко (1988) о показателе смертности от СВСД в г. Москве, был проведен расчет прогнозируемого этого показателя для

Московской области за последние 9 лет и проведено сопоставление с представляемыми статистическими данными по Московской области.

10. Ретроспективный анализ причин летальных исходов от болезней органов дыхания проведен на материале посмертных эпикризов 135 детей, умерших за 2 года от пневмонии и ОРВИ, в стационарах в Московской области и на дому, что составило 40 % от общего числа умерших за этот период. Кпассифицикацию проводили согласно принципу, предложенному Т.Е. Ивановской с соавторами (1976).

Эпикризы были представлены районными и городскими пульмонологами в ГУЗАМО и главному пульмонологу Московской области и составлены на основе историй развития ребенка (форма № 112), историй болезни (форма № 3), протоколов вскрытий (форма N2 216), а также протоколов комиссий по разбору детской смертности на местах. В каждом районе Московской области функционировала комиссия по разбору детской смертности, которую возглавлял Главный врач ЦРБ или ЦГБ и, в работе которой принимали участие: участковый педиатр, зав. педиатрическим отделением детской поликлиники, районный (городской пульмонолог), педиатр стационара, зав. ДСО, ДИО, или ДГО, врач АРО, зам. Гл. врача по детству. Данная комиссия разбирала каждый случай смерти ребенка независимо от того, где это произошло в стационаре или на дому и давала свое заключение.

При экспертной оценке случаев смерти, умерших детей, анализировались не только обстоятельства смерти, протокол патологоанатомических исследований, но также анамнез и клиника заболевания.

Анализ исходов различных форм ОРВИ и пневмонии у детей проведены в соответствии с целью и программой исследования.

В настоящем исследовании были использованы данные официальной статистики ГУЗАМО:

- о численности детского населения в Московской области ежегодно, начиная с 1974 года,

- о числе детей, родившихся живыми ежегодно,

- данные о младенческой смертности,

- о ранговом месте болезней органов дыхания в структуре младенческой смертности.

результаты исследования

Заболеваемость острой пневмонией детей всех возрастов от 0 до 14 лет на 1000 детского населения снизилась с 31 на 1000 в 1974 году до 3,5 в 1996 году. В течении первых 5 лет заболеваемость снизилась в 3 раза, далее темпы

снижения заболеваемости замедлились и в течении последних 20 лет уровень заболеваемости колеблется от 11,5 до 3,5, имея некоторую тенденцию к снижению, (рис. № 1).

_Год_

□ Заб-стьо.пневмонней ото до 14 лет

□ Заб-стьо.пневмонией до 1 года '

□ Заб-сть о.пневмонией от 1 года до 3 лет

Рис. № 1

Заболеваемость острой пневмонией у детей от 0 до 14 лет, до 1 года и от 1 года до 3 лет на 1000 детского населения.

Заболеваемость детей острой пневмонией до 1 года снизилась с 102,4 на 1000 в 1974 г. до 14,9 на 1000 в 1996 г. Она также снижалась наиболее быстрыми темпами в течении первых 4-5 лет.

За 24 года заболеваемость острой пневмонией в возрастной группе 1 - 3 лет снизился с 84,5 в 1974 году до 10,6 в 1997 г. (рис. № 1).

Такая динамика несомненно отражает внедрение в начале 80-х годов новых критериев диагностики острой пневмонии, что позволило существенно снизить процент гипердиагностики.

Проведенный нами анализ заболеваемости пневмонией в различных возрастных группах показал, что в последние 3 года в Московской области появились районы, в которых самый низкий уровень заболеваемости острой пневмонией приходится на возрастную группу от 1 до 3 лет, а уровни заболеваемости пневмонией в 3 возрастных группах (от 0 до 14 лет, до 1 года и 1-3 лет) приблизительно равны. Мы считаем, что эта тенденция будет характерна для всей Московской области, т.к. такие низкие* показатели заболеваемости в возрасте 1 -3 лет связаны с социальными факторами - в

течении последних 3 лет данная группа практически не посещает детские учреждения и это сразу отразилось на уровне заболеваемости. Аналогичная ситуация нами отмечена в 1989 - 90 гг., когда был введен оплачиваемый отпуск матерям до полутора пет и неоплачиваемый до 3 лет, что привело к резкому снижению заболеваемости в этой возрастной группе - с 17,3 на 1000 в 1989 г. до 10,7 на 1000 в 1990 г., т.е. - на 40 %.

Факт гипердиагностики острой пневмонии в 70-х - 80-х годах не вызывает сомнений, но для изучения данной проблемы в наше время в Пушкинском районе Московской области нами, с помощью независимых экспертов была проведена экспертиза рентгенограмм детей, которые в 1994-95гг. лечились с диагнозом "острая пневмония". Уровень гипердиагностики оказался сравнительно небольшим: в группе детей до 1 года 25 %, 1-3 лет - 22 %, а в возрастной группе старше 3 лет - 16 %. Эти данные при исчислении заболеваемости острой пневмонией позволят снизить показатель на 16 -18 %. Необходимо отметить, что в Пушкинском районе детский пульмонолог работает со дня организации детской пульмонологической службы. То же время работает и детский рентгенолог, имеющий специализацию по детской рентгенологии.

Таким образом, наши наблюдения позволяют считать, что проблема гипердиагностики острой пневмонией остается актуальной до настоящего времени, особенно в возрастной группе детей до 1 года, об этом говорит и то, что уровень заболеваемости острой пневмонией в возрасте до 1 года в различных районах Московской области имеет выраженные колебания.

Несмотря на наличие ответственных за пульмонологическую службу в большинстве районов и городов Московской области, в некоторых городах и районах руководители здравоохранения не считали необходимым выделять эту службу как специализированную. Последнее явилось основанием к сравнению основных показателей, характеризующих пульмонологическую службу в 6 районах где выделены районные (городские) детские пульмонологи и 6 районах, с аналогичной численностью детского населения и аналогичной материально-технической базой, где этих пульмонологов нет.

Мы сравнили две группы районов по уровню заболеваемости острой пневмонией в возрасте от 0 до 14 лет и в возрасте до 1 года. (Табл. № 1). Как видно из этой таблицы, цифры заболеваемости в районах без пульмонологов выше, чем в районах, где пульмонологи выделены, что свидетельствует о меньшем уровне гипердиагностики. В районах без пульмонологов заболеваемость за некоторые годы совершенно выбивается из общей картины.

Об этом говорит и рассматриваемый нами, начиная с 1986 года, удельный вес пневмонии у детей до 1 года в общей массе пневмоний. В районах, где организована пульмонологическая служба этот показатель

составляет всего 7 % детей, а в районах, где не работают пульмонологи он вдвое выше (15,8 %), что показывает на гипердиагностику пневмонии у этих детей.

Таблица № 1.

Сравнительная характеристика показателей в районах, где организована пульмонологическая служба, и, где она не организована за 1989 и 1997 гг._

Показатели Детские пульмонологи выделены Детские пульмонологи выделены Детские пульмонологи не выделены Детские пульмонологи не выделены

1989 г. 1997 г. 1989 г. 1997 г.

Заболевае-мость о. Пневмонией от 0 до 14 лет 6,1 3,8 7,2 6,3

Заболева-емость о. Пневмоние до 1 года 14,7 9,4 19,0 15,6

Заболевае-мость о. Пневмонией с 1 года до 3 лет 8,7 10,0

Заболевае-мость затяжной пневмонией 0,1 0,006 0,05 0,07

Заболевае-мость повторной пневмонией 0,23 0,01 0,12 0,075

Заболевае-мость хронической пневмонией 0,13 0,146

Летальность от о. Пневмонии с сопутствующей врожд. Патологией 1,9 3,18

Летальность от о. Пневмонии без сопутствующей врожд. Патологии 1,6 1,9

Заболеваемость затяжной пневмонией снизилась за 20 лет более, чем в 60 раз (с 1,29 на 1000 детей в 1977 г. до 0,02 на 1000 детей в 1997 г.) - явно за счет изменения критериев диагностики, а также за счет снижения заболеваемости острой пневмонии. (Рис. № 2).

Для более объективной оценки заболеваемости затяжной пневмонией нами впервые был введен показатель процента детей с затяжной пневмонии от общего числа детей с острой пневмонией. Этот показатель снизился в 9 раз

(с 6,3 % в 1976 г. до 0,7 % в 1997 г.), что связано и с улучшением качества лечения острой пневмонии. В тех районах, где не организована пульмонологическая служба показатели заболеваемости затяжной пневмонией и процент перехода острой пневмонии в затяжную крайне неоднородны, тогда как в районах, где организована пульмонологическая служба они различаются нерезко. Как видно из таблицы № 1 в 1997 году этот показатель был более, чем в 10 раз выше, чем в районах с пульмонологами.

□Заболеваемость затяжной пневмонией

□ Заболеваемость повторной пневмонией

□ Заболеваемость хронической пневмонией

Рис. № 2.

Заболеваемость затяжной, повторной и хронической пневмонией на 1000 детского населения.

Заболеваемость повторной пневмонией снизилась с 3,1 в 1977 г. до 0, 02 в 1997 г. (Рис. № 2). Основное снижение заболеваемости, с нашей точки зрения, произошло за счет снижения заболеваемости острой пневмонией, т.к. эти показатели скоре будут иметь параллельные значения, и при низкой заболеваемости острой пневмонией, заболеваемость повторной пневмонией будет ничтожно мала.

Заболеваемость хронической пневмонией снизилась с 5,6 в 1970 г. до 0,1 на 1000 детского населения в 1997 г. (Рис № 2). Первые несколько лет с 1970 до 1978 года показатель заболеваемости снизился в 6 раз с 5,6 до 0,9 на 1000, это было связано с изменением критериев диагностики хронической пневмонии

и проведением дифференциальной диагностики с затяжными и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, которые были в своей основе обратимы, а также аллергическими и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы. В течении последних 15 лет показатель заболеваемости снижается более медленными темпами, т.к. сейчас диагноз истинной хронической пневмонии ставится на основании специализированных методов исследования. Благодаря четкому учету и обследованию всех детей с диагнозом хроническая пневмония, была исключена возможность гипердиагностики хронической пневмонии. Снижение заболеваемости хронической пневмонией произошло также за счет снижения заболеваемости острой и затяжной пневмонии, а также за счет улучшения качества лечения острой и затяжной пневмонии.

На примере Пушкинского района мы доказали, что сейчас заболеваемость хронической пневмонией непосредственно не связана с заболеваемостью острой пневмонией, но риск формирования хронической пневмонии в целом снизился и за счет улучшения лечения острой пневмонии.

Смертность от заболеваний органов дыхания. Болезни органов дыхания за 30-летний период переместились в структуре детской смертности с 1 на 4 место, и удельный вес их составляет в 1996 году 4 %. С начала 60-х и до середины 70-х годов болезни органов дыхания занимали первое ранговое место, до середины 80-х годов - 2 место, с 1986 года переместились на 3 место, а с 1995 года стали занимать 4 ранговое место.

Смертность от острой пневмонии на 10000 родившихся живыми также снизилась за 20 лет с 51,4 в 1976г. до 13,7 в 1996 г., причем показатель смертности от острой пневмонии снижается более быстрыми темпами, чем младенческая смертность.

Учитывая, что в определенные годы имели место колебания в определении причин смерти между ОРВИ и пневмонией, нами было рассмотрено абсолютное число детей, погибших от пневмонии и ОРВИ в стационаре и на дому. Число детей, умерших от ОРВИ снизилось в 8 раз, примерно таков же темп снижения числа умерших с диагнозом пневмония. Процент детей, умерших с диагнозом ОРВИ в среднем составляет 19 - 20 % от общего числа детей, умерших от острых заболеваний органов дыхания. (Рис. № 3). Тем самым мы показали, что снижение смертности от острой пневмонии не связано с квалификацией причин смерти,

Официальная статистика не отвечает на вопрос, является ли пневмония основной, конкурирующей причиной смерти, или является сопутствующим заболеванием. Мы проанализировали показатели смертности от острой пневмонии у детей с тяжелой сопутствующей врожденной патологией (врожденный порок сердца, болезнь Дауна, органическое поражения ЦНС,

синдром множественных уродств и др.) и у детей без такой патологии. В первом случае пневмония могла выступать, как конкурирующая причина смерти или как сопутствующее заболевание. Мы выявили, что процент умерших детей, у которых пневмония протекала на фоне тяжелой сопутствующей врожденной патологии колеблется с 1987 г. по 1993 г. от 52 % до 34 % в различны годы, но в течении последних 3 лет снизился до 18 - 11 %. За этот период безусловно улучшилось качество лечения острой пневмонии у таких детей, но определенное влияние оказало и изменение трактовки пневмонии как причины смерти: основной причиной смерти (при наличии врожденной патологии) часто стали считать врожденную патологию.

Число детей, умерших от болезней органов дыхания (пневмонии и ОРВИ).

'> Всего умерло от болезней органов дыхания ЕЗОт пневмонии

От ОРВИ В %ОРВИ

□ Всего умерло от болезней органов дыхания И От пневмонии

> От ОРВИ В % ОРВИ

Рис № 3

Число детей, умерших от болезней органов дыхания (пневмонии и ОРВИ).

Для того, чтобы более объективно оценить уровень оказания медицинской помощи детям в различных районах, и для того, чтобы исключить

влияние на уровень смертности возможной переквалификации причин смерти, мы впервые в Московской области ввели "условный" показатель смертности от пневмонии и ОРВИ детей всех возрастов на 1000 детского населения, проживающих в данном районе. Мы считаем, что этот показатель более объективно отражает уровень смертности от болезней органов дыхания, чем рассматриваемый выше показатель смертности от острой пневмонии на 10000 родившихся живыми, поскольку дает более полную характеристику состояния педиатрической службы в районе. Принципиальным явилось то, что мы рассматриваем отдельно "условный" показатель смертности от пневмонии и ОРВИ детей без сопутствующей врожденной патологии и всех детей, включая сопутствующую врожденную патологию. Нами отмечено, что удельный вес всех детей, умерших от ОРВИ и пневмонии (включая детей с сопутствующей врожденной патологией) снижается более быстрыми темпами: за 10 лет снизился в 4 раза, в то же время "условный" показатель для детей без тяжелой сопутствующей врожденной патологии снизился в 2 раза. (Рис № 4). Это указывает на улучшение лечения острых заболеваний органов дыхания у наиболее прогностически неблагоприятной группы детей.

; и

-

V

* м 1 1 . Л £ ко.

о --

Год

С Смертность от о.пневмонии на 1000, родившихся живыми ■ Показатель смертности с сопутствующей врожденной патологией Ш Показатель смертности без сопутствующей врожденной патологии

Рис. № 4.

Смертность от острой пневмонии на 1000 родившихся живыми (официальные данные) и «условный» среднеобластной показатель смертности детей всех возрастов от пневмонии и ОРВИ без сопутствующей и с сопутствующей тяжелой врожденной патологией на 1000 детского населения.

Смертности от ОРВИ и пневмонии на дому. Эта проблема как медицинская, так и социальная. Во многом она связана и с трактовкой патологоанатомами причин смерти: в ряде случаев при отсутствии макроскопической картины пневмонии и при наличии только микроскопических изменений (которые не могли привести к смерти), они считают пневмонию или ОРВИ основной причиной смерти.

У определенной части таких детей в посмертных эпикризах было указание на то, что ребенок был здоров и умер в ночное время без предшествующих признаков болезни. В этих случаях наиболее вероятен синдром внезапной смерти детей (СВСД), который регистрируется в Московской области только, начиная с 1990 г. Мы рассчитали "ожидаемый", (т.е. скоррегированный нами) показатель смертности от СВСД в Московской области, использую данные о нем в Москве (0,6 на 1000, родившихся). Оказалось, что число детей, умерших на дому от острой пневмонии, ОРВИ и СВСД в сумме было близко к ожидаемому показателю, умерших от СВСД. Эти расчеты показали, что регистрируемая смертность детей от болезней органов дыхания на дому, в действительности обусловлена в значительной степени СВСД.

Летальность от острой пневмонии. Анализ летальности детей до 1 года от острой пневмонии по стационарам области показал, что за последние 18 лет, он фактически не изменился. Это объясняется тем, что на фоне снижения заболеваемости острой пневмонией, снизился процент госпитализации больных : если 15-20 лет тому назад процент госпитализации детей с острой пневмонией был близок к 100 %, то сейчас во многих районах он равен 30 - 40 %. В стационар поступает меньшее число детей с острой пневмонией, но с более тяжелым ее течением, поэтому показатель летальности не меняется , а в отдельные года может даже увеличиваться.

Оказалось недостоверным в настоящее время рассчитывать летальность от пневмонии детей до 1 года отдельно по каждому району, из - за небольшого числа наблюдений. В некоторых районах число детей, которые лечатся до 1 года в стационаре с диагнозом "острая пневмония" так мало, что в случае смерти даже одного ребенка, получились бы большие цифры летальности. Среднеобластной показатель летальности по стационару от пневмонии детей до 1 года равен 5,6 (за последние 18 лет).

Экспертная оценка причин смети. Были изучены посмертные эпикризы 135 детей, умерших от пневмонии и ОРВИ за 2 года в Московской области в стационаре и на дому, что составило примерно 40 % от общего числа умерших в эти годы детей.

Основная часть детей, умерших от пневмонии, приходится на возраст от 1 до 6 месяцев, а от ОРВИ от 1 до 3 месяцев жизни. Среди детей, умерших от пневмонии, каждый 6 ребенок страдал гипотрофией II - III степени, 18,7 % детей были недоношенными различной степени, что несомненно способствовало более тяжелому течению острой пневмонии. Из 135 умерших детей, 105 детей умерли в стационаре и 30 детей умерли на дому. У 111 детей причиной смерти числилась пневмония (91 ребенок умер в стационаре и 20 на дому) и у 24 детей - ОРВИ (14 детей умерли в стационаре и 10 на дому).

При анализе обстоятельств смерти, оказалось, что 25 детей умерли от внутрибольничной инфекции (21 от внутрибольничной пневмонии и 4 от внутрибольничной ОРВИ). Из 30 детей, умерших на дому, 16 умерли от СВСД, хотя перед проведением анализа данная патология как причина смерти не значилась.

Из 80 детей с внебольничными заболеваниями, умерших в стационаре, у 30 детей причиной смерти была ОРВИ (вместо 14 детей до проведения экспертизы), т.к. у этих детей при патологоанатомическом исследовании выявлялся гипоксический отек и набухание головного мозга, геморрагический синдром, паренхиматозная дистрофия внутренних органов, катаральный трахеобронхит и лишь незначительные изменения в легких, выявляемые микроскопически, которые не могли явиться причиной смерти. (Табл. № 2).

Из 30 детей, умерших от ОРВИ , 16 детей умерли в первые 3 суток от начала заболевания (53 %) при явлениях острейшего токсикоза.

Из 12 детей, умерших на 4 - 7 сутки, у 6 детей была клиника стенозирующего ларинготрахеита, двое имели ВПС (трехкамерное сердце и фиброэластоз).

Из 50 детей, умерших от внебольничной пневмонии, только 7 детей умерли на 3 сутки от начала заболевания, 18 детей умерли на 4 - 7 сутки от начала заболевания и 25 детей более, чем через 7 суток от начала болезни. У 10 из них пневмония осложнила ларинотрахеит.

Большое число детей из этой группы - 29 детей, имели тяжелую сопутствующую врожденную патологию - ВПС, болезнь Дауна, органическое поражение ЦНС, синдром множественных уродств и др. Всего пневмонию как конкурирующую причину смерти мы зафиксировали у этих 29 детей.

У 10 детей пневмонию можно было рассматривать, как сопутствующее заболевание, т.к. в 8 случаях она сочеталась с кишечной инфекцией, у 2 детей с сепсисом. -

Только 11 детей имели пневмонию, которая была распространенной, носила сливной характер или сопровождалась нагноительными процессами в легких. Именно у этих детей пневмонию можно считать основной причиной смерти.

Из 50 детей, умерших от внебольничной пневмонии, 22 ребенка (44 %) были детьми из социально неблагополучных семей.

От внутрибольничной пневмонии умер 21 ребенок и от внутрибольничной ОРВИ - 4 детей. Этот диагноз в документах не значился. Из данной группы 14 детей были "отказными" детьми, т.е. постоянно жили в стационаре, 15 детей имели возраст от 1 до 6 месяцев.

Среди них было много детей с отягощенным биологическим анамнезом.-каждый 3-й имел гипотрофию различной степени, 42 % были с различной степенью недоношенности и 42 % детей с анемией.

Таблица № 2.

Распределение 135 детей, умерших от ОРВИ и пневмонии в стационаре и на дому до и после проведения экспертного анализа. _

Причина смерти Число детей до анализа (абс.) Число детей после анализа (абс.)

Внебольничная пневмония 91 50

Внебольничная ОРВИ 14 30

Внутрибольничная пневмония 0 26

Внутрибольничная ОРВИ 0 4

Пневмония на дому 20 5

ОРВИ на дому 10 1

СВСД 0 16

Причину смерти установить не удалось 0 3

Всего 135 135

У детей с внутрибольничной пневмонией также отмечается высокий удельный вес сопутствующей врожденной патологии (12 детей) и трое детей имели сопутствующее тяжелое заболевание.

Из данного числа детей (21 ребенок), у 38 % детей пневмония была основной причиной смерти, у 12 детей (57 %) - конкурирующей причиной смерти и у 1 ребенка (5 %) - сопутствующим заболеванием. Дети, умершие от внутрибольничной ОРВИ не имели тяжелой сопутствующей патологии.